第十二节 便血湘雅医院消化科邹益友教授便血 (hematochezia)是指消化道出血,血液由肛门排出 。 便血颜色可呈鲜红,暗红或黑色,少量出血不造成粪便颜色改变,须经隐血试验才能确定者,称为隐血 (occult blood)。
[病因 ]引起消化道出血的原因甚多,较常见的有下列疾病 。
1,上消化道疾病 见本章第十一节,视出血的量与速度的不同,可表现为便血或黑便 。
2,小肠疾病 肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性肠炎,钩虫病,Crohn病,小肠肿瘤,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,Meckel憩室炎或溃疡,
肠套叠等 。
3．结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎,结肠癌,结肠息肉,缺血性结肠炎等 ;
4,直肠肛管疾病 直肠肛管损伤,非特异性直肠炎,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘等 。
5,全身性疾病 白血病,血小板减少性紫癜,血友病,遗传性毛细血管扩张症,维生素 c及 K缺乏症,肝脏疾病,流行性出血热,败血症等 。
[临床表现 ] 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。
下消化道出血，如出血量多则呈鲜红 ;若停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，
提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血 ;上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便 (tarry stool)。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意。服用秘剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性疾病多有粘液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。
细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。少量的消化道出血,每日 5ml以下,无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便,隐血便须用隐血试验才能确定 。 一般的隐血试验虽敏感性高,但有一定的假阳性,故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义 。 晚近推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测,可以避免隐血试验的假阳性 。
[伴随症状 ] 引起便血的疾病甚多,为进一步明确诊断必须结合其他症状全面地综合考虑 。
1．腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，
出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛时排血腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎,肠套叠,
肠系膜血栓形成或栓塞,膈疝等 。
2,里急后重 (tenesmus) 即肛门坠胀感 。 常觉排便末净,排便频繁,但每次排便量甚少,且排便后末见轻松,提示为肛广 ],直肠疾病,见于痢疾,
直肠炎及直肠癌 。
3,发热 便血伴发热常见于传染性疾病,如败血症,流行性出血热,钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤,如肠道淋巴瘤,白血病等 。
4,全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血者,可见于急性传染性疾病及血液疾病,如重症肝炎,流行性出血热,白血病,过敏性紫癜,血友病等 。
5,皮肤改变 皮肤有蜘蛛病及肝掌者,便血可能与肝硬化门脉高压有关 。 皮肤与粘膜出现毛细血管扩张,提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致 。
6,腹部肿块 便血伴腹部肿块者,应考虑肠道恶性淋巴瘤,结肠癌,肠结核,肠套查及 Grohn病等 。
[问诊要点 ]
1,便血的病因和诱因 有否饮食不节,进食生冷,
辛辣刺激等食物史 。 有否服药史或集体发病 。 便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位,速度及可能的病因 。
2．便血的量 如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响,需结合患者全身反应才能准确估计失血量 。
3,伴随的症状 如伴腹痛,里急后重,多提示肠道炎症 ;伴腹部包块或梗阻,多为肿瘤 ;伴全身出血者,多为各种原因所致凝血机制障碍 。
4,患者一般情况变化 如呕血一节所列,可以帮助判断有效血容量丧失情况 。
5,过去有否腹泻,腹痛,腹鸣,痔,肛裂病史,
有否用过抗凝药物,有否胃肠手术史等 。
[病因 ]引起消化道出血的原因甚多,较常见的有下列疾病 。
1,上消化道疾病 见本章第十一节,视出血的量与速度的不同,可表现为便血或黑便 。
2,小肠疾病 肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性肠炎,钩虫病,Crohn病,小肠肿瘤,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,Meckel憩室炎或溃疡,
肠套叠等 。
3．结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎,结肠癌,结肠息肉,缺血性结肠炎等 ;
4,直肠肛管疾病 直肠肛管损伤,非特异性直肠炎,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘等 。
5,全身性疾病 白血病,血小板减少性紫癜,血友病,遗传性毛细血管扩张症,维生素 c及 K缺乏症,肝脏疾病,流行性出血热,败血症等 。
[临床表现 ] 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。
下消化道出血，如出血量多则呈鲜红 ;若停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，
提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血 ;上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便 (tarry stool)。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意。服用秘剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性疾病多有粘液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。
细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。少量的消化道出血,每日 5ml以下,无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便,隐血便须用隐血试验才能确定 。 一般的隐血试验虽敏感性高,但有一定的假阳性,故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义 。 晚近推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测,可以避免隐血试验的假阳性 。
[伴随症状 ] 引起便血的疾病甚多,为进一步明确诊断必须结合其他症状全面地综合考虑 。
1．腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，
出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛时排血腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎,肠套叠,
肠系膜血栓形成或栓塞,膈疝等 。
2,里急后重 (tenesmus) 即肛门坠胀感 。 常觉排便末净,排便频繁,但每次排便量甚少,且排便后末见轻松,提示为肛广 ],直肠疾病,见于痢疾,
直肠炎及直肠癌 。
3,发热 便血伴发热常见于传染性疾病,如败血症,流行性出血热,钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤,如肠道淋巴瘤,白血病等 。
4,全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血者,可见于急性传染性疾病及血液疾病,如重症肝炎,流行性出血热,白血病,过敏性紫癜,血友病等 。
5,皮肤改变 皮肤有蜘蛛病及肝掌者,便血可能与肝硬化门脉高压有关 。 皮肤与粘膜出现毛细血管扩张,提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致 。
6,腹部肿块 便血伴腹部肿块者,应考虑肠道恶性淋巴瘤,结肠癌,肠结核,肠套查及 Grohn病等 。
[问诊要点 ]
1,便血的病因和诱因 有否饮食不节,进食生冷,
辛辣刺激等食物史 。 有否服药史或集体发病 。 便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位,速度及可能的病因 。
2．便血的量 如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响,需结合患者全身反应才能准确估计失血量 。
3,伴随的症状 如伴腹痛,里急后重,多提示肠道炎症 ;伴腹部包块或梗阻,多为肿瘤 ;伴全身出血者,多为各种原因所致凝血机制障碍 。
4,患者一般情况变化 如呕血一节所列,可以帮助判断有效血容量丧失情况 。
5,过去有否腹泻,腹痛,腹鸣,痔,肛裂病史,
有否用过抗凝药物,有否胃肠手术史等 。
