无创机械通气临床应用长海医院呼吸内科白冲机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，
达到改善或纠正缺氧,CO2潴留和酸碱失衡，
防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭
（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。
机械通气机械通气无创有创呼吸衰竭 呼吸骤停手术麻醉定 义无创机械通气 （ noninvasive ventilation）
是指不经人工气道进行的机械通气。
历 史
1832年 约翰?达尔齐尔 （ John Dalziel) 提出设想 密封箱
1928年 德林克 （ Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺
1935年 贝拉克 (Barach) 面罩 CPAP
1940's 负压通气大量使用
1952年 拉森 (Lassen)证明正压通气更有效
1970's— 鼻 (面 )罩正压通气
1989年 BiPAP呼吸机
1980's— 负压通气重新崛起无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机 (铁肺、胸甲式、
茄克衫式等）
间歇腹部加压通气正压通气 经鼻 (面 )罩容量控制、压力控制、
压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气经鼻 (面 )罩正压机械通气技 术 基 础
1、呼吸机触发和工作性能容量 /压力触发 流量触发流量补偿功能
2、鼻、面罩性能材料 橡胶 硅胶气垫 充气式 自封式固定方法
3、呼吸机工作模式持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)
压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV )
间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure
Ventilation,IPPV)
双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway
Pressure,BiPAP)
比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)
PEEP的生理作用
PEEP与肺肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量防止大潮气量所致的肺损伤、水肿抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量 增加 FRC
肺泡复张 可复张肺泡区可用中等 PEEP改善，基底区肺泡需高水平 PEEP
肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变
P
V
PEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量 (与肺的弹性负相关 )
降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响 (除外原有心脏基础疾病 )
PEEP与 V/Q
减少心输出量，减少分流 Q,总体 V/Q不变
PaO2
肺泡复张，改善 V/Q,PaO2
PEEP与 PEEPi
肺泡肺泡内压
(PEEPi)
肺泡内压
(PEEPi)
上游段 下游段气道压临界压临界压
PEEP
肺泡复张 肺泡过度扩张 (气压伤 )
改善 PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）
保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少减少吸气功 减少脑血流灌注改善肺顺应性 需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物益处 害处
PEEP益处与害处之间的平衡
CPAP
有 PEEP的各种优点与类似并发症
CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心输出量影响小。
无创正压通气的应用适应证与禁忌证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者
2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者
3、预防呼衰：如外科术后支持
4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证 1、病情需要保证气道安全
2、非高碳酸血症所致神志改变
3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤
4、急性面部损伤
5、心血管情况不稳定通气模式选择压力,CPAP
BiPAP (PSV+PEEP)
呼吸转换,T S S/T
鼻 /面罩选择鼻罩,清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩,不清醒、不能配合的病人鼻道阻力 >5cmH2O/L/S
漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时压力设置根据疾病与病人情况 一般 <30cmH2O
婴儿 <25cmH2O
（ 上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）
EPAP 5 2cmH2O最舒适
+
+
CO2排泄有持续气流冲洗高 PCO2可在面罩开单向口,PEEP适当减小可允许高碳酸血症监 护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，
呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，
呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤
60分钟后配合良好可不需始终床旁监护中 断 标 准
1、不能耐受面罩
2、不能改善气体交换或呼吸困难
3、需气管插管来处理分泌物或保护气道
4、血流动力学不稳定
5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常
6、因 CO2潴留而神志不清病人，治疗 30分钟后 神志无改善疗效的预估高 CO2病人
1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。
2、治疗 1–2h内 PaCO2下降,pH上升，预示治疗时间较短。
3、面罩漏气影响治疗效果。
低 O2病人与治疗开始前低 O2程度、治疗开始后的反应有关撤 机逐步减低压力到 5~8cmH2O,改鼻导管、
面罩吸氧。
部分病人不需持续治疗。
优 点
1、无创：应用方便、保留口腔
2、避免插管的气流阻力
3、避免插管并发症
4、并发症发生率低
（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、
面部皮肤坏死）
5、节约费用缺点
（无人工气道）
1、起效慢、耗时长
2、漏气：眼刺激、低 PO2
3,胃胀、面部皮肤坏死
4、深部分泌物不能吸引、易误吸常 见 疾 病 应 用睡眠呼吸暂停综合症（ SAS）
CPAP 8~12cmH2O
多导睡眠仪监测下设定工作压力少数种病人或 CPAP耐受差的病人可改用
BiPAP,多有良好效果。
COPD
克服 PEEPi占呼吸功的 43% 5%
PEEPi 稳定期 2.4 1.6cmH2O
急性期 6.5 2.5cmH2O
PaCO2>75mmHg可进行治疗
+
+
+
CPAP
以 CPAP<PEEPi
减低呼吸功，较少吸气功，改善通气 V/Q
短时间 (<15min)无明显作用,2~4小时后逐步改善。
部分病人 ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重 CO2潴留。
BiPAP
EPAP=0 (PSV) 提高吸气动力更有效，
PCO2下降快
EPAP>0 (PSV+PEEP) 具有两者长处，高度有效避免插管 >80%
改善血气 >95%
存活 >90%
压力调定
EPAP=2~4cmH2O
IPAP=8~10cmH2O,升高 1cmH2O/15~30min直至 10~15cmH2O
可间断治疗 >6h/d
有充血性心力衰竭或肺沿者
IPAP20~25cmH2O,50%反应差、需插管可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然导致插管可进行家庭治疗首选呼吸支持方法哮喘持续状态小气道阻塞 大气道阻塞
PEEPi 9~19cmH2O
V/Q失调呼吸肌疲劳
FEV1<25%预计值 CO2产生 >排出
CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消 PEEPi,吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响
CPAP压力
6 2cmH2O
初期症状好转，血气无明显改善
+
BiPAP
EPAP 4 2cmH2O
IPAP 14 5cmH2O
气体交换更迅速可配雾化器吸入药物
+
+
低水平 CPAP即有确切作用
BiPAP作用更迅速对致命性恶化无大宗成功报道心源性肺水肿肺顺应性减低,呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，
心输出量减少
CPAP,BiPAP
1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流 (前负荷 )
减小左室跨壁压 (后负荷 )
增加 CO
2、增加肺顺应性 PaO2
减低呼吸功,O2耗
3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降
4、静脉回流减少
CPAP 8~12cmH2O
迅速改善各项指标 <30min
R PaCO2 pH HR PaO2/FiO2
CPAP无效可改 BiPAP
EPAP 5cmH2O IPAP 20cmH2O
需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合
ARDS
少数报道成功,PEEP要求高
>10cmH2O
仅个别不宜插管者考虑使用创 伤可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免插管颅底骨折禁用肺 不 张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物
CPAP 10 3cmH2O+
总 结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机
SAS 首选
COPD 显效哮喘持续状态 有效低氧血症 有效
达到改善或纠正缺氧,CO2潴留和酸碱失衡，
防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭
（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。
机械通气机械通气无创有创呼吸衰竭 呼吸骤停手术麻醉定 义无创机械通气 （ noninvasive ventilation）
是指不经人工气道进行的机械通气。
历 史
1832年 约翰?达尔齐尔 （ John Dalziel) 提出设想 密封箱
1928年 德林克 （ Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺
1935年 贝拉克 (Barach) 面罩 CPAP
1940's 负压通气大量使用
1952年 拉森 (Lassen)证明正压通气更有效
1970's— 鼻 (面 )罩正压通气
1989年 BiPAP呼吸机
1980's— 负压通气重新崛起无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机 (铁肺、胸甲式、
茄克衫式等）
间歇腹部加压通气正压通气 经鼻 (面 )罩容量控制、压力控制、
压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气经鼻 (面 )罩正压机械通气技 术 基 础
1、呼吸机触发和工作性能容量 /压力触发 流量触发流量补偿功能
2、鼻、面罩性能材料 橡胶 硅胶气垫 充气式 自封式固定方法
3、呼吸机工作模式持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)
压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV )
间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure
Ventilation,IPPV)
双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway
Pressure,BiPAP)
比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)
PEEP的生理作用
PEEP与肺肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量防止大潮气量所致的肺损伤、水肿抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量 增加 FRC
肺泡复张 可复张肺泡区可用中等 PEEP改善，基底区肺泡需高水平 PEEP
肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变
P
V
PEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量 (与肺的弹性负相关 )
降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响 (除外原有心脏基础疾病 )
PEEP与 V/Q
减少心输出量，减少分流 Q,总体 V/Q不变
PaO2
肺泡复张，改善 V/Q,PaO2
PEEP与 PEEPi
肺泡肺泡内压
(PEEPi)
肺泡内压
(PEEPi)
上游段 下游段气道压临界压临界压
PEEP
肺泡复张 肺泡过度扩张 (气压伤 )
改善 PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）
保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少减少吸气功 减少脑血流灌注改善肺顺应性 需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物益处 害处
PEEP益处与害处之间的平衡
CPAP
有 PEEP的各种优点与类似并发症
CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心输出量影响小。
无创正压通气的应用适应证与禁忌证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者
2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者
3、预防呼衰：如外科术后支持
4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证 1、病情需要保证气道安全
2、非高碳酸血症所致神志改变
3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤
4、急性面部损伤
5、心血管情况不稳定通气模式选择压力,CPAP
BiPAP (PSV+PEEP)
呼吸转换,T S S/T
鼻 /面罩选择鼻罩,清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩,不清醒、不能配合的病人鼻道阻力 >5cmH2O/L/S
漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时压力设置根据疾病与病人情况 一般 <30cmH2O
婴儿 <25cmH2O
（ 上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）
EPAP 5 2cmH2O最舒适
+
+
CO2排泄有持续气流冲洗高 PCO2可在面罩开单向口,PEEP适当减小可允许高碳酸血症监 护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，
呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，
呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤
60分钟后配合良好可不需始终床旁监护中 断 标 准
1、不能耐受面罩
2、不能改善气体交换或呼吸困难
3、需气管插管来处理分泌物或保护气道
4、血流动力学不稳定
5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常
6、因 CO2潴留而神志不清病人，治疗 30分钟后 神志无改善疗效的预估高 CO2病人
1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。
2、治疗 1–2h内 PaCO2下降,pH上升，预示治疗时间较短。
3、面罩漏气影响治疗效果。
低 O2病人与治疗开始前低 O2程度、治疗开始后的反应有关撤 机逐步减低压力到 5~8cmH2O,改鼻导管、
面罩吸氧。
部分病人不需持续治疗。
优 点
1、无创：应用方便、保留口腔
2、避免插管的气流阻力
3、避免插管并发症
4、并发症发生率低
（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、
面部皮肤坏死）
5、节约费用缺点
（无人工气道）
1、起效慢、耗时长
2、漏气：眼刺激、低 PO2
3,胃胀、面部皮肤坏死
4、深部分泌物不能吸引、易误吸常 见 疾 病 应 用睡眠呼吸暂停综合症（ SAS）
CPAP 8~12cmH2O
多导睡眠仪监测下设定工作压力少数种病人或 CPAP耐受差的病人可改用
BiPAP,多有良好效果。
COPD
克服 PEEPi占呼吸功的 43% 5%
PEEPi 稳定期 2.4 1.6cmH2O
急性期 6.5 2.5cmH2O
PaCO2>75mmHg可进行治疗
+
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CPAP
以 CPAP<PEEPi
减低呼吸功，较少吸气功，改善通气 V/Q
短时间 (<15min)无明显作用,2~4小时后逐步改善。
部分病人 ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重 CO2潴留。
BiPAP
EPAP=0 (PSV) 提高吸气动力更有效，
PCO2下降快
EPAP>0 (PSV+PEEP) 具有两者长处，高度有效避免插管 >80%
改善血气 >95%
存活 >90%
压力调定
EPAP=2~4cmH2O
IPAP=8~10cmH2O,升高 1cmH2O/15~30min直至 10~15cmH2O
可间断治疗 >6h/d
有充血性心力衰竭或肺沿者
IPAP20~25cmH2O,50%反应差、需插管可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然导致插管可进行家庭治疗首选呼吸支持方法哮喘持续状态小气道阻塞 大气道阻塞
PEEPi 9~19cmH2O
V/Q失调呼吸肌疲劳
FEV1<25%预计值 CO2产生 >排出
CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消 PEEPi,吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响
CPAP压力
6 2cmH2O
初期症状好转，血气无明显改善
+
BiPAP
EPAP 4 2cmH2O
IPAP 14 5cmH2O
气体交换更迅速可配雾化器吸入药物
+
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低水平 CPAP即有确切作用
BiPAP作用更迅速对致命性恶化无大宗成功报道心源性肺水肿肺顺应性减低,呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，
心输出量减少
CPAP,BiPAP
1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流 (前负荷 )
减小左室跨壁压 (后负荷 )
增加 CO
2、增加肺顺应性 PaO2
减低呼吸功,O2耗
3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降
4、静脉回流减少
CPAP 8~12cmH2O
迅速改善各项指标 <30min
R PaCO2 pH HR PaO2/FiO2
CPAP无效可改 BiPAP
EPAP 5cmH2O IPAP 20cmH2O
需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合
ARDS
少数报道成功,PEEP要求高
>10cmH2O
仅个别不宜插管者考虑使用创 伤可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免插管颅底骨折禁用肺 不 张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物
CPAP 10 3cmH2O+
总 结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机
SAS 首选
COPD 显效哮喘持续状态 有效低氧血症 有效
