脑脊液检测的临床意义及其新进展一,脑脊液临床检测的历史阶段,
1.有 100多年的历史,
.首先是 显微镜下作细胞学的检测,
其后开展有：
.病原菌的培养,
.生化成分的测定,
,免疫 成分的测定,
,基因水平的 检测,
二,CSF检测是临床诊断的重要手段
1.脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的,
2.脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术,
3.CSF与脑 -脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映 CNS病变的性质或病因,
三,CSF的解剖生理学
CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,
也是一个动力学的介质,与血液循环相对应地被称为“第三循环”,
(一 ).CSF系统的解剖
CSF系统由两个相连的腔隙所构成,
.1.间质间隙,包绕着各种脑细胞成分,
2,CSF腔,包绕着脑和脊髓,
这两个腔隙在解剖学上是互相沟通的,因而脑室 -脊髓通路是间质间隙的一个扩张的腔室,
四,CSF的生成和循环
(一 ).生成部位,
侧脑室中的脉络丛 (95%).
第三,四脑室产生,
极少部分脑与脊髓的血管周围间隙,
室管膜和脑实质也产一生部分 CSF.
即所谓双重来源学说,
(二 ).CSF的分布
CSF的总量为 120~180ml,(平均为 150ml).
占体内水分总量的 1.5%.分布如下,
1,每个侧脑室 10~15ml.
2.第三,四脑室共约含 5~10ml.
3.脑蛛网膜下腔与各脑池 (脚间池,桥脑池,小脑延髓池 )约含 25~30ml.
4.脊髓 蛛网膜下腔 约含 70~75ml.
(三 ),CSF的循环
CSF在侧脑室脉络 丛生成后,在脑室和 蛛网膜下腔进行 循环,
侧脑室 → 室间孔 → 第三 脑室 → 中脑导水管 → 第四 脑室 → 外侧孔和正中孔 → 脑与脊髓 蛛网膜下腔 → 大脑 蛛网膜颗粒 → 上矢状窦,
通常 CSF皆朝着一个方向流动,
在上述 CSF循环通路中,室间孔,第中脑导水管,第四 脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻,由于 脉络丛不断生成的 CSF流出受阻,常引起颅内压增高,
(四 ).CSF的吸收
1.CSF主要通过脑顶,脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显,
2.部分 CSF由脑膜,蛛网膜的毛细血管吸收,
3.小部分 CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收,
(五 ).CSF的功能
1.支持和保护作用,
2.脑与脊髓活动的内环境,
3.作为脑内运输的介质,
4.下水道样的淋巴样的引流作用,
五,CSF的理化性质
(一 ).理化性质
正常 CSF外观无色,透明,
比重为 1.003~1.008(平均为 1.005).
PH为 7.35~7.7,弱碱性,
CSF正常的腰穿的压力 100~150毫米水柱 (相当于 60滴 /分 ).
(二 ).CSF外观检查
正常 CSF外观无色,透明,久臵不凝,
出现混浊,提示含有少量红,白细胞,
霉菌,瘤细胞,
当细胞含量达 300~700/mm3即可出现混浊,
出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于 CNS急性感染早期,
呈毛玻璃状,提示细胞中度增多,见于结核,霉菌,性脑膜炎,
呈脓状,提示细胞高度增多,见于各种化脓性脑膜炎,
正常 CSF久臵不凝,无薄膜形成,
CSF出现凝块和薄膜,提示 BBB通透性增加,由于 f.pr原和 f.pr的大量渗出,
各种化脑多在数分钟 ~半小时内形成薄膜,
TBM的 CSF于 12~14小时后出现网状薄膜,
CSF蛋白超过 1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻,
(三 ).CSF各种颜色的临床意义
1.血色,提示 CSF混有红 C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血,
据红 C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄,
是由于 CSF中氧合 HB(红色 )和胆红质 (黄色 )比例的不同所致,
CSF穿刺损伤与病理性出血的 DD
———————————————————————————————
DD要点 损伤性出血 病理性出血
——————————————————————
三管试验 逐渐变淡 均匀一致放臵试验 可凝成血块 不凝离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩有含红 C的吞噬 C
CSF压力 正常 常升高
——————————————————————————
目测 CSF红 C数目的判断标准
——————————————————
外观变化 红 C数量
——————————————————
无外观改变 <360/mm3
轻度混浊 500~1000/mm3
粉红色 1000~3000/mm3
明显红色 5000~10000/mm3
血性 >10000/mm3
__________________________________
2.黄色
CSF呈现黄色或淡黄色 -棕黄色,也称为黄变症,有很重要的临床意义,
(1)出血性黄变症,脑或 脊髓出血 (特别是 蛛网膜下腔 出血 )以后,进入 CSF内的红 C遭到破坏,溶解,使 HB分解,胆红质增加,深的 黄变症常为 蛛网膜下腔出血的结果,
通常蛛网膜下腔 出血 4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至 3周左右消失,
出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素,1.蛛网膜下腔 出血的严重程度 ;2.红 C溶解的速度 ;3.溶 血的分解产物的多少 ;4.组织 C反应的活性 ;5.
对 CSF循环的影响 ;6.个体的特异性,
(2).梗阻性黄变症,见于 椎管梗阻 (如髓外肿瘤 ),同时 CSF蛋白显著升高,
当蛋白升高超过 1.5g/L时,CSF可呈黄变症,黄变 程度与 CSF蛋白含量成正比,且 梗阻部位越低,黄变越明显,
CSF黄变症的 DD
________________________________________________
黄变程度 腰穿动力学 CSF红 C 蛋白
________________________________________________
梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻 (完 无 最显著 ↑
全,或部分 )
出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻,中度 ↑
________________________________________________
(3).其它颜色
.棕色或黑色,见于 CNS(尤其是脑膜 )
黑色素肉瘤或黑色素瘤,
.绿色混浊,见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎,
.米汤样混浊,见于脑膜炎双球菌性脑膜炎,
六,CSF检测的几个问题
,CSF标本应立即化验,不要超过 1小时,
放臵时间过久,C可破坏或沉淀后与 f.pr
凝集成块,导致 C分布不均而使计数不准确,
,CSF中的 C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数,
,GS迅速分解,造成 GS含量减低,
,细菌溶解,影响细菌检出率 (尤其是脑膜炎双球菌最明显,)
七,CSF细胞学的检测与诊断
(一 )正常 CSF C成分,
正常成人 CSF C (0~5个 /mm3).
儿童 CSF C(0~10个 /mm3).
其 C学分类为小 L.C,M.C(二者之比为
7:3).比例相当恒定,仅占 1~3%激活性单核样 C.
正常人 CSF中不含红 C.
(二 ).CSF的正常 C及其演变 C
,正常 CSF中只有小 L.C和 M.C.
但在病理情况下,小 L.C可演化成转化型 L.C.L样 C和浆 C;
,M.C可演变成激活 M.C和巨噬 C.
.这些演变后的 C均视为异常 C.
(三 )异常 CSF C成分
1,转化型 L.C,L样 C
2,浆 C
3,各种激活性单核吞噬 C
4,多形核白 C
5,红 C
６,肿瘤 Ｃ,各种细菌
（四）ＣＳＦＣ 学的分类
１,免疫活性 Ｃ,均由 L.C衍生而来,包括
A.小 L.C:为正常人 CSF中的主要细胞,无特殊的病理意义,占 C总数 75%
B.转化型 L.C和 L样 C:提示局部的体液或 C介导的免疫反应,
临床意义,病脑,TBM,脑脓肿,MS等,
C.浆 C- 亦名 Ab C.它来自外周血 L.C,
受 Ag刺激后转化而来,
临床意义,浆 C与,转化型 L.C出现提示局部
Ag- Ab反应,一个浆 C也有 意义,
MS.病脑,GBS.脑囊虫病,
* 在 MS患者 CSF C计数正常情况下出现浆 C则有助于 MS的诊断,
2.单核吞噬 C
A.单核样 C-为正常人 CSF中的细胞,占
30%,当比例倒错,伴有病理性 C出现,则有意义,
B.激活性单核样 C-非特异性脑膜刺激,
C.巨噬 C-其特点为胞浆内含有各种吞噬物,如,红 C吞噬 C.脂肪吞噬
C.含铁血黄素吞噬 C.白 C吞噬 C.多核巨 C.
3.多形核白 C:
A.嗜中性粒 C-为病理性,与 CSF渗透力有关,趋化因子起重要作用,
CNS各种 感染,
B.嗜酸性粒 C-为病理性,多见于 CNS寄生虫 感染,
C.嗜碱性粒 C-参与 I型变态反应或 C介导的免疫反应,如 EP大发作,
4,CSF腔壁 C：
CSF腔壁 C是由脑脊髓腔壁的 C 脱落所致,正常和异常 CSF均偶见此类 C.
A.脉络丛 C B.室管膜 C
C.蛛网膜 C
临床意义,见于气脑造影,小儿脑积水,
5.CSF肿瘤 C
在 CSF脱落 C中,肿瘤 C最具有诊断价值,
CSF中肿瘤 C多为转移肿瘤 C.
CSF中肿瘤 C一般分为四种类型,
原发性 肿瘤 C.
继发性 肿瘤 C.
白血病 C-
L瘤 C.
5.CSF肿瘤 C
肿瘤 C的异常特征,
(1).C本身的改变,
A.核的改变,▲ 核大,核浆比例失常,
核的染色质增多,
▲ 核的形态和结构异常,
▲,核分裂的活跃,
B.胞浆的改变,可有胞浆色素颗粒
C.整个 C的改变,C大,小不一,
C形态不一等,
(2).C与 C间关系的改变,
A.排列不整,
B.C和 C核大小不均一是肿瘤重要特征
C.C常成丛集状排列,是肿瘤的常见特征
6.污染 C
1.软骨 C
2.骨髓 C
上述两类 C是由于穿刺不当（损伤）
引起，一般无临床意义,
(五 ).CSF.C学综合征
1.L.C综合征,
(1).L.C反应,C数正常或稍多,L.C较 单核吞噬 C比例 ↑,偶见转化型 L.C,非特异慢性脑膜刺激,如 EP.外伤,变性病 MS.GBS.
(2).转化型 L.C反应,C数中度 ↑ (可达
700/mm3)出现转化型 L.C,L样 C和 B.C.
见少量 单核 吞噬 C和嗜中性粒 C,急性或亚急性 脑膜改变 (Ag-Ab)反应,病脑,TBM
的修复期,MS.GBS
2.单核吞噬 C综合征,
(1).单核样 C反应,C数正常或稍多 单核 吞噬 C比例相对或绝对 ↑,并见激活型单核样 C↑,非特异慢性脑膜刺激,
(2).单核样 C伴有巨噬 C:巨噬 C内可见各种物质,
含铁血黄素吞噬 C提示出血,
白 C吞噬 C提示 C坏死等,
3.多形核 粒 C综合征
(1).嗜中性粒 C反应,C总数高度 ↑大量的嗜中性粒 C,少数单核样 C.巨噬 C.L样 C.
病变,细菌性脑膜炎,病脑的早期,非特异性脑膜刺激早期,
(2).嗜酸性粒 C反应,C总数中度 ↑大量的嗜酸性粒 C,同时有嗜中性粒 C和小 L.C.单核样 C及 刺激型 L.C.
病变,嗜酸性粒 C性脑膜炎,CNS寄生虫 感染,病脑,N梅毒等,
4.多种 C类型综合征即混合性 C反应,C总数 ↑,以 嗜中性粒 C
为主,也见 小 L.C.转化型 L,L样 C,单核样
C,偶见 BC和 嗜酸性粒 C.
病变,TBM.脑脓肿,早期病脑,晚期化脑
(抗生素治疗后 ),隐脑等,
总结
细菌性脑膜炎,嗜中性粒 C反应,
病毒 性脑膜炎,L样 C反应,
脑脓肿,混合性 C反应,
TBM:混合性 C反应,常见 L样 C.
MS,L样 C或 BC.
八,CSF生化检测的临床意义
(一 ).蛋白,
1.正常值
.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量,CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的 0.5%.不同部位 CSF蛋白含量也略有不同,不同年龄 CSF蛋白含量也有不同,
不同部位 CSF蛋白含量
____________________________________
部 位 蛋白含量 (g/L)
___________________________________
脑 室 0,05~0.15
脑 池 0,1~0.25
腰部脊髓 蛛网膜下腔 0.15~0.45
_______________________________
不同年龄 CSF蛋白含量
____________________________________
年 龄 蛋白含量 (g/L)
___________________________________
儿 童 0.1~0.2
成 人 0.2~0.4
老年人 0.3~0.45
___________________________________
正常 CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,
而球蛋白仅微量 (不超过 0.05 g/L),没有优球蛋白和 f.pr原,
混入血液时 CSF蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液 CSF时,CSF蛋白含量随之升高,掩盖了真正的 CSF蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量,
血液混入的蛋白含量的估计
____________________________________
红 C数量 增加蛋白量
750~1000/ul 0.01 g/L
5000/ul 0.04 g/L
10000/ul 0.15 g/L
100000/ul 1.40 g/L
___________________________________
2.临床意义蛋白含量 ↑标志着 BBB的破坏常见,
椎管梗阻,完全或不完全阻塞,当脑与 蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加,脊髓压迫症,如脊髓肿瘤,肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高,如马尾病变可出现 CSF自凝,
颅内占位性病变,如脑瘤,脑脓肿,均可引起 CSF循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显,
颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加,CSF蛋白含量增高,
血性 CSF可使 CSF蛋白含量增高,
神经根病变,CSF蛋白含量增高,
退性性 病变,脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量 ↑更为显著,
代谢障碍,如尿毒症,糖尿病特别是伴有 NS并发症时,CSF蛋白含量增高,
血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF
蛋白含量增高,
蛋白含量降低当腰穿 CSF蛋白含量在 0.15 g/L以下,多见于,
大量放 CSF时,由于脑池和脑室液的混入,蛋白含量可降低,
良性颅内压增高或甲亢,
身体极度衰弱和营养不良,
(二 )糖
1.正常值正常成人腰穿 CSF糖含量为
45~70mg/dl (2.5~4.4mmol/L).
10岁以下儿童 CSF糖含量为
35~85mg/dl (2.0~4.8mmol/L ).
新生儿 CSF糖含量为 50~90mg/dl
(2.8~5.0mmol/L ).
CSF糖含量取决于以下几种因素：
1.血糖的浓度
2.BBB的通透性,
3.CSF中糖的酵解程度,
4.携带运转系统的功能,
CSF中 糖含量取决于血糖的浓度正常 CSF:血糖的比值为 0.66,将比值的临界值定为 <0.4时,对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性 80%,特异性 98%.必须指出,上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响,而且两种标本采集的时间亦必须一致,
2.临床意义
1.CSF糖降低的原因,
(1).脑部细菌性或霉菌性感染,化脑和
TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出 GS分解酶,
使 GS转化为乳酸,脑膜炎症时 C的代谢产物抑制了膜转运功能,使 GS由血向 CSF运输障碍,
(2)脑寄生虫病,脑囊虫,血吸虫等
(3).脑膜癌肿,导致 CSFGS↓甚至消失,
由于活动的 癌 C可将 GS分解,
癌 C可使碳水化合物的代谢不正常,
脑膜癌肿可阻滞 GS通过 BBB,不能维持血和 CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围,
(4).低血糖
(5).神经梅毒
(6).其它,结节病,头部放射,中暑等,
(7).CSF标本未加保护盖，暴露空气中的时间较长，由于空气中的杂菌将 CSFGS分解 -GS ↓.
*.注意,CSF中的 GS ↓可因持续的 iv
dropGS而掩盖,给予碳水化合物后血 GS
较 CSF ↑迅速,
2.CSF糖增高的原因,
.病毒感染,病脑,乙脑,
.脑或 蛛网膜下腔出血,由血糖相当于 CSF糖的 1倍,血性 CSF使糖的含量
↑;脑或 蛛网膜下腔出血损害丘脑下部,影响 碳水化合物代谢,
.丘脑下部损害,通过植物 NS-促肾上腺素分泌 ↑-糖原分解 -血糖 ↑.
糖尿病或 iv drop GS后,CSF糖含量 ↑
早产儿和新生儿 BBB通透性 ↑,CSF
糖含量 ↑,并无病理意义,
精分症时,CSF糖含量 ↑.
CSF糖含量 ↑.常可 掩盖 CSFGS↓的真象,
(三 ).氯
1.正常值
CSF中的 氯 含量高于血,是血中 氯 含量的 1.2~1.3正常成人腰穿 CSF氯 含量为 (108~127mmol/L).
儿童 CSF氯 含量为 (96~106mmol/L)
CSF氯含量取决于以下几种因素,
血氯的浓度,血氯的浓度 ↑ CSF氯含量 ↑,血氯的浓度 ↓ CSF氯含量 ↓.
酸碱度,CSF氯含量的多少 CSFPH
值有关,酸性情况下 CSF氯含量 ↓.碱性情况下 CSF氯含量 ↑
血 PH值 7.3~7.45,CSF PH值 7.35~7.7,
所以 CSF氯比血含量 ↑.
脑膜的炎性渗出和粘连,化脓性或
TBM炎性渗出和粘连较明显,有一部分氯附着于脑膜,因此 CSF氯含量 ↓.
垂体 -间脑病变,可有氯代谢障碍,
2.临床意义
(1).CSF氯降低的原因,
A.脑部细菌性或霉菌性感染,化脑或
TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌 GS分解为乳酸,酸性情况下 CSF
氯含量 ↓.多见于脑膜炎的急性期,并与糖 ↓同时出现,
脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连,
局部有氯附着,因此 CSF氯含量 ↓.多见于脑膜炎的后期,特别严重的病例与蛋白 ↑同时出现,当 CSF蛋白 ↑时,
CSF氯含量 ↓.TBM CSF氯含量 ↓比糖含量 ↓还要出现的早,
B低氯血症
.体内氯的异常丢失如严重呕吐,糖尿病,使氯从尿中大量排出,
.摄入氯过少,
.
(2).CSF氯增高的原因,
病毒感染
高氯血症,氯排泄 ↓,肾功能不全,
摄入氯过多,iv drop大量
NaoH
进行性球麻痹时 CSF PH ↑,CSF氯含量增高,
神经系统疾病的免疫学检查
寡克隆 IgG区带的测定
定义,寡克隆 IgG区带是 CNS在病理免疫情况下,由某几个 克隆株浆 C异常增生合成的 免疫球蛋白,用免疫电泳的方法证实这些区带是由免疫球蛋白 IgG构成,故将其命名为 寡克隆 IgG区带 (Oligoclone IgG band).
寡克隆 IgG区带的结果判定
在 PAGE对 CSF进行分离时发现,在电泳图谱中的阴极端 (?-球蛋白区带 )形成几个不连续的区带,而且这些区带在患者的血清电泳图谱中却不存在,在正常人的 CSF和血清电泳图谱中也不存在,
.
对寡克隆 IgG区带本质的认识
由于 BBB的存在使得血和 CSF中许多的物质 (尤其是高分子物质 )的含量都有极大的区别,一般是血中的浓度高于 CSF中,在正常人的 CSF内蛋白是通过 BBB由血清滤过来,CSF
中的蛋白由白蛋白和球蛋白组成,
其蛋白组分为：
CSF和血清蛋白电泳的正常值
蛋白成分 CSF 血清
前白蛋白 2~6% 无
白蛋白 44~62% 56%
a1球蛋白 4~8% 4.5%
a2球蛋白 5~11% 9.5%
B球蛋白 13~26% 12%
r 球蛋白 6~13% 18%
CSF和血清蛋白电泳的区别：
CSF中有前白蛋白,而血清没有,
CSF中有 B球蛋白较多,而血中 r 球蛋白较多,
CSF中 r 球蛋白仅相当于血清中的一半左右,
CSF r 球蛋白升高的机理
由于 CNS内源性局部合成 r 球蛋白量的增加,故仅有 CSF r 球蛋白升高,
而血中 r 球蛋白正常,学者们认为
MS患者 CSF r 球蛋白升高则属此机理,
有学者用 MS患者 CSF浆 C在试管内孵育可以合成 IgG.寡克隆 区带是 浆
C在 CNS内局部合成的特异抗体,这
是对于 CNS内部存在抗原的一种特异反应,
把 CSF电泳后出现的 寡克隆 区带切下来立即做免疫双扩散,在与马抗人 IgG.IgM.IgA抗血清进性双扩散时,只与马抗人 IgG出现可见的沉淀线,从而证明它们是 IgG.
因此我们要求应用 CSF标本红 C含量是 30个以 下,最好是无损伤腰穿 CSF.
因为血液内的触珠蛋白聚合可在 r 球蛋白区域形成外观锐利的区带,干扰我们判断 寡克隆 区带,所以有溶血的
CSF标本可能出现假阳性结果,
1.有 100多年的历史,
.首先是 显微镜下作细胞学的检测,
其后开展有：
.病原菌的培养,
.生化成分的测定,
,免疫 成分的测定,
,基因水平的 检测,
二,CSF检测是临床诊断的重要手段
1.脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的,
2.脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术,
3.CSF与脑 -脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映 CNS病变的性质或病因,
三,CSF的解剖生理学
CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,
也是一个动力学的介质,与血液循环相对应地被称为“第三循环”,
(一 ).CSF系统的解剖
CSF系统由两个相连的腔隙所构成,
.1.间质间隙,包绕着各种脑细胞成分,
2,CSF腔,包绕着脑和脊髓,
这两个腔隙在解剖学上是互相沟通的,因而脑室 -脊髓通路是间质间隙的一个扩张的腔室,
四,CSF的生成和循环
(一 ).生成部位,
侧脑室中的脉络丛 (95%).
第三,四脑室产生,
极少部分脑与脊髓的血管周围间隙,
室管膜和脑实质也产一生部分 CSF.
即所谓双重来源学说,
(二 ).CSF的分布
CSF的总量为 120~180ml,(平均为 150ml).
占体内水分总量的 1.5%.分布如下,
1,每个侧脑室 10~15ml.
2.第三,四脑室共约含 5~10ml.
3.脑蛛网膜下腔与各脑池 (脚间池,桥脑池,小脑延髓池 )约含 25~30ml.
4.脊髓 蛛网膜下腔 约含 70~75ml.
(三 ),CSF的循环
CSF在侧脑室脉络 丛生成后,在脑室和 蛛网膜下腔进行 循环,
侧脑室 → 室间孔 → 第三 脑室 → 中脑导水管 → 第四 脑室 → 外侧孔和正中孔 → 脑与脊髓 蛛网膜下腔 → 大脑 蛛网膜颗粒 → 上矢状窦,
通常 CSF皆朝着一个方向流动,
在上述 CSF循环通路中,室间孔,第中脑导水管,第四 脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻,由于 脉络丛不断生成的 CSF流出受阻,常引起颅内压增高,
(四 ).CSF的吸收
1.CSF主要通过脑顶,脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显,
2.部分 CSF由脑膜,蛛网膜的毛细血管吸收,
3.小部分 CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收,
(五 ).CSF的功能
1.支持和保护作用,
2.脑与脊髓活动的内环境,
3.作为脑内运输的介质,
4.下水道样的淋巴样的引流作用,
五,CSF的理化性质
(一 ).理化性质
正常 CSF外观无色,透明,
比重为 1.003~1.008(平均为 1.005).
PH为 7.35~7.7,弱碱性,
CSF正常的腰穿的压力 100~150毫米水柱 (相当于 60滴 /分 ).
(二 ).CSF外观检查
正常 CSF外观无色,透明,久臵不凝,
出现混浊,提示含有少量红,白细胞,
霉菌,瘤细胞,
当细胞含量达 300~700/mm3即可出现混浊,
出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于 CNS急性感染早期,
呈毛玻璃状,提示细胞中度增多,见于结核,霉菌,性脑膜炎,
呈脓状,提示细胞高度增多,见于各种化脓性脑膜炎,
正常 CSF久臵不凝,无薄膜形成,
CSF出现凝块和薄膜,提示 BBB通透性增加,由于 f.pr原和 f.pr的大量渗出,
各种化脑多在数分钟 ~半小时内形成薄膜,
TBM的 CSF于 12~14小时后出现网状薄膜,
CSF蛋白超过 1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻,
(三 ).CSF各种颜色的临床意义
1.血色,提示 CSF混有红 C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血,
据红 C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄,
是由于 CSF中氧合 HB(红色 )和胆红质 (黄色 )比例的不同所致,
CSF穿刺损伤与病理性出血的 DD
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DD要点 损伤性出血 病理性出血
——————————————————————
三管试验 逐渐变淡 均匀一致放臵试验 可凝成血块 不凝离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩有含红 C的吞噬 C
CSF压力 正常 常升高
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目测 CSF红 C数目的判断标准
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外观变化 红 C数量
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无外观改变 <360/mm3
轻度混浊 500~1000/mm3
粉红色 1000~3000/mm3
明显红色 5000~10000/mm3
血性 >10000/mm3
__________________________________
2.黄色
CSF呈现黄色或淡黄色 -棕黄色,也称为黄变症,有很重要的临床意义,
(1)出血性黄变症,脑或 脊髓出血 (特别是 蛛网膜下腔 出血 )以后,进入 CSF内的红 C遭到破坏,溶解,使 HB分解,胆红质增加,深的 黄变症常为 蛛网膜下腔出血的结果,
通常蛛网膜下腔 出血 4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至 3周左右消失,
出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素,1.蛛网膜下腔 出血的严重程度 ;2.红 C溶解的速度 ;3.溶 血的分解产物的多少 ;4.组织 C反应的活性 ;5.
对 CSF循环的影响 ;6.个体的特异性,
(2).梗阻性黄变症,见于 椎管梗阻 (如髓外肿瘤 ),同时 CSF蛋白显著升高,
当蛋白升高超过 1.5g/L时,CSF可呈黄变症,黄变 程度与 CSF蛋白含量成正比,且 梗阻部位越低,黄变越明显,
CSF黄变症的 DD
________________________________________________
黄变程度 腰穿动力学 CSF红 C 蛋白
________________________________________________
梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻 (完 无 最显著 ↑
全,或部分 )
出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻,中度 ↑
________________________________________________
(3).其它颜色
.棕色或黑色,见于 CNS(尤其是脑膜 )
黑色素肉瘤或黑色素瘤,
.绿色混浊,见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎,
.米汤样混浊,见于脑膜炎双球菌性脑膜炎,
六,CSF检测的几个问题
,CSF标本应立即化验,不要超过 1小时,
放臵时间过久,C可破坏或沉淀后与 f.pr
凝集成块,导致 C分布不均而使计数不准确,
,CSF中的 C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数,
,GS迅速分解,造成 GS含量减低,
,细菌溶解,影响细菌检出率 (尤其是脑膜炎双球菌最明显,)
七,CSF细胞学的检测与诊断
(一 )正常 CSF C成分,
正常成人 CSF C (0~5个 /mm3).
儿童 CSF C(0~10个 /mm3).
其 C学分类为小 L.C,M.C(二者之比为
7:3).比例相当恒定,仅占 1~3%激活性单核样 C.
正常人 CSF中不含红 C.
(二 ).CSF的正常 C及其演变 C
,正常 CSF中只有小 L.C和 M.C.
但在病理情况下,小 L.C可演化成转化型 L.C.L样 C和浆 C;
,M.C可演变成激活 M.C和巨噬 C.
.这些演变后的 C均视为异常 C.
(三 )异常 CSF C成分
1,转化型 L.C,L样 C
2,浆 C
3,各种激活性单核吞噬 C
4,多形核白 C
5,红 C
６,肿瘤 Ｃ,各种细菌
（四）ＣＳＦＣ 学的分类
１,免疫活性 Ｃ,均由 L.C衍生而来,包括
A.小 L.C:为正常人 CSF中的主要细胞,无特殊的病理意义,占 C总数 75%
B.转化型 L.C和 L样 C:提示局部的体液或 C介导的免疫反应,
临床意义,病脑,TBM,脑脓肿,MS等,
C.浆 C- 亦名 Ab C.它来自外周血 L.C,
受 Ag刺激后转化而来,
临床意义,浆 C与,转化型 L.C出现提示局部
Ag- Ab反应,一个浆 C也有 意义,
MS.病脑,GBS.脑囊虫病,
* 在 MS患者 CSF C计数正常情况下出现浆 C则有助于 MS的诊断,
2.单核吞噬 C
A.单核样 C-为正常人 CSF中的细胞,占
30%,当比例倒错,伴有病理性 C出现,则有意义,
B.激活性单核样 C-非特异性脑膜刺激,
C.巨噬 C-其特点为胞浆内含有各种吞噬物,如,红 C吞噬 C.脂肪吞噬
C.含铁血黄素吞噬 C.白 C吞噬 C.多核巨 C.
3.多形核白 C:
A.嗜中性粒 C-为病理性,与 CSF渗透力有关,趋化因子起重要作用,
CNS各种 感染,
B.嗜酸性粒 C-为病理性,多见于 CNS寄生虫 感染,
C.嗜碱性粒 C-参与 I型变态反应或 C介导的免疫反应,如 EP大发作,
4,CSF腔壁 C：
CSF腔壁 C是由脑脊髓腔壁的 C 脱落所致,正常和异常 CSF均偶见此类 C.
A.脉络丛 C B.室管膜 C
C.蛛网膜 C
临床意义,见于气脑造影,小儿脑积水,
5.CSF肿瘤 C
在 CSF脱落 C中,肿瘤 C最具有诊断价值,
CSF中肿瘤 C多为转移肿瘤 C.
CSF中肿瘤 C一般分为四种类型,
原发性 肿瘤 C.
继发性 肿瘤 C.
白血病 C-
L瘤 C.
5.CSF肿瘤 C
肿瘤 C的异常特征,
(1).C本身的改变,
A.核的改变,▲ 核大,核浆比例失常,
核的染色质增多,
▲ 核的形态和结构异常,
▲,核分裂的活跃,
B.胞浆的改变,可有胞浆色素颗粒
C.整个 C的改变,C大,小不一,
C形态不一等,
(2).C与 C间关系的改变,
A.排列不整,
B.C和 C核大小不均一是肿瘤重要特征
C.C常成丛集状排列,是肿瘤的常见特征
6.污染 C
1.软骨 C
2.骨髓 C
上述两类 C是由于穿刺不当（损伤）
引起，一般无临床意义,
(五 ).CSF.C学综合征
1.L.C综合征,
(1).L.C反应,C数正常或稍多,L.C较 单核吞噬 C比例 ↑,偶见转化型 L.C,非特异慢性脑膜刺激,如 EP.外伤,变性病 MS.GBS.
(2).转化型 L.C反应,C数中度 ↑ (可达
700/mm3)出现转化型 L.C,L样 C和 B.C.
见少量 单核 吞噬 C和嗜中性粒 C,急性或亚急性 脑膜改变 (Ag-Ab)反应,病脑,TBM
的修复期,MS.GBS
2.单核吞噬 C综合征,
(1).单核样 C反应,C数正常或稍多 单核 吞噬 C比例相对或绝对 ↑,并见激活型单核样 C↑,非特异慢性脑膜刺激,
(2).单核样 C伴有巨噬 C:巨噬 C内可见各种物质,
含铁血黄素吞噬 C提示出血,
白 C吞噬 C提示 C坏死等,
3.多形核 粒 C综合征
(1).嗜中性粒 C反应,C总数高度 ↑大量的嗜中性粒 C,少数单核样 C.巨噬 C.L样 C.
病变,细菌性脑膜炎,病脑的早期,非特异性脑膜刺激早期,
(2).嗜酸性粒 C反应,C总数中度 ↑大量的嗜酸性粒 C,同时有嗜中性粒 C和小 L.C.单核样 C及 刺激型 L.C.
病变,嗜酸性粒 C性脑膜炎,CNS寄生虫 感染,病脑,N梅毒等,
4.多种 C类型综合征即混合性 C反应,C总数 ↑,以 嗜中性粒 C
为主,也见 小 L.C.转化型 L,L样 C,单核样
C,偶见 BC和 嗜酸性粒 C.
病变,TBM.脑脓肿,早期病脑,晚期化脑
(抗生素治疗后 ),隐脑等,
总结
细菌性脑膜炎,嗜中性粒 C反应,
病毒 性脑膜炎,L样 C反应,
脑脓肿,混合性 C反应,
TBM:混合性 C反应,常见 L样 C.
MS,L样 C或 BC.
八,CSF生化检测的临床意义
(一 ).蛋白,
1.正常值
.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量,CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的 0.5%.不同部位 CSF蛋白含量也略有不同,不同年龄 CSF蛋白含量也有不同,
不同部位 CSF蛋白含量
____________________________________
部 位 蛋白含量 (g/L)
___________________________________
脑 室 0,05~0.15
脑 池 0,1~0.25
腰部脊髓 蛛网膜下腔 0.15~0.45
_______________________________
不同年龄 CSF蛋白含量
____________________________________
年 龄 蛋白含量 (g/L)
___________________________________
儿 童 0.1~0.2
成 人 0.2~0.4
老年人 0.3~0.45
___________________________________
正常 CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,
而球蛋白仅微量 (不超过 0.05 g/L),没有优球蛋白和 f.pr原,
混入血液时 CSF蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液 CSF时,CSF蛋白含量随之升高,掩盖了真正的 CSF蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量,
血液混入的蛋白含量的估计
____________________________________
红 C数量 增加蛋白量
750~1000/ul 0.01 g/L
5000/ul 0.04 g/L
10000/ul 0.15 g/L
100000/ul 1.40 g/L
___________________________________
2.临床意义蛋白含量 ↑标志着 BBB的破坏常见,
椎管梗阻,完全或不完全阻塞,当脑与 蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加,脊髓压迫症,如脊髓肿瘤,肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高,如马尾病变可出现 CSF自凝,
颅内占位性病变,如脑瘤,脑脓肿,均可引起 CSF循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显,
颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加,CSF蛋白含量增高,
血性 CSF可使 CSF蛋白含量增高,
神经根病变,CSF蛋白含量增高,
退性性 病变,脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量 ↑更为显著,
代谢障碍,如尿毒症,糖尿病特别是伴有 NS并发症时,CSF蛋白含量增高,
血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF
蛋白含量增高,
蛋白含量降低当腰穿 CSF蛋白含量在 0.15 g/L以下,多见于,
大量放 CSF时,由于脑池和脑室液的混入,蛋白含量可降低,
良性颅内压增高或甲亢,
身体极度衰弱和营养不良,
(二 )糖
1.正常值正常成人腰穿 CSF糖含量为
45~70mg/dl (2.5~4.4mmol/L).
10岁以下儿童 CSF糖含量为
35~85mg/dl (2.0~4.8mmol/L ).
新生儿 CSF糖含量为 50~90mg/dl
(2.8~5.0mmol/L ).
CSF糖含量取决于以下几种因素：
1.血糖的浓度
2.BBB的通透性,
3.CSF中糖的酵解程度,
4.携带运转系统的功能,
CSF中 糖含量取决于血糖的浓度正常 CSF:血糖的比值为 0.66,将比值的临界值定为 <0.4时,对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性 80%,特异性 98%.必须指出,上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响,而且两种标本采集的时间亦必须一致,
2.临床意义
1.CSF糖降低的原因,
(1).脑部细菌性或霉菌性感染,化脑和
TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出 GS分解酶,
使 GS转化为乳酸,脑膜炎症时 C的代谢产物抑制了膜转运功能,使 GS由血向 CSF运输障碍,
(2)脑寄生虫病,脑囊虫,血吸虫等
(3).脑膜癌肿,导致 CSFGS↓甚至消失,
由于活动的 癌 C可将 GS分解,
癌 C可使碳水化合物的代谢不正常,
脑膜癌肿可阻滞 GS通过 BBB,不能维持血和 CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围,
(4).低血糖
(5).神经梅毒
(6).其它,结节病,头部放射,中暑等,
(7).CSF标本未加保护盖，暴露空气中的时间较长，由于空气中的杂菌将 CSFGS分解 -GS ↓.
*.注意,CSF中的 GS ↓可因持续的 iv
dropGS而掩盖,给予碳水化合物后血 GS
较 CSF ↑迅速,
2.CSF糖增高的原因,
.病毒感染,病脑,乙脑,
.脑或 蛛网膜下腔出血,由血糖相当于 CSF糖的 1倍,血性 CSF使糖的含量
↑;脑或 蛛网膜下腔出血损害丘脑下部,影响 碳水化合物代谢,
.丘脑下部损害,通过植物 NS-促肾上腺素分泌 ↑-糖原分解 -血糖 ↑.
糖尿病或 iv drop GS后,CSF糖含量 ↑
早产儿和新生儿 BBB通透性 ↑,CSF
糖含量 ↑,并无病理意义,
精分症时,CSF糖含量 ↑.
CSF糖含量 ↑.常可 掩盖 CSFGS↓的真象,
(三 ).氯
1.正常值
CSF中的 氯 含量高于血,是血中 氯 含量的 1.2~1.3正常成人腰穿 CSF氯 含量为 (108~127mmol/L).
儿童 CSF氯 含量为 (96~106mmol/L)
CSF氯含量取决于以下几种因素,
血氯的浓度,血氯的浓度 ↑ CSF氯含量 ↑,血氯的浓度 ↓ CSF氯含量 ↓.
酸碱度,CSF氯含量的多少 CSFPH
值有关,酸性情况下 CSF氯含量 ↓.碱性情况下 CSF氯含量 ↑
血 PH值 7.3~7.45,CSF PH值 7.35~7.7,
所以 CSF氯比血含量 ↑.
脑膜的炎性渗出和粘连,化脓性或
TBM炎性渗出和粘连较明显,有一部分氯附着于脑膜,因此 CSF氯含量 ↓.
垂体 -间脑病变,可有氯代谢障碍,
2.临床意义
(1).CSF氯降低的原因,
A.脑部细菌性或霉菌性感染,化脑或
TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌 GS分解为乳酸,酸性情况下 CSF
氯含量 ↓.多见于脑膜炎的急性期,并与糖 ↓同时出现,
脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连,
局部有氯附着,因此 CSF氯含量 ↓.多见于脑膜炎的后期,特别严重的病例与蛋白 ↑同时出现,当 CSF蛋白 ↑时,
CSF氯含量 ↓.TBM CSF氯含量 ↓比糖含量 ↓还要出现的早,
B低氯血症
.体内氯的异常丢失如严重呕吐,糖尿病,使氯从尿中大量排出,
.摄入氯过少,
.
(2).CSF氯增高的原因,
病毒感染
高氯血症,氯排泄 ↓,肾功能不全,
摄入氯过多,iv drop大量
NaoH
进行性球麻痹时 CSF PH ↑,CSF氯含量增高,
神经系统疾病的免疫学检查
寡克隆 IgG区带的测定
定义,寡克隆 IgG区带是 CNS在病理免疫情况下,由某几个 克隆株浆 C异常增生合成的 免疫球蛋白,用免疫电泳的方法证实这些区带是由免疫球蛋白 IgG构成,故将其命名为 寡克隆 IgG区带 (Oligoclone IgG band).
寡克隆 IgG区带的结果判定
在 PAGE对 CSF进行分离时发现,在电泳图谱中的阴极端 (?-球蛋白区带 )形成几个不连续的区带,而且这些区带在患者的血清电泳图谱中却不存在,在正常人的 CSF和血清电泳图谱中也不存在,
.
对寡克隆 IgG区带本质的认识
由于 BBB的存在使得血和 CSF中许多的物质 (尤其是高分子物质 )的含量都有极大的区别,一般是血中的浓度高于 CSF中,在正常人的 CSF内蛋白是通过 BBB由血清滤过来,CSF
中的蛋白由白蛋白和球蛋白组成,
其蛋白组分为：
CSF和血清蛋白电泳的正常值
蛋白成分 CSF 血清
前白蛋白 2~6% 无
白蛋白 44~62% 56%
a1球蛋白 4~8% 4.5%
a2球蛋白 5~11% 9.5%
B球蛋白 13~26% 12%
r 球蛋白 6~13% 18%
CSF和血清蛋白电泳的区别：
CSF中有前白蛋白,而血清没有,
CSF中有 B球蛋白较多,而血中 r 球蛋白较多,
CSF中 r 球蛋白仅相当于血清中的一半左右,
CSF r 球蛋白升高的机理
由于 CNS内源性局部合成 r 球蛋白量的增加,故仅有 CSF r 球蛋白升高,
而血中 r 球蛋白正常,学者们认为
MS患者 CSF r 球蛋白升高则属此机理,
有学者用 MS患者 CSF浆 C在试管内孵育可以合成 IgG.寡克隆 区带是 浆
C在 CNS内局部合成的特异抗体,这
是对于 CNS内部存在抗原的一种特异反应,
把 CSF电泳后出现的 寡克隆 区带切下来立即做免疫双扩散,在与马抗人 IgG.IgM.IgA抗血清进性双扩散时,只与马抗人 IgG出现可见的沉淀线,从而证明它们是 IgG.
因此我们要求应用 CSF标本红 C含量是 30个以 下,最好是无损伤腰穿 CSF.
因为血液内的触珠蛋白聚合可在 r 球蛋白区域形成外观锐利的区带,干扰我们判断 寡克隆 区带,所以有溶血的
CSF标本可能出现假阳性结果,
