病机学说
病机,是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。以阴阳五行、气血津液、藏象、经络、病因和发病等基础理论,探讨和阐述疾病发生、发展、变化和结局的机理及其基本规律,即病机学说。病机的理论,在《黄帝内经》中已奠定了基础,病机之名,首见于《素问·至真要大论》的“审查病机,无失气宜”和“谨守病机,各司其属”。病机的理论在《黄帝内经》中已奠定了基础。如《素问·至真要大论》的“诸风掉眩,皆属于肝……”等“病机十九条”,是以“五运六气”的“六气”与五脏相应的理论,将临床常见的诸多症状,分别归属于心、肺、脾、肝、肾之疾患,风、寒、湿、热、火之疾患,病变部位是在“上”或“下”等。但必须指出:《内经》之论述病机,内容非常广泛,并不局限于“病机十九条”,它与邪正和阴阳之盛衰,气血和脏腑之虚实,以及某些病证(如疼痛、痿、痹、厥、痈疽等)的病机,均有详尽的论述。
历代医家对于病机学说均非常重视。汉代张仲景的《伤寒杂病论》在《素问》及《灵枢》的基础上,结合临床实践阐述了热病的虚实、寒热、表里、阴阳的进退变化;在《内经》脏腑、经络虚实的基础上,对不少病证的病机进行了阐述。隋代巢元方的《诸病源候论》对1729种病候的病因、病机、及其临床证候作了阐述,成为我国历史上最早的病因病机学专著。金元时期的刘河间在《素问·玄机原病式》中提出“六气皆从火化”和“五志过极,皆为热甚”的观点;李东垣在《内外伤辨惑论》中,论述了“内伤脾胃,百病由生”和“火与元气不两立”的病机;张从正在《儒门事亲》中论述了“邪气”致病的病机;朱丹溪在《格致余论》中阐释了“阳有余而阴不足”和“湿热相火”等病机。
病机学说的具体内容可以概括为以下几个方面:
1.从整体上探讨疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如、、、等。
2.从脏腑、经络等某一系统研究疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如、经络病机等。
3.探讨某一类疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律,如六经传变病机、卫气营血传变病机和三焦传变病机等。
4.研究某一种病证的发生、发展、变化和结局的基本规律,如感冒的病机、哮喘的病机、痰饮的病机、疟疾的病机等等。
5.研究某一种症状的发生、发展的病机。如疼痛的机理、恶寒发热的机理、失眠的机理等等。
6.研究由于气血津液、脏腑等生理功能失调所引起的综合性病机变化,如。
津液代谢失常
津液代谢,是肌体新陈代谢的重要组成部分。津液的正常代谢,不仅仅是维持着津液在生成、输布和排泄之间的协调平衡,而且也是机体各脏腑组织器官进行正常生理活动的必要条件。因此,津液代谢的失常,必然会导致机体一系列生理活动的障碍。
津液代谢失常原因有二:一是由于津液的生成不足或消耗过多而致;二是由于,而致体内的津液滞留,形成湿、痰、饮、水等病理产物。
一、津液不足,是指体内津液在数量上的减少,导致内则脏腑,外则皮肤,孔窍缺乏津液,失其濡润滋养,产生一系列干燥失润的病理现象。多由于燥热之邪,或脏腑之火、五志过极化火灼伤津液;或因久病、精血不足而致津液枯涸;或过用燥热之剂,耗伤阴液所致。
一般来说,如炎夏多汗,高热时的口渴引饮,气候干燥季节中常见的口、鼻、皮肤干燥等,均属于伤津的表现;如热病后期或久病精血不足等,可见舌质光红无苔,形体瘦削等,均属于液枯的临床表现。
二、津液的输布与排泄障碍
津液的输布障碍,是指液津得不到正常的向全身输布,因而形成津液在体内的环流缓慢,或是津液停滞于体内某一局部,以致湿从内生,或酿为痰,或成饮,或水泛为肿等。其成因甚多,除了外邪因素外,主要的有气、血和有关脏腑的功能失调。
津液的正常输布,有赖于肺、脾、肝、肾、三焦等脏腑的正常生理功能,一旦脏腑的功能失调,则津液不能外输于皮毛和下输于膀胱,而致痰壅于肺,甚则发为水肿;脾的运化功能减退,则可使津液在体内环流减弱,而痰湿内生;肝失疏泄,则气机不畅、气滞则津停;肾失蒸腾气化,则气不化津而致津液停滞;三焦的水道不利,影响了津液在体内的环流和气化功能。
津液的排泄障碍,主要是指津液转化为汗液和尿液的功能减退,而致水液潴留,溢于肌肤而为水肿。
水停气阻指水液停贮,导致气机阻滞的病理状态。如水饮阻肺,则可见胸满咳嗽、喘促不能平卧;水气凌心,则可见心悸、心慌,甚至胸闷心痛等症;水饮停滞中焦则可见头昏困倦,脘腹胀满,纳食呆滞,甚则恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症;水饮阻滞于经脉则可见肢体困倦、沉重等症出现。
气随液脱主要指由于津液大量丢失,气失依附而随津液外泄,从而导致阳气暴脱的危候,多由高热、大汗,或严重吐泻所致的气随津脱。
津枯血燥主要指津液亏耗,血脉中的津液干涸,称为血燥。多因大热伤津,或烧伤灼液,或阴虚劳热等可导致津枯血燥,常见心烦,鼻咽干燥,或五心烦热,形体消瘦,小便短少,舌红少津,脉细数等症。
津亏血瘀主要指津液亏损,血液循行郁滞不畅的病理状态。
内生“五邪”病机
所谓内生“五邪”是指在疾病的发展过程中,气血、津液和脏腑等生理功能变化而产生类似于风、寒、湿、燥、火外邪致病的五种病理状态。由于病起于内,不是由外邪所引起,故称作为生“五邪”,属于病机的范围,具体包括、、、、。
风气内动
风气内动,即“内风”,是机体阳气亢逆变动而形成的一种病理状态。由于“内风”与肝的关系甚为密切,故又称其为“肝风内动”。形成原因甚多,一般可见热邪炽盛,燔灼肝经,热极生风;阴虚阳亢,风阳上扰肝阳化风;肝阳化风;阴亏或血少,筋脉失养,虚风内动等。
热极生风,多见于热性病的热盛期的极期。常见痉厥、抽搐、颈项强直、角弓反张、目睛上吊、并伴有高热、神昏、谵语等症。
肝阳化风,多由情志内伤,或操劳过度耗伤肝肾之阴,以致阴虚阳亢,为水不涵木,浮阳不潜,久之则阳愈浮而阴愈亏,终至阴不制阳,肝之阳气升动无制,阳化为风,形成风气内动。其症状轻则可见筋惕肌肉颤动,肢麻震颤,眩晕欲仆,或为口眼歪斜,或为半身不遂;甚则血随气逆而率然仆倒,或为闭厥,或为脱厥。
阴虚风动,多见于热病后期,阴液亏损,或由于久病耗伤阴液所致。临床可见筋挛肌肉颤动,手足蠕动等症,以及阴液不足虚热内生之症。
血虚生风,多由于生血不足或失血过多,或久病耗伤营血,因而肝血不足,筋脉失养,或血不荣络,则虚风内动,临床可见肢体麻木不仁,筋肉跳动,甚则手足拘挛,或屈伸不利。
寒从中生
寒从中生,又称:“内寒”,是指机体阳气虚衰,温煦气化功能减退,寒从内生,或阴寒之邪弥漫的病理状态。“内寒”的形成,多因阳气虚损,机体脏腑组织失于温煦,阴寒内盛所致。其产生多与脾肾阳气不足有关,尤以肾阳虚衰为关键。故《素问·至真要大论》说:“诸寒收引,皆属于肾”。
内寒病机,主要表现在两个方面:一是阳虚则阴盛,阴盛则内寒。常见畏寒肢冷,面色苍白,蜷卧喜暖,腹泻便溏,舌润不渴等温煦不足之症,以畏寒喜暖为基本特征。二是阳气虚衰,气化功能减退,而致阴寒内盛。临床多见尿频清长,涕、唾、痰、涎衡薄清冷,或大便泄泻,或发水肿等病症。此外,不同脏腑的内寒病变,其临床表现也各有特点:如心阳虚,则见心胸憋闷或绞痛,面唇青紫等;脾阳虚,则腹泻便溏;肾阳虚则腰膝冷前,下利清谷,小便清长,男子阳萎,女子宫寒不孕等。另外,阳虚内寒发展到一定的阶段,有时还会出现真寒假热的病理表现,如面色反见潮红,但头汗出,脉虚大或滑数等。主要是亢阳衰微,阴寒内盛,格阳于外,故见外热之假象。
湿浊内生
湿浊内生,又称“内湿”。是指由于脾的运化功能(运化水谷和运化水湿)及输布津液功能减退或障碍,从而导致水谷不能化为精微而化生水湿痰浊,故“内湿”多因脾虚。
内湿的形成,多因素体阳气不足,痰湿过盛;或因恣食生冷,过食肥甘,内伤脾胃,致使脾阳不振或脾气损,失其健运之职,不能为胃行其津液;津液的输布代谢发生障碍,而致水液不化,聚而成湿,停而成痰,留而为饮,或积而成水。因此,脾的运化失职可导致湿浊内困,故《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”。
湿性重浊粘滞,易于阻遏气机,故在内湿形成之后,常随其湿邪阻滞部位的不同而各有其不同的病理现象。如湿邪留滞于经脉,则症见头重如裹,肢体重着,或关节屈伸不利。《素问·至真要大论》说:“诸项强直,皆属于湿”。即是指颈项部分之筋肉,因为湿阻而不柔和,以致颈项强急而运动障碍。若湿犯上焦则胸闷咳嗽;湿阳中焦,则脘腹痞满,食欲不振,口腻或口甜,舌苔厚腻;湿滞下焦则腹肿便溏,小便不利;若水湿泛滥,溢于皮肤肌腠之间,则发为水肿。故《素问·六元正纪大论》说:“湿胜则濡泄;甚则水闭浮肿”。
津伤化燥
津伤化燥,是指机体津液不足,机体各部组织器官和孔窍失其濡润,从而产生干燥枯涩的病理状态。又称为“内燥”。
多由于久病、久热,耗伤阴液;或高热而灼伤津液;或湿邪化燥等所致,由于体内津液亏少,不能内溉脏腑,外润腠理孔窍,故临床多见干燥不润之现象。所以《素问·阴阳应象大论》说:“燥胜则干”。
一般来说,阴液亏损可产生内燥,而实热伤津亦可导致燥热内生。内燥病症,虽可发生于各脏腑组织,但以肺、胃及大肠为多见。
内燥的临床表现多为一系列津液枯涸失润现象,诸如形体消瘦,肌肤干燥不泽,起皮落屑,甚则皲裂,口燥咽干唇焦,舌上无津,甚或光红龟裂,鼻干目涩,爪甲脆折,大便燥结不通,小便短赤不利,干咳无痰,或痰中带血等症,故刘元素《素问玄机原病式》说:“诸涩枯涸,干劲皲揭,皆属于燥”。
火热内生
火热内生,又称“内火”或“内热”。是指由于阳盛有余,或阴虚阳亢,或由于气血郁滞,或由于热邪的郁结,因而产生火热内扰,机能亢奋的病理状态。
阳气过盛化火,即机体阳盛有余,机能亢奋,热极化火的病变。
邪郁化火,邪郁化火包括两方面内容,一是外感六淫风、寒、燥、湿等病邪皆能入里郁滞,并从阳而化热化火,如寒郁化热,湿郁化火等。二是体内的病理性代谢产物(如痰湿、瘀血等)和食积、虫积等,均能郁而化火,主要机理是以上这些因素,易于导致阳气的郁滞,气郁则生热化火,因而形成实热内结。
五志过极化火,又称为“五志之火”。多指由于精神情志的刺激,影响机体的阴阳、气血和脏腑生理的平衡,导致气机郁结,气郁久则从阳而化热,因而火热内生。如临床常见的情志抑郁不畅,肝失疏泄,则常能导致肝郁气滞,气郁则化火,发为“肝火”病证。
阴虚火旺,此属虚火,多由精亏血少,阴液大伤,阴虚则阳亢,因而虚热、虚火内生。一般来说,阴虚内热多见全身性的机能虚性亢奋的虚热征象。而阴虚火旺,其火热征象则往往集中于机体的某一部位。如阴虚火旺所引起的牙痛、咽痛、骨蒸、颧红等,即为虚火上炎所致。
邪正盛衰
邪正盛衰,是指在疾病过程中,致病邪气与机体正气之间的盛衰变化,决定着病机的虚或实,并直接影响着疾病的发展变化及其转归。
邪正盛衰与病机虚实的关系,首见于《素问·通评虚实论》中的“邪气盛则实,精气夺则虚”。也就是说,主要是邪气盛;主要是正气虚,然而疾病的种类极多,疾病的过程亦较复杂,使邪正之间的盛衰变化呈现错综复杂。
在疾病过程中,由于邪正在抗争中经常发生变化。所以,虚和实的病机,也经常可发生。病机的或实或虚,在临床上均有一定的征象可循。但是,临床征象仅仅是疾病的现象,在现象与本质相一致的情况下,可以反映病机的或虚或实;而在的特殊情况下,这些假象不能反映病机的虚实,所以临床分析病机,要透过现象看本质,而不被假象所迷惑。
在疾病的发生、发展及其转归的过程中,邪正的消长盛衰不是不变的,在一般状况下,正胜则邪退,疾病趋向于痊愈或好转;邪胜则正衰,疾病趋向于恶化,甚则可以导致死亡。
正盛则邪退是指在邪正盛衰的变化过程中,正气来复,正气战胜邪气,邪气逐渐消退,疾病趋向好转而痊愈,这是在许多疾病中最常见的一种结局。如六淫之邪所致的外感疾病,多由于正气被邪气所遏制而发病。如果患者的正气来复,抗御病邪的能力较强,则可促使邪从外解。
邪盛则正衰是指在邪正盛衰的变化过程中,邪气旺盛,正气渐衰,疾病趋向恶化,甚则死亡的一种转归。如外感热病的发展过程中,亡阴、亡阳等症状的出现,即是正不胜邪,邪盛正衰的典型表现。
此外,若邪正双方势均力敌,则亦可出现邪正相持,或正虚邪恋,或邪祛而正气不复等情况,是许多疾病由急性转为慢性,或遗留某些后遗症、或慢性病持久不愈的主要原因之一。
“实”的病机
,实”的病机,主要是由于邪气亢盛,正气尚未虚衰,邪正之间剧烈抗争而导致的一系列病理变化。多见于外感的早、中期;食积停滞不化,痰涎壅盛,水湿泛滥,阏血内阻等。《素问·玉机真脏论》有“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀”为“五实”证候的记载。现在一般认为壮热、狂躁、声高气粗、腹痛拒按、二便不通、脉实有力等,均属于“邪气盛则实”的临床表现。
“虚”的病机
,虚”的病机,主要是由于正气不足,机体的脏腑、经络等组织器官及其生理功能减弱,抗御致病邪气的能力低下,所以邪正之间剧烈抗争的现象不明显,而导致一系列正气虚衰的病理变化。临床多见于素体虚弱或疾病的后期,或因大病、久病、大汗、吐利、大出血等耗伤机体的正气;或因致病邪气的久留而伤正等,均可导致正气虚衰而成虚证。《素问·玉机真脏论》中就有“脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入”为“五虚”证候的记载。现在一般认为神疲乏力、形容憔悴、神思恍惚、心悸气短、自汗盗汗、二便失禁、脉微弱无力;或五心烦热、畏寒肢冷等,均属于“精气夺则虚”的临床表现。
病机的虚实错杂
因实致虚,是指本为实证,由于未及时治疗或治疗不当;或因年老体衰,不耐病邪侵袭;或因大汗、大吐、大泻、大出血等耗损了机体的气、血、津液而致虚证。
因虚致实,是指本为虚证,由于虚久不复,脏腑、经络等组织器官的生理功能减弱,气、血、津液等运行迟缓和代谢失常,以致形成食积、痰、水湿、瘀血等滞留体内,积聚而成实证。
虚实错杂,实际上多是在疾病的虚实转化中形成的虚实错杂。如因虚致实的虚实错杂,正虚是本、是因,邪实是标、是果;因实致虚的虚实错杂,邪实是本、是因,正虚是标、是果。
虚实真假的病机
真虚假实,主要指病机的本质为“虚”,“实”是指临床上表现出来的假象。多为正气虚弱、气血不足、脏腑、经络等组织器官的功能减退,运化无力所致。如脾胃的运化功能减退,可引起腹胀满、疼痛;阴不敛阳,阳气外越时,可见精神兴奋、面红、烦躁等假实的征象。但因其本质是正虚,故必有虚象显露,如脉象的虚弱无力、舌质的胖嫩、光剥等。
真实假虚,主要是指病机的本质是“实”,“虚”是临床上表现出来的假象。多由于热结肠胃、痰食壅滞、湿热内蕴及大积大聚等实邪结聚,阻滞经络,气血不能畅达于外所致。如阳气不能处达于表,则可见肢冷;气血郁聚于内,
则可见精神萎靡,不欲多言,肢体倦怠。但其本质是邪实,故必有邪实之征象可见。如脉滑数有力,舌苔黄糙等。