Trauma aid
创 伤 急 救
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定义
机械因素所致损伤 (Injury)为 创伤 (Trauma)。
损伤 是指人体受各种致伤因子作用后发生组织
结构破坏和功能障碍。
致伤因素
机械因素 如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。
物理因素 如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成
相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。
化学因素 如强酸、强硷可致化学性烧伤。
生物因素 如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。
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前言
生命健康三大杀手,创伤、肿瘤、心血管疾病。
现代化的建设，交通高速化，运动兴趣
交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。
严重创伤涉及多部位、多脏器
伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。
多发伤早期多因大出血、休克而死亡
感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。
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创伤分类
按伤口是否开放
按受伤部位
按致伤因子
按受伤器官的多少分单发伤、多发伤
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创伤严重程度分类
危重伤
创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或
治疗。
重伤
生命体征稳定，伤后 12小时内手术急救
轻伤
伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊
处理，手术可伤后 12小时处理
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创伤的病理
创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，
主要是创伤性炎症、全身反应。
创伤炎症反应,
? 包括组织变质、渗出和增生。
? 局部肿胀 —充血渗出
? 疼痛 —组织内压增高、缓激肽释放
? 临床症状多在 48～ 72h达到高峰
? 创伤性炎症有利于创伤修复。
? 有许多介质参与炎症反应。
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创伤性炎症反应
创伤性炎症有利于创伤修复,
? 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充
填裂隙和作为细胞增生的网架
? WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌
? 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒
? 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分
创伤性炎症对组织修复的不利作用
? 大量血浆渗出 → 血容量缩减
? 闭合性创伤的严重炎症 → 组织内压过高，阻碍局部
血循环
? 大量组织细胞的裂解产物 → 损坏其他器官
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创伤性炎症的有关介质
炎症组织改变 血浆源和细胞源的介质
微循环改变 PGE2,PGI2, PGA(血管扩张 )，
PGF2,TXA2(血管收缩, 血小板聚
集 ),LT(血管扩张 ),组胺 (血管扩张
或收缩 )
血管通透性增高,
血浆成分渗出
缓激肽, C5a,3a,组胺, 5-羟色胺,
FDP,PAF,TNF,LT
白细胞粘附, 趋
化 (浸润 )
C5a,3a,6,7,IL,TNF,PAF,淋巴
趋化因子, FDP
细胞受损变质 氧自由基, 蛋白酶, 磷脂酶等
免疫,重度创伤时 → PMN↓, Mφ功能 ↓
致伤因子
结构破坏、细胞失活
局部炎症反应 全身反应 并发症
炎症介质
细胞因子 体温
神经
内分泌 代谢
免疫
功能
感染
休克
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全身反应
分期 内分泌 代谢变化 全身改变 局部改变
第一期
(1-4日 )
垂体－
肾上腺
激素分
泌增加
负氮平衡, 血糖,
糖元异生, 钠和
水储留, 钾排出,
脂肪消耗
体温高, 脉快,
尿少, 精神差,
无食欲
以变质渗出
为主
第二期
(5-8日 )
垂体－
肾上腺
激素分
泌趋向
正常
氮代谢开始转为
正平衡, 钠排出
增加, 钾排出减
少
体温, 脉搏逐
渐恢复正常,
尿量增加食欲
恢复, 体重下
降变慢
以肉芽组织
增生为主
第三期
(9 日 -
数周 /
数月 )
恢复正
常
正氮平衡, 钾,
钠平衡, 脂肪储
存
以纤维组织
增生为主,
伤口愈合 。
损伤反应过程分期
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免疫功能变化
一般的创伤或合并感染时
?PMN↑:趋化、杀菌
?Mφ功能 ↑:吞噬、杀菌、产生细胞
因子
重度创伤时 → PMN↓, Mφ 功能 ↓
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死与伤
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南宁顶棚坍塌 1死 4伤 2005.2.28
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广东梅州民房倒塌 2人死亡 2005.3.2
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广州大学城塔吊坠落 4死 2伤 2005.1.27
中新网 1月 27日,
2004年全国共发生建
筑施工事故 1086起、
死亡 1264人。
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印度踩踏事件 300多人死亡 2005.1.25
印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。
20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起
恐慌，导致踩踏事故发生。
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中国版“生死时速” 轿车撞巴士两男子身
亡
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火灾
2004年春节期间 (1.21-28)，
全国共发生火灾 17265起，
死 141人，伤 100人，直接
损失 4047.7万元。
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广东增城 7乘客睡梦中身亡
2005.2.8春节
新年钟声敲响
7人梦中身亡
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[焦点访谈 ]让回家的路更安全
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奔丧途中一家 5口及司机遇难
2005年 3月 7日湖北黄石大桥两车相撞 6死 3伤
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2004年 超载 4554人死亡
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“超哥”、“超妹”不承认超速
2004年超速行驶
18410人死亡
新型证眼雷达测速
系统可以立即打印
出违法超速的现场
照片。
26/130
2004年酒后驾车 4658人死亡
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公安部,2003年我国个人轿车新增
146万余辆
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29/130
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2004年全国道路交通事故情况
全国道路交通事故共 567753起
107077人死亡
480864人受伤
直接财产损失 23.9亿元
2005年全国道路交通事故共 450254起
98738人死亡
469911人受伤
直接财产损失 18.8亿元
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交通事故主要原因
交通安全意识淡薄
超速行驶
酒后、无证驾驶
疲劳驾驶
客车超员
违章装载
措施不当
机械故障
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邓小平说
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2005.3.17江西客车爆炸 30人死亡
一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸 (车
上装有炸药 )，两辆车上司乘人员无人
生返，车上人员肢体散落 50米远。
60余户村民房屋受损。
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任重而道远
安全责任重于泰山
实施道路交通安全法,2004.5.1
“撞了白撞”原则被否定
拖车不得向车主收取费用
司机肇事逃逸将终生禁止开车
加强创伤急救网络建设
最大限度降低事故致死率、致残率
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广西南丹矿井透水事故 2001.7.17死 80人
吞噬矿工的
“鬼门关”
武警战士巡逻把守
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鸡西矿务局特大瓦斯爆炸
我想，我肯定完了
2002.6.20死 115人
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安徽淮北,5.13”芦岭矿难
2003.5.13死 86人
40/130
重庆矿井天然气井喷事故 2003.12.23
开县高桥镇天然气“井喷”事故，硫化氢中毒死 243
人。
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辽宁铁岭烟花爆炸 2003.12.30死 38人
42/130
山西灵石煤矿爆炸 2004.2.5死 29人
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重庆氯气泄漏爆炸 15万群众疏散
2004年 4月 15日至 16日，重庆江北区天原化工
总厂发生氯气泄漏和爆炸事故。 9死 3伤。
坦克炮击残余贮气罐
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河南大平煤矿瓦斯爆炸
2004.10.20死 148人
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重庆铜梁茶馆爆炸 2004.11.18死 14伤 29
警方,夫妻纠纷引发
人为爆炸
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湖北沙河矿难 2004.11.20死 65人
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陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸 166人
2004.11.28陕西铜川陈家
山煤矿特大瓦斯爆炸。
井下作业 239名矿工，
127人安全出井,166人
被困井下。
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共同关注,走近铜川遇难矿工家属
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2004年中国的警钟
2005/01/17 16:42 新华北京电,
国家安全生产监督管理局数据,
2004年，全国共发生
事故 803571起，死亡 136755人
一次死亡 30人以上 14起，死亡 860人。
全国平均每天 370多人死于事故
370÷ 24＝ 15(每 4分钟 1人死于事故 )
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国外创伤急救
18世纪拿破伦战争时代 Larrey开创了战地
救护
国际红十字组织
享利 ·杜南 (1828-1910)首创志愿伤兵救护
组织,1863年 2月 9日成立伤兵救护国际委
员会,1875年改为“红十字国际委员会”，
其生日 5月 8日定为世界红十字日。
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战争的代价
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战地救护
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现代战争救护
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战争年代创伤救治的启发
创伤救治应该是一个从现场急救到院内救
治有组织的连续过程
需要先进的运输工具
需要一支训练有素的专业队伍
需要良好的医疗装备
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国际创伤急救基本模式
英美模式
把伤员送给医生，注重院前急救
法德模式
把医生送给病人，重视现场救治
我国模式
多样性，缺乏循证依据
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创伤认识理念的转变
里程碑,1966年美国科学院发表文章题为
“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽
视的疾病”
理念,由“创伤意外事件”转变成“创伤
是可防治的疾病”
结果,促进创伤急救系统的建立
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创伤防治的基本要求
严格执行安全法规
加强安全设施建设
制定各种防范措施
普及全民安全意识
健全创伤急救网络
加强创伤基础研究
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创伤急救网络
现场急救
伤员运输
院内救治
创伤救治信息管理系统
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创伤院前急救系统
基本要求
现代化通讯设备
专业化院前急救队伍
现代化运输设备
基本功能
专业人员迅速到达现场
现场伤员初步救治
伤员的及时转运
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创伤研究 -撞车试验
首位车祸模拟人出生 代替真人进行撞车试验
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创伤现场急救决策
创伤事件
现场评估
伤员初步基础评价
致命性或多发性严重创伤Yes No
启动快速转运机制
再次评估
详细检查和评估
详细检查和评估
再次评估
适当处理创伤启动转运
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现场急救
目的,修复损伤的组织器官和恢复生理功能，
首要原则 是抢救生命。
除去致伤因素避免继续损伤 。
优先抢救,心跳骤停, 窒息, 大出血, 开放气
胸, 休克, 内脏脱出等 。
包扎止血,指压, 填塞压迫, 止血带法 。
固定制动,骨折或关节损伤 。
止痛,注射或口服止痛剂 。
后送,用适当运输工具迅速送到就近的院 。
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创伤现场急救基本任务
确定受伤人员数量及特征
迅速确定受伤原因和方式
区分危重和非危重创伤者
迅速确定需紧急转运的危重伤者
是否需要其他资源救助
采取何种伤员转送方式
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创伤现场急救要注意的潜在危险
火灾余火
带电电线
有害物质
自然灾害
受损汽车
残余弹药
受员血液及分泌物
其他难以确定因素
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创伤病人的初步评估
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Environment
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创伤院内救治
创伤救治最关键部分
硬件必备
创伤复苏室、手术室,ICU、创伤专科病房、创伤
康复病房及影像学等辅助科室
一支训练有素的创伤急救专业队伍
急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影
像学等专业人员及创伤专业护士
创伤专业人员基本要求,必须经过严格的专业训练、
熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作
精神。
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创伤信息管理系统
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我国创伤急救的历史
Ｎ orman Bethune(1890-1939)
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我国创伤急救的现状
各地建立了创伤急救中心
模式不规范、管理机制不健全
缺乏法律保障
装备相对落后、技术力量不足
大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急
诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠
各专科会诊
创伤急救各自为政,911=120＋ 110＋ 119＋ 122＋ 999
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重症创伤的急救基本措施为 ABC:airway,breathing,circulation
初步处理 急症室处理
气道 头部侧向, 抬起下颌, 口咽吸引,
用口咽通气管
经口 /鼻气管插管, 气管切开或环
甲膜切开
呼吸 口对口呼吸, 面罩及加压给氧 气管插管接呼吸机支持呼吸
循环 制止心脏出血, 抬高下肢, 抗休
克裤使用；胸外心脏按压, 静脉
利多卡因 /肾上腺素注射
输液, 输血, 强心剂注射 心电监
测, 电除颤, 开胸心脏按压, 药物
除颤
颅脑伤 口咽通气管, 给氧 气管插管, 给氧, 脱水剂注射
颈椎伤 颈部长短夹板 /硬领 颅骨钳牵引
胸部伤 开放性气胸伤口闭塞；张力性气
胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折胸
壁固定；心包堵塞穿刺抽血
心包切开缝合心肌伤口；连枷型肋
骨骨折使用骨牵引 /气管插管, 接
呼吸机
腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎 腹腔大出血开腹止血, 胃肠减压,
输液, 输血
骨折 外固定
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创 伤 评 分 Trauma Scaling System
能判断创伤严重程度、伤员结局和评估
救治质量。 分为,
院前评分
院前指数 (PHI)
创伤记分 (TS)
CRAMS评分法
院内救治及创伤研究评分
损伤严重度分级 (AIS-ISS)
急性生理学及既往健康评分 (APACHEⅡ )
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急救员判定法 ——EMT系统
急救技术员 (Emergency medical technician,EMT )
EMT系统分为 4级,
1,轻伤；
2,不威胁生命和肢体的急症；
3,威胁生命和肢体的急症；
4,需心肺复苏 (CPR)。
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创伤指数 (Trauma Index,TI)
1971年由 Kirkpatrick等提出。现在很少使用。
0-7为轻伤,8-17中重度伤； ≥17分为极重伤。
1 3 5 6
部位 肢体 躯干背部 胸腹 头颈
创伤
类型
切割伤
或挫伤
刺伤 钝挫伤 弹道伤
循环 正常 BP<13.6kPa
P>100/min
BP<10.6KPa
P>140/min
无脉搏
呼吸 倦睡 嗜睡 半昏迷 昏迷
意识 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸暂停
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院前指数 (prehospital index,PHI)
胸或腹部有穿通伤再加 4分,PHI灵敏度 94.4%
0~3分轻伤死亡 0手术 2%； 4~20分重伤死亡 16.4%手术 49.1%
参数 级别 分值 参数 级别 分值
呼吸
正常
费力或浅
＜ 10次 /分或
需插管
0
3
5
收缩压
(mmHg)
＞ 100
85~100
75~85
0~75
0
1
2
5
神志
正常
混乱或好动
无可理解语言
0
3
5
脉率
(次 /分 )
≥120
51~119
＜ 50
3
0
5
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创伤记分 (trauma score,TS=A＋ B＋ C＋ D＋ E)
TS＜ 12分为重伤
参数 级别 分
值
参数 级别 分
值
参
数
级别 分
值
A.
呼吸
(次 /分 )
10~24
25~35
＞ 35
＜ 10
0
4
3
2
1
0
D.
毛细血
管充盈
＜ 2秒
＞ 2秒
0
2
1
0
运
动
反
应
按吩咐动作
刺痛能定位
刺痛能躲避
刺痛肢体屈曲
刺痛肢体伸展
不能运动
6
5
4
3
2
1
E,
Glasgow
昏迷指
数 睁眼
自动睁眼
呼唤睁眼
刺痛睁眼
不睁眼
4
3
2
1
B.呼吸
幅度
正常
浅或困难
1
0 G
C
S
总
分
14-15
11~13
8~10
5~7
3-4
5
4
3
2
1
C.
收缩压
(mmH
g)
90
70~90
50~70
＜ 50
0
4
3
2
1
0
语言反
应
回答切题
回答不切题
答非所问
只能发音
不能言语
5
4
3
2
1
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修订创伤记分 (revision of trauma score,RTS)
毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，
仅保留 3个变量，组成了 RTS(见表 )。
编码值 GCS 收缩压 mmHg 呼吸次 /分
4
3
2
1
0
13~15
9~12
6~8
4~5
3
＞ 89
76~89
50~75
1~49
10~29
＞ 29
6~9
1~5
CRAMS评分法 ＜ 7:重伤，＞ 7:轻伤
参数 级别 分值
循环
(Circulation)
毛细血管充盈正常和收缩压＞ 13.3kPa
毛细血管充盈延迟或收缩压 11.3-13.2kPa
毛细血管充盈消失或收缩压＜ 11.3kPa
2
1
0
呼吸
(Respiration)
正常
异常 (费力、浅或＞ 35次／ min)
无呼吸运动
2
1
0
胸腹部
(Abdmen -
thorax )
腹或胸均无压痛
腹或胸有压痛
腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤
2
1
0
运动
(Movement)
正常或服从命令
仅对疼痛有反应
固定体位或无反应
2
1
0
语言
(Speech)
正常自动讲话
胡言乱语或不恰当语言
无或不可理解
2
1
0
79/130
损伤严重度分级 (AIS-ISS)
1971年美国医学会提出
简明损伤分级 (Abbreviated Injury Scale,AIS)
AIS编码以解剖为基础, 用数字表示 。
AIS-90版，九区法。创伤诊断 2000多条。穿通
伤与钝性伤合并。脑伤细化。单发伤适用。
AIS-90诊断编码
AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成, 记
为小数形式,XXXXXX.X。 小数点前的 6位数为
损伤的诊断编码, 小数点后的 1位数为伤情评
分 (有效值 1～ 6分 )。
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AIS-90的编码
首起左位 数表示身体区域,1～ 9代表头、面、颈、胸、
腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表
第二位 代表解剖类型,用 1～ 6分别代表,全区域、血管、
神经、器官 (包括肌肉 /韧带 )、骨骼,LOS(头伤者意识
丧失 Loss of consciousness)。例如,前两位为 41表示胸
部皮肤损伤,42表示胸部血管损伤。
第三四位数,具体受伤器官代码。各个器官按照英文
名词的第一个字母排序，序号为 02～ 99。如肝脏排为
第 18位故编码为,5418XX”
第五六位数,表示具体的损伤类型、性质或程度。从
02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。
小数点后 1位数 表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级,1轻
度,2中度,3较严重,4严重,5危重,6致死性。
以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。
81/130
AIS-90的评分原则
分数 意义 举例 标记
1 轻度伤 一般区域皮肤伤 (10cm
或 100 cm2 )
AIS1
2 中度伤 脾伤 NFS或浅表的挫伤 AIS2
3 较重伤 包膜下脾破裂 AIS3
4 严重伤，但无生命危险 脾段破裂，组织丢失 AIS4
5 危重伤，具有死亡可能 脾门破裂，大快毁损 AIS5
6 极重伤，基本无法抢救 脑干伤、头颈离断、躯
干横断、肝撕脱
AIS6
9 有无伤不详 资料不详无法评分者 AIS9
82/130
损伤严重度记分 (injury severty score,ISS)
由 Johns Hopkins大学 Bakes等于 1974年创用
广泛用于创伤临床和研究工作，适用多发伤。
ISS为身体 3个最严重损伤区域的最高 AIS分值
的平方和。
ISS ＜ 16轻伤,ISS≥16重伤,ISS≥25严重伤
ISS有效范围为 1～ 75。而 ISS=75只见于两种情
况,有三个体区都含有 AIS5的损害 (52＋ 52＋ 52
=75)；只要全身任何一个损伤达到 AIS6,ISS
自动升值为 75。注意,当 AIS评分为 9不能用来
计算 ISS值。
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ISS分六区
? 头颈,包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。
? 面部,包括五官和颌面软组织与骨骼。
? 胸部,胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸
椎和胸段脊髓。
? 腹部和盆内脏器,腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰
部脊髓与马尾。
? 四肢、骨盆和肩胛带的损伤,包括扭伤、骨折、脱位
和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。
? 体表伤,包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦
伤、烧伤等。
? 注意,ISS分区与 AIS-90不一致 (与 AIS-85版本一致 )。
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ISS评分举例
ISS区域 损伤 AIS编码 最高 AIS AIS平方
头颈部 大脑挫伤 140602.3
颈内动脉完全横断 320212.4 4 16
面部 耳撕裂伤 210600.1 1
胸部 左 3,4肋骨骨折 450420.2 2
腹部 腹膜后血肿 543800.3 3 9
四肢 股骨干骨折 851800.3 3 9
体表 多部位擦伤 ISS=34
急性生理学及既往健康评分 (APACHEⅡ )
A.病理生理变化 ＋ 4 ＋ 3 ＋ 2 ＋ 1 0 ＋ 1 ＋ 2 ＋ 3 ＋ 4
直肠温度 ℃ ≥41 39~40.9 38.5~38.9 36~38.4 34~35.9 32~33.9 30`31.9 ≤29.9
平均动脉压 mmHg ≥160 130~159 110~129 70~109 50~69 ≤49
心率次 /分 ≥180 140~179 110`139 70~109 55~69 ≤39
呼吸次 /分 ≥50 35~49 25~34 12~24 10-11 6~9 ≤5
FiO2 ≥0.5时 A-aDO2 ≥500 350~499 200~349 ＜ 200
FiO2＜ 0.5时 PaO2 ≥70 61~70 55~60 ＜ 55
动脉血 pH ≥7.7 7.6~7.69 7.5~7.59 7.33~7.49 7.25~7.32 7.15~7.24 ＜ 7.15
血钠 mmol/L ≥180 160~179 155~159 150~154 130~149 120~129 111~119 ≤110
血钾 mmol/L ≥7 6~6.9 5.5~5.9 3.5~5.4 3~3.4 2.5~2.9 ＜ 2.5
血肌酐 mg/dl(肾衰 × 2) ≥3.5 2~3.4 1.5~1.9 0.6~1.4 ＜ 0.6
血细胞压积 % ≥60 50~59.9 46~49.9 30~45.9 20~29.9 ＜ 20
WBC× 109/L ≥40 20~39.9 15~19.9 3~14.9 1~2.9 ＜ 1
B.年龄分 分数 C.既往健康评分
有严重器官功能不全或免疫抑
制史，且为,
FiO2为吸氧浓度 A-aDO2为肺泡动脉血氧差
≤44
45~54
55~64
65~74
≥75
0
2
3
5
6
APACHEⅡ 适用于 ICU病人评分
非手术或急诊术后
择期术后
5分
2分
APACHEⅡ =A＋ B＋ C,APACHEⅡ ＞ 20时死亡 50%，为重症
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小儿创伤评分系统 (PTS)
在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤, 前述的评分
系统不适用于小儿 。 Tepas应用 6个变量创立了 PTS(见
表 3)。 取每一变量轻微或无损伤者计 +2分, 重大或危
及生命的损伤计－ 1分, 在两者之间计 +1分 。 总分为
+12分 ~－ 6分, 评分越低者损伤越严重 。
组成 +2 +1 － 1
体重 (kg) ≥20 10~20 ＜ 10
气道 正常 能维持 不能维持
收缩压 mmHg ≤90 90~50 ＜ 50
中枢神经系统 清醒 迟钝或失去知觉 昏迷
开放性伤口 无 小 大或穿透性
骨骼 无 闭合性骨折 开放或多发骨折
87/130
TRISS系统
TRISS结合了 ISS的解剖学指标和 RTS的生理学指标,
绘出可预测 50%生存率的等压线 S50(以 RTS为纵轴,
ISS为横轴 )。 伤员可能生存率,PS=1/(1+e－ β)式中,β= β0
+ β1(RTS)+ β2(ISS)+ β3(年龄 )。 RTS根据 MTOS的系
数 算 出, 即 RTS=0.9364(GCS)+0.7326( 收缩
压 )+0.2908(呼吸率 )。 算出 ISS, 并加上年龄因素, 凡
≥55岁列为 1,＜ 55岁列为 0。 公式中 β0,β1,β2,β3系
数按表换算 。 TRISS的不足之处,低估同一解剖区域的
多发性严重创伤 。
β0 β1(RTS) β2(ISS) β3(年龄 )
钝伤性 － 1.247 0.9544 － 0.0768 － 1.9052
穿透性 － 0.6029 1.143 － 0.1516 － 2.6676
88/130
创伤的严重性特点评分系统 (ASCOT)
ASCOT进一步改进了 TRISS,Champion等应
用解剖学指标,分为 A(头, 脑和脊髓 ),B(胸,
前颈 ),C(其余部位的重伤 ),D(其余部位的轻
伤 )四个区域, 仅将 AIS＞ 3分者列入统计, 取
其平方和为 ASCOT评分值 。 发现 D区轻伤者
不影响死亡率, 故在计算公式中不予列入 。
ASCOT系统按下列公式计算可能生存率 。
PS=1/(1+e － K) 式中,k=k0+k1(GCS)+k2( 收缩
压 )+k3(呼吸率 )+k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7(年龄 )。
年龄值按表计算 。 (详细计算参阅 J Trauma
1990； 30:540)
89/130
ASCOT年龄换算值
伤员的生存可能性
年龄年龄范围 (岁 )
0 0~54
1 55~64
2 65~74
3 75~84
4 ＞ 84 组 别 钝性伤 穿透伤
AIS评分 =6,RTS=0 0.0 0.0
AIS评分 =6,RTS＞ 0 22.9 22.2
最大 AIS评分＜ 6,RTS=0 1.4 2.6
最大 AIS评分 =1~2,RTS＞ 0 99.8 99.9
90/130
多 发 伤
定义
同一致伤因素, 使两个或两个以上解剖部位
或脏器受到严重创伤, 其中之一是致命的或
合并休克 。
特点
应激重, 伤情重, 变化快, 难处理, 范围广,
低氧血症, 休克多, 易误漏诊, 致死率高
多处伤 指同一脏器或部位有两处以上的损伤 。
胸腹联合伤 =胸部伤 +膈肌破裂 +腹部伤
91/130
病理生理改变
DIC肝功不全肝腹部
骨盆
心功不全心
ARDS肺换气不足胸部
败
血
症
脑疝脑高颅压头部
肾功不全
合 并 症
出血性休克
主要病理变化
肾
脏器损害
四肢
损伤部位
92/130
伤情评估
危及生命的伤情评估
主要评估气道、呼吸、循环、中枢
1小时黄金时间,抢救 →诊断 →治疗
评估血压,触及桡 A80、股 A70、颈 A60mmHg。
BP<80,P>120,R>30或 <10，意识不清,抢救。
全身伤情评估
Freeland提出 Crash Plan评估程序,
C=cardiac(心脏 ) R=respiratory(呼吸 )
A=abdomen(腹部 ) S=spina(脊髓 ) H=head(头颅 )
P=pelvis(骨盆 ) L=limb(四肢 ) A=arteries(动脉 )
N=nerves(神经 )
多发伤的诊断
93/130
诊断多发性伤 具以下两条以上
① 颅脑外伤,颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、
颌面部骨折
②颈部损伤,大血管损伤或颈椎损伤
③胸部损伤,多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、
纵膈、横膈和大血管损伤
④腹部损伤,腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿
⑤脊柱骨折伴有神经损伤
⑥骨盆骨折伴有休克
⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折
⑧下肢长骨干骨折
⑨四肢广泛撕脱伤
⑩泌尿生殖损伤,肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。
94/130
五步检诊程序
一问,问外伤史、外力方向、受伤部位、
伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；
二看,看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部
情况；
三测,测血压；
四摸,摸脉搏、皮肤温度、气管位臵、腹
部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；
五穿刺,诊断性三腔 (胸腹颅腔 )穿刺。
95/130
多发伤的急救
迅速、准确、有效。
VIPCO程序,
V(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧；
I(Infusion)输血、输液扩容抗休克；
P(Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏；
C(Control)控制出血；
O(Operation)开刀手术。
96/130
急救护理
现场急救,
脱离危险环境
解除呼吸道梗阻
处理活动性出血
解除气胸所致呼吸困难
处理伤口
保存离断肢体
抗休克
现场观察，记录伤情
97/130
转送途中护理
运送条件
伤员体位
搬送方法
途中注意
观察病情
98/130
急诊室救护
抗休克、控制出血、处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼
吸道伤及骨折
一个中心 以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。
简单判定休克,血压脉率差 =收缩压－脉率，正常 30～
50； 0为休克临界点，负数为休克。 0～ -30为轻度休
克,-30～ -50为中度休克,<-50为重度休克。抗休克
几个问题, 认识不清,补液速度不够、补液成份欠妥、
补硷不宜过量 。
两个重点 原发伤的早期手术处理,原则救命第一、保
肢第二、维护功能第三。充分合理的氧供。
三个环节 各脏器功能监测。营养支持。防感染 。
99/130
多发伤急救护理措施
一给氧、二通道、三配血、四臵管、五皮试、六包扎
保持呼吸道通畅，充分给氧,头面部伤、胸部伤患者，
常出现呼吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管插
管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。
建立有效的静脉通道，快速扩容,立即建立两条以上
的静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉臵
管。首选平衡盐液 1000～ 2000 ml,40～ 60 ml/min。
配血,立即抽血配血，尽快补充全血。
臵管,臵胃管、尿管，记录每小时尿量；血气胸者及
时进行胸膜腔闭式引流,并观察有无进行性血胸。
皮试,青霉素、普鲁卡因,TAT皮试。
包扎,开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎。
100/130
复 合 伤
两种以上不同性质的致伤因素同时或相继
作用于人体所造成的损伤称为 复合伤 。
特点,
常以一伤为主
伤情可被掩盖
多有复合效应
评估病情,
包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四
肢活动情况等。
101/130
复合伤的急救护理
保持呼吸道通畅,
清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，将病人的头偏
向一边，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并
固定。必要时气管切开或气管插管。
维持有效的循环血量,
用动、静脉套管针迅速建立通道 2～ 3条，必要时可
加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。
控制活动性出血,
闭合性损伤，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。开放
性损伤有明显外出血，应压迫止血。
严密观察病情并记录,
意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等。
102/130
放射复合伤
以放射损伤为主，常合并烧伤、创伤、冲击伤
伤情判断,临床特点是各伤相互加重
整体损伤重、休克加重、感染加重
造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。
急救护理,
现场救护,
抗感染、抗休克,
早期抗辐射处理,
创面伤口的处理,
103/130
烧冲复合伤
以热烧伤为主，常合并冲击伤
伤情判断,
体表伤易发现，重要的是判断有无内脏冲击伤
整体损伤加重 (休克、感染率高 )、心肺损伤
肾功能损伤、造血功能损害,听器等冲击伤
急救护理,
防治肺损伤,
补液抗休克,
抗感染,
保护心、脑、肺、肾功能,
104/130
冲击伤
冲击伤又称爆震伤, 为炸弹, 气浪弹, 鱼雷,
核武器等超高能武器产生的冲击波所致 。
冲击波具有高压和高速, 从中心向四周扩展 。
听器, 肺脑, 胃肠和膀胱等损伤, 体表无伤口 。
人体被推动或被抛掷, 可致其他机械性创伤 。
防护措施,进入防御工事, 山岭背面, 坚固的战
车 (坦克等 ),坚固地下室等 。 暴露人员采取俯
卧位, 足向爆炸中心并掩耳张口, 可减轻超压
所致的损伤程度 。
105/130
听器冲击伤
超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间有明显
的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链
离断等。内耳也可能有渗血、出血、耳蜗结构
紊乱等。
临床表现,有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛
等。耳聋多为传导性，也可为混合性。外耳道
可流出浆液或血性液体等。
治疗,主要是防止感染。用消毒的干棉球和小
镊清除外耳道血液、污物，禁用药液滴入或冲
洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干纱条
引流 (但勿填塞 )。全身抗生素。鼓膜穿孔待中
耳炎症治愈后作修复术。
106/130
核武器复合伤
指原子弹, 氢弹, 中子弹或氢铀的爆炸对人体的损伤 。
光辐射, 冲击波, 早期核辐射, 放射性核沾染 。
防护
构筑工事
借用大型坦克, 舰艇等有屏蔽厚度和密闭性能 。
个人防护,进入工事 。 利用土丘, 弹坑等进行掩蔽 。
在开阔地面, 应迅速足向爆心俯卧, 尽量以衣物
遮盖头面部, 闭紧眼睛, 暂时屏气和用手指堵耳 。
穿戴防护衣和面具 。 迅速撤离杀伤区 。
防护放射性沾染
107/130
化学复合伤
以军用毒剂为主，平时化学毒物排放或泄漏
伤情判断,毒物经呼吸、消化道、皮肤粘膜进入人体
神经毒剂，如沙林、梭曼,VX。
糜烂性毒剂，如硫芥、路易气。
全身中毒剂，如氢氰酸、氯化氰。
窒息性毒剂，如光气、双光气。
刺激性毒剂，如 CS、苯氯乙酮、亚当剂。
失能性毒剂，如 BZ。
108/130
化学复合伤 急救护理
处理原则,
首先处理危及生命的创伤, 再处理毒物中毒
特效抗毒与综合疗法相结合
局部处理与全身治疗相结合
急救防护,
毒剂侦检, 工事防毒, 穿戴防毒面具, 防毒衣
消除毒物,脱去染毒衣服, 大量清水或硷性液冲洗,
浸泡, 脂溶性毒剂可用白陶土, 棉花, 手巾等吸附 。
眼染毒冲洗 10分钟 。 口服毒物可催吐, 洗胃, 导泻 。
伤口染毒应冲洗, 早期清创, 冲洗时防止洗液沾染
周围组织 。
抗毒疗法, 纠正重要器官功能, 预防并发症
109/130
颅 脑 创 伤
伤情评估,
头皮损伤,头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤
颅骨损伤,颅盖骨、颅底骨 (前、中、后 )骨折
脑损伤,脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤
颅内血肿,硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿
?意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪
?生命体征紊乱 (两慢一高 )
伤情判断
GCS评分,13-15分为轻度伤,9-12为中度伤,5-8为
重度伤。 3-4分为特重伤
110/130
Glasgow昏迷分级 (GCS)
首先由 Glasgow大学 Teasdale等于 1974年定量评估脑
外伤的程度。
采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中
枢神经功能、综合能力和脑干功能 (见表 )。
入院时 GCS≤9分与死亡率密切相关。
现场抢救时 GCS评分不能正确判断伤员的预后，因
为初步复苏可明显改善现场 GCS评分。
GCS缺点,未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或
毒性反应。
Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严
重性，与 GCS评分一样正确。
111/130
表 GCS
注,三组反应的总和为 GCS评分，＜ 8分为重度创伤，
9~12分为中度,13~15分为轻度。
近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、
混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为 5,4,3,2和 1分。
运 动 反 应 言 语 反 应 睁 眼 反 应
观察项目 评分 观察项目 评分 观察项目 评分
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应 5
无目的运动 4
异常屈曲反应 3
异常伸直反应 2
无反应 1
正常 5
混乱 4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常 4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应 1
112/130
急救护理
密切监护
手术治疗
开放伤力争 6小时内清创，最迟不过 72小时，硬膜外
可臵管引流。
闭合伤严重者力争 1小时内开颅血肿清除、去肌瓣减
压或钻孔引流。
非手术处理
头位与体位、气道管理、严密观察病情
颅内压 (ICP)监测,
对抗脑水肿,脱水、激素、过度换气、对抗高热、支
持治疗、预防并发症。
113/130
胸 部 创 伤
伤情评估,
胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常 (反常呼吸、
纵隔摆动 )、咯血、休克。
急救护理,
现场急救,保持呼吸道通畅、变开放性气胸为
闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线 2肋间
粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过
伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。
血气胸救护,胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性
血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。
114/130
急救护理
连枷胸救护,
迅速纠正反常呼吸,胸壁加压包扎固定、牵引固定、
切开复位内固定、控制性机械通气 (呼吸机内固定 )
适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺
分流 ≥25%的病人。
止痛,肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻
保持气道通畅,超声雾化、持续给氧
限制输液量,≤1000ml/d，多用胶体
心包填塞救护,
静脉压升高、动脉压降低，死亡主因
抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。
115/130
腹 部 创 伤
特点,多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡 20-30%
伤情评估,
受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、
实验室检查、腹穿、腹腔灌洗,X线,B超,CT、腹腔镜。
急救护理,
术前准备,维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观
病情、胃肠减压、留臵导尿,“四禁”、抗生素。
剖腹探查,适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、
凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查
出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。
术后护理,半卧位；观察 TPRBP、出血情况、肠蠕
动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。
116/130
骨 关 节 损 伤
伤情评估,
外伤史
局部表现,一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障
碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性
固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。
辅助检查, X线,CT
伤情特点,
?伤情危重，死亡率高
?并发症多,休克,截瘫、感染、血管损伤、周围
神经损伤,ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎
117/130
急救护理
伤情观察,
立即观察生命体征、全身情况及意识。
观察伤部血运、感觉、肌力。
现场救护,
抢救生命,脱离现场、心肺复苏、处理威胁生
命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。
创口处理,加压包扎、止血带、开放骨折骨端
外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素 TAT。
妥善固定,临时固定是急救重要措施。目的是
止痛、避免加重损伤、便于运输。
118/130
急救护理
伤员的转送,
脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈
椎骨折须固定牵引颈部。
开放性骨关节伤清创术,
术前准备,备血、抗生素、大出血者备止血带
清创术,创缘切除、扩大创口,彻底 切除异物
和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲
洗创腔 (脉冲 )、一期或二期缝合。
术后,患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期
活动,2-3周后功能锻炼。
119/130
急救护理
骨折复位,
手法复位、切开复位
骨折固定及护理,
外固定,
? 小夹板固定,抬高患肢、观察血运
? 石膏绷带固定,未干石膏搬运用手掌不用手指、用
软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保
持清洁、防止褥疮、早期锻炼
? 骨外支架固定
内固定,螺丝钉、接骨钢板、髓内针
120/130
急救护理
持续牵引及护理,
有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。
牵引方法,皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。
护理,
? 卧硬板床、患肢臵功能位、保持牵引有效
? 注意皮牵水疱、骨牵针眼感染
? 预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎
? 指导功能锻炼
功能锻炼,
讲解意义、制定计划、指导方法
121/130
创伤急救易犯的错误
多发伤心肺复苏技术掌握不够。
只集中注意胸外按压而忽略,
A 气道控制 (airway control)；
B 呼吸支持 (Breathing support)；
C 循环支持 (circulation support)；
D 静脉给药及各种液体 (durgs and fluids)；
E 心电监测 (electro-cardiography,ECG) ；
F 除颤 (fibrillation treatment)等。
122/130
病例
女,40岁。汽车撞伤，伤后 10min 入院，昏
迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出
血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微
弱，继之，呼吸心搏骤停。立即进行胸外心
脏按压，气管插管及机械呼吸，在 1h的 CPR
中仅输平衡盐液 1000ml，虽同时给予了多巴
胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。
123/130
对休克早期认识不足
口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四
肢冷、脉快、血压下降等。
病例：男,54岁。汽车撞伤，伤后 30min入
院，神志清醒，血压 140/80mmHg。诊断骨
盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转
院治疗,30min 后伤员烦燥不安，血压下降
到 80/40mmHg，经积极抗休克后，住院治疗，
痊愈出院。
124/130
休克早期输液量不足
病例：
女,26岁。汽车撞伤，伤后 3h由外院转来，昏
迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左
肱骨骨折，失血性休克。
来诊第一小时输右旋糖酐 500ml,10%葡萄糖
400ml，全血 200ml，血压 70/40mmHg；第二
小时仅输液 700ml，血压又降至零，继之呼吸
心跳停止，抢救无效死亡。
125/130
对颅脑外伤掩盖合并伤认识不足
病例：女 40岁。汽车撞伤，伤后 30min入院。
昏迷，瞳孔右 >左，血压 130/40mmHg。经初
步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨
盆骨折、右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处
理，即推放射科照像，经搬动取摄影体位，
血压突然下降到 60/40mmHg，虽经大量输液
输血，血压不见回升，最后死亡。
126/130
对颅脑外伤复合胸腹伤认识不足
病例 男,30岁。瓦斯爆炸伤，伤后 3h来院，
昏迷，血压零，瞳孔左 >右，颅脑外伤，左前
臂畸形，腹腔穿刺 (－ ),X线诊断颅骨骨折，
左肱骨骨折。抗休克后血压恢复 90/60mmHg。
急诊入院开颅探查，术中出现呼吸困难，血
压降至零。经胸腔穿刺及胸部 X线检查诊断左
侧气血胸。作胸腔闭式引流余血 1200 ml,抢
救无效死亡。
外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏
损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，
主要是肺出血、肺水肿，可引起气血胸及呼
吸困难。
127/130
病例
男,25岁。摩托车撞伤，伤后 10min入院。
血压 110/70mmHg。昏迷，瞳孔右 >左。 X线
片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹
肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。
遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血 1000ml，
但血压不断下降，最低达 40/20mmhg，腹腔
穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，
发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，
术后 2h死亡。
128/130
对颅脑外伤补液认识不足
病例 男 37岁。汽车撞伤，伤后 2h入院。伤后昏迷 1h，
头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬
斯基氏征 (－ )。脑外科留诊观察，半小时后血压下降
为 70/?mmHg，腹腔抽不出不凝固血液。立即开腹探
查，为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第
一天共输液输血 9700ml，出量 5000ml。第二天伤员
主诉头痛、恶心，血压上升到 170/90mmHg。由于医
生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液 4000ml，出
量 2900ml，第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强
直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力 31cmH2O。
CT除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，
每天 1500ml左右及用速尿利尿,5天后好转。
129/130
对张力性气胸危险认识不足
病例 男,69岁。汽车撞伤，伤后 20min来诊。
头皮撕裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、极度呼
吸困难，血压 160/100mmHg，诊断左侧多发性
肋骨骨折、血气胸、颅骨骨折。伤员来急诊科
后未做任何处理，即送放射科照像,1h回急诊
科时，血压下降到 50/30mmHg，经大量输液后，
血压恢复到 110/80mmHg；左侧张力性气胸未
给予处理，再次去放射科照像，第二次返回急
诊科时血压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救
无效死亡。
130/130
对心包填塞认识不足
病例 男,17岁。左侧胸部刀刺伤 3处，伤后
3h来院。神志清醒，血压 90/70mmHg。输液，
胸穿及闭式引流全血 1100ml，血压降至零，
加速输血输液，血压又恢复 70/50mmHg，
45min胸腔引流管又出血 1000ml。专科医生对
紧急开胸有顾虑,50min后呼吸心跳停止，抢
救无效死亡。
尸解,右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两
处，左肺上、下叶有刀伤各一处。
创 伤 急 救
2/130
定义
机械因素所致损伤 (Injury)为 创伤 (Trauma)。
损伤 是指人体受各种致伤因子作用后发生组织
结构破坏和功能障碍。
致伤因素
机械因素 如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。
物理因素 如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成
相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。
化学因素 如强酸、强硷可致化学性烧伤。
生物因素 如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。
3/130
前言
生命健康三大杀手,创伤、肿瘤、心血管疾病。
现代化的建设，交通高速化，运动兴趣
交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。
严重创伤涉及多部位、多脏器
伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。
多发伤早期多因大出血、休克而死亡
感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。
4/130
创伤分类
按伤口是否开放
按受伤部位
按致伤因子
按受伤器官的多少分单发伤、多发伤
5/130
6/130
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创伤严重程度分类
危重伤
创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或
治疗。
重伤
生命体征稳定，伤后 12小时内手术急救
轻伤
伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊
处理，手术可伤后 12小时处理
8/130
创伤的病理
创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，
主要是创伤性炎症、全身反应。
创伤炎症反应,
? 包括组织变质、渗出和增生。
? 局部肿胀 —充血渗出
? 疼痛 —组织内压增高、缓激肽释放
? 临床症状多在 48～ 72h达到高峰
? 创伤性炎症有利于创伤修复。
? 有许多介质参与炎症反应。
9/130
创伤性炎症反应
创伤性炎症有利于创伤修复,
? 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充
填裂隙和作为细胞增生的网架
? WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌
? 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒
? 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分
创伤性炎症对组织修复的不利作用
? 大量血浆渗出 → 血容量缩减
? 闭合性创伤的严重炎症 → 组织内压过高，阻碍局部
血循环
? 大量组织细胞的裂解产物 → 损坏其他器官
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创伤性炎症的有关介质
炎症组织改变 血浆源和细胞源的介质
微循环改变 PGE2,PGI2, PGA(血管扩张 )，
PGF2,TXA2(血管收缩, 血小板聚
集 ),LT(血管扩张 ),组胺 (血管扩张
或收缩 )
血管通透性增高,
血浆成分渗出
缓激肽, C5a,3a,组胺, 5-羟色胺,
FDP,PAF,TNF,LT
白细胞粘附, 趋
化 (浸润 )
C5a,3a,6,7,IL,TNF,PAF,淋巴
趋化因子, FDP
细胞受损变质 氧自由基, 蛋白酶, 磷脂酶等
免疫,重度创伤时 → PMN↓, Mφ功能 ↓
致伤因子
结构破坏、细胞失活
局部炎症反应 全身反应 并发症
炎症介质
细胞因子 体温
神经
内分泌 代谢
免疫
功能
感染
休克
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全身反应
分期 内分泌 代谢变化 全身改变 局部改变
第一期
(1-4日 )
垂体－
肾上腺
激素分
泌增加
负氮平衡, 血糖,
糖元异生, 钠和
水储留, 钾排出,
脂肪消耗
体温高, 脉快,
尿少, 精神差,
无食欲
以变质渗出
为主
第二期
(5-8日 )
垂体－
肾上腺
激素分
泌趋向
正常
氮代谢开始转为
正平衡, 钠排出
增加, 钾排出减
少
体温, 脉搏逐
渐恢复正常,
尿量增加食欲
恢复, 体重下
降变慢
以肉芽组织
增生为主
第三期
(9 日 -
数周 /
数月 )
恢复正
常
正氮平衡, 钾,
钠平衡, 脂肪储
存
以纤维组织
增生为主,
伤口愈合 。
损伤反应过程分期
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免疫功能变化
一般的创伤或合并感染时
?PMN↑:趋化、杀菌
?Mφ功能 ↑:吞噬、杀菌、产生细胞
因子
重度创伤时 → PMN↓, Mφ 功能 ↓
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死与伤
15/130
南宁顶棚坍塌 1死 4伤 2005.2.28
16/130
广东梅州民房倒塌 2人死亡 2005.3.2
17/130
广州大学城塔吊坠落 4死 2伤 2005.1.27
中新网 1月 27日,
2004年全国共发生建
筑施工事故 1086起、
死亡 1264人。
18/130
印度踩踏事件 300多人死亡 2005.1.25
印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。
20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起
恐慌，导致踩踏事故发生。
19/130
中国版“生死时速” 轿车撞巴士两男子身
亡
20/130
火灾
2004年春节期间 (1.21-28)，
全国共发生火灾 17265起，
死 141人，伤 100人，直接
损失 4047.7万元。
21/130
广东增城 7乘客睡梦中身亡
2005.2.8春节
新年钟声敲响
7人梦中身亡
22/130
[焦点访谈 ]让回家的路更安全
23/130
奔丧途中一家 5口及司机遇难
2005年 3月 7日湖北黄石大桥两车相撞 6死 3伤
24/130
2004年 超载 4554人死亡
25/130
“超哥”、“超妹”不承认超速
2004年超速行驶
18410人死亡
新型证眼雷达测速
系统可以立即打印
出违法超速的现场
照片。
26/130
2004年酒后驾车 4658人死亡
27/130
公安部,2003年我国个人轿车新增
146万余辆
28/130
29/130
30/130
31/130
2004年全国道路交通事故情况
全国道路交通事故共 567753起
107077人死亡
480864人受伤
直接财产损失 23.9亿元
2005年全国道路交通事故共 450254起
98738人死亡
469911人受伤
直接财产损失 18.8亿元
32/130
交通事故主要原因
交通安全意识淡薄
超速行驶
酒后、无证驾驶
疲劳驾驶
客车超员
违章装载
措施不当
机械故障
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邓小平说
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2005.3.17江西客车爆炸 30人死亡
一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸 (车
上装有炸药 )，两辆车上司乘人员无人
生返，车上人员肢体散落 50米远。
60余户村民房屋受损。
36/130
任重而道远
安全责任重于泰山
实施道路交通安全法,2004.5.1
“撞了白撞”原则被否定
拖车不得向车主收取费用
司机肇事逃逸将终生禁止开车
加强创伤急救网络建设
最大限度降低事故致死率、致残率
37/130
广西南丹矿井透水事故 2001.7.17死 80人
吞噬矿工的
“鬼门关”
武警战士巡逻把守
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鸡西矿务局特大瓦斯爆炸
我想，我肯定完了
2002.6.20死 115人
39/130
安徽淮北,5.13”芦岭矿难
2003.5.13死 86人
40/130
重庆矿井天然气井喷事故 2003.12.23
开县高桥镇天然气“井喷”事故，硫化氢中毒死 243
人。
41/130
辽宁铁岭烟花爆炸 2003.12.30死 38人
42/130
山西灵石煤矿爆炸 2004.2.5死 29人
43/130
重庆氯气泄漏爆炸 15万群众疏散
2004年 4月 15日至 16日，重庆江北区天原化工
总厂发生氯气泄漏和爆炸事故。 9死 3伤。
坦克炮击残余贮气罐
44/130
河南大平煤矿瓦斯爆炸
2004.10.20死 148人
45/130
重庆铜梁茶馆爆炸 2004.11.18死 14伤 29
警方,夫妻纠纷引发
人为爆炸
46/130
湖北沙河矿难 2004.11.20死 65人
47/130
陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸 166人
2004.11.28陕西铜川陈家
山煤矿特大瓦斯爆炸。
井下作业 239名矿工，
127人安全出井,166人
被困井下。
48/130
共同关注,走近铜川遇难矿工家属
49/130
2004年中国的警钟
2005/01/17 16:42 新华北京电,
国家安全生产监督管理局数据,
2004年，全国共发生
事故 803571起，死亡 136755人
一次死亡 30人以上 14起，死亡 860人。
全国平均每天 370多人死于事故
370÷ 24＝ 15(每 4分钟 1人死于事故 )
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国外创伤急救
18世纪拿破伦战争时代 Larrey开创了战地
救护
国际红十字组织
享利 ·杜南 (1828-1910)首创志愿伤兵救护
组织,1863年 2月 9日成立伤兵救护国际委
员会,1875年改为“红十字国际委员会”，
其生日 5月 8日定为世界红十字日。
51/130
战争的代价
52/130
战地救护
53/130
现代战争救护
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战争年代创伤救治的启发
创伤救治应该是一个从现场急救到院内救
治有组织的连续过程
需要先进的运输工具
需要一支训练有素的专业队伍
需要良好的医疗装备
55/130
国际创伤急救基本模式
英美模式
把伤员送给医生，注重院前急救
法德模式
把医生送给病人，重视现场救治
我国模式
多样性，缺乏循证依据
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57/130
创伤认识理念的转变
里程碑,1966年美国科学院发表文章题为
“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽
视的疾病”
理念,由“创伤意外事件”转变成“创伤
是可防治的疾病”
结果,促进创伤急救系统的建立
58/130
创伤防治的基本要求
严格执行安全法规
加强安全设施建设
制定各种防范措施
普及全民安全意识
健全创伤急救网络
加强创伤基础研究
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创伤急救网络
现场急救
伤员运输
院内救治
创伤救治信息管理系统
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创伤院前急救系统
基本要求
现代化通讯设备
专业化院前急救队伍
现代化运输设备
基本功能
专业人员迅速到达现场
现场伤员初步救治
伤员的及时转运
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创伤研究 -撞车试验
首位车祸模拟人出生 代替真人进行撞车试验
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创伤现场急救决策
创伤事件
现场评估
伤员初步基础评价
致命性或多发性严重创伤Yes No
启动快速转运机制
再次评估
详细检查和评估
详细检查和评估
再次评估
适当处理创伤启动转运
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现场急救
目的,修复损伤的组织器官和恢复生理功能，
首要原则 是抢救生命。
除去致伤因素避免继续损伤 。
优先抢救,心跳骤停, 窒息, 大出血, 开放气
胸, 休克, 内脏脱出等 。
包扎止血,指压, 填塞压迫, 止血带法 。
固定制动,骨折或关节损伤 。
止痛,注射或口服止痛剂 。
后送,用适当运输工具迅速送到就近的院 。
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创伤现场急救基本任务
确定受伤人员数量及特征
迅速确定受伤原因和方式
区分危重和非危重创伤者
迅速确定需紧急转运的危重伤者
是否需要其他资源救助
采取何种伤员转送方式
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创伤现场急救要注意的潜在危险
火灾余火
带电电线
有害物质
自然灾害
受损汽车
残余弹药
受员血液及分泌物
其他难以确定因素
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创伤病人的初步评估
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Environment
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创伤院内救治
创伤救治最关键部分
硬件必备
创伤复苏室、手术室,ICU、创伤专科病房、创伤
康复病房及影像学等辅助科室
一支训练有素的创伤急救专业队伍
急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影
像学等专业人员及创伤专业护士
创伤专业人员基本要求,必须经过严格的专业训练、
熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作
精神。
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创伤信息管理系统
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我国创伤急救的历史
Ｎ orman Bethune(1890-1939)
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我国创伤急救的现状
各地建立了创伤急救中心
模式不规范、管理机制不健全
缺乏法律保障
装备相对落后、技术力量不足
大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急
诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠
各专科会诊
创伤急救各自为政,911=120＋ 110＋ 119＋ 122＋ 999
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重症创伤的急救基本措施为 ABC:airway,breathing,circulation
初步处理 急症室处理
气道 头部侧向, 抬起下颌, 口咽吸引,
用口咽通气管
经口 /鼻气管插管, 气管切开或环
甲膜切开
呼吸 口对口呼吸, 面罩及加压给氧 气管插管接呼吸机支持呼吸
循环 制止心脏出血, 抬高下肢, 抗休
克裤使用；胸外心脏按压, 静脉
利多卡因 /肾上腺素注射
输液, 输血, 强心剂注射 心电监
测, 电除颤, 开胸心脏按压, 药物
除颤
颅脑伤 口咽通气管, 给氧 气管插管, 给氧, 脱水剂注射
颈椎伤 颈部长短夹板 /硬领 颅骨钳牵引
胸部伤 开放性气胸伤口闭塞；张力性气
胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折胸
壁固定；心包堵塞穿刺抽血
心包切开缝合心肌伤口；连枷型肋
骨骨折使用骨牵引 /气管插管, 接
呼吸机
腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎 腹腔大出血开腹止血, 胃肠减压,
输液, 输血
骨折 外固定
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创 伤 评 分 Trauma Scaling System
能判断创伤严重程度、伤员结局和评估
救治质量。 分为,
院前评分
院前指数 (PHI)
创伤记分 (TS)
CRAMS评分法
院内救治及创伤研究评分
损伤严重度分级 (AIS-ISS)
急性生理学及既往健康评分 (APACHEⅡ )
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急救员判定法 ——EMT系统
急救技术员 (Emergency medical technician,EMT )
EMT系统分为 4级,
1,轻伤；
2,不威胁生命和肢体的急症；
3,威胁生命和肢体的急症；
4,需心肺复苏 (CPR)。
74/130
创伤指数 (Trauma Index,TI)
1971年由 Kirkpatrick等提出。现在很少使用。
0-7为轻伤,8-17中重度伤； ≥17分为极重伤。
1 3 5 6
部位 肢体 躯干背部 胸腹 头颈
创伤
类型
切割伤
或挫伤
刺伤 钝挫伤 弹道伤
循环 正常 BP<13.6kPa
P>100/min
BP<10.6KPa
P>140/min
无脉搏
呼吸 倦睡 嗜睡 半昏迷 昏迷
意识 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸暂停
75/130
院前指数 (prehospital index,PHI)
胸或腹部有穿通伤再加 4分,PHI灵敏度 94.4%
0~3分轻伤死亡 0手术 2%； 4~20分重伤死亡 16.4%手术 49.1%
参数 级别 分值 参数 级别 分值
呼吸
正常
费力或浅
＜ 10次 /分或
需插管
0
3
5
收缩压
(mmHg)
＞ 100
85~100
75~85
0~75
0
1
2
5
神志
正常
混乱或好动
无可理解语言
0
3
5
脉率
(次 /分 )
≥120
51~119
＜ 50
3
0
5
76/130
创伤记分 (trauma score,TS=A＋ B＋ C＋ D＋ E)
TS＜ 12分为重伤
参数 级别 分
值
参数 级别 分
值
参
数
级别 分
值
A.
呼吸
(次 /分 )
10~24
25~35
＞ 35
＜ 10
0
4
3
2
1
0
D.
毛细血
管充盈
＜ 2秒
＞ 2秒
0
2
1
0
运
动
反
应
按吩咐动作
刺痛能定位
刺痛能躲避
刺痛肢体屈曲
刺痛肢体伸展
不能运动
6
5
4
3
2
1
E,
Glasgow
昏迷指
数 睁眼
自动睁眼
呼唤睁眼
刺痛睁眼
不睁眼
4
3
2
1
B.呼吸
幅度
正常
浅或困难
1
0 G
C
S
总
分
14-15
11~13
8~10
5~7
3-4
5
4
3
2
1
C.
收缩压
(mmH
g)
90
70~90
50~70
＜ 50
0
4
3
2
1
0
语言反
应
回答切题
回答不切题
答非所问
只能发音
不能言语
5
4
3
2
1
77/130
修订创伤记分 (revision of trauma score,RTS)
毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，
仅保留 3个变量，组成了 RTS(见表 )。
编码值 GCS 收缩压 mmHg 呼吸次 /分
4
3
2
1
0
13~15
9~12
6~8
4~5
3
＞ 89
76~89
50~75
1~49
10~29
＞ 29
6~9
1~5
CRAMS评分法 ＜ 7:重伤，＞ 7:轻伤
参数 级别 分值
循环
(Circulation)
毛细血管充盈正常和收缩压＞ 13.3kPa
毛细血管充盈延迟或收缩压 11.3-13.2kPa
毛细血管充盈消失或收缩压＜ 11.3kPa
2
1
0
呼吸
(Respiration)
正常
异常 (费力、浅或＞ 35次／ min)
无呼吸运动
2
1
0
胸腹部
(Abdmen -
thorax )
腹或胸均无压痛
腹或胸有压痛
腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤
2
1
0
运动
(Movement)
正常或服从命令
仅对疼痛有反应
固定体位或无反应
2
1
0
语言
(Speech)
正常自动讲话
胡言乱语或不恰当语言
无或不可理解
2
1
0
79/130
损伤严重度分级 (AIS-ISS)
1971年美国医学会提出
简明损伤分级 (Abbreviated Injury Scale,AIS)
AIS编码以解剖为基础, 用数字表示 。
AIS-90版，九区法。创伤诊断 2000多条。穿通
伤与钝性伤合并。脑伤细化。单发伤适用。
AIS-90诊断编码
AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成, 记
为小数形式,XXXXXX.X。 小数点前的 6位数为
损伤的诊断编码, 小数点后的 1位数为伤情评
分 (有效值 1～ 6分 )。
80/130
AIS-90的编码
首起左位 数表示身体区域,1～ 9代表头、面、颈、胸、
腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表
第二位 代表解剖类型,用 1～ 6分别代表,全区域、血管、
神经、器官 (包括肌肉 /韧带 )、骨骼,LOS(头伤者意识
丧失 Loss of consciousness)。例如,前两位为 41表示胸
部皮肤损伤,42表示胸部血管损伤。
第三四位数,具体受伤器官代码。各个器官按照英文
名词的第一个字母排序，序号为 02～ 99。如肝脏排为
第 18位故编码为,5418XX”
第五六位数,表示具体的损伤类型、性质或程度。从
02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。
小数点后 1位数 表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级,1轻
度,2中度,3较严重,4严重,5危重,6致死性。
以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。
81/130
AIS-90的评分原则
分数 意义 举例 标记
1 轻度伤 一般区域皮肤伤 (10cm
或 100 cm2 )
AIS1
2 中度伤 脾伤 NFS或浅表的挫伤 AIS2
3 较重伤 包膜下脾破裂 AIS3
4 严重伤，但无生命危险 脾段破裂，组织丢失 AIS4
5 危重伤，具有死亡可能 脾门破裂，大快毁损 AIS5
6 极重伤，基本无法抢救 脑干伤、头颈离断、躯
干横断、肝撕脱
AIS6
9 有无伤不详 资料不详无法评分者 AIS9
82/130
损伤严重度记分 (injury severty score,ISS)
由 Johns Hopkins大学 Bakes等于 1974年创用
广泛用于创伤临床和研究工作，适用多发伤。
ISS为身体 3个最严重损伤区域的最高 AIS分值
的平方和。
ISS ＜ 16轻伤,ISS≥16重伤,ISS≥25严重伤
ISS有效范围为 1～ 75。而 ISS=75只见于两种情
况,有三个体区都含有 AIS5的损害 (52＋ 52＋ 52
=75)；只要全身任何一个损伤达到 AIS6,ISS
自动升值为 75。注意,当 AIS评分为 9不能用来
计算 ISS值。
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ISS分六区
? 头颈,包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。
? 面部,包括五官和颌面软组织与骨骼。
? 胸部,胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸
椎和胸段脊髓。
? 腹部和盆内脏器,腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰
部脊髓与马尾。
? 四肢、骨盆和肩胛带的损伤,包括扭伤、骨折、脱位
和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。
? 体表伤,包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦
伤、烧伤等。
? 注意,ISS分区与 AIS-90不一致 (与 AIS-85版本一致 )。
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ISS评分举例
ISS区域 损伤 AIS编码 最高 AIS AIS平方
头颈部 大脑挫伤 140602.3
颈内动脉完全横断 320212.4 4 16
面部 耳撕裂伤 210600.1 1
胸部 左 3,4肋骨骨折 450420.2 2
腹部 腹膜后血肿 543800.3 3 9
四肢 股骨干骨折 851800.3 3 9
体表 多部位擦伤 ISS=34
急性生理学及既往健康评分 (APACHEⅡ )
A.病理生理变化 ＋ 4 ＋ 3 ＋ 2 ＋ 1 0 ＋ 1 ＋ 2 ＋ 3 ＋ 4
直肠温度 ℃ ≥41 39~40.9 38.5~38.9 36~38.4 34~35.9 32~33.9 30`31.9 ≤29.9
平均动脉压 mmHg ≥160 130~159 110~129 70~109 50~69 ≤49
心率次 /分 ≥180 140~179 110`139 70~109 55~69 ≤39
呼吸次 /分 ≥50 35~49 25~34 12~24 10-11 6~9 ≤5
FiO2 ≥0.5时 A-aDO2 ≥500 350~499 200~349 ＜ 200
FiO2＜ 0.5时 PaO2 ≥70 61~70 55~60 ＜ 55
动脉血 pH ≥7.7 7.6~7.69 7.5~7.59 7.33~7.49 7.25~7.32 7.15~7.24 ＜ 7.15
血钠 mmol/L ≥180 160~179 155~159 150~154 130~149 120~129 111~119 ≤110
血钾 mmol/L ≥7 6~6.9 5.5~5.9 3.5~5.4 3~3.4 2.5~2.9 ＜ 2.5
血肌酐 mg/dl(肾衰 × 2) ≥3.5 2~3.4 1.5~1.9 0.6~1.4 ＜ 0.6
血细胞压积 % ≥60 50~59.9 46~49.9 30~45.9 20~29.9 ＜ 20
WBC× 109/L ≥40 20~39.9 15~19.9 3~14.9 1~2.9 ＜ 1
B.年龄分 分数 C.既往健康评分
有严重器官功能不全或免疫抑
制史，且为,
FiO2为吸氧浓度 A-aDO2为肺泡动脉血氧差
≤44
45~54
55~64
65~74
≥75
0
2
3
5
6
APACHEⅡ 适用于 ICU病人评分
非手术或急诊术后
择期术后
5分
2分
APACHEⅡ =A＋ B＋ C,APACHEⅡ ＞ 20时死亡 50%，为重症
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小儿创伤评分系统 (PTS)
在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤, 前述的评分
系统不适用于小儿 。 Tepas应用 6个变量创立了 PTS(见
表 3)。 取每一变量轻微或无损伤者计 +2分, 重大或危
及生命的损伤计－ 1分, 在两者之间计 +1分 。 总分为
+12分 ~－ 6分, 评分越低者损伤越严重 。
组成 +2 +1 － 1
体重 (kg) ≥20 10~20 ＜ 10
气道 正常 能维持 不能维持
收缩压 mmHg ≤90 90~50 ＜ 50
中枢神经系统 清醒 迟钝或失去知觉 昏迷
开放性伤口 无 小 大或穿透性
骨骼 无 闭合性骨折 开放或多发骨折
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TRISS系统
TRISS结合了 ISS的解剖学指标和 RTS的生理学指标,
绘出可预测 50%生存率的等压线 S50(以 RTS为纵轴,
ISS为横轴 )。 伤员可能生存率,PS=1/(1+e－ β)式中,β= β0
+ β1(RTS)+ β2(ISS)+ β3(年龄 )。 RTS根据 MTOS的系
数 算 出, 即 RTS=0.9364(GCS)+0.7326( 收缩
压 )+0.2908(呼吸率 )。 算出 ISS, 并加上年龄因素, 凡
≥55岁列为 1,＜ 55岁列为 0。 公式中 β0,β1,β2,β3系
数按表换算 。 TRISS的不足之处,低估同一解剖区域的
多发性严重创伤 。
β0 β1(RTS) β2(ISS) β3(年龄 )
钝伤性 － 1.247 0.9544 － 0.0768 － 1.9052
穿透性 － 0.6029 1.143 － 0.1516 － 2.6676
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创伤的严重性特点评分系统 (ASCOT)
ASCOT进一步改进了 TRISS,Champion等应
用解剖学指标,分为 A(头, 脑和脊髓 ),B(胸,
前颈 ),C(其余部位的重伤 ),D(其余部位的轻
伤 )四个区域, 仅将 AIS＞ 3分者列入统计, 取
其平方和为 ASCOT评分值 。 发现 D区轻伤者
不影响死亡率, 故在计算公式中不予列入 。
ASCOT系统按下列公式计算可能生存率 。
PS=1/(1+e － K) 式中,k=k0+k1(GCS)+k2( 收缩
压 )+k3(呼吸率 )+k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7(年龄 )。
年龄值按表计算 。 (详细计算参阅 J Trauma
1990； 30:540)
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ASCOT年龄换算值
伤员的生存可能性
年龄年龄范围 (岁 )
0 0~54
1 55~64
2 65~74
3 75~84
4 ＞ 84 组 别 钝性伤 穿透伤
AIS评分 =6,RTS=0 0.0 0.0
AIS评分 =6,RTS＞ 0 22.9 22.2
最大 AIS评分＜ 6,RTS=0 1.4 2.6
最大 AIS评分 =1~2,RTS＞ 0 99.8 99.9
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多 发 伤
定义
同一致伤因素, 使两个或两个以上解剖部位
或脏器受到严重创伤, 其中之一是致命的或
合并休克 。
特点
应激重, 伤情重, 变化快, 难处理, 范围广,
低氧血症, 休克多, 易误漏诊, 致死率高
多处伤 指同一脏器或部位有两处以上的损伤 。
胸腹联合伤 =胸部伤 +膈肌破裂 +腹部伤
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病理生理改变
DIC肝功不全肝腹部
骨盆
心功不全心
ARDS肺换气不足胸部
败
血
症
脑疝脑高颅压头部
肾功不全
合 并 症
出血性休克
主要病理变化
肾
脏器损害
四肢
损伤部位
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伤情评估
危及生命的伤情评估
主要评估气道、呼吸、循环、中枢
1小时黄金时间,抢救 →诊断 →治疗
评估血压,触及桡 A80、股 A70、颈 A60mmHg。
BP<80,P>120,R>30或 <10，意识不清,抢救。
全身伤情评估
Freeland提出 Crash Plan评估程序,
C=cardiac(心脏 ) R=respiratory(呼吸 )
A=abdomen(腹部 ) S=spina(脊髓 ) H=head(头颅 )
P=pelvis(骨盆 ) L=limb(四肢 ) A=arteries(动脉 )
N=nerves(神经 )
多发伤的诊断
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诊断多发性伤 具以下两条以上
① 颅脑外伤,颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、
颌面部骨折
②颈部损伤,大血管损伤或颈椎损伤
③胸部损伤,多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、
纵膈、横膈和大血管损伤
④腹部损伤,腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿
⑤脊柱骨折伴有神经损伤
⑥骨盆骨折伴有休克
⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折
⑧下肢长骨干骨折
⑨四肢广泛撕脱伤
⑩泌尿生殖损伤,肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。
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五步检诊程序
一问,问外伤史、外力方向、受伤部位、
伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；
二看,看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部
情况；
三测,测血压；
四摸,摸脉搏、皮肤温度、气管位臵、腹
部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；
五穿刺,诊断性三腔 (胸腹颅腔 )穿刺。
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多发伤的急救
迅速、准确、有效。
VIPCO程序,
V(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧；
I(Infusion)输血、输液扩容抗休克；
P(Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏；
C(Control)控制出血；
O(Operation)开刀手术。
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急救护理
现场急救,
脱离危险环境
解除呼吸道梗阻
处理活动性出血
解除气胸所致呼吸困难
处理伤口
保存离断肢体
抗休克
现场观察，记录伤情
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转送途中护理
运送条件
伤员体位
搬送方法
途中注意
观察病情
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急诊室救护
抗休克、控制出血、处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼
吸道伤及骨折
一个中心 以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。
简单判定休克,血压脉率差 =收缩压－脉率，正常 30～
50； 0为休克临界点，负数为休克。 0～ -30为轻度休
克,-30～ -50为中度休克,<-50为重度休克。抗休克
几个问题, 认识不清,补液速度不够、补液成份欠妥、
补硷不宜过量 。
两个重点 原发伤的早期手术处理,原则救命第一、保
肢第二、维护功能第三。充分合理的氧供。
三个环节 各脏器功能监测。营养支持。防感染 。
99/130
多发伤急救护理措施
一给氧、二通道、三配血、四臵管、五皮试、六包扎
保持呼吸道通畅，充分给氧,头面部伤、胸部伤患者，
常出现呼吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管插
管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。
建立有效的静脉通道，快速扩容,立即建立两条以上
的静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉臵
管。首选平衡盐液 1000～ 2000 ml,40～ 60 ml/min。
配血,立即抽血配血，尽快补充全血。
臵管,臵胃管、尿管，记录每小时尿量；血气胸者及
时进行胸膜腔闭式引流,并观察有无进行性血胸。
皮试,青霉素、普鲁卡因,TAT皮试。
包扎,开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎。
100/130
复 合 伤
两种以上不同性质的致伤因素同时或相继
作用于人体所造成的损伤称为 复合伤 。
特点,
常以一伤为主
伤情可被掩盖
多有复合效应
评估病情,
包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四
肢活动情况等。
101/130
复合伤的急救护理
保持呼吸道通畅,
清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，将病人的头偏
向一边，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并
固定。必要时气管切开或气管插管。
维持有效的循环血量,
用动、静脉套管针迅速建立通道 2～ 3条，必要时可
加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。
控制活动性出血,
闭合性损伤，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。开放
性损伤有明显外出血，应压迫止血。
严密观察病情并记录,
意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等。
102/130
放射复合伤
以放射损伤为主，常合并烧伤、创伤、冲击伤
伤情判断,临床特点是各伤相互加重
整体损伤重、休克加重、感染加重
造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。
急救护理,
现场救护,
抗感染、抗休克,
早期抗辐射处理,
创面伤口的处理,
103/130
烧冲复合伤
以热烧伤为主，常合并冲击伤
伤情判断,
体表伤易发现，重要的是判断有无内脏冲击伤
整体损伤加重 (休克、感染率高 )、心肺损伤
肾功能损伤、造血功能损害,听器等冲击伤
急救护理,
防治肺损伤,
补液抗休克,
抗感染,
保护心、脑、肺、肾功能,
104/130
冲击伤
冲击伤又称爆震伤, 为炸弹, 气浪弹, 鱼雷,
核武器等超高能武器产生的冲击波所致 。
冲击波具有高压和高速, 从中心向四周扩展 。
听器, 肺脑, 胃肠和膀胱等损伤, 体表无伤口 。
人体被推动或被抛掷, 可致其他机械性创伤 。
防护措施,进入防御工事, 山岭背面, 坚固的战
车 (坦克等 ),坚固地下室等 。 暴露人员采取俯
卧位, 足向爆炸中心并掩耳张口, 可减轻超压
所致的损伤程度 。
105/130
听器冲击伤
超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间有明显
的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链
离断等。内耳也可能有渗血、出血、耳蜗结构
紊乱等。
临床表现,有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛
等。耳聋多为传导性，也可为混合性。外耳道
可流出浆液或血性液体等。
治疗,主要是防止感染。用消毒的干棉球和小
镊清除外耳道血液、污物，禁用药液滴入或冲
洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干纱条
引流 (但勿填塞 )。全身抗生素。鼓膜穿孔待中
耳炎症治愈后作修复术。
106/130
核武器复合伤
指原子弹, 氢弹, 中子弹或氢铀的爆炸对人体的损伤 。
光辐射, 冲击波, 早期核辐射, 放射性核沾染 。
防护
构筑工事
借用大型坦克, 舰艇等有屏蔽厚度和密闭性能 。
个人防护,进入工事 。 利用土丘, 弹坑等进行掩蔽 。
在开阔地面, 应迅速足向爆心俯卧, 尽量以衣物
遮盖头面部, 闭紧眼睛, 暂时屏气和用手指堵耳 。
穿戴防护衣和面具 。 迅速撤离杀伤区 。
防护放射性沾染
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化学复合伤
以军用毒剂为主，平时化学毒物排放或泄漏
伤情判断,毒物经呼吸、消化道、皮肤粘膜进入人体
神经毒剂，如沙林、梭曼,VX。
糜烂性毒剂，如硫芥、路易气。
全身中毒剂，如氢氰酸、氯化氰。
窒息性毒剂，如光气、双光气。
刺激性毒剂，如 CS、苯氯乙酮、亚当剂。
失能性毒剂，如 BZ。
108/130
化学复合伤 急救护理
处理原则,
首先处理危及生命的创伤, 再处理毒物中毒
特效抗毒与综合疗法相结合
局部处理与全身治疗相结合
急救防护,
毒剂侦检, 工事防毒, 穿戴防毒面具, 防毒衣
消除毒物,脱去染毒衣服, 大量清水或硷性液冲洗,
浸泡, 脂溶性毒剂可用白陶土, 棉花, 手巾等吸附 。
眼染毒冲洗 10分钟 。 口服毒物可催吐, 洗胃, 导泻 。
伤口染毒应冲洗, 早期清创, 冲洗时防止洗液沾染
周围组织 。
抗毒疗法, 纠正重要器官功能, 预防并发症
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颅 脑 创 伤
伤情评估,
头皮损伤,头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤
颅骨损伤,颅盖骨、颅底骨 (前、中、后 )骨折
脑损伤,脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤
颅内血肿,硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿
?意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪
?生命体征紊乱 (两慢一高 )
伤情判断
GCS评分,13-15分为轻度伤,9-12为中度伤,5-8为
重度伤。 3-4分为特重伤
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Glasgow昏迷分级 (GCS)
首先由 Glasgow大学 Teasdale等于 1974年定量评估脑
外伤的程度。
采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中
枢神经功能、综合能力和脑干功能 (见表 )。
入院时 GCS≤9分与死亡率密切相关。
现场抢救时 GCS评分不能正确判断伤员的预后，因
为初步复苏可明显改善现场 GCS评分。
GCS缺点,未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或
毒性反应。
Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严
重性，与 GCS评分一样正确。
111/130
表 GCS
注,三组反应的总和为 GCS评分，＜ 8分为重度创伤，
9~12分为中度,13~15分为轻度。
近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、
混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为 5,4,3,2和 1分。
运 动 反 应 言 语 反 应 睁 眼 反 应
观察项目 评分 观察项目 评分 观察项目 评分
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应 5
无目的运动 4
异常屈曲反应 3
异常伸直反应 2
无反应 1
正常 5
混乱 4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常 4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应 1
112/130
急救护理
密切监护
手术治疗
开放伤力争 6小时内清创，最迟不过 72小时，硬膜外
可臵管引流。
闭合伤严重者力争 1小时内开颅血肿清除、去肌瓣减
压或钻孔引流。
非手术处理
头位与体位、气道管理、严密观察病情
颅内压 (ICP)监测,
对抗脑水肿,脱水、激素、过度换气、对抗高热、支
持治疗、预防并发症。
113/130
胸 部 创 伤
伤情评估,
胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常 (反常呼吸、
纵隔摆动 )、咯血、休克。
急救护理,
现场急救,保持呼吸道通畅、变开放性气胸为
闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线 2肋间
粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过
伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。
血气胸救护,胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性
血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。
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急救护理
连枷胸救护,
迅速纠正反常呼吸,胸壁加压包扎固定、牵引固定、
切开复位内固定、控制性机械通气 (呼吸机内固定 )
适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺
分流 ≥25%的病人。
止痛,肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻
保持气道通畅,超声雾化、持续给氧
限制输液量,≤1000ml/d，多用胶体
心包填塞救护,
静脉压升高、动脉压降低，死亡主因
抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。
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腹 部 创 伤
特点,多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡 20-30%
伤情评估,
受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、
实验室检查、腹穿、腹腔灌洗,X线,B超,CT、腹腔镜。
急救护理,
术前准备,维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观
病情、胃肠减压、留臵导尿,“四禁”、抗生素。
剖腹探查,适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、
凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查
出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。
术后护理,半卧位；观察 TPRBP、出血情况、肠蠕
动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。
116/130
骨 关 节 损 伤
伤情评估,
外伤史
局部表现,一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障
碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性
固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。
辅助检查, X线,CT
伤情特点,
?伤情危重，死亡率高
?并发症多,休克,截瘫、感染、血管损伤、周围
神经损伤,ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎
117/130
急救护理
伤情观察,
立即观察生命体征、全身情况及意识。
观察伤部血运、感觉、肌力。
现场救护,
抢救生命,脱离现场、心肺复苏、处理威胁生
命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。
创口处理,加压包扎、止血带、开放骨折骨端
外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素 TAT。
妥善固定,临时固定是急救重要措施。目的是
止痛、避免加重损伤、便于运输。
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急救护理
伤员的转送,
脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈
椎骨折须固定牵引颈部。
开放性骨关节伤清创术,
术前准备,备血、抗生素、大出血者备止血带
清创术,创缘切除、扩大创口,彻底 切除异物
和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲
洗创腔 (脉冲 )、一期或二期缝合。
术后,患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期
活动,2-3周后功能锻炼。
119/130
急救护理
骨折复位,
手法复位、切开复位
骨折固定及护理,
外固定,
? 小夹板固定,抬高患肢、观察血运
? 石膏绷带固定,未干石膏搬运用手掌不用手指、用
软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保
持清洁、防止褥疮、早期锻炼
? 骨外支架固定
内固定,螺丝钉、接骨钢板、髓内针
120/130
急救护理
持续牵引及护理,
有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。
牵引方法,皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。
护理,
? 卧硬板床、患肢臵功能位、保持牵引有效
? 注意皮牵水疱、骨牵针眼感染
? 预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎
? 指导功能锻炼
功能锻炼,
讲解意义、制定计划、指导方法
121/130
创伤急救易犯的错误
多发伤心肺复苏技术掌握不够。
只集中注意胸外按压而忽略,
A 气道控制 (airway control)；
B 呼吸支持 (Breathing support)；
C 循环支持 (circulation support)；
D 静脉给药及各种液体 (durgs and fluids)；
E 心电监测 (electro-cardiography,ECG) ；
F 除颤 (fibrillation treatment)等。
122/130
病例
女,40岁。汽车撞伤，伤后 10min 入院，昏
迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出
血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微
弱，继之，呼吸心搏骤停。立即进行胸外心
脏按压，气管插管及机械呼吸，在 1h的 CPR
中仅输平衡盐液 1000ml，虽同时给予了多巴
胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。
123/130
对休克早期认识不足
口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四
肢冷、脉快、血压下降等。
病例：男,54岁。汽车撞伤，伤后 30min入
院，神志清醒，血压 140/80mmHg。诊断骨
盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转
院治疗,30min 后伤员烦燥不安，血压下降
到 80/40mmHg，经积极抗休克后，住院治疗，
痊愈出院。
124/130
休克早期输液量不足
病例：
女,26岁。汽车撞伤，伤后 3h由外院转来，昏
迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左
肱骨骨折，失血性休克。
来诊第一小时输右旋糖酐 500ml,10%葡萄糖
400ml，全血 200ml，血压 70/40mmHg；第二
小时仅输液 700ml，血压又降至零，继之呼吸
心跳停止，抢救无效死亡。
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对颅脑外伤掩盖合并伤认识不足
病例：女 40岁。汽车撞伤，伤后 30min入院。
昏迷，瞳孔右 >左，血压 130/40mmHg。经初
步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨
盆骨折、右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处
理，即推放射科照像，经搬动取摄影体位，
血压突然下降到 60/40mmHg，虽经大量输液
输血，血压不见回升，最后死亡。
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对颅脑外伤复合胸腹伤认识不足
病例 男,30岁。瓦斯爆炸伤，伤后 3h来院，
昏迷，血压零，瞳孔左 >右，颅脑外伤，左前
臂畸形，腹腔穿刺 (－ ),X线诊断颅骨骨折，
左肱骨骨折。抗休克后血压恢复 90/60mmHg。
急诊入院开颅探查，术中出现呼吸困难，血
压降至零。经胸腔穿刺及胸部 X线检查诊断左
侧气血胸。作胸腔闭式引流余血 1200 ml,抢
救无效死亡。
外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏
损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，
主要是肺出血、肺水肿，可引起气血胸及呼
吸困难。
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病例
男,25岁。摩托车撞伤，伤后 10min入院。
血压 110/70mmHg。昏迷，瞳孔右 >左。 X线
片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹
肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。
遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血 1000ml，
但血压不断下降，最低达 40/20mmhg，腹腔
穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，
发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，
术后 2h死亡。
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对颅脑外伤补液认识不足
病例 男 37岁。汽车撞伤，伤后 2h入院。伤后昏迷 1h，
头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬
斯基氏征 (－ )。脑外科留诊观察，半小时后血压下降
为 70/?mmHg，腹腔抽不出不凝固血液。立即开腹探
查，为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第
一天共输液输血 9700ml，出量 5000ml。第二天伤员
主诉头痛、恶心，血压上升到 170/90mmHg。由于医
生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液 4000ml，出
量 2900ml，第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强
直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力 31cmH2O。
CT除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，
每天 1500ml左右及用速尿利尿,5天后好转。
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对张力性气胸危险认识不足
病例 男,69岁。汽车撞伤，伤后 20min来诊。
头皮撕裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、极度呼
吸困难，血压 160/100mmHg，诊断左侧多发性
肋骨骨折、血气胸、颅骨骨折。伤员来急诊科
后未做任何处理，即送放射科照像,1h回急诊
科时，血压下降到 50/30mmHg，经大量输液后，
血压恢复到 110/80mmHg；左侧张力性气胸未
给予处理，再次去放射科照像，第二次返回急
诊科时血压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救
无效死亡。
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对心包填塞认识不足
病例 男,17岁。左侧胸部刀刺伤 3处，伤后
3h来院。神志清醒，血压 90/70mmHg。输液，
胸穿及闭式引流全血 1100ml，血压降至零，
加速输血输液，血压又恢复 70/50mmHg，
45min胸腔引流管又出血 1000ml。专科医生对
紧急开胸有顾虑,50min后呼吸心跳停止，抢
救无效死亡。
尸解,右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两
处，左肺上、下叶有刀伤各一处。
