复习：脑脊液的产生和循环脑脊液的产生,侧脑室的脉络丛，脑实质和室管膜。
脑脊液的吸收部位,脑蛛网膜颗粒的微小管系统，进入上矢状窦到达静脉系统脑脊液的循环通路,始于侧脑室的室间孔至第三脑室?中脑导水管至第四脑室
正中孔、外侧孔?蛛网膜下腔?大脑蛛网膜颗粒?静脉窦（上矢状窦）
定位
脑膜（脑膜炎）,发热，头痛,脑膜刺激症。
脑实质（脑炎）,发热，头痛,意识障碍，
抽搐等病程分类
急性,病程不超过 4周，如一些化脓性脑膜炎（流脑），病毒性脑膜炎。
慢性,脑膜刺激症状和体征持续超过 4周伴脑脊液 WBC升高。常见结核性，真菌性脑膜炎。
CNS疾病时 CSF生化变化的原因
糖,化脑时因大量的细菌分解 Glu,脑脊液糖含量显著减少或缺如；结脑也可减少但不如化脑明显；其他
CNS疾病多无变化。
氯化物,脑 >血，受血清氯含量、血脑屏障及脑脊液中蛋白质的影响。结脑明显减少；化脑也减少不如结脑明显；其他 CNS疾病多无变化。
蛋白质,因血脑屏障被破坏，化脑时显著增加
（？）；结脑中度增加；病脑轻度增加。
隐球菌性脑膜炎
中枢神经系统 深部真菌病
新型隐球菌
脑膜
脑实质流行病学
新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡窝土和干燥鸽粪是主要传染源。
圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。
分 A,B,C,D四个血清型：
条件致病真菌
对免疫功能低下者致病：白血病、恶性肿瘤、
艾滋病,SLE,DM,肾衰等基础上，长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂者。
新型隐球菌对中枢神经具有亲和力？
机理：
不明。 可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营养因子有关。
隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状，但有 20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎的发生。
病理
颅底软脑膜，脑膜变厚，蛛网膜下腔含有粘稠的渗出物及局限性肉芽肿形成，
后者由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细胞及纤维母细胞所组成。隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实质，引起脑干的血管炎，导致局部脑组织缺血或软化。
发病率
本病占未明热总数的 0.7%，占感染性疾病的
1.2%。
在隐球菌病中，新型隐球菌脑膜炎占 40— 95%。
在真菌性脑膜炎中最多的一种。
男女之比 2,1,50%起病缓慢,40%呈亚急性起病,10%急性起病。呈亚急性或急性起病者，
病前可有上呼吸道感染症状。 75%见于平素健康者。
临床症状
发热,80%。 38—— 40℃,持续不规则热
头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性。 80%伴和饮食无关的呕吐。
意识障碍,45%。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；
抽搐、癫痫等。
脑膜刺激征,95%有颈项强直,Keming征和
Brudzinski征阳性。
颅神经损害,35%。视神经损害为主，外展、
动眼、面神经、听神经、舌下神经等 。
实验室检查脑脊液,?透明或微混，压力?,200— 400mmH2O
WBC,20—— 500,最高 5500，单核为主。
葡萄糖,↓1.1— 1.96mmol/L,最低 0。
蛋白质,0.45—— 3.5g/L↑
氯化物,85—— 102mmol/l↓
病原体：直接涂片法（墨汁涂片法）：出芽的酵母菌直接涂片 M— G— G：
培养：
免疫学检查：乳胶凝集试验，效价 ≥1,32或治疗后仍 ≥1：
8者，提示预后不良。敏感性和特异性 30—— 40%。
鉴别诊断病名 隐球菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑肿瘤起病 缓慢，可亚急性 多亚急性 慢性发热 早不明显后不规则 较早出现发热 多无发热颅神经 视 N,乳头水肿 外展 N,结节 外展神经脑脊液 C 轻中 ↑，＜ 200多见 中度 ↑200-500 正常,↑轻糖 明显 ↓ 20— 40 正常蛋白 轻中度 ↑ 明显 ↑ 稍高 P-C分离氯化物 减低 减低 正常涂片 新型隐球菌 结核杆菌 无乳胶抗原 阳性 阴性 —
CT脑电图 —,弥漫异常 —,弥漫 定位，特殊治疗
以两性霉素 B与 5-氟胞嘧啶为主，或其它抗真菌药物
（咪唑类）联合治疗。
两性霉素 B,细胞膜甾醇，菌体溶解。
用法,0.5— 1— 2— 3— 5— 8— 10— 15— 25mg+5%GS
500ml避光静滴，持续 6h以上。根据发热寒战的时间加用非甾体类消炎药或激素。总量 3—— 4g,疗程 3个月以上。
副作用,⑴ 即刻反应 ⑵ 心肌损害 ⑶ 肝功能损害 ⑷ 肾功能损害 ⑸ 血液系统 ⑹ 电解质 ⑺ 静脉炎下列情况,—— 隐球菌性脑膜炎
1.起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高，
视乳头水肿、视力障碍或精神症状
2.急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高，
脱水疗效不明显。
3.发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复试
4.结脑，抗结核治疗无效或反复者
饲鸽子者，出现脑膜炎体征
5.颅内压明显增高，蛋白比细胞数增高明显，
分离现象；糖明显减少各种脑膜炎的脑脊液特点脑膜征 压力 外观 凝固 细胞数 主要细胞 蛋白质 糖 氯化物 病原体正常 － 70— 180 水样透明 － 0— 8 淋巴 20―40 45―80 700－ 600 －
化脑 ++++达 300脓样混浊 +++膜样凝块 500― 2万 N多核 100―500 更高 ↓↓ 细菌 +
结脑 +++ 毛玻或透明 +蛛网膜状 200― 500 淋巴 100―200 更高 培养接种 +
病脑 ++ ↑ ； 透明或微混 + 10―120 初 N多核后淋巴 +―100 +或? ± 病毒分离 +
隐脑 ++++达 250透明或半透明 ± 0―800 淋巴?―500 ↓ ± 培养涂片 +
脑脓肿 ± 透明黄染 － 0―800 淋巴?― 500 +? ± 溃破 +
蛛下血 ++初血性后黄染 +++ 10―400 RBC ― －
脑脊液的吸收部位,脑蛛网膜颗粒的微小管系统，进入上矢状窦到达静脉系统脑脊液的循环通路,始于侧脑室的室间孔至第三脑室?中脑导水管至第四脑室
正中孔、外侧孔?蛛网膜下腔?大脑蛛网膜颗粒?静脉窦（上矢状窦）
定位
脑膜（脑膜炎）,发热，头痛,脑膜刺激症。
脑实质（脑炎）,发热，头痛,意识障碍，
抽搐等病程分类
急性,病程不超过 4周，如一些化脓性脑膜炎（流脑），病毒性脑膜炎。
慢性,脑膜刺激症状和体征持续超过 4周伴脑脊液 WBC升高。常见结核性，真菌性脑膜炎。
CNS疾病时 CSF生化变化的原因
糖,化脑时因大量的细菌分解 Glu,脑脊液糖含量显著减少或缺如；结脑也可减少但不如化脑明显；其他
CNS疾病多无变化。
氯化物,脑 >血，受血清氯含量、血脑屏障及脑脊液中蛋白质的影响。结脑明显减少；化脑也减少不如结脑明显；其他 CNS疾病多无变化。
蛋白质,因血脑屏障被破坏，化脑时显著增加
（？）；结脑中度增加；病脑轻度增加。
隐球菌性脑膜炎
中枢神经系统 深部真菌病
新型隐球菌
脑膜
脑实质流行病学
新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡窝土和干燥鸽粪是主要传染源。
圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。
分 A,B,C,D四个血清型：
条件致病真菌
对免疫功能低下者致病：白血病、恶性肿瘤、
艾滋病,SLE,DM,肾衰等基础上，长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂者。
新型隐球菌对中枢神经具有亲和力？
机理：
不明。 可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营养因子有关。
隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状，但有 20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎的发生。
病理
颅底软脑膜，脑膜变厚，蛛网膜下腔含有粘稠的渗出物及局限性肉芽肿形成，
后者由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细胞及纤维母细胞所组成。隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实质，引起脑干的血管炎，导致局部脑组织缺血或软化。
发病率
本病占未明热总数的 0.7%，占感染性疾病的
1.2%。
在隐球菌病中，新型隐球菌脑膜炎占 40— 95%。
在真菌性脑膜炎中最多的一种。
男女之比 2,1,50%起病缓慢,40%呈亚急性起病,10%急性起病。呈亚急性或急性起病者，
病前可有上呼吸道感染症状。 75%见于平素健康者。
临床症状
发热,80%。 38—— 40℃,持续不规则热
头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性。 80%伴和饮食无关的呕吐。
意识障碍,45%。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；
抽搐、癫痫等。
脑膜刺激征,95%有颈项强直,Keming征和
Brudzinski征阳性。
颅神经损害,35%。视神经损害为主，外展、
动眼、面神经、听神经、舌下神经等 。
实验室检查脑脊液,?透明或微混，压力?,200— 400mmH2O
WBC,20—— 500,最高 5500，单核为主。
葡萄糖,↓1.1— 1.96mmol/L,最低 0。
蛋白质,0.45—— 3.5g/L↑
氯化物,85—— 102mmol/l↓
病原体：直接涂片法（墨汁涂片法）：出芽的酵母菌直接涂片 M— G— G：
培养：
免疫学检查：乳胶凝集试验，效价 ≥1,32或治疗后仍 ≥1：
8者，提示预后不良。敏感性和特异性 30—— 40%。
鉴别诊断病名 隐球菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑肿瘤起病 缓慢，可亚急性 多亚急性 慢性发热 早不明显后不规则 较早出现发热 多无发热颅神经 视 N,乳头水肿 外展 N,结节 外展神经脑脊液 C 轻中 ↑，＜ 200多见 中度 ↑200-500 正常,↑轻糖 明显 ↓ 20— 40 正常蛋白 轻中度 ↑ 明显 ↑ 稍高 P-C分离氯化物 减低 减低 正常涂片 新型隐球菌 结核杆菌 无乳胶抗原 阳性 阴性 —
CT脑电图 —,弥漫异常 —,弥漫 定位，特殊治疗
以两性霉素 B与 5-氟胞嘧啶为主，或其它抗真菌药物
（咪唑类）联合治疗。
两性霉素 B,细胞膜甾醇，菌体溶解。
用法,0.5— 1— 2— 3— 5— 8— 10— 15— 25mg+5%GS
500ml避光静滴，持续 6h以上。根据发热寒战的时间加用非甾体类消炎药或激素。总量 3—— 4g,疗程 3个月以上。
副作用,⑴ 即刻反应 ⑵ 心肌损害 ⑶ 肝功能损害 ⑷ 肾功能损害 ⑸ 血液系统 ⑹ 电解质 ⑺ 静脉炎下列情况,—— 隐球菌性脑膜炎
1.起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高，
视乳头水肿、视力障碍或精神症状
2.急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高，
脱水疗效不明显。
3.发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复试
4.结脑，抗结核治疗无效或反复者
饲鸽子者，出现脑膜炎体征
5.颅内压明显增高，蛋白比细胞数增高明显，
分离现象；糖明显减少各种脑膜炎的脑脊液特点脑膜征 压力 外观 凝固 细胞数 主要细胞 蛋白质 糖 氯化物 病原体正常 － 70— 180 水样透明 － 0— 8 淋巴 20―40 45―80 700－ 600 －
化脑 ++++达 300脓样混浊 +++膜样凝块 500― 2万 N多核 100―500 更高 ↓↓ 细菌 +
结脑 +++ 毛玻或透明 +蛛网膜状 200― 500 淋巴 100―200 更高 培养接种 +
病脑 ++ ↑ ； 透明或微混 + 10―120 初 N多核后淋巴 +―100 +或? ± 病毒分离 +
隐脑 ++++达 250透明或半透明 ± 0―800 淋巴?―500 ↓ ± 培养涂片 +
脑脓肿 ± 透明黄染 － 0―800 淋巴?― 500 +? ± 溃破 +
蛛下血 ++初血性后黄染 +++ 10―400 RBC ― －
