乳腺外科
2/70
乳腺疾病
急性乳腺炎
乳腺增生病
乳腺肿瘤
3/70
解剖生理概要
正常乳腺的矢状切面图示乳
腺与胸壁和胸廓肋骨间的关
系
1.乳腺组织
2.乳腺后脂肪
3.乳腺皮下脂肪
4.Cooper氏韧带
5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。
4/70
乳房淋巴输出途径
大部分经胸大肌外侧缘淋巴管 → 腋窝淋巴结
→ 锁骨下淋巴结；
上部淋巴 → 锁骨下淋巴结 → 锁骨上淋巴结；
乳房内侧淋巴 → 胸骨旁淋巴结 → 锁骨上淋巴
结；
一侧乳房淋巴液可流向对侧；
乳房深部淋巴 → 腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴
管 → 肝脏。
6/70
乳腺的生长发育的调节
垂体前叶 → 乳腺促激素 → 乳房；
卵巢和肾上腺 → 雌激素 → 乳房。
?妊娠、哺乳,胎盘 → 雌激素 → 。
?脑垂体 → 催乳素 → 乳腺增生，
腺管延长，腺泡分泌乳汁。
?哺乳后，乳腺退化而相对静止。
?月经周期的不同阶段，乳腺呈
周期性变化。
7/70
乳房检查,一般检查
视诊：
外形观察,双侧乳房的大小, 位臵和外形一般是对称
的 。 肿瘤侵犯 Cooper氏韧带, 使之收缩而产生相应
的皮肤点状凹陷 (酒窝征 )。 观察皮肤凹陷时取坐位,
双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更
为明显 。
乳头,正常乳房的乳头双侧对称, 其方向指向前方并
略向外下 。 非哺乳期乳头糜烂脱屑, 乳晕周围湿疹,
是湿疹样癌 (Paget病 )。
乳房皮肤,红, 肿, 热, 痛？ 广泛发红, 充血水肿警
惕炎性乳癌 。 癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性
栓塞, 可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现, 桔皮样,
改变 。
8/70
触诊,有无肿块、淋巴肿大
正确触诊,以手掌依内上、外上 (包括尾部 )、
外下、内下、中央 (乳头、乳晕 )循序扪按乳
房。忌用手指抓捏乳房。
乳房肿块,应注意其大小、位臵、数目、质地、
有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、
表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌
等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组
织粘连，采用胸大肌收缩试验,嘱患者以患侧
上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。
腋窝淋巴结,右手扪查左腋，左手扪查右腋。
9/70
特殊检查
物理影像学检查
X线检查,
?钼靶 X线摄影和干 (硒 )板静电摄影 。
?用于乳癌的普查 。
?计算机体层扫描 (CT):发现小癌灶 。
?乳腺导管造影,对乳头溢液行乳腺导管 X线造影 。
超声检查,
?B超判断肿块为实性或囊性 。
10/70
物理影像学检查
热图检查,
?显示体表温度分布 。
?液晶热图, 红外线热图 。
近红外线乳腺扫描检查,
?透照摄影仪
?计算机辅助红外扫描仪
?红外光对血红蛋白的敏感度较强
?乳癌血管增粗
?普查恶性肿瘤常用方法 。
11/70
细胞病理学检查
乳头溢液,
?溢液涂片寻找癌细胞 。
?鲜红色血性溢液,乳管内乳头状瘤, 少数乳管内癌；
?棕褐色溢液,血液阻于乳管内, 见于有乳管阻塞的
乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病 。
?黄色或草绿色溢液,乳房囊性增生, 偶见乳癌 。
?乳样溢液,正常月经期, 早期妊娠或囊性增生病 。
针吸细胞学和活组织切片检查 。
12/70
急性乳房炎 acute mastitis
初产妇，产后 3～ 4周。
一、病因
乳汁淤积,
细菌侵入,
致病菌以金黄色葡萄球菌为主。
13/70
临床表现
初期乳房肿胀剧痛；
压痛性硬块，表面红热；
可发热等全身症状。
患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。
WBC明显增高及核左移。
肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，
深部脓肿需穿刺。
并发全身性感染 。
15/70
治疗
未形成脓肿期：
患乳暂停哺乳；
促使乳汁排出 。
局部理疗, 热敷；
水肿明显用 25％ 硫酸镁湿热敷 。
局部封闭,青霉素, 普鲁卡因＋生理盐水 。
全身抗感染,应用抗生素 。
中医药,可用蒲公英, 野菊花等 。
16/70
乳房脓肿
1.表浅脓肿
2.乳晕下脓肿
3.深部脓肿
4.乳房后脓肿
17/70
脓肿形成期治疗
切开引流，排出积脓。
切开引流注意事项：
切口应放射状切开；
深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；
乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。
炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。
脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。
在脓腔的最低部位，作对口引流。
18/70
乳房脓肿的切口
19/70
终止乳汁分泌
乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，
会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；
感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。
终止乳汁分泌的方法：
炒麦芽,60克，煎服,qd× 2～ 3d；
乙烯雌酚,1～ 2mg,tid× 2～ 3d；
苯甲酸雌二醇, 2mg肌注, 每日 1次。
20/70
预防
妊娠后期 (尤初产妇 ):
?应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，
可挤捏、提拉矫正 (个别需手术矫正 )。
哺乳期,
?定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。
?每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器
或按摩排空乳汁。
?哺乳后清洗乳头。
?及时治疗乳头破损或破裂。
?注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。
21/70
乳腺囊性增生病
25～ 45岁女性
是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺
正常结构的紊乱。
病理形态多样，命名不统一。
西方学者多称“纤维囊性乳腺病”；
我国囊性改变少见，以腺体增生为主，
故多称“乳腺增生症”。
世界卫生组织统称“良性乳腺结构不
良”。
22/70
病因与病理
病因,
?与内分泌失调及精神因素有关 。
?黄体素分泌减少, 雌激素相对增多 。
病理,
?乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；
?腺管内上皮的乳头样增生, 伴乳管囊性扩张 。
?尚有小叶实质增生 。
23/70
临床表现
突出表现,乳房胀痛和乳内肿块 。
乳房胀痛,
– 具有周期性特点, 月经周期 。
乳房肿块,
– 月经前期肿块增大, 质地较硬, 月经后肿块缩小,
质韧 。 与周围组织界限不清呈条索状, 有触痛,
与皮肤和深部组织无粘连, 可推动, 腋窝 LN不肿
大 。
乳头溢液,
– 黄绿色, 棕色或血性, 偶为浆液性 。
24/70
诊断与治疗
诊断,
– 诊断不难 。 少数 (约 2～ 3％ )恶变, 应 3月复查 。
治疗,
– 对症治疗 。
– 胸罩托起乳房；
– 中药小金丹, 消遥散, 5％ 碘化钾 。
– 必要时活检或患乳单纯切除 。
– 激素,雄激素软化结节, 仅在症状严重, 影响正常
工作和生活时才用 。 用法,月经前一周口服甲基睾
丸素, 5mg tid； 肌注丙酸睾丸酮, 25mg qd× 3～
4d 。
25/70
乳房肿瘤
乳房纤维腺瘤
20～ 25岁女性, 仅次于乳腺囊性增生病和乳癌 。
病因,雌激素过度刺激 。
临床表现,外上象限多单发 。 无痛孤立肿块,
多无意中发现；呈园形或椭园形, 直径 1～
5cm,月经周期无影响 。 肿块表面光滑, 边
界清楚, 质地坚韧, 与皮肤和周围组织无粘
连, 易被推动, 腋窝淋巴结不肿大 。
治疗,恶变可能, 手术连同包膜完整切除；送检 。
26/70
乳管内乳头状瘤
40～ 50岁女性, 多发生在大乳管近乳头膨大
部分 。 瘤体甚小, 带蒂并有绒毛, 血管丰富
且壁薄, 质脆, 极易出血 。 属良性肿瘤 。
临床特点,乳头血性溢液, 不易扪及肿块 。
发现内衣血迹而就医 。 患乳一般无疼痛 。
治疗,6～ 8％ 恶变, 应早期手术 。 手术时,
可沿探针切开乳管, 寻找肿瘤；或经探针注
入美兰；年龄较大可患乳单纯切除 。 标本送
检, 有恶变按乳癌处理 。
27/70
28/70
乳腺癌 (breast cancer)
中华癌症网乳癌中心
29/70
概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤
上皮组织 (乳癌 )，源自非上皮组织 (肉瘤 )。
全世界每年 120万乳腺癌,50万死于乳腺癌。
北美、北欧高发,4倍于亚、非、拉美
我国上海发病率最高
绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素；
40～ 60岁，以 45～ 49,60～ 64岁最多见。
雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。
30/70
高危因素
月经,初潮＜ 13岁、绝经＞ 55岁
未婚、未育或未哺乳发病率较高。
生育年龄,第一胎＞ 35岁、＞ 40岁未孕
哺乳,哺乳时间长短和发病率呈负相关
产次,产次和发病率呈负相关
家族史,3-8倍于正常人群
5%-10% 乳腺癌与 BRAC-1,BRAC-2基因突
变有关
其他,肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等
乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。
31/70
病理
分化低的乳癌, 恶性程度高 。
– 硬癌, 髓样癌, 炎性乳癌, 粘液癌 (胶样
癌 )。
分化高的乳癌, 恶性程度低 。
– 腺癌, 导管癌, 乳头状腺癌, 湿疹样癌
(Paget)。
32/70
病理 目前多采用的病理分型
非浸润性癌,也叫原位癌 (导管内癌、小叶原位癌 )。
指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。
早期浸润性癌,早期浸润性导管癌、早期浸润性原位
癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。
浸润性特殊癌,包括乳头样癌、髓样癌 (有大量淋巴
细胞浸润 )、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗
腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预
后较好。
浸润性非特殊癌,包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、
硬癌、单纯癌、髓样癌 (无大量淋巴细胞浸润 )、腺
癌。分化低，预后差。其中硬癌最多见，占 60%。
其他罕见型,纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌
变。
33/70
34/70
病理
转移途径,
– 直接浸润,直接侵入皮肤, 胸肌筋膜, 胸肌等 。
– 淋巴转移,最常见 。 腋窝淋巴结转移 60％, 胸骨
旁淋巴结转 30～ 35％ 。 有腋窝淋巴结转移者,
原发灶大多 (80％ )在乳房的外侧象限；胸骨旁淋
巴结转移者, 原发灶大多 (70％ )在乳房内侧象限 。
– 血液转移,最常见的远处转移为肺, 骨, 肝 。 在
骨转移中, 则依次为椎骨, 骨盆和股骨 。
– 好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征, 是治
疗失败的主要原因 。
35/70
临床表现
乳癌早期表现,无痛单发小肿块 。
肿块位于外上象限最多见 。
肿块质地较硬, 表面不光滑,
边界不清楚, 活动度差 。
无意中 (如洗澡, 更衣 )发现 。
36/70
乳房外形改变
酒窝征,肿瘤侵及 cooper韧带，使其收
缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。
乳头偏移或回缩,乳头被牵向癌肿方向，
肿瘤侵及乳管收缩所致。
桔皮症,肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管
致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，
形似桔皮样。
局部突起 。
37/70
酒窝征
桔皮样变
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临床表现
晚期局部表现,
癌肿固定,癌肿向深层侵犯胸筋膜, 胸肌, 致
使肿块固定于胸壁 。
卫星结节,癌细胞浸润表面大片皮肤, 表现为
局部多数坚硬的结节 。 铠甲胸 限制呼吸 。
皮肤破溃,肿瘤生长突破皮肤, 形成坏死溃疡,
外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状, 易出血感
染, 有恶臭 。
39/70
临床表现
腋窝淋巴结肿大,
初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；
以后数目增多粘连成团，粘连而固定。
晚期 患侧上肢淋巴水肿，
锁骨上淋巴结肿大、变硬。
可出现对侧腋窝淋巴结转移。
40/70
临床表现
转移症状,
肺转移出现胸痛、气促、胸水等；
椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；
肝转移出现黄疸、肝肿大等。
41/70
乳腺癌术后双肺转移
42/70
乳腺癌术后一年复发
43/70
特殊类型的乳癌
炎性乳癌,inflammatory cancer of breast
妊娠期或哺乳期的年轻妇女。
表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发
热，犹如乳腺炎。体检,乳腺肿大发红发硬，
多无局限性肿块。发展快，预后极差。
乳头湿疹样癌,
paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处
呈慢性湿疹样改变,发红、溃烂、潮湿、结痂，
反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，
恶性程度低、转移少见。
44/70
诊断与鉴别诊断
无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，
有的伴有, 橘皮征,,, 酒窝征, 。晚期可
有破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学
证实。
鉴别：
乳腺囊性增生病 ；
乳腺纤维腺瘤 ；
乳管内乳头状瘤 ；
浆细胞性乳腺炎 ;
乳腺结核。
前哨淋巴结活检
45/70
浆细胞性乳腺炎
乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。
60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样
观。
40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，
边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。
急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治
疗。
46/70
几种常见乳房肿块的鉴别
纤维腺瘤 囊性增生病 乳癌 肉 瘤 结 核
年龄 20－ 25 25－ 40 40－ 60 中年妇女 20－ 40
病程 缓慢 缓慢 快 快 缓慢
疼痛 无 周期性疼痛 无 无 较明显
肿块数目 常为单个 多数成串 常为单个 单个 不定
肿块边界 清楚 不清 不清 清楚 不清
移动度 不受限 不受限 受限 不受限 受限
转移病灶 无 无 多见于局部 转移 无
脓肿形成 无 无 无 无 冷脓肿
47/70
乳癌的临床分期
第一期,＜ 3厘米, 与皮肤无粘连 。 无腋窝 LN转移 。
第二期,＜ 5厘米, 尚能推动, 与皮肤有粘连, 同侧
腋窝有数个散在而能推动的 LN。
第三期,＞ 5厘米, 与皮肤有广泛的粘连, 且常形成
溃疡；或癌瘤底部与筋膜, 胸肌有粘连 。 同侧腋窝
或锁骨下有一连串融合成块的 LN,但尚可推动 。 胸
骨旁 LN转移属此期 。
第四期,癌瘤广泛地扩散至皮肤, 或与胸肌, 胸壁固
定 。 同侧腋窝的 LN已经固定, 或呈广泛的 LN转移
(锁骨上或对侧腋窝 )。 有远处转移也属此期 。
48/70
TNM国际分期
T(原发癌瘤 ),N(局部淋巴结 ),M(远处转移 )
T0:乳腺内无或未触及癌瘤 。
T1:≤2cm,无乳头内陷, 皮肤, 胸大肌和胸壁粘连 。
T2:≤5cm,有皮肤粘连和乳头内陷, 但无胸大肌和
胸壁粘连 。
T3:＞ 5cm,皮肤明显粘连 。
T4:癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤 。
T4a:癌瘤固定于胸壁 。
T4b:患侧乳腺出现桔皮样水肿, 溃疡或有卫星结节 。
T4c:兼有 T4a和 T4b两种乳腺病理改变 。
T4d:炎性乳癌 。
49/70
TNM国际分期
?N0:同侧腋窝未触及肿大 LN。
?N1:同侧腋窝触及 LN,直径 ≤ 2cm。
?N2:同侧腋窝 LN＞ 2cm,融合成块或 LN与周围组织粘连 。
?N3:同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的 LN； 上肢水肿 。
?N1a:可触及 LN但估计没有癌转移 。
?N1b:可触及 LN并有癌转移 。
?N1(+):未触及的 LN中已有癌转移 。
?N1(-):触及到的 LN中无癌转移 。
?M0:无远处转移 。
?M1:有远处转移 。
?M1a:癌组织侵犯整个乳腺皮肤 。
?M1b:对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累 。
?M1c:X线或临床证实有肝, 骨, 肺, 胸膜转移 。
50/70
分期
0期,TisN0M0
Ⅰ 期,T1N0M0
Ⅱ 期,
– T0~1N1M0，
– T2N0~1M0
– T3N0M0
Ⅲ 期,
– T0~2N2M0，
– T3N1~2M0
– T4任何 NM0,任何 TN3M0
Ⅳ 期,包括 M1下的任何 TN
51/70
治疗,手术为主综合治疗
乳癌根治术,将整个患侧乳房、胸大肌、胸小
肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除；
扩大根治术,在根治术的基础上，切除患侧的
第 2～ 4肋软骨。
保留胸肌的改良根治术,目前多采用。
保乳手术 。
术式选择：
? 根治为主，保留功能、外形为辅。
? Ⅰ, Ⅱ 期无 LN肿大 → 改良根治。
? Ⅱ 期晚及 Ⅲ 期 → 根治性切除术。
? Ⅲ 期晚 → 患乳单纯切除，术后放化疗。
? Ⅳ 期 → 不宜手术 → 内分泌、化疗放疗。
52/70
经典根治术
经典根治术 (Radical mastectomy):
整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围
5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小
肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结
等软组织。
53/70
54/70
扩大根治
扩大根治术 (Extensive radical mastectomy):
在经典根治术的基础上同时切除 2,3、
4肋软骨和相应的肋间肌，
包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。
适用于 Ⅱ, Ⅲ 期乳腺癌，
尤其是乳腺内侧癌肿。
55/70
改良根治术
改良根治术 (modified radical mastectomy):
单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，
术中保留胸肌。
适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。
适用于 Ⅰ, Ⅱ 期乳腺癌，目前常用。
56/70
改良根治术后 3月
57/70
改良根治术后 5月
58/70
全乳腺切除术
全乳腺切除术 (total mastectomy):
仅作全乳切除。
适用于高龄、姑息性治疗的病人。
容易复发。
59/70
保留乳房的乳腺癌切除术
保留乳房的乳腺癌切除术 (Lumpectomy
and axillary dissection):
做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。
术后必须辅助放、化疗。
60/70
61/70
62/70
63/70
手术原则
无一种手术适合各种乳腺癌
生存率第一，其次是外观和功能
手术方式应根据病理分型、疾病分期、
辅助治疗条件而定。
64/70
其它治疗
化疗,(chemotherapy)常用 5-FU。
放疗, (Radiotherapy)用于术后, 防止复发 。
内分泌,凡 ER＋, 可内分泌治疗 。
65/70
化疗,(chemotherapy)
常用 5-FU。
根据病情实施术前, 术中, 术后化疗 。
可降低术后复发率 40%。
浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。
多联合化疗 6周期。如 CMF或 CAF等。
化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。
66/70
放疗 (Radiotherapy)
常用深部 X线和 60Co 为局部治疗。
术前放疗,部分病人使用可提高手术切除率。
术后放疗,提高生存率，疗效肯定。
姑息性治疗,适用于晚期病人。
根治术后放疗指征,
– 腋中或腋上淋巴结转移
– 阳性淋巴结占淋巴结总数的 1/2以上
– 或 4个以上淋巴结阳性
– 病理证实胸骨旁淋巴结阳性
– 原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤
其淋巴结阳性者。
67/70
内分泌治疗 (Endocrinotherapy)
凡 ER阳性者, 可内分泌治疗 。
绝经前 (或闭经后 5年以内 ):
– 去势疗法,手术去势 (卵巢切除 )和放射去势
(X线照射卵巢 )。
– 激素,丙酸睾丸酮, 二甲睾酮, 三苯氧胺 。
绝经后 (闭经 5年以上 )ER+,三苯氧胺 10mg bid;
乙烯雌酚 1～ 2mg tid。
68/70
69/70
内分泌药物治疗
抗雌激素类,包括非甾体类和甾体类。非甾体
类有他莫昔芬 (三苯氧胺 )、托瑞米芬、屈络
昔芬,Raloxifen。
芳香化酶抑制剂,氨鲁米特 (氨基导眠能 ),兰
他隆, 阿那曲唑, 来曲唑。
孕激素类,有甲羟孕酮和甲地孕酮。
LH-RH类似物,戈舍瑞林, 亮丙瑞林,
Buserelin,Triptorelin。 美国乳腺癌
辅助治疗
70/70
乳腺癌自我检查 Flash
2/70
乳腺疾病
急性乳腺炎
乳腺增生病
乳腺肿瘤
3/70
解剖生理概要
正常乳腺的矢状切面图示乳
腺与胸壁和胸廓肋骨间的关
系
1.乳腺组织
2.乳腺后脂肪
3.乳腺皮下脂肪
4.Cooper氏韧带
5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。
4/70
乳房淋巴输出途径
大部分经胸大肌外侧缘淋巴管 → 腋窝淋巴结
→ 锁骨下淋巴结；
上部淋巴 → 锁骨下淋巴结 → 锁骨上淋巴结；
乳房内侧淋巴 → 胸骨旁淋巴结 → 锁骨上淋巴
结；
一侧乳房淋巴液可流向对侧；
乳房深部淋巴 → 腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴
管 → 肝脏。
6/70
乳腺的生长发育的调节
垂体前叶 → 乳腺促激素 → 乳房；
卵巢和肾上腺 → 雌激素 → 乳房。
?妊娠、哺乳,胎盘 → 雌激素 → 。
?脑垂体 → 催乳素 → 乳腺增生，
腺管延长，腺泡分泌乳汁。
?哺乳后，乳腺退化而相对静止。
?月经周期的不同阶段，乳腺呈
周期性变化。
7/70
乳房检查,一般检查
视诊：
外形观察,双侧乳房的大小, 位臵和外形一般是对称
的 。 肿瘤侵犯 Cooper氏韧带, 使之收缩而产生相应
的皮肤点状凹陷 (酒窝征 )。 观察皮肤凹陷时取坐位,
双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更
为明显 。
乳头,正常乳房的乳头双侧对称, 其方向指向前方并
略向外下 。 非哺乳期乳头糜烂脱屑, 乳晕周围湿疹,
是湿疹样癌 (Paget病 )。
乳房皮肤,红, 肿, 热, 痛？ 广泛发红, 充血水肿警
惕炎性乳癌 。 癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性
栓塞, 可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现, 桔皮样,
改变 。
8/70
触诊,有无肿块、淋巴肿大
正确触诊,以手掌依内上、外上 (包括尾部 )、
外下、内下、中央 (乳头、乳晕 )循序扪按乳
房。忌用手指抓捏乳房。
乳房肿块,应注意其大小、位臵、数目、质地、
有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、
表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌
等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组
织粘连，采用胸大肌收缩试验,嘱患者以患侧
上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。
腋窝淋巴结,右手扪查左腋，左手扪查右腋。
9/70
特殊检查
物理影像学检查
X线检查,
?钼靶 X线摄影和干 (硒 )板静电摄影 。
?用于乳癌的普查 。
?计算机体层扫描 (CT):发现小癌灶 。
?乳腺导管造影,对乳头溢液行乳腺导管 X线造影 。
超声检查,
?B超判断肿块为实性或囊性 。
10/70
物理影像学检查
热图检查,
?显示体表温度分布 。
?液晶热图, 红外线热图 。
近红外线乳腺扫描检查,
?透照摄影仪
?计算机辅助红外扫描仪
?红外光对血红蛋白的敏感度较强
?乳癌血管增粗
?普查恶性肿瘤常用方法 。
11/70
细胞病理学检查
乳头溢液,
?溢液涂片寻找癌细胞 。
?鲜红色血性溢液,乳管内乳头状瘤, 少数乳管内癌；
?棕褐色溢液,血液阻于乳管内, 见于有乳管阻塞的
乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病 。
?黄色或草绿色溢液,乳房囊性增生, 偶见乳癌 。
?乳样溢液,正常月经期, 早期妊娠或囊性增生病 。
针吸细胞学和活组织切片检查 。
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急性乳房炎 acute mastitis
初产妇，产后 3～ 4周。
一、病因
乳汁淤积,
细菌侵入,
致病菌以金黄色葡萄球菌为主。
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临床表现
初期乳房肿胀剧痛；
压痛性硬块，表面红热；
可发热等全身症状。
患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。
WBC明显增高及核左移。
肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，
深部脓肿需穿刺。
并发全身性感染 。
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治疗
未形成脓肿期：
患乳暂停哺乳；
促使乳汁排出 。
局部理疗, 热敷；
水肿明显用 25％ 硫酸镁湿热敷 。
局部封闭,青霉素, 普鲁卡因＋生理盐水 。
全身抗感染,应用抗生素 。
中医药,可用蒲公英, 野菊花等 。
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乳房脓肿
1.表浅脓肿
2.乳晕下脓肿
3.深部脓肿
4.乳房后脓肿
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脓肿形成期治疗
切开引流，排出积脓。
切开引流注意事项：
切口应放射状切开；
深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；
乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。
炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。
脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。
在脓腔的最低部位，作对口引流。
18/70
乳房脓肿的切口
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终止乳汁分泌
乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，
会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；
感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。
终止乳汁分泌的方法：
炒麦芽,60克，煎服,qd× 2～ 3d；
乙烯雌酚,1～ 2mg,tid× 2～ 3d；
苯甲酸雌二醇, 2mg肌注, 每日 1次。
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预防
妊娠后期 (尤初产妇 ):
?应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，
可挤捏、提拉矫正 (个别需手术矫正 )。
哺乳期,
?定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。
?每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器
或按摩排空乳汁。
?哺乳后清洗乳头。
?及时治疗乳头破损或破裂。
?注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。
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乳腺囊性增生病
25～ 45岁女性
是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺
正常结构的紊乱。
病理形态多样，命名不统一。
西方学者多称“纤维囊性乳腺病”；
我国囊性改变少见，以腺体增生为主，
故多称“乳腺增生症”。
世界卫生组织统称“良性乳腺结构不
良”。
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病因与病理
病因,
?与内分泌失调及精神因素有关 。
?黄体素分泌减少, 雌激素相对增多 。
病理,
?乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；
?腺管内上皮的乳头样增生, 伴乳管囊性扩张 。
?尚有小叶实质增生 。
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临床表现
突出表现,乳房胀痛和乳内肿块 。
乳房胀痛,
– 具有周期性特点, 月经周期 。
乳房肿块,
– 月经前期肿块增大, 质地较硬, 月经后肿块缩小,
质韧 。 与周围组织界限不清呈条索状, 有触痛,
与皮肤和深部组织无粘连, 可推动, 腋窝 LN不肿
大 。
乳头溢液,
– 黄绿色, 棕色或血性, 偶为浆液性 。
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诊断与治疗
诊断,
– 诊断不难 。 少数 (约 2～ 3％ )恶变, 应 3月复查 。
治疗,
– 对症治疗 。
– 胸罩托起乳房；
– 中药小金丹, 消遥散, 5％ 碘化钾 。
– 必要时活检或患乳单纯切除 。
– 激素,雄激素软化结节, 仅在症状严重, 影响正常
工作和生活时才用 。 用法,月经前一周口服甲基睾
丸素, 5mg tid； 肌注丙酸睾丸酮, 25mg qd× 3～
4d 。
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乳房肿瘤
乳房纤维腺瘤
20～ 25岁女性, 仅次于乳腺囊性增生病和乳癌 。
病因,雌激素过度刺激 。
临床表现,外上象限多单发 。 无痛孤立肿块,
多无意中发现；呈园形或椭园形, 直径 1～
5cm,月经周期无影响 。 肿块表面光滑, 边
界清楚, 质地坚韧, 与皮肤和周围组织无粘
连, 易被推动, 腋窝淋巴结不肿大 。
治疗,恶变可能, 手术连同包膜完整切除；送检 。
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乳管内乳头状瘤
40～ 50岁女性, 多发生在大乳管近乳头膨大
部分 。 瘤体甚小, 带蒂并有绒毛, 血管丰富
且壁薄, 质脆, 极易出血 。 属良性肿瘤 。
临床特点,乳头血性溢液, 不易扪及肿块 。
发现内衣血迹而就医 。 患乳一般无疼痛 。
治疗,6～ 8％ 恶变, 应早期手术 。 手术时,
可沿探针切开乳管, 寻找肿瘤；或经探针注
入美兰；年龄较大可患乳单纯切除 。 标本送
检, 有恶变按乳癌处理 。
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乳腺癌 (breast cancer)
中华癌症网乳癌中心
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概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤
上皮组织 (乳癌 )，源自非上皮组织 (肉瘤 )。
全世界每年 120万乳腺癌,50万死于乳腺癌。
北美、北欧高发,4倍于亚、非、拉美
我国上海发病率最高
绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素；
40～ 60岁，以 45～ 49,60～ 64岁最多见。
雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。
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高危因素
月经,初潮＜ 13岁、绝经＞ 55岁
未婚、未育或未哺乳发病率较高。
生育年龄,第一胎＞ 35岁、＞ 40岁未孕
哺乳,哺乳时间长短和发病率呈负相关
产次,产次和发病率呈负相关
家族史,3-8倍于正常人群
5%-10% 乳腺癌与 BRAC-1,BRAC-2基因突
变有关
其他,肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等
乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。
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病理
分化低的乳癌, 恶性程度高 。
– 硬癌, 髓样癌, 炎性乳癌, 粘液癌 (胶样
癌 )。
分化高的乳癌, 恶性程度低 。
– 腺癌, 导管癌, 乳头状腺癌, 湿疹样癌
(Paget)。
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病理 目前多采用的病理分型
非浸润性癌,也叫原位癌 (导管内癌、小叶原位癌 )。
指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。
早期浸润性癌,早期浸润性导管癌、早期浸润性原位
癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。
浸润性特殊癌,包括乳头样癌、髓样癌 (有大量淋巴
细胞浸润 )、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗
腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预
后较好。
浸润性非特殊癌,包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、
硬癌、单纯癌、髓样癌 (无大量淋巴细胞浸润 )、腺
癌。分化低，预后差。其中硬癌最多见，占 60%。
其他罕见型,纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌
变。
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34/70
病理
转移途径,
– 直接浸润,直接侵入皮肤, 胸肌筋膜, 胸肌等 。
– 淋巴转移,最常见 。 腋窝淋巴结转移 60％, 胸骨
旁淋巴结转 30～ 35％ 。 有腋窝淋巴结转移者,
原发灶大多 (80％ )在乳房的外侧象限；胸骨旁淋
巴结转移者, 原发灶大多 (70％ )在乳房内侧象限 。
– 血液转移,最常见的远处转移为肺, 骨, 肝 。 在
骨转移中, 则依次为椎骨, 骨盆和股骨 。
– 好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征, 是治
疗失败的主要原因 。
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临床表现
乳癌早期表现,无痛单发小肿块 。
肿块位于外上象限最多见 。
肿块质地较硬, 表面不光滑,
边界不清楚, 活动度差 。
无意中 (如洗澡, 更衣 )发现 。
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乳房外形改变
酒窝征,肿瘤侵及 cooper韧带，使其收
缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。
乳头偏移或回缩,乳头被牵向癌肿方向，
肿瘤侵及乳管收缩所致。
桔皮症,肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管
致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，
形似桔皮样。
局部突起 。
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酒窝征
桔皮样变
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临床表现
晚期局部表现,
癌肿固定,癌肿向深层侵犯胸筋膜, 胸肌, 致
使肿块固定于胸壁 。
卫星结节,癌细胞浸润表面大片皮肤, 表现为
局部多数坚硬的结节 。 铠甲胸 限制呼吸 。
皮肤破溃,肿瘤生长突破皮肤, 形成坏死溃疡,
外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状, 易出血感
染, 有恶臭 。
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临床表现
腋窝淋巴结肿大,
初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；
以后数目增多粘连成团，粘连而固定。
晚期 患侧上肢淋巴水肿，
锁骨上淋巴结肿大、变硬。
可出现对侧腋窝淋巴结转移。
40/70
临床表现
转移症状,
肺转移出现胸痛、气促、胸水等；
椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；
肝转移出现黄疸、肝肿大等。
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乳腺癌术后双肺转移
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乳腺癌术后一年复发
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特殊类型的乳癌
炎性乳癌,inflammatory cancer of breast
妊娠期或哺乳期的年轻妇女。
表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发
热，犹如乳腺炎。体检,乳腺肿大发红发硬，
多无局限性肿块。发展快，预后极差。
乳头湿疹样癌,
paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处
呈慢性湿疹样改变,发红、溃烂、潮湿、结痂，
反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，
恶性程度低、转移少见。
44/70
诊断与鉴别诊断
无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，
有的伴有, 橘皮征,,, 酒窝征, 。晚期可
有破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学
证实。
鉴别：
乳腺囊性增生病 ；
乳腺纤维腺瘤 ；
乳管内乳头状瘤 ；
浆细胞性乳腺炎 ;
乳腺结核。
前哨淋巴结活检
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浆细胞性乳腺炎
乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。
60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样
观。
40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，
边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。
急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治
疗。
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几种常见乳房肿块的鉴别
纤维腺瘤 囊性增生病 乳癌 肉 瘤 结 核
年龄 20－ 25 25－ 40 40－ 60 中年妇女 20－ 40
病程 缓慢 缓慢 快 快 缓慢
疼痛 无 周期性疼痛 无 无 较明显
肿块数目 常为单个 多数成串 常为单个 单个 不定
肿块边界 清楚 不清 不清 清楚 不清
移动度 不受限 不受限 受限 不受限 受限
转移病灶 无 无 多见于局部 转移 无
脓肿形成 无 无 无 无 冷脓肿
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乳癌的临床分期
第一期,＜ 3厘米, 与皮肤无粘连 。 无腋窝 LN转移 。
第二期,＜ 5厘米, 尚能推动, 与皮肤有粘连, 同侧
腋窝有数个散在而能推动的 LN。
第三期,＞ 5厘米, 与皮肤有广泛的粘连, 且常形成
溃疡；或癌瘤底部与筋膜, 胸肌有粘连 。 同侧腋窝
或锁骨下有一连串融合成块的 LN,但尚可推动 。 胸
骨旁 LN转移属此期 。
第四期,癌瘤广泛地扩散至皮肤, 或与胸肌, 胸壁固
定 。 同侧腋窝的 LN已经固定, 或呈广泛的 LN转移
(锁骨上或对侧腋窝 )。 有远处转移也属此期 。
48/70
TNM国际分期
T(原发癌瘤 ),N(局部淋巴结 ),M(远处转移 )
T0:乳腺内无或未触及癌瘤 。
T1:≤2cm,无乳头内陷, 皮肤, 胸大肌和胸壁粘连 。
T2:≤5cm,有皮肤粘连和乳头内陷, 但无胸大肌和
胸壁粘连 。
T3:＞ 5cm,皮肤明显粘连 。
T4:癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤 。
T4a:癌瘤固定于胸壁 。
T4b:患侧乳腺出现桔皮样水肿, 溃疡或有卫星结节 。
T4c:兼有 T4a和 T4b两种乳腺病理改变 。
T4d:炎性乳癌 。
49/70
TNM国际分期
?N0:同侧腋窝未触及肿大 LN。
?N1:同侧腋窝触及 LN,直径 ≤ 2cm。
?N2:同侧腋窝 LN＞ 2cm,融合成块或 LN与周围组织粘连 。
?N3:同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的 LN； 上肢水肿 。
?N1a:可触及 LN但估计没有癌转移 。
?N1b:可触及 LN并有癌转移 。
?N1(+):未触及的 LN中已有癌转移 。
?N1(-):触及到的 LN中无癌转移 。
?M0:无远处转移 。
?M1:有远处转移 。
?M1a:癌组织侵犯整个乳腺皮肤 。
?M1b:对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累 。
?M1c:X线或临床证实有肝, 骨, 肺, 胸膜转移 。
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分期
0期,TisN0M0
Ⅰ 期,T1N0M0
Ⅱ 期,
– T0~1N1M0，
– T2N0~1M0
– T3N0M0
Ⅲ 期,
– T0~2N2M0，
– T3N1~2M0
– T4任何 NM0,任何 TN3M0
Ⅳ 期,包括 M1下的任何 TN
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治疗,手术为主综合治疗
乳癌根治术,将整个患侧乳房、胸大肌、胸小
肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除；
扩大根治术,在根治术的基础上，切除患侧的
第 2～ 4肋软骨。
保留胸肌的改良根治术,目前多采用。
保乳手术 。
术式选择：
? 根治为主，保留功能、外形为辅。
? Ⅰ, Ⅱ 期无 LN肿大 → 改良根治。
? Ⅱ 期晚及 Ⅲ 期 → 根治性切除术。
? Ⅲ 期晚 → 患乳单纯切除，术后放化疗。
? Ⅳ 期 → 不宜手术 → 内分泌、化疗放疗。
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经典根治术
经典根治术 (Radical mastectomy):
整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围
5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小
肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结
等软组织。
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扩大根治
扩大根治术 (Extensive radical mastectomy):
在经典根治术的基础上同时切除 2,3、
4肋软骨和相应的肋间肌，
包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。
适用于 Ⅱ, Ⅲ 期乳腺癌，
尤其是乳腺内侧癌肿。
55/70
改良根治术
改良根治术 (modified radical mastectomy):
单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，
术中保留胸肌。
适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。
适用于 Ⅰ, Ⅱ 期乳腺癌，目前常用。
56/70
改良根治术后 3月
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改良根治术后 5月
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全乳腺切除术
全乳腺切除术 (total mastectomy):
仅作全乳切除。
适用于高龄、姑息性治疗的病人。
容易复发。
59/70
保留乳房的乳腺癌切除术
保留乳房的乳腺癌切除术 (Lumpectomy
and axillary dissection):
做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。
术后必须辅助放、化疗。
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61/70
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手术原则
无一种手术适合各种乳腺癌
生存率第一，其次是外观和功能
手术方式应根据病理分型、疾病分期、
辅助治疗条件而定。
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其它治疗
化疗,(chemotherapy)常用 5-FU。
放疗, (Radiotherapy)用于术后, 防止复发 。
内分泌,凡 ER＋, 可内分泌治疗 。
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化疗,(chemotherapy)
常用 5-FU。
根据病情实施术前, 术中, 术后化疗 。
可降低术后复发率 40%。
浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。
多联合化疗 6周期。如 CMF或 CAF等。
化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。
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放疗 (Radiotherapy)
常用深部 X线和 60Co 为局部治疗。
术前放疗,部分病人使用可提高手术切除率。
术后放疗,提高生存率，疗效肯定。
姑息性治疗,适用于晚期病人。
根治术后放疗指征,
– 腋中或腋上淋巴结转移
– 阳性淋巴结占淋巴结总数的 1/2以上
– 或 4个以上淋巴结阳性
– 病理证实胸骨旁淋巴结阳性
– 原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤
其淋巴结阳性者。
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内分泌治疗 (Endocrinotherapy)
凡 ER阳性者, 可内分泌治疗 。
绝经前 (或闭经后 5年以内 ):
– 去势疗法,手术去势 (卵巢切除 )和放射去势
(X线照射卵巢 )。
– 激素,丙酸睾丸酮, 二甲睾酮, 三苯氧胺 。
绝经后 (闭经 5年以上 )ER+,三苯氧胺 10mg bid;
乙烯雌酚 1～ 2mg tid。
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内分泌药物治疗
抗雌激素类,包括非甾体类和甾体类。非甾体
类有他莫昔芬 (三苯氧胺 )、托瑞米芬、屈络
昔芬,Raloxifen。
芳香化酶抑制剂,氨鲁米特 (氨基导眠能 ),兰
他隆, 阿那曲唑, 来曲唑。
孕激素类,有甲羟孕酮和甲地孕酮。
LH-RH类似物,戈舍瑞林, 亮丙瑞林,
Buserelin,Triptorelin。 美国乳腺癌
辅助治疗
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乳腺癌自我检查 Flash
