I C U
ICU
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ICU概述
1970年，美国危重病医学学会 (Society of
critical care medicine)。
加强医疗单位 (intensive care unit,ICU)是危
重病医学的临床基地，是医院中危重患者集
中治疗的场所。
我国 ICU建立于 80年代初,1991年 11月由中
华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加
强医疗研讨会。
ICU
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ICU发展史
ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理
1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼
吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管
切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡
率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到
加强监护和治疗的重要性。
50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房 (RICU) 。
美国 1961年麻省总医院 RICU一年就治疗 400例病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代
ICU的建立提供了客观需要。
ICU
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ICU的分类
综合性 ICU (general ICU),专科 ICU
SICU外科 ICU(surgical ICU)
CCU,冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)
RCU,呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)
ECU,急诊 ICU(emergency care unit)
PICU,儿科 ICU(pediatric ICU)
心肺重症监护治疗病房 (CPICU)
心脏外科重症监护治疗病房 (CSICU)
神经外科重症监护治疗病房 (NSICU)
危重肾病重症监护治疗病房 (UICU)
婴幼儿重症监护治疗病房 (IICU)
ICU
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ICU设臵及仪器设备
500张床以下的综合性医院应设综合性 ICU
ICU床位占总床位的 1%~2%，发达国家达 5-
10%
一个 ICU8~12张床
每张床占地不小于 20平米，以 25平米为宜
床位间隔大于 1.5cm。
床头留 60cm空隙，病床配有脚轮及制动装臵。
每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自
由移动的吊液装臵及围帐。
温度 24± 1.5℃,相对湿度 50％ -60％。
ICU
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中心 ICU病房
ICU
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ICU设备
监测设备,多功能生命体征监测仪、呼吸功能
监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧
饱和度仪、血气分析仪、心电图机。
?监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，
左列显示功能参数，右列为治疗参数。
治疗设备,呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、
起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、
麻醉机、中心供氧、中心吸引装臵、体外膜
式肺氧合 (ECMO)装 。
ICU
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监护仪
心功能监测系统
ICU
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心电图机
ICU
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便携式血气电解质肾功检验仪
ICU
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铁肺 — 重症监护病房的最早尝试
ICU
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呼吸机
ICU
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除颤器
ICU
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自体 — 2000型血液回收系统
新一代便携式“自体 -
3000P型血液回收机”
ICU
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制氧机
血氧饱和仪
ICU
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ICU人员结构及护士要求
ICU主任
ICU主治医师 1~2名
ICU住院医师 2~4名
ICU医生与病人之比为 1~2:1。
ICU护士长 1~2名
ICU护士与床位为 3~4:1,ICU护士与病人为 2~3:l。
ICU护士要求,具有多学科医疗护理及急救基础知识、
掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、
管理、监测参数及图像分析。
ICU
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ICU护士的能力
有效地获取知识的能力
敏锐精细的观察力 (运用仪器设备、视、触、
听、嗅 )
突出应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作
作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、
安全舒适。
ICU
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ICU基本功能
有心肺复苏能力
有呼吸道管理及氧疗能力
有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力
有紧急心脏临时起搏能力
有对检验结果做出快速反应的能力
有对各脏器功能长时间的支持能力
有进行全肠道外静脉营养支持的能力
能熟练地掌握各种监测技术及操作技术
转送病人有生命支持的能力
ICU
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ICU收治对象
创伤、休克、感染引起 MODS者
心肺脑复苏后继续支持
严重的多发性复合伤
理化因素所致危急病症
严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛
术后重症患者或高龄术后意外高危者
严重水电解质酸碱渗透压失衡
严重代谢障碍性疾病 (甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体 )
大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者
器官移植后监测
ICU
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ICU的管理及守则
急救装备和措施应常备不懈
监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断
报警信号就是呼救，必须立即检查
用机械通气时，护士绝不能离开现场
应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及
时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增
工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房 2~3次
严格执行无菌操作和隔离制度,肾透、气管切开、明显感染、
免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服
适当的空气净化,ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养
洗手盆每周应用氢氧化钠球 97.5％及福尔马林处理两次。
各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。
安静舒适的环境
ICU
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重症病人的监测和护理
［血流动力学的监测和护理］
［呼吸功能的监测］
［其他系统及脏器功能的监测］
ICU
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［血流动力学的监测和护理］
无创 如心电图、无创动脉压监测 (NIBP)
有创 如中心静脉压、漂浮导管
适应症,各科危重患者。创伤、休克、呼
衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较
大而复杂手术。
Hemodynamic monitoring
ICU
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心率 (heart rate,HR)
正常值 60-100次 /分
心率监测 临床意义
?判断心输出量 (CO)
CO＝ 每搏输出量 (SV)× HR(50＜ HR＜ 160)
?求算休克指数 ＝ HR/SBp
正常 0.5，指数为 1表示失血 20-30%，指数大于 1
表示失血 30-50%
?估计心肌耗氧 (MVO2)
MVO2与 HR成正比,HR与收缩压 (SBp)的乘积
(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp＝ HR× SBp,正常
＜ 1200，大于 1200表示心肌耗氧增加
ICU
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动脉压 (arterial blood presssure,Bp)
影响血压的因素,
?心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁
弹性、血液粘滞度。
测量方法
?无创性血压监测,袖带测压、自动无创测压 (NIBP)
无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动
化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。
?动脉穿刺插管直接测压
?平均动脉压 (mean arterial presssure,MAP)是指心
动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和
组织血流。正常值 8~13.3kPa 。
MAP=DBp＋ 1/3(SBp－ DBp)＝ CO× SVR。
ICU
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中心静脉压 (central venous pressure,CVP)
CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。
是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。
正常值为 5~12cmH2O 。
CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻； CVP过高
为输入液体过多或心功能不全。
适应症,
? 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱
水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输
血、输液或静脉高能量营养。
ICU
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CVP注意事项
注意事项,
?判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。
?玻璃管零点对第 4肋间右心房水平。
?确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。
?测压时确保静脉内导管通畅无阻。
?加强管理，严格无菌操作。
影响因素,
?病理,神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它
如缺氧等。
并发症,感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。
ICU
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漂浮导管应用
1970年发明 Swan-Ganz多腔 (2-5)肺动脉导管。
Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透 X
线。成人有 5F,6F,7F,7.5F,全长 110cm,每
10cm有黑色环形标记 。 儿童有 4F和 5F,全长 60cm。
四腔 Swan-Ganz导管,端孔为主腔开口用于监测肺动
脉压和采集血标本。距管端 30cm处有一侧孔,用于
监测右房压,CVP,CO和输液。热敏计位于距管端
4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相
连。端孔 1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可
注入气体 (1.25-1.5ml)。
ICU
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Swan-Ganz原理
心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二
尖瓣开放形成液流内腔。
心室舒张末压 (LVEDP)=肺动脉舒张压 (PADP)=肺小动
脉楔压 (PAWP)=肺毛细血管楔压 (PCWP) 。
临床意义
? 估价左右心室功能
? 区别心源性和非心源性肺水肿
? 指导治疗、判断疗效
? 选择最佳 PEEP
? 确定漂浮导管位臵
? 监测血氧饱和度、进行科研观察
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的压力图形
ICU
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Swan－ Ganz导管适应证
ARDS左心衰
循环功能不稳定
急性心肌梗塞
区分心源性和非心源性肺水肿
心血管手术
肺栓塞
严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。
ICU
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Swan-Ganz导管的臵入
右侧颈内静脉 穿刺
沿穿刺针放入引导钢丝
拨出穿刺针
穿刺点皮肤切一小口，用弯钳扩张皮下组织
钢丝引导用扩张器扩张血管
将外鞘管臵入颈内静脉
臵入心导管，以小距离快速进入心腔。
?进入右房时，导管深度,肘前静脉 40-50cm； 颈静
脉 15-20cm； 锁骨下静脉 10-15cm； 股静脉 30cm
ICU
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床边盲目臵管
通过导管在某一心腔内的压力波形来间接判断其位
臵所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，
右室，肺动脉和肺毛压。
漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压
ICU
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Swan-Ganz导管并发症
并发症 可能原因 预防 处理
心律失常 没有保护的导管尖在
心内膜移动。导管在
右房或右室内形成多
余 环 。 操 作 导 管 太
多，时间太长。
前送导管时保持气囊充气,轻盈前
送。以最少的操作快速、轻柔插入导
管。
必要时使用利多
卡因，发生室颤
立即除颤。回撤
导管消除多余
环。
血栓 / 栓
塞
导管周围纤维性管套
形成形成血栓。导管
内血栓。导管阻塞肺
动脉分支。
使用肝素浸泡的导管。 使用带侧壁的
套管滴注肝素。肝素盐水持续冲洗，
4 - 6 小时手工冲洗一次。高危病人全身
抗凝。保持导管尖位于主肺动脉。
抗凝，可能时溶
栓。
肺梗塞 /
肺动脉破
裂
导 管 尖 向 远 端 移 位
( 尤其在头 24 小时 ) 。
导管嵌顿时间过长。
导管血栓栓塞。
导管放好后即刻或 24H 后拍胸片，消
除右房或右室内导管环 。持续监测肺
动 脉 波 形 。 短 期 嵌 顿 ＜ 30 秒, 用
P AED P 代替 P A WP 。使用肝素浸泡过
的导管，用肝素液适当冲洗。
回撤导管尖至肺
动 脉 。 加 强 护
理。必要时手术
修复
并发症 可能原因 预防 处理
感染 插入导管、安装设
备、取血标本或交
换导管时感染。
严格无菌操作。所有三通均套上无菌
帽。在导管上使用无菌袖套。使用前检
查换能器顶盖，不反复使用一次性顶
盖。更换病人时消毒换能器。除颤后更
换换能器顶盖。不要在换能器内使用
5% 糖液或用之作冲洗液。
操作时间太长 每 48 小时更换所有设备。每天观察伤口
并消毒。减少导管放臵时间。
每天在插管部位涂抹碘
酊，加盖无菌敷料。近
早拔出导管 ( 必要时 4 天
更换一次 ) 。
心脏填塞 导管尖造成穿孔。 轻柔操作在气囊充气下送管。预阻力决
不能前送导管 。
心包穿刺。逆转肝素作
用。
导管打圈
或打结
右房或右室扩大。
插管时间太长。操
作较多至导管变
软 。 使 用 小 号
（ 5F ）导管。
在软化前轻送导管，用冰盐水冲洗导管
或插入导引钢丝。
更换新导管。
气囊破裂 过度充气。用液体
充盈气囊。回抽注
射器主动放气。
监测 P A EDP 而不是 P A WP 。减少嵌顿
次数。按导管注明的数量充盈气囊。使
用空气或 C O2 充盈气囊。通过撤走注射
器让空气自动逸出气囊。
ICU
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Swan-Ganz导管注意
臵入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，
随时调整位臵
气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊
成人,10ml室温盐水，小儿,0.15ml/kg室温盐
水
宜在呼吸周期的间隙进行 (呼气终末 )
测定前停止快速静脉输液
注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现
肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存
在。
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的参数
右房压 (RAP):
?正常右房平均压力 2-6mmHg
?超过 10mmHg 升高
?深吸气时可降至 -7 mmHg
?深呼气时可升至 +8 mmHg
?影响因素,血容量
静脉血管张力,右室功能
限制性心包心肌疾病
注,1:a波,2:c波,3:v波
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的参数
右室压 (RVP)
?收缩压,20-30mmHg
?舒张压,0-5mmHg
?舒张末压,2-6 mmHg
注,1:收缩压,2:舒张压
异常,收缩压 >30mmHg
舒张末压 >10mmHg
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉压 (PAP)
?收缩压,20~30mmHg
?舒张末压,8~12mmHg
?平均压,10~20mmHg
注,1:收缩压,2:舒张压
异常,收缩压 >30mmHg
舒张压 >20mmHg
肺动脉收缩压升高 肺动脉收缩压降低
原发性肺动脉高压 低血容量
二尖瓣狭窄或返流 肺动脉狭窄
充血性心衰 瓣上或瓣下狭窄
限制型心肌病 Ebstein畸形
显著左向右分流 三尖瓣狭窄
肺部疾病 三尖瓣闭锁
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉楔压 (pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值为
0.8~1.6kPa。 可判定左心室功能，反映血容量是否
充足。＞ 2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；
＜ 2.4kPa:急性肺损伤,ARDS。
肺毛细血管楔压 (PCWP) 正常值 0.67~1.87kPa。 反映
左心房平均压及左心室舒张末期压。 ＜ 0.8kPa:体循
环血容量不足；＞ 2.4kPa:即将或已出现肺淤血； ＞
4kPa,肺水肿。
平均肺动脉压 (mean pulmonary arterial presssure,MPAP) 正
常值 1.47~2.0kPa。 MPAP升高见于肺血流量增加、
肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。
MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。
ICU
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心输出量 (cardiac output,CO)
正常值 4~8L/min。 指每分钟心脏的射血量，反映左
心功能。 CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻
力增加、心肌收缩力减弱。
经 Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量,脉动脉
与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此
即可计算出心排出量。
心功能曲线
ICU
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Hemodynamic monitoring
每搏排出量 (stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射
出的血量。成年人安静、平卧时为 60~90ml。 SV与
心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。
心脏指数 (CI) 正常值 2.8~4.2L/min.m2。 CI＜ 2.5提示
心衰； CI＜ 1.8为心源性休克。
体循环阻力指数 (system vascular resistance index,SVRI)体循
环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，
是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面
积的 SVR。 正常值为 1760~2600dyne·sec/cm5·m 2。
肺循环阻力指数 (pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺
循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常
值为 45~225dyne·sec/cm5·m 2。
ICU
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Hemodynamic monitoring
左心室做功指数 (left ventricular stroke work index,LVSWI)是
左心室收缩功能的反映 。 正常值为 44~68g/m·m2。
右心室做功指数 (right ventricular stroke work index,RVSWI)是
右心室收缩功能的反映 。 正常值为 4~8g/m·m2。
氧输出 (deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送
到全身组织氧的总量 。 DO2＝ CI× 动脉血氧含量
(CaO2) 正常值 520~720ml/min·m2。
氧耗量 ( VO2) 指 机 体 实 际 的 氧 消 耗 量 。 正 常 值
100~1800ml/min·m2。
氧摄取率 (O2ext)是氧输出与氧耗量之比, 与组织氧需
求有关 。 正常值为 22~32%。
ICU
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漂浮导管的进展
连续测定 CO:
? 美国 Baxter公司生产的 VigilanceVGS1型
? 优点,每隔 30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的
注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的
重复性差等缺点。
应用 PiCCO方法进行血流动力学监测 (pulse
indicator continous cardiac output)
? PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合
的方法
? 监测参数,连续心输出量、每搏量、每搏量变量、体循环
阻力、心输出量、胸内血容量 (ITBV),血管外肺水
(EVLW)
? 可得到定量指标,心输出量 (CO),胸内血容量 (ITBV)、
心功能指数 (CFI),血管外肺水 (EVLW)
ICU
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心电图 Electrocardiogram,ECG
应用范围,
?心脏病人
?心脏或非心脏手术
?各类休克、心律失常
?心力衰竭、心绞痛
?心肌梗塞、心肌病
?预激综合征、病窦综合征
?严重电解质紊乱,COPD
?呼吸衰竭
ICU
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ECG临床意义
及时发现和识别心律失常
心肌缺血或心肌梗塞
监测电解质改变
观察起搏器的功能
DP-2.0型手持
式心电图分析
仪 (三导联）
ICU
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ECG监测的方法
心电监护系统
动态心电监测 (Holter)
遥测心电监护系统
心电导联连接及其选择
ICU
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血流动力学监测静脉臵管的护理
心理护理
防止感染,严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更
换无菌敷料。
保持管腔通畅,各连接处紧密固定，防止出血和漏气。
CVP导管,每天更换输液管道，记出入量。不用于输
血、抽血。
肺动脉漂浮导管,严防空气进入，经常检查肢体末稍
循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。
拔管后的护理,局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙
袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。
ICU
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［呼吸功能的监测］
床旁观察 既简单又实用。
一般观察,
? 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。
? 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。
? 呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律是否规整，有无
呼气或吸气性呼吸困难。
? 呼吸音。胸部 X线。
简易测定法,
? 屏气试验
? 吹气试验
? 胸围差测定法。
ICU
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呼吸运动的观察
呼吸频率 (RR)
?正常成人 RR为 10-18次 /分
?每分钟肺泡通气量 (MV)=[潮气量 (VT)－ 死腔量
(VD)]× RR
异常呼吸类型
?哮喘性呼吸、紧促式呼吸
?深浅不规则呼吸、叹息式呼吸
?蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸
?点头式呼吸、潮式呼吸
ICU
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呼吸困难
症状：“气短”、“憋气”、“胸闷”
呼吸频率赠快
呼吸节律变化
辅助呼吸肌参与呼吸活动
血液气体分析变化
?低氧血症
?高碳酸血症
?低碳酸血症
ICU
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呼吸困难的分类
吸气性呼吸困难
?上气道阻塞
?气道异物
?呼吸肌麻痹
呼气性呼吸困难
?支气管哮喘
混合性呼吸困难
?特发性肺间质纤维化
ICU
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呼吸困难的常见病因
心脏源性
?急性心肌梗死
?各种原因所致急性心功能不全、大量心包积液
呼吸源性
?各种原因所致的剂型呼吸功能不全、肺部炎症
?哮喘急性发作、胸部外伤
胸外因素
?休克、严重低血红蛋白血症
?大量腹水、严重胸腔积气
ICU
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呼吸功能测定
肺容量测定
?潮气量 (tidal volume,VT)
?补吸气量 (inspiratory reserve volume,IRV)
?深吸气量 (inspiratory capacity,IC)
?补呼气量 (expiratory reserve volume,ERV)
?残气量 (residual volume,RV)
?功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
?肺活量 (vital capacity,VC)
?肺总量 (total lung capacity,TLC)
ICU
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潮气量 (tidal volume,VT)
指平静呼或吸的气体量。
成人约 400~500ml(5~7ml/kg)。
用呼气流量表或呼吸监测仪测定。
VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。
VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。
ICU
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肺活量 (vital capacity,VC)
指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所
能呼出的所有气体量。
主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。
用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。
正常值 30~70ml/kg。
＜ 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。
＞ 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。
ICU
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肺容量测定
肺通气量 (VA) 通气量中进入肺泡的部分称为
肺泡通气量，或称有效通气量。
功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补
呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通
气。
ICU
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通气功能测定
每分通气量 (minute ventilation,MV)
? 正常值,男 6.6L/min,女 4.2L/min
每分钟 肺泡通气量 (alveolar ventilation,VA)
? VA = (VT－ VD) × RR,正常值 70ml/s
最大通气量 (maximal ventilation volume,MVV)
? 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。
? 正常成年男性 104L,女性 82.5L。
时间肺活量 (TVC)
? 也称用力呼气量 (FEV)或用力肺活量 (FVC)
死腔通气量 (volmne of dead space,VD)
? VD /VT正常值 0.2~0.35。 VD /VT 增加，肺泡通气 /血流
比率失调，无效通气量增加。
ICU
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换气功能测定
重复呼吸试验
肺弥散量 (diffusing capacity of lung,DL)
通气 /血流比值 (V/Q)
肺泡 -动脉血氧压差 (A-aD02)
氧合指数 (Pa02/Fi02)
动脉血气分析
ICU
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脉搏血氧饱和度 (SpO2)第 5生命体征
是通过脉搏血氧监测仪 (POM)利用红外线测定末梢
组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 SpO2。
SpO2监测的影响因素 正常值 96~100%。 影响因素,
?正铁血红蛋白 (MetHb)与碳氧血红蛋白 (COHb)愈
高其 SpO2测值愈低。
?体温因素,低体温致 SpO2降低。
?低血压肢端末梢循环不良,当 <50mmHg,SpO2↓。
?测定部位,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
?皮肤色素,色素沉着、指甲染料 SpO2偏低。
?血管收缩剂,使 SpO2测值下降。
?SpO2仪的精确度、血液中可吸收 660nm和 940nm光的物质，
如亚甲蓝，靛胭脂，荧光素等影响 SpO2测定值的准确性。
ICU
62/90
呼气末 C02监测
expiratory C02monitoring,PETC02
主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和
图 -声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。
呼气末二氧化碳浓度 (EtC02) 呼出气二氧化碳浓度
在呼气末最高，接近肺泡气水平 (约 3.5％～ 5％ )，其
与 PaC02的相关性良好，可据此间接估计 PaC02。
呼吸系统顺应性 (CRS)和有效顺应性 (Ceff)
? CRS降低常提示肺顺应性下降，见于肺水
肿或肺突变。 Ceff降低可因肺顺应性下降，
也可因气道阻力升高所致。
ICU
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体温监测
正常体温
? 口腔舌下 36.3-37.2℃,腋窝温度 36-37℃
? 直肠温度 36-37.5℃
测温部位,
? 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下
? 皮肤与中心温度差,正常温差小于 2℃
? 平均皮肤温度常测大腿内侧。
发热分类 (口腔温度 )
? 低热 37.4-38℃,中等高热 38-39℃
? 高热 39-40℃ (41℃ )，超高热 40℃ 以上 (41℃ 以上 )
ICU
64/90
脑功能监测
颅内压监测
?方法,脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维
光导测压
?适应症,进行性颅内压 ↑、颅脑手术后,PEEP病人
?影响因素, PaCO2,PaO2, 气管插管、咳嗽、喷涕、
体温、血压、颈静脉受压
脑电图
脑血流图
?脑电阻 (REG)检查,Doppler血流测定
ICU
65/90
肾功能的监测
尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。
肾小管功能检测
?肾浓缩 -稀释试验
?酚红排泄率 (PSP):15min＞ 25%,2h＞ 55%
?尿 /血渗透压比值
肾小球功能检测
?肾小球滤过率 (GFR)
?血浆肌酐 (SCR)正常值 83-177μmol/L(1-2mg/dl)
?血尿素氮 (BUN) 正常值 2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)
?内生肌酐清除率,正常 100-148L/24h(80-100ml/min)
ICU
66/90
胃肠功能的监测和支持
胃肠功能测定仪
胃肠测压仪
食管 24hPH监测仪
胃电图
胃动素 (motilin,MTL)
胃肠通过时间测定
肠粘膜 PH值监测
ICU
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肝功能的监测和支持
有黄疸
?一般检测,血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、
粪内尿胆素原、血清 ALP及 7-GT活性、脂蛋白 -X
测定。
?溶血性黄疸,网织红细胞计数和红细胞脆性试验。
?肝细胞性或阻塞性黄疸,钡餐，血清总蛋白及白 /球
比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。
?肝细胞受损检测,空腹血糖，血氨，转氨酶。
无黄疸
?磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹
血糖、血氨、血清转氨酶测定等。
ICU
68/90
血气分析
测定和评价患者的氧合、通气状态
判断呼吸衰竭的类型
指导机械通气的调节
测定和评价患者的内环境的酸碱平衡状态
了解患者对呼吸治疗的反应
了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应
ICU
69/90
常用血气分析指标
pH:7.35～ 7.45
PaO2,12～ 13.3kPa(90~100mmHg)
PaCO2:4.7～ 6kPa(35~45mmHg)
SaO2(SAT):正常值 96~100%
CaO2(动脉血 O2含量 ):正常值 16~20ml/dl
实际 HCO-3 (AB)和标准 HCO-3(SB):22～ 27mmol/L(24)
碱剩余 (BE):-3～ +3mmol/L
缓冲碱 (BB):包括 HCO-3和 P r -。 正常值 45～ 55mmol/L。
血浆阴离子间隙 (AGp):国外 12± 2mmol/L 国内 7-16mmol/L
TCO2(CO2总量 )正常值 28-35mmol/L
ICU
70/90
pH:7.35～ 7.45
pH是［ H+］ 的负对数。
是反映体液总的酸碱度的指标
受呼吸和代谢两个因素影响
正常动脉血 pH为 7.35～ 7.45
静脉血 pH较动脉血低 0.03
氢离子浓度 (［ H+］ )正常为 40± 4 nmol/L
ICU
71/90
PaO2,90~100mmHg
物理溶解于动脉血中氧产生的张力
正常值 12～ 13.3kPa(90~100mmHg)
?随年龄增加而降低，与吸入气氧分压成正比
PaO2=103-年龄 × 0.42± 3.5mmHg≥70mmHg
氧分压,PiO2=(760－ 47)× Fi02
氧浓度 Fi02= 21+4× L/min(氧流量 )
临床意义,
?衡量缺氧及缺氧程度,
轻度 90~60中度 60~40重度 40~20
?诊断呼衰＜ 60mmHg
?诊断酸碱失衡
ICU
72/90
Pa CO2,4.7～ 6kPa(35~45mmHg)
物理溶解在动脉血中的 CO2所产生的张力。
正常值 Pa CO2 35～ 45 mmHg, 平均 40 mmHg
?CO2弥散能力比 O2强 25倍
?动、静脉血中 CO2之比为 40:46
临床意义,
? 判断肺泡通气量
? 判断呼吸性酸碱失衡
? 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡
? 诊断 Ⅱ 型呼吸衰竭必备条件
? 其他,肺性脑病、估计脑血流量
ICU
73/90
CaO2(动脉血 O2含量 ):16~20ml/dl
100ml动脉血中携带 O2的毫升数
CaO2 = PaO2 × 0.00315 + 1.34 × Hb × SaO2
正常值 16~20ml/dl
ICU
74/90
血气分析指标
AB(acute bicarbonate,实测动脉血 HCO3-)是反映代
谢性酸碱紊乱的指标。正常值,22-27mmol/L
SB(standard bicarbonate,标准 HCO3-)指标准条件下
测得的 HCO3-值。正常值,22-27mmol/L
? AB>SB:呼酸 AB<SB:呼碱 AB=SB:正常。
? 两者 ↑:失代偿性代碱；两者 ↓:失代偿性代酸
BE(base excess,碱剩余 )是指标准条件将每升动脉血
pH滴定到 7.40时所用的酸或碱的 mmol数。是反映代
谢性酸碱紊乱的指标。正常值± 3 mmol/L。 BE正值
↑为代碱,BE负值 ↑为代酸。
ICU
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氧治疗
氧治疗 是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓
度 (FiO2)和肺泡气的氧分压 (PAO2)升高，以升
高动脉血氧分压 (PaO2)，达到缓解或纠正低氧
血症的目的。
? 吸入氧浓度 (Fi02)=21+4× 氧流量 (L/min)
适应症,
? 低氧血症,PaO2＜ 8kPa(60mmHg)。
? 慢阻肺 (COPD) PaO2＜ 6.67kPa(50mmHg)。
? 心排出量减少、急性心肌梗死、贫血,CO中毒
? 血红蛋白 -氧饱和度动力学的急性紊乱、休克。
ICU
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氧疗方法,高流量系统
Venturi (文图里 )面罩
? 供氧出口有喷口和空气混合调节阀
? FiO2稳定在 0.24-0.40
? 3-4 倍每分通气量
? 呼气空隙较大
ICU
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氧疗方法,低流量系统
鼻导管
? 老式导尿管
? 鼻塞
? 双口吸氧导管
ICU
78/90
氧疗方法,低流量系统
普通面罩
? 不密闭
? 孔隙大小不等
? 无氧喷口
ICU
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氧疗方法,低流量系统
带贮气囊面罩
?低氧流量即可得高 FiO2
?FiO2不稳定, 取决于
储气囊大小,O2 流量
病人呼吸形式
?短时间用，如航空
低流量系统, FiO2
O2 Flow Rate
(L/M) FiO2
鼻导管
2 0.28
4 0.36
6 0.44
普通面罩
5 - 6 0.40
6 - 7 0.50
7 - 8 0.60
带储气囊
面罩
6 0.60
8 0.80
10 >0.80
优点 缺点
简单, 舒适,
价格便宜, 病
人可以喝水,
吃饭
局部刺激、
干燥
比鼻导管供氧
量高
在气道护理、
饮水时必须
终止吸氧
给氧量大，可
提供湿化及正
压通气
可能出现氧
中毒
Venturi面罩 在一定范围内可以调节 FiO2 在气道护理、饮水时必须终止吸氧
ICU
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氧疗护理
加强监测
预防交叉感染
湿化吸入气体
注意防火和安全。
ICU
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机械通气,人工气道
人工气道,气管插管和气管切开。
人工气道适应症,上呼吸道梗阻、气道保护性机制受
损、清除呼吸道分泌物、提供机械通气的通道。
气管插管的护理,头稍后仰，协助转动变换。妥善固
定。牙垫合适。保持通畅。 3%双氧水口腔护理。气
管套囊每 3~5分钟放气。气道阻力大或导管过细可剪
掉口腔外过长导管。拔管后观察有无会厌炎、喉水
肿、喉痉挛等并发症。
气管切开的护理,固定适当。适当支撑导管。导管套
囊适当充气。切口纱布每天换 2次。套囊每 3~5分钟
放气。拔管后清除窦道分泌，换药直至愈合。
ICU
83/90
机械通气,适应症
预防性机械通气,长时间休克。术后恢复期病人。过
度肥胖，严重感染。 COPD胸腹术后，明显代谢紊乱。
酸性物质误吸综合征。恶病质。
治疗性机械通气,心肺复苏后期治疗。通气功能不全
或衰竭。换气功能衰竭。呼吸功能失调或丧失。非特
异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加。
换气功能衰竭,肺部病变致气体交换障碍，低氧血症，
经面罩吸氧,PaO2＜ 70mmHg,PaCO2正常或偏低
者。
通气功能衰竭,各种原因致肺泡有效通气量不足、
PaCO2 > 50mmHg, pH ＜ 7.3，合并不同程度的低氧
血症者。
ICU
84/90
机械通气,模式
控制通气 (CMV):
辅助 /控制通气 (A/CMV):
间歇指令通气 (IMV),同步间歇指令通气 (SIMV):
压力支持通气 (PSV):
呼气末正压通气 (PEEP):
呼吸机的撤离,临床综合判断、撤机生理参数、撤机
观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心率、
血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。
ICU
85/90
机械通气时的监测
气道压力
?气道峰压 (Ppeak)又称 PIP,是在吸气末测得的整个呼吸周
期中气道的最高压力。正常值为 0.9～ 1.6kPa(7～ 12mmHg)。
机械通气时应保持 PIP<3.9kPa(29mmHg)。 若高于
4.0kPa(30mmHg),易发生肺部气压伤。
?平均气道压 (Paw) 为单个呼吸周期中的平均压力，能预计
平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。
?平台压 (Pplat)又称暂停压 (pause pressure),这是吸气后屏
气时的压力，正常值 0.5～ 1.3kPa(3.8～ 10mmHg)。 机械通
气时应使暂停压 <3.5kPa(26mmHg)。 Pplat超过 3.5kPa时，
气压伤的可能性增加。暂停压过高也使肺内血循环受影响。
?呼气末压,
ICU
86/90
机械通气监测,呼气末压
指呼气末气道的压力。
呼气末正压 (PEEP)除吸气相外，在呼气相也给气道一定气压，
使其大于大气压。
内源性呼气压 (PEEPi),反映肺过度充气状态。 PEEPi见于气
道阻塞性疾病，自主呼吸或机械通气期间。患者在下一次呼
吸前，不能将气体完全呼出，因而是使气体滞留在肺泡内，
这就产生所谓 PEEPi。 PEEPi为机械通气的一种常见并发症。
PEEPi可引起肺部气压伤、增加呼吸功、使患者与呼吸机发
生对抗、影响血流动力学等。促进 PEEPi发生的因素除原有
基础疾病外，如果 MV大于 10L或使用较小气管内插管 (内径
<7mm)等也易诱发 PEEPi。 测定 PEEPi的方法是在机械通气
时，可在下一次呼吸前，在呼气末中断气流，使气道内的压
力和呼吸机管道内的压力平衡，然后从呼吸机的压力表上读
出压力数值。在 COPD患者中,PEEPi为 0.2-0.9kPa。
ICU
87/90
机械通气监测,肺容量
通气量 ① VT:ARDS,肺水肿、肥胖及腹水患者呼
吸浅而快，则 VT减少；② VC:呼衰时常 <25mL/kg，
当 <10～ 15mL/kg时，患者多不能维持自主呼吸，应
考虑机械通气。③ MV:一般从 MV的变化可推知患者
的代谢或呼吸状态。呼吸急促是 MV增加的早期表现。
MV>10 L/min,提示通气过度； MV<4L/min,提示
通气不足，可造成低氧血症和 C02潴留。
功能残气量 (FRC) 在急性呼衰时，肺间质水肿，肺
弹性回缩力和肺顺应性降低，导致 FRC减少。用
PEEP或 CPAP通气可增加 FRC。
顺应性 正常人胸廓总顺应性约 100mL/cmH20,肺顺
应性约 200 mL/cmH20。 呼衰时两者均降低。在机械
通气过程中，测定顺应性，对指导机械通气有意义。
ICU
88/90
机械通气监测,气体流量
气体流量 气体流量的情况直接与气道阻塞程度有关。
随着气道阻塞程度的加重其流速逐渐减低，流量亦
逐渐减少。
流量波形 流量波形与气道阻塞部位和性质有关。如
固定型气道阻塞者，呼气和吸气流速容量曲线均出
现平台样改变。
呼吸类型 反映呼吸肌功能和呼吸中枢驱动情况。胸
腹部呼吸出现矛盾运动对呼吸肌疲劳有重要提示意
义。
气道阻力 正常人 RAW呼气时略大于吸气，吸气阻
力约为 1.23cmH2OL/S,呼气阻力约为 1.27cm
H2OL/S。 呼衰时由于气道内分泌物增加或支气管痉
挛,RAW增高。
ICU
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机械通气的护理要点
严密观察病情,神志、呼吸状态。
血气分析,每 0.5~1小时作一次。
监测气道峰值压 (PAP):增高见于呼吸道分泌物
过多、气管插管或呼吸机管道阻塞 /扭曲、气
管插管斜面贴壁、滑出或滑向一侧支气管。下
降：漏气。
观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原
因并处理,
ICU
90/90
观察呼吸机是否同步
不同步 原因 有通气不当、呼吸道分泌物过多、
气管插管移位、疼痛、严重缺氧 /CO2潴留、
血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。
处理,解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸
馏水。加温湿化。监测湿化温度，保持湿化
器适当蒸馏水。气管导管气囊每 4~6小时放气，
以防气管粘膜受压、缺血、坏死。
ICU
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ICU概述
1970年，美国危重病医学学会 (Society of
critical care medicine)。
加强医疗单位 (intensive care unit,ICU)是危
重病医学的临床基地，是医院中危重患者集
中治疗的场所。
我国 ICU建立于 80年代初,1991年 11月由中
华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加
强医疗研讨会。
ICU
3/90
ICU发展史
ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理
1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼
吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管
切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡
率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到
加强监护和治疗的重要性。
50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房 (RICU) 。
美国 1961年麻省总医院 RICU一年就治疗 400例病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代
ICU的建立提供了客观需要。
ICU
4/90
ICU的分类
综合性 ICU (general ICU),专科 ICU
SICU外科 ICU(surgical ICU)
CCU,冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)
RCU,呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)
ECU,急诊 ICU(emergency care unit)
PICU,儿科 ICU(pediatric ICU)
心肺重症监护治疗病房 (CPICU)
心脏外科重症监护治疗病房 (CSICU)
神经外科重症监护治疗病房 (NSICU)
危重肾病重症监护治疗病房 (UICU)
婴幼儿重症监护治疗病房 (IICU)
ICU
5/90
ICU设臵及仪器设备
500张床以下的综合性医院应设综合性 ICU
ICU床位占总床位的 1%~2%，发达国家达 5-
10%
一个 ICU8~12张床
每张床占地不小于 20平米，以 25平米为宜
床位间隔大于 1.5cm。
床头留 60cm空隙，病床配有脚轮及制动装臵。
每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自
由移动的吊液装臵及围帐。
温度 24± 1.5℃,相对湿度 50％ -60％。
ICU
6/90
中心 ICU病房
ICU
7/90
ICU设备
监测设备,多功能生命体征监测仪、呼吸功能
监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧
饱和度仪、血气分析仪、心电图机。
?监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，
左列显示功能参数，右列为治疗参数。
治疗设备,呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、
起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、
麻醉机、中心供氧、中心吸引装臵、体外膜
式肺氧合 (ECMO)装 。
ICU
8/90
监护仪
心功能监测系统
ICU
9/90
心电图机
ICU
10/90
便携式血气电解质肾功检验仪
ICU
11/90
铁肺 — 重症监护病房的最早尝试
ICU
12/90
呼吸机
ICU
13/90
除颤器
ICU
14/90
自体 — 2000型血液回收系统
新一代便携式“自体 -
3000P型血液回收机”
ICU
15/90
制氧机
血氧饱和仪
ICU
16/90
ICU人员结构及护士要求
ICU主任
ICU主治医师 1~2名
ICU住院医师 2~4名
ICU医生与病人之比为 1~2:1。
ICU护士长 1~2名
ICU护士与床位为 3~4:1,ICU护士与病人为 2~3:l。
ICU护士要求,具有多学科医疗护理及急救基础知识、
掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、
管理、监测参数及图像分析。
ICU
17/90
ICU护士的能力
有效地获取知识的能力
敏锐精细的观察力 (运用仪器设备、视、触、
听、嗅 )
突出应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作
作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、
安全舒适。
ICU
18/90
ICU基本功能
有心肺复苏能力
有呼吸道管理及氧疗能力
有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力
有紧急心脏临时起搏能力
有对检验结果做出快速反应的能力
有对各脏器功能长时间的支持能力
有进行全肠道外静脉营养支持的能力
能熟练地掌握各种监测技术及操作技术
转送病人有生命支持的能力
ICU
19/90
ICU收治对象
创伤、休克、感染引起 MODS者
心肺脑复苏后继续支持
严重的多发性复合伤
理化因素所致危急病症
严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛
术后重症患者或高龄术后意外高危者
严重水电解质酸碱渗透压失衡
严重代谢障碍性疾病 (甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体 )
大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者
器官移植后监测
ICU
20/90
ICU的管理及守则
急救装备和措施应常备不懈
监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断
报警信号就是呼救，必须立即检查
用机械通气时，护士绝不能离开现场
应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及
时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增
工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房 2~3次
严格执行无菌操作和隔离制度,肾透、气管切开、明显感染、
免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服
适当的空气净化,ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养
洗手盆每周应用氢氧化钠球 97.5％及福尔马林处理两次。
各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。
安静舒适的环境
ICU
21/90
重症病人的监测和护理
［血流动力学的监测和护理］
［呼吸功能的监测］
［其他系统及脏器功能的监测］
ICU
22/90
［血流动力学的监测和护理］
无创 如心电图、无创动脉压监测 (NIBP)
有创 如中心静脉压、漂浮导管
适应症,各科危重患者。创伤、休克、呼
衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较
大而复杂手术。
Hemodynamic monitoring
ICU
23/90
心率 (heart rate,HR)
正常值 60-100次 /分
心率监测 临床意义
?判断心输出量 (CO)
CO＝ 每搏输出量 (SV)× HR(50＜ HR＜ 160)
?求算休克指数 ＝ HR/SBp
正常 0.5，指数为 1表示失血 20-30%，指数大于 1
表示失血 30-50%
?估计心肌耗氧 (MVO2)
MVO2与 HR成正比,HR与收缩压 (SBp)的乘积
(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp＝ HR× SBp,正常
＜ 1200，大于 1200表示心肌耗氧增加
ICU
24/90
动脉压 (arterial blood presssure,Bp)
影响血压的因素,
?心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁
弹性、血液粘滞度。
测量方法
?无创性血压监测,袖带测压、自动无创测压 (NIBP)
无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动
化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。
?动脉穿刺插管直接测压
?平均动脉压 (mean arterial presssure,MAP)是指心
动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和
组织血流。正常值 8~13.3kPa 。
MAP=DBp＋ 1/3(SBp－ DBp)＝ CO× SVR。
ICU
25/90
中心静脉压 (central venous pressure,CVP)
CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。
是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。
正常值为 5~12cmH2O 。
CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻； CVP过高
为输入液体过多或心功能不全。
适应症,
? 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱
水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输
血、输液或静脉高能量营养。
ICU
28/90
CVP注意事项
注意事项,
?判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。
?玻璃管零点对第 4肋间右心房水平。
?确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。
?测压时确保静脉内导管通畅无阻。
?加强管理，严格无菌操作。
影响因素,
?病理,神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它
如缺氧等。
并发症,感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。
ICU
29/90
漂浮导管应用
1970年发明 Swan-Ganz多腔 (2-5)肺动脉导管。
Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透 X
线。成人有 5F,6F,7F,7.5F,全长 110cm,每
10cm有黑色环形标记 。 儿童有 4F和 5F,全长 60cm。
四腔 Swan-Ganz导管,端孔为主腔开口用于监测肺动
脉压和采集血标本。距管端 30cm处有一侧孔,用于
监测右房压,CVP,CO和输液。热敏计位于距管端
4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相
连。端孔 1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可
注入气体 (1.25-1.5ml)。
ICU
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Swan-Ganz原理
心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二
尖瓣开放形成液流内腔。
心室舒张末压 (LVEDP)=肺动脉舒张压 (PADP)=肺小动
脉楔压 (PAWP)=肺毛细血管楔压 (PCWP) 。
临床意义
? 估价左右心室功能
? 区别心源性和非心源性肺水肿
? 指导治疗、判断疗效
? 选择最佳 PEEP
? 确定漂浮导管位臵
? 监测血氧饱和度、进行科研观察
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的压力图形
ICU
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Swan－ Ganz导管适应证
ARDS左心衰
循环功能不稳定
急性心肌梗塞
区分心源性和非心源性肺水肿
心血管手术
肺栓塞
严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。
ICU
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Swan-Ganz导管的臵入
右侧颈内静脉 穿刺
沿穿刺针放入引导钢丝
拨出穿刺针
穿刺点皮肤切一小口，用弯钳扩张皮下组织
钢丝引导用扩张器扩张血管
将外鞘管臵入颈内静脉
臵入心导管，以小距离快速进入心腔。
?进入右房时，导管深度,肘前静脉 40-50cm； 颈静
脉 15-20cm； 锁骨下静脉 10-15cm； 股静脉 30cm
ICU
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床边盲目臵管
通过导管在某一心腔内的压力波形来间接判断其位
臵所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，
右室，肺动脉和肺毛压。
漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压
ICU
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Swan-Ganz导管并发症
并发症 可能原因 预防 处理
心律失常 没有保护的导管尖在
心内膜移动。导管在
右房或右室内形成多
余 环 。 操 作 导 管 太
多，时间太长。
前送导管时保持气囊充气,轻盈前
送。以最少的操作快速、轻柔插入导
管。
必要时使用利多
卡因，发生室颤
立即除颤。回撤
导管消除多余
环。
血栓 / 栓
塞
导管周围纤维性管套
形成形成血栓。导管
内血栓。导管阻塞肺
动脉分支。
使用肝素浸泡的导管。 使用带侧壁的
套管滴注肝素。肝素盐水持续冲洗，
4 - 6 小时手工冲洗一次。高危病人全身
抗凝。保持导管尖位于主肺动脉。
抗凝，可能时溶
栓。
肺梗塞 /
肺动脉破
裂
导 管 尖 向 远 端 移 位
( 尤其在头 24 小时 ) 。
导管嵌顿时间过长。
导管血栓栓塞。
导管放好后即刻或 24H 后拍胸片，消
除右房或右室内导管环 。持续监测肺
动 脉 波 形 。 短 期 嵌 顿 ＜ 30 秒, 用
P AED P 代替 P A WP 。使用肝素浸泡过
的导管，用肝素液适当冲洗。
回撤导管尖至肺
动 脉 。 加 强 护
理。必要时手术
修复
并发症 可能原因 预防 处理
感染 插入导管、安装设
备、取血标本或交
换导管时感染。
严格无菌操作。所有三通均套上无菌
帽。在导管上使用无菌袖套。使用前检
查换能器顶盖，不反复使用一次性顶
盖。更换病人时消毒换能器。除颤后更
换换能器顶盖。不要在换能器内使用
5% 糖液或用之作冲洗液。
操作时间太长 每 48 小时更换所有设备。每天观察伤口
并消毒。减少导管放臵时间。
每天在插管部位涂抹碘
酊，加盖无菌敷料。近
早拔出导管 ( 必要时 4 天
更换一次 ) 。
心脏填塞 导管尖造成穿孔。 轻柔操作在气囊充气下送管。预阻力决
不能前送导管 。
心包穿刺。逆转肝素作
用。
导管打圈
或打结
右房或右室扩大。
插管时间太长。操
作较多至导管变
软 。 使 用 小 号
（ 5F ）导管。
在软化前轻送导管，用冰盐水冲洗导管
或插入导引钢丝。
更换新导管。
气囊破裂 过度充气。用液体
充盈气囊。回抽注
射器主动放气。
监测 P A EDP 而不是 P A WP 。减少嵌顿
次数。按导管注明的数量充盈气囊。使
用空气或 C O2 充盈气囊。通过撤走注射
器让空气自动逸出气囊。
ICU
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Swan-Ganz导管注意
臵入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，
随时调整位臵
气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊
成人,10ml室温盐水，小儿,0.15ml/kg室温盐
水
宜在呼吸周期的间隙进行 (呼气终末 )
测定前停止快速静脉输液
注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现
肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存
在。
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的参数
右房压 (RAP):
?正常右房平均压力 2-6mmHg
?超过 10mmHg 升高
?深吸气时可降至 -7 mmHg
?深呼气时可升至 +8 mmHg
?影响因素,血容量
静脉血管张力,右室功能
限制性心包心肌疾病
注,1:a波,2:c波,3:v波
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的参数
右室压 (RVP)
?收缩压,20-30mmHg
?舒张压,0-5mmHg
?舒张末压,2-6 mmHg
注,1:收缩压,2:舒张压
异常,收缩压 >30mmHg
舒张末压 >10mmHg
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉压 (PAP)
?收缩压,20~30mmHg
?舒张末压,8~12mmHg
?平均压,10~20mmHg
注,1:收缩压,2:舒张压
异常,收缩压 >30mmHg
舒张压 >20mmHg
肺动脉收缩压升高 肺动脉收缩压降低
原发性肺动脉高压 低血容量
二尖瓣狭窄或返流 肺动脉狭窄
充血性心衰 瓣上或瓣下狭窄
限制型心肌病 Ebstein畸形
显著左向右分流 三尖瓣狭窄
肺部疾病 三尖瓣闭锁
ICU
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Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉楔压 (pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值为
0.8~1.6kPa。 可判定左心室功能，反映血容量是否
充足。＞ 2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；
＜ 2.4kPa:急性肺损伤,ARDS。
肺毛细血管楔压 (PCWP) 正常值 0.67~1.87kPa。 反映
左心房平均压及左心室舒张末期压。 ＜ 0.8kPa:体循
环血容量不足；＞ 2.4kPa:即将或已出现肺淤血； ＞
4kPa,肺水肿。
平均肺动脉压 (mean pulmonary arterial presssure,MPAP) 正
常值 1.47~2.0kPa。 MPAP升高见于肺血流量增加、
肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。
MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。
ICU
42/90
心输出量 (cardiac output,CO)
正常值 4~8L/min。 指每分钟心脏的射血量，反映左
心功能。 CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻
力增加、心肌收缩力减弱。
经 Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量,脉动脉
与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此
即可计算出心排出量。
心功能曲线
ICU
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Hemodynamic monitoring
每搏排出量 (stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射
出的血量。成年人安静、平卧时为 60~90ml。 SV与
心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。
心脏指数 (CI) 正常值 2.8~4.2L/min.m2。 CI＜ 2.5提示
心衰； CI＜ 1.8为心源性休克。
体循环阻力指数 (system vascular resistance index,SVRI)体循
环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，
是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面
积的 SVR。 正常值为 1760~2600dyne·sec/cm5·m 2。
肺循环阻力指数 (pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺
循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常
值为 45~225dyne·sec/cm5·m 2。
ICU
44/90
Hemodynamic monitoring
左心室做功指数 (left ventricular stroke work index,LVSWI)是
左心室收缩功能的反映 。 正常值为 44~68g/m·m2。
右心室做功指数 (right ventricular stroke work index,RVSWI)是
右心室收缩功能的反映 。 正常值为 4~8g/m·m2。
氧输出 (deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送
到全身组织氧的总量 。 DO2＝ CI× 动脉血氧含量
(CaO2) 正常值 520~720ml/min·m2。
氧耗量 ( VO2) 指 机 体 实 际 的 氧 消 耗 量 。 正 常 值
100~1800ml/min·m2。
氧摄取率 (O2ext)是氧输出与氧耗量之比, 与组织氧需
求有关 。 正常值为 22~32%。
ICU
45/90
漂浮导管的进展
连续测定 CO:
? 美国 Baxter公司生产的 VigilanceVGS1型
? 优点,每隔 30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的
注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的
重复性差等缺点。
应用 PiCCO方法进行血流动力学监测 (pulse
indicator continous cardiac output)
? PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合
的方法
? 监测参数,连续心输出量、每搏量、每搏量变量、体循环
阻力、心输出量、胸内血容量 (ITBV),血管外肺水
(EVLW)
? 可得到定量指标,心输出量 (CO),胸内血容量 (ITBV)、
心功能指数 (CFI),血管外肺水 (EVLW)
ICU
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心电图 Electrocardiogram,ECG
应用范围,
?心脏病人
?心脏或非心脏手术
?各类休克、心律失常
?心力衰竭、心绞痛
?心肌梗塞、心肌病
?预激综合征、病窦综合征
?严重电解质紊乱,COPD
?呼吸衰竭
ICU
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ECG临床意义
及时发现和识别心律失常
心肌缺血或心肌梗塞
监测电解质改变
观察起搏器的功能
DP-2.0型手持
式心电图分析
仪 (三导联）
ICU
48/90
ECG监测的方法
心电监护系统
动态心电监测 (Holter)
遥测心电监护系统
心电导联连接及其选择
ICU
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血流动力学监测静脉臵管的护理
心理护理
防止感染,严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更
换无菌敷料。
保持管腔通畅,各连接处紧密固定，防止出血和漏气。
CVP导管,每天更换输液管道，记出入量。不用于输
血、抽血。
肺动脉漂浮导管,严防空气进入，经常检查肢体末稍
循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。
拔管后的护理,局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙
袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。
ICU
50/90
［呼吸功能的监测］
床旁观察 既简单又实用。
一般观察,
? 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。
? 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。
? 呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律是否规整，有无
呼气或吸气性呼吸困难。
? 呼吸音。胸部 X线。
简易测定法,
? 屏气试验
? 吹气试验
? 胸围差测定法。
ICU
51/90
呼吸运动的观察
呼吸频率 (RR)
?正常成人 RR为 10-18次 /分
?每分钟肺泡通气量 (MV)=[潮气量 (VT)－ 死腔量
(VD)]× RR
异常呼吸类型
?哮喘性呼吸、紧促式呼吸
?深浅不规则呼吸、叹息式呼吸
?蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸
?点头式呼吸、潮式呼吸
ICU
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呼吸困难
症状：“气短”、“憋气”、“胸闷”
呼吸频率赠快
呼吸节律变化
辅助呼吸肌参与呼吸活动
血液气体分析变化
?低氧血症
?高碳酸血症
?低碳酸血症
ICU
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呼吸困难的分类
吸气性呼吸困难
?上气道阻塞
?气道异物
?呼吸肌麻痹
呼气性呼吸困难
?支气管哮喘
混合性呼吸困难
?特发性肺间质纤维化
ICU
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呼吸困难的常见病因
心脏源性
?急性心肌梗死
?各种原因所致急性心功能不全、大量心包积液
呼吸源性
?各种原因所致的剂型呼吸功能不全、肺部炎症
?哮喘急性发作、胸部外伤
胸外因素
?休克、严重低血红蛋白血症
?大量腹水、严重胸腔积气
ICU
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呼吸功能测定
肺容量测定
?潮气量 (tidal volume,VT)
?补吸气量 (inspiratory reserve volume,IRV)
?深吸气量 (inspiratory capacity,IC)
?补呼气量 (expiratory reserve volume,ERV)
?残气量 (residual volume,RV)
?功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
?肺活量 (vital capacity,VC)
?肺总量 (total lung capacity,TLC)
ICU
56/90
潮气量 (tidal volume,VT)
指平静呼或吸的气体量。
成人约 400~500ml(5~7ml/kg)。
用呼气流量表或呼吸监测仪测定。
VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。
VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。
ICU
57/90
肺活量 (vital capacity,VC)
指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所
能呼出的所有气体量。
主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。
用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。
正常值 30~70ml/kg。
＜ 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。
＞ 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。
ICU
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肺容量测定
肺通气量 (VA) 通气量中进入肺泡的部分称为
肺泡通气量，或称有效通气量。
功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补
呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通
气。
ICU
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通气功能测定
每分通气量 (minute ventilation,MV)
? 正常值,男 6.6L/min,女 4.2L/min
每分钟 肺泡通气量 (alveolar ventilation,VA)
? VA = (VT－ VD) × RR,正常值 70ml/s
最大通气量 (maximal ventilation volume,MVV)
? 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。
? 正常成年男性 104L,女性 82.5L。
时间肺活量 (TVC)
? 也称用力呼气量 (FEV)或用力肺活量 (FVC)
死腔通气量 (volmne of dead space,VD)
? VD /VT正常值 0.2~0.35。 VD /VT 增加，肺泡通气 /血流
比率失调，无效通气量增加。
ICU
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换气功能测定
重复呼吸试验
肺弥散量 (diffusing capacity of lung,DL)
通气 /血流比值 (V/Q)
肺泡 -动脉血氧压差 (A-aD02)
氧合指数 (Pa02/Fi02)
动脉血气分析
ICU
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脉搏血氧饱和度 (SpO2)第 5生命体征
是通过脉搏血氧监测仪 (POM)利用红外线测定末梢
组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 SpO2。
SpO2监测的影响因素 正常值 96~100%。 影响因素,
?正铁血红蛋白 (MetHb)与碳氧血红蛋白 (COHb)愈
高其 SpO2测值愈低。
?体温因素,低体温致 SpO2降低。
?低血压肢端末梢循环不良,当 <50mmHg,SpO2↓。
?测定部位,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
?皮肤色素,色素沉着、指甲染料 SpO2偏低。
?血管收缩剂,使 SpO2测值下降。
?SpO2仪的精确度、血液中可吸收 660nm和 940nm光的物质，
如亚甲蓝，靛胭脂，荧光素等影响 SpO2测定值的准确性。
ICU
62/90
呼气末 C02监测
expiratory C02monitoring,PETC02
主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和
图 -声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。
呼气末二氧化碳浓度 (EtC02) 呼出气二氧化碳浓度
在呼气末最高，接近肺泡气水平 (约 3.5％～ 5％ )，其
与 PaC02的相关性良好，可据此间接估计 PaC02。
呼吸系统顺应性 (CRS)和有效顺应性 (Ceff)
? CRS降低常提示肺顺应性下降，见于肺水
肿或肺突变。 Ceff降低可因肺顺应性下降，
也可因气道阻力升高所致。
ICU
63/90
体温监测
正常体温
? 口腔舌下 36.3-37.2℃,腋窝温度 36-37℃
? 直肠温度 36-37.5℃
测温部位,
? 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下
? 皮肤与中心温度差,正常温差小于 2℃
? 平均皮肤温度常测大腿内侧。
发热分类 (口腔温度 )
? 低热 37.4-38℃,中等高热 38-39℃
? 高热 39-40℃ (41℃ )，超高热 40℃ 以上 (41℃ 以上 )
ICU
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脑功能监测
颅内压监测
?方法,脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维
光导测压
?适应症,进行性颅内压 ↑、颅脑手术后,PEEP病人
?影响因素, PaCO2,PaO2, 气管插管、咳嗽、喷涕、
体温、血压、颈静脉受压
脑电图
脑血流图
?脑电阻 (REG)检查,Doppler血流测定
ICU
65/90
肾功能的监测
尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。
肾小管功能检测
?肾浓缩 -稀释试验
?酚红排泄率 (PSP):15min＞ 25%,2h＞ 55%
?尿 /血渗透压比值
肾小球功能检测
?肾小球滤过率 (GFR)
?血浆肌酐 (SCR)正常值 83-177μmol/L(1-2mg/dl)
?血尿素氮 (BUN) 正常值 2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)
?内生肌酐清除率,正常 100-148L/24h(80-100ml/min)
ICU
66/90
胃肠功能的监测和支持
胃肠功能测定仪
胃肠测压仪
食管 24hPH监测仪
胃电图
胃动素 (motilin,MTL)
胃肠通过时间测定
肠粘膜 PH值监测
ICU
67/90
肝功能的监测和支持
有黄疸
?一般检测,血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、
粪内尿胆素原、血清 ALP及 7-GT活性、脂蛋白 -X
测定。
?溶血性黄疸,网织红细胞计数和红细胞脆性试验。
?肝细胞性或阻塞性黄疸,钡餐，血清总蛋白及白 /球
比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。
?肝细胞受损检测,空腹血糖，血氨，转氨酶。
无黄疸
?磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹
血糖、血氨、血清转氨酶测定等。
ICU
68/90
血气分析
测定和评价患者的氧合、通气状态
判断呼吸衰竭的类型
指导机械通气的调节
测定和评价患者的内环境的酸碱平衡状态
了解患者对呼吸治疗的反应
了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应
ICU
69/90
常用血气分析指标
pH:7.35～ 7.45
PaO2,12～ 13.3kPa(90~100mmHg)
PaCO2:4.7～ 6kPa(35~45mmHg)
SaO2(SAT):正常值 96~100%
CaO2(动脉血 O2含量 ):正常值 16~20ml/dl
实际 HCO-3 (AB)和标准 HCO-3(SB):22～ 27mmol/L(24)
碱剩余 (BE):-3～ +3mmol/L
缓冲碱 (BB):包括 HCO-3和 P r -。 正常值 45～ 55mmol/L。
血浆阴离子间隙 (AGp):国外 12± 2mmol/L 国内 7-16mmol/L
TCO2(CO2总量 )正常值 28-35mmol/L
ICU
70/90
pH:7.35～ 7.45
pH是［ H+］ 的负对数。
是反映体液总的酸碱度的指标
受呼吸和代谢两个因素影响
正常动脉血 pH为 7.35～ 7.45
静脉血 pH较动脉血低 0.03
氢离子浓度 (［ H+］ )正常为 40± 4 nmol/L
ICU
71/90
PaO2,90~100mmHg
物理溶解于动脉血中氧产生的张力
正常值 12～ 13.3kPa(90~100mmHg)
?随年龄增加而降低，与吸入气氧分压成正比
PaO2=103-年龄 × 0.42± 3.5mmHg≥70mmHg
氧分压,PiO2=(760－ 47)× Fi02
氧浓度 Fi02= 21+4× L/min(氧流量 )
临床意义,
?衡量缺氧及缺氧程度,
轻度 90~60中度 60~40重度 40~20
?诊断呼衰＜ 60mmHg
?诊断酸碱失衡
ICU
72/90
Pa CO2,4.7～ 6kPa(35~45mmHg)
物理溶解在动脉血中的 CO2所产生的张力。
正常值 Pa CO2 35～ 45 mmHg, 平均 40 mmHg
?CO2弥散能力比 O2强 25倍
?动、静脉血中 CO2之比为 40:46
临床意义,
? 判断肺泡通气量
? 判断呼吸性酸碱失衡
? 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡
? 诊断 Ⅱ 型呼吸衰竭必备条件
? 其他,肺性脑病、估计脑血流量
ICU
73/90
CaO2(动脉血 O2含量 ):16~20ml/dl
100ml动脉血中携带 O2的毫升数
CaO2 = PaO2 × 0.00315 + 1.34 × Hb × SaO2
正常值 16~20ml/dl
ICU
74/90
血气分析指标
AB(acute bicarbonate,实测动脉血 HCO3-)是反映代
谢性酸碱紊乱的指标。正常值,22-27mmol/L
SB(standard bicarbonate,标准 HCO3-)指标准条件下
测得的 HCO3-值。正常值,22-27mmol/L
? AB>SB:呼酸 AB<SB:呼碱 AB=SB:正常。
? 两者 ↑:失代偿性代碱；两者 ↓:失代偿性代酸
BE(base excess,碱剩余 )是指标准条件将每升动脉血
pH滴定到 7.40时所用的酸或碱的 mmol数。是反映代
谢性酸碱紊乱的指标。正常值± 3 mmol/L。 BE正值
↑为代碱,BE负值 ↑为代酸。
ICU
75/90
氧治疗
氧治疗 是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓
度 (FiO2)和肺泡气的氧分压 (PAO2)升高，以升
高动脉血氧分压 (PaO2)，达到缓解或纠正低氧
血症的目的。
? 吸入氧浓度 (Fi02)=21+4× 氧流量 (L/min)
适应症,
? 低氧血症,PaO2＜ 8kPa(60mmHg)。
? 慢阻肺 (COPD) PaO2＜ 6.67kPa(50mmHg)。
? 心排出量减少、急性心肌梗死、贫血,CO中毒
? 血红蛋白 -氧饱和度动力学的急性紊乱、休克。
ICU
76/90
氧疗方法,高流量系统
Venturi (文图里 )面罩
? 供氧出口有喷口和空气混合调节阀
? FiO2稳定在 0.24-0.40
? 3-4 倍每分通气量
? 呼气空隙较大
ICU
77/90
氧疗方法,低流量系统
鼻导管
? 老式导尿管
? 鼻塞
? 双口吸氧导管
ICU
78/90
氧疗方法,低流量系统
普通面罩
? 不密闭
? 孔隙大小不等
? 无氧喷口
ICU
79/90
氧疗方法,低流量系统
带贮气囊面罩
?低氧流量即可得高 FiO2
?FiO2不稳定, 取决于
储气囊大小,O2 流量
病人呼吸形式
?短时间用，如航空
低流量系统, FiO2
O2 Flow Rate
(L/M) FiO2
鼻导管
2 0.28
4 0.36
6 0.44
普通面罩
5 - 6 0.40
6 - 7 0.50
7 - 8 0.60
带储气囊
面罩
6 0.60
8 0.80
10 >0.80
优点 缺点
简单, 舒适,
价格便宜, 病
人可以喝水,
吃饭
局部刺激、
干燥
比鼻导管供氧
量高
在气道护理、
饮水时必须
终止吸氧
给氧量大，可
提供湿化及正
压通气
可能出现氧
中毒
Venturi面罩 在一定范围内可以调节 FiO2 在气道护理、饮水时必须终止吸氧
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氧疗护理
加强监测
预防交叉感染
湿化吸入气体
注意防火和安全。
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机械通气,人工气道
人工气道,气管插管和气管切开。
人工气道适应症,上呼吸道梗阻、气道保护性机制受
损、清除呼吸道分泌物、提供机械通气的通道。
气管插管的护理,头稍后仰，协助转动变换。妥善固
定。牙垫合适。保持通畅。 3%双氧水口腔护理。气
管套囊每 3~5分钟放气。气道阻力大或导管过细可剪
掉口腔外过长导管。拔管后观察有无会厌炎、喉水
肿、喉痉挛等并发症。
气管切开的护理,固定适当。适当支撑导管。导管套
囊适当充气。切口纱布每天换 2次。套囊每 3~5分钟
放气。拔管后清除窦道分泌，换药直至愈合。
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机械通气,适应症
预防性机械通气,长时间休克。术后恢复期病人。过
度肥胖，严重感染。 COPD胸腹术后，明显代谢紊乱。
酸性物质误吸综合征。恶病质。
治疗性机械通气,心肺复苏后期治疗。通气功能不全
或衰竭。换气功能衰竭。呼吸功能失调或丧失。非特
异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加。
换气功能衰竭,肺部病变致气体交换障碍，低氧血症，
经面罩吸氧,PaO2＜ 70mmHg,PaCO2正常或偏低
者。
通气功能衰竭,各种原因致肺泡有效通气量不足、
PaCO2 > 50mmHg, pH ＜ 7.3，合并不同程度的低氧
血症者。
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机械通气,模式
控制通气 (CMV):
辅助 /控制通气 (A/CMV):
间歇指令通气 (IMV),同步间歇指令通气 (SIMV):
压力支持通气 (PSV):
呼气末正压通气 (PEEP):
呼吸机的撤离,临床综合判断、撤机生理参数、撤机
观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心率、
血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。
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机械通气时的监测
气道压力
?气道峰压 (Ppeak)又称 PIP,是在吸气末测得的整个呼吸周
期中气道的最高压力。正常值为 0.9～ 1.6kPa(7～ 12mmHg)。
机械通气时应保持 PIP<3.9kPa(29mmHg)。 若高于
4.0kPa(30mmHg),易发生肺部气压伤。
?平均气道压 (Paw) 为单个呼吸周期中的平均压力，能预计
平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。
?平台压 (Pplat)又称暂停压 (pause pressure),这是吸气后屏
气时的压力，正常值 0.5～ 1.3kPa(3.8～ 10mmHg)。 机械通
气时应使暂停压 <3.5kPa(26mmHg)。 Pplat超过 3.5kPa时，
气压伤的可能性增加。暂停压过高也使肺内血循环受影响。
?呼气末压,
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机械通气监测,呼气末压
指呼气末气道的压力。
呼气末正压 (PEEP)除吸气相外，在呼气相也给气道一定气压，
使其大于大气压。
内源性呼气压 (PEEPi),反映肺过度充气状态。 PEEPi见于气
道阻塞性疾病，自主呼吸或机械通气期间。患者在下一次呼
吸前，不能将气体完全呼出，因而是使气体滞留在肺泡内，
这就产生所谓 PEEPi。 PEEPi为机械通气的一种常见并发症。
PEEPi可引起肺部气压伤、增加呼吸功、使患者与呼吸机发
生对抗、影响血流动力学等。促进 PEEPi发生的因素除原有
基础疾病外，如果 MV大于 10L或使用较小气管内插管 (内径
<7mm)等也易诱发 PEEPi。 测定 PEEPi的方法是在机械通气
时，可在下一次呼吸前，在呼气末中断气流，使气道内的压
力和呼吸机管道内的压力平衡，然后从呼吸机的压力表上读
出压力数值。在 COPD患者中,PEEPi为 0.2-0.9kPa。
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机械通气监测,肺容量
通气量 ① VT:ARDS,肺水肿、肥胖及腹水患者呼
吸浅而快，则 VT减少；② VC:呼衰时常 <25mL/kg，
当 <10～ 15mL/kg时，患者多不能维持自主呼吸，应
考虑机械通气。③ MV:一般从 MV的变化可推知患者
的代谢或呼吸状态。呼吸急促是 MV增加的早期表现。
MV>10 L/min,提示通气过度； MV<4L/min,提示
通气不足，可造成低氧血症和 C02潴留。
功能残气量 (FRC) 在急性呼衰时，肺间质水肿，肺
弹性回缩力和肺顺应性降低，导致 FRC减少。用
PEEP或 CPAP通气可增加 FRC。
顺应性 正常人胸廓总顺应性约 100mL/cmH20,肺顺
应性约 200 mL/cmH20。 呼衰时两者均降低。在机械
通气过程中，测定顺应性，对指导机械通气有意义。
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机械通气监测,气体流量
气体流量 气体流量的情况直接与气道阻塞程度有关。
随着气道阻塞程度的加重其流速逐渐减低，流量亦
逐渐减少。
流量波形 流量波形与气道阻塞部位和性质有关。如
固定型气道阻塞者，呼气和吸气流速容量曲线均出
现平台样改变。
呼吸类型 反映呼吸肌功能和呼吸中枢驱动情况。胸
腹部呼吸出现矛盾运动对呼吸肌疲劳有重要提示意
义。
气道阻力 正常人 RAW呼气时略大于吸气，吸气阻
力约为 1.23cmH2OL/S,呼气阻力约为 1.27cm
H2OL/S。 呼衰时由于气道内分泌物增加或支气管痉
挛,RAW增高。
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机械通气的护理要点
严密观察病情,神志、呼吸状态。
血气分析,每 0.5~1小时作一次。
监测气道峰值压 (PAP):增高见于呼吸道分泌物
过多、气管插管或呼吸机管道阻塞 /扭曲、气
管插管斜面贴壁、滑出或滑向一侧支气管。下
降：漏气。
观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原
因并处理,
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观察呼吸机是否同步
不同步 原因 有通气不当、呼吸道分泌物过多、
气管插管移位、疼痛、严重缺氧 /CO2潴留、
血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。
处理,解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸
馏水。加温湿化。监测湿化温度，保持湿化
器适当蒸馏水。气管导管气囊每 4~6小时放气，
以防气管粘膜受压、缺血、坏死。
