急性化脓性腹膜炎
解剖生理概要
腹膜分为：脏层腹膜和壁层腹膜。
腹膜腔,封闭？开放？
正常情况有腹水？
网膜孔
大网膜,包裹、填塞、局限、修复
神经支配：
解剖生理概要
腹膜理化特点：
扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层。
面积
双向半透性膜
正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮
细胞。
粘连
感染性休克
急性弥漫性腹膜炎
分 类
细菌性、非细菌性
急性、亚急性、慢性
原发性、继发性
弥漫性、局限性
病 因
继发性腹膜炎（ secondary peritonitis)
? 腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内
脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最
常见的原因。常见的如：胃十二指肠溃
疡急性穿孔，急性胆囊炎，外伤。
? 其次是腹内脏器炎症扩散，如：急性阑
尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓
性感染。
? 其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、
胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的
严重感染。
? 细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大
肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形
杆菌。一般都是混合性感染，毒性剧
烈。
原发性腹膜炎（ primary peritonitis)
? 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。
? 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠
杆菌。
? 细菌进入腹腔的途径：
1、血行播散：肺炎双球菌和链球菌从呼吸道
或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹膜，婴
儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。
2、上行性感染：来自女性生殖道的细菌，
通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋
病性腹膜炎。
3、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可
通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。
4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、
猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，
肠腔内细菌即可通过肠壁进入腹膜腔，
引起腹膜炎。
? 原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性
质与细菌的种类有关。溶血性链球菌的
脓液稀薄，无臭气。
病理生理
细菌、胃肠内容物 → 大量浆液性渗出 → 脓液
决定因素：病人全身和局部的防御能力
污染细菌的性质、数量和时间
炎症介质,细胞因子等作用
体液丢失、酸碱平衡失调
肠管胀气，膈肌抬高 休克
结果：局限 → 粘连 脓肿
扩散 腹膜炎 休克 多器官功能衰竭
临床表现
? 根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，
也可能是逐渐出现。
1、腹痛：是最主要的临床表现，一般都很剧
烈，难以忍受，呈持续性。 深呼吸、咳嗽、转
动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。 疼痛
先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全
腹。
2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引
起反射性恶心、呕吐，突出物多是为内容
物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆
汁，甚至中褐色粪样内容物。
3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有
关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏
逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。
脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，
这是病情恶化的征象之一。
4、感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅
快、大汗、口干。病情发展可出现面色
苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四
肢发凉、呼吸急促、口唇发干、舌干苔
厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压
下降、神志恍惚或不清，表示已有重度
缺水、代谢性酸中毒及休克。
腹部体征
1、明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 腹
胀加重是病情恶化的一项重要标志。
2,腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜
炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部
位最为明显。 腹肌紧张的程度随病因与
病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊
穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至木板
样强直。幼儿老人或极度虚弱的病人腹
肌紧张不明显，易被忽视。
3、腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，肝浊音
界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩
出 移动性浊音。
4、听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音
可完全消失。
5、直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表
示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。
辅助检查
1、血常规：白细胞计数及中性粒细胞比
例增高。病情险恶或机体反应能力低
下的病人，白细胞计数不增高，仅中
性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒
出现。
2、腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有
多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿
孔时可见膈下游离气体。
3,B超：腹内有不等量的液体。
4、腹腔穿刺：两侧下腹部髂前上棘内下方
进行诊断性腹腔穿刺抽液。 结核性腹膜炎
为草绿色透明腹水。 胃十二指肠急性穿孔
时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。
饱食后穿孔可含食物残渣。 急性重症胰腺
炎 时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。 急
性阑尾炎穿孔 时抽出液为稀脓性略带臭气。
绞窄性肠梗阻 抽出液为血性、臭气重。如
抽出的是全血，要排除是否刺入脏器或血
管。
5,CT：腹腔内实质脏器病变。
6、直肠指检：直肠前壁饱满触痛提示
盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。
7、阴道检查或后穹隆穿刺。
诊断
? 根据病史及典型体征，白细胞计数及分
类,X线,B超,CT诊断较容易。但儿童
在上呼吸道感染期间突然腹痛呕吐，出
现明显的腹部体征时，要综合分析是原
发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神
经引起。
治疗
非手术治疗,病情轻，病程长超过 24小时，
腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。
1、体位
2、禁食、胃肠减压
3、纠正水电解之紊乱：病情严重的应多输
血浆、蛋白或全血。
4、抗生素：根据细菌培养出的菌种及药敏
结果选用抗生素，但不能代替手术治疗。
5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎的
代谢率约为正常人的 140%，每日需要
热量达 3000~4000千卡？
6、镇定、止痛、吸氧。
手术治疗
手术适应症：
1、非手术治疗 6~8小时后不缓解反而加重
者。
2、腹腔内原发病严重。
3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严
重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克
表现者。
4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。
步骤
1、麻醉、切口、处理原发病。
2、彻底清理腹腔。
3、充分引流：放置引流管的指征：坏死
病灶未能清除，或有大量坏死组织无
法清除；坏死病灶已清除或穿孔已修
补，预防发生漏液；手术部位有较多
的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。
术后处理：禁食、胃肠减压、补液、抗生
素、营养支持治疗，保持引流管通畅。
腹腔脓肿
膈下脓肿
脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠
及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿
（ subphrenic abscess)。
病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚
于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达
膈下。
临床表现
1、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿
形成以后持续高热，也可为中等程度
的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。
逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、
消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞
比例增加。
2、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深
呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下
或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区
痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引
起呃逆。
? 膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，
出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔
发生脓胸。严重时出现皮肤凹陷性水肿，
皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或
消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。
? 诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内
脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术
数日后出现发热、腹痛者，均应想到本
病，并进一步行 X线,B超,CT。
治疗
1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、
局限的单房脓肿。
2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适
用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈
左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用
于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右
叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。
盆腔脓肿 (pelvic abscess)
? 盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面
积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。
? 临床表现：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾
穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又
升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里
急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、
排尿困难等，应考虑本病。再配合其他辅
助检查。
? 治疗：盆腔脓肿较小或未形成时可
采用非手术治疗。脓肿较大者必须
手术。
肠间脓肿（ interloop abscess)
? 指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间
的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性
肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有
腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿
破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小
便排出。
? 非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探
查，并行引流术。
解剖生理概要
腹膜分为：脏层腹膜和壁层腹膜。
腹膜腔,封闭？开放？
正常情况有腹水？
网膜孔
大网膜,包裹、填塞、局限、修复
神经支配：
解剖生理概要
腹膜理化特点：
扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层。
面积
双向半透性膜
正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮
细胞。
粘连
感染性休克
急性弥漫性腹膜炎
分 类
细菌性、非细菌性
急性、亚急性、慢性
原发性、继发性
弥漫性、局限性
病 因
继发性腹膜炎（ secondary peritonitis)
? 腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内
脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最
常见的原因。常见的如：胃十二指肠溃
疡急性穿孔，急性胆囊炎，外伤。
? 其次是腹内脏器炎症扩散，如：急性阑
尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓
性感染。
? 其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、
胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的
严重感染。
? 细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大
肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形
杆菌。一般都是混合性感染，毒性剧
烈。
原发性腹膜炎（ primary peritonitis)
? 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。
? 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠
杆菌。
? 细菌进入腹腔的途径：
1、血行播散：肺炎双球菌和链球菌从呼吸道
或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹膜，婴
儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。
2、上行性感染：来自女性生殖道的细菌，
通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋
病性腹膜炎。
3、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可
通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。
4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、
猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，
肠腔内细菌即可通过肠壁进入腹膜腔，
引起腹膜炎。
? 原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性
质与细菌的种类有关。溶血性链球菌的
脓液稀薄，无臭气。
病理生理
细菌、胃肠内容物 → 大量浆液性渗出 → 脓液
决定因素：病人全身和局部的防御能力
污染细菌的性质、数量和时间
炎症介质,细胞因子等作用
体液丢失、酸碱平衡失调
肠管胀气，膈肌抬高 休克
结果：局限 → 粘连 脓肿
扩散 腹膜炎 休克 多器官功能衰竭
临床表现
? 根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，
也可能是逐渐出现。
1、腹痛：是最主要的临床表现，一般都很剧
烈，难以忍受，呈持续性。 深呼吸、咳嗽、转
动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。 疼痛
先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全
腹。
2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引
起反射性恶心、呕吐，突出物多是为内容
物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆
汁，甚至中褐色粪样内容物。
3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有
关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏
逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。
脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，
这是病情恶化的征象之一。
4、感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅
快、大汗、口干。病情发展可出现面色
苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四
肢发凉、呼吸急促、口唇发干、舌干苔
厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压
下降、神志恍惚或不清，表示已有重度
缺水、代谢性酸中毒及休克。
腹部体征
1、明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 腹
胀加重是病情恶化的一项重要标志。
2,腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜
炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部
位最为明显。 腹肌紧张的程度随病因与
病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊
穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至木板
样强直。幼儿老人或极度虚弱的病人腹
肌紧张不明显，易被忽视。
3、腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，肝浊音
界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩
出 移动性浊音。
4、听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音
可完全消失。
5、直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表
示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。
辅助检查
1、血常规：白细胞计数及中性粒细胞比
例增高。病情险恶或机体反应能力低
下的病人，白细胞计数不增高，仅中
性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒
出现。
2、腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有
多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿
孔时可见膈下游离气体。
3,B超：腹内有不等量的液体。
4、腹腔穿刺：两侧下腹部髂前上棘内下方
进行诊断性腹腔穿刺抽液。 结核性腹膜炎
为草绿色透明腹水。 胃十二指肠急性穿孔
时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。
饱食后穿孔可含食物残渣。 急性重症胰腺
炎 时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。 急
性阑尾炎穿孔 时抽出液为稀脓性略带臭气。
绞窄性肠梗阻 抽出液为血性、臭气重。如
抽出的是全血，要排除是否刺入脏器或血
管。
5,CT：腹腔内实质脏器病变。
6、直肠指检：直肠前壁饱满触痛提示
盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。
7、阴道检查或后穹隆穿刺。
诊断
? 根据病史及典型体征，白细胞计数及分
类,X线,B超,CT诊断较容易。但儿童
在上呼吸道感染期间突然腹痛呕吐，出
现明显的腹部体征时，要综合分析是原
发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神
经引起。
治疗
非手术治疗,病情轻，病程长超过 24小时，
腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。
1、体位
2、禁食、胃肠减压
3、纠正水电解之紊乱：病情严重的应多输
血浆、蛋白或全血。
4、抗生素：根据细菌培养出的菌种及药敏
结果选用抗生素，但不能代替手术治疗。
5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎的
代谢率约为正常人的 140%，每日需要
热量达 3000~4000千卡？
6、镇定、止痛、吸氧。
手术治疗
手术适应症：
1、非手术治疗 6~8小时后不缓解反而加重
者。
2、腹腔内原发病严重。
3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严
重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克
表现者。
4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。
步骤
1、麻醉、切口、处理原发病。
2、彻底清理腹腔。
3、充分引流：放置引流管的指征：坏死
病灶未能清除，或有大量坏死组织无
法清除；坏死病灶已清除或穿孔已修
补，预防发生漏液；手术部位有较多
的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。
术后处理：禁食、胃肠减压、补液、抗生
素、营养支持治疗，保持引流管通畅。
腹腔脓肿
膈下脓肿
脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠
及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿
（ subphrenic abscess)。
病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚
于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达
膈下。
临床表现
1、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿
形成以后持续高热，也可为中等程度
的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。
逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、
消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞
比例增加。
2、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深
呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下
或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区
痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引
起呃逆。
? 膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，
出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔
发生脓胸。严重时出现皮肤凹陷性水肿，
皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或
消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。
? 诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内
脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术
数日后出现发热、腹痛者，均应想到本
病，并进一步行 X线,B超,CT。
治疗
1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、
局限的单房脓肿。
2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适
用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈
左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用
于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右
叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。
盆腔脓肿 (pelvic abscess)
? 盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面
积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。
? 临床表现：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾
穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又
升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里
急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、
排尿困难等，应考虑本病。再配合其他辅
助检查。
? 治疗：盆腔脓肿较小或未形成时可
采用非手术治疗。脓肿较大者必须
手术。
肠间脓肿（ interloop abscess)
? 指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间
的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性
肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有
腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿
破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小
便排出。
? 非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探
查，并行引流术。
