第十章 舒 适
一、舒适的概念
舒适（ comfort） 是指个体身心处于轻松、
满意、自在、没有焦虑、没有疼痛的健康、安宁
状态中的一种自我感觉。舒适分为四个方面,
1、心理舒适,个体身体上的舒适感觉；
2、心理舒适,信念信仰、自尊、生命价值
等精神需求的满足。
3、环境舒适,外在物理环境的舒适感觉。
4、社会舒适,人际关系、家庭与社会关系
的和谐 。
二、不舒适的原因
不舒适（ discomfort） 当生理、心理需求不能
全部满足，或周围环境有不良刺激、身体出现病理
现象、身心负荷过重时，舒适的程度则逐渐下降，
直至被不舒适所替代。
1、身体因素 疾病、姿势和体位不当、活动
受限、身体不洁。
2、心理社会因素 焦虑、环境陌生、生活习
惯的改变、角色改变、自尊受损。
3、环境因素 病室内的温度、湿度、光线、
颜色、声音等。
三、不舒适的护理原则
1、预防为主，积极促进患者舒适
保持病室环境整洁、加强生活护理、保持患者
身体清洁、维持适当的姿势和卧位 等。
2、加强观察，及时发现不舒适及原因
认真倾听患者不舒适的主诉和家属提供的线索，
密切观察患者的面色、表情、姿势、语言、饮食、
睡眠、活动能力、皮肤颜色和是否出汗等，判断不
舒适的程度。
3、采取有效措施，消除或减轻不舒适
针对诱因采取有效措施。
患者卧位与舒适
卧位是指患者休息和适应医疗护理需要所采取的卧床
姿势。
一、卧位的性质
1、主动卧位 （ active lying position）是指患者自己采
取的卧位。
2、被动卧位 （ passive lying position）是指患者卧于
他人安置的卧位。
3、被迫卧位 （ compelled lying position）是指患者为
了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。
二、常用卧位
（一）仰卧位 （ supine position）
1、去枕仰卧位
（ 1）姿势, 去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两
腿自然放平。枕头横立于床头（见下图）。
（ 2）适用范围,
1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者。避免呕吐物误入呼吸道而
引起窒息或肺部并发症。
2）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。预防颅内压减低而引
起的头疼。
2、中凹卧位
（ 1）姿势：患者头胸部抬高 10° ~20°,下肢抬高 20~30（见下
图）。
（ 2）适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，
增加肺活量，改善缺氧症状：抬高下肢，促进静脉血回流，增加心
输出量而缓解休克症状。
3、屈膝仰卧位
（ 1）姿势：患者平卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起，稍向外分
开（见下图）。
（ 2）适用范围,1）腹部检查； 2）女病人导尿暴露操作部位。
（二）侧卧位 （ side-lying position)
1、姿势 侧卧，臀部稍后移；两臂屈肘，一手放于胸前，一手
放于枕旁；下腿稍伸直，上腿弯曲（见下图）。
2、适用范围, （ 1）灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等。
（ 2）臀部肌肉注射。
（ 3）预防压疮。
（三）半坐卧位（ fowler position)
1、姿势 有摇床法、靠背架法。患者仰卧先摇起床头支架成
30° ~50° 角，再摇高膝下支架，扩大身体支撑面防止身体下滑。
放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架（见下图）。
2、适用范围,
(1)心肺疾病所引起呼吸困难的患者。重力作用，膈肌下降，胸
腔扩大，减轻腹内脏器对心肺的压力，肺活量增加；另外，部分血
液滞留下肢和盆腔脏器内，静脉回流减少，减轻肺部瘀血和心脏负
担，改善呼吸困难。
（ 2）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者。一可促进引流；二可
使腹腔渗出物流入盆腔，促进感染局限化和减少中毒反应，防止膈
下脓肿；三可松弛腹肌，减轻切口缝合张力，避免疼痛，利于切口
愈合。
（ 3）面部、颈部手术后，可减少局部出血。
（ 4）恢复期体质虚弱的患者。
（四）端坐位（ sitting position）
1、姿势 患者坐在床上，身体稍向前倾，床上放一跨
床小桌，桌上放软枕，患者可伏桌休息。并用床头支架或
靠背架将床头抬高 70~80，患者能向后倚靠；膝下支架抬
高 15~20（见下图）。
2、适用范围 心力衰竭、心包积液及支气管哮喘发作
的患者。
（ （五）俯卧位（ prone position）
1、姿势 患者俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸
直；胸部、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧（见下
图）。
2、适用范围
（ 1）腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。
（ 2）脊椎、腰、背、臀部手术或有伤口，不能平卧或
侧卧的患者。
（ 3）胃肠胀气所致腹痛。
（六）头低足高位（ trendelenburg position）
1、姿势 患者仰卧，头偏一侧，枕头横立床头，防碰
伤头部。床尾用支托物垫高 15~30cm(见下图）。颅内高压
者禁用。
2、适用范围
（ 1）肺部分泌物引流，痰易于咳出。
（ 2）十二指肠引流，利于胆汁引流。
（ 3）妊娠胎膜早破，防止脐带脱垂。
（ 4）跟骨、胫骨结节牵引。
（七）头高足低位（ dorsal elevated position）
1、姿势 患者仰卧，床头垫高 15~30cm或根据病情而
定。一枕横立床尾（见下图）。
2、适用范围
（ 1）颈椎骨折进行颅骨牵引。
（ 2）减低颅内压，预防脑水肿。
（ 3）开颅手术后。
（八）膝胸卧位（ knee-chest position）
1、姿势 患者跪卧，两小腿平放床上，稍分开；大腿
和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一
侧，两臂屈肘，放于头的两侧（见下图）。
2、适用范围
（ 1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗。
（ 2）矫正子宫后倾、胎位不正。
（ 3）促进产后子宫复原。
（九）截石位（ lithotomy position）
1、姿势 患者仰卧检查台上，两腿分开，放于支架
上，臀部齐床缘，两手在胸前或身体两侧（见下图）。
2、适用范围
（ 1）会阴、肛门部位坚持、治疗或手术。
（ 2）产妇分娩。
四、卧位的变换
患者长期卧床不动，心身压力很大，易精神萎靡、
消化不良、便秘、肌肉萎缩等；局部皮肤长期受压，
血液循环障碍，呼吸道分泌物不易咳出，易出现压疮、
坠积性肺炎等。应定时为患者变换卧位，预防并发症。
1、协助患者翻身侧卧
目的,变换姿势，增进舒适；预防并发症；适应治
疗、护理的需要。
2、协助患者移向床头法
目的,协助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床
头，恢复正确而舒适的卧位。
注意事项,
1、手术后患者，先检查敷料是否脱落，如脱落
或被分泌物浸湿，先换药再翻身；
2、颅脑手术后，只能卧于健侧或平卧；
3、颈椎、颅骨牵引的患者，翻身时不可放松牵
引；
4、防止翻身引起导管连接处脱落或扭曲受压；
5、不可拖、拉、推，以免擦伤皮肤；
6、两人动作应协调轻稳。
五、保护具的应用
临床上对易发生坠床、撞伤、抓伤、自伤、伤人等意外的患者，
如小儿、躁动不安、意识不清者，应用保护具限制其身体或肢体活
动，确保患者的安全，保证治疗、护理顺利进行。
1、床档 预防患者坠床。
（ 1）多功能床档 ；
（ 2）半自动床档 ；
（ 3）木杆床档 。
2、约束带 用于躁动患者或精神科患者，限制身体、肢体活动。
（ 1）宽绷带； （ 2）肩部约束带；
（ 3）膝部约束带； （ 4）尼龙褡扣约束带。
3、支被架 用于瘫痪者，防止盖被压迫肢体而导致不舒适或造
成足下垂；也用于烧伤患者暴露疗法保暖。
清 洁 与 舒 适
一、口腔护理
（一）特殊口腔护理
目的, 1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。
2、去除口臭、口垢，舒适，促进食欲，保持口
腔正常功能。
3、观察口腔黏膜、舌苔、气味提供病情变化的
动态信息。
评估, 1、口腔情况；
2,口腔卫生习惯及自理能力；
3、口腔卫生知识。
计划 1、目标 /评价标准 （ 1）口腔清洁无异味，口唇湿润舒适；
（ 2）口腔内原病灶好转或痊愈；
（ 3）获得口腔卫生的知识和技能。
2、常用漱口溶液：见下表。
注意事项,1、口腔有无出血、溃疡和特殊气味；
2、长期应用抗生素、激素者有无真菌感染；
3、昏迷患者禁忌漱口，以防误吸；
4、棉球不可过湿，防溶液吸入呼吸道；
5、棉球夹紧，一次一个，防止遗留口腔内。
6、擦洗动作宜轻，避免损伤黏膜及牙龈；
7、勿触及软腭、咽部，以免恶心；
8、如有溃疡，涂药于溃疡处；
9、口唇干裂者涂石蜡油。
（二）口腔健康教育
1、口腔卫生习惯
2、口腔清洁用具
3、刷牙方法
4、牙线剔牙法
5、义齿的清洁与护理
二、头发护理
（一）床上梳发、洗发
目的,1、去除皮屑及污物，头发整齐、清洁，自尊、
自信。
2、刺激局部血液循环，促进头发代谢。
（二）灭头虱,虮法
1、目的
消灭头虱，预防相互间传染和预防疾病传播。
2,灭虱药液配制
（ 1） 30%含酸百部酊, 百部 30g放入瓶中，加 50%乙
醇 100ml，再加入纯乙酸 1ml，盖严瓶盖,48小时后可供
使用。
（ 2） 30%百部含酸煎剂, 取百部 30g，加水 500ml 煎
煮 30分钟，双层纱布过滤，挤出药液；药渣再加水 500ml
煮 30分钟。两次药液合并煎至 100ml，冷却后加纯乙酸
1ml既可。
三、皮肤护理
（一）沐浴（ bath）
目的,
1、去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，患者舒适。
2、促进皮肤血液循环，预防感染和压疮的发生。
3、观察一般情况，满足心身需要。
方法,
1、淋浴（ shower）、盆浴（ tubbath） 适用全
身一 般情况良好者。
2、床上檫浴（ bed baths） 适用病情较重、长期
卧床、活动受限、生活不能自理的患者。
四、晨晚间护理
（一）晨间护理
目的,
1、患者清洁舒适，预防并发症。
2、观察、了解病情，为诊断、治疗和护理提供依据。
3、保持病床和病室整洁。
护理措施,
1、鼓励、协助患者排便、刷牙、漱口、洗脸、洗手,梳头。
2、检查皮肤受牙情况，擦洗背部，按摩骨突处。
3、整理床铺，必要时更换衣服和床单。
4、观察病情，心理护理，健康教育。
5、酌情开窗通风，保持病室空气新鲜。
（二）晚间护理
目的,
1、保持病室、病床整洁、空气流通，患者清洁舒适，易入睡。
2、观察了解病情，预防并发症。
护理措施,
1、协助梳发、刷牙、漱口、洗脸、洗手、擦洗背部、臀部。
女患者清洗会阴，热水泡脚。
2、检查皮肤受压部位，按摩背部、骨隆突处。
3、整理床铺，必要时增加毛毯或盖被，协助排便。
4、创造良好睡眠环境。安静，调节温度和光线。酌情关门窗，
关大灯，开地灯，易于入睡
5、经常巡视病房，了解患者入睡情况，观察病情，酌情处理。
参考文献,
陈维英主编,?护理学基础 ?本科教材。
作 业,
复习本章相关病例，并解答病例中所提问题。
预习内容,
压疮的治疗及护理。
压疮的预防与护理
压疮（ pressure sore） 是指局部组
织长时间受压，血液循环障碍，局部持
续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织
溃烂和坏死。最早称为“褥疮”，目前
倾向于将压疮改称为“压力性溃疡”。
( P156 )
一、压疮发生的原因
(一 ) 力学因素：压力、摩擦力、剪切力。
（二）局部经常受潮湿或排泄物刺激：大小便失
禁。
（三）石膏绷带和夹板使用不当。
（四）全身营养不良或水肿。
二、压疮的好发部位
多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或
肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切关系。 158
三、压疮的预防
（ 一）评估 服务对象是否易发生压疮，有哪些危险因
素存在。
高危人群：昏迷、瘫痪、大小便失禁、石膏夹板固定等
患者。
（二）护理措施
关键在消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤
翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，严格仔细交
班（皮肤情况、措施实施）。
1、避免局部组织长期受压,定时翻身（一般 2h一次，必要时 1h
一 次，做好记录）；保护骨隆突处，支持身体空隙处（软枕、气
垫、水垫 ）；正确使用石膏绷带夹板。
2、避免摩擦力和剪切力。
3、避免局部潮湿和排泄物刺激。
4、促进局部血液循环,按摩受压部位（局部、全背）、活动运
动。
5、改善营养状况。
6、做好健康教育。
背部按摩及翻身记录卡
四、压疮的治疗和护理
评估 患者受压皮肤状况和一般状况。
受压皮肤出现红、肿、热、麻或触痛，解除压力 30分钟后，肤
色不能转为正常。此为初期,淤血红润期 （暂时性血循环 障碍 ）。
出现红肿浸润、扩大、变硬，肤色转紫红色，压之不褪色；常
有水泡形成，有痛感，为 炎性浸润期 （静脉回流受阻，静脉淤血）。
表皮水泡破溃,露出潮湿红润的创面，有黄色渗液；感染后有
脓液覆盖，浅层组织坏死、溃烂，疼痛加剧 浅度溃疡期 （缺血坏
死）。
坏死组织发黑、脓性分泌物增多、味臭，感染向周围及深部组
织扩展，侵入真皮层或肌层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒败血
症而危及生命。为 坏死溃疡期 （缺血坏死）。
治疗和护理
综合性治疗护理措施,
以局部治疗为主，全身治疗为辅,做好健
康教育。
全身治疗护理,积极治疗原发病
全身抗感染治疗
增加全身营养
加强心理护理
局部治疗和护理
淤血红润期,
原则：是去除危险因素，避免压疮继续发展。
措施：增加翻身次数、避免物理刺激、改善局部血
液循环。
炎性浸润期,
原则：是保护皮肤，预防感染。
措施：加强上述措施，小水泡防止破裂，促进自行
吸收；大水泡用无菌法抽出水泡内液体，无菌敷料包扎 。
浅度溃疡期,
原则：是清洁创面，促进愈合。
措施：架空患处，解除压迫，保持局部清洁干燥 。
鹅颈灯照射疮面 10-15分钟后以外科无菌换药法处理疮
面。还可用新鲜鸡蛋内膜盖。
坏死溃疡期,
原则：是去除坏死组织、促进肉 芽组织生长。
措施：患处架空，翻身 1-2一次；清洁疮面，去除
坏死组织；引流通畅，促进愈合。可用生理盐水,1：
5000洗，无菌凡士林纱布及敷料包扎 1-2天换一次； 3%
双氧冲洗；感染疮面细菌培养及药敏试验。
参 考 文 献
殷磊主编：, 护理学基础,
阳爱云主编：, 护理学基础,
练 习
? 根据所给病例，为患者准备适宜床单位。
预 习
? 第八章 消毒、无菌、隔离
一、舒适的概念
舒适（ comfort） 是指个体身心处于轻松、
满意、自在、没有焦虑、没有疼痛的健康、安宁
状态中的一种自我感觉。舒适分为四个方面,
1、心理舒适,个体身体上的舒适感觉；
2、心理舒适,信念信仰、自尊、生命价值
等精神需求的满足。
3、环境舒适,外在物理环境的舒适感觉。
4、社会舒适,人际关系、家庭与社会关系
的和谐 。
二、不舒适的原因
不舒适（ discomfort） 当生理、心理需求不能
全部满足，或周围环境有不良刺激、身体出现病理
现象、身心负荷过重时，舒适的程度则逐渐下降，
直至被不舒适所替代。
1、身体因素 疾病、姿势和体位不当、活动
受限、身体不洁。
2、心理社会因素 焦虑、环境陌生、生活习
惯的改变、角色改变、自尊受损。
3、环境因素 病室内的温度、湿度、光线、
颜色、声音等。
三、不舒适的护理原则
1、预防为主，积极促进患者舒适
保持病室环境整洁、加强生活护理、保持患者
身体清洁、维持适当的姿势和卧位 等。
2、加强观察，及时发现不舒适及原因
认真倾听患者不舒适的主诉和家属提供的线索，
密切观察患者的面色、表情、姿势、语言、饮食、
睡眠、活动能力、皮肤颜色和是否出汗等，判断不
舒适的程度。
3、采取有效措施，消除或减轻不舒适
针对诱因采取有效措施。
患者卧位与舒适
卧位是指患者休息和适应医疗护理需要所采取的卧床
姿势。
一、卧位的性质
1、主动卧位 （ active lying position）是指患者自己采
取的卧位。
2、被动卧位 （ passive lying position）是指患者卧于
他人安置的卧位。
3、被迫卧位 （ compelled lying position）是指患者为
了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。
二、常用卧位
（一）仰卧位 （ supine position）
1、去枕仰卧位
（ 1）姿势, 去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两
腿自然放平。枕头横立于床头（见下图）。
（ 2）适用范围,
1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者。避免呕吐物误入呼吸道而
引起窒息或肺部并发症。
2）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。预防颅内压减低而引
起的头疼。
2、中凹卧位
（ 1）姿势：患者头胸部抬高 10° ~20°,下肢抬高 20~30（见下
图）。
（ 2）适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，
增加肺活量，改善缺氧症状：抬高下肢，促进静脉血回流，增加心
输出量而缓解休克症状。
3、屈膝仰卧位
（ 1）姿势：患者平卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起，稍向外分
开（见下图）。
（ 2）适用范围,1）腹部检查； 2）女病人导尿暴露操作部位。
（二）侧卧位 （ side-lying position)
1、姿势 侧卧，臀部稍后移；两臂屈肘，一手放于胸前，一手
放于枕旁；下腿稍伸直，上腿弯曲（见下图）。
2、适用范围, （ 1）灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等。
（ 2）臀部肌肉注射。
（ 3）预防压疮。
（三）半坐卧位（ fowler position)
1、姿势 有摇床法、靠背架法。患者仰卧先摇起床头支架成
30° ~50° 角，再摇高膝下支架，扩大身体支撑面防止身体下滑。
放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架（见下图）。
2、适用范围,
(1)心肺疾病所引起呼吸困难的患者。重力作用，膈肌下降，胸
腔扩大，减轻腹内脏器对心肺的压力，肺活量增加；另外，部分血
液滞留下肢和盆腔脏器内，静脉回流减少，减轻肺部瘀血和心脏负
担，改善呼吸困难。
（ 2）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者。一可促进引流；二可
使腹腔渗出物流入盆腔，促进感染局限化和减少中毒反应，防止膈
下脓肿；三可松弛腹肌，减轻切口缝合张力，避免疼痛，利于切口
愈合。
（ 3）面部、颈部手术后，可减少局部出血。
（ 4）恢复期体质虚弱的患者。
（四）端坐位（ sitting position）
1、姿势 患者坐在床上，身体稍向前倾，床上放一跨
床小桌，桌上放软枕，患者可伏桌休息。并用床头支架或
靠背架将床头抬高 70~80，患者能向后倚靠；膝下支架抬
高 15~20（见下图）。
2、适用范围 心力衰竭、心包积液及支气管哮喘发作
的患者。
（ （五）俯卧位（ prone position）
1、姿势 患者俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸
直；胸部、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧（见下
图）。
2、适用范围
（ 1）腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。
（ 2）脊椎、腰、背、臀部手术或有伤口，不能平卧或
侧卧的患者。
（ 3）胃肠胀气所致腹痛。
（六）头低足高位（ trendelenburg position）
1、姿势 患者仰卧，头偏一侧，枕头横立床头，防碰
伤头部。床尾用支托物垫高 15~30cm(见下图）。颅内高压
者禁用。
2、适用范围
（ 1）肺部分泌物引流，痰易于咳出。
（ 2）十二指肠引流，利于胆汁引流。
（ 3）妊娠胎膜早破，防止脐带脱垂。
（ 4）跟骨、胫骨结节牵引。
（七）头高足低位（ dorsal elevated position）
1、姿势 患者仰卧，床头垫高 15~30cm或根据病情而
定。一枕横立床尾（见下图）。
2、适用范围
（ 1）颈椎骨折进行颅骨牵引。
（ 2）减低颅内压，预防脑水肿。
（ 3）开颅手术后。
（八）膝胸卧位（ knee-chest position）
1、姿势 患者跪卧，两小腿平放床上，稍分开；大腿
和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一
侧，两臂屈肘，放于头的两侧（见下图）。
2、适用范围
（ 1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗。
（ 2）矫正子宫后倾、胎位不正。
（ 3）促进产后子宫复原。
（九）截石位（ lithotomy position）
1、姿势 患者仰卧检查台上，两腿分开，放于支架
上，臀部齐床缘，两手在胸前或身体两侧（见下图）。
2、适用范围
（ 1）会阴、肛门部位坚持、治疗或手术。
（ 2）产妇分娩。
四、卧位的变换
患者长期卧床不动，心身压力很大，易精神萎靡、
消化不良、便秘、肌肉萎缩等；局部皮肤长期受压，
血液循环障碍，呼吸道分泌物不易咳出，易出现压疮、
坠积性肺炎等。应定时为患者变换卧位，预防并发症。
1、协助患者翻身侧卧
目的,变换姿势，增进舒适；预防并发症；适应治
疗、护理的需要。
2、协助患者移向床头法
目的,协助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床
头，恢复正确而舒适的卧位。
注意事项,
1、手术后患者，先检查敷料是否脱落，如脱落
或被分泌物浸湿，先换药再翻身；
2、颅脑手术后，只能卧于健侧或平卧；
3、颈椎、颅骨牵引的患者，翻身时不可放松牵
引；
4、防止翻身引起导管连接处脱落或扭曲受压；
5、不可拖、拉、推，以免擦伤皮肤；
6、两人动作应协调轻稳。
五、保护具的应用
临床上对易发生坠床、撞伤、抓伤、自伤、伤人等意外的患者，
如小儿、躁动不安、意识不清者，应用保护具限制其身体或肢体活
动，确保患者的安全，保证治疗、护理顺利进行。
1、床档 预防患者坠床。
（ 1）多功能床档 ；
（ 2）半自动床档 ；
（ 3）木杆床档 。
2、约束带 用于躁动患者或精神科患者，限制身体、肢体活动。
（ 1）宽绷带； （ 2）肩部约束带；
（ 3）膝部约束带； （ 4）尼龙褡扣约束带。
3、支被架 用于瘫痪者，防止盖被压迫肢体而导致不舒适或造
成足下垂；也用于烧伤患者暴露疗法保暖。
清 洁 与 舒 适
一、口腔护理
（一）特殊口腔护理
目的, 1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。
2、去除口臭、口垢，舒适，促进食欲，保持口
腔正常功能。
3、观察口腔黏膜、舌苔、气味提供病情变化的
动态信息。
评估, 1、口腔情况；
2,口腔卫生习惯及自理能力；
3、口腔卫生知识。
计划 1、目标 /评价标准 （ 1）口腔清洁无异味，口唇湿润舒适；
（ 2）口腔内原病灶好转或痊愈；
（ 3）获得口腔卫生的知识和技能。
2、常用漱口溶液：见下表。
注意事项,1、口腔有无出血、溃疡和特殊气味；
2、长期应用抗生素、激素者有无真菌感染；
3、昏迷患者禁忌漱口，以防误吸；
4、棉球不可过湿，防溶液吸入呼吸道；
5、棉球夹紧，一次一个，防止遗留口腔内。
6、擦洗动作宜轻，避免损伤黏膜及牙龈；
7、勿触及软腭、咽部，以免恶心；
8、如有溃疡，涂药于溃疡处；
9、口唇干裂者涂石蜡油。
（二）口腔健康教育
1、口腔卫生习惯
2、口腔清洁用具
3、刷牙方法
4、牙线剔牙法
5、义齿的清洁与护理
二、头发护理
（一）床上梳发、洗发
目的,1、去除皮屑及污物，头发整齐、清洁，自尊、
自信。
2、刺激局部血液循环，促进头发代谢。
（二）灭头虱,虮法
1、目的
消灭头虱，预防相互间传染和预防疾病传播。
2,灭虱药液配制
（ 1） 30%含酸百部酊, 百部 30g放入瓶中，加 50%乙
醇 100ml，再加入纯乙酸 1ml，盖严瓶盖,48小时后可供
使用。
（ 2） 30%百部含酸煎剂, 取百部 30g，加水 500ml 煎
煮 30分钟，双层纱布过滤，挤出药液；药渣再加水 500ml
煮 30分钟。两次药液合并煎至 100ml，冷却后加纯乙酸
1ml既可。
三、皮肤护理
（一）沐浴（ bath）
目的,
1、去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，患者舒适。
2、促进皮肤血液循环，预防感染和压疮的发生。
3、观察一般情况，满足心身需要。
方法,
1、淋浴（ shower）、盆浴（ tubbath） 适用全
身一 般情况良好者。
2、床上檫浴（ bed baths） 适用病情较重、长期
卧床、活动受限、生活不能自理的患者。
四、晨晚间护理
（一）晨间护理
目的,
1、患者清洁舒适，预防并发症。
2、观察、了解病情，为诊断、治疗和护理提供依据。
3、保持病床和病室整洁。
护理措施,
1、鼓励、协助患者排便、刷牙、漱口、洗脸、洗手,梳头。
2、检查皮肤受牙情况，擦洗背部，按摩骨突处。
3、整理床铺，必要时更换衣服和床单。
4、观察病情，心理护理，健康教育。
5、酌情开窗通风，保持病室空气新鲜。
（二）晚间护理
目的,
1、保持病室、病床整洁、空气流通，患者清洁舒适，易入睡。
2、观察了解病情，预防并发症。
护理措施,
1、协助梳发、刷牙、漱口、洗脸、洗手、擦洗背部、臀部。
女患者清洗会阴，热水泡脚。
2、检查皮肤受压部位，按摩背部、骨隆突处。
3、整理床铺，必要时增加毛毯或盖被，协助排便。
4、创造良好睡眠环境。安静，调节温度和光线。酌情关门窗，
关大灯，开地灯，易于入睡
5、经常巡视病房，了解患者入睡情况，观察病情，酌情处理。
参考文献,
陈维英主编,?护理学基础 ?本科教材。
作 业,
复习本章相关病例，并解答病例中所提问题。
预习内容,
压疮的治疗及护理。
压疮的预防与护理
压疮（ pressure sore） 是指局部组
织长时间受压，血液循环障碍，局部持
续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织
溃烂和坏死。最早称为“褥疮”，目前
倾向于将压疮改称为“压力性溃疡”。
( P156 )
一、压疮发生的原因
(一 ) 力学因素：压力、摩擦力、剪切力。
（二）局部经常受潮湿或排泄物刺激：大小便失
禁。
（三）石膏绷带和夹板使用不当。
（四）全身营养不良或水肿。
二、压疮的好发部位
多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或
肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切关系。 158
三、压疮的预防
（ 一）评估 服务对象是否易发生压疮，有哪些危险因
素存在。
高危人群：昏迷、瘫痪、大小便失禁、石膏夹板固定等
患者。
（二）护理措施
关键在消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤
翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，严格仔细交
班（皮肤情况、措施实施）。
1、避免局部组织长期受压,定时翻身（一般 2h一次，必要时 1h
一 次，做好记录）；保护骨隆突处，支持身体空隙处（软枕、气
垫、水垫 ）；正确使用石膏绷带夹板。
2、避免摩擦力和剪切力。
3、避免局部潮湿和排泄物刺激。
4、促进局部血液循环,按摩受压部位（局部、全背）、活动运
动。
5、改善营养状况。
6、做好健康教育。
背部按摩及翻身记录卡
四、压疮的治疗和护理
评估 患者受压皮肤状况和一般状况。
受压皮肤出现红、肿、热、麻或触痛，解除压力 30分钟后，肤
色不能转为正常。此为初期,淤血红润期 （暂时性血循环 障碍 ）。
出现红肿浸润、扩大、变硬，肤色转紫红色，压之不褪色；常
有水泡形成，有痛感，为 炎性浸润期 （静脉回流受阻，静脉淤血）。
表皮水泡破溃,露出潮湿红润的创面，有黄色渗液；感染后有
脓液覆盖，浅层组织坏死、溃烂，疼痛加剧 浅度溃疡期 （缺血坏
死）。
坏死组织发黑、脓性分泌物增多、味臭，感染向周围及深部组
织扩展，侵入真皮层或肌层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒败血
症而危及生命。为 坏死溃疡期 （缺血坏死）。
治疗和护理
综合性治疗护理措施,
以局部治疗为主，全身治疗为辅,做好健
康教育。
全身治疗护理,积极治疗原发病
全身抗感染治疗
增加全身营养
加强心理护理
局部治疗和护理
淤血红润期,
原则：是去除危险因素，避免压疮继续发展。
措施：增加翻身次数、避免物理刺激、改善局部血
液循环。
炎性浸润期,
原则：是保护皮肤，预防感染。
措施：加强上述措施，小水泡防止破裂，促进自行
吸收；大水泡用无菌法抽出水泡内液体，无菌敷料包扎 。
浅度溃疡期,
原则：是清洁创面，促进愈合。
措施：架空患处，解除压迫，保持局部清洁干燥 。
鹅颈灯照射疮面 10-15分钟后以外科无菌换药法处理疮
面。还可用新鲜鸡蛋内膜盖。
坏死溃疡期,
原则：是去除坏死组织、促进肉 芽组织生长。
措施：患处架空，翻身 1-2一次；清洁疮面，去除
坏死组织；引流通畅，促进愈合。可用生理盐水,1：
5000洗，无菌凡士林纱布及敷料包扎 1-2天换一次； 3%
双氧冲洗；感染疮面细菌培养及药敏试验。
参 考 文 献
殷磊主编：, 护理学基础,
阳爱云主编：, 护理学基础,
练 习
? 根据所给病例，为患者准备适宜床单位。
预 习
? 第八章 消毒、无菌、隔离
