M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ AVJRT）
阜外心血管病医院 临床电生理研究室马 坚
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 1）
AVJRT的临床特点：
除房颤外，最常见的室上速。
阵发性室上速：国外 >50％，国内,30％
突发突止（开闭“开关” )
首发年龄,30多岁，女性多见。
发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。
发病心率,100～ 270次 /分（ 220～ 600ms）
极少合并器质性心脏病。预后良好。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 2）
AVNRT（房室结折返性心动过速）的机制：
1956年 Moe，房室结内纵向分离，兔心证实
α径路 （慢径路，传导慢，不应期短）、
β径路 （快径路，传导快，不应期长），
两径路形成折返环 心动过速。
窦律时，经快径路 心室，
典型 AVJRT，快径路 心房，慢径路 心室。
非典型 AVJRT，快径路 心室，慢径路 心房。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 3）
房室结交界区的结构：
房室结致密体，长 5～ 7mm，宽 2～ 5mm,
Koch氏三角顶部，有自律性。
表移行细胞区，房室结前上部,快径路。
后移行细胞区，位于冠状窦口,慢径路。
深层移行细胞区，连接房室结与左房。
希氏束近端
移行细胞区的邻近心房肌。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 4）
AVJRT折返环的组成：
右房下部的部分心房肌，
位于间隔前上部的快径路，
位于冠状窦口附近的慢径路，
房室结致密体。
折返环路有共同下通道：
在房室结下部或希氏束近端处。
有无共同上通道？ 应该不存在。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 5）
AVJRT的分类,（患者可存在多种 AVJRT）
典型 AVJRT（慢－快型,90％）：
ECG,II,III和 avF的 假 q或 s波,V1的 假 r 波或无明确逆传 P波。
ICG,HBE处的 EAA
HBE处 V,A波重叠,VA≤60ms
V－ H－ A－ V 顺序,H－ A＜ A－ H，
各 CS电图的 V,A波重叠。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 6）
AVJRT的分类（续）：
非典型 AVJRT（ 10％）
ECG,II,III和 aVF的假 s波,V1的假 r 波，
或有明确的逆传 P波。
ICG,CS口处的 EAA,VA（ ＞ 60ms） ≤AV
H－ A≤A－ H,V－ A－ H－ V 顺序。
各 CS电图的 V,A分开。
慢－慢型
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 7）
AVJRT的分类（续）：
非典型 AVJRT（ 10％）
ECG,逆传 P波明确,RP＞ PR,无假 r或 s 波
ICG,CS口处 EAA,VA＞ AV，
H－ A＞ A－ H,V－ A－ H－ V 顺序，
各 CS电图的 V,A分开。
快－慢型
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 8）
AVJRT的射频消融过程：
术前：
对比窦律与 SVT的 ECG,V1假 r波（ 95％ 对）
电极导管放置：
His和 CS导管极 重要 （诊断、消融、并发症）
His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。
RVA导管的弧度,最高点＝ His束部位
AVJRT患者的 CS口径大于 AVRT,是特点。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 9）
消融前电生理检查：
目的,诱发条件、双径现象、前传文氏点。
步骤,心室程序和分级刺激，
心房程序和分级刺激。
AVJRT的诱发：
关系到消融后的 复发率。
诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低尽可能建立多个诱发条件。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 10）
AVJRT的诱发（续）：
心房分级刺激 典型或慢－慢型 AVJRT
诱发率 95％，与 AVN的文氏前传有关。
心房程序刺激 典型或慢－慢型 AVJRT
95％，与 A－ H跳跃有关。
心房刺激 快－慢型 AVJRT？％
心室刺激 典型 AVJRT 5～ 10％，
原因,慢径逆传 ERP＞ 快径逆传 ERP
心室刺激 快－慢型 AVJRT 100％。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 11）
增加 AVJRT诱发的方法：
改变心房程序刺激的 S1－ S1周长或增加 S3。
静点异丙肾 （作用于快径）,HR 20～ 30％,
异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。
静注阿托品（少用）,原因,作用时间长。
患者过度换气，心房刺激。
撤出 His导管（尤其儿童），心房刺激。
静注少量 ATP（ 5mg），阻断快径前传？
2％患者术中无法诱发出 AVJRT。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 12）
AVN双径现象的发生：
取决于快、慢径的 ERP和传导速度。
理论上，人人都有双径路存在。
AVJRT者，双径现象的检出率 50～ 90％，
无 AVJRT者，双径现象为 5～ 10％。
三径路或多径路发生率,20～ 30％。
因双径路而诱发的 SVT，一定是 AVJRT？
错！
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 13）
慢径前向传导的表现：
心房程序刺激,A2－ H2跳跃 ≥50ms，
心房程序刺激,A2 两个 H2和两个 V2，
心房程序刺激,V2伴有经快径逆传的 A3。
心房分级刺激,1:1房室跳跃传导。
心房分级刺激,δA1－ H1≥50ms，
心房刺激,A－ H≥240ms。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 14）
典型 AVJRT的电生理特点：
HBE电图,A波位于 V波之前，
HBE电图，,V”波较 V1的 QRS波提前。
CS电图,V,A重叠。
His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间
10％ AVJRT伴 2:1房室传导阻滞部位,His束中下段，室早改善传导。
AVJRT伴 2:1室房传导,罕见。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 15）
射频消融治疗 AVJRT的方法：
消融快径路 （前位法？）
由 DC消融 His束的方法演变而来，
射频消融治疗 AVJRT的 最初方法。
消融慢径路下位法中位法后位法阶梯法
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 16）
消融快径路：
目的：消融阻断快径的逆传功能。
靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，
大 A小 V（＞ 1），无或最小 His。
电能：滴定法,5～ 10W开始，
每 5秒增加 5W，最大 30W。
停止放电,PR延长 30～ 50％，高度 AVB，
阻抗骤增。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 17）
消融快径路（续）：
终点：不能诱发 AVJRT，
完全性 AVB，
无 AVN双径前传现象。
缺点：完全性 AVB（ 5～ 8％或 0～ 23％），
术后 I度 AVB，影响血液动力学，
仅阻断快径前传，更易发生 S－ F型 AVJRT，
仅阻断快径逆传，新的 F－ S型 AVJRT（ 5％）
消融电能偏低，复发率高（ 20％）。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 18）
消融或 改良 慢径路（可治疗各种 AVJRT）：
目的：消融全部或部分慢径的前传功能。
操作：右前斜体位（ RAO 30）
进入右室，顺钟向回撤到 CS口水平。
靶点：阶梯法 （解剖＋电位），
P区 A区的后下到前上步骤。
小 A大 V（ ≤0.5）,A波宽且多峰，无 His束
电能,20～ 30W，
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 19）
消融或 改良 慢径路（续）：
有效放电,10秒内有 J心律（ 80～ 100bpm），
停止放电：快速 J心律（＞ 120或 150bpm），
I,II或 III度 AVB
消融电极移位阻抗骤增
成功终点：双径消失和不能诱发 AVJRT
有慢径前传,ISP后不诱发 AVJRT
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 20）
消融或 改良 慢径路治疗 AVJRT的概况：
成功率 ≥95％，复发率,1～ 5％，
III度 AVB,0～ 3％。
慢电位与消融靶点：
CSo的 A波之后,His电位之前,一种呈高尖形，另一种呈低平形。
右房后下部多处能记录“慢电位”,是真的？
标测靶点无需找“慢电位”。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 21）
消融慢径成功部位的心房波特点：
A波宽 ≥60ms,A波多峰（碎裂）＞ 4个，
A波晚于 AHis＞ 25ms。
消融或 改良 慢径,消融全部慢径，多部位多次 RF，
高电能，相对危险。
改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发 AVJRT）：
机制：多个慢径或消融改变慢径的 ERP。
消融阻断快－慢径间的心房肌，
两者的 AVJRT复发率相同。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 22）
消融慢径与 AVN前传 ERP的改变：
理论上，慢径 ERP＝ AVN前传 ERP。
消融慢径，延长 AVN的 ERP（消融成功标志）
实际上，消融慢径后
AVN的 ERP 不变、延长、缩短。
原因,消融损伤迷走 N，缩短快径的 ERP。
消融慢径，解除对快径的电张力作用。
残留的慢径，其 ERP更短。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 23）
消融慢径与防止 AVB：
放电时心室起搏，观察室房逆传。
X线监视消融电极。 必需采用。
放电时心房起搏，观察房室传导。 马后炮。
避免心动过速时消融。 最好采用。
放电前，测量 AHis－ ARF间期。 最佳预防措施。
AHis－ ARF间期＜ 25ms，有危险。
AHis－ ARF间期 ≥25ms，安全。
无道理
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 25）
特殊 AVJRT患者的消融：
AVJRT不被诱发者对比 SVT与窦律的 ECG 确诊。
EPS排除旁路或者房速 证实。
消融时出现交界区心律 成功。
消融后双径现象消失
RF时无交界区心律者，但消融成功。
原因,患者窦律快（ 120bpm），
消融部位低（ P1区），远离 AVN。
随访
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 26）
特殊 AVJRT患者的消融（续）：
窦律 PR＞ 0.24秒的患者延长的 A－ H延长能被 ISP缩短,可以消融。
因 H－ V延长所致者,可以消融。
无快径前传者,只能选择性消融快径逆传。
术前长 PR者，消融慢径后 PR可以变短原因：解除慢径对快径的电张力作用。
大冠状窦口者，消融电极误入 CS。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 24）
消融慢径所产生的交界区心律：
机制：
消融热能传至 AVN，增加自律性，快径传出。
被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。
交界区心律应有逆传 A波。
成功消融慢径的交界区心律特点：
RF后 8.8± 4.4秒，频率,109± 11bpm。
敏感性,98％，特异性 57％。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 27）
消融 AVJRT的并发症：
完全性 AVB（ 最严重并发症,多发生于术中）
延迟性 AVB（属消融的 延迟效应 ）
术后 2天～ 1月，
术中有短暂完全性 AVB。需植入 PM。
RBBB（导管机械损伤，可恢复）。
术后窦速（休息时 HR＞ 100bpm）
持续 1～ 2月，服 β阻滞剂。
机制：可能与改变植物 N功能有关。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ AVJRT）
阜外心血管病医院 临床电生理研究室马 坚
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 1）
AVJRT的临床特点：
除房颤外，最常见的室上速。
阵发性室上速：国外 >50％，国内,30％
突发突止（开闭“开关” )
首发年龄,30多岁，女性多见。
发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。
发病心率,100～ 270次 /分（ 220～ 600ms）
极少合并器质性心脏病。预后良好。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 2）
AVNRT（房室结折返性心动过速）的机制：
1956年 Moe，房室结内纵向分离，兔心证实
α径路 （慢径路，传导慢，不应期短）、
β径路 （快径路，传导快，不应期长），
两径路形成折返环 心动过速。
窦律时，经快径路 心室，
典型 AVJRT，快径路 心房，慢径路 心室。
非典型 AVJRT，快径路 心室，慢径路 心房。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 3）
房室结交界区的结构：
房室结致密体，长 5～ 7mm，宽 2～ 5mm,
Koch氏三角顶部，有自律性。
表移行细胞区，房室结前上部,快径路。
后移行细胞区，位于冠状窦口,慢径路。
深层移行细胞区，连接房室结与左房。
希氏束近端
移行细胞区的邻近心房肌。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 4）
AVJRT折返环的组成：
右房下部的部分心房肌，
位于间隔前上部的快径路，
位于冠状窦口附近的慢径路，
房室结致密体。
折返环路有共同下通道：
在房室结下部或希氏束近端处。
有无共同上通道？ 应该不存在。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 5）
AVJRT的分类,（患者可存在多种 AVJRT）
典型 AVJRT（慢－快型,90％）：
ECG,II,III和 avF的 假 q或 s波,V1的 假 r 波或无明确逆传 P波。
ICG,HBE处的 EAA
HBE处 V,A波重叠,VA≤60ms
V－ H－ A－ V 顺序,H－ A＜ A－ H，
各 CS电图的 V,A波重叠。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 6）
AVJRT的分类（续）：
非典型 AVJRT（ 10％）
ECG,II,III和 aVF的假 s波,V1的假 r 波，
或有明确的逆传 P波。
ICG,CS口处的 EAA,VA（ ＞ 60ms） ≤AV
H－ A≤A－ H,V－ A－ H－ V 顺序。
各 CS电图的 V,A分开。
慢－慢型
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 7）
AVJRT的分类（续）：
非典型 AVJRT（ 10％）
ECG,逆传 P波明确,RP＞ PR,无假 r或 s 波
ICG,CS口处 EAA,VA＞ AV，
H－ A＞ A－ H,V－ A－ H－ V 顺序，
各 CS电图的 V,A分开。
快－慢型
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 8）
AVJRT的射频消融过程：
术前：
对比窦律与 SVT的 ECG,V1假 r波（ 95％ 对）
电极导管放置：
His和 CS导管极 重要 （诊断、消融、并发症）
His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。
RVA导管的弧度,最高点＝ His束部位
AVJRT患者的 CS口径大于 AVRT,是特点。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 9）
消融前电生理检查：
目的,诱发条件、双径现象、前传文氏点。
步骤,心室程序和分级刺激，
心房程序和分级刺激。
AVJRT的诱发：
关系到消融后的 复发率。
诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低尽可能建立多个诱发条件。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 10）
AVJRT的诱发（续）：
心房分级刺激 典型或慢－慢型 AVJRT
诱发率 95％，与 AVN的文氏前传有关。
心房程序刺激 典型或慢－慢型 AVJRT
95％，与 A－ H跳跃有关。
心房刺激 快－慢型 AVJRT？％
心室刺激 典型 AVJRT 5～ 10％，
原因,慢径逆传 ERP＞ 快径逆传 ERP
心室刺激 快－慢型 AVJRT 100％。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 11）
增加 AVJRT诱发的方法：
改变心房程序刺激的 S1－ S1周长或增加 S3。
静点异丙肾 （作用于快径）,HR 20～ 30％,
异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。
静注阿托品（少用）,原因,作用时间长。
患者过度换气，心房刺激。
撤出 His导管（尤其儿童），心房刺激。
静注少量 ATP（ 5mg），阻断快径前传？
2％患者术中无法诱发出 AVJRT。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 12）
AVN双径现象的发生：
取决于快、慢径的 ERP和传导速度。
理论上，人人都有双径路存在。
AVJRT者，双径现象的检出率 50～ 90％，
无 AVJRT者，双径现象为 5～ 10％。
三径路或多径路发生率,20～ 30％。
因双径路而诱发的 SVT，一定是 AVJRT？
错！
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 13）
慢径前向传导的表现：
心房程序刺激,A2－ H2跳跃 ≥50ms，
心房程序刺激,A2 两个 H2和两个 V2，
心房程序刺激,V2伴有经快径逆传的 A3。
心房分级刺激,1:1房室跳跃传导。
心房分级刺激,δA1－ H1≥50ms，
心房刺激,A－ H≥240ms。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 14）
典型 AVJRT的电生理特点：
HBE电图,A波位于 V波之前，
HBE电图，,V”波较 V1的 QRS波提前。
CS电图,V,A重叠。
His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间
10％ AVJRT伴 2:1房室传导阻滞部位,His束中下段，室早改善传导。
AVJRT伴 2:1室房传导,罕见。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 15）
射频消融治疗 AVJRT的方法：
消融快径路 （前位法？）
由 DC消融 His束的方法演变而来，
射频消融治疗 AVJRT的 最初方法。
消融慢径路下位法中位法后位法阶梯法
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 16）
消融快径路：
目的：消融阻断快径的逆传功能。
靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，
大 A小 V（＞ 1），无或最小 His。
电能：滴定法,5～ 10W开始，
每 5秒增加 5W，最大 30W。
停止放电,PR延长 30～ 50％，高度 AVB，
阻抗骤增。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 17）
消融快径路（续）：
终点：不能诱发 AVJRT，
完全性 AVB，
无 AVN双径前传现象。
缺点：完全性 AVB（ 5～ 8％或 0～ 23％），
术后 I度 AVB，影响血液动力学，
仅阻断快径前传，更易发生 S－ F型 AVJRT，
仅阻断快径逆传，新的 F－ S型 AVJRT（ 5％）
消融电能偏低，复发率高（ 20％）。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 18）
消融或 改良 慢径路（可治疗各种 AVJRT）：
目的：消融全部或部分慢径的前传功能。
操作：右前斜体位（ RAO 30）
进入右室，顺钟向回撤到 CS口水平。
靶点：阶梯法 （解剖＋电位），
P区 A区的后下到前上步骤。
小 A大 V（ ≤0.5）,A波宽且多峰，无 His束
电能,20～ 30W，
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 19）
消融或 改良 慢径路（续）：
有效放电,10秒内有 J心律（ 80～ 100bpm），
停止放电：快速 J心律（＞ 120或 150bpm），
I,II或 III度 AVB
消融电极移位阻抗骤增
成功终点：双径消失和不能诱发 AVJRT
有慢径前传,ISP后不诱发 AVJRT
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 20）
消融或 改良 慢径路治疗 AVJRT的概况：
成功率 ≥95％，复发率,1～ 5％，
III度 AVB,0～ 3％。
慢电位与消融靶点：
CSo的 A波之后,His电位之前,一种呈高尖形，另一种呈低平形。
右房后下部多处能记录“慢电位”,是真的？
标测靶点无需找“慢电位”。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 21）
消融慢径成功部位的心房波特点：
A波宽 ≥60ms,A波多峰（碎裂）＞ 4个，
A波晚于 AHis＞ 25ms。
消融或 改良 慢径,消融全部慢径，多部位多次 RF，
高电能，相对危险。
改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发 AVJRT）：
机制：多个慢径或消融改变慢径的 ERP。
消融阻断快－慢径间的心房肌，
两者的 AVJRT复发率相同。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 22）
消融慢径与 AVN前传 ERP的改变：
理论上，慢径 ERP＝ AVN前传 ERP。
消融慢径，延长 AVN的 ERP（消融成功标志）
实际上，消融慢径后
AVN的 ERP 不变、延长、缩短。
原因,消融损伤迷走 N，缩短快径的 ERP。
消融慢径，解除对快径的电张力作用。
残留的慢径，其 ERP更短。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 23）
消融慢径与防止 AVB：
放电时心室起搏，观察室房逆传。
X线监视消融电极。 必需采用。
放电时心房起搏，观察房室传导。 马后炮。
避免心动过速时消融。 最好采用。
放电前，测量 AHis－ ARF间期。 最佳预防措施。
AHis－ ARF间期＜ 25ms，有危险。
AHis－ ARF间期 ≥25ms，安全。
无道理
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 25）
特殊 AVJRT患者的消融：
AVJRT不被诱发者对比 SVT与窦律的 ECG 确诊。
EPS排除旁路或者房速 证实。
消融时出现交界区心律 成功。
消融后双径现象消失
RF时无交界区心律者，但消融成功。
原因,患者窦律快（ 120bpm），
消融部位低（ P1区），远离 AVN。
随访
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 26）
特殊 AVJRT患者的消融（续）：
窦律 PR＞ 0.24秒的患者延长的 A－ H延长能被 ISP缩短,可以消融。
因 H－ V延长所致者,可以消融。
无快径前传者,只能选择性消融快径逆传。
术前长 PR者，消融慢径后 PR可以变短原因：解除慢径对快径的电张力作用。
大冠状窦口者，消融电极误入 CS。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 24）
消融慢径所产生的交界区心律：
机制：
消融热能传至 AVN，增加自律性，快径传出。
被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。
交界区心律应有逆传 A波。
成功消融慢径的交界区心律特点：
RF后 8.8± 4.4秒，频率,109± 11bpm。
敏感性,98％，特异性 57％。
M.J
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（ 27）
消融 AVJRT的并发症：
完全性 AVB（ 最严重并发症,多发生于术中）
延迟性 AVB（属消融的 延迟效应 ）
术后 2天～ 1月，
术中有短暂完全性 AVB。需植入 PM。
RBBB（导管机械损伤，可恢复）。
术后窦速（休息时 HR＞ 100bpm）
持续 1～ 2月，服 β阻滞剂。
机制：可能与改变植物 N功能有关。
