神经症北京大学精神卫生研究所崔玉华教授一、概念神经症（ neurosis）是苏格兰医生
william1769年首先提出的。当时是泛指神经系统疾病，并不限于功能性障碍。 19世纪，
随着临床神经病学的很大发展，神经系统各式各样的器质性疾病陆续从神经症里分出去，
神经症的概念随之发生了改变；从泛指神经系统的疾病变成了神经系统的功能性疾病。
概念所谓神经功能障碍至少包括以下的四种：
（ 1） 器质性病变消失后的功能障碍 如外眼病变消失后,长期残留的眨眼等症状；支气管炎症消失后残留的干咳等,都可用痕迹反应解释 。
（ 2） 不少器质性疾病的早期只有功能障碍而没有任何器质性病变 例如,高血压早期只有血管舒张收缩的调节障碍,血液和血管本身没有器质性病变 。
（ 3） 心理生理障碍 失眠,头痛,食欲不振等生理功能障碍可以不伴有任何器质性病变,他们的出现和消失,恶化和减轻,
跟人的心理状态有密切关系 。
（ 4） 非器质性精神障碍 包括精神分裂症,情感性障碍,反应性精神障碍等,也包括神经症 。
概念神经症是一种精神障碍,主要表现为持久的心理冲突,
病人觉察到或体验到这种冲突并因而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能,但没有任何可以证实的器质性病理基础 。
其共同特点：
（ 1） 意识到的心理冲突 神经症病人觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态,其典型体验是,病人感到不能控制他自认应该加以控制的心理活动,如焦虑,持续的紧张,恐惧,烦恼,易激惹,强迫观念等 —— 总是与自己过不去,力图摆脱屡屡失败 。
（ 2） 精神痛苦 没有精神痛苦就不是神经症,对症状事实有自知力,往往主动求医 。
概念
（ 3） 持久性 不同于各种短暂的精神障碍 。
（ 4） 妨碍病人的心理功能或社会功能 正常人的心理冲突是建设性的,如建设者的心理冲突凝结成人类的文明大厦 。 而神经症的心理冲突是破坏性的,其内容可以固定不变,也可以经常变化,在几件事上反复兜圈子,甚至 2个对立面相互强化,形成恶性循环,日益严重地妨碍着病人的心理功能或社会功能 。
（ 5） 没有任何器质性病变作为基础,以区别其他疾病所造成的类似神经症的症状 。
恐惧症（恐怖症）
S.Freud（ 1895） 把恐怖症分为二类：一类是普通恐怖症,
如害怕死亡,黑暗,蚂蚁等 。 另一类是特殊恐怖症,例如怕上街,这是多数人并不害怕的事 。
诊断一个病例必须符合以下三条：
（ 1） 害怕与处境不相称,即害怕是异常的 。
（ 2） 病人感到很痛苦,往往伴有显著的植物神经功能障碍 。
（ 3） 对所害怕处境回避,直接造成社会功能损害 。
健康人和恐怖症病人最重要的区别是健康人面对现实,
而恐怖症病人回避现实 。
强迫症强迫症状的典型形式具有三个缺一不可特征：
（ 1） 病人体验到思想和内在驱使是他自己的,是他主观活动的产物,但他有受强迫的体验；
（ 2） 主观上感到必须加以意识的抵抗,这种反强迫与自我强迫是同时出现的；
（ 3） 有症状自知力,即病人感到这是不正常的,
甚至是病态的,至少希望能够消除强迫症 。
自我强迫和自我反强迫是神经症心理冲突的典型和尖锐形式 。 强迫症病人过于不接受自己,甚至苛求自己,这才是导致自我强迫与自我反强迫的尖锐冲突 。
强迫症原发性强迫可分为五种：
（ 1） 强迫观念：强迫性怀疑,强迫性穷思竭虑,对立观念等 。
（ 2） 强迫表象：生动,鲜明的形象,有些回忆是形象的,
因此,强迫表象有时同时也是一种强迫性回忆 。
（ 3） 强迫恐惧：对自己的恐惧 。 害怕丧失自控能力,害怕发病,害怕会做违反习俗甚至伤天害理的事 。
（ 4） 强迫意向：感到一种强有力的内在驱使,而且就要行动起来的冲动感 。
（ 5） 强迫性缓慢：可单独存在,也可以伴有继发性强迫动作 。
强迫症强迫动作可分为二种：
（ 1） 屈从性强迫动作：动作和观念在内容上一致 。
强迫怀疑引起反复检查核对行为 。
（ 2） 对抗性强迫动作：为了对抗淫秽内容的强迫观念,反复背诵道德箴 (zhen音,针,） 言或政治口号 。
临床上大致分三组：
检查者 （ 1/4）,男性为多 70%。
洗涤组 （ 1/2）,实际上并不干净,女性多,70%左右 。
没有强迫动作的强迫症病人 （ 1/4）
焦虑症焦虑症包括三个方面：
（ 1） 与环境不相称的痛苦情绪体验,典型形式为没有确定的客观对象和具体而固定的观念,是提心吊胆和恐惧 。
（ 2） 精神运动性不安 。 坐立不安,来回走动,甚至奔跑喊叫,也可表现为不自主的震颤或发抖 。
（ 3）伴有身体不适感的植物神经功能障碍。如出汗、
口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、
脸红白、恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身尤其是双腿无力感等。
神经衰弱症状可分为三组,
（ 一 ） 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳：
前者主要表现是联想和回忆增多且杂乱,是一种主观体验,
可没有明显的诱因,常见的是病人的思想活动伴有烦恼的内容,
病人联想和回忆的内容几乎都是不愉快的经历,现在苦恼的事件和处境以及将来可能发生的风险,失败和意外 。
注意不集中：一方面是病人容易因外在环境的偶然无关刺激或变动而被动地转移了注意,另一方面是思考不能专注与某一个主题,联想和回忆不断地把思想引入歧途,甚至远离 （ 脑子乱 ） 。
神经衰弱感觉过敏：怕光,怕声,皮肤过敏等健康人完全无所谓的普通刺激,病人却感到难受甚至疼痛 。
情绪性疲劳：具有弥散性,即几乎干什么都觉得累 。 并带有明显的情绪性,即感兴趣的病人则不疲倦,不伴有欲望和动机的减退,而苦于,力不从心,或,心有余而力不足,,典型的是疲劳与精神兴奋二者相结合 。
精神疲劳不一定伴有体力疲劳,但只有体力疲劳而没有精神疲劳不是神衰的症状 。
神经衰弱
（ 二 ） 情绪症状：
主要有三,烦恼,易激惹和情绪紧张 。
情绪必须具备以下三个特点,（ 1） 感到痛苦,求助求治；
（ 2） 控制不住或摆脱不了； （ 3） 情绪的强烈程度和持续之久与生活条件和处境不相称,如一点小事大为生气或紧张 。
易激惹三部曲：急躁发怒 —— 后悔 —— 加强压抑和控制,还要伴有委屈 。
由于极力压抑自己的愤怒,怨恨和不满,易激惹易发生变形：
（ 1） 容易伤感； （ 2） 好打抱不平； （ 3） 弥散性敌意：,看什么都不顺眼,。
神经衰弱
（ 三 ） 心情紧张：
持续的心情紧张而不能使自己松弛,往往伴有头痛,
全身酸痛,疲劳感,失眠和脑力效率下降等 。
过度紧张,（ 1） 紧迫感； （ 2） 负担感； （ 3） 自控感； （ 4） 精神过敏； （ 5） 效率下降感 。
失眠：入睡难,多梦,醒后不解乏,使病人对失眠时间估计偏少 —— 睡眠和觉醒的节律紊乱 。
头部不适感主要是紧张性头痛 。
内脏功能障碍一般只限于个别器官,首推消化系统和性功能障碍 。
神经衰弱病程和结局：
主要决定于人格和生活处境，
适当的治疗可以促进康复。
躯体形式障碍概述躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症 。 病人因这些症状反复就医,各种阴性医学检查结果和医生的解释均不能打消其焦虑 。 即使有时存在某种躯体障碍,也不能解释症状的性质,程度或其痛苦和优势观念 。 经常伴抑郁和焦虑情绪 。 尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件,困难或冲突密切有关,但病人常否认心理因素的存在 。 本障碍男女均有,为慢性波动性病程 。
躯体形式障碍在综合医院中有许多病人没有或仅有轻微的器质性疾病,但躯体主诉甚多,他们大多数找内,外科医生看病,虽查不出相应的疾病证据,但病人却认为疾病在本质上是躯体性的,需要进一步检查和治疗,如不能被医生所接受即愤愤不平,甚至导致纠纷 。 这类疾病在各种医疗机构中都可看到,无论是门诊还是住院 。 在国外有人发现内科门诊中 40%以上患者的躯体主诉查无实据,
即使在外科查有实质性病变的也只有 60%。
钟友彬 （ 1982） 曾对某综合医院内科门诊慢性病人
200例作了初步调查,发现 57%的病人躯体障碍的主诉和体征相对应,11%有躯体障碍而主诉被夸大,18%没有器质性基础的各种疼痛症状群,14%仅有心理问题 。
躯体形式障碍北京大学精神卫生研究所的协作研究,在三所综合医院的内科和神经科的门诊筛查了 3346位患者,其中
18.2%的患者其主诉与检查不符 （ 这与基层保健机构中所得到的研究结果 16.7%接近 ） 。 这些患者年龄平均 36
岁 。 治疗效果普遍较差 。 60%感到治疗后无变化或恶化,他们就医次数较多 （ 平均一年中 13次 ）,2/3为女性 。 最多的症状为头痛和心慌 。
发病率：一般来说女性中为 0.2-2%。 男性少于 0.2%。
躯体形式障碍病因,
（ 一 ） 遗传有报道认为躯体形式障碍与遗传易感素质有关 。 对一组慢性疼痛的研究证明,其阳性家族史明显高于器质性疼痛,多因素分析显示家族遗传史与疼痛量呈正相关 。
家族聚集性家庭模式：病人的一级亲属中发病率增高 。 有学者认为这是一种多因素遗传模式,在女性中表现为躯体化障碍,而在男性中则为反社会人格障碍,寄养研究发现遗传和环境因素都能增加反社会人格障碍,物质相关障碍的孪生子研究发现单卵孪生子的同病率为 29%,而双卵孪生子的同病率为 10%,同时还发现病同胞中,广泛性焦虑障碍患病率也增高 。
躯体形式障碍
（（ 二 ） 个性学者的研究发现,不论男女病人其 MMPI轮廓图均为 1,2、
3,7型其两点编码基本符合神经症的性格特征 。 即,神经质,
的个性,这类患者把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件,导致感觉阈值降低,增加了对躯体感觉的敏感性,易于产生各种不适和疼痛 。
躯体形式障碍
（ 三 ） 神经生理和神经心理研究有学者发现躯体形式障碍的患者存在脑干网状结构注意和唤醒的改变 。 还有研究认为在情绪冲突时导致血管,内脏器官,肌肉张力等改变,这些生理反应被患者感受为躯体症状 。
还有学者认为疼痛不论是器质性的还是功能性的,都不可能客观评价,因为所有的疼痛既是病理的,也是心因性的,而不可能仅是其中之一 。 因为许多感觉皮层的联系通路与边缘系统相关,
因此疼痛的感知具有感觉的成分,也有情感,动机和态度的成分 。
研究显示病人某些不适感的知觉强度,对不适感的反应和耐受性,
以及不适感引起的行为变化,受个体的感觉,认知,情感以及社会背景的影响 。 譬如当注意力集中于不适感时,网状上行激动系统被活化,提高大脑皮层的觉醒程度,使感觉过敏 。
躯体形式障碍
（ 四 ） 心理社会因素
1,潜意识获益 精神分析派的观念认为这类躯体症状可以在潜意识中为患者提供两种获益,（ 1） 通过变相发泄缓解情绪冲突 。 （ 2） 通过呈现患者角色,可以回避不愿承担的责任,并取得关心和照顾 。
2,认知作用 患者的人格特征及不良心境可影响认知过程,导致对感知的敏感和扩大化,使当事人对躯体信息的感觉增强,
选择性地注意躯体感觉并以躯体疾病来解释这种倾向,增强了与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价 。
躯体形式障碍
3,述情障碍 有人认为,低文化者不善用言语表达其内心深藏情感,即所谓,述情障碍,。 述情障碍是一种长期存在的人格的特征,患者不善于表达其内心冲突,描述躯体不适比情感表达更容易,甚至于达到难以区分内心情感还是躯体感觉 。 把情感体验以,器官语言,表达出来 。
4,生活事件 研究发现生活事件与身体主诉称正比,生活事件与疼痛呈正相关,生活事件中以长期性应激为主 。
5,社会文化因素 有研究发现,躯体形式障碍特别多见于老年妇女且文化较低者,还有研究显示慢性功能性疼痛也多见于女性文化程度较低者 。
6,退行反应
7,求救方式躯体形式障碍分类,
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ICD-10 CCMD-3
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__躯体化障碍 — 躯体化障碍
— 未分化的躯体形式障碍 — 未分化的躯体形式障碍
— 疑病障碍 — 疑病症
— 躯体形式的植物神经功能紊乱 — 躯体形式的自主神经紊乱
— 持续的躯体形式疼痛障碍 — 持续的躯体形式疼痛障碍
— 其他躯体形式障碍 — 其他待分类躯体形式障碍
— 躯体形式障碍,未特定
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躯体形式障碍临床表现：
躯体症状可涉及全身各个系统，多表现为各种不适或疼痛，但不能发现器质性证据常伴有不适或抑郁情主要临床类型如下：
躯体形式障碍躯体化障碍是一种以多种多样,经常变化躯体症状为主的神经症 。 症状可涉及身体的任何系统或器官,最常见的是胃肠道不适 （ 如疼痛,打嗝,返酸,恶心,呕吐等 ）
异常的皮肤感觉 （ 如瘙痒,烧灼,刺疼,麻木感等 ）,
皮肤斑点,性及月经方面的主诉也很常见,常存在明显的抑郁和焦虑 。 常为慢性波动病程,常伴有社会,
人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍 。 女性远多于男性,多在成年早期发病 。
躯体形式障碍症状标准,
1,符合躯体形式障碍的诊断标准；
2,以多种多样,反复出现,经常变化的躯体症状为主,在以下 4组症状之中,至少有 2组共 6项：
躯体形式障碍
(1) 胃肠道症状,如：腹痛,恶心,腹胀或胀气；
嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多,稀便或水样便；
(2)呼吸循环系统症状,如气短,胸疼；
(3)泌尿生殖系症状,如排尿困难或尿频；生殖器或周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；
(4) 皮肤症状或疼痛症状,如疤痕；肢体或关节疼痛,麻木或刺痛感 ；
躯体形式障碍
3,体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据,
能对症状的 严重性,变异性,持续性或继发的社会功能损害做合理的解释；
4,对上述症状的优势观念使病人痛苦,不断求医,不断求诊,或要求进行各种检查,但检查结果阴性和医生的合理解释,均不能打消其顾虑；
5,如存在自主神经活动亢进的症状,但不占主导地位 。
躯体形式障碍严重标准 常伴有社会,人际及家庭行为方面长期 。
存在的严重障碍病程标准 符合症状标准和严重程度标准至少已 2年 。
排除标准 排除精神分裂症及其相关障碍、心境障碍适应障碍或惊恐障碍。
躯体形式障碍未分化躯体形式障碍诊断标准：
躯体症状的主诉具有多样性,变异性的特但构成躯体化障碍的典型性不够,应 考虑本诊断 ;除病程短于 2年外,符合躯体化障碍的其余标准 。
躯体形式障碍疑病症 （ 疑病障碍 ）
是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症 。 病人因为这种症状反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释,均不能打消其顾虑 。 即使病人有时存在某种躯体障碍,
也不能解释所诉症状的性质,程度,病人的痛苦与优势观念,常 伴有焦虑或抑郁 。 对身体畸形
（ 虽然根据不足 ） 的疑虑或优势观念也属本症 。
本障碍男女均有 。 无明显家族特点 （ 与躯体化障碍不同 ）,常为慢性病程 。
躯体形式障碍症状标准,
1,符合神经症的诊断标准；
2,以疑病症状为主,至少有下列 1项；
（ 1） 对躯体疾病过分担心,其严重程度与实际情况明显不相称；
（ 2） 对健康状况,如对通常出现的心理现象和异常感觉作出疑病性的解释,但不是妄想；
（ 3） 牢固的疑病观念,缺乏根据,但不是妄想；
3,反复就医或要求医学检查,但检查结果阴性和医生的合理解释,均不能打消其顾虑 。
躯体形式障碍严重标准 社会功能受损 。
病程标准 符合症状标准至少 3个月 。
排除标准 排除躯体化障碍,其它神经症性障碍 （ 如焦虑症,惊恐障碍或强迫症 ）,抑郁症,精神分裂症,
偏执性精神病 。
躯体形式障碍躯体形式自主神经紊乱是一种主要受自主神经所支配的器官系统 （ 如心血管,胃肠道,呼吸系统 ） 发生躯体障碍所致的神经症样综合征 。 病人在自主神经兴奋症状 （ 如心悸,
出汗,脸红,震颤 ） 基础上,又发生了非特异的,
但更有个体特征和主观性的症状,如部位不定的疼痛,烧灼感,沉重感,紧束感,肿胀感,经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍 。
因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累,特异性的症状附加了主观的主诉,以及坚持将症状归咎于某一器官或系统 。
躯体形式障碍诊断标准,
1,符合躯体形式障碍的诊断标准 ；
2,至少有下列 2项器官系统 （ 如心血管,呼吸,食管和胃,胃肠道下部,泌尿生殖系统 ） 的自主神经兴奋体征,1） 心悸； 2）
出汗； 3） 口干 4） 脸发烧或潮红；
3,至少有下列一项病人的主诉的症状,1） 胸疼或心前区不适； 2）
呼吸困难或过度换气； 3） 轻微用力即感到过度疲劳； 4） 吞气,
胸部或上腹部的烧灼感； 5） 上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感；
6） 大便次数增加； 7） 尿频或排尿困难； 8） 肿胀感,膨胀感沉重感；
4,没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱 ；
5,并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时 。
躯体形式障碍持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续,严重的疼痛 。 情绪冲突或心理问题直接导致了疼痛的发生,经过检查未现相应的躯体病变 。
病程迁延,常持续 6个月以上,。 并使社会功能受损 。
症状标准：
1,符合躯体形式障碍的诊断标准；
2,持续,严重的疼痛,不能用生理过程或躯体疾病作出合理的解释；
3,情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；
4,经检查未发现与主诉相应的躯体病变 。
躯体形式障碍严重标准,社会功能受损或难以摆脱的精神痛苦而主动求医 。
病程标准,符合症状标准至少已 6个月 。
排除标准,
1,排除检查出的相关躯体疾病与疼痛；
2、排出精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障疑病症。
躯体形式障碍诊断和鉴别诊断以各种躯体症状作为这类疾病的共同特征,
不同临床类型虽各有其相应的突出表现,但医学检查均不能发现器质性病变的证据,或虽有躯体症状存在,却与其症状的持续和严重程度很不相称 。 患者对其躯体症状深感关注和痛苦,
社会功能常受到损害 。 有证据表明,其躯体症状的发生,持续和加剧与心理因素有密切联系,
但需要与以下疾病鉴别 。
躯体形式障碍
（ 一 ） 与躯体疾病鉴别这类疾病早期不一定能找到客观的医学证据 。
因此各种躯体形式障碍的诊断要求至少半年以上病程,当起病年龄 10岁以上,躯体症状单一,部位比较固定,且呈现持续加重趋势者,应首先考虑可能存在器质性病变,并密切观察,不宜匆忙做出躯体形式障碍的诊断 。 临床实践表明：根据起病有精神诱因,初步检查未发现阳性体征,患者容易接受暗示这几点,便下躯体形式障碍的诊断,有可能导致误诊,不可不慎 。
躯体形式障碍
（ 二 ） 和抑郁障碍的鉴别不同程度的抑郁和焦虑情绪常出现在躯体形式障碍中，但程度较轻，所谓的隐匿性抑郁，
指抑郁症状被各种躯体症状所掩盖的一种特殊形式的抑郁症。而隐匿性抑郁症与躯体化障碍在临床、生物、心理、社会学方面等都不同。
躯体形式障碍从临床症状上,（ 1） 躯体化障碍的躯体症状出现的频率高； （ 2） 而且涉及多系统,而抑郁症状频率低,HAM？
因子分子显示； （ 3） 躯体化障碍与抑郁症的症状结构明显不同,在焦虑,躯体化,体重,认知障碍,昼夜变化,迟缓,
绝望感等重要指标上存在显著差异； （ 4） 躯体化障碍患者疾病感强,他们多把自己的躯体不适归因于躯体病,而认为与情绪有关者少 。 有的患者把情绪症状也归咎于,躯体疾病,； （ 5） 而且主动求医,而抑郁症患者认为症状与情绪有关或自我诊断为抑郁症者不少,说明抑郁症患者有一定自知力,但总的来讲,主动求医的少 。 （ 6） 躯体化障碍病程长,多呈慢性迁延性；而抑郁症病程相对较短,多呈间歇性发作； （ 7） 就其家族遗传史,抑郁症显著高于躯体化障碍 。
躯体形式障碍在生物,心理,社会学等方面的差异 。 生物学方面的研究提示,躯体化障碍患者的感觉阈和痛觉阈都显著低于抑郁症患者,一般认为,抑郁症患者 DST的敏感性为 40-50%,躯体化障碍患者仅为 10.71%。 显著低于抑郁症组 。
心理学方面,Stern研究发现,躯体化障碍患者存在人格障碍,但不仅限于某种类型,他发现被动依赖型,表演型,敏感攻击型在躯体化障碍病人中多于对照组 。 国内的 MMPI测查的研究结果显示,躯体化障碍组呈 1-2-3-7型,是神经症的特征,而抑郁症组呈 2-8型,
是抑郁症的特征 。
躯体形式障碍社会学方面：躯体化障碍所遭受的生活事件的总量超过抑郁症患者,且长期性生活事件为主 。
在社会支持方面,两组患者获得客观支持的量并无显著性差异,而躯体化障碍患者的主观支持分和对支持的利用度较低,间接反映了二者人格上的某些不同 。
综合其以上不同，躯体化障碍不是隐匿性抑郁症，而是一种神经症，即：没有精神病性症状，
以躯体化不适为主，缺乏器质性病变的客观证据，
病情迁延，存在一定的素质与人格基础及心理社会因素。
躯体形式障碍
（ 三 ） 与 神经症的其他类型鉴别多种神经症可有躯体化症状,尤以慢性持续性躯体化症为多,但病人一般可以接受生理学解释 。
焦虑症及抑郁性神经症往往伴有躯体化症状,
有学者还报道有 23.2%的持续性躯体化症状病人其原发病为癔症 。
躯体形式障碍
（ 四 ） 与精神分裂症鉴别在有慢性躯体化症状的病人中有 2%为重性精神病,包括精神分裂症及分裂情感性精神障碍,躯体症状少,较为固定,即与妄想相鉴别,此妄想具有性质离奇 （ CCMD-3中诊断标准强调不具有妄想 ） 。
躯体形式障碍
（ 五 ） 与其他精神障碍鉴别如物质滥用,精神发育迟滞,癫痫及人格障碍等 。
（ 六 ） 与诈病鉴别多发生在监狱,法庭,工伤及交通事故中,当事人有意识地制造或夸大各种躯体症状 。
躯体形式障碍治疗
（ 一 ） 心理治疗
1,支持性心理治疗 建立良好的医患关系是心理治疗成败的关键,本病患者除诉述众多躯体症状外,还有着漫长而无效果的就诊经历,情绪紧张而焦虑,医生要特别耐心倾听,患者对医生产生信任,对治疗抱有信心 。
2,认知疗法 首先让患者认识到,虽然病痛是他真实的感受,但并非存在的实质性病变,对生命,健康不会带来威胁；要纠正错误的认知,重建正确的疾病概念和对待疾病的态度,顺其自然；转移注意,尽量忽视它；并鼓励患者参加力所能及的劳动 。
躯体形式障碍
3,环境及家庭治疗 调整患者所处的环境对矫正疾病行为,发展健康行为至关重要 。 医生要协调病人增强对社会环境和家庭的适应能力,鼓励病人努力学会自我调节,尽早摆脱依赖性 。 其配偶和亲友对病人的疾病应建立积极,关心,帮助的家庭气氛 。 有研究表明,短期或长期的家庭治疗对改善患者的人际关系是十分有效的 。
4,催眠暗示疗法 对某些暗示性较强的患者有短暂疗效 。 一般认为单用催眠疗法效果不大,疗效也不持久 。
躯体形式障碍
（ 二 ） 药物治疗躯体形式障碍的病人常伴有焦虑,抑郁,失眠等症状,且与躯体症状互为因果,形成恶性循环 。 单纯心理治疗疗效慢,故抗焦虑,抗抑郁药宜尽早使用 。
国内有人报道阿米替林每日 50-100mg,两周内有效率达 88.8%,多虑平为 87%。
SSRI类药物效果好,且副作用小 。
躯体形式障碍注意：
1,剂量要小 如阿米替林每日 50mg即可凑效,其它三环抗抑郁剂,如丙米嗪,氯丙米嗪等有效,但前者因有较强的镇静效果更易接受 。
2,减轻副反应,加深睡眠,便于活动,特别在症状好转后可在睡前一次服用 。
3,治疗前必须讲明药物可能出现的副反应,如口干,便秘,
心悸等以解除患者的担心 。
躯体形式障碍
4,药量要个体化,宜请患者参与决策 。
5,药物只是对症治疗 。 有不少患者在症状好转后急于停药,致使症状反复,医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程 。 其时间的长短取决于病程,个性及环境等因素 。 症状一旦有所缓解要加强心理,家庭,社会综合康复措施 。
躯体形式障碍
（ 三 ） 其它治疗针灸,理疗是治疗慢性疼痛行之有效的传统方法 。 有研究证明针灸对 4/5的慢性疼痛病人有效,
经对照研究证明,皮神经刺激术可引起安慰,暗示效应,低频率刺激可通过内啡呔,高频率刺激通过 5-HT起作用 。 保健气功锻炼自我调节和放松训练的好方法,可用于治疗焦虑症状明显的患者 。
心理因素相关生理障碍心理因素相关生理障碍是指一组与心理社会因素有关的以进食,睡眠及性行为异常为主的精神障碍 。
心理因素相关生理障碍进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍 。
主要有以下几种：
神经性厌食神经性贪食神经性呕吐心理因素相关生理障碍神经性厌食诊断标准,
1,明显的体重减轻比正常平均体重减轻 15%以上,或者 Quetelet体重指数为 17.5或更底,或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准,并有发育延迟或停止；
2,自己故意造成体重减轻,至少有下列 1项,1） 回避,致发胖的食物,； 2） 自我诱发引吐； 3） 自我引发排便； 4） 过度运动； 5）
服用厌食剂或利尿剂等 ；
3,常可有病理性的怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念,并且病人给自己制定了一个过低的体重界限,这个界限远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重；
心理因素相关生理障碍
4,常有下丘脑 -垂体 -性腺轴的广泛内分泌紊乱,。 女性表现为闭经 （ 停经至少已 3个月经周期,但妇女如用激素代替治疗可出现持续阴道出血,最常见的是用避孕药 ）,男性表现为性兴趣丧失或性功能低下 。 可有生长激素升高,皮质醇浓度上升,外周甲状腺素代谢异常,以及胰岛素分泌异常；
5,症状至少 3个月；
6,可有间歇发作的暴饮暴食,（ 此时只诊断为神经性厌食 ） ；
7,排除躯体疾病所致的体重减轻 （ 如脑瘤,肠道疾病例如
Crohn病或吸收不良综合症等 ） 。
心理因素相关生理障碍神经性贪食诊断标准：
1,存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念,
并且病人屈从于短时间内摄入大量的食物的贪食发作；
2,至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用,1） 自我诱发呕吐； 2） 滥用泻药； 3） 间歇禁食； 4） 使用厌食剂,甲状腺素类制剂或利尿剂 。
心理因素相关生理障碍
4,常有病理性的怕胖；
5,常有神经性厌食既往史,二者间隔数月至数年不 等；
6,发作性暴食至少每周 2次,持续 3个月；
7,排除神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫,
精神分裂症等精神障碍继发的暴食 。
心理因素相关生理障碍神经性呕吐诊断标准
1,自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐,
呕吐物为刚吃进的食物；
2,体重减轻不显著 （ 体重保持在正常平均体重的
80%以上 ） ；
3,有害怕发胖或体重减轻的想法；
4,这种呕吐几乎每天发生,并至少已持续 1个月；
5,躯体疾病导致的呕吐以及癔症或神经症等；
心理因素相关生理障碍非器质性睡眠障碍指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍 。 本节包括失眠症,嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况 （ 如睡行症,夜惊,梦魇 ） 。
心理因素相关生理障碍失眠症 （ 非器质性失眠症 ）
症状标准
1,几乎以失眠为唯一的症状,包括难以入睡,睡眠不深,
多梦,早醒,或醒后不易再睡,醒后不适感,疲乏,或白天困倦；
2,具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念 。
严重标准 至少每周 3次,并至少已 1个月 。
排除标准 排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性的失眠 。
心理因素相关生理障碍睡眠 -觉醒节律障碍症状标准
1,病人的睡眠 -觉醒节律与所要求的 （ 即与病人所在环境的社 会要求和大多数人遵循的节律 ） 不符；
2,病人在主要的睡眠时段失眠,而在应该清醒时段出现嗜睡 。
严重标准 明显感到苦恼或社会功能受损 。
病程标准 几乎每天发生,并至少已一个月 。
排除标准 排除躯体疾病或精神障碍 （ 如抑郁症 ） 导致的继发性的睡眠 -觉醒节律障碍 。
心理因素相关生理障碍睡行症症状标准,
1,反复发作的睡眠中起床行走 。 发作时睡行者表情茫然,目光呆滞,对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应,要使病人清醒相当困难；
2,发作后自动回到床上或躺到地上继续睡觉；
3,尽管在发作后的苏醒初期,可有短暂的意识和定向障碍,但几分钟后,即可恢复常态,
不论是即刻苏醒还是次晨醒来均完全遗忘 。
心理因素相关生理障碍严重标准 不明显影响日常生活和社会功能 。
病程标准 反复发作的睡眠中起床行走数分钟至半小时 。
排除标准
1,器质性疾病 （ 如痴呆,癫痫等 ） 导致的继发性的睡眠 -觉醒节律障碍,但可与癫痫并存,
应与癫痫性发作鉴别；
2,排除癔症 。
心理因素相关生理障碍非器质性性功能障碍指一组与心理社会因素密切相关的性功能障碍 。 常见为性欲减退,阳痿,早泄,性乐高潮缺乏,阴道痉挛,性交疼痛等 。
症状标准 成年人不能进行自己所希望的性活动；
严重标准 对日常生活或社会功能有所影响；
病程标准 符合症状标准至少已 3个月 。
排除标准 不是由于器质性疾病,药物,酒精及衰老所致的性功能障碍,不是其他精神障碍症状的一部分 。
心理因素相关生理障碍包括：
性欲减退阳痿冷阴性乐高潮障碍早泄阴道痉挛性交疼痛
william1769年首先提出的。当时是泛指神经系统疾病，并不限于功能性障碍。 19世纪，
随着临床神经病学的很大发展，神经系统各式各样的器质性疾病陆续从神经症里分出去，
神经症的概念随之发生了改变；从泛指神经系统的疾病变成了神经系统的功能性疾病。
概念所谓神经功能障碍至少包括以下的四种：
（ 1） 器质性病变消失后的功能障碍 如外眼病变消失后,长期残留的眨眼等症状；支气管炎症消失后残留的干咳等,都可用痕迹反应解释 。
（ 2） 不少器质性疾病的早期只有功能障碍而没有任何器质性病变 例如,高血压早期只有血管舒张收缩的调节障碍,血液和血管本身没有器质性病变 。
（ 3） 心理生理障碍 失眠,头痛,食欲不振等生理功能障碍可以不伴有任何器质性病变,他们的出现和消失,恶化和减轻,
跟人的心理状态有密切关系 。
（ 4） 非器质性精神障碍 包括精神分裂症,情感性障碍,反应性精神障碍等,也包括神经症 。
概念神经症是一种精神障碍,主要表现为持久的心理冲突,
病人觉察到或体验到这种冲突并因而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能,但没有任何可以证实的器质性病理基础 。
其共同特点：
（ 1） 意识到的心理冲突 神经症病人觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态,其典型体验是,病人感到不能控制他自认应该加以控制的心理活动,如焦虑,持续的紧张,恐惧,烦恼,易激惹,强迫观念等 —— 总是与自己过不去,力图摆脱屡屡失败 。
（ 2） 精神痛苦 没有精神痛苦就不是神经症,对症状事实有自知力,往往主动求医 。
概念
（ 3） 持久性 不同于各种短暂的精神障碍 。
（ 4） 妨碍病人的心理功能或社会功能 正常人的心理冲突是建设性的,如建设者的心理冲突凝结成人类的文明大厦 。 而神经症的心理冲突是破坏性的,其内容可以固定不变,也可以经常变化,在几件事上反复兜圈子,甚至 2个对立面相互强化,形成恶性循环,日益严重地妨碍着病人的心理功能或社会功能 。
（ 5） 没有任何器质性病变作为基础,以区别其他疾病所造成的类似神经症的症状 。
恐惧症（恐怖症）
S.Freud（ 1895） 把恐怖症分为二类：一类是普通恐怖症,
如害怕死亡,黑暗,蚂蚁等 。 另一类是特殊恐怖症,例如怕上街,这是多数人并不害怕的事 。
诊断一个病例必须符合以下三条：
（ 1） 害怕与处境不相称,即害怕是异常的 。
（ 2） 病人感到很痛苦,往往伴有显著的植物神经功能障碍 。
（ 3） 对所害怕处境回避,直接造成社会功能损害 。
健康人和恐怖症病人最重要的区别是健康人面对现实,
而恐怖症病人回避现实 。
强迫症强迫症状的典型形式具有三个缺一不可特征：
（ 1） 病人体验到思想和内在驱使是他自己的,是他主观活动的产物,但他有受强迫的体验；
（ 2） 主观上感到必须加以意识的抵抗,这种反强迫与自我强迫是同时出现的；
（ 3） 有症状自知力,即病人感到这是不正常的,
甚至是病态的,至少希望能够消除强迫症 。
自我强迫和自我反强迫是神经症心理冲突的典型和尖锐形式 。 强迫症病人过于不接受自己,甚至苛求自己,这才是导致自我强迫与自我反强迫的尖锐冲突 。
强迫症原发性强迫可分为五种：
（ 1） 强迫观念：强迫性怀疑,强迫性穷思竭虑,对立观念等 。
（ 2） 强迫表象：生动,鲜明的形象,有些回忆是形象的,
因此,强迫表象有时同时也是一种强迫性回忆 。
（ 3） 强迫恐惧：对自己的恐惧 。 害怕丧失自控能力,害怕发病,害怕会做违反习俗甚至伤天害理的事 。
（ 4） 强迫意向：感到一种强有力的内在驱使,而且就要行动起来的冲动感 。
（ 5） 强迫性缓慢：可单独存在,也可以伴有继发性强迫动作 。
强迫症强迫动作可分为二种：
（ 1） 屈从性强迫动作：动作和观念在内容上一致 。
强迫怀疑引起反复检查核对行为 。
（ 2） 对抗性强迫动作：为了对抗淫秽内容的强迫观念,反复背诵道德箴 (zhen音,针,） 言或政治口号 。
临床上大致分三组：
检查者 （ 1/4）,男性为多 70%。
洗涤组 （ 1/2）,实际上并不干净,女性多,70%左右 。
没有强迫动作的强迫症病人 （ 1/4）
焦虑症焦虑症包括三个方面：
（ 1） 与环境不相称的痛苦情绪体验,典型形式为没有确定的客观对象和具体而固定的观念,是提心吊胆和恐惧 。
（ 2） 精神运动性不安 。 坐立不安,来回走动,甚至奔跑喊叫,也可表现为不自主的震颤或发抖 。
（ 3）伴有身体不适感的植物神经功能障碍。如出汗、
口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、
脸红白、恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身尤其是双腿无力感等。
神经衰弱症状可分为三组,
（ 一 ） 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳：
前者主要表现是联想和回忆增多且杂乱,是一种主观体验,
可没有明显的诱因,常见的是病人的思想活动伴有烦恼的内容,
病人联想和回忆的内容几乎都是不愉快的经历,现在苦恼的事件和处境以及将来可能发生的风险,失败和意外 。
注意不集中：一方面是病人容易因外在环境的偶然无关刺激或变动而被动地转移了注意,另一方面是思考不能专注与某一个主题,联想和回忆不断地把思想引入歧途,甚至远离 （ 脑子乱 ） 。
神经衰弱感觉过敏：怕光,怕声,皮肤过敏等健康人完全无所谓的普通刺激,病人却感到难受甚至疼痛 。
情绪性疲劳：具有弥散性,即几乎干什么都觉得累 。 并带有明显的情绪性,即感兴趣的病人则不疲倦,不伴有欲望和动机的减退,而苦于,力不从心,或,心有余而力不足,,典型的是疲劳与精神兴奋二者相结合 。
精神疲劳不一定伴有体力疲劳,但只有体力疲劳而没有精神疲劳不是神衰的症状 。
神经衰弱
（ 二 ） 情绪症状：
主要有三,烦恼,易激惹和情绪紧张 。
情绪必须具备以下三个特点,（ 1） 感到痛苦,求助求治；
（ 2） 控制不住或摆脱不了； （ 3） 情绪的强烈程度和持续之久与生活条件和处境不相称,如一点小事大为生气或紧张 。
易激惹三部曲：急躁发怒 —— 后悔 —— 加强压抑和控制,还要伴有委屈 。
由于极力压抑自己的愤怒,怨恨和不满,易激惹易发生变形：
（ 1） 容易伤感； （ 2） 好打抱不平； （ 3） 弥散性敌意：,看什么都不顺眼,。
神经衰弱
（ 三 ） 心情紧张：
持续的心情紧张而不能使自己松弛,往往伴有头痛,
全身酸痛,疲劳感,失眠和脑力效率下降等 。
过度紧张,（ 1） 紧迫感； （ 2） 负担感； （ 3） 自控感； （ 4） 精神过敏； （ 5） 效率下降感 。
失眠：入睡难,多梦,醒后不解乏,使病人对失眠时间估计偏少 —— 睡眠和觉醒的节律紊乱 。
头部不适感主要是紧张性头痛 。
内脏功能障碍一般只限于个别器官,首推消化系统和性功能障碍 。
神经衰弱病程和结局：
主要决定于人格和生活处境，
适当的治疗可以促进康复。
躯体形式障碍概述躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症 。 病人因这些症状反复就医,各种阴性医学检查结果和医生的解释均不能打消其焦虑 。 即使有时存在某种躯体障碍,也不能解释症状的性质,程度或其痛苦和优势观念 。 经常伴抑郁和焦虑情绪 。 尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件,困难或冲突密切有关,但病人常否认心理因素的存在 。 本障碍男女均有,为慢性波动性病程 。
躯体形式障碍在综合医院中有许多病人没有或仅有轻微的器质性疾病,但躯体主诉甚多,他们大多数找内,外科医生看病,虽查不出相应的疾病证据,但病人却认为疾病在本质上是躯体性的,需要进一步检查和治疗,如不能被医生所接受即愤愤不平,甚至导致纠纷 。 这类疾病在各种医疗机构中都可看到,无论是门诊还是住院 。 在国外有人发现内科门诊中 40%以上患者的躯体主诉查无实据,
即使在外科查有实质性病变的也只有 60%。
钟友彬 （ 1982） 曾对某综合医院内科门诊慢性病人
200例作了初步调查,发现 57%的病人躯体障碍的主诉和体征相对应,11%有躯体障碍而主诉被夸大,18%没有器质性基础的各种疼痛症状群,14%仅有心理问题 。
躯体形式障碍北京大学精神卫生研究所的协作研究,在三所综合医院的内科和神经科的门诊筛查了 3346位患者,其中
18.2%的患者其主诉与检查不符 （ 这与基层保健机构中所得到的研究结果 16.7%接近 ） 。 这些患者年龄平均 36
岁 。 治疗效果普遍较差 。 60%感到治疗后无变化或恶化,他们就医次数较多 （ 平均一年中 13次 ）,2/3为女性 。 最多的症状为头痛和心慌 。
发病率：一般来说女性中为 0.2-2%。 男性少于 0.2%。
躯体形式障碍病因,
（ 一 ） 遗传有报道认为躯体形式障碍与遗传易感素质有关 。 对一组慢性疼痛的研究证明,其阳性家族史明显高于器质性疼痛,多因素分析显示家族遗传史与疼痛量呈正相关 。
家族聚集性家庭模式：病人的一级亲属中发病率增高 。 有学者认为这是一种多因素遗传模式,在女性中表现为躯体化障碍,而在男性中则为反社会人格障碍,寄养研究发现遗传和环境因素都能增加反社会人格障碍,物质相关障碍的孪生子研究发现单卵孪生子的同病率为 29%,而双卵孪生子的同病率为 10%,同时还发现病同胞中,广泛性焦虑障碍患病率也增高 。
躯体形式障碍
（（ 二 ） 个性学者的研究发现,不论男女病人其 MMPI轮廓图均为 1,2、
3,7型其两点编码基本符合神经症的性格特征 。 即,神经质,
的个性,这类患者把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件,导致感觉阈值降低,增加了对躯体感觉的敏感性,易于产生各种不适和疼痛 。
躯体形式障碍
（ 三 ） 神经生理和神经心理研究有学者发现躯体形式障碍的患者存在脑干网状结构注意和唤醒的改变 。 还有研究认为在情绪冲突时导致血管,内脏器官,肌肉张力等改变,这些生理反应被患者感受为躯体症状 。
还有学者认为疼痛不论是器质性的还是功能性的,都不可能客观评价,因为所有的疼痛既是病理的,也是心因性的,而不可能仅是其中之一 。 因为许多感觉皮层的联系通路与边缘系统相关,
因此疼痛的感知具有感觉的成分,也有情感,动机和态度的成分 。
研究显示病人某些不适感的知觉强度,对不适感的反应和耐受性,
以及不适感引起的行为变化,受个体的感觉,认知,情感以及社会背景的影响 。 譬如当注意力集中于不适感时,网状上行激动系统被活化,提高大脑皮层的觉醒程度,使感觉过敏 。
躯体形式障碍
（ 四 ） 心理社会因素
1,潜意识获益 精神分析派的观念认为这类躯体症状可以在潜意识中为患者提供两种获益,（ 1） 通过变相发泄缓解情绪冲突 。 （ 2） 通过呈现患者角色,可以回避不愿承担的责任,并取得关心和照顾 。
2,认知作用 患者的人格特征及不良心境可影响认知过程,导致对感知的敏感和扩大化,使当事人对躯体信息的感觉增强,
选择性地注意躯体感觉并以躯体疾病来解释这种倾向,增强了与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价 。
躯体形式障碍
3,述情障碍 有人认为,低文化者不善用言语表达其内心深藏情感,即所谓,述情障碍,。 述情障碍是一种长期存在的人格的特征,患者不善于表达其内心冲突,描述躯体不适比情感表达更容易,甚至于达到难以区分内心情感还是躯体感觉 。 把情感体验以,器官语言,表达出来 。
4,生活事件 研究发现生活事件与身体主诉称正比,生活事件与疼痛呈正相关,生活事件中以长期性应激为主 。
5,社会文化因素 有研究发现,躯体形式障碍特别多见于老年妇女且文化较低者,还有研究显示慢性功能性疼痛也多见于女性文化程度较低者 。
6,退行反应
7,求救方式躯体形式障碍分类,
——————————————————————————————————
ICD-10 CCMD-3
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__躯体化障碍 — 躯体化障碍
— 未分化的躯体形式障碍 — 未分化的躯体形式障碍
— 疑病障碍 — 疑病症
— 躯体形式的植物神经功能紊乱 — 躯体形式的自主神经紊乱
— 持续的躯体形式疼痛障碍 — 持续的躯体形式疼痛障碍
— 其他躯体形式障碍 — 其他待分类躯体形式障碍
— 躯体形式障碍,未特定
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躯体形式障碍临床表现：
躯体症状可涉及全身各个系统，多表现为各种不适或疼痛，但不能发现器质性证据常伴有不适或抑郁情主要临床类型如下：
躯体形式障碍躯体化障碍是一种以多种多样,经常变化躯体症状为主的神经症 。 症状可涉及身体的任何系统或器官,最常见的是胃肠道不适 （ 如疼痛,打嗝,返酸,恶心,呕吐等 ）
异常的皮肤感觉 （ 如瘙痒,烧灼,刺疼,麻木感等 ）,
皮肤斑点,性及月经方面的主诉也很常见,常存在明显的抑郁和焦虑 。 常为慢性波动病程,常伴有社会,
人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍 。 女性远多于男性,多在成年早期发病 。
躯体形式障碍症状标准,
1,符合躯体形式障碍的诊断标准；
2,以多种多样,反复出现,经常变化的躯体症状为主,在以下 4组症状之中,至少有 2组共 6项：
躯体形式障碍
(1) 胃肠道症状,如：腹痛,恶心,腹胀或胀气；
嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多,稀便或水样便；
(2)呼吸循环系统症状,如气短,胸疼；
(3)泌尿生殖系症状,如排尿困难或尿频；生殖器或周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；
(4) 皮肤症状或疼痛症状,如疤痕；肢体或关节疼痛,麻木或刺痛感 ；
躯体形式障碍
3,体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据,
能对症状的 严重性,变异性,持续性或继发的社会功能损害做合理的解释；
4,对上述症状的优势观念使病人痛苦,不断求医,不断求诊,或要求进行各种检查,但检查结果阴性和医生的合理解释,均不能打消其顾虑；
5,如存在自主神经活动亢进的症状,但不占主导地位 。
躯体形式障碍严重标准 常伴有社会,人际及家庭行为方面长期 。
存在的严重障碍病程标准 符合症状标准和严重程度标准至少已 2年 。
排除标准 排除精神分裂症及其相关障碍、心境障碍适应障碍或惊恐障碍。
躯体形式障碍未分化躯体形式障碍诊断标准：
躯体症状的主诉具有多样性,变异性的特但构成躯体化障碍的典型性不够,应 考虑本诊断 ;除病程短于 2年外,符合躯体化障碍的其余标准 。
躯体形式障碍疑病症 （ 疑病障碍 ）
是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症 。 病人因为这种症状反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释,均不能打消其顾虑 。 即使病人有时存在某种躯体障碍,
也不能解释所诉症状的性质,程度,病人的痛苦与优势观念,常 伴有焦虑或抑郁 。 对身体畸形
（ 虽然根据不足 ） 的疑虑或优势观念也属本症 。
本障碍男女均有 。 无明显家族特点 （ 与躯体化障碍不同 ）,常为慢性病程 。
躯体形式障碍症状标准,
1,符合神经症的诊断标准；
2,以疑病症状为主,至少有下列 1项；
（ 1） 对躯体疾病过分担心,其严重程度与实际情况明显不相称；
（ 2） 对健康状况,如对通常出现的心理现象和异常感觉作出疑病性的解释,但不是妄想；
（ 3） 牢固的疑病观念,缺乏根据,但不是妄想；
3,反复就医或要求医学检查,但检查结果阴性和医生的合理解释,均不能打消其顾虑 。
躯体形式障碍严重标准 社会功能受损 。
病程标准 符合症状标准至少 3个月 。
排除标准 排除躯体化障碍,其它神经症性障碍 （ 如焦虑症,惊恐障碍或强迫症 ）,抑郁症,精神分裂症,
偏执性精神病 。
躯体形式障碍躯体形式自主神经紊乱是一种主要受自主神经所支配的器官系统 （ 如心血管,胃肠道,呼吸系统 ） 发生躯体障碍所致的神经症样综合征 。 病人在自主神经兴奋症状 （ 如心悸,
出汗,脸红,震颤 ） 基础上,又发生了非特异的,
但更有个体特征和主观性的症状,如部位不定的疼痛,烧灼感,沉重感,紧束感,肿胀感,经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍 。
因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累,特异性的症状附加了主观的主诉,以及坚持将症状归咎于某一器官或系统 。
躯体形式障碍诊断标准,
1,符合躯体形式障碍的诊断标准 ；
2,至少有下列 2项器官系统 （ 如心血管,呼吸,食管和胃,胃肠道下部,泌尿生殖系统 ） 的自主神经兴奋体征,1） 心悸； 2）
出汗； 3） 口干 4） 脸发烧或潮红；
3,至少有下列一项病人的主诉的症状,1） 胸疼或心前区不适； 2）
呼吸困难或过度换气； 3） 轻微用力即感到过度疲劳； 4） 吞气,
胸部或上腹部的烧灼感； 5） 上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感；
6） 大便次数增加； 7） 尿频或排尿困难； 8） 肿胀感,膨胀感沉重感；
4,没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱 ；
5,并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时 。
躯体形式障碍持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续,严重的疼痛 。 情绪冲突或心理问题直接导致了疼痛的发生,经过检查未现相应的躯体病变 。
病程迁延,常持续 6个月以上,。 并使社会功能受损 。
症状标准：
1,符合躯体形式障碍的诊断标准；
2,持续,严重的疼痛,不能用生理过程或躯体疾病作出合理的解释；
3,情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；
4,经检查未发现与主诉相应的躯体病变 。
躯体形式障碍严重标准,社会功能受损或难以摆脱的精神痛苦而主动求医 。
病程标准,符合症状标准至少已 6个月 。
排除标准,
1,排除检查出的相关躯体疾病与疼痛；
2、排出精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障疑病症。
躯体形式障碍诊断和鉴别诊断以各种躯体症状作为这类疾病的共同特征,
不同临床类型虽各有其相应的突出表现,但医学检查均不能发现器质性病变的证据,或虽有躯体症状存在,却与其症状的持续和严重程度很不相称 。 患者对其躯体症状深感关注和痛苦,
社会功能常受到损害 。 有证据表明,其躯体症状的发生,持续和加剧与心理因素有密切联系,
但需要与以下疾病鉴别 。
躯体形式障碍
（ 一 ） 与躯体疾病鉴别这类疾病早期不一定能找到客观的医学证据 。
因此各种躯体形式障碍的诊断要求至少半年以上病程,当起病年龄 10岁以上,躯体症状单一,部位比较固定,且呈现持续加重趋势者,应首先考虑可能存在器质性病变,并密切观察,不宜匆忙做出躯体形式障碍的诊断 。 临床实践表明：根据起病有精神诱因,初步检查未发现阳性体征,患者容易接受暗示这几点,便下躯体形式障碍的诊断,有可能导致误诊,不可不慎 。
躯体形式障碍
（ 二 ） 和抑郁障碍的鉴别不同程度的抑郁和焦虑情绪常出现在躯体形式障碍中，但程度较轻，所谓的隐匿性抑郁，
指抑郁症状被各种躯体症状所掩盖的一种特殊形式的抑郁症。而隐匿性抑郁症与躯体化障碍在临床、生物、心理、社会学方面等都不同。
躯体形式障碍从临床症状上,（ 1） 躯体化障碍的躯体症状出现的频率高； （ 2） 而且涉及多系统,而抑郁症状频率低,HAM？
因子分子显示； （ 3） 躯体化障碍与抑郁症的症状结构明显不同,在焦虑,躯体化,体重,认知障碍,昼夜变化,迟缓,
绝望感等重要指标上存在显著差异； （ 4） 躯体化障碍患者疾病感强,他们多把自己的躯体不适归因于躯体病,而认为与情绪有关者少 。 有的患者把情绪症状也归咎于,躯体疾病,； （ 5） 而且主动求医,而抑郁症患者认为症状与情绪有关或自我诊断为抑郁症者不少,说明抑郁症患者有一定自知力,但总的来讲,主动求医的少 。 （ 6） 躯体化障碍病程长,多呈慢性迁延性；而抑郁症病程相对较短,多呈间歇性发作； （ 7） 就其家族遗传史,抑郁症显著高于躯体化障碍 。
躯体形式障碍在生物,心理,社会学等方面的差异 。 生物学方面的研究提示,躯体化障碍患者的感觉阈和痛觉阈都显著低于抑郁症患者,一般认为,抑郁症患者 DST的敏感性为 40-50%,躯体化障碍患者仅为 10.71%。 显著低于抑郁症组 。
心理学方面,Stern研究发现,躯体化障碍患者存在人格障碍,但不仅限于某种类型,他发现被动依赖型,表演型,敏感攻击型在躯体化障碍病人中多于对照组 。 国内的 MMPI测查的研究结果显示,躯体化障碍组呈 1-2-3-7型,是神经症的特征,而抑郁症组呈 2-8型,
是抑郁症的特征 。
躯体形式障碍社会学方面：躯体化障碍所遭受的生活事件的总量超过抑郁症患者,且长期性生活事件为主 。
在社会支持方面,两组患者获得客观支持的量并无显著性差异,而躯体化障碍患者的主观支持分和对支持的利用度较低,间接反映了二者人格上的某些不同 。
综合其以上不同，躯体化障碍不是隐匿性抑郁症，而是一种神经症，即：没有精神病性症状，
以躯体化不适为主，缺乏器质性病变的客观证据，
病情迁延，存在一定的素质与人格基础及心理社会因素。
躯体形式障碍
（ 三 ） 与 神经症的其他类型鉴别多种神经症可有躯体化症状,尤以慢性持续性躯体化症为多,但病人一般可以接受生理学解释 。
焦虑症及抑郁性神经症往往伴有躯体化症状,
有学者还报道有 23.2%的持续性躯体化症状病人其原发病为癔症 。
躯体形式障碍
（ 四 ） 与精神分裂症鉴别在有慢性躯体化症状的病人中有 2%为重性精神病,包括精神分裂症及分裂情感性精神障碍,躯体症状少,较为固定,即与妄想相鉴别,此妄想具有性质离奇 （ CCMD-3中诊断标准强调不具有妄想 ） 。
躯体形式障碍
（ 五 ） 与其他精神障碍鉴别如物质滥用,精神发育迟滞,癫痫及人格障碍等 。
（ 六 ） 与诈病鉴别多发生在监狱,法庭,工伤及交通事故中,当事人有意识地制造或夸大各种躯体症状 。
躯体形式障碍治疗
（ 一 ） 心理治疗
1,支持性心理治疗 建立良好的医患关系是心理治疗成败的关键,本病患者除诉述众多躯体症状外,还有着漫长而无效果的就诊经历,情绪紧张而焦虑,医生要特别耐心倾听,患者对医生产生信任,对治疗抱有信心 。
2,认知疗法 首先让患者认识到,虽然病痛是他真实的感受,但并非存在的实质性病变,对生命,健康不会带来威胁；要纠正错误的认知,重建正确的疾病概念和对待疾病的态度,顺其自然；转移注意,尽量忽视它；并鼓励患者参加力所能及的劳动 。
躯体形式障碍
3,环境及家庭治疗 调整患者所处的环境对矫正疾病行为,发展健康行为至关重要 。 医生要协调病人增强对社会环境和家庭的适应能力,鼓励病人努力学会自我调节,尽早摆脱依赖性 。 其配偶和亲友对病人的疾病应建立积极,关心,帮助的家庭气氛 。 有研究表明,短期或长期的家庭治疗对改善患者的人际关系是十分有效的 。
4,催眠暗示疗法 对某些暗示性较强的患者有短暂疗效 。 一般认为单用催眠疗法效果不大,疗效也不持久 。
躯体形式障碍
（ 二 ） 药物治疗躯体形式障碍的病人常伴有焦虑,抑郁,失眠等症状,且与躯体症状互为因果,形成恶性循环 。 单纯心理治疗疗效慢,故抗焦虑,抗抑郁药宜尽早使用 。
国内有人报道阿米替林每日 50-100mg,两周内有效率达 88.8%,多虑平为 87%。
SSRI类药物效果好,且副作用小 。
躯体形式障碍注意：
1,剂量要小 如阿米替林每日 50mg即可凑效,其它三环抗抑郁剂,如丙米嗪,氯丙米嗪等有效,但前者因有较强的镇静效果更易接受 。
2,减轻副反应,加深睡眠,便于活动,特别在症状好转后可在睡前一次服用 。
3,治疗前必须讲明药物可能出现的副反应,如口干,便秘,
心悸等以解除患者的担心 。
躯体形式障碍
4,药量要个体化,宜请患者参与决策 。
5,药物只是对症治疗 。 有不少患者在症状好转后急于停药,致使症状反复,医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程 。 其时间的长短取决于病程,个性及环境等因素 。 症状一旦有所缓解要加强心理,家庭,社会综合康复措施 。
躯体形式障碍
（ 三 ） 其它治疗针灸,理疗是治疗慢性疼痛行之有效的传统方法 。 有研究证明针灸对 4/5的慢性疼痛病人有效,
经对照研究证明,皮神经刺激术可引起安慰,暗示效应,低频率刺激可通过内啡呔,高频率刺激通过 5-HT起作用 。 保健气功锻炼自我调节和放松训练的好方法,可用于治疗焦虑症状明显的患者 。
心理因素相关生理障碍心理因素相关生理障碍是指一组与心理社会因素有关的以进食,睡眠及性行为异常为主的精神障碍 。
心理因素相关生理障碍进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍 。
主要有以下几种：
神经性厌食神经性贪食神经性呕吐心理因素相关生理障碍神经性厌食诊断标准,
1,明显的体重减轻比正常平均体重减轻 15%以上,或者 Quetelet体重指数为 17.5或更底,或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准,并有发育延迟或停止；
2,自己故意造成体重减轻,至少有下列 1项,1） 回避,致发胖的食物,； 2） 自我诱发引吐； 3） 自我引发排便； 4） 过度运动； 5）
服用厌食剂或利尿剂等 ；
3,常可有病理性的怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念,并且病人给自己制定了一个过低的体重界限,这个界限远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重；
心理因素相关生理障碍
4,常有下丘脑 -垂体 -性腺轴的广泛内分泌紊乱,。 女性表现为闭经 （ 停经至少已 3个月经周期,但妇女如用激素代替治疗可出现持续阴道出血,最常见的是用避孕药 ）,男性表现为性兴趣丧失或性功能低下 。 可有生长激素升高,皮质醇浓度上升,外周甲状腺素代谢异常,以及胰岛素分泌异常；
5,症状至少 3个月；
6,可有间歇发作的暴饮暴食,（ 此时只诊断为神经性厌食 ） ；
7,排除躯体疾病所致的体重减轻 （ 如脑瘤,肠道疾病例如
Crohn病或吸收不良综合症等 ） 。
心理因素相关生理障碍神经性贪食诊断标准：
1,存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念,
并且病人屈从于短时间内摄入大量的食物的贪食发作；
2,至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用,1） 自我诱发呕吐； 2） 滥用泻药； 3） 间歇禁食； 4） 使用厌食剂,甲状腺素类制剂或利尿剂 。
心理因素相关生理障碍
4,常有病理性的怕胖；
5,常有神经性厌食既往史,二者间隔数月至数年不 等；
6,发作性暴食至少每周 2次,持续 3个月；
7,排除神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫,
精神分裂症等精神障碍继发的暴食 。
心理因素相关生理障碍神经性呕吐诊断标准
1,自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐,
呕吐物为刚吃进的食物；
2,体重减轻不显著 （ 体重保持在正常平均体重的
80%以上 ） ；
3,有害怕发胖或体重减轻的想法；
4,这种呕吐几乎每天发生,并至少已持续 1个月；
5,躯体疾病导致的呕吐以及癔症或神经症等；
心理因素相关生理障碍非器质性睡眠障碍指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍 。 本节包括失眠症,嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况 （ 如睡行症,夜惊,梦魇 ） 。
心理因素相关生理障碍失眠症 （ 非器质性失眠症 ）
症状标准
1,几乎以失眠为唯一的症状,包括难以入睡,睡眠不深,
多梦,早醒,或醒后不易再睡,醒后不适感,疲乏,或白天困倦；
2,具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念 。
严重标准 至少每周 3次,并至少已 1个月 。
排除标准 排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性的失眠 。
心理因素相关生理障碍睡眠 -觉醒节律障碍症状标准
1,病人的睡眠 -觉醒节律与所要求的 （ 即与病人所在环境的社 会要求和大多数人遵循的节律 ） 不符；
2,病人在主要的睡眠时段失眠,而在应该清醒时段出现嗜睡 。
严重标准 明显感到苦恼或社会功能受损 。
病程标准 几乎每天发生,并至少已一个月 。
排除标准 排除躯体疾病或精神障碍 （ 如抑郁症 ） 导致的继发性的睡眠 -觉醒节律障碍 。
心理因素相关生理障碍睡行症症状标准,
1,反复发作的睡眠中起床行走 。 发作时睡行者表情茫然,目光呆滞,对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应,要使病人清醒相当困难；
2,发作后自动回到床上或躺到地上继续睡觉；
3,尽管在发作后的苏醒初期,可有短暂的意识和定向障碍,但几分钟后,即可恢复常态,
不论是即刻苏醒还是次晨醒来均完全遗忘 。
心理因素相关生理障碍严重标准 不明显影响日常生活和社会功能 。
病程标准 反复发作的睡眠中起床行走数分钟至半小时 。
排除标准
1,器质性疾病 （ 如痴呆,癫痫等 ） 导致的继发性的睡眠 -觉醒节律障碍,但可与癫痫并存,
应与癫痫性发作鉴别；
2,排除癔症 。
心理因素相关生理障碍非器质性性功能障碍指一组与心理社会因素密切相关的性功能障碍 。 常见为性欲减退,阳痿,早泄,性乐高潮缺乏,阴道痉挛,性交疼痛等 。
症状标准 成年人不能进行自己所希望的性活动；
严重标准 对日常生活或社会功能有所影响；
病程标准 符合症状标准至少已 3个月 。
排除标准 不是由于器质性疾病,药物,酒精及衰老所致的性功能障碍,不是其他精神障碍症状的一部分 。
心理因素相关生理障碍包括：
性欲减退阳痿冷阴性乐高潮障碍早泄阴道痉挛性交疼痛
