病 毒 性 肝 炎病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾 1.2亿? 10%
乙型肝炎患者近 3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高讲课顺序安排：
第一部分 肝炎总论及病因分类
第二部分 各型病毒性肝炎的特征
第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现
第四部分 实验室检查结果的判定
第五部分 诊断与鉴别诊断
第六部分 治 疗
第七部分 预 防第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？
肝炎,是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。
其病因复杂多样,
病毒性肝炎
酒精性肝病
脂肪肝；临床十分常见
药物性肝炎,抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等
其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等
自身免疫性肝炎
遗传代谢性疾病
工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等
其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类
黄热病毒（ YFV）
EB病毒（ EBV）
巨细胞病毒（ CMV）
单纯疱疹病毒（ HSV）
风疹病毒 (RV)
能引起肝功能损害的病毒有很多,它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。
目前已知的嗜肝病毒有五种,
HAV（甲）,HBV（乙）,HCV（丙）、
HDV（丁）和 HEV（戊）。
庚型肝炎病毒（ HGV/GBV-C）
TT病毒（ TTV）
SEN-V
？
第二部分 各型病毒性肝炎的特征一、甲型病毒性肝炎 甲 肝
● HAV为单股正链 RNA 病毒,归类于小 RNA病毒科肝炎病毒属
● 病毒形态：
1973年,Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。
病毒直径 27 nm，无囊膜，为正 20面体球形颗粒
（一）病原学甲 肝
HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活
HAV 传染性高于 HEV，发病有 家庭聚集现象
100 ℃ 加热 5 分钟可使病毒灭活
● 抵抗力,
● 病毒分型和抗原抗体系统：
HAV仅有 一个血清型 和 一个抗原抗体系统抗 HAV-IgM：是诊断 HAV急性感染的指标抗 HAV-IgG,是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲 肝
（二）流行病学
● 传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后 10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后 3～ 4周，基本无传染性甲 肝
● 传播途径：
粪 —口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、
蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起
● 易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国 40岁以上成人 90%～ 98%抗 HAV-IgG阳性
6个月以内婴儿母 亲抗 体甲 肝
（三）发病机理以往认为 HAV对肝细胞有直接杀伤作用。
目前观点,
HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。
甲 肝
（四）临床特点
1,潜伏期,2～ 6周
2,流行季节
● 各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。
● 甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。
3,临床特点
● HAV隐性感染多于显性感染
● 临床病例无黄疸型多于黄疸型
● 甲肝预后良好甲 肝
（五）预 后
● 无慢性化倾向
● 无演化成肝癌的危险
● 发生肝衰竭者罕见二、乙型病毒性肝炎 乙 肝
（一）病原学
HBV属 嗜肝 DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（ WHV）
地松鼠肝炎病毒 (GSHV)
鸭乙型肝炎病毒（ DHBV）
苍鹭乙型肝炎病毒（ HHBV）
1,HBV形态结构大球形颗粒
（ Dane颗粒）
小球形颗粒管形颗粒
Dane颗粒（完整的病毒）形态
HBsAg
HBcAg
HBV DNA
DNAP
（外膜蛋白）
（核衣壳蛋白）
● 小球形颗粒：直径 22 nm 数量最多
● 管形颗粒,22× 40～ 400 nm
两者均为过剩的病毒外壳，仅含 HBsAg，
无感染性。
“空心汤团”
2,HBV基因组结构
pre-s1
pre-s2
S
P
C
pre-c
X
HBV DNA 3.2 kb
乙 肝
pre-S1 pre-S1蛋白
pre-S2 pre-S2蛋白
S HBsAg
pre-C HBeAg
C HBcAg
P DNAP
X HBxAg
编码
HBsAg
pre-S2
pre-S1
乙 肝
3,HBV血清标志物及其临床意义
（ 1） HBsAg
● 出现时间,HBV感染后 2～ 6个月（潜伏期）
● 持续时间：
急性自限性肝炎,6个月内可消失慢性肝炎或慢性 HBsAg携带者：可持续阳性曾用名,HA、澳抗
● HBsAg 有抗原性而无传染性
HBV
S 基因整合肝细胞
DNA 持续表达,空心汤团”
HBsAg
乙 肝
● HBsAg 的亚型 adr
adw
ayr
ayw
长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等乙 肝
（ 2）抗 -HBs
● 出现时间：急性感染后期或 HBsAg 消失后
（空白期 或 窗口期）
● 抗 -HBs为保护性抗体（中和抗体）
其出现标志着 HBV感染进入恢复期
● 抗 -HBs 对相同 HBsAg亚型的 HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的 HBV保护力不完全。
乙 肝（ 3） HBeAg
HBeAg是 HBcAg的降解产物
HBV C基因前 C区 C 区前 C / C 蛋白
HBeAg HBcAg
表 达切割、加工分泌到细胞外
HBeAg只存在于血清中乙 肝
● HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清 HBeAg阳性者中,HBV DNA阳性率为 92%左右乙 肝
（ 4）抗 -HBe
● 出现时间：随着 HBeAg的消失而出现
● 抗 -HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗 -HBe阳性者中,16.3%～ 30%左右 HBV DNA
仍阳性 可能与前 C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化
α-干扰素疗效亦较差
（ 5） HBcAg 乙 肝
● HBcAg主要存在于 HBV感染的肝细胞内或 DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为 HBeAg。
一般血清学方法检测不到 HBcAg，而只能检测到抗 -HBc
（ 6）抗 -HBc
抗 HBc-IgM：是 HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗 HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性
HBcAg的免疫原性最强持续时间,6～ 18个月可终身阳性
（ 6） HBV DNA
是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法,PCR法
（ 7） DNAP（ DNA多聚酶）,是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝
（ 8） HBxAg：也可作为病毒复制的标志
HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。
乙 肝
● 介绍三个概念：
①,两对半”
② 血清抗原 —抗体转换率,HBeAg 抗 -HBe
③,转 阴”
常用指标,血清 HBeAg抗原 —抗体转换率
HBV DNA 阴转率乙 肝
4,HBV感染的常用研究模型
● HBV人工培养尚未成功
● HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩
● HBV基因转染细胞株,G2.2.15细胞
● 转基因动物：转基因鼠
● 其他嗜肝 DNA病毒感染的动物模型乙 肝（二）流行病学
1,传染源,主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者
2,传播途径,
水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含 HBV
的血液及分泌物性传播：不少见。
密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。
乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国 HBV感染的主要模式乙 肝
3,易感人群
（ 1）感染者年龄高峰：低发病区,20～ 40岁高发病区,4～ 8岁
（ 2）男女感染率相近，但发病者男多于女
（ 3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性 HBV携带状态（免疫耐受）。
（ 4）感染后对相同 HBsAg亚型的 HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。
乙 肝
（三）发病机理
1,HBV进入肝细胞的过程：
肝细胞
PHSA受体
HBV
PHSA
乙 肝
2,HBV在体内的复制过程 是一个 逆转录 过程
HBV DNA cccDNA 前基因组 RNA
3,HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主,HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与
NK细胞：不需致敏
CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上 HBcAg
抗体依赖性淋巴细胞
（ ADCC）
抗 -LSP
抗 -LMP
自身免疫乙 肝（四）临床特点
1,潜伏期,2～ 6个月急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡慢性携带者痊愈肝硬化痊愈死亡静止性肝硬化
2,临床类型：
乙 肝
● 慢性 HBsAg携带者：无临床症状,HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。
（五）预 后
● 婴幼儿期感染：近 90%转为慢性
● 成年人感染,85%以上可痊愈,10%左右转为慢性慢性乙肝 肝硬化 肝 癌
10% 10%
“三部曲”
三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型
（一）病原学
HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”
1989年 Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与 HCV RNA互补的 cDNA。
HCV为单股正链 RNA病毒，可能属黄病毒属丙 肝
1,HCV形态特征血清中病毒含量少，直到 1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到 HCV颗粒。
病毒直径 36～ 62 nm，球形，与黄病毒相似
2,HCV基因组结构 HCV RNA全长约 10 kb
含三个编码区
C区
M区
E区核心蛋白,C”
基质蛋白,M”
外膜蛋白,M”
（高度保守）
（易变）
● HCV基因型,>10个 我国主要为 Ⅱ 型丙 肝
3,抗 -HCV
目前尚无法检测 HCV的抗原成份。
抗 -HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志
（二）流行病学 丙 肝
1,传染源,主要为急、慢性丙肝患者和慢性 HCV携带者
2,传播途径：
主要通过血液 /体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播
3,易感人群：
人群普遍易感。 HCV感染的母亲所生婴儿感染率高丙 肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主
（四）临床特点潜伏期,2～ 26周，平均 8周特点
① 隐性感染者及慢性无症状 HCV携带者多见
② 急性丙肝较少见
③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，
临床症状及 ALT升高水平较乙肝轻。
丙 肝
（五）预 后
HCV感染极易转为慢性
HCV感染慢性化率为 40%～ 50%，有报道高达 87.5%
30%～ 50%的慢性 HCV感染者发展为肝硬化
HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁 肝
（一）病原学
HDV，又称 δ因子。为单股负链 RNA病毒。
HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝 DNA病毒才能复制。
1,HDV形态：
直径,35～ 37 nm
表面包裹 HBsAg
核心为 HDV RNA和 HDAg
丁 肝
2,HDAg和抗 -HDV
HDAg是 HDV感染的直接标志抗 HDV-IgM：是 HDV早期感染标志抗 HDV-IgG：是 HDV既往感染的标志慢性 HDV感染时，两种抗体可长期共存丁 肝（二）流行病学
1,传染源：急、慢性丁肝病人及慢性 HBV/HDV
携带者。
2,传播途径：同 HBV
我国似以密切接触传播为主。
3,易感人群
co-infction 未受 HBV感染的人群
super-infection 已受 HBV感染的人群丁 肝
（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导
（四）临床表现及预后
HBV感染者混合或重叠感染 HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌戊 肝五、戊型病毒性肝炎
● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎
● HEV为单股线状正链 RNA病毒，
现暂归类于嵌杯病毒科。
● 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。
● 抗 -HEV：
抗 HEV-IgM：是近期内 HEV感染的标志，有早期诊断价值抗 HEV-IgG,HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查戊 肝
● 临床特点
① HEV体外抵抗力及传染性较 HAV低，发病无家庭集聚现象； 暴发流行较多见
② 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；
③ 临床症状及肝损害程度较甲肝重；
④ 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。
五型肝炎病毒简要对照
HAV HBV HCV HDV HEV
基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA
传播途径 消化道 血液 /体液 血液 /体液 血液 /体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否血清学 抗 HAV-IgM HBV M 抗 -HCV HDAg 抗 HEV-IgM
检测 抗 HAV-IgG 抗 HDV-IgM
抗 HDV-IgG
第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的临床类型
2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化诊断格式举例：
病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）
病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）,G2S3
病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定一、急性病毒性肝炎
（一）急性病毒性肝炎的病理特点急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。
病理特点,肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。
黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。
急性肝炎组织观
A：肝细胞嗜酸性变 B,Kupffer细胞
（二）急性病毒性肝炎的临床表现病原体,HAV和 HEV多见（发热、黄疸亦多见）
HBV,HCV和 HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程 2～ 3个月急性肝炎
1,急性黄疸型肝炎 （ acute icteric hepatitis）
特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现
(1)
黄疸前期发热及上感样症状,热程多 <1周乏力,全身疲乏、四肢无力消化道症状,纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期 ALT开始升高
（数天～ 21天，平均 7天）
急黄肝
(2)
黄疸期发热好转，出现黄疸,尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰,ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛
(3)恢复期
（ 2～ 6周，平均 3周）
（ 12～ 16周，平均 1个月）
肝炎后高胆红素血症 鲁米那治疗有效图急黄肝
(2)
黄疸期发热好转，出现黄疸,尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰,ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛
(3)恢复期
（ 2～ 6周，平均 3周）
（ 12～ 16周，平均 1个月）
肝炎后高胆红素血症 鲁米那治疗有效图
2,急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点,
● 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；
● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻二、慢性病毒性肝炎定义,肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，
病程超过 6个月病原体,主要见于 HBV,HCV和 HDV感染尚无 HAV,HEV引起慢性肝炎的证据
许多病人以慢性肝炎为首发表现复习,HBV,HCV慢性化比例慢性肝炎
（一）病理特点轻度,类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度,以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，
有明显的纤维组织增生或间隔形成
A：门管区 B：肝小叶慢性肝炎(
轻度)
慢性肝炎
（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：
● 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；
● 纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容
● 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；
● 可有肝脾肿大；
● 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、
乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；
● 化验,ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少
（可分为轻、中、重度）
轻度者表现可不典型三、淤胆型肝炎
（一）病理特点：
炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、
胆汁淤积和胆栓形成。
（二）临床表现病原体,可见于各型肝炎病毒感染
● 起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；
●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；
●化验,ALT轻度升高,TB显著升高，以结合胆红素为主； γ-GT,ALP及胆固醇明显升高。
临床特点四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝,急黄肝起病 2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现 Ⅱ 度以上肝性脑病表现，
凝血酶原活动度 <40%者。
亚急性重肝,急黄肝，起病 15天至 24周出现重肝表现者。首先出现 Ⅱ 度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。
慢重肝,临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或 HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。
重 肝重 肝
（一）病理特点：
重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。
急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。
亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。
亚急性肝坏死重 肝（二）临床表现
● 三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。
● 急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在 2周以内。
● 亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。
● 慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，
且有反复波动趋势，常迁延数月。
重 肝
1,重型肝炎的临床特征性表现
① 极度乏力；
②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；
③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1?mol/L或大于正常值 10倍）
④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；
⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；
⑥可出现肝性脑病表现；
⑦肝浊音界缩小；
⑧酶 —胆分离；
⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度 <40%。
重 肝
2,重型肝炎的常见并发症：
大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理
① 脑水肿
②氨中毒学说
③ γ-氨基丁酸（ GABA）假说
④假性神经递质学说
⑤氨基酸代谢失衡学说
AAA：苯丙、酪、色
BCAA：缬、亮、异亮重 肝
3,重肝的预后总病死率仍在 30%～ 50%
出现肝肾综合征或 Ⅲ 期以上肝性脑病者，
病死率在 90%以上。
第四部分 实验室检查一、血像急性肝炎,WBC正常或稍低，淋巴细胞相对?
慢性肝炎、肝硬化：后期 WBC和 PLT均可减少二、肝功能检查
1,血清酶测定
（ 1）丙氨酸转氨酶（ ALT/GPT）
● 分布：肝 >肾 >心 >肌肉
● 血清 ALT升高程度与肝损伤程度不平行
● 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助
（ 2）门冬氨酸转氨酶（ AST/GOT）
● AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重
ALT 胞浆内； AST 线粒体内
（ 3） γ-GT和 ALP (AKP)
● 两者均是反应胆汁淤积的指标
γ-GT 肝细胞膜结合
ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中
2,胆红素测定
（ 1）血清胆红素
● 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度
● 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助
（ 2）尿二胆
● 尿胆红素：均为结合胆红素
● 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性
3,甲胎蛋白（ AFP）
● 急性肝炎：一般不升高
● 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低
● 重型肝炎：可升高 预后较好？
● 诊断 PHC,>500 ng/ml,4周以上
200～ 500 ng/ml,8周以上
4,白蛋白、球蛋白
● 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能
● 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助
● 白 /球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标
5,凝血酶原时间（ PT）和凝血酶原活动度（ PTA）
PT和 PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度
Vit K依赖性凝血因子,Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ
主要由肝脏合成的凝血因子,Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ
Ⅶ 因子半衰期最短
PT主要检测外源性凝血系统中 Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ 等活性
● 正常值,PT 12～ 16秒
PTA＝ 303PT — 8.7 × 100% （ 80%～ 100%）
PTA< 20%时可自发性出血,<10%时预后恶劣淤胆维生素 K纠正试验三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义?
（一）甲 肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展
● ELISA法检测抗 HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。
● 抗 HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查
（二）乙 肝
1.,两对半”的意义判定 有无传染性？
● HBsAg：绝大部分 HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。
● 抗 -HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，
病情恢复。
● HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，
但阴性者不能否定有病毒复制。
● 抗 -HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合 HBV
DAN检测。
● 抗 HBc-IgM（＋）：提示近期有急性 HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。
● 抗 HBc-IgG（＋）：凡有过 HBV感染者均可阳性，
单凭此不能判断目前 HBV的感染状态。
2,HBV DNA （＋） ——是病毒感染的直接证据
（ —） ——提示病毒复制水平低或已清除
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
大三阳小三阳
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
急性肝炎早期，传染性强
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
急性或慢性现症感染
，
传染性强
。
“大三阳”
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
有无传染性应结合 HBV DNA检测结果
“小三阳”
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
有过 HBV感染，目前有无传染性应结合
HBV DAN结果
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
① 注射疫苗后；②遥远的过去有过 HBV感染
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
① 窗口期，抗 -HBs即将出现；② HBV感染已过
（三）丙 肝
● 抗 -HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性
● 抗 HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化
● HCV RNA是 HCV感染和有传染性的直接证据
（四）丁 肝
● HDAg和 HDV RNA均是 HCV感染的直接证据
● 抗 HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性
HDV感染的敏感指标。
（五）戊 肝
● 抗 HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。
●抗 HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。
四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术普通 HE染色、免疫组化染色五、其他检查,B超,CT,MRI等第五部分 诊断与鉴别诊断病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查
◎ 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。
◎ 重肝的早期诊断依据：
在急性或慢性肝炎的基础上，出现：
①黄疸进行快速升高：数天内达 171?mol/L以上；
②乏力及消化道症状进行性加重；
③酶 —胆分离；
④ PT进行性延长,PTA降低。
第六部分 病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则,如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。
1,一般治疗：休息、营养
2,对症治疗：选用 1～ 2种药物即可
（ 1）降黄疸药物西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等
（ 2）降酶药物,联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、
垂盆草或五味子制剂等
（ 3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状
3,抗病毒治疗：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则,在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。
● 治疗的最高目标（不是唯一目标）,HBV DNA阴转，
肝脏病理改变恢复，病情稳定。 HBeAg血清转换率常用药物
-干扰素（ INF-? ）
拉米夫定（贺普丁）
氧化苦参碱其他,膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、
胸腺肽等
FDA批准
（一）慢性乙肝的抗病毒治疗
1,INF-?
● 病例选择：
① 感染时间较短；
②有肝炎活动（ ALT升高）史；
③病毒滴度较低；
④ HBV无前 C区突变；
⑤非垂直传播者。
●
禁忌症
① 肝脏储备功能差：
②有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；
③严重的心律失常；
④ WBC,PLT明显降低；
⑤对本药过敏或用药后黄疸加深者。
● 用法及疗效
2,拉米夫定 2’,3’-脱氧 -3’-硫代胞咪啶
● 主要作用机理：竞争性抑制 DNAP
● 可产生急性耐药性 （ 48周 ——7.3%）
YMDD变异,Y（酪氨酸）
M（蛋氨酸） I（异亮）
D（天冬氨酸） V（缬）
D（天冬氨酸）
● 用法及疗效与 INF-? 合用疗效不满意，但可减少变异的发生
3,氧化苦参碱,苦豆子中提取的生物碱
● 作用：抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化
● 疗效与用法
● 与 INF-?,拉米夫丁合用可提高疗效
（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物,INF-?
● 宜大剂量、长疗程（ 6～ 12个月）
● 疗 效
● 急性丙肝的抗病毒治疗与利巴韦林合用可能提高疗效三、重型病毒性肝炎的治疗
● 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力
● 治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，
防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。
● 治疗措施：
① 早期诊断，及早卧床休息；
②维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入
③抗病毒及免疫调节治疗,尚有争议
● 重肝 治疗措施：
④ 防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生,血制品,HGF、
G-I疗法,PGE1,TAD、疗尔健等
⑤改善微循环,654 -2、丹参、肝素等
⑥预防和控制出血；
⑦预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道,6 -AA等
⑧防治肝肾综合征；
⑨预防和控制感染。
第七部分 病毒性肝炎的预防一、管理传染源甲肝、戊肝 ———消化道隔离乙肝～丁肝 ———血液 /体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径三、保护易感人群
1,甲肝的预防被动免疫：人丙种球蛋白主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床
2,乙肝的预防被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫：基因工程疫苗 ——已推广基因疫苗 ——在研究中
3,丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段免疫球蛋白的预防效果也不肯定
乙型肝炎患者近 3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高讲课顺序安排：
第一部分 肝炎总论及病因分类
第二部分 各型病毒性肝炎的特征
第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现
第四部分 实验室检查结果的判定
第五部分 诊断与鉴别诊断
第六部分 治 疗
第七部分 预 防第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？
肝炎,是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。
其病因复杂多样,
病毒性肝炎
酒精性肝病
脂肪肝；临床十分常见
药物性肝炎,抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等
其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等
自身免疫性肝炎
遗传代谢性疾病
工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等
其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类
黄热病毒（ YFV）
EB病毒（ EBV）
巨细胞病毒（ CMV）
单纯疱疹病毒（ HSV）
风疹病毒 (RV)
能引起肝功能损害的病毒有很多,它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。
目前已知的嗜肝病毒有五种,
HAV（甲）,HBV（乙）,HCV（丙）、
HDV（丁）和 HEV（戊）。
庚型肝炎病毒（ HGV/GBV-C）
TT病毒（ TTV）
SEN-V
？
第二部分 各型病毒性肝炎的特征一、甲型病毒性肝炎 甲 肝
● HAV为单股正链 RNA 病毒,归类于小 RNA病毒科肝炎病毒属
● 病毒形态：
1973年,Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。
病毒直径 27 nm，无囊膜，为正 20面体球形颗粒
（一）病原学甲 肝
HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活
HAV 传染性高于 HEV，发病有 家庭聚集现象
100 ℃ 加热 5 分钟可使病毒灭活
● 抵抗力,
● 病毒分型和抗原抗体系统：
HAV仅有 一个血清型 和 一个抗原抗体系统抗 HAV-IgM：是诊断 HAV急性感染的指标抗 HAV-IgG,是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲 肝
（二）流行病学
● 传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后 10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后 3～ 4周，基本无传染性甲 肝
● 传播途径：
粪 —口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、
蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起
● 易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国 40岁以上成人 90%～ 98%抗 HAV-IgG阳性
6个月以内婴儿母 亲抗 体甲 肝
（三）发病机理以往认为 HAV对肝细胞有直接杀伤作用。
目前观点,
HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。
甲 肝
（四）临床特点
1,潜伏期,2～ 6周
2,流行季节
● 各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。
● 甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。
3,临床特点
● HAV隐性感染多于显性感染
● 临床病例无黄疸型多于黄疸型
● 甲肝预后良好甲 肝
（五）预 后
● 无慢性化倾向
● 无演化成肝癌的危险
● 发生肝衰竭者罕见二、乙型病毒性肝炎 乙 肝
（一）病原学
HBV属 嗜肝 DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（ WHV）
地松鼠肝炎病毒 (GSHV)
鸭乙型肝炎病毒（ DHBV）
苍鹭乙型肝炎病毒（ HHBV）
1,HBV形态结构大球形颗粒
（ Dane颗粒）
小球形颗粒管形颗粒
Dane颗粒（完整的病毒）形态
HBsAg
HBcAg
HBV DNA
DNAP
（外膜蛋白）
（核衣壳蛋白）
● 小球形颗粒：直径 22 nm 数量最多
● 管形颗粒,22× 40～ 400 nm
两者均为过剩的病毒外壳，仅含 HBsAg，
无感染性。
“空心汤团”
2,HBV基因组结构
pre-s1
pre-s2
S
P
C
pre-c
X
HBV DNA 3.2 kb
乙 肝
pre-S1 pre-S1蛋白
pre-S2 pre-S2蛋白
S HBsAg
pre-C HBeAg
C HBcAg
P DNAP
X HBxAg
编码
HBsAg
pre-S2
pre-S1
乙 肝
3,HBV血清标志物及其临床意义
（ 1） HBsAg
● 出现时间,HBV感染后 2～ 6个月（潜伏期）
● 持续时间：
急性自限性肝炎,6个月内可消失慢性肝炎或慢性 HBsAg携带者：可持续阳性曾用名,HA、澳抗
● HBsAg 有抗原性而无传染性
HBV
S 基因整合肝细胞
DNA 持续表达,空心汤团”
HBsAg
乙 肝
● HBsAg 的亚型 adr
adw
ayr
ayw
长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等乙 肝
（ 2）抗 -HBs
● 出现时间：急性感染后期或 HBsAg 消失后
（空白期 或 窗口期）
● 抗 -HBs为保护性抗体（中和抗体）
其出现标志着 HBV感染进入恢复期
● 抗 -HBs 对相同 HBsAg亚型的 HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的 HBV保护力不完全。
乙 肝（ 3） HBeAg
HBeAg是 HBcAg的降解产物
HBV C基因前 C区 C 区前 C / C 蛋白
HBeAg HBcAg
表 达切割、加工分泌到细胞外
HBeAg只存在于血清中乙 肝
● HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清 HBeAg阳性者中,HBV DNA阳性率为 92%左右乙 肝
（ 4）抗 -HBe
● 出现时间：随着 HBeAg的消失而出现
● 抗 -HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗 -HBe阳性者中,16.3%～ 30%左右 HBV DNA
仍阳性 可能与前 C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化
α-干扰素疗效亦较差
（ 5） HBcAg 乙 肝
● HBcAg主要存在于 HBV感染的肝细胞内或 DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为 HBeAg。
一般血清学方法检测不到 HBcAg，而只能检测到抗 -HBc
（ 6）抗 -HBc
抗 HBc-IgM：是 HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗 HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性
HBcAg的免疫原性最强持续时间,6～ 18个月可终身阳性
（ 6） HBV DNA
是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法,PCR法
（ 7） DNAP（ DNA多聚酶）,是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝
（ 8） HBxAg：也可作为病毒复制的标志
HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。
乙 肝
● 介绍三个概念：
①,两对半”
② 血清抗原 —抗体转换率,HBeAg 抗 -HBe
③,转 阴”
常用指标,血清 HBeAg抗原 —抗体转换率
HBV DNA 阴转率乙 肝
4,HBV感染的常用研究模型
● HBV人工培养尚未成功
● HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩
● HBV基因转染细胞株,G2.2.15细胞
● 转基因动物：转基因鼠
● 其他嗜肝 DNA病毒感染的动物模型乙 肝（二）流行病学
1,传染源,主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者
2,传播途径,
水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含 HBV
的血液及分泌物性传播：不少见。
密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。
乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国 HBV感染的主要模式乙 肝
3,易感人群
（ 1）感染者年龄高峰：低发病区,20～ 40岁高发病区,4～ 8岁
（ 2）男女感染率相近，但发病者男多于女
（ 3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性 HBV携带状态（免疫耐受）。
（ 4）感染后对相同 HBsAg亚型的 HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。
乙 肝
（三）发病机理
1,HBV进入肝细胞的过程：
肝细胞
PHSA受体
HBV
PHSA
乙 肝
2,HBV在体内的复制过程 是一个 逆转录 过程
HBV DNA cccDNA 前基因组 RNA
3,HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主,HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与
NK细胞：不需致敏
CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上 HBcAg
抗体依赖性淋巴细胞
（ ADCC）
抗 -LSP
抗 -LMP
自身免疫乙 肝（四）临床特点
1,潜伏期,2～ 6个月急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡慢性携带者痊愈肝硬化痊愈死亡静止性肝硬化
2,临床类型：
乙 肝
● 慢性 HBsAg携带者：无临床症状,HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。
（五）预 后
● 婴幼儿期感染：近 90%转为慢性
● 成年人感染,85%以上可痊愈,10%左右转为慢性慢性乙肝 肝硬化 肝 癌
10% 10%
“三部曲”
三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型
（一）病原学
HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”
1989年 Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与 HCV RNA互补的 cDNA。
HCV为单股正链 RNA病毒，可能属黄病毒属丙 肝
1,HCV形态特征血清中病毒含量少，直到 1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到 HCV颗粒。
病毒直径 36～ 62 nm，球形，与黄病毒相似
2,HCV基因组结构 HCV RNA全长约 10 kb
含三个编码区
C区
M区
E区核心蛋白,C”
基质蛋白,M”
外膜蛋白,M”
（高度保守）
（易变）
● HCV基因型,>10个 我国主要为 Ⅱ 型丙 肝
3,抗 -HCV
目前尚无法检测 HCV的抗原成份。
抗 -HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志
（二）流行病学 丙 肝
1,传染源,主要为急、慢性丙肝患者和慢性 HCV携带者
2,传播途径：
主要通过血液 /体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播
3,易感人群：
人群普遍易感。 HCV感染的母亲所生婴儿感染率高丙 肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主
（四）临床特点潜伏期,2～ 26周，平均 8周特点
① 隐性感染者及慢性无症状 HCV携带者多见
② 急性丙肝较少见
③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，
临床症状及 ALT升高水平较乙肝轻。
丙 肝
（五）预 后
HCV感染极易转为慢性
HCV感染慢性化率为 40%～ 50%，有报道高达 87.5%
30%～ 50%的慢性 HCV感染者发展为肝硬化
HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁 肝
（一）病原学
HDV，又称 δ因子。为单股负链 RNA病毒。
HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝 DNA病毒才能复制。
1,HDV形态：
直径,35～ 37 nm
表面包裹 HBsAg
核心为 HDV RNA和 HDAg
丁 肝
2,HDAg和抗 -HDV
HDAg是 HDV感染的直接标志抗 HDV-IgM：是 HDV早期感染标志抗 HDV-IgG：是 HDV既往感染的标志慢性 HDV感染时，两种抗体可长期共存丁 肝（二）流行病学
1,传染源：急、慢性丁肝病人及慢性 HBV/HDV
携带者。
2,传播途径：同 HBV
我国似以密切接触传播为主。
3,易感人群
co-infction 未受 HBV感染的人群
super-infection 已受 HBV感染的人群丁 肝
（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导
（四）临床表现及预后
HBV感染者混合或重叠感染 HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌戊 肝五、戊型病毒性肝炎
● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎
● HEV为单股线状正链 RNA病毒，
现暂归类于嵌杯病毒科。
● 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。
● 抗 -HEV：
抗 HEV-IgM：是近期内 HEV感染的标志，有早期诊断价值抗 HEV-IgG,HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查戊 肝
● 临床特点
① HEV体外抵抗力及传染性较 HAV低，发病无家庭集聚现象； 暴发流行较多见
② 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；
③ 临床症状及肝损害程度较甲肝重；
④ 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。
五型肝炎病毒简要对照
HAV HBV HCV HDV HEV
基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA
传播途径 消化道 血液 /体液 血液 /体液 血液 /体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否血清学 抗 HAV-IgM HBV M 抗 -HCV HDAg 抗 HEV-IgM
检测 抗 HAV-IgG 抗 HDV-IgM
抗 HDV-IgG
第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的临床类型
2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化诊断格式举例：
病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）
病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）,G2S3
病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定一、急性病毒性肝炎
（一）急性病毒性肝炎的病理特点急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。
病理特点,肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。
黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。
急性肝炎组织观
A：肝细胞嗜酸性变 B,Kupffer细胞
（二）急性病毒性肝炎的临床表现病原体,HAV和 HEV多见（发热、黄疸亦多见）
HBV,HCV和 HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程 2～ 3个月急性肝炎
1,急性黄疸型肝炎 （ acute icteric hepatitis）
特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现
(1)
黄疸前期发热及上感样症状,热程多 <1周乏力,全身疲乏、四肢无力消化道症状,纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期 ALT开始升高
（数天～ 21天，平均 7天）
急黄肝
(2)
黄疸期发热好转，出现黄疸,尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰,ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛
(3)恢复期
（ 2～ 6周，平均 3周）
（ 12～ 16周，平均 1个月）
肝炎后高胆红素血症 鲁米那治疗有效图急黄肝
(2)
黄疸期发热好转，出现黄疸,尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰,ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛
(3)恢复期
（ 2～ 6周，平均 3周）
（ 12～ 16周，平均 1个月）
肝炎后高胆红素血症 鲁米那治疗有效图
2,急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点,
● 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；
● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻二、慢性病毒性肝炎定义,肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，
病程超过 6个月病原体,主要见于 HBV,HCV和 HDV感染尚无 HAV,HEV引起慢性肝炎的证据
许多病人以慢性肝炎为首发表现复习,HBV,HCV慢性化比例慢性肝炎
（一）病理特点轻度,类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度,以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，
有明显的纤维组织增生或间隔形成
A：门管区 B：肝小叶慢性肝炎(
轻度)
慢性肝炎
（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：
● 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；
● 纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容
● 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；
● 可有肝脾肿大；
● 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、
乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；
● 化验,ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少
（可分为轻、中、重度）
轻度者表现可不典型三、淤胆型肝炎
（一）病理特点：
炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、
胆汁淤积和胆栓形成。
（二）临床表现病原体,可见于各型肝炎病毒感染
● 起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；
●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；
●化验,ALT轻度升高,TB显著升高，以结合胆红素为主； γ-GT,ALP及胆固醇明显升高。
临床特点四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝,急黄肝起病 2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现 Ⅱ 度以上肝性脑病表现，
凝血酶原活动度 <40%者。
亚急性重肝,急黄肝，起病 15天至 24周出现重肝表现者。首先出现 Ⅱ 度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。
慢重肝,临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或 HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。
重 肝重 肝
（一）病理特点：
重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。
急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。
亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。
亚急性肝坏死重 肝（二）临床表现
● 三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。
● 急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在 2周以内。
● 亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。
● 慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，
且有反复波动趋势，常迁延数月。
重 肝
1,重型肝炎的临床特征性表现
① 极度乏力；
②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；
③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1?mol/L或大于正常值 10倍）
④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；
⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；
⑥可出现肝性脑病表现；
⑦肝浊音界缩小；
⑧酶 —胆分离；
⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度 <40%。
重 肝
2,重型肝炎的常见并发症：
大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理
① 脑水肿
②氨中毒学说
③ γ-氨基丁酸（ GABA）假说
④假性神经递质学说
⑤氨基酸代谢失衡学说
AAA：苯丙、酪、色
BCAA：缬、亮、异亮重 肝
3,重肝的预后总病死率仍在 30%～ 50%
出现肝肾综合征或 Ⅲ 期以上肝性脑病者，
病死率在 90%以上。
第四部分 实验室检查一、血像急性肝炎,WBC正常或稍低，淋巴细胞相对?
慢性肝炎、肝硬化：后期 WBC和 PLT均可减少二、肝功能检查
1,血清酶测定
（ 1）丙氨酸转氨酶（ ALT/GPT）
● 分布：肝 >肾 >心 >肌肉
● 血清 ALT升高程度与肝损伤程度不平行
● 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助
（ 2）门冬氨酸转氨酶（ AST/GOT）
● AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重
ALT 胞浆内； AST 线粒体内
（ 3） γ-GT和 ALP (AKP)
● 两者均是反应胆汁淤积的指标
γ-GT 肝细胞膜结合
ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中
2,胆红素测定
（ 1）血清胆红素
● 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度
● 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助
（ 2）尿二胆
● 尿胆红素：均为结合胆红素
● 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性
3,甲胎蛋白（ AFP）
● 急性肝炎：一般不升高
● 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低
● 重型肝炎：可升高 预后较好？
● 诊断 PHC,>500 ng/ml,4周以上
200～ 500 ng/ml,8周以上
4,白蛋白、球蛋白
● 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能
● 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助
● 白 /球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标
5,凝血酶原时间（ PT）和凝血酶原活动度（ PTA）
PT和 PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度
Vit K依赖性凝血因子,Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ
主要由肝脏合成的凝血因子,Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ
Ⅶ 因子半衰期最短
PT主要检测外源性凝血系统中 Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ 等活性
● 正常值,PT 12～ 16秒
PTA＝ 303PT — 8.7 × 100% （ 80%～ 100%）
PTA< 20%时可自发性出血,<10%时预后恶劣淤胆维生素 K纠正试验三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义?
（一）甲 肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展
● ELISA法检测抗 HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。
● 抗 HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查
（二）乙 肝
1.,两对半”的意义判定 有无传染性？
● HBsAg：绝大部分 HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。
● 抗 -HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，
病情恢复。
● HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，
但阴性者不能否定有病毒复制。
● 抗 -HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合 HBV
DAN检测。
● 抗 HBc-IgM（＋）：提示近期有急性 HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。
● 抗 HBc-IgG（＋）：凡有过 HBV感染者均可阳性，
单凭此不能判断目前 HBV的感染状态。
2,HBV DNA （＋） ——是病毒感染的直接证据
（ —） ——提示病毒复制水平低或已清除
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
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抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
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＋ ＋
＋
＋ ＋
大三阳小三阳
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
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＋ ＋ ＋
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＋
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抗 抗 抗
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＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
急性肝炎早期，传染性强
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
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＋
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抗 抗 抗
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋
＋
＋ ＋
急性或慢性现症感染
，
传染性强
。
“大三阳”
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
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＋
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抗 抗 抗
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＋
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有无传染性应结合 HBV DNA检测结果
“小三阳”
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
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抗 抗 抗
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有过 HBV感染，目前有无传染性应结合
HBV DAN结果
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
＋ ＋
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抗 抗 抗
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＋ ＋
HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
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＋
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抗 抗 抗
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＋ ＋ ＋
＋ ＋
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＋
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① 注射疫苗后；②遥远的过去有过 HBV感染
“两对半”分析举例
HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc
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＋ ＋
抗 抗 抗
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＋
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① 窗口期，抗 -HBs即将出现；② HBV感染已过
（三）丙 肝
● 抗 -HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性
● 抗 HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化
● HCV RNA是 HCV感染和有传染性的直接证据
（四）丁 肝
● HDAg和 HDV RNA均是 HCV感染的直接证据
● 抗 HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性
HDV感染的敏感指标。
（五）戊 肝
● 抗 HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。
●抗 HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。
四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术普通 HE染色、免疫组化染色五、其他检查,B超,CT,MRI等第五部分 诊断与鉴别诊断病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查
◎ 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。
◎ 重肝的早期诊断依据：
在急性或慢性肝炎的基础上，出现：
①黄疸进行快速升高：数天内达 171?mol/L以上；
②乏力及消化道症状进行性加重；
③酶 —胆分离；
④ PT进行性延长,PTA降低。
第六部分 病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则,如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。
1,一般治疗：休息、营养
2,对症治疗：选用 1～ 2种药物即可
（ 1）降黄疸药物西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等
（ 2）降酶药物,联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、
垂盆草或五味子制剂等
（ 3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状
3,抗病毒治疗：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则,在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。
● 治疗的最高目标（不是唯一目标）,HBV DNA阴转，
肝脏病理改变恢复，病情稳定。 HBeAg血清转换率常用药物
-干扰素（ INF-? ）
拉米夫定（贺普丁）
氧化苦参碱其他,膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、
胸腺肽等
FDA批准
（一）慢性乙肝的抗病毒治疗
1,INF-?
● 病例选择：
① 感染时间较短；
②有肝炎活动（ ALT升高）史；
③病毒滴度较低；
④ HBV无前 C区突变；
⑤非垂直传播者。
●
禁忌症
① 肝脏储备功能差：
②有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；
③严重的心律失常；
④ WBC,PLT明显降低；
⑤对本药过敏或用药后黄疸加深者。
● 用法及疗效
2,拉米夫定 2’,3’-脱氧 -3’-硫代胞咪啶
● 主要作用机理：竞争性抑制 DNAP
● 可产生急性耐药性 （ 48周 ——7.3%）
YMDD变异,Y（酪氨酸）
M（蛋氨酸） I（异亮）
D（天冬氨酸） V（缬）
D（天冬氨酸）
● 用法及疗效与 INF-? 合用疗效不满意，但可减少变异的发生
3,氧化苦参碱,苦豆子中提取的生物碱
● 作用：抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化
● 疗效与用法
● 与 INF-?,拉米夫丁合用可提高疗效
（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物,INF-?
● 宜大剂量、长疗程（ 6～ 12个月）
● 疗 效
● 急性丙肝的抗病毒治疗与利巴韦林合用可能提高疗效三、重型病毒性肝炎的治疗
● 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力
● 治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，
防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。
● 治疗措施：
① 早期诊断，及早卧床休息；
②维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入
③抗病毒及免疫调节治疗,尚有争议
● 重肝 治疗措施：
④ 防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生,血制品,HGF、
G-I疗法,PGE1,TAD、疗尔健等
⑤改善微循环,654 -2、丹参、肝素等
⑥预防和控制出血；
⑦预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道,6 -AA等
⑧防治肝肾综合征；
⑨预防和控制感染。
第七部分 病毒性肝炎的预防一、管理传染源甲肝、戊肝 ———消化道隔离乙肝～丁肝 ———血液 /体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径三、保护易感人群
1,甲肝的预防被动免疫：人丙种球蛋白主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床
2,乙肝的预防被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫：基因工程疫苗 ——已推广基因疫苗 ——在研究中
3,丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段免疫球蛋白的预防效果也不肯定
