综合性医院神经科门诊抑郁症的躯体化特点哈尔滨医科大学附属第二医院神经科王维治 矫毓娟 孙 威近年来的研究发现,抑郁症病人可并无明显的情绪低落,而仅表现兴致索然,甚至常以头痛,睡眠障碍,心慌,乏力,食欲不振和出汗等躯体症状在综合医院神经科就诊 。
我们在神经科门诊随机观察分析了
167例抑郁症患者的临床资料,评估综合医院神经科门诊抑郁症患者所占的比率,以及临床表现的躯体化特点 。
资料与方法病例来源,对 2000年 4~8月在哈尔滨医科大学附属第二医院神经科门诊就诊的患者进行随机抽样调查，检出抑郁症患者共 167例，其中男性 46例，女性
121例，男,女 =1:2.6；年龄 13~75岁，平均 39.3± 12.5岁。
入组标准,
符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版 (CCMD-3)与国际疾病分类第十版 (ICD-10)中抑郁症的诊断标准。
流调用抑郁自评量表 (CES-D)总分
≥20,Hamilton抑郁量表 (HAMD)评分 ≥20分；排除脑器质性疾病和智能障碍。
研究方法,
应用流调用抑郁自评量表 (CES-D)
进行初步筛查，总分 ≥20分者入组；
并用 HAMD,Hamilton焦虑量表
(HAMA)、抑郁自评量表 (SDS)及焦虑自评量表 (SAS)进行评定和记录。
资料采用 SPSS/PC+统计软件包进行统计分析。
结 果
1,综合性医院神经科门诊抑郁症患者比率：
我院神经科门诊患者进行的小样本抽样调查发现,31.6%的患者患有不同程度抑郁症,CES-D 20项总分 平均为
33.29± 7.21。
2．本组抑郁症患者临床类型：
80%以上患者病程 >2年，属于心境恶劣；约 15%患者病程 6个月以上，临床亦表现持续时间较长的情绪低落及明显的抑郁；仅 6例 (3.6%)患者表现典型的抑郁发作；
另外，约 35%的患者可归属于隐匿性抑郁症。
3,本组抑郁症患者的躯体化特点：
本组患者 HAMA总分 19.3± 7.4
躯体性焦虑因子分 11.6± 3.8
精神性焦虑因子分 7.7± 3.2
92.3%的患者伴有不同程度的躯体症状，且本组绝大多数患者是以躯体症状就诊的如睡眠障碍发生率占 87.2%，其中多梦 (70.7%)、入睡困难 (59.5%)及早醒
(18.1%)等视物模糊、发冷发热、浑身刺痛或窜痛等感觉症状占 80.5%，
肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动及声音发抖等肌肉系统症状占 39.8%
心动过速、心悸、胸痛及昏倒感等心血管系统症状占 45.9%
胸闷、窒息感、叹息及呼吸困难等呼吸系统症状占 51.1%
吞咽困难、嗳气、消化不良及体重减轻等胃肠道症状占 39.8%
尿频、月经不调、性冷淡、阳萎及早泄等泌尿生殖系统症状占 31.6%
口干、潮红、苍白、多汗及紧张性头痛等自主神经系统症状占 45.1%
4．抑郁症患者 HAMD总分及因子分总分或因子分 抑郁症患者 (n=169)
总分 33.6± 9.7
焦虑 /躯体化 7.3± 2.8
体重 0.7± 0.6
认识障碍 6.0± 3.2
昼夜变化 0.9± 0.6
阻滞 /迟缓 7.6± 2.1
睡眠障碍 4.6± 0.8
绝望感 5.9± 2.4
讨 论抑郁症可大致分为抑郁发作及心境恶劣 (dysthymia)两种临床表现 。
抑郁发作 表现为情绪低落,心情压抑,以及兴趣丧失,缺乏乐趣等两组基本症状 ；
心境恶劣 则以慢性 (病程 2年以上 )程度较轻的抑郁症状为其基本特征 [2]。
本组绝大多数抑郁症患者以 躯体症状为主诉就诊,许多病人并不主动向医生吐露抑郁心境,而是诉述长期头痛,头昏,睡眠不佳,四肢无力,发热,心慌,
胸闷,长叹息,多汗,食欲缺乏,部位不定及性质模糊的疼痛等躯体不适 。
一些病人虽有不愉快的表情,但往往被医生理解为对躯体不适的自然反应,
未予重视 。
此外，表现为易疲劳、注意力不集中、易激惹、头痛、失眠和愉快感丧失的患者，在我国通常被诊断为 神经衰弱,而在欧美医师看来，
则完全符合 抑郁症 的诊断 [3]。
许多患者表现的口干,潮红,面部发热,苍白,多汗,心悸,胸闷等症状,在我国常常被许多临床医师诊断为 植物神经功能紊乱,但众所周知,
所谓的,植物神经功能紊乱,的诊断在国内外医学著述中从未作为一个独立的疾病而存在,而这组症状可能正是代表抑郁症的部分表现 。
由于许多临床医师只注意器质性疾病，而忽略了功能性疾病的诊断，使许多抑郁症患者往往得不到正确的诊断和处理。
提高对抑郁症等神经症的认识，并充分了解和善于识别抑郁症临床表现的躯体化特点是很重要的，对及早地诊断和治疗抑郁症有重要意义。
本组资料表明，综合性医院神经科门诊的抑郁症患者女性是男性的 2.6倍，
这与文献报道 女性比男性 患情感障碍高 2~3倍 是一致的 [4]。
目前，有相当数量的抑郁症患者在综合性医院神经科门诊就医，说明人们对抑郁症普遍缺乏认识，不了解应该去精神科就诊，或不认识自己患有情感障碍。
由于患者强调心理因素的影响医生把抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应由于抑郁症患者躯体化临床表现特点，使患者前往全科医师、神经科或普通内科求治临床上有大量抑郁症病例未能被识别出来，造成 较严重的漏诊和误诊 [2]。
正如本组所见，近 1/3的神经科门诊患者患不同程度抑郁症，大多数患者都有一定的 心理或躯体诱因,通常表现持久的抑郁或焦虑情绪，但严重程度可不相同。
有些患者只有被反复问及时才吐露长期存在心情沮丧和兴趣缺乏，表现为 隐匿性抑郁症,这与 Smith[5]对近 16
年有关抑郁症躯体化研究报告的结果基本相同。
本组患者 HAMA总分及躯体性焦虑因子分与国内文献 [6]报道的在综合性医院心理咨询门诊就诊的抑郁症患者的分值相近在躯体性焦虑因子分中,睡眠障碍在精神性因子中出现机率最高,感觉症状 较为突出 。
本组 92.3%的患者有不同程度及表现各异的躯体症状,Kirmayer等调查
80%在初级卫生保健机构中就诊的抑郁症患者存在躯体化表现，而且，多数这类患者只强调躯体症状，坚持把症状归因于躯体疾病。
如果医生对抑郁症没有深入的了解和认识，躯体化症状可能使这些患者的求医途径更加曲折，可能造成长期漏诊和误诊，并不同程度地造成医疗资源、药品及患者经济的浪费。
因此，提高综合性医院临床医生对抑郁症等神经症的认识，熟悉和掌握抑郁症的躯体化特点是十分重要的。
临床医生对于反复诉说某种症状的病人,如果经过周密细致的检查未发现躯体疾病,则应探索有无心理障碍,尤其是抑郁症,真正将 社会 -心理 -生物医学模式 贯彻到我们的临床实践中 。
神经症特殊的躯体症状患者 穆兴俭,男,40岁,2000/1/8初诊 。
肇东市尚家 。
患者患发作性嗜睡 6年,不能控制,走路也能入睡,有时双下肢发软,猝倒感,伴有睡眠麻痹及幻觉,入睡时有东西卡脖子及身子感 。 夜里失眠,多梦,老想事而不能入睡,不能控制 。 经常头痛,双颞部及头顶部明显 。 平时心慌,心烦,高兴不起来,胆小
。 疲劳,甚至坐着都感觉累 。
检查：头颅 MRI,EEG正常。
诊断：发作性睡病？
抑郁症？
高血压病 (200/130mmHg)
百忧解、古立西、舒乐安定治疗。
2000/1/29复诊,用药 20天，头痛、嗜睡减轻，心情也有好转。
1．女,37岁，卧位时出现下肢跳动，紧张、
心情不好时症状较重，睡眠中可跳醒，颇 似不宁腿综合征。 焦虑，抑郁。用药 1个月后明显好转。
2,男,37岁,发作性胸痛,气短,说话声大和用力等均可诱发,大连医科大学第一医院诊断肺栓塞,住院 10天无好转 。 焦虑,抑郁 。
3,女,40岁,发作性左侧头痛,面部及牙痛,不适感,并伴有后头部麻木 1周,3年前有过类似发作 。 诊断 非典型性面痛 。 焦虑,抑郁
。
4．女,79岁，双手及舌部震颤 1年余，时轻时重，或有或无，失眠或睡眠不实，心烦，无兴趣，高兴不起来，无力。肌张力正常。 类似帕金森综合征,焦虑，抑郁。
5,男,35岁,14个月前 桥脑小量出血,随后出现走路不稳，向两侧倾倒，指鼻试验双侧不准,MRI检查仅 T2显示桥脑稍高密度病灶。
再询问步态时好时坏，指鼻有时可较好。再追问睡眠好，但有明显的心慌、心烦、无兴趣、
高兴不起来及周身无力等。焦虑，抑郁。
6,女,59岁，胸闷、心跳、胸骨柄后疼痛 1年半余，活动后加剧，严重时上二楼都困难。牡丹江心血管医院 诊断冠心病,并住院治疗，曾做冠脉造影正常。有明显的多梦、失眠、心烦、无兴趣，高兴不起来，无力。焦虑，抑郁。
7,女,33岁，左侧鼻上方视野缺损一个月，
视物如雾状，有着急上火等诱因。多梦、失眠、
心烦、无兴趣，高兴不起来，无力。 诊断：视野缺损（功能性？）神经症。 用百忧解等症状消失
。
我们在神经科门诊随机观察分析了
167例抑郁症患者的临床资料,评估综合医院神经科门诊抑郁症患者所占的比率,以及临床表现的躯体化特点 。
资料与方法病例来源,对 2000年 4~8月在哈尔滨医科大学附属第二医院神经科门诊就诊的患者进行随机抽样调查，检出抑郁症患者共 167例，其中男性 46例，女性
121例，男,女 =1:2.6；年龄 13~75岁，平均 39.3± 12.5岁。
入组标准,
符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版 (CCMD-3)与国际疾病分类第十版 (ICD-10)中抑郁症的诊断标准。
流调用抑郁自评量表 (CES-D)总分
≥20,Hamilton抑郁量表 (HAMD)评分 ≥20分；排除脑器质性疾病和智能障碍。
研究方法,
应用流调用抑郁自评量表 (CES-D)
进行初步筛查，总分 ≥20分者入组；
并用 HAMD,Hamilton焦虑量表
(HAMA)、抑郁自评量表 (SDS)及焦虑自评量表 (SAS)进行评定和记录。
资料采用 SPSS/PC+统计软件包进行统计分析。
结 果
1,综合性医院神经科门诊抑郁症患者比率：
我院神经科门诊患者进行的小样本抽样调查发现,31.6%的患者患有不同程度抑郁症,CES-D 20项总分 平均为
33.29± 7.21。
2．本组抑郁症患者临床类型：
80%以上患者病程 >2年，属于心境恶劣；约 15%患者病程 6个月以上，临床亦表现持续时间较长的情绪低落及明显的抑郁；仅 6例 (3.6%)患者表现典型的抑郁发作；
另外，约 35%的患者可归属于隐匿性抑郁症。
3,本组抑郁症患者的躯体化特点：
本组患者 HAMA总分 19.3± 7.4
躯体性焦虑因子分 11.6± 3.8
精神性焦虑因子分 7.7± 3.2
92.3%的患者伴有不同程度的躯体症状，且本组绝大多数患者是以躯体症状就诊的如睡眠障碍发生率占 87.2%，其中多梦 (70.7%)、入睡困难 (59.5%)及早醒
(18.1%)等视物模糊、发冷发热、浑身刺痛或窜痛等感觉症状占 80.5%，
肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动及声音发抖等肌肉系统症状占 39.8%
心动过速、心悸、胸痛及昏倒感等心血管系统症状占 45.9%
胸闷、窒息感、叹息及呼吸困难等呼吸系统症状占 51.1%
吞咽困难、嗳气、消化不良及体重减轻等胃肠道症状占 39.8%
尿频、月经不调、性冷淡、阳萎及早泄等泌尿生殖系统症状占 31.6%
口干、潮红、苍白、多汗及紧张性头痛等自主神经系统症状占 45.1%
4．抑郁症患者 HAMD总分及因子分总分或因子分 抑郁症患者 (n=169)
总分 33.6± 9.7
焦虑 /躯体化 7.3± 2.8
体重 0.7± 0.6
认识障碍 6.0± 3.2
昼夜变化 0.9± 0.6
阻滞 /迟缓 7.6± 2.1
睡眠障碍 4.6± 0.8
绝望感 5.9± 2.4
讨 论抑郁症可大致分为抑郁发作及心境恶劣 (dysthymia)两种临床表现 。
抑郁发作 表现为情绪低落,心情压抑,以及兴趣丧失,缺乏乐趣等两组基本症状 ；
心境恶劣 则以慢性 (病程 2年以上 )程度较轻的抑郁症状为其基本特征 [2]。
本组绝大多数抑郁症患者以 躯体症状为主诉就诊,许多病人并不主动向医生吐露抑郁心境,而是诉述长期头痛,头昏,睡眠不佳,四肢无力,发热,心慌,
胸闷,长叹息,多汗,食欲缺乏,部位不定及性质模糊的疼痛等躯体不适 。
一些病人虽有不愉快的表情,但往往被医生理解为对躯体不适的自然反应,
未予重视 。
此外，表现为易疲劳、注意力不集中、易激惹、头痛、失眠和愉快感丧失的患者，在我国通常被诊断为 神经衰弱,而在欧美医师看来，
则完全符合 抑郁症 的诊断 [3]。
许多患者表现的口干,潮红,面部发热,苍白,多汗,心悸,胸闷等症状,在我国常常被许多临床医师诊断为 植物神经功能紊乱,但众所周知,
所谓的,植物神经功能紊乱,的诊断在国内外医学著述中从未作为一个独立的疾病而存在,而这组症状可能正是代表抑郁症的部分表现 。
由于许多临床医师只注意器质性疾病，而忽略了功能性疾病的诊断，使许多抑郁症患者往往得不到正确的诊断和处理。
提高对抑郁症等神经症的认识，并充分了解和善于识别抑郁症临床表现的躯体化特点是很重要的，对及早地诊断和治疗抑郁症有重要意义。
本组资料表明，综合性医院神经科门诊的抑郁症患者女性是男性的 2.6倍，
这与文献报道 女性比男性 患情感障碍高 2~3倍 是一致的 [4]。
目前，有相当数量的抑郁症患者在综合性医院神经科门诊就医，说明人们对抑郁症普遍缺乏认识，不了解应该去精神科就诊，或不认识自己患有情感障碍。
由于患者强调心理因素的影响医生把抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应由于抑郁症患者躯体化临床表现特点，使患者前往全科医师、神经科或普通内科求治临床上有大量抑郁症病例未能被识别出来，造成 较严重的漏诊和误诊 [2]。
正如本组所见，近 1/3的神经科门诊患者患不同程度抑郁症，大多数患者都有一定的 心理或躯体诱因,通常表现持久的抑郁或焦虑情绪，但严重程度可不相同。
有些患者只有被反复问及时才吐露长期存在心情沮丧和兴趣缺乏，表现为 隐匿性抑郁症,这与 Smith[5]对近 16
年有关抑郁症躯体化研究报告的结果基本相同。
本组患者 HAMA总分及躯体性焦虑因子分与国内文献 [6]报道的在综合性医院心理咨询门诊就诊的抑郁症患者的分值相近在躯体性焦虑因子分中,睡眠障碍在精神性因子中出现机率最高,感觉症状 较为突出 。
本组 92.3%的患者有不同程度及表现各异的躯体症状,Kirmayer等调查
80%在初级卫生保健机构中就诊的抑郁症患者存在躯体化表现，而且，多数这类患者只强调躯体症状，坚持把症状归因于躯体疾病。
如果医生对抑郁症没有深入的了解和认识，躯体化症状可能使这些患者的求医途径更加曲折，可能造成长期漏诊和误诊，并不同程度地造成医疗资源、药品及患者经济的浪费。
因此，提高综合性医院临床医生对抑郁症等神经症的认识，熟悉和掌握抑郁症的躯体化特点是十分重要的。
临床医生对于反复诉说某种症状的病人,如果经过周密细致的检查未发现躯体疾病,则应探索有无心理障碍,尤其是抑郁症,真正将 社会 -心理 -生物医学模式 贯彻到我们的临床实践中 。
神经症特殊的躯体症状患者 穆兴俭,男,40岁,2000/1/8初诊 。
肇东市尚家 。
患者患发作性嗜睡 6年,不能控制,走路也能入睡,有时双下肢发软,猝倒感,伴有睡眠麻痹及幻觉,入睡时有东西卡脖子及身子感 。 夜里失眠,多梦,老想事而不能入睡,不能控制 。 经常头痛,双颞部及头顶部明显 。 平时心慌,心烦,高兴不起来,胆小
。 疲劳,甚至坐着都感觉累 。
检查：头颅 MRI,EEG正常。
诊断：发作性睡病？
抑郁症？
高血压病 (200/130mmHg)
百忧解、古立西、舒乐安定治疗。
2000/1/29复诊,用药 20天，头痛、嗜睡减轻，心情也有好转。
1．女,37岁，卧位时出现下肢跳动，紧张、
心情不好时症状较重，睡眠中可跳醒，颇 似不宁腿综合征。 焦虑，抑郁。用药 1个月后明显好转。
2,男,37岁,发作性胸痛,气短,说话声大和用力等均可诱发,大连医科大学第一医院诊断肺栓塞,住院 10天无好转 。 焦虑,抑郁 。
3,女,40岁,发作性左侧头痛,面部及牙痛,不适感,并伴有后头部麻木 1周,3年前有过类似发作 。 诊断 非典型性面痛 。 焦虑,抑郁
。
4．女,79岁，双手及舌部震颤 1年余，时轻时重，或有或无，失眠或睡眠不实，心烦，无兴趣，高兴不起来，无力。肌张力正常。 类似帕金森综合征,焦虑，抑郁。
5,男,35岁,14个月前 桥脑小量出血,随后出现走路不稳，向两侧倾倒，指鼻试验双侧不准,MRI检查仅 T2显示桥脑稍高密度病灶。
再询问步态时好时坏，指鼻有时可较好。再追问睡眠好，但有明显的心慌、心烦、无兴趣、
高兴不起来及周身无力等。焦虑，抑郁。
6,女,59岁，胸闷、心跳、胸骨柄后疼痛 1年半余，活动后加剧，严重时上二楼都困难。牡丹江心血管医院 诊断冠心病,并住院治疗，曾做冠脉造影正常。有明显的多梦、失眠、心烦、无兴趣，高兴不起来，无力。焦虑，抑郁。
7,女,33岁，左侧鼻上方视野缺损一个月，
视物如雾状，有着急上火等诱因。多梦、失眠、
心烦、无兴趣，高兴不起来，无力。 诊断：视野缺损（功能性？）神经症。 用百忧解等症状消失
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