2009-7-20 1
结核性脑膜炎治疗中的几个问题青岛医学院附属医院神经科 丛志强
2009-7-20 2
尽早治疗
1,治与不治,显著不同抗痨治疗 不抗痨治疗病死率 15～ 30% 100%
2.早治与晚治,大不一样
Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 作者病死率 9% 25% 73% Ram(180)
治愈率 96% 78% 21% Hum(199)
(47/49) (61/78) (15/72)
2009-7-20 3
治疗愈早,预后愈好 。
只要不能排除结脑就应按结脑试治,
且不可因某一化验不典型,某一体征不多见而误诊,误治,丢失了治愈的最佳时机 。
2009-7-20 4
不典型的 CSF改变
1.糖正常 占 23%
2.蛋白正常 占 9%
3.氯化物不低 与有无呕吐有关
4.中性粒细胞占优势 早期达 83%
5.抗酸染色查不到结核杆菌查到的只占 15～ 30%
2009-7-20 5
不多见的临床表现
1.无脑膜刺激征 10%～ 20%
(成人 ) (儿童 )
2.精神症状淡漠,烦躁,惊惶 ……
谵妄,妄想,幻觉
Ⅱ 期结脑中精神症状占 54%
Kirman报告 13例伴急性精神症状的结脑病人误收入精神病院 。
2009-7-20 6
3.颅神经损害 20～ 31.5%
Ⅱ 31% Ⅲ,Ⅵ 各 9%
Ⅶ 29% Ⅷ 53%
4,瘫痪偏瘫 11.3%～ 45%
四肢瘫 8.2%～ 19.2%
瘫痪 9.5%～ 42.3%
(蛛网膜炎,动脉炎,肉芽肿 )
2009-7-20 7
千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断,不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖 。 时间就是生命,晚了就没命了 ！ (例 )
2009-7-20 8
强化期 巩固期疗程 2～ 3月 9～ 10月药物 杀菌药 杀菌,抑菌药
(H,R,S,Z) （ H,E）
剂量
H 0.6～ 0.8/d E 0.6～ 0.8/d
R 0.45～ 0.6/d H 0.3～ 0.4/d
S 0.75～ 1/d Z 1.5/d
用法 晨空腹一次顿服小儿剂量 H,R,E 15~20mg/Kg/d
S,Z 30mg/Kg/d
H,Z均极易透过血脑屏障联合化疗
2009-7-20 9
强化期部分病人可见转氨酶增高,个别出现黄疸,此时 R可改为每周 2次或停用,但 H不可停,只 可 减 量 至 10 ～
12mg/Kg/d。 无 H的联合化疗病死率可高达 85.1%（ 例 ）
2009-7-20 10
激素的应用在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿,减少并发症,提高存活率,降低病死率 。
2009-7-20 11
存活率并用激素 45%
不用激素 25%
(Alzeer AH,Tubercle and
Lung Disease 1993)
2009-7-20 12
病死率
Ⅱ 期 Ⅲ 期并用激素 4.9% 30%
不用激素 11% 60.9%
（邵平波,中华结核和呼吸系统疾病 1980）
2009-7-20 13
并发症的治疗
1,脑积水的治疗
⑴乙酰唑胺 减少 CSF分泌
⑵腰穿放液降低 CSF压力疗程 1～ 3W,有效 22/24)
⑶ 脑室引流 治交通性脑积水 (例 )
⑷ 脑室分流 治梗阻性脑积水
⑸链霉素脑室注入,0.1/d 2～ 3 周,2例常规疗法无效者均有效。
⑹开颅减压术：用于即将脑疝者,4例全存活，
93%。
2009-7-20 14
2,脑脊髓蛛网膜炎的治疗
⑴透明质酸酶鞘内注射：
500～ 1000单位，每周一次。
Courie报告 鞘内注射 15例,14 例有效,1例死亡 ;
另分流术 15例,8有效,4死亡,3无效。
邱惠兰报告，鞘内注射 94例蛋白 〉 3g/L的疑椎管梗阻者,750～ 1000u,2周 1次,10次为一疗程，有效
80.8%。（例）
⑵脑脊液冲洗置换术
CSF蛋白 ≥3g/L者先放 CSF5～ 10ml
缓注 NS 5～ 10ml
3～ 5遍为一次，每周 3～ 4次聂忠琦 42例均有效，其中 4例蛋白 ≥10g/L 也获显效。
2009-7-20 15
结脑是可治之症。
早治早好，多好；
晚治晚好，少好；
不治不好，定死无疑。
机不可失，时不再来！
延误诊治，后患无穷！
2009-7-20 16
结核性脑膜炎治疗中的几个问题青岛医学院附属医院神经科 丛志强
2009-7-20 2
尽早治疗
1,治与不治,显著不同抗痨治疗 不抗痨治疗病死率 15～ 30% 100%
2.早治与晚治,大不一样
Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 作者病死率 9% 25% 73% Ram(180)
治愈率 96% 78% 21% Hum(199)
(47/49) (61/78) (15/72)
2009-7-20 3
治疗愈早,预后愈好 。
只要不能排除结脑就应按结脑试治,
且不可因某一化验不典型,某一体征不多见而误诊,误治,丢失了治愈的最佳时机 。
2009-7-20 4
不典型的 CSF改变
1.糖正常 占 23%
2.蛋白正常 占 9%
3.氯化物不低 与有无呕吐有关
4.中性粒细胞占优势 早期达 83%
5.抗酸染色查不到结核杆菌查到的只占 15～ 30%
2009-7-20 5
不多见的临床表现
1.无脑膜刺激征 10%～ 20%
(成人 ) (儿童 )
2.精神症状淡漠,烦躁,惊惶 ……
谵妄,妄想,幻觉
Ⅱ 期结脑中精神症状占 54%
Kirman报告 13例伴急性精神症状的结脑病人误收入精神病院 。
2009-7-20 6
3.颅神经损害 20～ 31.5%
Ⅱ 31% Ⅲ,Ⅵ 各 9%
Ⅶ 29% Ⅷ 53%
4,瘫痪偏瘫 11.3%～ 45%
四肢瘫 8.2%～ 19.2%
瘫痪 9.5%～ 42.3%
(蛛网膜炎,动脉炎,肉芽肿 )
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千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断,不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖 。 时间就是生命,晚了就没命了 ！ (例 )
2009-7-20 8
强化期 巩固期疗程 2～ 3月 9～ 10月药物 杀菌药 杀菌,抑菌药
(H,R,S,Z) （ H,E）
剂量
H 0.6～ 0.8/d E 0.6～ 0.8/d
R 0.45～ 0.6/d H 0.3～ 0.4/d
S 0.75～ 1/d Z 1.5/d
用法 晨空腹一次顿服小儿剂量 H,R,E 15~20mg/Kg/d
S,Z 30mg/Kg/d
H,Z均极易透过血脑屏障联合化疗
2009-7-20 9
强化期部分病人可见转氨酶增高,个别出现黄疸,此时 R可改为每周 2次或停用,但 H不可停,只 可 减 量 至 10 ～
12mg/Kg/d。 无 H的联合化疗病死率可高达 85.1%（ 例 ）
2009-7-20 10
激素的应用在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿,减少并发症,提高存活率,降低病死率 。
2009-7-20 11
存活率并用激素 45%
不用激素 25%
(Alzeer AH,Tubercle and
Lung Disease 1993)
2009-7-20 12
病死率
Ⅱ 期 Ⅲ 期并用激素 4.9% 30%
不用激素 11% 60.9%
（邵平波,中华结核和呼吸系统疾病 1980）
2009-7-20 13
并发症的治疗
1,脑积水的治疗
⑴乙酰唑胺 减少 CSF分泌
⑵腰穿放液降低 CSF压力疗程 1～ 3W,有效 22/24)
⑶ 脑室引流 治交通性脑积水 (例 )
⑷ 脑室分流 治梗阻性脑积水
⑸链霉素脑室注入,0.1/d 2～ 3 周,2例常规疗法无效者均有效。
⑹开颅减压术：用于即将脑疝者,4例全存活，
93%。
2009-7-20 14
2,脑脊髓蛛网膜炎的治疗
⑴透明质酸酶鞘内注射：
500～ 1000单位，每周一次。
Courie报告 鞘内注射 15例,14 例有效,1例死亡 ;
另分流术 15例,8有效,4死亡,3无效。
邱惠兰报告，鞘内注射 94例蛋白 〉 3g/L的疑椎管梗阻者,750～ 1000u,2周 1次,10次为一疗程，有效
80.8%。（例）
⑵脑脊液冲洗置换术
CSF蛋白 ≥3g/L者先放 CSF5～ 10ml
缓注 NS 5～ 10ml
3～ 5遍为一次，每周 3～ 4次聂忠琦 42例均有效，其中 4例蛋白 ≥10g/L 也获显效。
2009-7-20 15
结脑是可治之症。
早治早好，多好；
晚治晚好，少好；
不治不好，定死无疑。
机不可失，时不再来！
延误诊治，后患无穷！
2009-7-20 16
