中风处理的新概念南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科倪秀石中风处理的新概念
● 中风是急诊
● 专业化、标准化治疗
● 溶栓治疗的利与弊
● 抗血小板药与抗凝药
● 降纤治疗
● 神经保护剂
● 颅内高压与脱水剂
● 血糖的调控
● 血压的调控
● 下调脑区的激活中风是急症
● 尽管中风的死亡率和病残率很高，许多患者及其家属仍不认识其症状，也不知道急诊就诊,给以后的诊治带来更多的麻烦
● 国际中风协会估计 40%的美国人不知道中风的先兆症状，只有 1%的患者知道中风是死亡的主要原因
● 一项研究显示在发病后 24小时内就诊的患者只占 42%，在发病后 48小时内就诊的患者占
67%
中风是急症
● 群众性的宣传教育能明显缩短患者的就诊时间
● 宣传教育的目的主要在于鼓励群众
1、立即认识中风症状
2、认识急诊的必要性
3、运用急诊转诊措施
4、应立即到最适合的医院就诊中风在医院内早期处理
● 目标,CT<25min; 治疗 <1h
● 1992年美国休斯敦 8所医院对 112例在发病后 6h
内就诊的卒中病人调查：
28min/第一个医生处理
123min/专科医生检查
50～ 151min/CT
42～ 115min/EKG
324min/治疗中风是急症
● 对医护人员的宣传教育也很重要。一项研究发现，流动急救员的假阳性误诊率可高达
50%，即使训练有素的急救员也有 25%的误诊率
● 在没有足够的条件进行疗效明确的现代化治疗前，不应过于积极或临时进行治疗
● 专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效的治疗，能降低死亡率和远期病残率，获得最佳的预后和较低的医疗费用急性中风治疗的 6D原则
● Detection (发现 )—— 早期发现症状
● Delivery (输送入院 )—— 迅速将患者送到医院
● Door (住院 )—— 分类后收住普通病房、中风诊疗所或 ICU
● Data (数据 )—— 迅速 CT检查、体检和病史采集
● Decision (决断 )—— 应用药物还是其他治疗
● Drug (药物 )—— 适时开始治疗中风的标准化治疗
● 生命体征的支持
● 详细的诊断
● 经分类后收入普通病房、中风诊疗所或 ICU
● 规定在何时邀请神经外科或内科会诊
● 给合适患者进行急性期的特异性治疗
● 防止病情恶化和并发症的出现
● 危险因素的纠正
● 二级预防
● 早期和晚期康复治疗中风的标准化治疗
● 对急性中风治疗作出书面规定是标准化治疗的前提，规定应预先印好以保证落实
● 应规范中风治疗的每一个环节、每天和涉及的每一个专业内容
● 参与中风治疗的每个人员所持的书面规定应该标准化，而对每个患者则可个体化
● 诊疗原则的调整必须经过负责中风治疗的医师同意 。 规定能保证以何种顺序完成哪些工作,而不是依靠各自的判断来减少治疗上的延迟中风的标准化治疗下列诊疗内容须由负责中风治疗的医师决定
● 静脉溶栓治疗
● 局部溶栓治疗
● 有占位效应的脑水肿治疗
● 高血压的治疗
● 气管插管
● 人工呼吸
● 颅内压监测
● 颅内压增高的治疗
● 减压手术溶栓治疗动脉溶栓
● 时间窗：发病后 3~6小时以内
● 设备条件,DSA
● 再通率 75%
● 复发率 10~20%
动脉溶栓
● Wechsler等 (1998年 )报告 Pittsburgh大学医学中心 1990
年至 1996年采用尿激酶动脉溶栓治疗 57例 AIS,出院后失访 8例。对 49例跟踪随访。
● 19例 (39%)死亡,18例死于 2个月内,1例死于病后 2年。
● 30例成活随访 1~7年 (平均 34个月 )
22例 (45%)正常或极轻残废 (Barthel指数 90~100)
4例 (8%)中度残废 (Barthel指数 50~90)
4例 (8%)重度残废 (Barthel指数 <50)
● 17例 (35%)于溶栓后数天内发生脑出血，其中 8例 (47%)
在随访时恢复极好溶栓治疗静脉溶栓
● 链激酶 (SK) 症状性脑出血的发生率和死亡率明显高于对照组，停止使用。
● 尿激酶 (UK) 尚未定论
● 组织型纤溶酶原激活剂 (t-PA)
FDA已批准 t-PA可用于急性脑梗塞的治疗。剂量 0.9mg/kg，总量不超过 90mg。
先 10%量静推，余 90%量 1h内静滴。
NINDS的静脉溶栓报告
AIS治疗组 312例对照组 312例时间窗 3小时
rt-PA剂量 0.9 mg/kg
NINDS的静脉溶栓报告
3个月时疗效治疗组 对照组恢复极满意 31% 20%
严重残废 22% 27%
死亡 17% 21%
36h内症状性脑出血 6,4% 0,6%
ECASS的静脉溶栓报告
AIS治疗组 310例对照组 305例时间窗 6小时
rt-PA剂量 1.1 mg/kg
ECASS的静脉溶栓报告
3个月时疗效治疗组与对照组的死亡率比值为 1,5
治疗组与对照组恢复到极满意的比值为 2,2
治疗组 对照组死亡 22,4% 15,8%
36h内症状性脑出血 20% 6,6%
溶栓治疗的指针
● 美国 AHA和 AAN对 t-PA治疗急性脑梗塞的溶栓治疗的建议如下：
1,发病 3小时内使用
2,不推荐使用静脉链激酶
3,须经脑卒中诊断专业的医师确诊和影像学专业医师评定后方可进行
4,紧急辅助治疗与控制出血并发症的设备必须到位就绪
5,对国立卫生研究院 (NIH)脑卒中评分超过 22分的严重脑卒中病人给予溶栓治疗必须小心谨慎
6,由于溶栓药物的应用带来了严重出血的实际危险，
所 以无论何时，若有可能，应在开始治疗之前与病人及 家属讨论从 t-PA可能收益时面临的风险
7,必须排除以下情况者才能入选：
a,口服抗凝药物或凝血酶原时间 >15秒
b．先前 48小时内用过肝素且部分凝血活酶时间延长
c．血小板计数 <100× 106/L
d．病前 3个月内已有过 1次脑卒中或严重头部外伤
e．前 14天内接受过大手术
f,BP>185/110mmHg
g．神经系统体征迅速改善
h、孤立性轻度神经功能缺损，如单纯共济失调，
单纯感觉缺损，单纯构音障碍或轻度肌力减退
i．先前发生过颅内出血
j．血糖 <500mg/L或 >4000mg/L
k．脑卒中起病时伴有癫痫发作
l．最近 21天有胃肠或泌尿系出血
m．新近发生过心肌梗塞溶栓治疗的合适病例选择
● 德国科隆大学医学院 (1998)为开展溶栓治疗而在当地建立的急诊转院系统，连续转院 216例 AIS，
仅 60例 (28%)符合静脉溶栓条件
● 美国休斯敦大学医学院 (1996)住院 AIS符合静脉溶栓治疗者仅 6%
● 社区医院住院 AIS符合静脉溶栓治疗者只有
1.1%
● ECASS(1995)615例 AIS，事后分析发现 109例不该入选溶栓治疗的合适病例选择
Bamford (1991,Lancet) 提出的急性脑梗塞的分型
● 全前循环梗塞（ TACI） 17%
● 部分前循环梗塞（ PACI） 34%
● 后循环梗塞（ POCI） 24%
● 腔隙性梗塞（ LACI） 25%
溶栓治疗的合适病例选择
★ Berroushot(1998)对 101例 MCA区 AIS患者在发病 6h内进行 99mTc-ECD-SPECT检查,7天后随访临床和 CT
● 74例可见局灶放射活性缺损,ROI 的放射性活性 ≤健侧半球的 70%，患者 7天后均有神经功能缺损和 CT梗塞灶
● 27例未见局灶放射性缺损,ROI的放射性活性 >
健侧半球的 70%,7天后已无症状（ TIA/RIND）
● 8例 SPECT可见完全放射性缺损，结果都死亡国内尿激酶溶栓的入选标准
● 发病后 6小时内，且 CT已除外颅内出血及明显低密度改变
● 若 CT正常 (与神经功能缺损不对应的腔梗不受影响 )，卒中为进展性或肢体瘫痪不全，溶栓治疗可延长至发病 12小时
● 无明显的意识障碍
● 有严重的肢体偏瘫 (肌力 0～ 3级 )
● 年龄 <80岁
● 患者或家属签字同意国内尿激酶溶栓的 淘汰标准
● 溶栓治疗前临床症状已出现明显改善
● 有脑出血或 SAH史
● 近 6个月内有脑梗塞史
● 各种出血性疾病或已知出血倾向
● 未控制的高血压国内尿激酶溶栓治疗剂量及方法
● UK100～ 200万 U30分钟内静脉滴注
● 若 UK治疗后肌力恢复 2级或 2级以上，则减慢滴速，此后追加剂量 ≤ 25万 U；若给药 45分钟内无明显改善，以后 10～ 30分钟追加 UK25～
50万 U
● 溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右
● 6～ 24小时开始口服阿司匹林溶栓治疗的时间窗
● 在缺血脑组织坏死之前进行溶栓是溶栓治疗的前提条件。但目前的检查手段尚不能在超早期溶栓时确定脑组织是否已坏死
● 1977年 Astrup根据脑局灶性 (MCAO)缺血模型缺血坏死周边区局部脑血流 (rCBF)降低至 15ml/100g/min，脑电活动消失而细胞外 K＋ 活性无多大变化，而其中心坏死区 rCBF降低至 6ml/100g/min时 K＋ 突然增高，神经元大量坏死
● 中心坏死区和周边半暗带是一个动态的病理生理过程。
梗塞后溶栓治疗的时间窗究竟有多长？６小时，脑保护影响溶栓治疗时间窗的因素
● 种属：小鼠 <2~3h，猴和人 >6h
● 临床病情：重 —— 短，轻 —— 长
● 脑梗塞类型：栓塞 —— 短，血栓 —— 长
● 侧枝循环
● 体温和脑组织的代谢率
● 神经保护剂
● 脑细胞内外环境 如水电、酸硷平衡
● 局部脑血压的调节功能溶栓引起脑出血的主要危险因素
● 溶栓治疗距发病时间超过 6~12小时
● 溶栓治疗前 CT已经显示大片脑梗塞
● 未控制的高血压（ BP>180~200/100mmHg）
● 溶栓药剂量过大
● 临床病情太重,NIH卒中评分 >37分 (范围
0~43分,正常 0分 )
抗血小板药和抗凝药
● 阿司匹林能有效预防再次卒中
● 发病前已用阿司匹林的患者，发病后症状较轻
● 抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用较大
● 口服抗凝药能有效预防心源性脑栓塞 (INR2 ~ 3)
● 低分子肝素治疗 AIS的临床疗效有争论降纤治疗
● 降纤酶的药理作用
降低血纤维蛋白原浓度
降低血粘度
增加红细胞变形能力
刺激血管内皮细胞分泌 t-PA
降纤治疗
● 降纤酶的种类
安克洛酶（ Ancrod）
东菱克栓酶
降纤酶
其他降纤治疗
● 安克洛酶（ Ancrod）
Pollak等报告,20例 AIS vs 对照组
0.5U/kg,6h静脉 滴注,?7天，
目标 Fg<100mg%
3个月时用斯堪的纳维亚卒中量表（ SSS）评分，治疗组 vs对照组高 30%
治疗期间未见出血和在梗塞
● 安克洛酶（ Ancrod）
一组随机双盲对照研究,132例 AIS,<6h入院，
64例安克洛酶 vs 68对照组
0.5U/kg,Vgtt,? 7天
23%（ 15人） Fg<100mg%
7d,3m时 SSS评分治疗组好于对照组
Fg<130mg%组好于 Fg>130mg%组
3个月死亡率治疗组有低于对照组的趋势,1
年时死亡率治疗组低于对照组达到统计学上显著性差异。
二组出血无差异
● 安克洛酶（ Ancrod）
1993年国际多中心研究,307例
AIS,<3h,SSS<40分,除外出血、严重贫血、
BP>185/105、严重并发症、症状呈迅速进展者
0.5～ 1.0U/kg,6h内 Vgtt,维持 72h，目标 Fg40～
70mg%,共 5天，不用肝素、抗凝剂、抗血小板等药
Fg,351mg— 246mg/3h— 103mg/6h— 53mg/9h
6l例出血
● 东菱克栓酶
10U,5U,5U
● 降纤酶
10U3天,5U4天溶栓、抗栓、抗凝、降纤
● 概念不一样
● 作用机制不一样
● 适应症不一样
● 用药时间不一样
● 风险不一样
● 疗效不一样脑出血继续出血及其影响因素
● CT标准,V2?V1?12.5cm3 或 V2/V1?1.4
● 发生时间和发生率,6h内 83%,6～ 24h17%
● 与病情的关系：增加死亡率，应及早手术
● 影响因素：年龄较轻、部位较深、血肿形态不规则、长期饮酒、肝功损害、病前服用阿司匹林或其他抗血小板药、
持续性高血压、急骤过度脱水
● 脑出血后凝血、抗凝、纤溶状态
SAH
● 抗纤溶药的利弊
● 抗脑血管痉挛
Nimodipe
Fasudil
神经保护剂
1,钙离子拮抗剂
（ Nimodipine与西比灵）
钙离子拮抗剂分类 (WHO,1985)
慢钙通道选择型 非慢钙通道选择型
I II III IV V VI
抑制动脉平滑肌电压操纵钙通道 + + + + + +
抑制动脉平滑肌受体操纵钙通道 + + + + + +
抑制心肌慢钙通道 + + + — — —
起搏细胞钙依赖电活动 + + + 0 + +
抑制心肌收缩力 + + — — 0 0
低血压 + + + — 0 0
钙离子拮抗剂分类 (WHO,1985)
慢钙通道选择型 非慢钙通道选择型
I II III IV V VI
抑制钙超载细胞保护作用脑细胞 0 0 0 + 0 0
心肌 + + + + + +
血管壁 + + + + + +
肾脏 + + + 0 0 0
抑制红细胞硬变 + + 0 + 0 0
抑制血管平滑肌内肌源性活动 + + + — 0 0
神经保护剂
Nimodipine 的药理作用
● 增加正常和脑缺血动物 rCBF，无盗血现象，一般伴有不同程度的血压下降。
● 对全脑和局灶性脑缺血后神经元有防治凋亡的保护作用。
神经保护剂
Nimodipine 的临床研究
● 3719例脑梗塞，发病后 12h内口服
Nimodipine 120mg/d,1个月和 3个月时死亡率比安慰剂组高,1年后疗效与安慰剂组相同。
● 美国和欧洲 2个多中心研究,Nimodipine
静滴 2mg/h，发现试验中直接与血压下降有关的死亡率增加，中途终止试验。
神经保护剂西比灵的药理作用特点
具有血液动力学方面的安全性，既无心脏抑制作用，也无血管扩张作用。
能够有效防止脑血管收缩。
仅能防止病理性钙超载，对生理性钙运转无影响。
能透过血脑屏障，直接作用于脑细胞。
增加神经元对缺血的耐受性。
缺血前后给药均有效。
起效迅速，作用持久。
神经保护剂
2,Glu受体拮抗剂
● 缺血 —— Glu过度释放 —— NMDA受体
（ GV150526） —— 钙超载 —— 细胞凋亡
● 缺血 —— Glu过度释放 —— AMPA受体 —— 缺血组织中钠及细胞内钙蓄积
● 钠通道阻滞剂（罗比唑） —— 抑制突触前 Glu
释放神经保护剂
3,抗氧化剂、自由基清除剂
● 21-氨基类固醇替拉扎特?
● 依布硒啉
4,GABA激动剂
● 氯甲噻唑神经保护剂
5,细胞间粘附分子抗体
● Enlimomab
6,生长因子
● 碱性成纤维生长因子 （ bFGF）
● 胰岛素样生长因子
● 脑源性神经营养因子
● 成骨蛋白 I
神经保护剂
7,NO合成酶抑制剂
● 选择性抑制神经元型 NO合成酶（ nNOS）和诱导型 NO合成酶（ iNOS），而不抑制内皮细胞型 NO合成酶
● ARL17477
● 7-硝基吲哚神经保护剂
8,低温疗法
● 低温的脑保护作用
● 药物低温无脑保护作用
● 全身低温与局灶低温神经保护剂
9,糖皮质激素（ GC）
● 卒中后 GC增高
● 脑缺血后,GC对新生动物有神经保护作用，
对成年动物则将增加神经元对缺血性损伤的易感性
● GC不能促进心跳骤停所致的缺血后神经功能恢复
● 糖皮质激素（ GC）的作用机制
GC增强谷氨酸的神经兴奋毒性
GC破坏能量产生、增加能量消耗、抑制葡萄糖转运而加重 缺血性损伤
GC促进神经元的钙超载
GC减轻脑水肿
GC不影响脑血流量
GC抑制脑缺血后的炎症反应
GC过低或过高都有诱发神经细胞凋亡的作用
GC对缺血再灌注后 NOS没有影响神经保护剂
9,镁盐
● 正常血镁浓度 0.7 ～ 1.05mmol/L
● 阻滞兴奋性氨基酸介导的钙离子内流
● 抗脑血管痉挛、舒张脑循环，增加脑血流
● 抗氧化作用
● 抑制去极化
● 体外试验显示有神经保护作用
● 动物体内试验也显示有神经保护作用
● 临床研究显示有神经保护趋势，但无统计学差异
● 一项大规模、多中心国际性的 MgSO4治疗脑梗塞的临床试验正在进行之中颅内高压与脱水剂
● 不必进行常规的颅内压监测
● 抬高头部及上身
● 轻度过度换气
● 脱水剂的应用指针
● 小剂量 125ml与全量 250ml甘露醇的应用
● 甘露醇脱水疗效的有限性
● 不同脱水剂（甘油、速尿、白蛋白）的互补作用脑卒中急性期血糖的调控
● 脑卒中急性期高血糖产生的原因
● 脑卒中急性期高血糖的处理
使用胰岛素
胰岛素的神经保护作用
糖尿病患者血糖 6.7～ 10 mmol/L
24～ 48h不输葡萄糖液
● 脑卒中急性期低血糖产生的原因及处理血压的调控
● 卒中后的血压变化与脑灌注
● 脑卒中急性期死亡率与血压呈,U” 相关，血压在 140～ 180mmHg死亡率最低
● 美国卒中治疗指南认为：仅在间隔 5~10分钟连续 2~3次都测得收缩压高于 220mmHg或平均于 130mmHg才考虑使用温和的降压药下调脑区的激活
● 急性卒中患者在梗塞区脑血流量下降的同时，对侧相应区域的脑血流量也不同程度降低
● 下调脑区的机制是左右功能联络的减少
● 下调脑区的功能激活有助于病人功能的恢复
● 脑卒中数年后的康复锻炼对病人的功能康复仍然是有帮助的小结
● 中风是急诊
● 专业化、标准化治疗
● 溶栓治疗的利与弊
● 抗血小板药与抗凝药
● 降纤治疗
● 神经保护剂
● 颅内高压与脱水剂
● 血糖的调控
● 血压的调控
● 下调脑区的激活谢 谢
● 中风是急诊
● 专业化、标准化治疗
● 溶栓治疗的利与弊
● 抗血小板药与抗凝药
● 降纤治疗
● 神经保护剂
● 颅内高压与脱水剂
● 血糖的调控
● 血压的调控
● 下调脑区的激活中风是急症
● 尽管中风的死亡率和病残率很高，许多患者及其家属仍不认识其症状，也不知道急诊就诊,给以后的诊治带来更多的麻烦
● 国际中风协会估计 40%的美国人不知道中风的先兆症状，只有 1%的患者知道中风是死亡的主要原因
● 一项研究显示在发病后 24小时内就诊的患者只占 42%，在发病后 48小时内就诊的患者占
67%
中风是急症
● 群众性的宣传教育能明显缩短患者的就诊时间
● 宣传教育的目的主要在于鼓励群众
1、立即认识中风症状
2、认识急诊的必要性
3、运用急诊转诊措施
4、应立即到最适合的医院就诊中风在医院内早期处理
● 目标,CT<25min; 治疗 <1h
● 1992年美国休斯敦 8所医院对 112例在发病后 6h
内就诊的卒中病人调查：
28min/第一个医生处理
123min/专科医生检查
50～ 151min/CT
42～ 115min/EKG
324min/治疗中风是急症
● 对医护人员的宣传教育也很重要。一项研究发现，流动急救员的假阳性误诊率可高达
50%，即使训练有素的急救员也有 25%的误诊率
● 在没有足够的条件进行疗效明确的现代化治疗前，不应过于积极或临时进行治疗
● 专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效的治疗，能降低死亡率和远期病残率，获得最佳的预后和较低的医疗费用急性中风治疗的 6D原则
● Detection (发现 )—— 早期发现症状
● Delivery (输送入院 )—— 迅速将患者送到医院
● Door (住院 )—— 分类后收住普通病房、中风诊疗所或 ICU
● Data (数据 )—— 迅速 CT检查、体检和病史采集
● Decision (决断 )—— 应用药物还是其他治疗
● Drug (药物 )—— 适时开始治疗中风的标准化治疗
● 生命体征的支持
● 详细的诊断
● 经分类后收入普通病房、中风诊疗所或 ICU
● 规定在何时邀请神经外科或内科会诊
● 给合适患者进行急性期的特异性治疗
● 防止病情恶化和并发症的出现
● 危险因素的纠正
● 二级预防
● 早期和晚期康复治疗中风的标准化治疗
● 对急性中风治疗作出书面规定是标准化治疗的前提，规定应预先印好以保证落实
● 应规范中风治疗的每一个环节、每天和涉及的每一个专业内容
● 参与中风治疗的每个人员所持的书面规定应该标准化，而对每个患者则可个体化
● 诊疗原则的调整必须经过负责中风治疗的医师同意 。 规定能保证以何种顺序完成哪些工作,而不是依靠各自的判断来减少治疗上的延迟中风的标准化治疗下列诊疗内容须由负责中风治疗的医师决定
● 静脉溶栓治疗
● 局部溶栓治疗
● 有占位效应的脑水肿治疗
● 高血压的治疗
● 气管插管
● 人工呼吸
● 颅内压监测
● 颅内压增高的治疗
● 减压手术溶栓治疗动脉溶栓
● 时间窗：发病后 3~6小时以内
● 设备条件,DSA
● 再通率 75%
● 复发率 10~20%
动脉溶栓
● Wechsler等 (1998年 )报告 Pittsburgh大学医学中心 1990
年至 1996年采用尿激酶动脉溶栓治疗 57例 AIS,出院后失访 8例。对 49例跟踪随访。
● 19例 (39%)死亡,18例死于 2个月内,1例死于病后 2年。
● 30例成活随访 1~7年 (平均 34个月 )
22例 (45%)正常或极轻残废 (Barthel指数 90~100)
4例 (8%)中度残废 (Barthel指数 50~90)
4例 (8%)重度残废 (Barthel指数 <50)
● 17例 (35%)于溶栓后数天内发生脑出血，其中 8例 (47%)
在随访时恢复极好溶栓治疗静脉溶栓
● 链激酶 (SK) 症状性脑出血的发生率和死亡率明显高于对照组，停止使用。
● 尿激酶 (UK) 尚未定论
● 组织型纤溶酶原激活剂 (t-PA)
FDA已批准 t-PA可用于急性脑梗塞的治疗。剂量 0.9mg/kg，总量不超过 90mg。
先 10%量静推，余 90%量 1h内静滴。
NINDS的静脉溶栓报告
AIS治疗组 312例对照组 312例时间窗 3小时
rt-PA剂量 0.9 mg/kg
NINDS的静脉溶栓报告
3个月时疗效治疗组 对照组恢复极满意 31% 20%
严重残废 22% 27%
死亡 17% 21%
36h内症状性脑出血 6,4% 0,6%
ECASS的静脉溶栓报告
AIS治疗组 310例对照组 305例时间窗 6小时
rt-PA剂量 1.1 mg/kg
ECASS的静脉溶栓报告
3个月时疗效治疗组与对照组的死亡率比值为 1,5
治疗组与对照组恢复到极满意的比值为 2,2
治疗组 对照组死亡 22,4% 15,8%
36h内症状性脑出血 20% 6,6%
溶栓治疗的指针
● 美国 AHA和 AAN对 t-PA治疗急性脑梗塞的溶栓治疗的建议如下：
1,发病 3小时内使用
2,不推荐使用静脉链激酶
3,须经脑卒中诊断专业的医师确诊和影像学专业医师评定后方可进行
4,紧急辅助治疗与控制出血并发症的设备必须到位就绪
5,对国立卫生研究院 (NIH)脑卒中评分超过 22分的严重脑卒中病人给予溶栓治疗必须小心谨慎
6,由于溶栓药物的应用带来了严重出血的实际危险，
所 以无论何时，若有可能，应在开始治疗之前与病人及 家属讨论从 t-PA可能收益时面临的风险
7,必须排除以下情况者才能入选：
a,口服抗凝药物或凝血酶原时间 >15秒
b．先前 48小时内用过肝素且部分凝血活酶时间延长
c．血小板计数 <100× 106/L
d．病前 3个月内已有过 1次脑卒中或严重头部外伤
e．前 14天内接受过大手术
f,BP>185/110mmHg
g．神经系统体征迅速改善
h、孤立性轻度神经功能缺损，如单纯共济失调，
单纯感觉缺损，单纯构音障碍或轻度肌力减退
i．先前发生过颅内出血
j．血糖 <500mg/L或 >4000mg/L
k．脑卒中起病时伴有癫痫发作
l．最近 21天有胃肠或泌尿系出血
m．新近发生过心肌梗塞溶栓治疗的合适病例选择
● 德国科隆大学医学院 (1998)为开展溶栓治疗而在当地建立的急诊转院系统，连续转院 216例 AIS，
仅 60例 (28%)符合静脉溶栓条件
● 美国休斯敦大学医学院 (1996)住院 AIS符合静脉溶栓治疗者仅 6%
● 社区医院住院 AIS符合静脉溶栓治疗者只有
1.1%
● ECASS(1995)615例 AIS，事后分析发现 109例不该入选溶栓治疗的合适病例选择
Bamford (1991,Lancet) 提出的急性脑梗塞的分型
● 全前循环梗塞（ TACI） 17%
● 部分前循环梗塞（ PACI） 34%
● 后循环梗塞（ POCI） 24%
● 腔隙性梗塞（ LACI） 25%
溶栓治疗的合适病例选择
★ Berroushot(1998)对 101例 MCA区 AIS患者在发病 6h内进行 99mTc-ECD-SPECT检查,7天后随访临床和 CT
● 74例可见局灶放射活性缺损,ROI 的放射性活性 ≤健侧半球的 70%，患者 7天后均有神经功能缺损和 CT梗塞灶
● 27例未见局灶放射性缺损,ROI的放射性活性 >
健侧半球的 70%,7天后已无症状（ TIA/RIND）
● 8例 SPECT可见完全放射性缺损，结果都死亡国内尿激酶溶栓的入选标准
● 发病后 6小时内，且 CT已除外颅内出血及明显低密度改变
● 若 CT正常 (与神经功能缺损不对应的腔梗不受影响 )，卒中为进展性或肢体瘫痪不全，溶栓治疗可延长至发病 12小时
● 无明显的意识障碍
● 有严重的肢体偏瘫 (肌力 0～ 3级 )
● 年龄 <80岁
● 患者或家属签字同意国内尿激酶溶栓的 淘汰标准
● 溶栓治疗前临床症状已出现明显改善
● 有脑出血或 SAH史
● 近 6个月内有脑梗塞史
● 各种出血性疾病或已知出血倾向
● 未控制的高血压国内尿激酶溶栓治疗剂量及方法
● UK100～ 200万 U30分钟内静脉滴注
● 若 UK治疗后肌力恢复 2级或 2级以上，则减慢滴速，此后追加剂量 ≤ 25万 U；若给药 45分钟内无明显改善，以后 10～ 30分钟追加 UK25～
50万 U
● 溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右
● 6～ 24小时开始口服阿司匹林溶栓治疗的时间窗
● 在缺血脑组织坏死之前进行溶栓是溶栓治疗的前提条件。但目前的检查手段尚不能在超早期溶栓时确定脑组织是否已坏死
● 1977年 Astrup根据脑局灶性 (MCAO)缺血模型缺血坏死周边区局部脑血流 (rCBF)降低至 15ml/100g/min，脑电活动消失而细胞外 K＋ 活性无多大变化，而其中心坏死区 rCBF降低至 6ml/100g/min时 K＋ 突然增高，神经元大量坏死
● 中心坏死区和周边半暗带是一个动态的病理生理过程。
梗塞后溶栓治疗的时间窗究竟有多长？６小时，脑保护影响溶栓治疗时间窗的因素
● 种属：小鼠 <2~3h，猴和人 >6h
● 临床病情：重 —— 短，轻 —— 长
● 脑梗塞类型：栓塞 —— 短，血栓 —— 长
● 侧枝循环
● 体温和脑组织的代谢率
● 神经保护剂
● 脑细胞内外环境 如水电、酸硷平衡
● 局部脑血压的调节功能溶栓引起脑出血的主要危险因素
● 溶栓治疗距发病时间超过 6~12小时
● 溶栓治疗前 CT已经显示大片脑梗塞
● 未控制的高血压（ BP>180~200/100mmHg）
● 溶栓药剂量过大
● 临床病情太重,NIH卒中评分 >37分 (范围
0~43分,正常 0分 )
抗血小板药和抗凝药
● 阿司匹林能有效预防再次卒中
● 发病前已用阿司匹林的患者，发病后症状较轻
● 抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用较大
● 口服抗凝药能有效预防心源性脑栓塞 (INR2 ~ 3)
● 低分子肝素治疗 AIS的临床疗效有争论降纤治疗
● 降纤酶的药理作用
降低血纤维蛋白原浓度
降低血粘度
增加红细胞变形能力
刺激血管内皮细胞分泌 t-PA
降纤治疗
● 降纤酶的种类
安克洛酶（ Ancrod）
东菱克栓酶
降纤酶
其他降纤治疗
● 安克洛酶（ Ancrod）
Pollak等报告,20例 AIS vs 对照组
0.5U/kg,6h静脉 滴注,?7天，
目标 Fg<100mg%
3个月时用斯堪的纳维亚卒中量表（ SSS）评分，治疗组 vs对照组高 30%
治疗期间未见出血和在梗塞
● 安克洛酶（ Ancrod）
一组随机双盲对照研究,132例 AIS,<6h入院，
64例安克洛酶 vs 68对照组
0.5U/kg,Vgtt,? 7天
23%（ 15人） Fg<100mg%
7d,3m时 SSS评分治疗组好于对照组
Fg<130mg%组好于 Fg>130mg%组
3个月死亡率治疗组有低于对照组的趋势,1
年时死亡率治疗组低于对照组达到统计学上显著性差异。
二组出血无差异
● 安克洛酶（ Ancrod）
1993年国际多中心研究,307例
AIS,<3h,SSS<40分,除外出血、严重贫血、
BP>185/105、严重并发症、症状呈迅速进展者
0.5～ 1.0U/kg,6h内 Vgtt,维持 72h，目标 Fg40～
70mg%,共 5天，不用肝素、抗凝剂、抗血小板等药
Fg,351mg— 246mg/3h— 103mg/6h— 53mg/9h
6l例出血
● 东菱克栓酶
10U,5U,5U
● 降纤酶
10U3天,5U4天溶栓、抗栓、抗凝、降纤
● 概念不一样
● 作用机制不一样
● 适应症不一样
● 用药时间不一样
● 风险不一样
● 疗效不一样脑出血继续出血及其影响因素
● CT标准,V2?V1?12.5cm3 或 V2/V1?1.4
● 发生时间和发生率,6h内 83%,6～ 24h17%
● 与病情的关系：增加死亡率，应及早手术
● 影响因素：年龄较轻、部位较深、血肿形态不规则、长期饮酒、肝功损害、病前服用阿司匹林或其他抗血小板药、
持续性高血压、急骤过度脱水
● 脑出血后凝血、抗凝、纤溶状态
SAH
● 抗纤溶药的利弊
● 抗脑血管痉挛
Nimodipe
Fasudil
神经保护剂
1,钙离子拮抗剂
（ Nimodipine与西比灵）
钙离子拮抗剂分类 (WHO,1985)
慢钙通道选择型 非慢钙通道选择型
I II III IV V VI
抑制动脉平滑肌电压操纵钙通道 + + + + + +
抑制动脉平滑肌受体操纵钙通道 + + + + + +
抑制心肌慢钙通道 + + + — — —
起搏细胞钙依赖电活动 + + + 0 + +
抑制心肌收缩力 + + — — 0 0
低血压 + + + — 0 0
钙离子拮抗剂分类 (WHO,1985)
慢钙通道选择型 非慢钙通道选择型
I II III IV V VI
抑制钙超载细胞保护作用脑细胞 0 0 0 + 0 0
心肌 + + + + + +
血管壁 + + + + + +
肾脏 + + + 0 0 0
抑制红细胞硬变 + + 0 + 0 0
抑制血管平滑肌内肌源性活动 + + + — 0 0
神经保护剂
Nimodipine 的药理作用
● 增加正常和脑缺血动物 rCBF，无盗血现象，一般伴有不同程度的血压下降。
● 对全脑和局灶性脑缺血后神经元有防治凋亡的保护作用。
神经保护剂
Nimodipine 的临床研究
● 3719例脑梗塞，发病后 12h内口服
Nimodipine 120mg/d,1个月和 3个月时死亡率比安慰剂组高,1年后疗效与安慰剂组相同。
● 美国和欧洲 2个多中心研究,Nimodipine
静滴 2mg/h，发现试验中直接与血压下降有关的死亡率增加，中途终止试验。
神经保护剂西比灵的药理作用特点
具有血液动力学方面的安全性，既无心脏抑制作用，也无血管扩张作用。
能够有效防止脑血管收缩。
仅能防止病理性钙超载，对生理性钙运转无影响。
能透过血脑屏障，直接作用于脑细胞。
增加神经元对缺血的耐受性。
缺血前后给药均有效。
起效迅速，作用持久。
神经保护剂
2,Glu受体拮抗剂
● 缺血 —— Glu过度释放 —— NMDA受体
（ GV150526） —— 钙超载 —— 细胞凋亡
● 缺血 —— Glu过度释放 —— AMPA受体 —— 缺血组织中钠及细胞内钙蓄积
● 钠通道阻滞剂（罗比唑） —— 抑制突触前 Glu
释放神经保护剂
3,抗氧化剂、自由基清除剂
● 21-氨基类固醇替拉扎特?
● 依布硒啉
4,GABA激动剂
● 氯甲噻唑神经保护剂
5,细胞间粘附分子抗体
● Enlimomab
6,生长因子
● 碱性成纤维生长因子 （ bFGF）
● 胰岛素样生长因子
● 脑源性神经营养因子
● 成骨蛋白 I
神经保护剂
7,NO合成酶抑制剂
● 选择性抑制神经元型 NO合成酶（ nNOS）和诱导型 NO合成酶（ iNOS），而不抑制内皮细胞型 NO合成酶
● ARL17477
● 7-硝基吲哚神经保护剂
8,低温疗法
● 低温的脑保护作用
● 药物低温无脑保护作用
● 全身低温与局灶低温神经保护剂
9,糖皮质激素（ GC）
● 卒中后 GC增高
● 脑缺血后,GC对新生动物有神经保护作用，
对成年动物则将增加神经元对缺血性损伤的易感性
● GC不能促进心跳骤停所致的缺血后神经功能恢复
● 糖皮质激素（ GC）的作用机制
GC增强谷氨酸的神经兴奋毒性
GC破坏能量产生、增加能量消耗、抑制葡萄糖转运而加重 缺血性损伤
GC促进神经元的钙超载
GC减轻脑水肿
GC不影响脑血流量
GC抑制脑缺血后的炎症反应
GC过低或过高都有诱发神经细胞凋亡的作用
GC对缺血再灌注后 NOS没有影响神经保护剂
9,镁盐
● 正常血镁浓度 0.7 ～ 1.05mmol/L
● 阻滞兴奋性氨基酸介导的钙离子内流
● 抗脑血管痉挛、舒张脑循环，增加脑血流
● 抗氧化作用
● 抑制去极化
● 体外试验显示有神经保护作用
● 动物体内试验也显示有神经保护作用
● 临床研究显示有神经保护趋势，但无统计学差异
● 一项大规模、多中心国际性的 MgSO4治疗脑梗塞的临床试验正在进行之中颅内高压与脱水剂
● 不必进行常规的颅内压监测
● 抬高头部及上身
● 轻度过度换气
● 脱水剂的应用指针
● 小剂量 125ml与全量 250ml甘露醇的应用
● 甘露醇脱水疗效的有限性
● 不同脱水剂（甘油、速尿、白蛋白）的互补作用脑卒中急性期血糖的调控
● 脑卒中急性期高血糖产生的原因
● 脑卒中急性期高血糖的处理
使用胰岛素
胰岛素的神经保护作用
糖尿病患者血糖 6.7～ 10 mmol/L
24～ 48h不输葡萄糖液
● 脑卒中急性期低血糖产生的原因及处理血压的调控
● 卒中后的血压变化与脑灌注
● 脑卒中急性期死亡率与血压呈,U” 相关，血压在 140～ 180mmHg死亡率最低
● 美国卒中治疗指南认为：仅在间隔 5~10分钟连续 2~3次都测得收缩压高于 220mmHg或平均于 130mmHg才考虑使用温和的降压药下调脑区的激活
● 急性卒中患者在梗塞区脑血流量下降的同时，对侧相应区域的脑血流量也不同程度降低
● 下调脑区的机制是左右功能联络的减少
● 下调脑区的功能激活有助于病人功能的恢复
● 脑卒中数年后的康复锻炼对病人的功能康复仍然是有帮助的小结
● 中风是急诊
● 专业化、标准化治疗
● 溶栓治疗的利与弊
● 抗血小板药与抗凝药
● 降纤治疗
● 神经保护剂
● 颅内高压与脱水剂
● 血糖的调控
● 血压的调控
● 下调脑区的激活谢 谢
