锥体外系疾病
extrapyramidal diseases
锥体外系的概念：
广义：锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束
狭义,基底节 （尾状核、壳核和苍白球） 丘脑底核,黑质、伏隔核尾状核丘脑底核黑 质豆状核壳 核苍白球网状部致密部纹状体
GPi-SNr
复合体外侧部内侧部直 接 通 路大脑皮质 — 纹状体 — GPe— 丘脑底核 — Gpi-SNr复合体 — 丘脑 — 皮质大脑皮质 — 纹状体 — Gpi-SNr复合体 — 丘脑 — 皮质环路间 接 通 路大脑皮质
GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN
D2 D2 D1
苍白球外侧部丘脑底核
Gpi-SNr复合体黑质致密部
DA 丘脑大脑皮质直接通路 间接通路基底节损害的症状：
运动起始紊乱
继续运动困难和停下来困难
肌张力的不正常
不自主运动的发生（震颤或舞蹈）
常见的不自主运动
震颤
舞蹈
肌阵挛
肌张力障碍
手足徐动
抽动症帕金森病
Parkinson’s disease
Parkinson病震颤麻痹 (paralysis agitans)
是中年以后发病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病病 因 分 类
原发性：慢性进行变性,病因不明,
与年龄老化,环境因素或家族遗传因素有关
继发性 (Parkinsonism)
脑血管病 药源性 中毒 脑炎脑外伤 脑肿瘤 基底节钙化神经系统变性病的部分表现病因：
加速老化
遗传因素及个体的易感性
环境毒物,MPTP，农药百草枯
氧化应激及自由基形成病 理
黑质 和 兰斑,神经细胞严重缺失和变性,色素明显减少,神经胶质细胞呈反应性增生
脑干网状结构,迷走神经背运动核等可有类似变化
苍白球,壳核,大脑皮层等处神经细胞减少
黑质神经细胞变性导致多巴胺缺乏
多巴胺经黑质纹状神经通路运送至新纹状体,有抑制功能
多巴胺缺乏致新纹状体运动功能释放,对新纹状体有兴奋功能的 乙酰胆碱 处于相对的优势
去甲肾上腺素,五羟色胺,P物质,
γ -氨基丁酸等的变化与失调大脑皮质
GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN
D2 D2 D1
苍白球外侧部丘脑底核
Gpi-SNr复合体黑质致密部
DA 丘脑
ACh DA
临 床 表 现
本病多发生在 50岁以后,3/4患者起病于 50～ 60岁，
有家族史者起病年龄较轻
隐袭起病，缓慢进行性加重，主要表现震颤、肌强直及运动徐缓一、震 颤：
多一侧手部开始，渐波及同侧下肢和对侧上下肢
静止性震颤,静止状态出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧
呈节律性 搓丸样动作,4~6次 /s
二、肌强直：
均匀一致的阻抗而称为 铅管样强直,
如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称 齿轮样强直
面肌张力增高，表情呆板呈 面具脸
吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、
流涎及语音低沉单调
站立呈低头屈背、上臂内收肘关节屈曲、腕关节伸直、
手指内收、拇指对掌、指间关节伸直，髋及膝关节略为弯曲的特有姿势三、运动徐慢：
随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少
翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成
写字时颤动或越写越小,写字过小征四、姿势反射减少
走路缓慢，步伐碎小，脚几乎不能离地，行走失去重心，
往往越走越快呈前冲状，不能即时停步，称 慌张步态
行走时缺乏上肢联带运动五、其它症状：
植物神经功能障碍：
汗液、唾液及皮脂分泌过多顽固性便泌
精神症状和智能障碍：
抑郁多见智能缺陷，严重时痴呆辅 助 检 查
颅脑 CT或 MRI,除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变
脑脊液检查,少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低诊断与鉴别诊断
根据发病年龄及典型临床表现,诊断不难
对临床症状不典型的早期患者,易被忽略继发性震颤麻痹综合征相鉴别：
脑血管性,腔隙梗塞或急性脑卒中，锥体束征、
假性球麻痹等，脑 CT有助诊断
脑炎后,病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，
流涎增多
药源性,服用吩噻嗪类等抗精神病药等病史，
停药后症状消失
中毒性,主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史与各种原因引起的震颤相鉴别,
特发性震颤,震颤与本病相似，
无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹
老年性震颤,震颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直
癔症性震颤,
三、与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别：
如 肝豆状核变性,原发性直立性低血压，橄榄 -桥脑 -小脑萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各病相应的其它神经症状，如小脑症状、锥体束征、
眼肌麻痹等病程和预防
病情呈持续性进行性加重，但发展快慢不一
良性型进展缓慢，平均病程可达
10余年
恶性型经历数年即丧失活能力，
终日僵卧于床
Yahr分期评定法分期 日常生活能力 分级 临床表现一期 正常生活二期 日常生活需部分帮助三期 需全面帮助
Ⅰ 仅一侧障碍
Ⅱ 两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍
Ⅲ 出现姿势反射障碍的早期症状，身体功能稍受限，仍能从事某种程度工作，
日常生活有轻中度障碍
Ⅳ 病情全面发展，功能障碍严重，虽能勉强行走、站立，日常生活有重障碍
Ⅴ 障碍严重，不能穿衣、进食、站立、
行走，无人帮助则卧床，或在轮椅上生活目前治疗策略
多巴胺替代疗法
多巴胺能突触及多巴胺能受体的作用
胆碱能神经递质的作用
兴奋性氨基酸及谷氨酸受体的作用
手术治疗治 疗一,药物治疗：
提高脑内多巴胺含量及其作用,
降低乙酰胆碱的活力,多数患者的症状可因而得到缓解,但不能阻止病变的自然进展
（一）抗胆碱能药：
抑制乙酰胆碱活性，相应提高脑内多巴胺效应和调整纹体内递质平衡。适用于 早期轻症 治疗和作为左旋多巴的辅助药物安坦 2~4mg,2~3次 /d；有口干、眼花、
恶心等付作用，有青光眼忌用
（ 二）多巴胺能药：
补充脑内多巴胺的不足
外源性多巴胺不能进入脑内，左旋多巴则可通过脑屏障，经多巴脱羧酶转变成多巴胺
复方左旋多巴系左旋多巴与脑外脱羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，增加进入脑内，
减轻左旋多巴的周围性付作用
左旋多巴：
美多巴,左旋多巴 +苄丝肼混合剂
‘ 250’ =200mg+50mg
息宁控释片 （ Sinemet CR）,
左旋多巴 +甲基多巴肼
‘ 250’=200mg+50mg
肌强直和运动徐缓效果较好,3~5
年内疗效较满意,以后越来越差副作用：
周围性,恶心、呕吐、厌食、肤痛、
心悸、心律不齐,位置性低血压,
尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，
中枢性,失眠、抑郁、幻觉等；舞蹈、手足徐动样动作及运动症状波动现象等，开关现象（ on-off
phenomenon）多在长期治疗中出现
（ 三 ） 多巴胺能受体激动剂：
直接作用于纹状体上多巴胺受体
溴隐亭,能选择地作用于 D2受体 。
从 1.25mg 2次 /d口服开始,3~7
天后改为 2.5mg 2次 /d。
协良行,选择性地激活 D1和 D2受体,可以 0.1mg/d开始,逐渐增量至疗效满意或日剂量 3mg
（ 四）其他：
金刚烷胺,加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收。
本药服药后 1~10天即可见效，但失效也快，几个月后 70~80%患者疗效减退二、手术疗法：
适用于一侧症状相对较重或经药物治疗无效或难于忍受药物副作用
脑立体定向手术 破坏丘脑腹外侧核或苍白球,能缓解症状,但可复发,
少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症
肾上腺髓质或胎儿黑质 脑内移植术,
增加多巴胺含量,疗效尚在探索中
extrapyramidal diseases
锥体外系的概念：
广义：锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束
狭义,基底节 （尾状核、壳核和苍白球） 丘脑底核,黑质、伏隔核尾状核丘脑底核黑 质豆状核壳 核苍白球网状部致密部纹状体
GPi-SNr
复合体外侧部内侧部直 接 通 路大脑皮质 — 纹状体 — GPe— 丘脑底核 — Gpi-SNr复合体 — 丘脑 — 皮质大脑皮质 — 纹状体 — Gpi-SNr复合体 — 丘脑 — 皮质环路间 接 通 路大脑皮质
GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN
D2 D2 D1
苍白球外侧部丘脑底核
Gpi-SNr复合体黑质致密部
DA 丘脑大脑皮质直接通路 间接通路基底节损害的症状：
运动起始紊乱
继续运动困难和停下来困难
肌张力的不正常
不自主运动的发生（震颤或舞蹈）
常见的不自主运动
震颤
舞蹈
肌阵挛
肌张力障碍
手足徐动
抽动症帕金森病
Parkinson’s disease
Parkinson病震颤麻痹 (paralysis agitans)
是中年以后发病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病病 因 分 类
原发性：慢性进行变性,病因不明,
与年龄老化,环境因素或家族遗传因素有关
继发性 (Parkinsonism)
脑血管病 药源性 中毒 脑炎脑外伤 脑肿瘤 基底节钙化神经系统变性病的部分表现病因：
加速老化
遗传因素及个体的易感性
环境毒物,MPTP，农药百草枯
氧化应激及自由基形成病 理
黑质 和 兰斑,神经细胞严重缺失和变性,色素明显减少,神经胶质细胞呈反应性增生
脑干网状结构,迷走神经背运动核等可有类似变化
苍白球,壳核,大脑皮层等处神经细胞减少
黑质神经细胞变性导致多巴胺缺乏
多巴胺经黑质纹状神经通路运送至新纹状体,有抑制功能
多巴胺缺乏致新纹状体运动功能释放,对新纹状体有兴奋功能的 乙酰胆碱 处于相对的优势
去甲肾上腺素,五羟色胺,P物质,
γ -氨基丁酸等的变化与失调大脑皮质
GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN
D2 D2 D1
苍白球外侧部丘脑底核
Gpi-SNr复合体黑质致密部
DA 丘脑
ACh DA
临 床 表 现
本病多发生在 50岁以后,3/4患者起病于 50～ 60岁，
有家族史者起病年龄较轻
隐袭起病，缓慢进行性加重，主要表现震颤、肌强直及运动徐缓一、震 颤：
多一侧手部开始，渐波及同侧下肢和对侧上下肢
静止性震颤,静止状态出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧
呈节律性 搓丸样动作,4~6次 /s
二、肌强直：
均匀一致的阻抗而称为 铅管样强直,
如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称 齿轮样强直
面肌张力增高，表情呆板呈 面具脸
吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、
流涎及语音低沉单调
站立呈低头屈背、上臂内收肘关节屈曲、腕关节伸直、
手指内收、拇指对掌、指间关节伸直，髋及膝关节略为弯曲的特有姿势三、运动徐慢：
随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少
翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成
写字时颤动或越写越小,写字过小征四、姿势反射减少
走路缓慢，步伐碎小，脚几乎不能离地，行走失去重心，
往往越走越快呈前冲状，不能即时停步，称 慌张步态
行走时缺乏上肢联带运动五、其它症状：
植物神经功能障碍：
汗液、唾液及皮脂分泌过多顽固性便泌
精神症状和智能障碍：
抑郁多见智能缺陷，严重时痴呆辅 助 检 查
颅脑 CT或 MRI,除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变
脑脊液检查,少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低诊断与鉴别诊断
根据发病年龄及典型临床表现,诊断不难
对临床症状不典型的早期患者,易被忽略继发性震颤麻痹综合征相鉴别：
脑血管性,腔隙梗塞或急性脑卒中，锥体束征、
假性球麻痹等，脑 CT有助诊断
脑炎后,病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，
流涎增多
药源性,服用吩噻嗪类等抗精神病药等病史，
停药后症状消失
中毒性,主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史与各种原因引起的震颤相鉴别,
特发性震颤,震颤与本病相似，
无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹
老年性震颤,震颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直
癔症性震颤,
三、与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别：
如 肝豆状核变性,原发性直立性低血压，橄榄 -桥脑 -小脑萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各病相应的其它神经症状，如小脑症状、锥体束征、
眼肌麻痹等病程和预防
病情呈持续性进行性加重，但发展快慢不一
良性型进展缓慢，平均病程可达
10余年
恶性型经历数年即丧失活能力，
终日僵卧于床
Yahr分期评定法分期 日常生活能力 分级 临床表现一期 正常生活二期 日常生活需部分帮助三期 需全面帮助
Ⅰ 仅一侧障碍
Ⅱ 两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍
Ⅲ 出现姿势反射障碍的早期症状，身体功能稍受限，仍能从事某种程度工作，
日常生活有轻中度障碍
Ⅳ 病情全面发展，功能障碍严重，虽能勉强行走、站立，日常生活有重障碍
Ⅴ 障碍严重，不能穿衣、进食、站立、
行走，无人帮助则卧床，或在轮椅上生活目前治疗策略
多巴胺替代疗法
多巴胺能突触及多巴胺能受体的作用
胆碱能神经递质的作用
兴奋性氨基酸及谷氨酸受体的作用
手术治疗治 疗一,药物治疗：
提高脑内多巴胺含量及其作用,
降低乙酰胆碱的活力,多数患者的症状可因而得到缓解,但不能阻止病变的自然进展
（一）抗胆碱能药：
抑制乙酰胆碱活性，相应提高脑内多巴胺效应和调整纹体内递质平衡。适用于 早期轻症 治疗和作为左旋多巴的辅助药物安坦 2~4mg,2~3次 /d；有口干、眼花、
恶心等付作用，有青光眼忌用
（ 二）多巴胺能药：
补充脑内多巴胺的不足
外源性多巴胺不能进入脑内，左旋多巴则可通过脑屏障，经多巴脱羧酶转变成多巴胺
复方左旋多巴系左旋多巴与脑外脱羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，增加进入脑内，
减轻左旋多巴的周围性付作用
左旋多巴：
美多巴,左旋多巴 +苄丝肼混合剂
‘ 250’ =200mg+50mg
息宁控释片 （ Sinemet CR）,
左旋多巴 +甲基多巴肼
‘ 250’=200mg+50mg
肌强直和运动徐缓效果较好,3~5
年内疗效较满意,以后越来越差副作用：
周围性,恶心、呕吐、厌食、肤痛、
心悸、心律不齐,位置性低血压,
尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，
中枢性,失眠、抑郁、幻觉等；舞蹈、手足徐动样动作及运动症状波动现象等，开关现象（ on-off
phenomenon）多在长期治疗中出现
（ 三 ） 多巴胺能受体激动剂：
直接作用于纹状体上多巴胺受体
溴隐亭,能选择地作用于 D2受体 。
从 1.25mg 2次 /d口服开始,3~7
天后改为 2.5mg 2次 /d。
协良行,选择性地激活 D1和 D2受体,可以 0.1mg/d开始,逐渐增量至疗效满意或日剂量 3mg
（ 四）其他：
金刚烷胺,加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收。
本药服药后 1~10天即可见效，但失效也快，几个月后 70~80%患者疗效减退二、手术疗法：
适用于一侧症状相对较重或经药物治疗无效或难于忍受药物副作用
脑立体定向手术 破坏丘脑腹外侧核或苍白球,能缓解症状,但可复发,
少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症
肾上腺髓质或胎儿黑质 脑内移植术,
增加多巴胺含量,疗效尚在探索中
