问诊、病史采集蒋 云 生 教 授中南大学湘雅第二临床学院问诊（ inguiry）
一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（ History taking ）
二、重要性
1、诊断疾病的第 1 步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）
2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）
3,,五指,理论：美国学者 Harey
提出诊断疾病 5过程二、重要性拇指代表,问诊食指代表,体查中指代表,就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法：
1、一般项目：
姓名 民族
年龄 职业
性别 入院日期
婚否 病史叙述者
籍贯 住址三、问诊的内容及方法：
提醒：
（ 1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？
中年人：什么时候结婚的？
（ 2）职业：应问具体职业，排除职业病
2、主诉（ Chief complaint）：
（ 1） 出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压
（ 2） 最主要的症状：气促、咳嗽浮肿三、问诊的内容及方法：
注意：
（ 1） 1-2句话扼要概括：活动后气促 X年，加剧 X月
（ 2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）
（ 3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：
3、现病史,History of
present illness
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。
三、问诊的内容及方法：
包括：（ 1）起病情况：
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，
胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年 月，越具体越好三、问诊的内容及方法：
（ 2）病因与诱因：
①发病的明显原因：外伤，中毒，
感染
②诱因：气候，环境，情绪
③根据不同疾病判断：
上感 —— 肺炎属病因；
心衰、慢性肾炎加重 —— 诱因大量饮酒、刺激食物 —— 胃出血穿孔三、问诊的内容及方法：
（ 3）主要症状的特点：
①主要症状出现的部位：
心前区痛 —— 心绞痛右上腹痛 —— 肝脏疾患
②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）
③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）
三、问诊的内容及方法：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法：
（ 4）病情发展与演变：
①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿 全身浮肿，腹水
②是否有新症状的出现：
慢性咳嗽、气促 胸痛：气促浮肿 少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：
（ 5）伴随症状：主要症状以外症状的
① 用以鉴别诊断：
腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法：
② 判断有无并发症：
慢性上腹痛 黑便：溃疡出血发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法：
（ 6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治
①做何检查，结果如何。
②用何药物，剂量，疗程，效果。
③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法：
（ 7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，
睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
三、问诊的内容及方法：
4、既往史：
平素健康状况,良好 传染病史 预防接种史过敏史 无 有外伤史 手术史三、问诊的内容及方法：
注意,①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，
如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。
三、问诊的内容及方法：
5、系统回顾（ Systems review）：
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。
②重新搜集可能遗漏的资料。
③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。
④以往出现的症状，记述时间、经过。
三、问诊的内容及方法：
6、个人史（ Personal history） 出生地，职业，
冶游史，吸烟约 年，平均 支 /日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。
冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情,FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。
三、问诊的内容及方法：
7、婚姻史,结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法：
8、月经及生育史,初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产,胎，流产,胎，早产,胎，死产,胎，难产及病情。
三、问诊的内容及方法：
记录格式：
初潮年龄 行经期（天）
月经周期（天）
末次月经时间（ Lmp）
或绝经年龄三、问诊的内容及方法：
9、家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，
已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。
三、问诊的内容及方法：
四、问诊的注意事项：
1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。
2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。
3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛
（病历写作用术语）。
三、问诊的内容及方法：
4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。
5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。
6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
三、问诊的内容及方法：
五、疾病的诊断步骤 循证一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整
（ 1）主诉：为疾病列出了大范围、系统
（ 2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据
（ 3）体查：寻找异常体征
（ 4）实验资料：证实自己初步判断三、问诊的内容及方法：
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
（ 1）实是求是，尊重客观。
（ 2）,一元化,原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。
（ 3）先考虑常见病，后考虑少见病。
（ 4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽误治疗。
（ 5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。
三、问诊的内容及方法：
3、作出初步诊断：
急、门诊 治疗住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，
出院诊断三、问诊的内容及方法：
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 风心病病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰 3级 肾功能不全，氮质血症期并发症诊断 亚细 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡慢性肾小球三、问诊的内容及方法：
一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（ History taking ）
二、重要性
1、诊断疾病的第 1 步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）
2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）
3,,五指,理论：美国学者 Harey
提出诊断疾病 5过程二、重要性拇指代表,问诊食指代表,体查中指代表,就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法：
1、一般项目：
姓名 民族
年龄 职业
性别 入院日期
婚否 病史叙述者
籍贯 住址三、问诊的内容及方法：
提醒：
（ 1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？
中年人：什么时候结婚的？
（ 2）职业：应问具体职业，排除职业病
2、主诉（ Chief complaint）：
（ 1） 出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压
（ 2） 最主要的症状：气促、咳嗽浮肿三、问诊的内容及方法：
注意：
（ 1） 1-2句话扼要概括：活动后气促 X年，加剧 X月
（ 2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）
（ 3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：
3、现病史,History of
present illness
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。
三、问诊的内容及方法：
包括：（ 1）起病情况：
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，
胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年 月，越具体越好三、问诊的内容及方法：
（ 2）病因与诱因：
①发病的明显原因：外伤，中毒，
感染
②诱因：气候，环境，情绪
③根据不同疾病判断：
上感 —— 肺炎属病因；
心衰、慢性肾炎加重 —— 诱因大量饮酒、刺激食物 —— 胃出血穿孔三、问诊的内容及方法：
（ 3）主要症状的特点：
①主要症状出现的部位：
心前区痛 —— 心绞痛右上腹痛 —— 肝脏疾患
②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）
③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）
三、问诊的内容及方法：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法：
（ 4）病情发展与演变：
①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿 全身浮肿，腹水
②是否有新症状的出现：
慢性咳嗽、气促 胸痛：气促浮肿 少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：
（ 5）伴随症状：主要症状以外症状的
① 用以鉴别诊断：
腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法：
② 判断有无并发症：
慢性上腹痛 黑便：溃疡出血发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法：
（ 6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治
①做何检查，结果如何。
②用何药物，剂量，疗程，效果。
③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法：
（ 7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，
睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
三、问诊的内容及方法：
4、既往史：
平素健康状况,良好 传染病史 预防接种史过敏史 无 有外伤史 手术史三、问诊的内容及方法：
注意,①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，
如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。
三、问诊的内容及方法：
5、系统回顾（ Systems review）：
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。
②重新搜集可能遗漏的资料。
③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。
④以往出现的症状，记述时间、经过。
三、问诊的内容及方法：
6、个人史（ Personal history） 出生地，职业，
冶游史，吸烟约 年，平均 支 /日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。
冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情,FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。
三、问诊的内容及方法：
7、婚姻史,结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法：
8、月经及生育史,初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产,胎，流产,胎，早产,胎，死产,胎，难产及病情。
三、问诊的内容及方法：
记录格式：
初潮年龄 行经期（天）
月经周期（天）
末次月经时间（ Lmp）
或绝经年龄三、问诊的内容及方法：
9、家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，
已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。
三、问诊的内容及方法：
四、问诊的注意事项：
1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。
2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。
3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛
（病历写作用术语）。
三、问诊的内容及方法：
4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。
5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。
6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
三、问诊的内容及方法：
五、疾病的诊断步骤 循证一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整
（ 1）主诉：为疾病列出了大范围、系统
（ 2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据
（ 3）体查：寻找异常体征
（ 4）实验资料：证实自己初步判断三、问诊的内容及方法：
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
（ 1）实是求是，尊重客观。
（ 2）,一元化,原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。
（ 3）先考虑常见病，后考虑少见病。
（ 4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽误治疗。
（ 5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。
三、问诊的内容及方法：
3、作出初步诊断：
急、门诊 治疗住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，
出院诊断三、问诊的内容及方法：
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 风心病病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰 3级 肾功能不全，氮质血症期并发症诊断 亚细 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡慢性肾小球三、问诊的内容及方法：
