外科营养
Surgical Nutrition
2/30
营养支持 (nutritional support,NS)
营养不足 是指营养不能适应机体的能量消耗
和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪
迅速分解，并引起或诱发相关的并发症。
1969年先后由 Dudrick,Randall等首创了近
代的肠外营养 (PN)及肠内营养 (EN)。
我国自 1970年以后逐渐应用于临床,20世纪
80年代以后有较快的发展与进步 …
3/30
黎介寿
与, 无肠女, 陈航及其女
儿,, 无肠少年, 朱舟鹿
在一起
黎家三兄弟 个个是院士
黎鳌,黎介寿、黎磊石
4/30
能量需要与储备
储备,
?葡萄糖、脂肪和蛋白质。 80-85%来源于糖和脂肪。
?碳水化合物,热量主要来源，占 50%-60%,1g葡萄
糖产热 4kcal。
?脂肪,最大能源储备，供能 25%-35%,1g脂肪产热
9kcal。
?蛋白质,占体重 15%，供能 15-20%,1g蛋白质产热
4.3kcal。
?热,氮 100~150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。
能量需要,
?与年龄、身高、体重等有关，
?正常 成人每天基本需要量为 25-30Kcal/kg。
5/30
蛋白质 (氨基酸 )代谢
蛋白质的合成,足够热量的提供、氨基酸的输
入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作
用能促进蛋白质的合成。
蛋白质的分解,能量供给不足、外源性蛋白质
摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮
质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌
能促使蛋白质的分解。
需要量,正常为 0.8~1.0g/kg.d，相当于氮
0.15g/kg.d；应激为 1.2~1.5g/kg.d，相当于氮
0.2~0.25g/kg.d。
6/30
饥饿时的代谢变化
代谢率降低，能量需求减少
血糖降低，脂肪分解,蛋白质糖异生 供能,
?饥饿 24h后肝糖原 (200g)耗尽，而肌糖原 (300g)仅
能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异
生和脂肪分解。
葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入
可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。
?蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重
下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。
7/30
创伤等应激时机体代谢改变
创伤等应激使交感神经系统兴奋,静息能量
消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程
度与应激程度有关
蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄
糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。
糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，
血糖升高
脂肪分解加速, 脂肪酸氧化供能增加
8/30
营养不良的分类
当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正
常生理功能的需要时，即可发生蛋白质 -能量
营养不良 (protein-energy malnutrition,PEM)。 分三型,
?消瘦型营养不良 (marasmus)为能量缺乏型，测量
指标下降为主。
?低蛋白型营养不良 (kwashiorkor)为蛋白质缺乏型，
血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。
?混合型营养不良 (marasmic kwashiorkor)
9/30
营养不良的评定
病史
?长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱，
易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织
易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。
人体测量指标
?体重,下降 15%以上 。 标准体重 =身高－ 105。
?体质指数 (body mass index,BMI) BMI=体重 /身高 (m)2,理
想值界于 18.5-23.9,＜ 18.5为消瘦, ≥24为肥胖超重 。
?三头肌皮皱厚度 (triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性
11.3-13.7mm,女性 14.9-18.1mm。
?臂肌围 (arm muscle circumference,AMC),AMC(cm)=上臂
中点周径 (cm)－ 3.14× TSF(cm)。 正常参考值 男性 22.8-27.8
cm,女性 20.9-25.5cm。
?电生理阻抗
10/30
实验室指标
肌酐 /身高指数 (CHI)=24小时实际排出的尿肌酐量
mmol÷ 标准的 24小时尿肌酐排出量 mmol× 100%。
正常值＞ 1。 CHI ＜ 80%示营养不良, CHI＜ 60%
严重营养不良 。
血清蛋白质,白蛋白 正常值 ≥35g/L。 转铁蛋白 =总铁
蛋白 × 0.8 － 43, 正常值 2.0~2.5g/L 。 前 白 蛋 白
≥180mg/L。
氮平衡,24小时摄入氮量 =蛋白质摄入量 (g)÷ 6.25。
24小时总氮丧失量 (g)=24小时尿内尿素氮 (g)+4g(从尿,
肺, 皮肤, 粪便中损失的非尿素氮量 )[尿内尿素氮 (g)=尿量
(L)× 尿素氮浓度 (g/L)]。 氮平衡 =摄入氮量－排出氮量 。
负值＞ 0.5g/kg,表示负氮平衡 。
11/30
免疫指标
淋巴细胞总数,
?正常值为 2000/mm3。 ＜ 1500为营养不良 。
迟发性皮肤超敏试验 (delayed hypersensitive):
?可用抗原如结核菌素, 白色念珠菌抗原, 腮腺炎
病毒, 链球菌激酶 -链球菌脱氧核糖核酸酶, 植物
血凝素等各 0.1ml分别同时作皮内注射, 24~48小
时后观察反应 。 风团大于 5mm者为阳性 。 营养不
食往往反应低下, 皮肤风团常小于 5mm,为阴性 。
T细胞亚群和自然杀伤细胞活力 。
营养不良的诊断
评定指标 正常值 营 养 不 良
轻 度 中 度 重 度
体重 ＞ 90% 81~90 60~80 ＜ 60
TSF(mm) ＞ 90% 81~90 60~80 ＜ 60
AMC(cm) ＞ 90% 81~90 60~80 ＜ 60
肌酐 /身高指数 ＞ 90% 81~90 60~80 ＜ 60
白蛋白 (g/L) ≥35 31~34 26~30 ≤25
转铁蛋白 (g/L) 2.0~2.5 1.5~2.0 1.0~1.5 ＜ 1.0
前白蛋白 (mg/L) ≥180 160~180 120~160 ＜ 120
淋巴细胞总数 ≥1500 1200~1500 800~1200 ＜ 800
迟发性皮肤超敏试验 ＋ ＋ ＋ ~ ＋ ＋ － ~＋ －
氮平衡 ± 1g － 5~－ 10g － 10~ － 15g ＜－ 15g
13/30
总能量需求
基础能量消耗
?basal energy expenditure,BEE
测算公式 (Harris-Benedict公式 ):
?男,BEE(kcal)=66.5+5H＋ 13.8W－ 6.8A
?女,BEE(kcal)= 655.1 +1.9H＋ 9.6W－ 4.7A
?H为身高 (cm),W为体重 (kg),A为年龄 (岁 )
14/30
实际能量消耗
actual energy expenditure,AEE
?AEE=BEE× AF× IF× TF
?AF(active factor)为活动因素 。 完全卧床为 1.1,卧
床活动为 1.2,正常活动为 1.3。
?IF(injury factor)为手术, 创伤等因素 。 中等手术
1.1,脓毒血症 1.3,腹膜炎为 1.4。
?TF(thermal factor)为发热因素 。 正常体温为 1.0，
每升高 1℃ 增加 0.1。
静息能量消耗 (rest energy expenditure,REE)
?用代谢仪测得病人的静息能量消耗 。
?简便计算,25~30~35kcal/kg·d
15/30
营养支持治疗
适应症,
?严重营养不良的病人；
?严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计
较长时间不能正常进食者。
方式,
?胃肠营养和胃肠外营养两大类
原则,
?消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠
营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能
满足需要者再选用胃肠外营养。
16/30
肠内营养 (enteral nutrition,EN)
优点,给药方便 。 费用低廉 。 维持肠粘膜结构
和肠屏障功能 。 营养素经门静脉入肝 (解毒或
合成 ),这更符合吸收利用的生理 。
适应症,凡有胃肠功能者, 如吞咽和咀嚼困难,
意识障碍或昏迷, 无进食能力, 消化道疾病
稳定期, 高分解代谢状态, 慢性消耗性疾病 。
禁忌症,肠梗阻, 活动性消化道出血, 严重肠
道感染, 腹泻, 休克 。
17/30
肠内营养配方
以整蛋白为主的制剂,
?需要消化，溶液渗透压较低。
以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂,
?不需消化，渗透压较高。
18/30
肠内营养制剂
FDA使用, 医疗食品 (medical foods,MF)”定义肠内营
养剂, 是指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品,
需在医疗监护下使用而区别于其他食品 。
大分子聚合物,包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 。
前者由牛奶, 鱼, 肉, 水果, 蔬菜配制 。 后者由酪蛋
白, 葡萄糖多聚体, 植物油, 维生素, 矿物质, 膳食
纤 维配 制 。 标准能 量密 度为 4.18kJ/ml,渗 透 压为
300~450mOsm/(kg·H2O)。
要素膳,无需消化, 直接吸收, 无渣 。 由结晶氨基酸,
麦芽糖糊精, 长或中链三酰甘油脂 (LCT/MCT),维
生素, 无 机 盐 和 微 量 元 素 等 组 成 。 渗 透 压
400~700mOsm/(kg·H2O)。 营养液高渗易腹泻, 加强
护理 。
19/30
特殊配方制剂
高支链氨基酸配方,支链氨基酸占 35-45%，而
芳香族氨基酸浓度低。支链氨基酸经肌肉代
谢、不增加肝脏负担，与芳香族竟争血脑屏
障，防治肝性脑病。
必需氨基酸配方,含足够热量、必需氨基酸、
组氨酸、少量脂肪电解质，用于肾衰病人。
免疫增强配方,增加 ω-3脂肪酸、核苷酸、锌和
精氨酸等营养素，正性调节免疫。如 Impact。
?调节性制剂,组件配方，各营养素独立出现。
单独、混合或加入其他配方。
20/30
肠内营养的输注
途径,经口或管饲两种。
?鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘经手
术或皮内镜放臵，用于长期支持。
?经鼻肠管或空肠造瘘,适用于胃功能不好、误吸危
险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。
鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压。
空肠造瘘可针刺臵管 (手术时 )，也可经皮内镜臵
管 (门诊 )。
输注方式,分次给予适用于导管尖端在胃内且胃功能
良好者。每次 100~300ml。分次推注 10-20min完成，
分次输注 2-3h完成，间隔 2-3h。连续输注用于导管尖
端在肠腔者。
21/30
肠内营养并发症
机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养
管阻塞。
感染性并发症,误吸致吸入性肺炎、腹膜炎。
胃肠道并发症,最多见，恶心、呕吐、腹痛、
腹胀、腹泻和便秘等。腹泻最常见。
?腹泻原因,伴用药物的副作用、肠内营养剂的类
型、营养液的高渗透压、低蛋白血症、营养液污
染、营养液输注的速度和温度。
代谢性并发症,高钠、高氯、氮质血症、高血
糖、高渗性非酮性昏迷等。
22/30
肠内营养注意事项
浓度由低到高，开始用 12%~25%。
温度保持 38~40℃ 左右。
速度开始以 20~40ml/h，以后逐渐增加不超过
100~120ml/h。如出现恶心、呕吐应停止
12~24小时或减慢滴速。
营养液应每日在无菌环境下配制，存于 4℃ 冰
箱中备用，存放超过 24小时不宜再用。
准确记录出入量，定期进行实验室检测。
23/30
肠外营养 (parenteral nutrition,PN)
PN指经静脉途径提供人体代谢所需的营养素 。
适应证,胃肠道不能充分利用时 。
?营养不良, 胃肠功能障碍, 不能正常进食, 大手术
前后禁食期间 。
?严重创伤和严重感染等高分解代谢状态 。
?消化道需要休息 。
?放化疗胃肠道反应过重 。
特点
?不需要消化道参与, 抑制消化道腺体的分泌；
?不符合生理, 易产生并发症, 费用高 。
24/30
营养素及肠外营养制剂
葡萄糖,
?成人代谢 4~5g/kg·d，
?浓度 >10%不宜经周围静脉输注 。
?超过 5mg/kg.min,5g/kg.d过快或过量输入
?可导致高血糖甚至高渗性昏迷, 脂肪肝,
?应限制在 300~400g/d，
?占总能量的 50~60%,可加胰岛素 。
?每克葡萄糖产热 4kcal。
25/30
脂肪乳剂
以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油
为等渗调和剂 。
产热高、性能稳定； 供能占 20~30%，成人
1~2g/kg·d。
每克脂肪产热 9kcal。 为等渗液，可经周围静脉输入；
以含长链脂肪酸和中链脂肪酸 1:1配方最常用； 分
100%LCT及 LCT/MCT各 50%两类。
LCT提供必需脂肪酸，需依赖肉毒碱进入线粒体，
可预防低磷血症 。
结构型脂肪乳剂及由精制鱼油制成的脂肪乳剂
(Omegaven)、橄榄油 (Olive Oil)与大豆油混合制成
的脂肪乳剂 (Clin Oleic) 均较 LCT/MCT 优越。
脂肪,糖 (kcal,kcal) =1:2~2:3。
26/30
氨基酸
构成氮源, 合成人体蛋白质 。
一般用复方结晶氨基酸 。 平衡型氨基酸液含有必需
和非必需氨基酸 。 非平衡型有营养支持和治疗作用 。
氨基酸和葡萄糖应同时滴注, 以免作为热量被浪费 。
?谷氨酰胺 (glutamine,Gln):是小肠粘膜,血细胞
和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、
创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需
氨基酸。现有 Glamin和 Dipeptiven等 Gln的二肽
物质,可与平衡氨基酸液合用。长期 TPN后肠道
缺乏食物刺激，肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，
导致肠内细菌及内毒素移位,为保护肠屏障功能，
在 TPN液中应补充 Gln。
?精氨酸 (arginine,Arg)有免疫增强功能。
27/30
维生素和矿物质
维生素,脂溶性 A,D,E,K及水溶性 B, C。
?水溶性维生素需每天给予，禁食 2~3周需补
充脂溶性维生素。
微量元素,Se,Fe,I,Cu,Zn等。
适量的电解质。
28/30
肠外营养的输注
输入方法,
? 全营养混合液 (total nutrient admixture,TNA)又称
“全合一” (all in one,AIO)营养液，常用,3L”袋，
安全有效。
? 单瓶输注,非同步输入，易浪费营养素，增加代谢
负荷和并发症，氨基酸与非蛋白能量应合理间隔。
输入途径,
? 不超过 2周和部分营养支持用周围静脉，
? 大于 2周和高渗全营养支持的用中心静脉。
? 为减少导管性败血症的发生，可经周围静脉 (如贵
要静脉 )臵入中心静脉导管 (PICC)。
29/30
肠外营养并发症
静脉臵管并发症,气胸, 血管损伤, 胸导管损
伤, 臂丛神经损伤, 导管错位或移位营养液
外渗, 血栓性静脉炎, 空气栓塞最严重等 。
感染性并发症,穿刺部位感染, 导管性感染或
脓毒症, 肠源性感染 (肠细菌移位 )。
代谢性并发症,非酮性高渗性高血糖性昏迷
(渗透性利尿, 脱水, 低钾高磷低钙 )。 低血
糖性休克 。 必需脂肪酸及微量元素缺乏 。 高
脂血症或脂肪超载综合征 。 肝胆损害 (酶异常,
脂肪肝, 瘀胆 )。 肠粘膜的萎缩, 肠粘膜屏障
的减弱等 。
30/30
肠外营养注意事项
营养液应每日在无菌环境下配制, 存于 4℃ 冰
箱中备用, 存放超过 24小时不宜再用 。
记录 24小时出入量 。 测电解质肝肾功 。
监测血糖和尿糖, 调节糖和胰岛素的比例 。
插管, 输液, 导管留臵均应严格无菌操作 。
输液宜先慢少, 后增至需要量 。
中心静脉导管只输营养液, 严禁输血, 采血,
静脉给药和测压 。
密切观察营养治疗效果 。
有肝肾功不全者需调整营养液成分 。
Surgical Nutrition
2/30
营养支持 (nutritional support,NS)
营养不足 是指营养不能适应机体的能量消耗
和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪
迅速分解，并引起或诱发相关的并发症。
1969年先后由 Dudrick,Randall等首创了近
代的肠外营养 (PN)及肠内营养 (EN)。
我国自 1970年以后逐渐应用于临床,20世纪
80年代以后有较快的发展与进步 …
3/30
黎介寿
与, 无肠女, 陈航及其女
儿,, 无肠少年, 朱舟鹿
在一起
黎家三兄弟 个个是院士
黎鳌,黎介寿、黎磊石
4/30
能量需要与储备
储备,
?葡萄糖、脂肪和蛋白质。 80-85%来源于糖和脂肪。
?碳水化合物,热量主要来源，占 50%-60%,1g葡萄
糖产热 4kcal。
?脂肪,最大能源储备，供能 25%-35%,1g脂肪产热
9kcal。
?蛋白质,占体重 15%，供能 15-20%,1g蛋白质产热
4.3kcal。
?热,氮 100~150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。
能量需要,
?与年龄、身高、体重等有关，
?正常 成人每天基本需要量为 25-30Kcal/kg。
5/30
蛋白质 (氨基酸 )代谢
蛋白质的合成,足够热量的提供、氨基酸的输
入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作
用能促进蛋白质的合成。
蛋白质的分解,能量供给不足、外源性蛋白质
摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮
质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌
能促使蛋白质的分解。
需要量,正常为 0.8~1.0g/kg.d，相当于氮
0.15g/kg.d；应激为 1.2~1.5g/kg.d，相当于氮
0.2~0.25g/kg.d。
6/30
饥饿时的代谢变化
代谢率降低，能量需求减少
血糖降低，脂肪分解,蛋白质糖异生 供能,
?饥饿 24h后肝糖原 (200g)耗尽，而肌糖原 (300g)仅
能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异
生和脂肪分解。
葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入
可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。
?蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重
下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。
7/30
创伤等应激时机体代谢改变
创伤等应激使交感神经系统兴奋,静息能量
消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程
度与应激程度有关
蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄
糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。
糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，
血糖升高
脂肪分解加速, 脂肪酸氧化供能增加
8/30
营养不良的分类
当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正
常生理功能的需要时，即可发生蛋白质 -能量
营养不良 (protein-energy malnutrition,PEM)。 分三型,
?消瘦型营养不良 (marasmus)为能量缺乏型，测量
指标下降为主。
?低蛋白型营养不良 (kwashiorkor)为蛋白质缺乏型，
血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。
?混合型营养不良 (marasmic kwashiorkor)
9/30
营养不良的评定
病史
?长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱，
易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织
易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。
人体测量指标
?体重,下降 15%以上 。 标准体重 =身高－ 105。
?体质指数 (body mass index,BMI) BMI=体重 /身高 (m)2,理
想值界于 18.5-23.9,＜ 18.5为消瘦, ≥24为肥胖超重 。
?三头肌皮皱厚度 (triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性
11.3-13.7mm,女性 14.9-18.1mm。
?臂肌围 (arm muscle circumference,AMC),AMC(cm)=上臂
中点周径 (cm)－ 3.14× TSF(cm)。 正常参考值 男性 22.8-27.8
cm,女性 20.9-25.5cm。
?电生理阻抗
10/30
实验室指标
肌酐 /身高指数 (CHI)=24小时实际排出的尿肌酐量
mmol÷ 标准的 24小时尿肌酐排出量 mmol× 100%。
正常值＞ 1。 CHI ＜ 80%示营养不良, CHI＜ 60%
严重营养不良 。
血清蛋白质,白蛋白 正常值 ≥35g/L。 转铁蛋白 =总铁
蛋白 × 0.8 － 43, 正常值 2.0~2.5g/L 。 前 白 蛋 白
≥180mg/L。
氮平衡,24小时摄入氮量 =蛋白质摄入量 (g)÷ 6.25。
24小时总氮丧失量 (g)=24小时尿内尿素氮 (g)+4g(从尿,
肺, 皮肤, 粪便中损失的非尿素氮量 )[尿内尿素氮 (g)=尿量
(L)× 尿素氮浓度 (g/L)]。 氮平衡 =摄入氮量－排出氮量 。
负值＞ 0.5g/kg,表示负氮平衡 。
11/30
免疫指标
淋巴细胞总数,
?正常值为 2000/mm3。 ＜ 1500为营养不良 。
迟发性皮肤超敏试验 (delayed hypersensitive):
?可用抗原如结核菌素, 白色念珠菌抗原, 腮腺炎
病毒, 链球菌激酶 -链球菌脱氧核糖核酸酶, 植物
血凝素等各 0.1ml分别同时作皮内注射, 24~48小
时后观察反应 。 风团大于 5mm者为阳性 。 营养不
食往往反应低下, 皮肤风团常小于 5mm,为阴性 。
T细胞亚群和自然杀伤细胞活力 。
营养不良的诊断
评定指标 正常值 营 养 不 良
轻 度 中 度 重 度
体重 ＞ 90% 81~90 60~80 ＜ 60
TSF(mm) ＞ 90% 81~90 60~80 ＜ 60
AMC(cm) ＞ 90% 81~90 60~80 ＜ 60
肌酐 /身高指数 ＞ 90% 81~90 60~80 ＜ 60
白蛋白 (g/L) ≥35 31~34 26~30 ≤25
转铁蛋白 (g/L) 2.0~2.5 1.5~2.0 1.0~1.5 ＜ 1.0
前白蛋白 (mg/L) ≥180 160~180 120~160 ＜ 120
淋巴细胞总数 ≥1500 1200~1500 800~1200 ＜ 800
迟发性皮肤超敏试验 ＋ ＋ ＋ ~ ＋ ＋ － ~＋ －
氮平衡 ± 1g － 5~－ 10g － 10~ － 15g ＜－ 15g
13/30
总能量需求
基础能量消耗
?basal energy expenditure,BEE
测算公式 (Harris-Benedict公式 ):
?男,BEE(kcal)=66.5+5H＋ 13.8W－ 6.8A
?女,BEE(kcal)= 655.1 +1.9H＋ 9.6W－ 4.7A
?H为身高 (cm),W为体重 (kg),A为年龄 (岁 )
14/30
实际能量消耗
actual energy expenditure,AEE
?AEE=BEE× AF× IF× TF
?AF(active factor)为活动因素 。 完全卧床为 1.1,卧
床活动为 1.2,正常活动为 1.3。
?IF(injury factor)为手术, 创伤等因素 。 中等手术
1.1,脓毒血症 1.3,腹膜炎为 1.4。
?TF(thermal factor)为发热因素 。 正常体温为 1.0，
每升高 1℃ 增加 0.1。
静息能量消耗 (rest energy expenditure,REE)
?用代谢仪测得病人的静息能量消耗 。
?简便计算,25~30~35kcal/kg·d
15/30
营养支持治疗
适应症,
?严重营养不良的病人；
?严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计
较长时间不能正常进食者。
方式,
?胃肠营养和胃肠外营养两大类
原则,
?消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠
营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能
满足需要者再选用胃肠外营养。
16/30
肠内营养 (enteral nutrition,EN)
优点,给药方便 。 费用低廉 。 维持肠粘膜结构
和肠屏障功能 。 营养素经门静脉入肝 (解毒或
合成 ),这更符合吸收利用的生理 。
适应症,凡有胃肠功能者, 如吞咽和咀嚼困难,
意识障碍或昏迷, 无进食能力, 消化道疾病
稳定期, 高分解代谢状态, 慢性消耗性疾病 。
禁忌症,肠梗阻, 活动性消化道出血, 严重肠
道感染, 腹泻, 休克 。
17/30
肠内营养配方
以整蛋白为主的制剂,
?需要消化，溶液渗透压较低。
以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂,
?不需消化，渗透压较高。
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肠内营养制剂
FDA使用, 医疗食品 (medical foods,MF)”定义肠内营
养剂, 是指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品,
需在医疗监护下使用而区别于其他食品 。
大分子聚合物,包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 。
前者由牛奶, 鱼, 肉, 水果, 蔬菜配制 。 后者由酪蛋
白, 葡萄糖多聚体, 植物油, 维生素, 矿物质, 膳食
纤 维配 制 。 标准能 量密 度为 4.18kJ/ml,渗 透 压为
300~450mOsm/(kg·H2O)。
要素膳,无需消化, 直接吸收, 无渣 。 由结晶氨基酸,
麦芽糖糊精, 长或中链三酰甘油脂 (LCT/MCT),维
生素, 无 机 盐 和 微 量 元 素 等 组 成 。 渗 透 压
400~700mOsm/(kg·H2O)。 营养液高渗易腹泻, 加强
护理 。
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特殊配方制剂
高支链氨基酸配方,支链氨基酸占 35-45%，而
芳香族氨基酸浓度低。支链氨基酸经肌肉代
谢、不增加肝脏负担，与芳香族竟争血脑屏
障，防治肝性脑病。
必需氨基酸配方,含足够热量、必需氨基酸、
组氨酸、少量脂肪电解质，用于肾衰病人。
免疫增强配方,增加 ω-3脂肪酸、核苷酸、锌和
精氨酸等营养素，正性调节免疫。如 Impact。
?调节性制剂,组件配方，各营养素独立出现。
单独、混合或加入其他配方。
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肠内营养的输注
途径,经口或管饲两种。
?鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘经手
术或皮内镜放臵，用于长期支持。
?经鼻肠管或空肠造瘘,适用于胃功能不好、误吸危
险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。
鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压。
空肠造瘘可针刺臵管 (手术时 )，也可经皮内镜臵
管 (门诊 )。
输注方式,分次给予适用于导管尖端在胃内且胃功能
良好者。每次 100~300ml。分次推注 10-20min完成，
分次输注 2-3h完成，间隔 2-3h。连续输注用于导管尖
端在肠腔者。
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肠内营养并发症
机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养
管阻塞。
感染性并发症,误吸致吸入性肺炎、腹膜炎。
胃肠道并发症,最多见，恶心、呕吐、腹痛、
腹胀、腹泻和便秘等。腹泻最常见。
?腹泻原因,伴用药物的副作用、肠内营养剂的类
型、营养液的高渗透压、低蛋白血症、营养液污
染、营养液输注的速度和温度。
代谢性并发症,高钠、高氯、氮质血症、高血
糖、高渗性非酮性昏迷等。
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肠内营养注意事项
浓度由低到高，开始用 12%~25%。
温度保持 38~40℃ 左右。
速度开始以 20~40ml/h，以后逐渐增加不超过
100~120ml/h。如出现恶心、呕吐应停止
12~24小时或减慢滴速。
营养液应每日在无菌环境下配制，存于 4℃ 冰
箱中备用，存放超过 24小时不宜再用。
准确记录出入量，定期进行实验室检测。
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肠外营养 (parenteral nutrition,PN)
PN指经静脉途径提供人体代谢所需的营养素 。
适应证,胃肠道不能充分利用时 。
?营养不良, 胃肠功能障碍, 不能正常进食, 大手术
前后禁食期间 。
?严重创伤和严重感染等高分解代谢状态 。
?消化道需要休息 。
?放化疗胃肠道反应过重 。
特点
?不需要消化道参与, 抑制消化道腺体的分泌；
?不符合生理, 易产生并发症, 费用高 。
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营养素及肠外营养制剂
葡萄糖,
?成人代谢 4~5g/kg·d，
?浓度 >10%不宜经周围静脉输注 。
?超过 5mg/kg.min,5g/kg.d过快或过量输入
?可导致高血糖甚至高渗性昏迷, 脂肪肝,
?应限制在 300~400g/d，
?占总能量的 50~60%,可加胰岛素 。
?每克葡萄糖产热 4kcal。
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脂肪乳剂
以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油
为等渗调和剂 。
产热高、性能稳定； 供能占 20~30%，成人
1~2g/kg·d。
每克脂肪产热 9kcal。 为等渗液，可经周围静脉输入；
以含长链脂肪酸和中链脂肪酸 1:1配方最常用； 分
100%LCT及 LCT/MCT各 50%两类。
LCT提供必需脂肪酸，需依赖肉毒碱进入线粒体，
可预防低磷血症 。
结构型脂肪乳剂及由精制鱼油制成的脂肪乳剂
(Omegaven)、橄榄油 (Olive Oil)与大豆油混合制成
的脂肪乳剂 (Clin Oleic) 均较 LCT/MCT 优越。
脂肪,糖 (kcal,kcal) =1:2~2:3。
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氨基酸
构成氮源, 合成人体蛋白质 。
一般用复方结晶氨基酸 。 平衡型氨基酸液含有必需
和非必需氨基酸 。 非平衡型有营养支持和治疗作用 。
氨基酸和葡萄糖应同时滴注, 以免作为热量被浪费 。
?谷氨酰胺 (glutamine,Gln):是小肠粘膜,血细胞
和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、
创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需
氨基酸。现有 Glamin和 Dipeptiven等 Gln的二肽
物质,可与平衡氨基酸液合用。长期 TPN后肠道
缺乏食物刺激，肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，
导致肠内细菌及内毒素移位,为保护肠屏障功能，
在 TPN液中应补充 Gln。
?精氨酸 (arginine,Arg)有免疫增强功能。
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维生素和矿物质
维生素,脂溶性 A,D,E,K及水溶性 B, C。
?水溶性维生素需每天给予，禁食 2~3周需补
充脂溶性维生素。
微量元素,Se,Fe,I,Cu,Zn等。
适量的电解质。
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肠外营养的输注
输入方法,
? 全营养混合液 (total nutrient admixture,TNA)又称
“全合一” (all in one,AIO)营养液，常用,3L”袋，
安全有效。
? 单瓶输注,非同步输入，易浪费营养素，增加代谢
负荷和并发症，氨基酸与非蛋白能量应合理间隔。
输入途径,
? 不超过 2周和部分营养支持用周围静脉，
? 大于 2周和高渗全营养支持的用中心静脉。
? 为减少导管性败血症的发生，可经周围静脉 (如贵
要静脉 )臵入中心静脉导管 (PICC)。
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肠外营养并发症
静脉臵管并发症,气胸, 血管损伤, 胸导管损
伤, 臂丛神经损伤, 导管错位或移位营养液
外渗, 血栓性静脉炎, 空气栓塞最严重等 。
感染性并发症,穿刺部位感染, 导管性感染或
脓毒症, 肠源性感染 (肠细菌移位 )。
代谢性并发症,非酮性高渗性高血糖性昏迷
(渗透性利尿, 脱水, 低钾高磷低钙 )。 低血
糖性休克 。 必需脂肪酸及微量元素缺乏 。 高
脂血症或脂肪超载综合征 。 肝胆损害 (酶异常,
脂肪肝, 瘀胆 )。 肠粘膜的萎缩, 肠粘膜屏障
的减弱等 。
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肠外营养注意事项
营养液应每日在无菌环境下配制, 存于 4℃ 冰
箱中备用, 存放超过 24小时不宜再用 。
记录 24小时出入量 。 测电解质肝肾功 。
监测血糖和尿糖, 调节糖和胰岛素的比例 。
插管, 输液, 导管留臵均应严格无菌操作 。
输液宜先慢少, 后增至需要量 。
中心静脉导管只输营养液, 严禁输血, 采血,
静脉给药和测压 。
密切观察营养治疗效果 。
有肝肾功不全者需调整营养液成分 。
