哮喘的规范治疗苏州儿童医院盛锦云哮喘已成为全球性健康问题
全世界已有患者 2.5亿
中国约有 2－ 3千万儿童约 600万
发病率呈上升趋势苏州地区 1990年 4－ 3.7%
2000年 5.1%
得正确治疗者 <2%
70年代以来哮喘方面已取得的成果
炎症学说的建立
GINA方案的推出，修订
吸入疗法的肯定推广与完善
一系列新药的问世
免疫学的发展 ( TH1/TH2 )
遗传学的研究 (基因 )
规范诊治
按 GINA方案（ 1998修改）
按儿童哮喘防治常规（ 1998修订）
诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准
<3岁，喘息发作 ≥3次 1.2.5确诊
双肺闻呼气相哮鸣音 2.5喘支 /可疑呼气延长 2.5+3/4
特应性体质 给治疗性诊断
父母有哮喘等过敏史；
除外其它引起的喘息疾病婴幼儿喘息常见的疾病常见 不常见 罕见哮喘 先天性气道畸形 充血性心力衰竭感染 异物 (气，食道 ) 先天性血管异常
RSV 支气管,肺发育不良 纵膈肿瘤
CT 闭塞性细支气管炎
MP 免疫缺陷百日咳 支气管气管异结核 囊性纤维化主张早期防治、越早越好
ABC Asthma
Begen’s
Childhood
ETAC Early
Treatment
Allergy
Children
婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘
最少 (理想的是没有 ) 慢性症状，包括夜间症状
最少 (罕有 ) 哮喘发作
无急诊情况
最低限度按需使用?2激动剂
活动包括运动不受限
(接近 )正常肺功能
最少 (或没有 )药物付作用婴幼儿哮喘严重度分级及治疗
吸?2/M或
口服?2<3-4次 /日
茶碱四级 严重持续症状 夜间症状持续有症状 频繁体力活动受限快速缓解 长期控制
每日用药吸 ICS Sp+Ma,MDI 600-800ug
或 Neb.pul.Re >0.5mg Bid
吸 SCG Neb 20mg/次 4次 /日
服小剂量缓释茶碱
PRN服强的松 qd/qod清晨婴幼儿哮喘每日有症状 >1次 /周每日用?2
发作时影响活动快速缓解 长期控制同四级 吸 ICS
sp+Ma.MDI
400-600ug/日
Neb.
pul≤0.5mg qd
或吸 SCG
Neb.20mg t id
(或 +MDI 10mg t id)
三级 中度持续症状 夜间症状婴幼儿哮喘
≥1次 /周 >2次 /月但 <1次 /日快速缓解 长期控制吸?2/M 吸 ICS
吸?2同 4.3 MDI 200-400ug
不用茶碱 或吸 SCG
Neb,20mgtid
或 +MDI 10mgtid
症状 夜间症状二级 轻度持续婴幼儿哮喘
<1次 /周 ≤2次 /月间歇期无症状症状 夜间症状一级 间歇发作长期控制
p+Ma
MDI 200ug/日或 SCG 20mg/日
服酮替酚快速缓解
吸 /服?2,M
<3次 /日
按发作的程度定婴幼儿哮喘严重度分级
（治疗前的临床征象）
4级 持续，活动受限 频繁
3级 每日有，每日用? 2 >1次 /周发作时活动受限
2级 ≥1次 /周但 >2次 /月
<1次 /日
1级 <1次 /周 ≤2次 /月间歇期无症状症状 夜间症状
＊ 出现任何一个严重征象即归入该级婴幼儿哮喘治疗
吸?2,M
或服? 2 <3-4次 /日
服短效茶碱
4级
3级 同 4级
2级 同 4级无茶碱
1级快速缓解（ PRN） 长期控制（ QD）
吸 MDI ICS 600-800ug/日或 Neb pul >0.5mg/Bid
吸 SCG 20mg QID
服缓释茶碱（小剂量）
强的松 P.R.N.
最小量 qd/qod清晨
MDI 400-600ug/日或 pul ≤0.5mg QD
SCG Neb 20mgt id（或辅以） MDI 10mg t id
MDI ICS 200-400ug/日或 SCG Neb 20mg t id
MDI 10mgt id
口服茶碱吸? 2 <3次 /日依发作时严重度定
SCG 20mg/日
ICS 200ug/日注意事项
应从最适合其病情严重度一级开始治疗一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制
每一阶段都应避免和控制触发因素
必须做病人 /家长的教育
加强研究观察
－ GINA －
儿童哮喘的诊断
>3岁 喘息反复发作
双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长
支扩剂有明显疗效
除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病
支气管舒张试验 FEV1上升 15%
咳嗽变异性哮喘 CVA
不分年龄大小
咳嗽持续或反复发作 >1月常在夜间和 /或清晨发作运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效
支扩剂有效（基本诊断条件）
个人 /家族过敏史，变应原阳性
AHR激发试验阳性
除外其他引起慢性咳嗽疾病儿童哮喘非急性发作期病情分级症状 夜间 PEF
4级 连续活动受限 频繁 ≤60%变 >30%
3级 每日有，每日用?2
发作时活动受限
>1次 /周 >60%或 <80%变
>30%
2级 ≥1次 /周但 <1次 /日 >2次 /月 ≥80%变 20-30%
1级 <1次 /周间歇无症状
PEF N.
≤2次 /月 ≥80%变 <20%
在治疗目标及诊断分级中
强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点 PEF接近正常 /不正常,PEF变异率 <20%
FEV1要条件而 PEF可做到现在普遍存在的：不够规范之处强 度分级时
出现任何一个严重征象即归入该级
任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时
要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指 ICS）加短程足量的吸入 /全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量儿童哮喘分级治疗方案我国 快速缓解（ PRN）
4级?2 1-2揿 /次,3-4次 /日或服 3-4次 /日服强的松 1-2mg/kg,1-7天
< 40mg/日服茶碱儿童哮喘分级治疗方案长期控制（ QD）
吸 ICS 800-2000ug/日 ＋吸 /服长效?2和 /或缓释茶碱服皮质激素（片、糖浆）
国外我国很少用口服皮质激素,如必须用以最小量 QOD清晨一次吸 ICS 400-600ug/日 ＋吸长效?2
或＋缓解茶碱或服长效?2
3级国外吸 ICS≥500 ug/日＋长效?2＋抗 LTS
同 4级 仅强的松用 1-3天我国吸 ICS 200-400 ug＋吸长效?2
＋缓释茶碱或服长效?2
2级 吸?2 1-2揿 /次 3-4次 /日口服?2
口服茶碱
(不用全身激素 )
国外 国内吸 ICS 200-500 ug/日 吸 ICS 200－ 300ug/日或吸 Nedocromil 或吸 SCG 10mg tid
或缓释茶碱 有夜喘加长效?2(吸或服 )
考虑抗 LTs 或服缓释茶碱
1级 吸?2 PRN
(运动暴露于抗原前 )
国外不用药我国部份可不用部份吸 ICS 100-200ug/日或吸 SCG 5mg Bid tid
服酮替酚吸入皮质激素的剂量哮喘病情 中国 (1997) GINA (1998)
轻度持续 < 200 ug/日 200-500 ug/日中度持续 200-600 ug/日 >500 ug/日重度持续 > 600 ug/日 800 - 2000 ug/日临床遇到问题有关诊断的
病史的不明确
定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍
各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题
治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全性问题未解决）
PEFR的监测、应用问题有关规范治疗问题（二）
强化治疗
什么是足量
如何下台阶、减药、减量
如何联合用药剂量的概念设计剂量 ≠ 输出剂量输出剂量 ≠ 吸入剂量吸入剂量 ≠ 肺沉积量设计剂量以 OXIS为例
设计剂量为 12ug输出剂量为 9ug
设计剂量为 6ug输出剂量为 4.5ug
输出剂量设计剂量
1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好输出剂量 ≠吸入剂量
MDI 80%损失掉
空气、口腔、咽喉
储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期
吸入量仅为输出量的 1％ 18% (MDI)
储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40%
各种不同储雾罐吸入量不同吸入剂量 ≠肺沉积量
吸入技术（ MDI的八字方针）
雾化器,雾化有效颗粒的多少 喷射氧喷
MDI、氧化贮雾罐性能
呼气量（补吸气、深慢长）
屏气好坏
吸入药的剂型（气、粉）
吸入方式（口、鼻）
设计剂量吸入剂量的定义残留、气压、温度输出剂量药物丢失（空气面罩）
吸入剂量漱口洗去的量 呼出的量进入体内的药量鼻部量 到 GI的量肺沉积量典型的呼吸流量 —— 时间图吸
600
400
200
0
600
400
200
呼成人儿童 婴儿
T1
TTot
流量
ml
秒吸入疗法
ICS如何才能发挥应得的效果
不同病人选择不同药物
不同病人选择不同装置
如何选择？依据是什么？
现有 spacer的介绍及评价茶碱的规范应用为快速缓解、血浓度 10-15 ug/dl 要足量要维持
5mg/kg负荷量已用或病史不清 2.5-3mg/kg负荷以
0.75mg/kg/h维持量儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较
T1/2h CL L.kg.h
儿童 4.3± 1.13 (3.25-5.4) 0.093 ± 0.023
成人 6.58 ± 3.16 (3.4-9.6) 0.054 ± 0.019
为长期控制血浓度 >5ug/dl
低剂量、稳态要用控释 /缓释剂型
6-9mg/kg/日葆乐辉 Asmalon Q24h
舒氟美、时尔平 Q12h
茶碱与红霉素的药代动力学氨茶碱 氨茶碱＋红霉素
0.074 ± 0.019
T1/2h
CL
4.3 ± 1.13 6.02 ± 1.27
0.093 ± 0.023
茶碱与酮替酚药代动力学参数变化氨茶碱 氨茶碱＋酮替酚 P
0.07 ± 0.023
T1/2h
CL
5.02 ± 2.12 4.11 ± 2.24
0.057 ± 0.019 <0.05
<0.01
茶碱在儿童药代动力学所提示的
为解痉按足量给时＋酮替酚安全
为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失 /减弱规范治疗的药物快速缓解
PRN 每日长期控制快速缓解
1,支气管扩张剂
2受体兴奋剂
M受体阻滞剂
2,茶碱
3,全身皮质激素
2受体激动剂
ATP CAMP
CGMPAC
0.5%喘乐宁原液 0.03ml/kg/次
1-4岁 0.25 ml
4-8岁 0.5 ml
8-12岁 0.75 ml
>12岁 1-2 ml
加生理盐水至 2ml雾化吸入茶碱：未用任何含茶碱类药
负荷量 5mg/kg一次 快点服药史不清楚者
负荷量 2.5-3mg/kg 快点
以后以 0.75mg/kg/h 维持长期控制药
吸入型支质激素二丙酸培氯米松丁地去炎松氟地卡松长期控制药缓释茶碱 6-10mg/kg/日葆乐辉、埃斯玛隆 QN
时尔平、舒氟美 Q12h
长期控制药白三稀体阻滞剂安可来 q12h
顺乐宁 Q.D
长期控制药长效?2激动剂吸入型福真托罗吸入型沙真托罗口服缓释片全特宁、邦备长期控制药色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期控制药
全身型皮质激素甲基强的松龙 强的松琥珀酸氢化可的松氢化可的松地塞米松
全世界已有患者 2.5亿
中国约有 2－ 3千万儿童约 600万
发病率呈上升趋势苏州地区 1990年 4－ 3.7%
2000年 5.1%
得正确治疗者 <2%
70年代以来哮喘方面已取得的成果
炎症学说的建立
GINA方案的推出，修订
吸入疗法的肯定推广与完善
一系列新药的问世
免疫学的发展 ( TH1/TH2 )
遗传学的研究 (基因 )
规范诊治
按 GINA方案（ 1998修改）
按儿童哮喘防治常规（ 1998修订）
诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准
<3岁，喘息发作 ≥3次 1.2.5确诊
双肺闻呼气相哮鸣音 2.5喘支 /可疑呼气延长 2.5+3/4
特应性体质 给治疗性诊断
父母有哮喘等过敏史；
除外其它引起的喘息疾病婴幼儿喘息常见的疾病常见 不常见 罕见哮喘 先天性气道畸形 充血性心力衰竭感染 异物 (气，食道 ) 先天性血管异常
RSV 支气管,肺发育不良 纵膈肿瘤
CT 闭塞性细支气管炎
MP 免疫缺陷百日咳 支气管气管异结核 囊性纤维化主张早期防治、越早越好
ABC Asthma
Begen’s
Childhood
ETAC Early
Treatment
Allergy
Children
婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘
最少 (理想的是没有 ) 慢性症状，包括夜间症状
最少 (罕有 ) 哮喘发作
无急诊情况
最低限度按需使用?2激动剂
活动包括运动不受限
(接近 )正常肺功能
最少 (或没有 )药物付作用婴幼儿哮喘严重度分级及治疗
吸?2/M或
口服?2<3-4次 /日
茶碱四级 严重持续症状 夜间症状持续有症状 频繁体力活动受限快速缓解 长期控制
每日用药吸 ICS Sp+Ma,MDI 600-800ug
或 Neb.pul.Re >0.5mg Bid
吸 SCG Neb 20mg/次 4次 /日
服小剂量缓释茶碱
PRN服强的松 qd/qod清晨婴幼儿哮喘每日有症状 >1次 /周每日用?2
发作时影响活动快速缓解 长期控制同四级 吸 ICS
sp+Ma.MDI
400-600ug/日
Neb.
pul≤0.5mg qd
或吸 SCG
Neb.20mg t id
(或 +MDI 10mg t id)
三级 中度持续症状 夜间症状婴幼儿哮喘
≥1次 /周 >2次 /月但 <1次 /日快速缓解 长期控制吸?2/M 吸 ICS
吸?2同 4.3 MDI 200-400ug
不用茶碱 或吸 SCG
Neb,20mgtid
或 +MDI 10mgtid
症状 夜间症状二级 轻度持续婴幼儿哮喘
<1次 /周 ≤2次 /月间歇期无症状症状 夜间症状一级 间歇发作长期控制
p+Ma
MDI 200ug/日或 SCG 20mg/日
服酮替酚快速缓解
吸 /服?2,M
<3次 /日
按发作的程度定婴幼儿哮喘严重度分级
（治疗前的临床征象）
4级 持续，活动受限 频繁
3级 每日有，每日用? 2 >1次 /周发作时活动受限
2级 ≥1次 /周但 >2次 /月
<1次 /日
1级 <1次 /周 ≤2次 /月间歇期无症状症状 夜间症状
＊ 出现任何一个严重征象即归入该级婴幼儿哮喘治疗
吸?2,M
或服? 2 <3-4次 /日
服短效茶碱
4级
3级 同 4级
2级 同 4级无茶碱
1级快速缓解（ PRN） 长期控制（ QD）
吸 MDI ICS 600-800ug/日或 Neb pul >0.5mg/Bid
吸 SCG 20mg QID
服缓释茶碱（小剂量）
强的松 P.R.N.
最小量 qd/qod清晨
MDI 400-600ug/日或 pul ≤0.5mg QD
SCG Neb 20mgt id（或辅以） MDI 10mg t id
MDI ICS 200-400ug/日或 SCG Neb 20mg t id
MDI 10mgt id
口服茶碱吸? 2 <3次 /日依发作时严重度定
SCG 20mg/日
ICS 200ug/日注意事项
应从最适合其病情严重度一级开始治疗一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制
每一阶段都应避免和控制触发因素
必须做病人 /家长的教育
加强研究观察
－ GINA －
儿童哮喘的诊断
>3岁 喘息反复发作
双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长
支扩剂有明显疗效
除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病
支气管舒张试验 FEV1上升 15%
咳嗽变异性哮喘 CVA
不分年龄大小
咳嗽持续或反复发作 >1月常在夜间和 /或清晨发作运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效
支扩剂有效（基本诊断条件）
个人 /家族过敏史，变应原阳性
AHR激发试验阳性
除外其他引起慢性咳嗽疾病儿童哮喘非急性发作期病情分级症状 夜间 PEF
4级 连续活动受限 频繁 ≤60%变 >30%
3级 每日有，每日用?2
发作时活动受限
>1次 /周 >60%或 <80%变
>30%
2级 ≥1次 /周但 <1次 /日 >2次 /月 ≥80%变 20-30%
1级 <1次 /周间歇无症状
PEF N.
≤2次 /月 ≥80%变 <20%
在治疗目标及诊断分级中
强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点 PEF接近正常 /不正常,PEF变异率 <20%
FEV1要条件而 PEF可做到现在普遍存在的：不够规范之处强 度分级时
出现任何一个严重征象即归入该级
任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时
要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指 ICS）加短程足量的吸入 /全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量儿童哮喘分级治疗方案我国 快速缓解（ PRN）
4级?2 1-2揿 /次,3-4次 /日或服 3-4次 /日服强的松 1-2mg/kg,1-7天
< 40mg/日服茶碱儿童哮喘分级治疗方案长期控制（ QD）
吸 ICS 800-2000ug/日 ＋吸 /服长效?2和 /或缓释茶碱服皮质激素（片、糖浆）
国外我国很少用口服皮质激素,如必须用以最小量 QOD清晨一次吸 ICS 400-600ug/日 ＋吸长效?2
或＋缓解茶碱或服长效?2
3级国外吸 ICS≥500 ug/日＋长效?2＋抗 LTS
同 4级 仅强的松用 1-3天我国吸 ICS 200-400 ug＋吸长效?2
＋缓释茶碱或服长效?2
2级 吸?2 1-2揿 /次 3-4次 /日口服?2
口服茶碱
(不用全身激素 )
国外 国内吸 ICS 200-500 ug/日 吸 ICS 200－ 300ug/日或吸 Nedocromil 或吸 SCG 10mg tid
或缓释茶碱 有夜喘加长效?2(吸或服 )
考虑抗 LTs 或服缓释茶碱
1级 吸?2 PRN
(运动暴露于抗原前 )
国外不用药我国部份可不用部份吸 ICS 100-200ug/日或吸 SCG 5mg Bid tid
服酮替酚吸入皮质激素的剂量哮喘病情 中国 (1997) GINA (1998)
轻度持续 < 200 ug/日 200-500 ug/日中度持续 200-600 ug/日 >500 ug/日重度持续 > 600 ug/日 800 - 2000 ug/日临床遇到问题有关诊断的
病史的不明确
定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍
各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题
治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全性问题未解决）
PEFR的监测、应用问题有关规范治疗问题（二）
强化治疗
什么是足量
如何下台阶、减药、减量
如何联合用药剂量的概念设计剂量 ≠ 输出剂量输出剂量 ≠ 吸入剂量吸入剂量 ≠ 肺沉积量设计剂量以 OXIS为例
设计剂量为 12ug输出剂量为 9ug
设计剂量为 6ug输出剂量为 4.5ug
输出剂量设计剂量
1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好输出剂量 ≠吸入剂量
MDI 80%损失掉
空气、口腔、咽喉
储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期
吸入量仅为输出量的 1％ 18% (MDI)
储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40%
各种不同储雾罐吸入量不同吸入剂量 ≠肺沉积量
吸入技术（ MDI的八字方针）
雾化器,雾化有效颗粒的多少 喷射氧喷
MDI、氧化贮雾罐性能
呼气量（补吸气、深慢长）
屏气好坏
吸入药的剂型（气、粉）
吸入方式（口、鼻）
设计剂量吸入剂量的定义残留、气压、温度输出剂量药物丢失（空气面罩）
吸入剂量漱口洗去的量 呼出的量进入体内的药量鼻部量 到 GI的量肺沉积量典型的呼吸流量 —— 时间图吸
600
400
200
0
600
400
200
呼成人儿童 婴儿
T1
TTot
流量
ml
秒吸入疗法
ICS如何才能发挥应得的效果
不同病人选择不同药物
不同病人选择不同装置
如何选择？依据是什么？
现有 spacer的介绍及评价茶碱的规范应用为快速缓解、血浓度 10-15 ug/dl 要足量要维持
5mg/kg负荷量已用或病史不清 2.5-3mg/kg负荷以
0.75mg/kg/h维持量儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较
T1/2h CL L.kg.h
儿童 4.3± 1.13 (3.25-5.4) 0.093 ± 0.023
成人 6.58 ± 3.16 (3.4-9.6) 0.054 ± 0.019
为长期控制血浓度 >5ug/dl
低剂量、稳态要用控释 /缓释剂型
6-9mg/kg/日葆乐辉 Asmalon Q24h
舒氟美、时尔平 Q12h
茶碱与红霉素的药代动力学氨茶碱 氨茶碱＋红霉素
0.074 ± 0.019
T1/2h
CL
4.3 ± 1.13 6.02 ± 1.27
0.093 ± 0.023
茶碱与酮替酚药代动力学参数变化氨茶碱 氨茶碱＋酮替酚 P
0.07 ± 0.023
T1/2h
CL
5.02 ± 2.12 4.11 ± 2.24
0.057 ± 0.019 <0.05
<0.01
茶碱在儿童药代动力学所提示的
为解痉按足量给时＋酮替酚安全
为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失 /减弱规范治疗的药物快速缓解
PRN 每日长期控制快速缓解
1,支气管扩张剂
2受体兴奋剂
M受体阻滞剂
2,茶碱
3,全身皮质激素
2受体激动剂
ATP CAMP
CGMPAC
0.5%喘乐宁原液 0.03ml/kg/次
1-4岁 0.25 ml
4-8岁 0.5 ml
8-12岁 0.75 ml
>12岁 1-2 ml
加生理盐水至 2ml雾化吸入茶碱：未用任何含茶碱类药
负荷量 5mg/kg一次 快点服药史不清楚者
负荷量 2.5-3mg/kg 快点
以后以 0.75mg/kg/h 维持长期控制药
吸入型支质激素二丙酸培氯米松丁地去炎松氟地卡松长期控制药缓释茶碱 6-10mg/kg/日葆乐辉、埃斯玛隆 QN
时尔平、舒氟美 Q12h
长期控制药白三稀体阻滞剂安可来 q12h
顺乐宁 Q.D
长期控制药长效?2激动剂吸入型福真托罗吸入型沙真托罗口服缓释片全特宁、邦备长期控制药色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期控制药
全身型皮质激素甲基强的松龙 强的松琥珀酸氢化可的松氢化可的松地塞米松
