急救技术
气管插管、气管切开
环甲膜穿刺、环甲膜切开
动、静脉穿刺臵管
外伤止血、包扎、固定、搬运
抗休克裤的应用
呼吸机的临床应用
2/120
气管内插管术
将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气
管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗
的必要技术。
目的
?保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，
防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。
?进行有效的人工或机械通气。
?便于吸入全身麻醉药的应用。
3/120
喉
4/120
气管插管适应证
呼吸衰竭者。
心肺复苏。
呼吸道分泌物不能自行咳出而需吸痰者。
各种全麻或静脉复合麻醉手术者。
颌面颈部手术。
婴幼儿气管切开前需行插管定位。
新生儿窒息。
5/120
插管前的准备
估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
检查麻醉机和供氧条件,
?供氧设备是否能充分供氧。钠石灰有无失效。
?麻醉机及回路有无漏气。麻醉面罩是否良好合适。
插管用具的准备,
?喉镜、气管导管及管芯。
?喷雾器、口塞、衔接管、插管钳等。
检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注意吸力是否够
大。
6/120
麻醉咽喉镜
8/120
有套囊气管插管
无套囊气管插管
9/120
10/120
经口腔明视插管
患者仰卧头后仰 (标准头位 )，如喉头显露不好加枕垫
(修正头位 )。
术者右手拇指和食指作开口器，使嘴张开。
左手持喉镜沿病人右侧口角臵入镜片，将舌体推向
左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。 将镜片稍稍
提起前进，看见会厌。
再上提喉镜，挑起会厌以显露声门 …
显露声门后，以右手持管，在病人吸气末将导管插
入声门，插过 1cm后迅速拔除管芯，继续旋转深入
气管，成人 4cm，小儿 2cm。确认两肺呼吸音正常。
塞入牙垫，退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上
麻醉机。
12/120
13/120
困难气管内插管的处理
原因
?解剖因素,肥胖、颈短、小下颌、巨舌、高喉头。
?病理因素,颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形，颏胸粘连，
强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管等。颌
面部外伤。
解决办法
?经鼻腔盲探插管。
?应用顶端带活叶的喉镜片。
?利用附有导向装臵的气管导管。
?借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管。
?经环甲膜穿刺臵引导线插管法。
?应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。
14/120
经鼻腔明视插管术
适用于张口困难 (如颞颌关节强直 )或口腔插管妨碍手
术操作。
选一鼻孔以 1%地卡因表面麻醉，并滴入 3%麻黄素。
先用较口腔插管为细的气管导管 (不带气囊 )，与面部
垂直插入鼻孔至咽喉腔后用喉镜显露声门。
显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导
管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可
利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声
门。
15/120
经鼻腔盲探插管
适用于张口困难或喉镜无法全部臵入口腔者。
右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼
出气流的强弱，同时左手转动病人头部以达到呼出
气流最强的位臵。
于呼气 (声门张开 )时将导管迅速推进，如进入声门则
感到推进阻力减小，管状呼吸音明显。
?如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部
微向前屈再行试插。
?如导管虽能推进，但呼出气流消失，为误入食道。应将导
管后退少许，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，对准声门
利于插入。
?经一侧鼻腔插管失败，可改另一侧鼻腔插入。
16/120
经鼻腔盲探插管
17/120
气管插管术并发症及护理
门齿脱落,显露声门以上门齿为支点作杠杆运动所致。
口咽或鼻粘膜损伤出血,插管用力不宜过猛、盲目、反复多次
强行插管。导管口径适当、良好润滑。麻黄素滴鼻。肾上腺
素棉球压迫。
环杓关节脱位或声带损伤,脱位为显露声门用力过猛，可手法
复位。喉镜插入过深损伤声带，应边进边看，可雾化自愈。
气管食管瘘,用力过猛、插入过深。纵隔气肿、感染。抗感染、
营养、手术封闭瘘口。
气管导管插入一侧支气管,肥胖短颈，体位变动。固定导管后
再次听诊呼吸音是最有效预防。
气管导管插入食管,注意听诊呼吸音。可致心搏停止。
气管导管插入咽部软组织,导管变硬、用管芯。纱布压迫、缝
合抗感染。
18/120
气管切开术 (tracheotomy)
切开颈段气管前壁，插入适当的气管套
管，建立新的呼吸通道的手术。
主要用于喉阻塞、呼吸机能失常或下呼
吸道分泌物潴留所致呼吸困难。
1909年 Jackson描述的标准外科气管切开
术一直沿用至今。
19/120
应用解剖
颈总动脉, 颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部
胸骨上窝为顶, 两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形
区阈称为安全三角区 。
气管切开术应在该区内
沿中线进行, 可避免误
伤颈部大血管 。
20/120
应用解剖
颈段气管有 7-8个气管环。第 7-8气管环前壁横过无名
动、静脉，故切口也不宜过低。气管后壁无软骨，
与食管前壁相接，切开气管时，万勿切入过深，以
免损伤气管后壁及食管。
甲状腺峡部位于第 2-4气管环, 气管切口宜于峡部下
缘处, 以避免损伤甲状腺造成出血 。
21/120
适应症 Indication
喉阻塞,喉部炎症、肿瘤、外伤、异物、瘢痕狭窄等。
下呼吸道分泌物潴留,如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤
严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。
预防性气管切开,某些口鼻咽喉、颌面、颈部手术，
为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物流入下呼
吸道，可预防隆气管切开 (目前少用，被气管插管取
代 )。破伤风易喉痉挛，也须预防性切开，以免窒息。
取气管异物。
颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤。
禁忌症,严重出血性疾病、切开部位以下有占位性病
变引起的呼吸道梗阻。
正常 声带小结 急性喉炎
声门下水肿 声带息肉 声带粘液纤维瘤
声带乳头状瘤 喉癌
24/120
气管切开的作用
解除各种原因引起的切口上段的呼吸道阻塞。
容易吸除下呼吸道分泌物，并可滴药。
降低呼吸道阻力，减少耗氧量及体力负担。
减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。
减少或避免分泌物、呕吐物进入呼吸道。
人工呼吸时，可正压人工呼吸进行急救。
25/120
手术所需器械
切皮刀和气管切开弯刀片； 甲状腺拉钩；气管撑开
器；气管钩；气管垫；气管套管； 吸引器。
气管套管多用合金制成，由外管、内管和管芯组成。
套管弯度为 1/4圆周。
套管内径一般小儿
用 6mm-7mm,13-
18岁用 8mm，成年
女性用 9mm，成年
男性用 10mm。
26/120
带气囊气管套管
气管导管钳
27/120
气管切开术操作方法
术前准备, 除准备手术器械外，并应备好氧气、
吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢
救药品。
体位,仰卧位，肩下垫高，头后仰。助手固定
头部 (小儿 )，使头颈始终保持中线位。
28/120
消毒铺巾、局麻、切口
消毒,3%碘酊,70%酒精消毒，铺无菌孔巾。
麻醉,局部浸润麻醉。上自甲状软骨下至胸骨
上切迹。昏迷、窒息病人可不用麻醉。
切口,多采用直切口，术者
用左手拇指和食指固定喉
部，自甲状软骨下缘至胸
骨上窝处，沿颈前正中线
切开皮肤和皮下组织。
29/120
分离气管前组织
用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴
露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，
用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切
断缝扎，以便暴露气管。
气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁
组织不需过多分离，以免发生纵
隔气肿或气胸。
分离过程中，两个拉钩用力应均
匀，使手术野始终保持在中线，
并经常以手指触摸环状软骨及气
管，是否保持在正中位臵。
30/120
切开气管
用尖刀在气管前正中线切开气管的第 3～ 4(或 4～ 5)软
骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不
可刺入太深，以 2～ 3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁
连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声
刚停止的吸气过程中迅速切开。
31/120
插入气管套管
用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切
口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外
管，立即取出管芯，放入内管。
如有分泌物咯出，可用吸
引器吸除分泌物。气管套
管放入后未系带之前，必
须一直用手固定，否则病
人用力咳嗽，套管有可能
被咳出。
32/120
创口处理
切口一般不缝，以免皮下、纵隔气肿。如切口过长，
可在切口上端缝合 1-2针。切口周围用油纱带覆盖，
在切口与套管间垫一剪开一半的纱布垫 (3～ 4层 )，将
固定带绕过颈后，在颈部侧面打结。最后再用一块
单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术结束。
用带气囊的套管时，从
注气管注入 3ml左右空
气，再将注气管折叠后
用线结扎，以保证人工
呼吸时不会漏气。
33/120
气管切开术并发症
皮下气肿
纵隔气肿
气胸
出血
拔管困难
喉狭窄 (误伤环状软骨 )
气管食管瘘 (误伤食管 )
34/120
气管切开术后护理
急救设备,气管包，吸痰器，氧气设备。
保持套管通畅,吸痰，清洗煮沸消毒内套管 1-2次 /日。
维持下呼吸道通畅,室温 (22℃ )和湿度 (90%以上 )。经
常向气管内滴入生理盐水、雾化或蒸汽吸入等。
预防切口感染,每天换药 1次，全身抗生素。
防止套管阻塞或脱出,及时拔出内管清洗。套管脱出
立即重新插入。固定带松紧适宜。
拔管,带气囊套管应先排空气囊，再堵塞套管。先用
软木塞或胶布堵塞管口 1/2，进一步堵塞 2/3，直至全
部堵塞 1～ 2日而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或
胶布必须用线固定以防被吸入气管。拔管后不需缝
合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉拢伤口。
35/120
紧急气管切开术
病情严重又无气管切开器械。
不消毒、麻醉，用日常小刀切
开皮肤、皮下组织和颈白线。
用手指探摸气管环，并切开。
将刀柄插入气管，旋转刀柄，
撑开气管切口，随即插入普通
胶皮导管。其外端剪成两瓣，
瓣端剪孔，安固安带。
伤口周围用油纱布及小纱布垫
好后，将固定带绕颈固定。
36/120
经皮气管切开术 (percutaneoustracheostomy,PT)
1955年 Shelden等首先报告了经皮气管切开术。
1985年 Ciaglia等首先将 PDT应用于临床。
目前主要有 3种 PDT技术,
?Ciaglia技术 (应用多个或单一扩张器 )
?Griggs技术 (应用内径逐渐扩大的扩张器 )
?Fantoni技术 (经咽部气管切开 )。
37/120
PDT适应证
各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气
管插管平均 5～ 7天；需要保持畅通的气道，如需抽
吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。
宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。
PDT禁忌证,无绝对禁忌证。相对禁忌如凝血疾病、
颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行
甲状腺手术者等。
38/120
PDT方法
仰卧位，肩下垫枕，头后仰，颈伸直，取环状软骨
下 1cm正中局麻，横向切开皮肤、皮下 1.5～ 2.0cm。
5mL注射器接 18号穿刺针，经切口正中斜向足端
45° 边穿刺边抽吸，刺入约 3cm，当抽出气体时，
说明已刺入气管腔。
取下注射器，把导丝插入穿刺针孔内达 6 cm，使之
进入气管腔，固定导丝，退出穿刺针。
39/120
PDT方法
将组织扩张器在导丝导引下 (导丝尾端插入组织扩张
器尖端孔中 )插入，左手固定并稍向外拉直导丝，右
手拇、食两指持扩张器逐渐向下旋转推进撑开软组
织，当进入气管时，见组织扩张器孔有气体及痰液
喷出，继续向下推进约 3cm，使气管裂口直径达 1cm
左右，固定导丝，退出组织扩张器。
在导丝导引下将气管扩张器插入气管腔并撑开，拔
出导丝，插入 7或 8号带蕊气管套管，取出管蕊，当
气体进出通畅时，常规固定套管。
40/120
PDT
41/120
PDT优点
床边进行，适合 ICU危重病人；手术创伤小、操作
迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关
系，特别是处理甲状腺峡部。
安全简便、成功率高、并发症少、感染少；操作时
无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内
科医师即可掌握其基本操作方法；避免了危重病人
长期经喉插管造成的不适及远期并发症。
可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分
标准外科气管切开术。
ICU的医护人员可控制整个过程 !
42/120
PDT并发症
Friedman等 1993年 ICU3年 100例 PDT并发症,
?术中 8%(缺氧 4%,低血压 3%，气管旁嵌入 1%);
?术后 10%(出血 5%，创口感染 3%，皮下气肿 2%)。
43/120
环甲膜穿刺术
适应症,
环甲膜穿刺,
?病人仰卧，颈部后仰，不需局麻，行皮肤消毒。
?于甲状软骨及环状软骨间之间 (环甲膜 )垂直进针。
?针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应
立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。
?回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。
?上呼吸道完全或不完全阻塞、牙关紧
闭经鼻插管失败、喉头水肿及颈部或面
颌部外伤需通气急救；＜ 3岁的小儿不
宜。呼吸困难缓解后，再作常规气切。
44/120
环甲膜切开术 (cricotomy)
适应症,
完全或不完全喉梗阻、昏迷或脑外伤后咳嗽消失而
致呼吸道分泌物堵塞、牙关紧闭经鼻插管反复失败、
颈椎骨折脱位或老年退行性变需气管切开者、心脏
直视手术需胸骨正中切开为避免因正规气管切开而
交叉感染者。
手术要点,
于甲状软骨和环状软骨间作一长约 2～ 3厘米的横行
皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以血管
钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并
妥善固定。
45/120
环甲膜切开术注意事项
仅用于紧急情况下抢救
病人，呼吸困难缓解后，
再作常规气管切开术。
避免损伤环状软骨，以
免术后引起喉狭窄。
环甲膜切开术后的插管
时间一般不超过 24-48h。
情况十分紧急者也可用
粗针头直接刺入环甲膜，
防止刺入气管后壁。
气管狭窄
46/120
动、静脉穿刺置管
静脉穿刺臵管 适应症
?外周静脉穿刺困难，需要建立静脉通道
?急救时需快速静脉输液、输血、注药和测 CVP
?穿刺法行心导管检查
?全胃肠外营养
?经静脉放臵临时或永久心脏起搏器
禁忌症
?出血倾向或局部感染
48/120
股静脉穿刺置管
股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中
指摸准股动脉的确切位臵，在其内侧约 2~3cm处进
针，针尖指向头侧，与皮肤成 30°,一般较易成功。
现已少用，除非巨大胸主动脉瘤或布加综合征。
易引起血栓性静脉炎。
49/120
锁骨下静脉穿刺置管
锁骨下静脉起于第 1肋的
外侧缘，成人长约 3~4cm。
前面是锁骨的内侧缘，在
锁骨中点稍内位于锁骨与
第 1肋骨之间略向上向内
呈弓形而稍向内下，向前
跨过前斜角肌于胸锁关节
处与颈内静脉汇合为无名
静脉，再与内侧无名静脉
汇合成上腔静脉。
多选用右侧锁骨下静脉作
为穿刺臵管用。穿刺进路
有锁骨上路和锁骨下路两
种。
50/120
锁骨上路法
病人仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧。
用 1％甲紫标记进针点及胸锁关节。穿刺部位,
胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角的
平分线上距顶点 0.5-1cm处。
51/120
锁骨上路法
消毒铺巾。检查中心静脉导管。 1％普鲁卡因局麻。
持针指向胸锁关节与皮肤呈 30度角刺入，缓慢向前
推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
外套管法,选用适当外套管针 (成人 16~14号，儿童
20~18号 )直接穿刺。
钢丝导入法,当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较
软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内 (送扩
张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大 )，而后撤出扩张
器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入 5~10cm即
可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再
用皮肤保护膜加固。
52/120
锁骨下路法
病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提
肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。
从锁骨中内 1/3的交界处，锁骨下缘约
1~1.5cm(相当于第二肋骨上缘 )进针。针尖指
向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于
15°,边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时
停止前进，确定在静脉腔内时便可臵导管。
送导管借助钢丝引导。
避免损伤锁骨下动脉。避免穿破胸膜及肺组
织引起气胸。锁骨下进路臵管到位率较低，
导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。
53/120
颈内静脉穿刺置管
成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无
胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静
脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，
故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺臵管，尤
其是放臵 Swan-Ganz导管。
根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别
在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
?前路、中路、后路
静脉穿刺臵管并发症,
?气胸、血胸、血肿、气栓、感染
54/120
动脉穿刺置管
适应证
? 重度休克及危重病人需经动脉输高渗液或输血。
? 选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物行区域化疗。
? 危重及大手术病人有创动脉血压监测。
? 动脉采血进行血气分析和动脉血乳酸测定等。
禁忌证
? 出血倾向。局部感染。侧支循环差 (Allen试验阳性 )
?Allen试验,嘱病人握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺
动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察
手指的颜色。如 5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支
循环良好,Allen试验阴性；如长于 5s手掌的颜色仍不变红，
提示桡动脉侧支循环不佳,Allen试验阳性。
55/120
桡动脉穿刺插管
左手桡动脉为首选。将病人的手和前臂固定在木板
上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈 60° 。术者的左
手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在
其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。常规消毒皮
肤、铺巾，用 1％普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，
术者右手持针，与皮肤呈 15° 角进针，对准中指触
及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有
血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流
出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。
插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否
则将穿透动脉进入软组织内。最后，经导引钢丝插
入塑料导管，并固定导管，即可测压。
56/120
股动脉穿刺插管
在腹股沟韧带中点下方 1～ 2cm处触及股动脉搏动，
用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指
分开，穿刺点选在两手指间。常规消毒皮肤、铺巾
及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈 45° 角进针，其
余同桡动脉穿刺插管术。
57/120
外伤止血、包扎、固定、搬运
止血、包扎、固定、搬运外伤救护四技术。
现场急救原则,
?先抢后救，先重后轻
?先急后缓，先近后远；
?先止血后包扎，再固定后搬运。
58/120
止血
出血的种类
? 外出血 —体表可见到。内出血 —体表见不到。
? 动脉出血 —血色鲜红，呈喷射状，危险性大。
? 静脉出血 —血色暗红，血液持续缓慢不断流出。
? 毛细血管出血 —血色鲜红，从创面渗出，危险性小。
失血的表现
? 成人的血液约占其体重的 8％，失血总量达到总血量的 20％
以上时，伤员出现脸色苍白，冷汗淋漓，手脚发凉，呼吸
急促，心慌气短等症状，脉搏快而细，血压下降，继而出
现出血性休克。当出血量达到总血量的 40%时，伤者出现
视物模糊、口渴、头晕、神志不清或焦躁不安，甚至出现
昏迷症状，就有生命危险。
59/120
止血方法
加压包扎止血
?是急救中最常用的止血方法之一。
?适用于小动脉、静脉及毛细血管出血。
?方法,用消毒纱布或干净的手帕、毛巾、衣物等敷
于伤口上，然后用三角巾或绷带加压包扎,其松
紧度以能达到止血目的为宜。
?若伤处有骨折时，须另加夹板固定。关节脱位及
伤口内有碎骨存在时不用此法。
60/120
指压止血
是一种简单有效的临时性止血方法。
根据动脉的走向，在出血伤口的近心端，用
手指压住动脉处，达到临时止血的目的。
适用于头部、颈部、四肢的动脉出血，依出
血部位的不同，可分为,
?头顶部出血、头颈部出血、面部出血、头皮出血
?腋窝肩部出血、上臂出血、前臂出血、手掌出血
?下肢出血、足部出血
61/120
指压止血
头顶部出血,伤侧耳前下颌关节上方，用拇指压迫颞浅动脉。
头颈部出血, 方法是用拇指将伤侧的颈总动脉向后压迫，但
不能同时压迫两侧的颈总动脉，否则会造成脑少血坏死。
面部出血,用拇指压迫下颌角处的面动脉。
头皮出血, 头皮前部出血时，压迫耳前下颌关节上方的颞动
脉。头皮后部出血则压迫耳后突起下方稍外侧的耳后动脉。
腋窝和肩部出血,锁骨上窝对准第一肋骨用拇指压迫锁骨下 A。
上臂出血,患肢抬高，用另一手拇指压迫上臂内侧的肱动脉。
前臂出血,用拇指压迫伤侧肘窝肱二头肌腱内侧的肱动脉末端。
手掌出血,用两手指分别压迫腕部的尺动脉、桡动脉
下肢出血,用两手拇指用力压迫腹股沟中点下方的股动脉。
足部出血,用两手拇指分别压迫足背母长肌腱外侧的足背动脉
和内踝与跟腱之间的胫后动脉。
62/120
止血带止血
只 适用于 不能用加压止血的四肢大动脉出血。
方法,用橡皮管或布条缠绕伤口上方肌肉多的部位，
其松紧度以摸不到远端动脉的搏动为宜。
?橡皮止血带止血法,用长 1米的橡皮管，先用绷带
或布块垫平上止血带的部位，两手将止血带中段
适当拉长，绕出血伤口上端肢体 2-3圈后固定，借
助橡皮管的弹性压迫血管而达到止血的目的。
?布条止血带止血法,常用三角巾、布带、毛巾、衣
袖等平整地缠绕在加有布垫的肢体上，拉紧或用
“木棒、筷子、笔杆”等绞紧固定。
63/120
止血带止血 注意事项
上止血带 部位 要准确,前臂和小腿不宜扎止血带，上
臂避免扎在中 1/3处，以防损伤桡神经。
止血带不能直接缠在皮肤上，必须用三角巾、毛巾、
衣服等做成 衬垫 垫上。
松紧 适宜，以能止住血为度。
记录上止血带的 时间,不宜超过 3小时，每隔 40-50
分钟放松一次，每次 1-3分钟。 放松时改用指压法。
严禁 用电线、铁丝、绳索代替止血带。
上止血带处要有明显 标志,并用标签注明上止血带
的时间和放松止血带的时间。
64/120
加垫屈肢止血
前臂或小腿 出血，在肘窝或膕窝放纱布垫、棉花团、
毛巾或衣服等物，屈曲关节，用三角巾或绷带将屈
曲的肝体紧紧缠绑起来。
上臂 出血，在腋窝加垫，使前臂屈曲于胸前，用三
角巾或绷带把上臂紧紧固定在胸前。
大腿 出血，在大腿根部加垫，屈曲髋关节和膝关节，
用三角巾或长带子将腿紧紧固定在躯于上。
注意事项：
有骨折和怀疑骨折或关节损伤的肢体不能用加垫屈
肢止血，以免引起骨折端错位和剧痛。要经常注意
肢体远端的血液循环，如血液循环完全被阻断，要
每隔 1小时松开一次，观察 3-5分钟，防止肢体环死。
65/120
填塞止血
适用于颈部和臀部较大而深的伤口
先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一块
纱布止不住出血，可再加纱布，最后用绷带
或三角巾绕颈部至对侧臂恨部包扎固定。
66/120
包 扎
包扎材料,绷带和三角巾、就地取材。
包扎目的,
?保护伤口、帮助止血、固定下敷料、减轻痛苦。
包扎要求,快、准、轻、牢。
暴露伤口
包扎前处理,
特殊伤包扎,
?开放性气胸、腹部内脏脱出、脑膨出、异物刺入、
开放性骨折。
67/120
包扎原则是远心端
→近心端，起止处
匀环形两圈。
68/120
69/120
70/120
71/120
72/120
73/120
固定
固定术是针对骨折的急救措施。
目的,限制受伤部位的活动，减轻疼痛，避免骨折端
因移位而损伤血管、神经等。也可防治休克、便于
伤员的搬运。
固定范围要包括上下关节。
固定材料, 木制夹板,钢丝夹板,充气夹板,负压
气垫,塑料夹板,其他材料，如特制的颈部固定器、
股骨骨折的托马固定架，紧要时就地取材,竹棒、木
棍、树枝等。
在缺乏外固定材料时也可以进行临时性的自体固定，
如将受伤的上肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同
健肢缚于一起。
74/120
78/120
固定注意事项
先止血、包扎，再固定。有休克先抗休克。
开放性骨折，严禁把骨折端断送回伤口内。
就地固定，不要随便移动伤者，不要盲目复位。
夹板的长度与宽度要与骨折肢体相适应，长度应超
过上下关节。 固定范围要包括上下关节。
夹板不应直接接触皮肤，可适当加厚垫。
固定应松紧适度。 (趾 )端外露以便观察血液循环。
四肢骨折固定，先捆上端，后捆下端。上肢屈着绑
(屈肘状 )；下肢固定要伸直绑。
79/120
搬运
基本原则,
?及时、迅速、安全地将伤员搬至安全地带，防止
再次负伤。
搬运方法,
?徒手搬运法用于伤势较轻且运送距离较近者。
?担架搬运适用于伤势较重，不宜徒手搬运，且需
转运距离较远的伤者。
80/120
扶持法
81/120
背负法
82/120
双人搬运
双人搭椅 由两个救护人员对立于伤病员两侧，
然后两人弯腰，各以一手伸入伤病员大腿下
方面而相互十字交叉紧握，另一手彼此交替
支持伤病员背部；或者救护人员右手紧握自
己的左手手腕，左手紧握另一救护人员的右
手手腕，以形成口字形。这两种不同的握手
方法，都形成类似于椅状而命名。
83/120
拉车式
一个救护人员站在作病员的头部，两手从伤
病员腋下抬起，将其头背抱在自己怀内，另
一救护员蹲在伤病员两腿中间，同时夹住伤
病员的两腿面向前，然后两人步调一致慢慢
将伤病员抬起。
84/120
三人搬运法
85/120
86/120
搬运注意事项
移动伤者首先应检查头、颈、胸、腹和四肢
是否有损伤，如果有损伤，应先作急救处理。
要做好途中护理，注意神志、呼吸、脉搏以
及病 (伤 )势的变化。
要记录上止血带和放松止血带的时间。
担架搬运，一般头略高于脚，行进时伤者脚
在前，头在后，以便观察伤者病情变化。
用汽车、大车运送时，床位要固定，防止起
动、刹车时晃动使伤者再度受伤。
87/120
特殊伤员的搬运
最佳体位
?咯血、呕血、昏迷而呕吐者,头偏向一侧；
?中风、心脏病呼吸困难者，采取头高脚低位；
?休克病人采取头低脚高位；肢体出血包扎后抬高。
脊椎外伤伤员的搬运
?应用木板或门板搬运，方法是平起平放或水平翻转，
切忌使用搂抱，或一人抬头、一人抬足的方法。在
搬运颈椎损伤的伤员时，要有专人托扶其头颈部，
沿纵轴方向略加牵引。应用沙袋或折好的衣物放在
其颈部的两侧加以固定。
88/120
抗休克裤的应用
适应证
?SBP＜ 10.7kPa(80mmHg)。
?心肺复苏后保持重要脏器血流者
?腹部及以下活动性出血需加压止血者。
?骨盆、股骨及双下肢骨折需固定者。
禁忌证
?心源性休克。
?脑水肿或脑疝。
?横隔以上部位出血未能制止者。
89/120
休克裤
是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病
人而设计，它通过为休克病人的腹部和下肢施加可
测量和可控制的压力，使得体内有限的血液实现最
优分配，进而迅速改善心脑重要脏器供血，对心肺
复苏有重要意义。
现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血
达 750至 1500毫升，迅速纠正休克。
抗休克裤一般是用两层材料制成的中空气囊，囊内能耐受
13.3kPa(100mmHg)以上的压力，外包护套可供换洗。气囊
有两种类型,① 腹部及双下肢相通气囊；②腹部、双下肢共有
3个气囊。可根据需要充放气。
90/120
抗休克裤 使用方法
将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固定之
后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力
到 2.67～ 5.33kPa(20～ 40mmHg)即可获良好的
效果。囊内压超过 13.3kPa(100mmHg)时则自
动减压阀开放。不需要抗休克裤时，应先保
障 1条有效静脉通路，抢救工作就序，再打开
活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗。放气过
快可至血压骤降，应注意避免。
91/120
作用机理
抗休克裤充气后，腹部及双下肢静脉血池受
压，血液移至人体上半部，使保障了心、脑、
肺等重要脏器的血液灌注。
?其血液转移量约在 600～ 1000ml左右
?有效指征是病人面色转红，颈静脉充盈，上肢血
压迅速上升。
对减缓抗休克裤包裹范围内的创伤后活动性
出血有一定作用，对其部位的骨折也起了固
定作用。
92/120
抗休克裤
可能的并发症
通气功能受限，使潮气量增加，呼吸频率加快。
可能使肾血管收缩，出现尿少。
使横隔以上部位出血增加。
因回心血量增加和提高外周阻抗，使心脏负荷加大，故心功
能不全者慎用。
注意事项
穿着要正确，不能超过肋弓，以免呼吸受限。
抗休克裤属应急措施，应迅速建立静脉通路。
使用时间超过 4h，受压部位因低灌注易致代谢性酸中毒，应
及时予碱性液治疗。
监测生命体征和囊内压。
93/120
呼吸机的临床应用
呼吸机是当前大型医院必备的抢救设备，是延长病
人生命为进一步治疗争取宝贵时间的重要工具。它
通过机械装臵根据不同的治疗目的，为呼吸功能不
全的危重病人提供呼吸支持。
2006年 1月 4日以色列总
理沙龙突发严重中风、
脑出血，气管切开后用
呼吸机 维持生命。 2月
25日已过 78岁生日。
94/120
呼吸机发展历程
最早始于 1915年哥本哈根的 Mol-gaard和 Lund。
1934年 Frenkner研制第一台气动限压呼吸机 —“Spiropulsator”。
1940年 Frenkner和 Crafoord合作，在,Spiropulsator”的基础
上改进，使之能与环丙烷同时使用，成为第一台麻醉呼吸机。
1951年瑞典 Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机
Engstrom100取代了当时的“铁肺”，救治小儿麻痹呼衰病
人。
1955年 Jefferson呼吸机是美国市场上使用最广的呼吸机。
1964年 Emerson术后呼吸机，是一台电子线路的呼吸机。
1970年利用射流原理控制的气动呼吸机研制成功
80年代,90年代，呼吸机不断向智能化发展。
我国 1958年在上海制成钟罩式正负压呼吸机。 1971年制成电
动时间切换定容呼吸机。
95/120
呼吸机的适应症
急、慢性呼吸衰竭,R＞ 40/min or＜ 5/min。
心源性或非心源性肺水肿。
ARDS。呼吸性酸碱平衡失调。
胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸。
呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患。
大手术后通气弥散功能障碍等。
低氧血症，鼻导管给氧后 PaO2仍低于 8kPa(60mmHg)。
虽 SaO2达 95%,但有点头样潮式呼吸等呼吸困难,
应用呼吸机进行呼吸道药物和气溶胶治疗。
禁忌证,大咯血或严重误吸引起的窒息。肺大疱为相
对禁忌。
96/120
呼吸机的分类
按照压力方式及作用,体外式负压呼吸机,如早期的铁肺、胸盔式
呼吸机等。直接作用于气道的正压呼吸机,现代呼吸机均为此种。
按照动力来源,气动呼吸机；电动呼吸机；电控、气动呼吸机。
按照吸气向呼气的切换方式, 压力切换型；容积切换型；时间
切换型；流速切换型；联合切换型。 (定压、定容、定时、高频通气 )
按通气频率的高低, 常规频率；高频喷射； 高频震荡呼吸机。
按应用对象,成人呼吸机；小儿呼吸机；成人－小儿兼用呼吸机。
按呼气向吸气转化的方式,控制型；辅助型；混合型。
按呼吸机的复杂程度,简易呼吸机,早期的呼吸机及应急用呼吸机
多为此种类型；多功能呼吸机；麻醉用呼吸机；智能化呼吸机。
按驱动气体回路,直接驱动呼吸机 (单回路 )；间接驱动呼吸机 (双回
路 )。
97/120
呼吸机的功能
呼吸机是一个肺通气装臵 (Lungventilator)，因为它只能起到
将气体送到肺内和排出肺外的作用，而并没有参与呼吸的全
过程，它并不能代替肺的全部功能 (指换气功能 )。
呼吸机功能分几大类
?主要功能, 调节通气气压或通气容积、调节呼吸频率或呼
吸周期、调节吸 /呼比值、调节辅助通气的灵敏度。
?次要功能, 调节吸入气的氧浓度、对吸入气体进行加湿、
加温。
?特殊功能, 呼气末正压 (PEEP)、持续气道正压 (CPAP)、压
力支持 (PSV)、叹息功能 (SIGH)、间歇指令通气 (IMV)和
同步间歇指令通气 (SIMV)、分钟指令性通气 (MMV)、呼
吸机代替通气 (BUV),分隔肺通气 (DLV,ILV)、双水平
气道正压通气 (BiPAP)、安全活瓣打开 (SVO)。
?辅助功能,监测功能、报警功能、记录功能。
98/120
机械通气原理
支持肺泡通气,使肺泡通气量达到正常水平，将 PaCO2水平维
持在基本正常的范围内。对于颅内高压病人，需要肺泡通气
量高于正常水平，使 PaCO2水平低于正常，以降低颅内高压；
而对于 ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量，实施允
许性高碳酸血症，以达到防止呼吸机相关肺损伤的目的。
改善或维持动脉氧合,在吸入氧浓度适当的条件下，使 SaO2
＞ 90％ (相当于 PaO2 ＞ 60mmHg)。组织氧输送是由 PaO2,
血红蛋白浓度和心输出量共同决定的。
维持或增加肺容积,吸气末肺脏的充分膨胀，维持吸气末肺容
积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机
制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可
用于治疗术后低氧血症和 ARDS等。
减少呼吸功,机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼
吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。
99/120
机械通气的临床目标
纠正低氧血症,通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低
氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧；
纠正急性呼吸性酸中毒,纠正严重的呼吸性酸中毒，但 PaCO2
并非一定要降至正常水平；
缓解呼吸窘迫,缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；
防止或改善肺不张,
防止或改善呼吸肌疲劳,
保证镇静和肌松剂使用的安全性,
减少全身和心肌氧耗,
降低颅内压,通过控制性的过度通气，降低颅内压；
促进胸壁的稳定,胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进
胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。
100/120
机械通气 类型
控制通气 (control ventilation,CV)
辅助通气 (assited ventilation,AV)
辅助 /控制通气 (Assist/Control Ventilation,A/C)
101/120
控制通气 (control ventilation,CV)
CV指病人无自主呼吸，由呼吸机完全控制吸气和呼气。
按机制分类,容量控制通气和压力控制通气。
使用者设定呼吸频率，潮气量或通气压力后，由呼吸机在规
定时间内向患者的肺送气。送气停止后，靠患者胸廓和肺本
身的弹性回缩力将气体呼出体外。
特点,CV具有不需自主呼吸触发，易保证通气量和可使呼吸
肌完全休息等优点。还可应用于镇静或麻醉药引起的呼吸中
枢抑制，实施非生理性特殊通气 (如反比通气、分侧通气、低
频通气、允许性高碳酸血症通气或目标性过度通气治疗颅内
高压 )及测定呼吸力学参数等。
并发症,① 明显影响血流动力学。②长期应用可产生呼吸肌废
用性萎缩。③可发生过度通气或低通气。④易发生人机对抗，
有时需用镇静剂。因此，待患者自主呼吸恢复后，即应采用
间歇指令通气、同步间歇指令通气或压力支持通气等。
102/120
辅助通气 (assited ventilation,AV)
AV是自主呼吸与呼吸机送气相结合的通气模式。
呼吸频率由患者决定，并由患者触发机械通气，潮气量则由
呼吸机决定。需预先设定触发压力、潮气量 (VT)、吸呼时间
比 (I:E)。定压型则设定压力。当患者吸气并引起气道内压下
降到预定值后，呼吸机即开始送出预定容量或压力的气体。
特点,① 呼吸频率由患者自己掌握，有利于避免过度通气；②
由于呼吸机送气是由患者自己触发的，易于人机同步；③与
CV比较，患者触发机械通气前的胸腔压力低，因此对血流动
力学的影响较小。④可一定程度地锻炼呼吸肌，预防呼吸肌
废用性萎缩。
并发症,① 窒息或低通气。②呼吸肌疲劳。③人机对抗。应调
节触发压力水平和通气参数，触发压力低于呼气末压 2cmH2O。
103/120
辅助 /控制通气 (Assist/Control Ventilation,A/C)
A/C通气模式可由压力触发或流量触发完成。
病人可触发呼吸机产生同步呼吸，当自主呼吸频率
超过预设频率时为辅助机械呼吸，当低于预设频率
时，转为控制通气。
特点,对血流动力学的影响相对较小。避免过度通气，
锻炼呼吸肌，预防呼吸肌废用性萎缩。
并发症,如果患者的自主呼吸能力太差，设定的呼吸
频率过低或潮气量过小，可出现低通气，产生高碳
酸血症。预先设定的通气量过大时，也有可能造成
过度通气。因此，应密切监测血气的变化，并相应
改变设定参数。
104/120
机械通气 模式
间歇正压通气 (IPPV)
?intermittent positive pressure ventilation,IPPV
?最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入
肺内，靠身体自身压力呼出气体。主要用于无自主
呼吸的患者。
同步间歇正压通气 (SIPPV)
?synchronized intermittent positive pressure
ventilation,SIPPV
?由患者自主吸气触发呼吸机供给 IPPV通气。
105/120
间歇指令通气 (IMV)
间歇指令通气 (Intermittent Mandatory Ventilation,IMV)
? 在患者自主呼吸的同时，间断给予 IPPV。呼吸机送气和自
主呼吸各自独立。到达设定的送气时间时，无论患者处于
吸气或呼气相，均要给肺送气。如果呼吸机送气正处于患
者呼气时，势必造成人机对抗。
同步间歇指令通气 (SIMV)
? Synchronized Intermitternt Mandatory Ventilation,SIMV
? 预先设定触发压力、呼吸频率和潮气量。到规定的时间后
由患者自主呼吸触发机械通气。用于撤机,12→4次 /min。
分钟指令通气 (Minute Mandatory Ventilation,MMV)
? 每分钟通气量恒定，保证撤机过程安全。
106/120
共同特点
共同特点,
? 属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，若干次自
主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量,IMV的呼
吸频率成人一般小于 10次 /分，儿童为正常频率的 1/2~1/10。
优点,
? ① 降低气道平均压，易于减少气压伤和对血流动力学的不
利影响。②可避免过度通气和呼吸性碱中毒。③可锻炼呼
吸肌，避免呼吸肌废用性萎缩。④可帮助停机和拔管。⑤
可改善 V/Q比值失调，进而改善气体交换。⑥可减少镇静
剂用量。
缺点,
? 对患者增加通气的要求反应不良，增加患者呼吸机消耗，
不适当应用会导致呼吸机疲劳。
107/120
呼气末正压 (PEEP)
呼气末正压 (positive end-expiratory pressure,PEEP)
呼气末的气道压及肺泡内压高于大气压称为 PEEP 。
作用机制,PEEP可增加肺泡内压力、气道平均压和功能残气
量 (FRC)。减少肺泡萎陷。改善通气 /血流比值。减少右 →左
分流。适用于伴顺应性减退、功能残气量减少和肺毛细血管
膜通透性增加的疾患，如肺水肿以及 SARS引起的 ARDS。
副作用,PEEP正常值 5～ 15 cmH2O,PEEP＞ 15 cmH2O时，
肺泡直径将不再随着 PEEP的升高而增加，而有产生过度膨
胀和肺泡破裂的危险。还有,由于减少静脉回流及增加胸内压
而减少心输出量 ；减少肾、肝等内脏血液循环；增加颅内压
(减少颈静脉回流 )。应逐步减少 PEEP至 3～ 5cmH2O，可考虑
给患者拔管。
108/120
吸气末正压 (EIPP)
吸气末正压 (end inspiratory positive
pressure,EIPP)也叫呼气平台 (plateau)
吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，
再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期
的 5%，能减少 VD/VT(死腔量 /潮气量 )。
109/120
持续气道正压 (CPAP)
持续气道正压 (continue positive airway pressure,CPAP)
吸气期和呼气期气道压均高于大气压。
CPAP正常值 4~12cmH2O，特殊情况下可达
15cmH2O(呼气压 4cmH2O)。
110/120
压力支持通气 (PSV)
压力支持通气 (pressure support ventilation,PSV)
自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始
送气并使气道压迅速上升到预臵的压力值，并维持
气道压在这一水平。实际上是 CPAP和压力切换通气
的结合。当吸气流速低于峰值的 25%时，送气停止，
患者开始呼气。
PSV最大的优点是同步性能好，患者易耐受。允许
自主呼吸，降低气道峰压，减少气压伤和机械通气
对血流动力学的不利影响，有利于预防呼吸肌废用
性萎缩。常用于 ARDS及脱机时。
111/120
高频通气 (HFV)
High frequency ventilation,HFV是一种高频率
低潮气量，非密闭条件下的通气模式。频率
为正常呼吸频率的 4倍以上，成人＞ 60次 /分，
潮气量接近或低于解剖死腔。
?高频正压通气 (HFPPV):通气频率 60~120次 /分
(1~2HZ),VT3~5ml/kg,I/E<0.3。
?高频喷射通气 (HFJV):通气频率 120~300次 /分
(2~5HZ),VT2~5ml/kg，气源压力
103.4~344.7kPa。
?高频震荡 (HFO):震荡频率 300~3000/分 (5~50HZ)。
112/120
低频通气 (LFV)
low frequency ventilation,LFV
? 维持分钟通气量 (MV)不变，减慢呼吸频率 f(2~4次 /分 )，延
长吸气时间 (6~20秒 )，增大潮气量 (1500~2000ml)，行 IPPV。
反比通气 (inversed ratio ventilation,IRV)
? 吸气时间长于呼气时间。 I:E=1~4:1。
? 吸气时间长 →气体在肺内停留时间长 →类似 PEEP作用 →平
均气道压 ↑→抑制心血管 ↑→气压伤 ↑
? 呼气时间短 →CO2排出 ↓
? 适用于肺硬化或肺纤维化
113/120
间歇正负压通气
Intermittent positive negative pressure
ventilation
?吸气期为正压，呼气末为负压。
压力控制通气 (PCV)
?pressure controlled ventilation,PCV
?预先设臵气道和吸气时间。
?吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预臵压力
水平，通过反馈使气流速度减慢，维持预臵压力
水平至吸气末，然后呼气。
114/120
双相气道压力调节 (PRBAP)
pressure regulated biphasic airway pressure,PRBAP
PRBAP是新近提出的通气模式，是压力控制通气和
自主呼吸默契结合的产物。为自主呼吸与时间转换、
双相气道压力控制的混合通气模式。
特点 是在呼吸周期中的任何时间患者均可自主呼吸，
无论是在低或高的压力时相。可将 PRBAP看成是两
个不同 CPAP水平的自主呼吸过程。
PRBAP还具有完成相同潮气量时气道压小及不需镇
静剂和肌松剂等特点。可提供从单纯机械通气到完
全自主呼吸的大范围的呼吸支持，覆盖从气管插管
到停机的全过程。
适用于 ARDS，在 SARS的应用还有待进一步。
115/120
呼吸机的调节
潮气量,成人 8-15ml/kg，儿童 5-6ml/kg。潮气量 × 呼
吸频率 =每分通气量，成人 90-120ml/kg，儿童 120-
150ml/kg。
呼吸频率,成人 12-16次 /分，新生儿 40次 /分，婴幼儿
30次 /分，学龄儿童 20次 /分。
吸呼时间比 (I/E):1:1.5-2.0，限制性通气障碍调至
1:1~1.5，阻塞性通气障碍可调至 1:2~3。
气道压力,定压型，气道峰压 (PIP)，成人
12~20cmH2O，小儿 8~20cmH2O。
自发呼吸和机械呼吸的同步,手法过渡、调节呼吸机
与微弱的自发呼吸合拍、适当使用镇静剂或肌松剂。
吸入氧浓度 (Fi02):常用 0.4~0.5，不宜超过 60%。
116/120
呼吸机的调节
呼吸道湿化,
? 目的是防止痰干涸，保持呼吸道通畅。
? 蒸气吸入、水浴雾化和直接滴注 0.45%氯化钠。
? 每日湿化液不少于 250ml，湿化蒸发器温度 32~35℃
呼吸道分泌物吸引,
? 吸痰管粗细得当，外径不超过气管导管的 1/3-1/2。吸痰管
长度为比气管导管长 4-5cm，吸痰时插入导管外 0.5-1cm，
接负压 ≤200cmH2O，边退边吸，连续吸痰不超过 3次，每次
吸痰不超过 10-15秒。
? 吸痰前后提高 Fi02，吸痰后 6次手法过度深呼吸。痰不易咳
出时注入含抗生素的 2%NaHCO3，吸痰前后翻身、拍背。
? 并发,缺氧、心律失常、低血压、气管粘膜损伤、肺泡萎陷、
肺不张、交叉感染。
117/120
使用呼吸机的基本步骤
确定是否有机械通气的指征。
判断是否有机械通气的相对禁忌证。
确定控制呼吸或辅助呼吸。
确定机械通气的模式。
确定机械通气的分钟通气量 (MV)。
确定机械通气的频率 (f)、潮气量 (TV)和吸气时间 (IT)。
确定 Fi02:0.3→0.5。
确定 PEEP:当 Fi02 ＞ 0.6而 PaO2仍＜ 60mmHg时，
PEEP5~15cmH2O。
确定报警限和气道压安全阀。
调节温化、湿化器,34~36℃ 。
调节同步触发灵敏度,－ 2~－ 4cmH2O或 0.1L/S。
118/120
呼吸机的并发症
气囊破裂漏气、气管壁压迫坏死
气压伤
氧中毒
接管脱落
过度通气
呼吸道感染、肺不张
呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia,VAP)
指机械通气超过 24小时发生的肺炎，是由于接受机
械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜
在的病原菌之后所发生的一种肺炎。
119/120
呼吸机的撤离
指征,自主呼吸和咳嗽有力,Fi02＜ 40%，血气分析正常。
脱机,
?逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至 3~4cmH2O，将 IPPV
改为 IMV(或 SIMV或 PSV),逐渐减少 IMV或支持压力，
最后过渡到 CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观
察呼吸、血气分析情况。
?间断脱机,每小时脱机 5秒，逐渐增长，自主呼吸 1小时没有
呼吸困难。
?直接脱机,流量计给氧观察。
拔管后护理,
?超声雾化、拍背、震荡或刺激咽部产生咳嗽。
震 Vibration
120/120
撤离呼吸机的生理指标
生命体征稳定、神志清醒
最大吸气压 >20cmH2O
肺活量 (VC)>10~15ml/kg
PaO2>300mmHg(FiO2=1.0)
PaO2>60mmHg(FiO2<0.4)
恢复呼吸机的生理指标
? 收缩压变化 >20mmHg或舒张压 >10mmHg
? P>110次 /分或每分钟增加 20次
? R>30次 /分或每分钟增加 10次以上
? 出现严重心律不齐
? PaO2<60mmHg,PaCO2>55mmHg(不适用 COPD)
? PH<7.30
气管插管、气管切开
环甲膜穿刺、环甲膜切开
动、静脉穿刺臵管
外伤止血、包扎、固定、搬运
抗休克裤的应用
呼吸机的临床应用
2/120
气管内插管术
将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气
管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗
的必要技术。
目的
?保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，
防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。
?进行有效的人工或机械通气。
?便于吸入全身麻醉药的应用。
3/120
喉
4/120
气管插管适应证
呼吸衰竭者。
心肺复苏。
呼吸道分泌物不能自行咳出而需吸痰者。
各种全麻或静脉复合麻醉手术者。
颌面颈部手术。
婴幼儿气管切开前需行插管定位。
新生儿窒息。
5/120
插管前的准备
估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
检查麻醉机和供氧条件,
?供氧设备是否能充分供氧。钠石灰有无失效。
?麻醉机及回路有无漏气。麻醉面罩是否良好合适。
插管用具的准备,
?喉镜、气管导管及管芯。
?喷雾器、口塞、衔接管、插管钳等。
检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注意吸力是否够
大。
6/120
麻醉咽喉镜
8/120
有套囊气管插管
无套囊气管插管
9/120
10/120
经口腔明视插管
患者仰卧头后仰 (标准头位 )，如喉头显露不好加枕垫
(修正头位 )。
术者右手拇指和食指作开口器，使嘴张开。
左手持喉镜沿病人右侧口角臵入镜片，将舌体推向
左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。 将镜片稍稍
提起前进，看见会厌。
再上提喉镜，挑起会厌以显露声门 …
显露声门后，以右手持管，在病人吸气末将导管插
入声门，插过 1cm后迅速拔除管芯，继续旋转深入
气管，成人 4cm，小儿 2cm。确认两肺呼吸音正常。
塞入牙垫，退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上
麻醉机。
12/120
13/120
困难气管内插管的处理
原因
?解剖因素,肥胖、颈短、小下颌、巨舌、高喉头。
?病理因素,颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形，颏胸粘连，
强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管等。颌
面部外伤。
解决办法
?经鼻腔盲探插管。
?应用顶端带活叶的喉镜片。
?利用附有导向装臵的气管导管。
?借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管。
?经环甲膜穿刺臵引导线插管法。
?应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。
14/120
经鼻腔明视插管术
适用于张口困难 (如颞颌关节强直 )或口腔插管妨碍手
术操作。
选一鼻孔以 1%地卡因表面麻醉，并滴入 3%麻黄素。
先用较口腔插管为细的气管导管 (不带气囊 )，与面部
垂直插入鼻孔至咽喉腔后用喉镜显露声门。
显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导
管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可
利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声
门。
15/120
经鼻腔盲探插管
适用于张口困难或喉镜无法全部臵入口腔者。
右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼
出气流的强弱，同时左手转动病人头部以达到呼出
气流最强的位臵。
于呼气 (声门张开 )时将导管迅速推进，如进入声门则
感到推进阻力减小，管状呼吸音明显。
?如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部
微向前屈再行试插。
?如导管虽能推进，但呼出气流消失，为误入食道。应将导
管后退少许，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，对准声门
利于插入。
?经一侧鼻腔插管失败，可改另一侧鼻腔插入。
16/120
经鼻腔盲探插管
17/120
气管插管术并发症及护理
门齿脱落,显露声门以上门齿为支点作杠杆运动所致。
口咽或鼻粘膜损伤出血,插管用力不宜过猛、盲目、反复多次
强行插管。导管口径适当、良好润滑。麻黄素滴鼻。肾上腺
素棉球压迫。
环杓关节脱位或声带损伤,脱位为显露声门用力过猛，可手法
复位。喉镜插入过深损伤声带，应边进边看，可雾化自愈。
气管食管瘘,用力过猛、插入过深。纵隔气肿、感染。抗感染、
营养、手术封闭瘘口。
气管导管插入一侧支气管,肥胖短颈，体位变动。固定导管后
再次听诊呼吸音是最有效预防。
气管导管插入食管,注意听诊呼吸音。可致心搏停止。
气管导管插入咽部软组织,导管变硬、用管芯。纱布压迫、缝
合抗感染。
18/120
气管切开术 (tracheotomy)
切开颈段气管前壁，插入适当的气管套
管，建立新的呼吸通道的手术。
主要用于喉阻塞、呼吸机能失常或下呼
吸道分泌物潴留所致呼吸困难。
1909年 Jackson描述的标准外科气管切开
术一直沿用至今。
19/120
应用解剖
颈总动脉, 颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部
胸骨上窝为顶, 两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形
区阈称为安全三角区 。
气管切开术应在该区内
沿中线进行, 可避免误
伤颈部大血管 。
20/120
应用解剖
颈段气管有 7-8个气管环。第 7-8气管环前壁横过无名
动、静脉，故切口也不宜过低。气管后壁无软骨，
与食管前壁相接，切开气管时，万勿切入过深，以
免损伤气管后壁及食管。
甲状腺峡部位于第 2-4气管环, 气管切口宜于峡部下
缘处, 以避免损伤甲状腺造成出血 。
21/120
适应症 Indication
喉阻塞,喉部炎症、肿瘤、外伤、异物、瘢痕狭窄等。
下呼吸道分泌物潴留,如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤
严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。
预防性气管切开,某些口鼻咽喉、颌面、颈部手术，
为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物流入下呼
吸道，可预防隆气管切开 (目前少用，被气管插管取
代 )。破伤风易喉痉挛，也须预防性切开，以免窒息。
取气管异物。
颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤。
禁忌症,严重出血性疾病、切开部位以下有占位性病
变引起的呼吸道梗阻。
正常 声带小结 急性喉炎
声门下水肿 声带息肉 声带粘液纤维瘤
声带乳头状瘤 喉癌
24/120
气管切开的作用
解除各种原因引起的切口上段的呼吸道阻塞。
容易吸除下呼吸道分泌物，并可滴药。
降低呼吸道阻力，减少耗氧量及体力负担。
减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。
减少或避免分泌物、呕吐物进入呼吸道。
人工呼吸时，可正压人工呼吸进行急救。
25/120
手术所需器械
切皮刀和气管切开弯刀片； 甲状腺拉钩；气管撑开
器；气管钩；气管垫；气管套管； 吸引器。
气管套管多用合金制成，由外管、内管和管芯组成。
套管弯度为 1/4圆周。
套管内径一般小儿
用 6mm-7mm,13-
18岁用 8mm，成年
女性用 9mm，成年
男性用 10mm。
26/120
带气囊气管套管
气管导管钳
27/120
气管切开术操作方法
术前准备, 除准备手术器械外，并应备好氧气、
吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢
救药品。
体位,仰卧位，肩下垫高，头后仰。助手固定
头部 (小儿 )，使头颈始终保持中线位。
28/120
消毒铺巾、局麻、切口
消毒,3%碘酊,70%酒精消毒，铺无菌孔巾。
麻醉,局部浸润麻醉。上自甲状软骨下至胸骨
上切迹。昏迷、窒息病人可不用麻醉。
切口,多采用直切口，术者
用左手拇指和食指固定喉
部，自甲状软骨下缘至胸
骨上窝处，沿颈前正中线
切开皮肤和皮下组织。
29/120
分离气管前组织
用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴
露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，
用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切
断缝扎，以便暴露气管。
气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁
组织不需过多分离，以免发生纵
隔气肿或气胸。
分离过程中，两个拉钩用力应均
匀，使手术野始终保持在中线，
并经常以手指触摸环状软骨及气
管，是否保持在正中位臵。
30/120
切开气管
用尖刀在气管前正中线切开气管的第 3～ 4(或 4～ 5)软
骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不
可刺入太深，以 2～ 3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁
连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声
刚停止的吸气过程中迅速切开。
31/120
插入气管套管
用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切
口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外
管，立即取出管芯，放入内管。
如有分泌物咯出，可用吸
引器吸除分泌物。气管套
管放入后未系带之前，必
须一直用手固定，否则病
人用力咳嗽，套管有可能
被咳出。
32/120
创口处理
切口一般不缝，以免皮下、纵隔气肿。如切口过长，
可在切口上端缝合 1-2针。切口周围用油纱带覆盖，
在切口与套管间垫一剪开一半的纱布垫 (3～ 4层 )，将
固定带绕过颈后，在颈部侧面打结。最后再用一块
单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术结束。
用带气囊的套管时，从
注气管注入 3ml左右空
气，再将注气管折叠后
用线结扎，以保证人工
呼吸时不会漏气。
33/120
气管切开术并发症
皮下气肿
纵隔气肿
气胸
出血
拔管困难
喉狭窄 (误伤环状软骨 )
气管食管瘘 (误伤食管 )
34/120
气管切开术后护理
急救设备,气管包，吸痰器，氧气设备。
保持套管通畅,吸痰，清洗煮沸消毒内套管 1-2次 /日。
维持下呼吸道通畅,室温 (22℃ )和湿度 (90%以上 )。经
常向气管内滴入生理盐水、雾化或蒸汽吸入等。
预防切口感染,每天换药 1次，全身抗生素。
防止套管阻塞或脱出,及时拔出内管清洗。套管脱出
立即重新插入。固定带松紧适宜。
拔管,带气囊套管应先排空气囊，再堵塞套管。先用
软木塞或胶布堵塞管口 1/2，进一步堵塞 2/3，直至全
部堵塞 1～ 2日而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或
胶布必须用线固定以防被吸入气管。拔管后不需缝
合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉拢伤口。
35/120
紧急气管切开术
病情严重又无气管切开器械。
不消毒、麻醉，用日常小刀切
开皮肤、皮下组织和颈白线。
用手指探摸气管环，并切开。
将刀柄插入气管，旋转刀柄，
撑开气管切口，随即插入普通
胶皮导管。其外端剪成两瓣，
瓣端剪孔，安固安带。
伤口周围用油纱布及小纱布垫
好后，将固定带绕颈固定。
36/120
经皮气管切开术 (percutaneoustracheostomy,PT)
1955年 Shelden等首先报告了经皮气管切开术。
1985年 Ciaglia等首先将 PDT应用于临床。
目前主要有 3种 PDT技术,
?Ciaglia技术 (应用多个或单一扩张器 )
?Griggs技术 (应用内径逐渐扩大的扩张器 )
?Fantoni技术 (经咽部气管切开 )。
37/120
PDT适应证
各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气
管插管平均 5～ 7天；需要保持畅通的气道，如需抽
吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。
宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。
PDT禁忌证,无绝对禁忌证。相对禁忌如凝血疾病、
颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行
甲状腺手术者等。
38/120
PDT方法
仰卧位，肩下垫枕，头后仰，颈伸直，取环状软骨
下 1cm正中局麻，横向切开皮肤、皮下 1.5～ 2.0cm。
5mL注射器接 18号穿刺针，经切口正中斜向足端
45° 边穿刺边抽吸，刺入约 3cm，当抽出气体时，
说明已刺入气管腔。
取下注射器，把导丝插入穿刺针孔内达 6 cm，使之
进入气管腔，固定导丝，退出穿刺针。
39/120
PDT方法
将组织扩张器在导丝导引下 (导丝尾端插入组织扩张
器尖端孔中 )插入，左手固定并稍向外拉直导丝，右
手拇、食两指持扩张器逐渐向下旋转推进撑开软组
织，当进入气管时，见组织扩张器孔有气体及痰液
喷出，继续向下推进约 3cm，使气管裂口直径达 1cm
左右，固定导丝，退出组织扩张器。
在导丝导引下将气管扩张器插入气管腔并撑开，拔
出导丝，插入 7或 8号带蕊气管套管，取出管蕊，当
气体进出通畅时，常规固定套管。
40/120
PDT
41/120
PDT优点
床边进行，适合 ICU危重病人；手术创伤小、操作
迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关
系，特别是处理甲状腺峡部。
安全简便、成功率高、并发症少、感染少；操作时
无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内
科医师即可掌握其基本操作方法；避免了危重病人
长期经喉插管造成的不适及远期并发症。
可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分
标准外科气管切开术。
ICU的医护人员可控制整个过程 !
42/120
PDT并发症
Friedman等 1993年 ICU3年 100例 PDT并发症,
?术中 8%(缺氧 4%,低血压 3%，气管旁嵌入 1%);
?术后 10%(出血 5%，创口感染 3%，皮下气肿 2%)。
43/120
环甲膜穿刺术
适应症,
环甲膜穿刺,
?病人仰卧，颈部后仰，不需局麻，行皮肤消毒。
?于甲状软骨及环状软骨间之间 (环甲膜 )垂直进针。
?针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应
立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。
?回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。
?上呼吸道完全或不完全阻塞、牙关紧
闭经鼻插管失败、喉头水肿及颈部或面
颌部外伤需通气急救；＜ 3岁的小儿不
宜。呼吸困难缓解后，再作常规气切。
44/120
环甲膜切开术 (cricotomy)
适应症,
完全或不完全喉梗阻、昏迷或脑外伤后咳嗽消失而
致呼吸道分泌物堵塞、牙关紧闭经鼻插管反复失败、
颈椎骨折脱位或老年退行性变需气管切开者、心脏
直视手术需胸骨正中切开为避免因正规气管切开而
交叉感染者。
手术要点,
于甲状软骨和环状软骨间作一长约 2～ 3厘米的横行
皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以血管
钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并
妥善固定。
45/120
环甲膜切开术注意事项
仅用于紧急情况下抢救
病人，呼吸困难缓解后，
再作常规气管切开术。
避免损伤环状软骨，以
免术后引起喉狭窄。
环甲膜切开术后的插管
时间一般不超过 24-48h。
情况十分紧急者也可用
粗针头直接刺入环甲膜，
防止刺入气管后壁。
气管狭窄
46/120
动、静脉穿刺置管
静脉穿刺臵管 适应症
?外周静脉穿刺困难，需要建立静脉通道
?急救时需快速静脉输液、输血、注药和测 CVP
?穿刺法行心导管检查
?全胃肠外营养
?经静脉放臵临时或永久心脏起搏器
禁忌症
?出血倾向或局部感染
48/120
股静脉穿刺置管
股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中
指摸准股动脉的确切位臵，在其内侧约 2~3cm处进
针，针尖指向头侧，与皮肤成 30°,一般较易成功。
现已少用，除非巨大胸主动脉瘤或布加综合征。
易引起血栓性静脉炎。
49/120
锁骨下静脉穿刺置管
锁骨下静脉起于第 1肋的
外侧缘，成人长约 3~4cm。
前面是锁骨的内侧缘，在
锁骨中点稍内位于锁骨与
第 1肋骨之间略向上向内
呈弓形而稍向内下，向前
跨过前斜角肌于胸锁关节
处与颈内静脉汇合为无名
静脉，再与内侧无名静脉
汇合成上腔静脉。
多选用右侧锁骨下静脉作
为穿刺臵管用。穿刺进路
有锁骨上路和锁骨下路两
种。
50/120
锁骨上路法
病人仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧。
用 1％甲紫标记进针点及胸锁关节。穿刺部位,
胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角的
平分线上距顶点 0.5-1cm处。
51/120
锁骨上路法
消毒铺巾。检查中心静脉导管。 1％普鲁卡因局麻。
持针指向胸锁关节与皮肤呈 30度角刺入，缓慢向前
推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
外套管法,选用适当外套管针 (成人 16~14号，儿童
20~18号 )直接穿刺。
钢丝导入法,当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较
软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内 (送扩
张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大 )，而后撤出扩张
器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入 5~10cm即
可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再
用皮肤保护膜加固。
52/120
锁骨下路法
病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提
肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。
从锁骨中内 1/3的交界处，锁骨下缘约
1~1.5cm(相当于第二肋骨上缘 )进针。针尖指
向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于
15°,边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时
停止前进，确定在静脉腔内时便可臵导管。
送导管借助钢丝引导。
避免损伤锁骨下动脉。避免穿破胸膜及肺组
织引起气胸。锁骨下进路臵管到位率较低，
导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。
53/120
颈内静脉穿刺置管
成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无
胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静
脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，
故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺臵管，尤
其是放臵 Swan-Ganz导管。
根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别
在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
?前路、中路、后路
静脉穿刺臵管并发症,
?气胸、血胸、血肿、气栓、感染
54/120
动脉穿刺置管
适应证
? 重度休克及危重病人需经动脉输高渗液或输血。
? 选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物行区域化疗。
? 危重及大手术病人有创动脉血压监测。
? 动脉采血进行血气分析和动脉血乳酸测定等。
禁忌证
? 出血倾向。局部感染。侧支循环差 (Allen试验阳性 )
?Allen试验,嘱病人握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺
动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察
手指的颜色。如 5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支
循环良好,Allen试验阴性；如长于 5s手掌的颜色仍不变红，
提示桡动脉侧支循环不佳,Allen试验阳性。
55/120
桡动脉穿刺插管
左手桡动脉为首选。将病人的手和前臂固定在木板
上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈 60° 。术者的左
手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在
其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。常规消毒皮
肤、铺巾，用 1％普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，
术者右手持针，与皮肤呈 15° 角进针，对准中指触
及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有
血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流
出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。
插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否
则将穿透动脉进入软组织内。最后，经导引钢丝插
入塑料导管，并固定导管，即可测压。
56/120
股动脉穿刺插管
在腹股沟韧带中点下方 1～ 2cm处触及股动脉搏动，
用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指
分开，穿刺点选在两手指间。常规消毒皮肤、铺巾
及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈 45° 角进针，其
余同桡动脉穿刺插管术。
57/120
外伤止血、包扎、固定、搬运
止血、包扎、固定、搬运外伤救护四技术。
现场急救原则,
?先抢后救，先重后轻
?先急后缓，先近后远；
?先止血后包扎，再固定后搬运。
58/120
止血
出血的种类
? 外出血 —体表可见到。内出血 —体表见不到。
? 动脉出血 —血色鲜红，呈喷射状，危险性大。
? 静脉出血 —血色暗红，血液持续缓慢不断流出。
? 毛细血管出血 —血色鲜红，从创面渗出，危险性小。
失血的表现
? 成人的血液约占其体重的 8％，失血总量达到总血量的 20％
以上时，伤员出现脸色苍白，冷汗淋漓，手脚发凉，呼吸
急促，心慌气短等症状，脉搏快而细，血压下降，继而出
现出血性休克。当出血量达到总血量的 40%时，伤者出现
视物模糊、口渴、头晕、神志不清或焦躁不安，甚至出现
昏迷症状，就有生命危险。
59/120
止血方法
加压包扎止血
?是急救中最常用的止血方法之一。
?适用于小动脉、静脉及毛细血管出血。
?方法,用消毒纱布或干净的手帕、毛巾、衣物等敷
于伤口上，然后用三角巾或绷带加压包扎,其松
紧度以能达到止血目的为宜。
?若伤处有骨折时，须另加夹板固定。关节脱位及
伤口内有碎骨存在时不用此法。
60/120
指压止血
是一种简单有效的临时性止血方法。
根据动脉的走向，在出血伤口的近心端，用
手指压住动脉处，达到临时止血的目的。
适用于头部、颈部、四肢的动脉出血，依出
血部位的不同，可分为,
?头顶部出血、头颈部出血、面部出血、头皮出血
?腋窝肩部出血、上臂出血、前臂出血、手掌出血
?下肢出血、足部出血
61/120
指压止血
头顶部出血,伤侧耳前下颌关节上方，用拇指压迫颞浅动脉。
头颈部出血, 方法是用拇指将伤侧的颈总动脉向后压迫，但
不能同时压迫两侧的颈总动脉，否则会造成脑少血坏死。
面部出血,用拇指压迫下颌角处的面动脉。
头皮出血, 头皮前部出血时，压迫耳前下颌关节上方的颞动
脉。头皮后部出血则压迫耳后突起下方稍外侧的耳后动脉。
腋窝和肩部出血,锁骨上窝对准第一肋骨用拇指压迫锁骨下 A。
上臂出血,患肢抬高，用另一手拇指压迫上臂内侧的肱动脉。
前臂出血,用拇指压迫伤侧肘窝肱二头肌腱内侧的肱动脉末端。
手掌出血,用两手指分别压迫腕部的尺动脉、桡动脉
下肢出血,用两手拇指用力压迫腹股沟中点下方的股动脉。
足部出血,用两手拇指分别压迫足背母长肌腱外侧的足背动脉
和内踝与跟腱之间的胫后动脉。
62/120
止血带止血
只 适用于 不能用加压止血的四肢大动脉出血。
方法,用橡皮管或布条缠绕伤口上方肌肉多的部位，
其松紧度以摸不到远端动脉的搏动为宜。
?橡皮止血带止血法,用长 1米的橡皮管，先用绷带
或布块垫平上止血带的部位，两手将止血带中段
适当拉长，绕出血伤口上端肢体 2-3圈后固定，借
助橡皮管的弹性压迫血管而达到止血的目的。
?布条止血带止血法,常用三角巾、布带、毛巾、衣
袖等平整地缠绕在加有布垫的肢体上，拉紧或用
“木棒、筷子、笔杆”等绞紧固定。
63/120
止血带止血 注意事项
上止血带 部位 要准确,前臂和小腿不宜扎止血带，上
臂避免扎在中 1/3处，以防损伤桡神经。
止血带不能直接缠在皮肤上，必须用三角巾、毛巾、
衣服等做成 衬垫 垫上。
松紧 适宜，以能止住血为度。
记录上止血带的 时间,不宜超过 3小时，每隔 40-50
分钟放松一次，每次 1-3分钟。 放松时改用指压法。
严禁 用电线、铁丝、绳索代替止血带。
上止血带处要有明显 标志,并用标签注明上止血带
的时间和放松止血带的时间。
64/120
加垫屈肢止血
前臂或小腿 出血，在肘窝或膕窝放纱布垫、棉花团、
毛巾或衣服等物，屈曲关节，用三角巾或绷带将屈
曲的肝体紧紧缠绑起来。
上臂 出血，在腋窝加垫，使前臂屈曲于胸前，用三
角巾或绷带把上臂紧紧固定在胸前。
大腿 出血，在大腿根部加垫，屈曲髋关节和膝关节，
用三角巾或长带子将腿紧紧固定在躯于上。
注意事项：
有骨折和怀疑骨折或关节损伤的肢体不能用加垫屈
肢止血，以免引起骨折端错位和剧痛。要经常注意
肢体远端的血液循环，如血液循环完全被阻断，要
每隔 1小时松开一次，观察 3-5分钟，防止肢体环死。
65/120
填塞止血
适用于颈部和臀部较大而深的伤口
先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一块
纱布止不住出血，可再加纱布，最后用绷带
或三角巾绕颈部至对侧臂恨部包扎固定。
66/120
包 扎
包扎材料,绷带和三角巾、就地取材。
包扎目的,
?保护伤口、帮助止血、固定下敷料、减轻痛苦。
包扎要求,快、准、轻、牢。
暴露伤口
包扎前处理,
特殊伤包扎,
?开放性气胸、腹部内脏脱出、脑膨出、异物刺入、
开放性骨折。
67/120
包扎原则是远心端
→近心端，起止处
匀环形两圈。
68/120
69/120
70/120
71/120
72/120
73/120
固定
固定术是针对骨折的急救措施。
目的,限制受伤部位的活动，减轻疼痛，避免骨折端
因移位而损伤血管、神经等。也可防治休克、便于
伤员的搬运。
固定范围要包括上下关节。
固定材料, 木制夹板,钢丝夹板,充气夹板,负压
气垫,塑料夹板,其他材料，如特制的颈部固定器、
股骨骨折的托马固定架，紧要时就地取材,竹棒、木
棍、树枝等。
在缺乏外固定材料时也可以进行临时性的自体固定，
如将受伤的上肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同
健肢缚于一起。
74/120
78/120
固定注意事项
先止血、包扎，再固定。有休克先抗休克。
开放性骨折，严禁把骨折端断送回伤口内。
就地固定，不要随便移动伤者，不要盲目复位。
夹板的长度与宽度要与骨折肢体相适应，长度应超
过上下关节。 固定范围要包括上下关节。
夹板不应直接接触皮肤，可适当加厚垫。
固定应松紧适度。 (趾 )端外露以便观察血液循环。
四肢骨折固定，先捆上端，后捆下端。上肢屈着绑
(屈肘状 )；下肢固定要伸直绑。
79/120
搬运
基本原则,
?及时、迅速、安全地将伤员搬至安全地带，防止
再次负伤。
搬运方法,
?徒手搬运法用于伤势较轻且运送距离较近者。
?担架搬运适用于伤势较重，不宜徒手搬运，且需
转运距离较远的伤者。
80/120
扶持法
81/120
背负法
82/120
双人搬运
双人搭椅 由两个救护人员对立于伤病员两侧，
然后两人弯腰，各以一手伸入伤病员大腿下
方面而相互十字交叉紧握，另一手彼此交替
支持伤病员背部；或者救护人员右手紧握自
己的左手手腕，左手紧握另一救护人员的右
手手腕，以形成口字形。这两种不同的握手
方法，都形成类似于椅状而命名。
83/120
拉车式
一个救护人员站在作病员的头部，两手从伤
病员腋下抬起，将其头背抱在自己怀内，另
一救护员蹲在伤病员两腿中间，同时夹住伤
病员的两腿面向前，然后两人步调一致慢慢
将伤病员抬起。
84/120
三人搬运法
85/120
86/120
搬运注意事项
移动伤者首先应检查头、颈、胸、腹和四肢
是否有损伤，如果有损伤，应先作急救处理。
要做好途中护理，注意神志、呼吸、脉搏以
及病 (伤 )势的变化。
要记录上止血带和放松止血带的时间。
担架搬运，一般头略高于脚，行进时伤者脚
在前，头在后，以便观察伤者病情变化。
用汽车、大车运送时，床位要固定，防止起
动、刹车时晃动使伤者再度受伤。
87/120
特殊伤员的搬运
最佳体位
?咯血、呕血、昏迷而呕吐者,头偏向一侧；
?中风、心脏病呼吸困难者，采取头高脚低位；
?休克病人采取头低脚高位；肢体出血包扎后抬高。
脊椎外伤伤员的搬运
?应用木板或门板搬运，方法是平起平放或水平翻转，
切忌使用搂抱，或一人抬头、一人抬足的方法。在
搬运颈椎损伤的伤员时，要有专人托扶其头颈部，
沿纵轴方向略加牵引。应用沙袋或折好的衣物放在
其颈部的两侧加以固定。
88/120
抗休克裤的应用
适应证
?SBP＜ 10.7kPa(80mmHg)。
?心肺复苏后保持重要脏器血流者
?腹部及以下活动性出血需加压止血者。
?骨盆、股骨及双下肢骨折需固定者。
禁忌证
?心源性休克。
?脑水肿或脑疝。
?横隔以上部位出血未能制止者。
89/120
休克裤
是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病
人而设计，它通过为休克病人的腹部和下肢施加可
测量和可控制的压力，使得体内有限的血液实现最
优分配，进而迅速改善心脑重要脏器供血，对心肺
复苏有重要意义。
现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血
达 750至 1500毫升，迅速纠正休克。
抗休克裤一般是用两层材料制成的中空气囊，囊内能耐受
13.3kPa(100mmHg)以上的压力，外包护套可供换洗。气囊
有两种类型,① 腹部及双下肢相通气囊；②腹部、双下肢共有
3个气囊。可根据需要充放气。
90/120
抗休克裤 使用方法
将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固定之
后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力
到 2.67～ 5.33kPa(20～ 40mmHg)即可获良好的
效果。囊内压超过 13.3kPa(100mmHg)时则自
动减压阀开放。不需要抗休克裤时，应先保
障 1条有效静脉通路，抢救工作就序，再打开
活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗。放气过
快可至血压骤降，应注意避免。
91/120
作用机理
抗休克裤充气后，腹部及双下肢静脉血池受
压，血液移至人体上半部，使保障了心、脑、
肺等重要脏器的血液灌注。
?其血液转移量约在 600～ 1000ml左右
?有效指征是病人面色转红，颈静脉充盈，上肢血
压迅速上升。
对减缓抗休克裤包裹范围内的创伤后活动性
出血有一定作用，对其部位的骨折也起了固
定作用。
92/120
抗休克裤
可能的并发症
通气功能受限，使潮气量增加，呼吸频率加快。
可能使肾血管收缩，出现尿少。
使横隔以上部位出血增加。
因回心血量增加和提高外周阻抗，使心脏负荷加大，故心功
能不全者慎用。
注意事项
穿着要正确，不能超过肋弓，以免呼吸受限。
抗休克裤属应急措施，应迅速建立静脉通路。
使用时间超过 4h，受压部位因低灌注易致代谢性酸中毒，应
及时予碱性液治疗。
监测生命体征和囊内压。
93/120
呼吸机的临床应用
呼吸机是当前大型医院必备的抢救设备，是延长病
人生命为进一步治疗争取宝贵时间的重要工具。它
通过机械装臵根据不同的治疗目的，为呼吸功能不
全的危重病人提供呼吸支持。
2006年 1月 4日以色列总
理沙龙突发严重中风、
脑出血，气管切开后用
呼吸机 维持生命。 2月
25日已过 78岁生日。
94/120
呼吸机发展历程
最早始于 1915年哥本哈根的 Mol-gaard和 Lund。
1934年 Frenkner研制第一台气动限压呼吸机 —“Spiropulsator”。
1940年 Frenkner和 Crafoord合作，在,Spiropulsator”的基础
上改进，使之能与环丙烷同时使用，成为第一台麻醉呼吸机。
1951年瑞典 Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机
Engstrom100取代了当时的“铁肺”，救治小儿麻痹呼衰病
人。
1955年 Jefferson呼吸机是美国市场上使用最广的呼吸机。
1964年 Emerson术后呼吸机，是一台电子线路的呼吸机。
1970年利用射流原理控制的气动呼吸机研制成功
80年代,90年代，呼吸机不断向智能化发展。
我国 1958年在上海制成钟罩式正负压呼吸机。 1971年制成电
动时间切换定容呼吸机。
95/120
呼吸机的适应症
急、慢性呼吸衰竭,R＞ 40/min or＜ 5/min。
心源性或非心源性肺水肿。
ARDS。呼吸性酸碱平衡失调。
胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸。
呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患。
大手术后通气弥散功能障碍等。
低氧血症，鼻导管给氧后 PaO2仍低于 8kPa(60mmHg)。
虽 SaO2达 95%,但有点头样潮式呼吸等呼吸困难,
应用呼吸机进行呼吸道药物和气溶胶治疗。
禁忌证,大咯血或严重误吸引起的窒息。肺大疱为相
对禁忌。
96/120
呼吸机的分类
按照压力方式及作用,体外式负压呼吸机,如早期的铁肺、胸盔式
呼吸机等。直接作用于气道的正压呼吸机,现代呼吸机均为此种。
按照动力来源,气动呼吸机；电动呼吸机；电控、气动呼吸机。
按照吸气向呼气的切换方式, 压力切换型；容积切换型；时间
切换型；流速切换型；联合切换型。 (定压、定容、定时、高频通气 )
按通气频率的高低, 常规频率；高频喷射； 高频震荡呼吸机。
按应用对象,成人呼吸机；小儿呼吸机；成人－小儿兼用呼吸机。
按呼气向吸气转化的方式,控制型；辅助型；混合型。
按呼吸机的复杂程度,简易呼吸机,早期的呼吸机及应急用呼吸机
多为此种类型；多功能呼吸机；麻醉用呼吸机；智能化呼吸机。
按驱动气体回路,直接驱动呼吸机 (单回路 )；间接驱动呼吸机 (双回
路 )。
97/120
呼吸机的功能
呼吸机是一个肺通气装臵 (Lungventilator)，因为它只能起到
将气体送到肺内和排出肺外的作用，而并没有参与呼吸的全
过程，它并不能代替肺的全部功能 (指换气功能 )。
呼吸机功能分几大类
?主要功能, 调节通气气压或通气容积、调节呼吸频率或呼
吸周期、调节吸 /呼比值、调节辅助通气的灵敏度。
?次要功能, 调节吸入气的氧浓度、对吸入气体进行加湿、
加温。
?特殊功能, 呼气末正压 (PEEP)、持续气道正压 (CPAP)、压
力支持 (PSV)、叹息功能 (SIGH)、间歇指令通气 (IMV)和
同步间歇指令通气 (SIMV)、分钟指令性通气 (MMV)、呼
吸机代替通气 (BUV),分隔肺通气 (DLV,ILV)、双水平
气道正压通气 (BiPAP)、安全活瓣打开 (SVO)。
?辅助功能,监测功能、报警功能、记录功能。
98/120
机械通气原理
支持肺泡通气,使肺泡通气量达到正常水平，将 PaCO2水平维
持在基本正常的范围内。对于颅内高压病人，需要肺泡通气
量高于正常水平，使 PaCO2水平低于正常，以降低颅内高压；
而对于 ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量，实施允
许性高碳酸血症，以达到防止呼吸机相关肺损伤的目的。
改善或维持动脉氧合,在吸入氧浓度适当的条件下，使 SaO2
＞ 90％ (相当于 PaO2 ＞ 60mmHg)。组织氧输送是由 PaO2,
血红蛋白浓度和心输出量共同决定的。
维持或增加肺容积,吸气末肺脏的充分膨胀，维持吸气末肺容
积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机
制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可
用于治疗术后低氧血症和 ARDS等。
减少呼吸功,机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼
吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。
99/120
机械通气的临床目标
纠正低氧血症,通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低
氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧；
纠正急性呼吸性酸中毒,纠正严重的呼吸性酸中毒，但 PaCO2
并非一定要降至正常水平；
缓解呼吸窘迫,缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；
防止或改善肺不张,
防止或改善呼吸肌疲劳,
保证镇静和肌松剂使用的安全性,
减少全身和心肌氧耗,
降低颅内压,通过控制性的过度通气，降低颅内压；
促进胸壁的稳定,胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进
胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。
100/120
机械通气 类型
控制通气 (control ventilation,CV)
辅助通气 (assited ventilation,AV)
辅助 /控制通气 (Assist/Control Ventilation,A/C)
101/120
控制通气 (control ventilation,CV)
CV指病人无自主呼吸，由呼吸机完全控制吸气和呼气。
按机制分类,容量控制通气和压力控制通气。
使用者设定呼吸频率，潮气量或通气压力后，由呼吸机在规
定时间内向患者的肺送气。送气停止后，靠患者胸廓和肺本
身的弹性回缩力将气体呼出体外。
特点,CV具有不需自主呼吸触发，易保证通气量和可使呼吸
肌完全休息等优点。还可应用于镇静或麻醉药引起的呼吸中
枢抑制，实施非生理性特殊通气 (如反比通气、分侧通气、低
频通气、允许性高碳酸血症通气或目标性过度通气治疗颅内
高压 )及测定呼吸力学参数等。
并发症,① 明显影响血流动力学。②长期应用可产生呼吸肌废
用性萎缩。③可发生过度通气或低通气。④易发生人机对抗，
有时需用镇静剂。因此，待患者自主呼吸恢复后，即应采用
间歇指令通气、同步间歇指令通气或压力支持通气等。
102/120
辅助通气 (assited ventilation,AV)
AV是自主呼吸与呼吸机送气相结合的通气模式。
呼吸频率由患者决定，并由患者触发机械通气，潮气量则由
呼吸机决定。需预先设定触发压力、潮气量 (VT)、吸呼时间
比 (I:E)。定压型则设定压力。当患者吸气并引起气道内压下
降到预定值后，呼吸机即开始送出预定容量或压力的气体。
特点,① 呼吸频率由患者自己掌握，有利于避免过度通气；②
由于呼吸机送气是由患者自己触发的，易于人机同步；③与
CV比较，患者触发机械通气前的胸腔压力低，因此对血流动
力学的影响较小。④可一定程度地锻炼呼吸肌，预防呼吸肌
废用性萎缩。
并发症,① 窒息或低通气。②呼吸肌疲劳。③人机对抗。应调
节触发压力水平和通气参数，触发压力低于呼气末压 2cmH2O。
103/120
辅助 /控制通气 (Assist/Control Ventilation,A/C)
A/C通气模式可由压力触发或流量触发完成。
病人可触发呼吸机产生同步呼吸，当自主呼吸频率
超过预设频率时为辅助机械呼吸，当低于预设频率
时，转为控制通气。
特点,对血流动力学的影响相对较小。避免过度通气，
锻炼呼吸肌，预防呼吸肌废用性萎缩。
并发症,如果患者的自主呼吸能力太差，设定的呼吸
频率过低或潮气量过小，可出现低通气，产生高碳
酸血症。预先设定的通气量过大时，也有可能造成
过度通气。因此，应密切监测血气的变化，并相应
改变设定参数。
104/120
机械通气 模式
间歇正压通气 (IPPV)
?intermittent positive pressure ventilation,IPPV
?最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入
肺内，靠身体自身压力呼出气体。主要用于无自主
呼吸的患者。
同步间歇正压通气 (SIPPV)
?synchronized intermittent positive pressure
ventilation,SIPPV
?由患者自主吸气触发呼吸机供给 IPPV通气。
105/120
间歇指令通气 (IMV)
间歇指令通气 (Intermittent Mandatory Ventilation,IMV)
? 在患者自主呼吸的同时，间断给予 IPPV。呼吸机送气和自
主呼吸各自独立。到达设定的送气时间时，无论患者处于
吸气或呼气相，均要给肺送气。如果呼吸机送气正处于患
者呼气时，势必造成人机对抗。
同步间歇指令通气 (SIMV)
? Synchronized Intermitternt Mandatory Ventilation,SIMV
? 预先设定触发压力、呼吸频率和潮气量。到规定的时间后
由患者自主呼吸触发机械通气。用于撤机,12→4次 /min。
分钟指令通气 (Minute Mandatory Ventilation,MMV)
? 每分钟通气量恒定，保证撤机过程安全。
106/120
共同特点
共同特点,
? 属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，若干次自
主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量,IMV的呼
吸频率成人一般小于 10次 /分，儿童为正常频率的 1/2~1/10。
优点,
? ① 降低气道平均压，易于减少气压伤和对血流动力学的不
利影响。②可避免过度通气和呼吸性碱中毒。③可锻炼呼
吸肌，避免呼吸肌废用性萎缩。④可帮助停机和拔管。⑤
可改善 V/Q比值失调，进而改善气体交换。⑥可减少镇静
剂用量。
缺点,
? 对患者增加通气的要求反应不良，增加患者呼吸机消耗，
不适当应用会导致呼吸机疲劳。
107/120
呼气末正压 (PEEP)
呼气末正压 (positive end-expiratory pressure,PEEP)
呼气末的气道压及肺泡内压高于大气压称为 PEEP 。
作用机制,PEEP可增加肺泡内压力、气道平均压和功能残气
量 (FRC)。减少肺泡萎陷。改善通气 /血流比值。减少右 →左
分流。适用于伴顺应性减退、功能残气量减少和肺毛细血管
膜通透性增加的疾患，如肺水肿以及 SARS引起的 ARDS。
副作用,PEEP正常值 5～ 15 cmH2O,PEEP＞ 15 cmH2O时，
肺泡直径将不再随着 PEEP的升高而增加，而有产生过度膨
胀和肺泡破裂的危险。还有,由于减少静脉回流及增加胸内压
而减少心输出量 ；减少肾、肝等内脏血液循环；增加颅内压
(减少颈静脉回流 )。应逐步减少 PEEP至 3～ 5cmH2O，可考虑
给患者拔管。
108/120
吸气末正压 (EIPP)
吸气末正压 (end inspiratory positive
pressure,EIPP)也叫呼气平台 (plateau)
吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，
再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期
的 5%，能减少 VD/VT(死腔量 /潮气量 )。
109/120
持续气道正压 (CPAP)
持续气道正压 (continue positive airway pressure,CPAP)
吸气期和呼气期气道压均高于大气压。
CPAP正常值 4~12cmH2O，特殊情况下可达
15cmH2O(呼气压 4cmH2O)。
110/120
压力支持通气 (PSV)
压力支持通气 (pressure support ventilation,PSV)
自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始
送气并使气道压迅速上升到预臵的压力值，并维持
气道压在这一水平。实际上是 CPAP和压力切换通气
的结合。当吸气流速低于峰值的 25%时，送气停止，
患者开始呼气。
PSV最大的优点是同步性能好，患者易耐受。允许
自主呼吸，降低气道峰压，减少气压伤和机械通气
对血流动力学的不利影响，有利于预防呼吸肌废用
性萎缩。常用于 ARDS及脱机时。
111/120
高频通气 (HFV)
High frequency ventilation,HFV是一种高频率
低潮气量，非密闭条件下的通气模式。频率
为正常呼吸频率的 4倍以上，成人＞ 60次 /分，
潮气量接近或低于解剖死腔。
?高频正压通气 (HFPPV):通气频率 60~120次 /分
(1~2HZ),VT3~5ml/kg,I/E<0.3。
?高频喷射通气 (HFJV):通气频率 120~300次 /分
(2~5HZ),VT2~5ml/kg，气源压力
103.4~344.7kPa。
?高频震荡 (HFO):震荡频率 300~3000/分 (5~50HZ)。
112/120
低频通气 (LFV)
low frequency ventilation,LFV
? 维持分钟通气量 (MV)不变，减慢呼吸频率 f(2~4次 /分 )，延
长吸气时间 (6~20秒 )，增大潮气量 (1500~2000ml)，行 IPPV。
反比通气 (inversed ratio ventilation,IRV)
? 吸气时间长于呼气时间。 I:E=1~4:1。
? 吸气时间长 →气体在肺内停留时间长 →类似 PEEP作用 →平
均气道压 ↑→抑制心血管 ↑→气压伤 ↑
? 呼气时间短 →CO2排出 ↓
? 适用于肺硬化或肺纤维化
113/120
间歇正负压通气
Intermittent positive negative pressure
ventilation
?吸气期为正压，呼气末为负压。
压力控制通气 (PCV)
?pressure controlled ventilation,PCV
?预先设臵气道和吸气时间。
?吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预臵压力
水平，通过反馈使气流速度减慢，维持预臵压力
水平至吸气末，然后呼气。
114/120
双相气道压力调节 (PRBAP)
pressure regulated biphasic airway pressure,PRBAP
PRBAP是新近提出的通气模式，是压力控制通气和
自主呼吸默契结合的产物。为自主呼吸与时间转换、
双相气道压力控制的混合通气模式。
特点 是在呼吸周期中的任何时间患者均可自主呼吸，
无论是在低或高的压力时相。可将 PRBAP看成是两
个不同 CPAP水平的自主呼吸过程。
PRBAP还具有完成相同潮气量时气道压小及不需镇
静剂和肌松剂等特点。可提供从单纯机械通气到完
全自主呼吸的大范围的呼吸支持，覆盖从气管插管
到停机的全过程。
适用于 ARDS，在 SARS的应用还有待进一步。
115/120
呼吸机的调节
潮气量,成人 8-15ml/kg，儿童 5-6ml/kg。潮气量 × 呼
吸频率 =每分通气量，成人 90-120ml/kg，儿童 120-
150ml/kg。
呼吸频率,成人 12-16次 /分，新生儿 40次 /分，婴幼儿
30次 /分，学龄儿童 20次 /分。
吸呼时间比 (I/E):1:1.5-2.0，限制性通气障碍调至
1:1~1.5，阻塞性通气障碍可调至 1:2~3。
气道压力,定压型，气道峰压 (PIP)，成人
12~20cmH2O，小儿 8~20cmH2O。
自发呼吸和机械呼吸的同步,手法过渡、调节呼吸机
与微弱的自发呼吸合拍、适当使用镇静剂或肌松剂。
吸入氧浓度 (Fi02):常用 0.4~0.5，不宜超过 60%。
116/120
呼吸机的调节
呼吸道湿化,
? 目的是防止痰干涸，保持呼吸道通畅。
? 蒸气吸入、水浴雾化和直接滴注 0.45%氯化钠。
? 每日湿化液不少于 250ml，湿化蒸发器温度 32~35℃
呼吸道分泌物吸引,
? 吸痰管粗细得当，外径不超过气管导管的 1/3-1/2。吸痰管
长度为比气管导管长 4-5cm，吸痰时插入导管外 0.5-1cm，
接负压 ≤200cmH2O，边退边吸，连续吸痰不超过 3次，每次
吸痰不超过 10-15秒。
? 吸痰前后提高 Fi02，吸痰后 6次手法过度深呼吸。痰不易咳
出时注入含抗生素的 2%NaHCO3，吸痰前后翻身、拍背。
? 并发,缺氧、心律失常、低血压、气管粘膜损伤、肺泡萎陷、
肺不张、交叉感染。
117/120
使用呼吸机的基本步骤
确定是否有机械通气的指征。
判断是否有机械通气的相对禁忌证。
确定控制呼吸或辅助呼吸。
确定机械通气的模式。
确定机械通气的分钟通气量 (MV)。
确定机械通气的频率 (f)、潮气量 (TV)和吸气时间 (IT)。
确定 Fi02:0.3→0.5。
确定 PEEP:当 Fi02 ＞ 0.6而 PaO2仍＜ 60mmHg时，
PEEP5~15cmH2O。
确定报警限和气道压安全阀。
调节温化、湿化器,34~36℃ 。
调节同步触发灵敏度,－ 2~－ 4cmH2O或 0.1L/S。
118/120
呼吸机的并发症
气囊破裂漏气、气管壁压迫坏死
气压伤
氧中毒
接管脱落
过度通气
呼吸道感染、肺不张
呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia,VAP)
指机械通气超过 24小时发生的肺炎，是由于接受机
械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜
在的病原菌之后所发生的一种肺炎。
119/120
呼吸机的撤离
指征,自主呼吸和咳嗽有力,Fi02＜ 40%，血气分析正常。
脱机,
?逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至 3~4cmH2O，将 IPPV
改为 IMV(或 SIMV或 PSV),逐渐减少 IMV或支持压力，
最后过渡到 CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观
察呼吸、血气分析情况。
?间断脱机,每小时脱机 5秒，逐渐增长，自主呼吸 1小时没有
呼吸困难。
?直接脱机,流量计给氧观察。
拔管后护理,
?超声雾化、拍背、震荡或刺激咽部产生咳嗽。
震 Vibration
120/120
撤离呼吸机的生理指标
生命体征稳定、神志清醒
最大吸气压 >20cmH2O
肺活量 (VC)>10~15ml/kg
PaO2>300mmHg(FiO2=1.0)
PaO2>60mmHg(FiO2<0.4)
恢复呼吸机的生理指标
? 收缩压变化 >20mmHg或舒张压 >10mmHg
? P>110次 /分或每分钟增加 20次
? R>30次 /分或每分钟增加 10次以上
? 出现严重心律不齐
? PaO2<60mmHg,PaCO2>55mmHg(不适用 COPD)
? PH<7.30
