第十三节 腹痛腹痛 (abdomind pain)是临床极其常见的症状,也是促使病人就诊的重要原因 。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 。 病变的性质可为器质性,亦可为功能性 。 有的疾病来势急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微 。 由于发病原因复杂,引起腹痛机制各异,对腹痛病人必须认真了解病史,进行全面的体格检查和必要的辅助检查 (包括化验检查与器械检查 ),在此基础上联系病理生理改变,进行综合分析,
才能作出正确的诊断 。 临床上一般可将腹痛按起病缓急,
病程长短分为急性与慢性腹痛 。
[病因 )
1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎症,如急性胃炎,急性肠炎,急性胰腺炎,急性出血坏死性肠炎,急性胆囊炎等 。
(2)空腔脏器阻塞或扩张,如肠梗阻,肠套叠,胆道结石,
胆道蛔虫症,泌尿系结石梗阻等 。
(3)脏器扭转或破裂,如肠扭转,肠绞窄,肠系膜或大网膜扭转,卵巢扭转,肝破裂,脾破裂,异位妊娠破裂等 。
(4)腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎 。
(5)腹腔内血管阻塞,如缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成 。
(6)腹壁疾病,如腹壁挫伤,脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 。
(1)腹腔器官急性炎症,如急性胃炎,急性肠炎,急性胰腺炎,急性出血坏死性肠炎,急性胆囊炎等 。
(2)空腔脏器阻塞或扩张,如肠梗阻,肠套叠,胆道结石,
胆道蛔虫症,泌尿系结石梗阻等 。
(3)脏器扭转或破裂,如肠扭转,肠绞窄,肠系膜或大网膜扭转,卵巢扭转,肝破裂,脾破裂,异位妊娠破裂等 。
(4)腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎 。
(5)腹腔内血管阻塞,如缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成 。
(6)腹壁疾病,如腹壁挫伤,脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 。
瘀血,肝炎,肝脓肿,肝癌等 。
(6)中毒与代谢障碍,如铅中毒,尿毒症等 。
(7)肿瘤压迫及浸润,以恶性肿瘤居多,可能与肿瘤不断长大,压迫与浸润感觉神经有关 。
(8)胃肠神经功能紊乱,如胃肠神经症 。,
[发生机制 ] 腹痛发生可分为三种基本机制,即内脏性腹痛,躯体性腹痛和牵涉痛 。
1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激,信号经交感神经通路传人脊髓,其疼痛特点为,① 疼痛部位不确切,接近腹中线 ;② 疼痛感觉模糊,
多为痉挛,不适,钝痛,灼痛 ;③ 常伴恶心,呕吐,出汗等其他自主神经兴奋症状 。
2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号,经体神经传至脊神经根,反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 。 其特点是,① 定位准确,可在腹部一侧 ;② 程度剧烈而持续 ;
③ 可有局部腹肌强直 ;④ 腹痛可因咳嗽,体位变化而加重 。
3,牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛,刺激经内脏神经传人,影响相应脊髓节段而定位于体表,即更多具有体神经传导特点,疼痛程度剧烈,部位明确,局部有压痛,肌紧张及感觉过敏等 。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制,如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部,常有恶心,呕吐,为内脏性疼痛,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏 (Mcburney)点 ;当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,程度剧烈,伴以压痛,肌紧张及反跳痛 。
(临床表现 ]
「 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位 。 如胃,十二指肠疾病,急性胰腺炎,
疼痛多在中上腹部 ;胆囊炎,胆石症,肝脓肿等疼痛多在右上腹 ;急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBurney点 ;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周 ;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部 。 膀胱炎,盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛亦在下腹部 。 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腺膜炎 (原发性或继发性 ),机械性肠梗阻,急性出血性坏死性肠炎,血卟啉病,铅中毒,腹型过敏性紫癜等 。
2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛,烧灼样痛,多为胃,十二指肠溃疡穿孔 。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎,
急性胰腺炎 。 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛,相当剧烈,致使病人辗转不安 。 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现 。 持续性,广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎 。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症引起 。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致 。
"3,诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史 ;
而急性胰腺炎发作前则常有酗酒,暴饮暴食史 ;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关 ;腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4,发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病,胃部肿瘤或消化不良所致 ;饥饿痛发作呈周期性,节律性者见于胃窦,十二指肠溃疡 ;
子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关 ;卵泡破裂者发作在月经间期 。 如果某些体位使腹痛加剧或减轻,有可能成为诊断的线索 。 例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显,而前倾位或俯卧位时减轻 。
反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显,而直立位时减轻 。
[伴随症状 ] 腹痛伴有发热,寒战者显示有炎症存在,见于急性胆道感染,胆囊炎,肝脓肿,腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病 。 腹痛伴黄疽者可能与肝胆胰疾病有关 。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽 。 腹痛伴休克,同时有贫血者或异位妊娠破裂 ） ；无贫血者则见于胃肠穿孔,绞窄性肠梗阻,肠扭转,急性出血坏死性胰腺炎 。 腹腔外疾病如心肌梗塞,肺炎也可有腹痛与休克,应特别警惕 ;伴呕吐者提示食管,
胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻 ;件反酸,暖气者提示肩十二指肠溃疡或胃炎 ;伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症,溃疡或肿瘤 。 此外,腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病
(如泌尿系结石 )所致 。
(问诊要点 ]
1.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、
外科处理的方向,应仔细询问,寻找诊断线索 。 缓慢起病者涉及功能性与器质性,良性与恶性疾病的区别,除注意病因,诱因外,应特别注意缓解因素 。
2.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关 。
烧灼样痛多与化学性刺激有关,如胃酸的刺激 ;绞痛多为空腔脏器痉挛,扩张或梗阻引起,临床常见者有肠绞痛,胆绞痛,肾绞痛,三者鉴别要点如表 1-4-3。
持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致 ;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致 ;隐痛或胀痛反映病变轻微 ;可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致 。
3,腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位,对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质 。 熟悉神经分布与腹部脏器关系 (表 1-4-4)对疾病的定位诊断有利 。
4,腹痛的时间 特别是与进食,活动,体位的关系,己如前述 。 饥饿性疼痛,进食缓解对高酸分泌性胃病,特别是十二指肠溃疡诊断有利,
5.腹痛的伴随症状 已如前述 。 对确立疾病的性质,
严重度均十分重要 。
总结腹痛问诊要点可用英语字母 PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因和缓解因素 (Provocative-palliative factor),腹 痛 的 性 质
(quality),腹痛的部位 (region),腹痛严重度
(severity)及时间特点 (temporal characteristics),这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助 。
v
才能作出正确的诊断 。 临床上一般可将腹痛按起病缓急,
病程长短分为急性与慢性腹痛 。
[病因 )
1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎症,如急性胃炎,急性肠炎,急性胰腺炎,急性出血坏死性肠炎,急性胆囊炎等 。
(2)空腔脏器阻塞或扩张,如肠梗阻,肠套叠,胆道结石,
胆道蛔虫症,泌尿系结石梗阻等 。
(3)脏器扭转或破裂,如肠扭转,肠绞窄,肠系膜或大网膜扭转,卵巢扭转,肝破裂,脾破裂,异位妊娠破裂等 。
(4)腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎 。
(5)腹腔内血管阻塞,如缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成 。
(6)腹壁疾病,如腹壁挫伤,脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 。
(1)腹腔器官急性炎症,如急性胃炎,急性肠炎,急性胰腺炎,急性出血坏死性肠炎,急性胆囊炎等 。
(2)空腔脏器阻塞或扩张,如肠梗阻,肠套叠,胆道结石,
胆道蛔虫症,泌尿系结石梗阻等 。
(3)脏器扭转或破裂,如肠扭转,肠绞窄,肠系膜或大网膜扭转,卵巢扭转,肝破裂,脾破裂,异位妊娠破裂等 。
(4)腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎 。
(5)腹腔内血管阻塞,如缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成 。
(6)腹壁疾病,如腹壁挫伤,脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 。
瘀血,肝炎,肝脓肿,肝癌等 。
(6)中毒与代谢障碍,如铅中毒,尿毒症等 。
(7)肿瘤压迫及浸润,以恶性肿瘤居多,可能与肿瘤不断长大,压迫与浸润感觉神经有关 。
(8)胃肠神经功能紊乱,如胃肠神经症 。,
[发生机制 ] 腹痛发生可分为三种基本机制,即内脏性腹痛,躯体性腹痛和牵涉痛 。
1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激,信号经交感神经通路传人脊髓,其疼痛特点为,① 疼痛部位不确切,接近腹中线 ;② 疼痛感觉模糊,
多为痉挛,不适,钝痛,灼痛 ;③ 常伴恶心,呕吐,出汗等其他自主神经兴奋症状 。
2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号,经体神经传至脊神经根,反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 。 其特点是,① 定位准确,可在腹部一侧 ;② 程度剧烈而持续 ;
③ 可有局部腹肌强直 ;④ 腹痛可因咳嗽,体位变化而加重 。
3,牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛,刺激经内脏神经传人,影响相应脊髓节段而定位于体表,即更多具有体神经传导特点,疼痛程度剧烈,部位明确,局部有压痛,肌紧张及感觉过敏等 。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制,如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部,常有恶心,呕吐,为内脏性疼痛,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏 (Mcburney)点 ;当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,程度剧烈,伴以压痛,肌紧张及反跳痛 。
(临床表现 ]
「 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位 。 如胃,十二指肠疾病,急性胰腺炎,
疼痛多在中上腹部 ;胆囊炎,胆石症,肝脓肿等疼痛多在右上腹 ;急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBurney点 ;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周 ;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部 。 膀胱炎,盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛亦在下腹部 。 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腺膜炎 (原发性或继发性 ),机械性肠梗阻,急性出血性坏死性肠炎,血卟啉病,铅中毒,腹型过敏性紫癜等 。
2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛,烧灼样痛,多为胃,十二指肠溃疡穿孔 。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎,
急性胰腺炎 。 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛,相当剧烈,致使病人辗转不安 。 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现 。 持续性,广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎 。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症引起 。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致 。
"3,诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史 ;
而急性胰腺炎发作前则常有酗酒,暴饮暴食史 ;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关 ;腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4,发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病,胃部肿瘤或消化不良所致 ;饥饿痛发作呈周期性,节律性者见于胃窦,十二指肠溃疡 ;
子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关 ;卵泡破裂者发作在月经间期 。 如果某些体位使腹痛加剧或减轻,有可能成为诊断的线索 。 例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显,而前倾位或俯卧位时减轻 。
反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显,而直立位时减轻 。
[伴随症状 ] 腹痛伴有发热,寒战者显示有炎症存在,见于急性胆道感染,胆囊炎,肝脓肿,腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病 。 腹痛伴黄疽者可能与肝胆胰疾病有关 。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽 。 腹痛伴休克,同时有贫血者或异位妊娠破裂 ） ；无贫血者则见于胃肠穿孔,绞窄性肠梗阻,肠扭转,急性出血坏死性胰腺炎 。 腹腔外疾病如心肌梗塞,肺炎也可有腹痛与休克,应特别警惕 ;伴呕吐者提示食管,
胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻 ;件反酸,暖气者提示肩十二指肠溃疡或胃炎 ;伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症,溃疡或肿瘤 。 此外,腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病
(如泌尿系结石 )所致 。
(问诊要点 ]
1.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、
外科处理的方向,应仔细询问,寻找诊断线索 。 缓慢起病者涉及功能性与器质性,良性与恶性疾病的区别,除注意病因,诱因外,应特别注意缓解因素 。
2.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关 。
烧灼样痛多与化学性刺激有关,如胃酸的刺激 ;绞痛多为空腔脏器痉挛,扩张或梗阻引起,临床常见者有肠绞痛,胆绞痛,肾绞痛,三者鉴别要点如表 1-4-3。
持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致 ;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致 ;隐痛或胀痛反映病变轻微 ;可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致 。
3,腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位,对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质 。 熟悉神经分布与腹部脏器关系 (表 1-4-4)对疾病的定位诊断有利 。
4,腹痛的时间 特别是与进食,活动,体位的关系,己如前述 。 饥饿性疼痛,进食缓解对高酸分泌性胃病,特别是十二指肠溃疡诊断有利,
5.腹痛的伴随症状 已如前述 。 对确立疾病的性质,
严重度均十分重要 。
总结腹痛问诊要点可用英语字母 PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因和缓解因素 (Provocative-palliative factor),腹 痛 的 性 质
(quality),腹痛的部位 (region),腹痛严重度
(severity)及时间特点 (temporal characteristics),这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助 。
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