外 科 感 染
Surgical Infections
The modern surgeon cannot escape the
responsibility to deal with infections and
must realize that knowledge of many aspects
of microbiology,immunology,and
pharmacology is an essential complement to
surgical skills,
E,Pathchen Dellinger,M.D.
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对感染认识的历史过程
1847,匈牙利 Semmelweis,漂白粉洗手
1867,英 国 Lister,石炭酸冲洗手术器械
1877,德 国 Bergmann,建立外科无菌原则
1889,德 国 Furbringer,手臂消毒法
1890,美 国 Halsted,倡议戴无菌手套
1900,现代无菌 -抗菌原则确立
When,中 国 Who,What?
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外科感染的定义
什么是外科感染? surgical infection
?A surgical infection is an infection which
requires surgical treatment and has
developed before,or as a complication of,
surgical treatment.
?是指 需要手术治疗 的感染性疾病或发生在
创伤, 手术和器械检查 后的感染。
?在外科领域中最常见，约占所有外科疾病
的 1/3～ 1/2。
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外科感染的范围
一般感染
?疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎
?急性胆囊炎、急性骨髓炎等。
特异性感染
?如结核病、破伤风、气性坏疽等。
手术或创伤所引起的感染
?切口感染、伤口蜂窝织炎等。
远离伤口部位的感染
?如膈下脓肿、盆腔脓肿等。
器械检查或插管后感染
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外科感染的特点
多为几种细菌和混合感染。
多数有明显而突出的局部症状。
病变是器质性的，常引起化脓、坏死等。
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外科感染的分类
按病程
?急性感染 (病程 3周以内 )，慢性感染 (病程超过 2个月 )
?亚急性感染 (病程介于前二者之间 )
按性质
?非特异性感染 又称一般感染或化脓性感染。如疖、痈、
丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄
球菌、链球菌、大肠杆菌等。特点,同一种致病菌可引起
不同的化脓性感染；而不同的致病菌又可引起同一种疾
病。化脓性感染共同牲特征,红、肿、热、痛和功能障碍。
?特异性感染 是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。
如破伤风、结核病等。特点,同一种病由相同的致病菌引
起。各病的临床表现和防治原则各不相同。
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外科感染的分类
原发性感染、继发性感染
混合感染
二重感染 (菌群交替症 )(superinfection):
?由于长期应用抗生素，使敏感的细菌受到抑制或消失，
对药物不敏感或耐药的菌群乘机大量繁殖，在原感染灶
或身体其他部位造成新的感染。
条件感染 (opportunistic infection):
?是机体抵抗力因某种原因下降时，原为非致病菌或致病
力很低的病原菌乘机侵入体内引起感染。
医院内感染 (nosocomial infection):
?指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染 (呼吸、泌尿
系感染，创伤、手术后感染等 )。
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外科感染的发病原因
细菌因素,
局部伤口因素
?局部组织结构、局部血液循环
?局部受伤情况,伤口的大小、深浅；有无异物、死
腔；有无血肿、坏死组织
病人全身抗感染能力
?年龄,营养,一般情况、免疫功能,白细胞数量
减少 (白血病、放射、化疗 )、功能减弱 (手术、烧
伤、休克、糖尿病 )
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细菌因素
细菌的种类
? 葡萄球菌,链球菌,大肠杆菌
? 绿脓杆菌,变形杆菌
细菌的菌株
?病菌的粘附因子，能附着人体组织细胞；
?还有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分。
细菌的毒素或毒素
?细菌的侵袭力 (抵抗力、繁殖力 )
?毒性产物 (外毒素、内毒素、胞外酶 )
细菌的数量
?1g组织 >106个
?局部坏死、血肿及异物存留 (每 1g组织内只需 100个细菌 )。
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葡萄球菌
金黄色葡萄球菌致病力强
表皮葡萄球菌致病力较弱
能产生血浆凝固酶、溶血毒素
杀白细胞素、剥脱性毒素及肠毒素。
导致局部毛细血管栓塞、组织缺血坏死
使感染局限化，病灶界限清楚。
常伴有转移性脓肿。
脓液稠厚、黄色、不臭。
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溶血性链球菌
溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌 (肠球菌 )三种。
溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，
产生透明质酸酶，使结缔组织间的透明质酸分解
产生链激酶可激活溶纤维蛋白酶，溶解血块和纤维蛋白。
破坏纤维脓肿壁，感染容易扩散而缺乏局限化的倾向 。
一般不并发转移性脓肿。
脓液稀薄，淡红色，量较多。
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大肠杆菌
肠道内合成维 B及维 K。
脓液稠厚，一般无臭味。
与厌氧菌混合感染产生有恶臭或粪臭的脓液。
全身抵抗力降低时，可移位进入肠外组织或器官。
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绿脓杆菌
开放潮湿的创面、大面积烧伤后感染最常见
脓液常为淡绿色，有特殊的甜腥味
绿脓杆菌对多种抗生素不敏感
新霉素、庆大、多粘菌素有效，但易耐药
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变形杆菌属及克雷伯菌
属条件性病原菌。
变形杆菌常是大面积烧伤感染的病原菌之一。
对常用抗生素大都有较大的耐药性。
脓液具有特殊的恶臭。
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拟杆菌
脓液的特点是有恶臭。
感染特点,
?内源性
?多菌性
?迟发性
?脓液恶臭产气性
?耐药性，仅对甲硝唑和三代头孢等敏感。
?涂片,G－ 杆菌，普通培养 (－ )，厌氧培养 3~7天。
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病理生理示意图
炎症基本
病理改变
变质、渗出、增生
急性
炎症
反应病人
致病菌
数量、毒力
机体抵抗力
细菌入侵产生毒素
血管反应
炎症介质
炎症渗出
充血
渗出
坏死
结局
吸收或形成脓肿
慢性炎症
全身扩散
红、肿
、热痛
、功能
障碍
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病理生理过程
血管反应,早期充血，后期淤血。
炎症介质
?组胺和 5羟色胺、白三烯、前列腺素
?氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统
炎性渗出,炎性细胞和血浆渗出增多
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病理生理
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感染的转归
外科感染
吸收，形成脓肿
溃疡,瘘 管、窦道
败血症、脓毒血症
感染局限
感染扩散
慢性感染
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外科感染的局部表现
红 (redness)
肿 (swelling)
热 (heat)
痛 (pain)
功能障碍 (dysfunction)
?病理基础就是充血, 渗出和坏死 。
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外科感染的全身表现
发热寒战全身不适
恶心呕吐食欲不振
头痛乏力脉搏增快
不要忘记还有白分
全身代谢紊乱
水电解质失衡
脏器功能不全
感染中毒休克
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诊 断 Diagnosis
临床表现
?波动感诊断浅部脓肿。深部脓肿，可穿刺抽脓确诊。
辅助检查
?血常规、超声波,X线和 CT,MRI、细菌培养等。
初步诊断,局部 +全身症状 +白细胞计数增高
定 位,
?深部组织及脏器内的脓肿，需超声及 CT等影像学检查。
?骨、关节的感染常需进行 X线检查
病原诊断,细菌培养 +药敏
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预 防 Prevention
总原则
?增强人体的抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。
避免病原菌的污染
?环境因素、患者的术前准备、皮肤的准备及消毒
遵守无菌原则
防止内源性污染
正确地处理伤口
增强全身的抵抗力
应用免疫疗法
合理地预防性使用抗生素
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外科感染治疗原则
消除感染的病因和毒性物质
?(脓液、坏死组织等 )
增强抗感染和修复能力
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局部治疗
患部制动、休息、抬高患肢。
物理疗法,
?局部热敷、理疗、超短波或红外线。
外用药物,
?外敷金黄散,2.5%碘酊、蒲公英、
?硫酸镁溶液或鱼石脂软膏
手术治疗,
?切除发炎脏器 (阑尾炎、胆囊炎等 )
?切开引流 (脓肿、痈、胰腺炎等 )
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切开引流的原则
切开引流应有良好的麻醉
切口的部位应在病变的最低位
切口应避开负重区并注意美观
切口方向应与血管、神经、肌腱等平行
切口大小应合适，不应超过脓肿壁
引流必须通畅
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全身治疗
支持疗法
?充分休息、饮食营养
?对症处理,降温补液、镇静止痛；平衡水电酸碱
?全血血浆、适当激素
中医中药
?消散祛邪、扶正祛邪、补益气血
?透脓托毒、补虚扶正
抗生素的应用
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抗生素
抗生素的分类
?I类,繁殖期杀菌剂 (青霉素族、先锋霉素族 )
?II类,静止期杀菌剂 (链霉素、庆大霉素 )
?III类,快效抑菌剂 (氯霉素、红霉素族 )
?IV类,慢效抑菌剂 (磺胺类 )
不良反应
?过敏反应,询问药物过敏史、准备急救药物,肾上
腺素、肾上腺皮质激素
?毒性反应,听神经损害、肝肾功能损害、骨髓损害
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抗生素的选择
抗菌药物并不能代替外科治疗中的 基本原则 。
根据致病菌感染的一般规律、临床表现、脓液性状、
感染来源对致病菌种类作出判断，选择药物。
作细菌培养和敏感试验，为选用药物的指导。
适应症
?较严重感染、无局限化倾向感染和配合手术治疗。
?预防性应用抗菌药物
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预防性应用抗菌药物的适应证
严重创伤,开放性骨折, 火器伤
腹内空腔脏器破裂
有严重污染和软组织破坏的创伤等 。
大面积烧伤及结肠手术前肠道准备 。
急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染 。
营养不良, 全身情况差
接受激素, 抗癌药等的病人需手术 。
进行人造物留臵手术 。
创伤大, 时间长的手术 。
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抗生素的应用
给药途径
?轻者,口服、肌注。重者,静脉注射、静脉滴注
联合应用
?I+II:协同作用,I+III:拮抗作用
? II+III:累加作用,III+IV:累加作用
停药时间
?一般感染,体温正常后 3～ 4日。
?脓毒症,在 1～ 2周后停药。
?急性骨髓炎,在感染控制后 3～ 4周。
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抗生素的应用注意事项
合理选用药物
根据药敏试验及时调整
选择恰当的应用时机
轻度感染一般不使用抗生素
应用窄谱抗生素有效者，不应用广谱抗生素
单独应用有效者，不联合使用
严重感染,选用杀菌类、大剂量静脉联合应用
选择合适的药物剂量和途径
分次静脉注射效果较静脉滴注效果好
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软组织急性化脓性感染
疖
痈
皮下急性蜂窝织炎
丹毒
浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎
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疖 (furuncle)
一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，称为疖。
多个疖同时发生或反复出现在身体各部，称为疖病。常见
于营养不良的小儿、糖尿病或有免疫缺陷的病人。
致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背
部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿
局部园锥形隆起小结节，红、肿、痛，顶部黄白色脓头。
上唇、鼻周围危险三角区，如挤压，感染可沿静脉丛达到
颅内海绵窦，重者危及生命。
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疖的治疗
热敷或物理疗法 (透热、红外线或超短波 )
外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。
有脓头时，在顶部点涂石炭酸。
有波动时，应及早切开引流。
对未成熟的疖，不应任意挤压，以免引起感染扩散。
面部疖，有全身症状的疖和疖病，应给予抗生素。
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痈 (carbuncle)
是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感
染，或由多个疖融合而成。
致病菌为金黄色葡萄球菌。
好发于颈项、背部等皮肤厚韧处。糖尿病较易患痈。
感染从一个毛囊底部开始。由于皮肤厚，感染只能沿着深
筋膜向四周扩散，侵及附近的脂肪柱,再向上传入毛囊群
而形成具有多个“脓头”的痈 (图 )。
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痈临床表现
隆起的紫红色浸润块，界限不清，疼痛剧烈。
中央部多个脓头，破溃塌陷，状如火山口。
淋巴结肿大、疼痛。
全身症状重,畏寒、发热、食欲不佳,WBC增加等。
唇痈容易引起海绵静脉窦炎，危险更大。
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痈的治疗
全身,抗生素，适当休息，加强营养，控制糖尿病。
局部,理疗、热敷或中药外敷。不要挤压以免扩散。
手术,“十字”切开，长度超越炎症范围，深达筋膜，清除
坏死组织，伤口内纱布填塞止血引流，必要时植皮。唇痈
不切。
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急性蜂窝织炎 (acute cellulitis)
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝
组织的一种急性弥漫性化脓性感染。
特点 不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。
致病菌为溶血性链球菌，其次为金葡菌。
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临床表现
全身,
?发热、畏寒、食欲减退,WBC增高。
局部,
?红肿明显，疼痛剧烈,中央部位常因缺血发生坏
死,局限化者形成脓肿，可有波动感。
口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水
肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。
捻发音性蜂窝织炎,
?由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起。
?脓液恶臭，全身症状严重。
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治疗
制动、热敷、外敷、理疗。加强休息与营养。
监测体温,过高物理降温，饮水补液。合理抗生素。
严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。
观察呼吸,
?口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开。
?突发喉头痉挛，应气管插管。
对有捻发音者要早期切开。
伤口用 3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。
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脓肿 abscess
急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局
限性脓液积聚，并有一完整脓壁者，叫作脓肿。
致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现
?浅表脓肿, 红, 肿, 痛, 热典型, 有波动感 。
?深部脓肿, 红肿不明显, 无波动感, 但局部有疼痛和压
痛 。 在压痛或水肿明显处, 粗针穿刺, 抽脓确诊 。
治疗
?脓肿有波动或穿刺抽得脓液, 应作切开引流术 。
?切开脓肿时, 要慎防发生休克, 必要时补液, 输血 。
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脓肿
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丹毒 (erysipelas)
丹毒为皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症。
致病菌为 β-溶血性链球菌。
临床特点,
?好发于下肢及面部, 局部红色或玫瑰色斑块,
?指压褪色, 除去压力后很快恢复 。
?与周围皮肤分界清晰 。
?邻近淋巴结常肿大, 疼痛 。
?全身头痛, 畏寒, 发热, WBC增高 。
治疗,
?卧床休息，全身应用抗生素。
?局部 热敷、理疗，患肢抬高。
?防止接触性传染。
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急性淋巴管炎 (acute lymphangitis)
分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎 。
丹毒即为网状淋巴管炎 。
管状淋巴管炎常见于四肢, 下肢为多, 常并发于足癣 。
管状淋巴管炎可分为深, 浅两种 。
浅层,在伤口近侧出现, 红线,, 硬而有压痛 。
深层,不出现红线, 但患肢出现肿胀, 有压痛 。
治疗,
?卧床休息，全身应用抗生素。
?局部 热敷、理疗，患肢抬高。
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手 部 感 染
手部 小的损伤,擦伤、
刺伤、切伤均可致 急
性化脓性感染。
?甲沟炎
?脓性指头炎
?手掌侧化脓性腱鞘炎
?滑囊炎
?掌深间隙感染
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手部解剖特点与感染的特殊性
掌面表皮层厚，难从表面溃破。
纤维组织索，连接真皮层和骨膜，掌面皮下组织分成小腔。
感染时小腔内形成高压，
压迫神经未稍，引起剧痛，
压迫血管造成未节指骨缺血性坏死。
感染后向深部组织蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。
掌面感染时，淋巴引流向手背，因而手背肿胀明显
腱鞘、滑囊与筋膜间隙沟通，感染后可蔓延全手，累及前
臂。
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甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿
甲沟炎 (paronychia),
?甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。
?甲周围炎,围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。
?指甲下脓肿形成称甲下脓肿。
病因,损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现,
?指甲一侧红、肿、痛，继而白色脓点，炎症沿指甲根蔓
延形成半环形脓肿，向下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼
痛剧烈。甲下黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性
指骨骨髓炎。
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甲沟炎治疗
早期,浸泡、理疗 。
皮下脓肿,两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲
根部，创口用无菌凡士林纱布覆盖引流 。
甲下脓肿,沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无
菌凡士林纱布覆盖包扎 。
慢性甲沟炎,在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，
并将过多的肉芽组织切除 。
拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后 3~4月能重新生长 。
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脓性指头炎 (felon,distal pulp abscess)
手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染
病因,指头刺伤 +金葡菌感染。
临床表现,
?感染指头肿胀、发红。 指动脉受压出现 跳痛,疼痛难忍。
?全身出现恶寒发热等。
?晚期，末节指骨缺血坏死、慢性骨髓炎。
治疗,
?初期,浸泡患指或外敷中药膏
?搏动性跳痛时，应切开减压引流,不能等待脓肿形成！
?切开引流,侧面纵切口，必要时对口引流，术后抗生素。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 53/75
急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
病因,手掌或手指掌面深部刺伤 +金葡菌感染。
解剖病理,
?手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。
?小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，
?拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。
?尺桡侧滑液囊互通并达前臂肌间隙。
?食指、中指及无名指腱鞘感染局限在腱鞘内，可
扩散手掌深部间隙。
?示指腱鞘炎致鱼际间隙感染，中、无名指腱鞘炎
致掌中间隙感染。
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腱鞘炎 (tenovaginitis)滑囊炎 (bursitis)临床表现
腱鞘炎,
?患指除未节外均出现肿胀，皮肤极度紧张。
?患指沿腱鞘部位均有明显压痛 。
?患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状 。
?患指被动伸直，患者疼痛难忍 。活动受限 。
滑囊炎,
?尺侧滑液囊,小指、无名指半屈曲，小鱼际小指腱
鞘肿胀、压痛。
?桡侧滑液囊,拇指微屈，不能外展伸直，大鱼际拇
指腱鞘肿胀、压痛。
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手掌深部间隙感染
临床症状,
? 掌中间隙感染
?手掌心部隆起，掌心凹消失，
?同时手背部明显肿胀，压痛明显。
?中无名小指半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。
? 鱼际间隙感染,大鱼际和拇指指蹼明显肿胀，有
压痛，但掌心凹陷仍在。
? 腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染均常伴全身症状 。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 56/75
手掌深部感染治疗
早期,全身抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等。
手术,切开引流。腱鞘炎在患指侧面。滑液囊在大小鱼际掌
心缘。术后手功能位固定，抬高患肢。
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全身性感染
脓毒症 (sepsis)
?是因感染引起的全身性炎症反应, 体温, 循环,
呼吸有明显改变的外科感染 。 区别于一般非侵入
性的局部感染 。
?脓毒综合征 (sepsis syndrome):当脓毒症合并器官
灌注不足, 如低氧血症, 乳酸酸中毒, 少尿, 急
性神志改变等 。
菌血症 (bacteremia)
?脓毒症培养出细菌者 。 不限于以往一过性概念 。
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全身炎症反应综合征
1991年 8月美国提出全身炎症反应综合征
?(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)
是任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应 。
诊断标准,下列两项或两项以上
?体温 >38℃ 或 <36℃ ；
?心率 >90/min；
?呼吸频率 >20/min或 PaCO2<4.3kPa；
?外周血白细胞计数 >12× 109/L或 <4× 109/L,或未成熟
粒细胞 >10%,但除外其它原因引起的白细胞计数异常
(如化疗, 白血病 )。
SIRS包括感染和非感染因素, 诸如创伤, 大手术和急性重
症胰腺炎以及细菌, 真菌感染等 。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 59/75
全身性感染的常见致病菌
革兰染色阴性杆菌,大肠、绿脓、变形杆菌等 —内
毒素。休克早而持续时间长，三低：低温、低白细
胞、低血压。
革兰染色阳性球菌,金葡菌 —外毒素。休克晚而持
续时间短，转移性脓肿。
厌氧菌,2/3伴需氧菌感染，常见拟杆菌、梭状杆菌。
脓液粪臭样恶臭。
真菌,白色念珠菌。表现酷似革兰氏阴性杆菌感染。
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全身性感染的临床表现
原发感染病灶表现。
全身炎症反应表现,骤起寒战，继以高热或低
热。头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。
心率加快、呼吸急促或困难 。
器官灌注不足及功能不全表现。
肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 61/75
全身性感染的诊断
有原发感染灶
出现典型脓毒症的临床表现
实验室检查
血培养和尿培养
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全身性感染的治疗
处理原发病灶
联合应用有效抗生素,抑制和杀灭致病菌
全身营养支持治疗
防治器官功能不全
抑制或阻断过度释放的炎症介质
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 63/75
特异性感染－破伤风 (tetanue)
是由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，
所引起的一种急性特异性感染。
病因,主要致病菌是破伤风杆菌，为 G+梭状芽胞杆
菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条件
下才能繁殖和产生外毒素致病。
破伤风是一种毒血症。
图 注：破伤风梭菌的周身鞭毛
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 64/75
发病机理
横纹肌
紧张性收缩
或阵发性痉挛
大汗,体温血压
升高、心率增速
局部组织坏死
和心肌损害
交感神经
a运动神经
系统抑制
伤
口
繁
殖
破
伤
风
杆
菌
缺氧、组织坏死
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 65/75
临床表现
潜伏期,
?平均为 6～ 10日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。
前驱期,
?乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼
痛、反射亢进等前驱症状，一般持续 12～ 24小时。
症状期,
?全身型,典型的横纹肌持续怀收缩、阵发性痉挛，顺序,
嚼肌 -面肌 -颈项肌 -背肌 -腹肌 -四肢肌群 -隔肌及肋间肌。
?“苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘、呼吸困
难窒息”
?轻微刺激可诱发。神志始终清楚。大汗淋漓。病程 3-4周。
?局部型,仅限于创伤部位的肌肉。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 67/75
诊断和鉴别诊断
诊断,
?外伤史，伤后肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进。
化脓性脑膜炎,
?有“角弓反张”状和颈项强直等，但无阵发性痉挛。
?病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，
脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。
狂犬病,
?有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。
?咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发
生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。
颞颌关节炎、子痫、癔病,
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 68/75
破伤风的并发症
骨折
尿潴留,膀胱括约肌痉挛
窒息,喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管所致。
肺部感染,呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能
经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。
酸中毒,代谢增加、呼吸不畅
循环衰竭
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 69/75
破伤风的预防
正确处理伤口
?及时、彻底清创。
免疫注射,
?自动免疫,
?破伤风类毒素
?被动免疫,tetanus antitoxin,TAT
?皮下注射破伤风抗毒素 (TAT)1500～ 3000u，脱敏注射。
?污染明显的伤口、细而深的伤口、严重的开放性骨折
?未及时清创的伤口、陈旧性创伤术前
?破伤风免疫球蛋白 250u深部肌注
次数 次数 类毒素用 量 ml 间隔时间
基础
注射
1 0.5 首次
2 1 4-8周
3 1 0.5-1年
强化
注射
4 1 第 2年
5 0.5 5-10年
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 70/75
破伤风的治疗
消除毒素来源,彻底清创、敞开伤口、充分引流 H2O2
中和游离的毒素,
?TAT:20000～ 30000u,破伤风免疫球蛋白 3000-6000
控制和解除痉挛,
?隔离、防光声刺激，检查、治疗、护理应镇静后集中进
行
?镇静,轻者安定、水合氯醛、苯巴比妥钠，重者氯丙嗪、
度冷丁、异丙嗪。抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂。
防治并发症,
?保持呼吸道通畅，早期气管切开，水电平衡与营养，
?预防继发感染与并发症、青霉素、甲硝唑
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 71/75
气性坏疽 (gasgangren)
为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。
也称梭状芽胞杆菌性肌炎。
病因及病理,
?G+厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、
?腐败杆菌和溶组织杆菌等。
?分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，
?蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口恶臭。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 72/75
临床表现
全身症状,
?严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。
局部,
?局部组织肿胀和胀裂样剧痛、压痛
?皮肤苍白 —暗红 —紫黑，水泡
?伤口周围皮肤有捻发音，
?血样分泌液混有气泡、恶臭，
?伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，
?无弹性，切割时不流血。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 73/75
诊断
早期诊断,
?伤口剧痛，肿胀迅速
?皮肤苍白，捻发音
?严重毒血症状及进行性贫血
?分泌物涂片检查有大量 G+杆菌
?X线检查伤口肌群间有气体 。
预防,
?早期彻底清创
?大剂量抗菌素。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 74/75
治疗
手术治疗,
?充分清创
?广泛切开深筋膜达正常组织、切口敞开不缝
?术后用 3%过氧化氢冲洗、湿敷
?必要时截肢
?忌用止血带 。
高压氧治疗,
?抑制厌氧芽菌杆菌的繁殖生长。
术前、术中、术后大剂量 1000万青霉素。
全身支持。
外科感染的防治,现状与未来
黎沾良
(中国人民解放军 304医院 北京,100037)
半个世纪以来，外科感染经历了一系列变化。
在诊断、治疗方面取得了令人瞩目的进步
但 感染始终是外科挥之不去的阴影 。
Surgical Infections
The modern surgeon cannot escape the
responsibility to deal with infections and
must realize that knowledge of many aspects
of microbiology,immunology,and
pharmacology is an essential complement to
surgical skills,
E,Pathchen Dellinger,M.D.
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 2/75
对感染认识的历史过程
1847,匈牙利 Semmelweis,漂白粉洗手
1867,英 国 Lister,石炭酸冲洗手术器械
1877,德 国 Bergmann,建立外科无菌原则
1889,德 国 Furbringer,手臂消毒法
1890,美 国 Halsted,倡议戴无菌手套
1900,现代无菌 -抗菌原则确立
When,中 国 Who,What?
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 3/75
外科感染的定义
什么是外科感染? surgical infection
?A surgical infection is an infection which
requires surgical treatment and has
developed before,or as a complication of,
surgical treatment.
?是指 需要手术治疗 的感染性疾病或发生在
创伤, 手术和器械检查 后的感染。
?在外科领域中最常见，约占所有外科疾病
的 1/3～ 1/2。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 4/75
外科感染的范围
一般感染
?疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎
?急性胆囊炎、急性骨髓炎等。
特异性感染
?如结核病、破伤风、气性坏疽等。
手术或创伤所引起的感染
?切口感染、伤口蜂窝织炎等。
远离伤口部位的感染
?如膈下脓肿、盆腔脓肿等。
器械检查或插管后感染
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外科感染的特点
多为几种细菌和混合感染。
多数有明显而突出的局部症状。
病变是器质性的，常引起化脓、坏死等。
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外科感染的分类
按病程
?急性感染 (病程 3周以内 )，慢性感染 (病程超过 2个月 )
?亚急性感染 (病程介于前二者之间 )
按性质
?非特异性感染 又称一般感染或化脓性感染。如疖、痈、
丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄
球菌、链球菌、大肠杆菌等。特点,同一种致病菌可引起
不同的化脓性感染；而不同的致病菌又可引起同一种疾
病。化脓性感染共同牲特征,红、肿、热、痛和功能障碍。
?特异性感染 是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。
如破伤风、结核病等。特点,同一种病由相同的致病菌引
起。各病的临床表现和防治原则各不相同。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 7/75
外科感染的分类
原发性感染、继发性感染
混合感染
二重感染 (菌群交替症 )(superinfection):
?由于长期应用抗生素，使敏感的细菌受到抑制或消失，
对药物不敏感或耐药的菌群乘机大量繁殖，在原感染灶
或身体其他部位造成新的感染。
条件感染 (opportunistic infection):
?是机体抵抗力因某种原因下降时，原为非致病菌或致病
力很低的病原菌乘机侵入体内引起感染。
医院内感染 (nosocomial infection):
?指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染 (呼吸、泌尿
系感染，创伤、手术后感染等 )。
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外科感染的发病原因
细菌因素,
局部伤口因素
?局部组织结构、局部血液循环
?局部受伤情况,伤口的大小、深浅；有无异物、死
腔；有无血肿、坏死组织
病人全身抗感染能力
?年龄,营养,一般情况、免疫功能,白细胞数量
减少 (白血病、放射、化疗 )、功能减弱 (手术、烧
伤、休克、糖尿病 )
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 9/75
细菌因素
细菌的种类
? 葡萄球菌,链球菌,大肠杆菌
? 绿脓杆菌,变形杆菌
细菌的菌株
?病菌的粘附因子，能附着人体组织细胞；
?还有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分。
细菌的毒素或毒素
?细菌的侵袭力 (抵抗力、繁殖力 )
?毒性产物 (外毒素、内毒素、胞外酶 )
细菌的数量
?1g组织 >106个
?局部坏死、血肿及异物存留 (每 1g组织内只需 100个细菌 )。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 10/75
葡萄球菌
金黄色葡萄球菌致病力强
表皮葡萄球菌致病力较弱
能产生血浆凝固酶、溶血毒素
杀白细胞素、剥脱性毒素及肠毒素。
导致局部毛细血管栓塞、组织缺血坏死
使感染局限化，病灶界限清楚。
常伴有转移性脓肿。
脓液稠厚、黄色、不臭。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 11/75
溶血性链球菌
溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌 (肠球菌 )三种。
溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，
产生透明质酸酶，使结缔组织间的透明质酸分解
产生链激酶可激活溶纤维蛋白酶，溶解血块和纤维蛋白。
破坏纤维脓肿壁，感染容易扩散而缺乏局限化的倾向 。
一般不并发转移性脓肿。
脓液稀薄，淡红色，量较多。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 12/75
大肠杆菌
肠道内合成维 B及维 K。
脓液稠厚，一般无臭味。
与厌氧菌混合感染产生有恶臭或粪臭的脓液。
全身抵抗力降低时，可移位进入肠外组织或器官。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 13/75
绿脓杆菌
开放潮湿的创面、大面积烧伤后感染最常见
脓液常为淡绿色，有特殊的甜腥味
绿脓杆菌对多种抗生素不敏感
新霉素、庆大、多粘菌素有效，但易耐药
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 14/75
变形杆菌属及克雷伯菌
属条件性病原菌。
变形杆菌常是大面积烧伤感染的病原菌之一。
对常用抗生素大都有较大的耐药性。
脓液具有特殊的恶臭。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 15/75
拟杆菌
脓液的特点是有恶臭。
感染特点,
?内源性
?多菌性
?迟发性
?脓液恶臭产气性
?耐药性，仅对甲硝唑和三代头孢等敏感。
?涂片,G－ 杆菌，普通培养 (－ )，厌氧培养 3~7天。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 16/75
病理生理示意图
炎症基本
病理改变
变质、渗出、增生
急性
炎症
反应病人
致病菌
数量、毒力
机体抵抗力
细菌入侵产生毒素
血管反应
炎症介质
炎症渗出
充血
渗出
坏死
结局
吸收或形成脓肿
慢性炎症
全身扩散
红、肿
、热痛
、功能
障碍
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 17/75
病理生理过程
血管反应,早期充血，后期淤血。
炎症介质
?组胺和 5羟色胺、白三烯、前列腺素
?氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统
炎性渗出,炎性细胞和血浆渗出增多
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 18/75
病理生理
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 19/75
感染的转归
外科感染
吸收，形成脓肿
溃疡,瘘 管、窦道
败血症、脓毒血症
感染局限
感染扩散
慢性感染
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 20/75
外科感染的局部表现
红 (redness)
肿 (swelling)
热 (heat)
痛 (pain)
功能障碍 (dysfunction)
?病理基础就是充血, 渗出和坏死 。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 21/75
外科感染的全身表现
发热寒战全身不适
恶心呕吐食欲不振
头痛乏力脉搏增快
不要忘记还有白分
全身代谢紊乱
水电解质失衡
脏器功能不全
感染中毒休克
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 22/75
诊 断 Diagnosis
临床表现
?波动感诊断浅部脓肿。深部脓肿，可穿刺抽脓确诊。
辅助检查
?血常规、超声波,X线和 CT,MRI、细菌培养等。
初步诊断,局部 +全身症状 +白细胞计数增高
定 位,
?深部组织及脏器内的脓肿，需超声及 CT等影像学检查。
?骨、关节的感染常需进行 X线检查
病原诊断,细菌培养 +药敏
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 23/75
预 防 Prevention
总原则
?增强人体的抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。
避免病原菌的污染
?环境因素、患者的术前准备、皮肤的准备及消毒
遵守无菌原则
防止内源性污染
正确地处理伤口
增强全身的抵抗力
应用免疫疗法
合理地预防性使用抗生素
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 24/75
外科感染治疗原则
消除感染的病因和毒性物质
?(脓液、坏死组织等 )
增强抗感染和修复能力
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 25/75
局部治疗
患部制动、休息、抬高患肢。
物理疗法,
?局部热敷、理疗、超短波或红外线。
外用药物,
?外敷金黄散,2.5%碘酊、蒲公英、
?硫酸镁溶液或鱼石脂软膏
手术治疗,
?切除发炎脏器 (阑尾炎、胆囊炎等 )
?切开引流 (脓肿、痈、胰腺炎等 )
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 26/75
切开引流的原则
切开引流应有良好的麻醉
切口的部位应在病变的最低位
切口应避开负重区并注意美观
切口方向应与血管、神经、肌腱等平行
切口大小应合适，不应超过脓肿壁
引流必须通畅
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 27/75
全身治疗
支持疗法
?充分休息、饮食营养
?对症处理,降温补液、镇静止痛；平衡水电酸碱
?全血血浆、适当激素
中医中药
?消散祛邪、扶正祛邪、补益气血
?透脓托毒、补虚扶正
抗生素的应用
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 28/75
抗生素
抗生素的分类
?I类,繁殖期杀菌剂 (青霉素族、先锋霉素族 )
?II类,静止期杀菌剂 (链霉素、庆大霉素 )
?III类,快效抑菌剂 (氯霉素、红霉素族 )
?IV类,慢效抑菌剂 (磺胺类 )
不良反应
?过敏反应,询问药物过敏史、准备急救药物,肾上
腺素、肾上腺皮质激素
?毒性反应,听神经损害、肝肾功能损害、骨髓损害
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 29/75
抗生素的选择
抗菌药物并不能代替外科治疗中的 基本原则 。
根据致病菌感染的一般规律、临床表现、脓液性状、
感染来源对致病菌种类作出判断，选择药物。
作细菌培养和敏感试验，为选用药物的指导。
适应症
?较严重感染、无局限化倾向感染和配合手术治疗。
?预防性应用抗菌药物
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 30/75
预防性应用抗菌药物的适应证
严重创伤,开放性骨折, 火器伤
腹内空腔脏器破裂
有严重污染和软组织破坏的创伤等 。
大面积烧伤及结肠手术前肠道准备 。
急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染 。
营养不良, 全身情况差
接受激素, 抗癌药等的病人需手术 。
进行人造物留臵手术 。
创伤大, 时间长的手术 。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 31/75
抗生素的应用
给药途径
?轻者,口服、肌注。重者,静脉注射、静脉滴注
联合应用
?I+II:协同作用,I+III:拮抗作用
? II+III:累加作用,III+IV:累加作用
停药时间
?一般感染,体温正常后 3～ 4日。
?脓毒症,在 1～ 2周后停药。
?急性骨髓炎,在感染控制后 3～ 4周。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 32/75
抗生素的应用注意事项
合理选用药物
根据药敏试验及时调整
选择恰当的应用时机
轻度感染一般不使用抗生素
应用窄谱抗生素有效者，不应用广谱抗生素
单独应用有效者，不联合使用
严重感染,选用杀菌类、大剂量静脉联合应用
选择合适的药物剂量和途径
分次静脉注射效果较静脉滴注效果好
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 33/75
软组织急性化脓性感染
疖
痈
皮下急性蜂窝织炎
丹毒
浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 34/75
疖 (furuncle)
一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，称为疖。
多个疖同时发生或反复出现在身体各部，称为疖病。常见
于营养不良的小儿、糖尿病或有免疫缺陷的病人。
致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背
部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿
局部园锥形隆起小结节，红、肿、痛，顶部黄白色脓头。
上唇、鼻周围危险三角区，如挤压，感染可沿静脉丛达到
颅内海绵窦，重者危及生命。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 36/75
疖的治疗
热敷或物理疗法 (透热、红外线或超短波 )
外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。
有脓头时，在顶部点涂石炭酸。
有波动时，应及早切开引流。
对未成熟的疖，不应任意挤压，以免引起感染扩散。
面部疖，有全身症状的疖和疖病，应给予抗生素。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 37/75
痈 (carbuncle)
是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感
染，或由多个疖融合而成。
致病菌为金黄色葡萄球菌。
好发于颈项、背部等皮肤厚韧处。糖尿病较易患痈。
感染从一个毛囊底部开始。由于皮肤厚，感染只能沿着深
筋膜向四周扩散，侵及附近的脂肪柱,再向上传入毛囊群
而形成具有多个“脓头”的痈 (图 )。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 38/75
痈临床表现
隆起的紫红色浸润块，界限不清，疼痛剧烈。
中央部多个脓头，破溃塌陷，状如火山口。
淋巴结肿大、疼痛。
全身症状重,畏寒、发热、食欲不佳,WBC增加等。
唇痈容易引起海绵静脉窦炎，危险更大。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 40/75
痈的治疗
全身,抗生素，适当休息，加强营养，控制糖尿病。
局部,理疗、热敷或中药外敷。不要挤压以免扩散。
手术,“十字”切开，长度超越炎症范围，深达筋膜，清除
坏死组织，伤口内纱布填塞止血引流，必要时植皮。唇痈
不切。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 41/75
急性蜂窝织炎 (acute cellulitis)
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝
组织的一种急性弥漫性化脓性感染。
特点 不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。
致病菌为溶血性链球菌，其次为金葡菌。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 42/75
临床表现
全身,
?发热、畏寒、食欲减退,WBC增高。
局部,
?红肿明显，疼痛剧烈,中央部位常因缺血发生坏
死,局限化者形成脓肿，可有波动感。
口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水
肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。
捻发音性蜂窝织炎,
?由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起。
?脓液恶臭，全身症状严重。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 43/75
治疗
制动、热敷、外敷、理疗。加强休息与营养。
监测体温,过高物理降温，饮水补液。合理抗生素。
严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。
观察呼吸,
?口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开。
?突发喉头痉挛，应气管插管。
对有捻发音者要早期切开。
伤口用 3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 44/75
脓肿 abscess
急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局
限性脓液积聚，并有一完整脓壁者，叫作脓肿。
致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现
?浅表脓肿, 红, 肿, 痛, 热典型, 有波动感 。
?深部脓肿, 红肿不明显, 无波动感, 但局部有疼痛和压
痛 。 在压痛或水肿明显处, 粗针穿刺, 抽脓确诊 。
治疗
?脓肿有波动或穿刺抽得脓液, 应作切开引流术 。
?切开脓肿时, 要慎防发生休克, 必要时补液, 输血 。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 45/75
脓肿
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 46/75
丹毒 (erysipelas)
丹毒为皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症。
致病菌为 β-溶血性链球菌。
临床特点,
?好发于下肢及面部, 局部红色或玫瑰色斑块,
?指压褪色, 除去压力后很快恢复 。
?与周围皮肤分界清晰 。
?邻近淋巴结常肿大, 疼痛 。
?全身头痛, 畏寒, 发热, WBC增高 。
治疗,
?卧床休息，全身应用抗生素。
?局部 热敷、理疗，患肢抬高。
?防止接触性传染。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 47/75
急性淋巴管炎 (acute lymphangitis)
分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎 。
丹毒即为网状淋巴管炎 。
管状淋巴管炎常见于四肢, 下肢为多, 常并发于足癣 。
管状淋巴管炎可分为深, 浅两种 。
浅层,在伤口近侧出现, 红线,, 硬而有压痛 。
深层,不出现红线, 但患肢出现肿胀, 有压痛 。
治疗,
?卧床休息，全身应用抗生素。
?局部 热敷、理疗，患肢抬高。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 48/75
手 部 感 染
手部 小的损伤,擦伤、
刺伤、切伤均可致 急
性化脓性感染。
?甲沟炎
?脓性指头炎
?手掌侧化脓性腱鞘炎
?滑囊炎
?掌深间隙感染
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 49/75
手部解剖特点与感染的特殊性
掌面表皮层厚，难从表面溃破。
纤维组织索，连接真皮层和骨膜，掌面皮下组织分成小腔。
感染时小腔内形成高压，
压迫神经未稍，引起剧痛，
压迫血管造成未节指骨缺血性坏死。
感染后向深部组织蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。
掌面感染时，淋巴引流向手背，因而手背肿胀明显
腱鞘、滑囊与筋膜间隙沟通，感染后可蔓延全手，累及前
臂。
黎沾良,感染始终是外科挥之不去的阴影 50/75
甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿
甲沟炎 (paronychia),
?甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。
?甲周围炎,围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。
?指甲下脓肿形成称甲下脓肿。
病因,损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现,
?指甲一侧红、肿、痛，继而白色脓点，炎症沿指甲根蔓
延形成半环形脓肿，向下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼
痛剧烈。甲下黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性
指骨骨髓炎。
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甲沟炎治疗
早期,浸泡、理疗 。
皮下脓肿,两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲
根部，创口用无菌凡士林纱布覆盖引流 。
甲下脓肿,沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无
菌凡士林纱布覆盖包扎 。
慢性甲沟炎,在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，
并将过多的肉芽组织切除 。
拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后 3~4月能重新生长 。
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脓性指头炎 (felon,distal pulp abscess)
手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染
病因,指头刺伤 +金葡菌感染。
临床表现,
?感染指头肿胀、发红。 指动脉受压出现 跳痛,疼痛难忍。
?全身出现恶寒发热等。
?晚期，末节指骨缺血坏死、慢性骨髓炎。
治疗,
?初期,浸泡患指或外敷中药膏
?搏动性跳痛时，应切开减压引流,不能等待脓肿形成！
?切开引流,侧面纵切口，必要时对口引流，术后抗生素。
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急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
病因,手掌或手指掌面深部刺伤 +金葡菌感染。
解剖病理,
?手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。
?小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，
?拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。
?尺桡侧滑液囊互通并达前臂肌间隙。
?食指、中指及无名指腱鞘感染局限在腱鞘内，可
扩散手掌深部间隙。
?示指腱鞘炎致鱼际间隙感染，中、无名指腱鞘炎
致掌中间隙感染。
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腱鞘炎 (tenovaginitis)滑囊炎 (bursitis)临床表现
腱鞘炎,
?患指除未节外均出现肿胀，皮肤极度紧张。
?患指沿腱鞘部位均有明显压痛 。
?患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状 。
?患指被动伸直，患者疼痛难忍 。活动受限 。
滑囊炎,
?尺侧滑液囊,小指、无名指半屈曲，小鱼际小指腱
鞘肿胀、压痛。
?桡侧滑液囊,拇指微屈，不能外展伸直，大鱼际拇
指腱鞘肿胀、压痛。
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手掌深部间隙感染
临床症状,
? 掌中间隙感染
?手掌心部隆起，掌心凹消失，
?同时手背部明显肿胀，压痛明显。
?中无名小指半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。
? 鱼际间隙感染,大鱼际和拇指指蹼明显肿胀，有
压痛，但掌心凹陷仍在。
? 腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染均常伴全身症状 。
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手掌深部感染治疗
早期,全身抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等。
手术,切开引流。腱鞘炎在患指侧面。滑液囊在大小鱼际掌
心缘。术后手功能位固定，抬高患肢。
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全身性感染
脓毒症 (sepsis)
?是因感染引起的全身性炎症反应, 体温, 循环,
呼吸有明显改变的外科感染 。 区别于一般非侵入
性的局部感染 。
?脓毒综合征 (sepsis syndrome):当脓毒症合并器官
灌注不足, 如低氧血症, 乳酸酸中毒, 少尿, 急
性神志改变等 。
菌血症 (bacteremia)
?脓毒症培养出细菌者 。 不限于以往一过性概念 。
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全身炎症反应综合征
1991年 8月美国提出全身炎症反应综合征
?(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)
是任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应 。
诊断标准,下列两项或两项以上
?体温 >38℃ 或 <36℃ ；
?心率 >90/min；
?呼吸频率 >20/min或 PaCO2<4.3kPa；
?外周血白细胞计数 >12× 109/L或 <4× 109/L,或未成熟
粒细胞 >10%,但除外其它原因引起的白细胞计数异常
(如化疗, 白血病 )。
SIRS包括感染和非感染因素, 诸如创伤, 大手术和急性重
症胰腺炎以及细菌, 真菌感染等 。
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全身性感染的常见致病菌
革兰染色阴性杆菌,大肠、绿脓、变形杆菌等 —内
毒素。休克早而持续时间长，三低：低温、低白细
胞、低血压。
革兰染色阳性球菌,金葡菌 —外毒素。休克晚而持
续时间短，转移性脓肿。
厌氧菌,2/3伴需氧菌感染，常见拟杆菌、梭状杆菌。
脓液粪臭样恶臭。
真菌,白色念珠菌。表现酷似革兰氏阴性杆菌感染。
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全身性感染的临床表现
原发感染病灶表现。
全身炎症反应表现,骤起寒战，继以高热或低
热。头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。
心率加快、呼吸急促或困难 。
器官灌注不足及功能不全表现。
肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。
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全身性感染的诊断
有原发感染灶
出现典型脓毒症的临床表现
实验室检查
血培养和尿培养
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全身性感染的治疗
处理原发病灶
联合应用有效抗生素,抑制和杀灭致病菌
全身营养支持治疗
防治器官功能不全
抑制或阻断过度释放的炎症介质
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特异性感染－破伤风 (tetanue)
是由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，
所引起的一种急性特异性感染。
病因,主要致病菌是破伤风杆菌，为 G+梭状芽胞杆
菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条件
下才能繁殖和产生外毒素致病。
破伤风是一种毒血症。
图 注：破伤风梭菌的周身鞭毛
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发病机理
横纹肌
紧张性收缩
或阵发性痉挛
大汗,体温血压
升高、心率增速
局部组织坏死
和心肌损害
交感神经
a运动神经
系统抑制
伤
口
繁
殖
破
伤
风
杆
菌
缺氧、组织坏死
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临床表现
潜伏期,
?平均为 6～ 10日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。
前驱期,
?乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼
痛、反射亢进等前驱症状，一般持续 12～ 24小时。
症状期,
?全身型,典型的横纹肌持续怀收缩、阵发性痉挛，顺序,
嚼肌 -面肌 -颈项肌 -背肌 -腹肌 -四肢肌群 -隔肌及肋间肌。
?“苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘、呼吸困
难窒息”
?轻微刺激可诱发。神志始终清楚。大汗淋漓。病程 3-4周。
?局部型,仅限于创伤部位的肌肉。
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诊断和鉴别诊断
诊断,
?外伤史，伤后肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进。
化脓性脑膜炎,
?有“角弓反张”状和颈项强直等，但无阵发性痉挛。
?病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，
脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。
狂犬病,
?有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。
?咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发
生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。
颞颌关节炎、子痫、癔病,
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破伤风的并发症
骨折
尿潴留,膀胱括约肌痉挛
窒息,喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管所致。
肺部感染,呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能
经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。
酸中毒,代谢增加、呼吸不畅
循环衰竭
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破伤风的预防
正确处理伤口
?及时、彻底清创。
免疫注射,
?自动免疫,
?破伤风类毒素
?被动免疫,tetanus antitoxin,TAT
?皮下注射破伤风抗毒素 (TAT)1500～ 3000u，脱敏注射。
?污染明显的伤口、细而深的伤口、严重的开放性骨折
?未及时清创的伤口、陈旧性创伤术前
?破伤风免疫球蛋白 250u深部肌注
次数 次数 类毒素用 量 ml 间隔时间
基础
注射
1 0.5 首次
2 1 4-8周
3 1 0.5-1年
强化
注射
4 1 第 2年
5 0.5 5-10年
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破伤风的治疗
消除毒素来源,彻底清创、敞开伤口、充分引流 H2O2
中和游离的毒素,
?TAT:20000～ 30000u,破伤风免疫球蛋白 3000-6000
控制和解除痉挛,
?隔离、防光声刺激，检查、治疗、护理应镇静后集中进
行
?镇静,轻者安定、水合氯醛、苯巴比妥钠，重者氯丙嗪、
度冷丁、异丙嗪。抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂。
防治并发症,
?保持呼吸道通畅，早期气管切开，水电平衡与营养，
?预防继发感染与并发症、青霉素、甲硝唑
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气性坏疽 (gasgangren)
为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。
也称梭状芽胞杆菌性肌炎。
病因及病理,
?G+厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、
?腐败杆菌和溶组织杆菌等。
?分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，
?蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口恶臭。
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临床表现
全身症状,
?严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。
局部,
?局部组织肿胀和胀裂样剧痛、压痛
?皮肤苍白 —暗红 —紫黑，水泡
?伤口周围皮肤有捻发音，
?血样分泌液混有气泡、恶臭，
?伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，
?无弹性，切割时不流血。
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诊断
早期诊断,
?伤口剧痛，肿胀迅速
?皮肤苍白，捻发音
?严重毒血症状及进行性贫血
?分泌物涂片检查有大量 G+杆菌
?X线检查伤口肌群间有气体 。
预防,
?早期彻底清创
?大剂量抗菌素。
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治疗
手术治疗,
?充分清创
?广泛切开深筋膜达正常组织、切口敞开不缝
?术后用 3%过氧化氢冲洗、湿敷
?必要时截肢
?忌用止血带 。
高压氧治疗,
?抑制厌氧芽菌杆菌的繁殖生长。
术前、术中、术后大剂量 1000万青霉素。
全身支持。
外科感染的防治,现状与未来
黎沾良
(中国人民解放军 304医院 北京,100037)
半个世纪以来，外科感染经历了一系列变化。
在诊断、治疗方面取得了令人瞩目的进步
但 感染始终是外科挥之不去的阴影 。
