颈腰椎退行性变
颈 肩 痛
腰 腿 痛
2/57
2
颈 椎 病
颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或
压迫相邻脊髓、神经、血管等组织，引
起症状和体征，称为 颈椎病 。
The cervical spondylosis
好发部位,颈 5-6、颈 4-5、颈 6-7
3/57
3
病因及病理
颈椎由两个相邻椎骨、椎间盘、关节突关节和钩椎关
节 (或钩突 )构成。颈椎最小，运动度最大，因而易发
生退变。
颈椎间盘退行性变 。早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减
少，使椎间盘水分丢失，纤维环的胶原纤维变性，出
现裂隙，外力诱发髓核从此裂隙向后方突出。椎体反
应性骨组织修复，使骨赘形成 。 骨赘以钩椎关节为多，
其次为椎体后缘及前缘。颈椎间盘退变进展到 — 定程
度，可影响脊髓、神经和椎动脉等，产生相应的症状。
颈椎外伤 。
先天性颈椎管狭窄 。
4/57
4
临床表现和诊断,有四型
神经根型
发病率最高。是椎间盘向后外侧突山，或因钩
椎关书或关节突关节的增生、肥大，压迫或刺
激颈神经根所致。
主要临床表现为上肢放射痛和感觉障碍。
上肢放射痛,颈痛向上臂、前臂和手指放射，
当仰头、咳嗽、喷嚏时，可使疼痛加重。
感觉障碍,有手指麻木、过敏和异样感。
5/57
5
神经根型
臂丛牵拉试验 (Eaton试验 )阳性,术者站病人身后，一
下托患者头部，另一手握患侧前臂，将其外展 90°,
两手对抗牵拉，引出患肢放射痛和麻木者。
压头试验 (Spurling试验 )阳性,病人端坐，头后仰偏患
侧，术者手掌在其头顶加压，诱发颈痛及上肢放射痛。
X线,颈椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，椎体前后缘骨
赘增生，钩椎关节增生，椎间孔狭窄等。
6/57
6
脊髓型
中央型髓核突出、推体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、
肥厚的黄韧带等压迫颈髓。
临床以侧束、椎体束受损明显。 表现,
早期单侧或双侧下肢发麻 (踩棉花感 )，以后四肢肌无
力，行走困难和大小便功能障碍。
自下而上的上运动神经原性瘫痪。
X线,大体同神经根型。
脊髓造影,显示完全或部分梗阻。
脑脊液,蛋白增加，动力试验也表现有梗阻。
7/57
7
椎动脉型
椎间隙狭窄、钩椎关节骨赘增生或转头
活动压迫或刺激横突孔中的椎动脉，或
因颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉
痉挛而致椎动脉供血不足。
表现,眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。
8/57
8
交感神经型
反射性交感神经症状,
头部,有头痛、头晕、偏头痛、颈后痛等。
眼部,有视物模糊，甚至失明，彩视。双例瞳孔
或脸裂大小不等。
心脏,如心跳加速，心动徐缓，心前区疼痛等。
其他,如耳鸣、耳聋，一侧面部无汗或多汗，可
有肢体发凉，肢体、头面、颈部发麻或疼痛等。
有颈神经根刺激征。
9/57
9
治疗 原则,减压、止痛、稳定颈椎
非手术疗法
颌枕吊带牵引,适用于神经根型，椎
动脉型及交感型颈椎间盘突出症。
作用为制动、解除颈肌痉挛和缓解
推间盘内压力。
理疗,对加速消除炎性水肿和改善神
经的血供有利。
药物,神经营养药物、非甾体抗炎药
物、舒张血管药物、肌松剂,镇静
止痛剂、醋酸强地松龙痛点封闭。
围领和颈托使颈椎处于制动状态。
推拿按摩,脊髓型除外。
10/57
10
手术治疗
手术指征,
①脊髓型颈椎间盘突出症。
②椎动脉型对非手术疗法无效者。
②神经根型反复发作者。
手术有前路和后路两种。
目的是切除退变和突出的椎间盘，以及椎体后
缘的骨赘，以解除对脊髓和神经根的压迫，同
时行椎间植骨融合术。
11/57
11
肩关节周围炎
Adhesive capsulitis of the shoulder joint
又称冻结肩、粘连性肩关节囊炎，俗称凝肩，
简称肩周炎。以长期肩部疼痛、关节功能障碍
和肌肉萎缩为特征的肩关节囊、滑囊、肌腱、
肩周肌肉的慢性损伤性炎症。 50岁女性。
病因,外伤、慢性劳损、感受风寒、肩部长期固
定或退行性变。
病理,肩周组织充血、水肿、渗出、粘连等。
12/57
12
临床表现
50岁左右的中老年人多见；
起病慢、病程长、患肩隐痛或刺痛，常向上臂
及前臂放射；
患肩常处于下垂略内旋位，肩的活动受限，抬
肩及摸背困难；
患肩肌肉萎缩，在喙突、肩峰下、大小圆肌和
肩胛骨内侧缘有明显的压痛点；
X线见肩部骨质疏松。
13/57
13
治疗
坚持肩关节的功能锻炼是治疗本病的关键。
锻炼方式包抱,前后、左右摆动上臂、爬墙摸
高，患肩外展及环转运动，内旋屈肘摸背等主
动活动，每日 3汰，每次不少于 30分钟。
最好能配合按摩，在压痛点处运用分筋、理筋、
弹筋拔络等手法，并加用电按摩，每日或隔日
一次。
加服消炎痛、强筋松或在压痛点用泼尼松龙封
闭，可缩短疗程。
14/57
14
腰 腿 痛
腰腿痛 (lumbag and sciatica)不是一种病，
而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶
髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或
两侧下肢痛和马尾神经症状。
第 5腰椎和骶椎构成腰骶关节, 负重量大,
是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处,
承受的压力较大, 易患劳损 。
15/57
15
椎间盘
椎间盘由髓核, 纤维环和软骨板三部分构成 。
软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系 。 纤维环由胶原
纤维, 弹力纤维和纤维软骨形成, 呈层状排列, 各层
纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上, 这样可以
限制髓核在负重压力下产生的移位, 也可限制椎体的
过度扭转和滑移活动 。 髓核是粘液样胶体物质, 为纤
维和软骨板所包绕, 其中含有大量水份和粘多糖复合
物, 有极强的吸水性能, 使椎间盘具有一定的弹性,
其主要功能为传递压力和吸收震荡 。
后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关
节面呈矢状排列。
16/57
16
脊椎体间横断面
17/57
17
脊柱韧带
前纵韧带上自枕骨，下至骶骨；
后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，较前纵韧带薄弱；
黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；
棘上韧带、棘间韧带。
韧带的共同作用是联系和稳定脊椎。
18/57
18
脊柱肌肉
三组肌肉维持脊柱的稳定并协调活动。
背侧组,背阔肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并
保持脊柱的直立位。
前侧组,腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。
外侧组,包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的
主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰
方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组
肌肉协调作用的结果。
19/57
19
病因
损伤性,脊椎骨折与脱位, 韧带劳损, 肌肉劳损, 黄
韧带增厚, 后关节突紊乱综合征 。
退行性,腰椎间盘突出症, 腰椎管狭窄症 。
结构性缺陷,隐性脊椎裂, 第 5腰椎骶化 。
功能性缺陷,脊柱侧凸, 腰前凸增加, 驼背 。
炎症,脊柱结核, 脊柱化脓性骨髓炎 。
肿瘤,转移癌, 原发性的骨巨细胞瘤和脊索瘤 。
其它,代谢性、内分泌失调、血管及精神因素。
以损伤和退行性变所致腰痛最为常见原因；腰椎间盘
突出症、腰椎管狭窄症为常见疾病。
20/57
20
检查及鉴别诊断
年龄,青壮年易患损伤性腰痛；对老年人应想
到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为
多见 。
创伤史,可有明确的扭伤, 摔伤史, 也可无创
伤史 。
疼痛部位,① 局部痛,常反映病变所在 。 如一侧
骶髂劳损, 疼痛多在骶髂关节处 。 ② 转移痛,
骶髂关节感觉由骶 1～ 2神经根支配, 疼痛可转
移至臀部和股后部 。 ③ 肌肉痉挛痛,肌肉保护
性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛 。 急性腰痛常有
骶棘肌痉挛 。
21/57
21
疼痛性质,是锐痛还是钝痛, 与受伤有无关系；
持续性疼痛多见于炎症, 肿瘤等, 间歇性或
放射性痛多见于椎间盘突出症 。
疼痛与活动, 劳累, 姿势, 体位, 气候与时
间 (日, 夜 )等关系,劳累引起疼痛, 卧床后即
好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷
时节症状加重；癌症疼痛夜间加剧；椎管狭
窄多伴有间歇性跛行 。
过去治疗情况,应查明曾作何治疗, 效果如何 。
其它情况,有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。
22/57
22
一般检查
步态,观察患者步态, 双下肢是否对称, 有无跛行 。
立位检查
– 观察脊柱有无后凸, 前凸, 侧弯畸形, 背肌是否
痉挛 。 后凸分两种,弧形后凸亦称圆背, 见于椎体
骨骺炎, 姿势性后凸, 类风湿性脊柱炎等；角状
后凸见于脊柱结核, 椎体压缩性骨折等 (图 )。
– 自主运动范围,嘱患者作腰部前屈, 后伸, 侧弯及
左右旋转活动 。 腰椎间盘突出时, 常出现一两个
方向的运动受限；而脊柱结核时, 脊柱各方向的
活动均受限制 。
– 拾物试验,腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关
节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。
23/57
23
仰卧位检查
腹部触诊,有无肾下垂, 腹膜后肿物, 腰大肌寒性脓肿 。
直腿抬高试验,检查者一手握病人足跖部, 使踝关节背
屈, 另手保持膝关节于伸直位, 将下肢抬高, 一般能
举高 70度左右 。 注意两侧对比 。 如一侧明显低于对侧,
即为阳性 (图 )。 腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高
试验阳性, 疼痛可沿大腿后侧放射到足趾 。
骨盆摇摆试验,强屈髋膝二关节, 使腰骶关节屈曲, 作
左右摇摆活动 。 摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼
痛, 说明病变在腰骶部 (图 ） 。
直腿抬
高试验
骨盆摇
摆试验
24/57
24
,4”字试验,患侧髋膝关节屈曲并外
旋，将足外踝部臵于另侧伸直位的膝
部，状如,4”字。检查者一手按住
健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝
部下压。骶髂关节疾患时有疼痛 (图 )。
唧筒柄试验,检查者一手按患侧肩部，
稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢
屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使
髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该
部位出现疼痛 (图 )。
周围神经检查,检查下肢和会阴部的皮
肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病
理反射等。
,4”字试验
唧筒柄试验
25/57
25
俯卧位检查
去枕头, 头偏一侧, 两上肢伸直平放于身体两旁 。
压痛点,先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压
痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位
臵。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的
部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约 2cm
处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或
足趾。常见腰痛压痛点如图所示。
26/57
26
股神经牵拉试验,一侧下肢伸直, 使患侧下肢向
后过度伸展 。 在腰 3～ 4椎间盘突出时, 沿股神
经有放射性痛, 是为阳性 (图 )。 应注意除外骶髂
关节, 股四头肌及腰大肌脓肿等病变 。
普鲁卡因试验,痛点注射 10～ 20毫升, 若系肌肉,
韧带劳损, 疼痛暂时消失, 而骨髂病变或椎间
盘突出症引起的腰痛则无效 。
27/57
27
影象检查
X线平片,一般包括前后位和侧位, 据需要拍照左, 右
斜位片 。 对疑有骨性病变的患者, 如骨折, 结核, 肿
瘤, 椎弓峡部不连与脊柱滑脱等, 则应进行平片检查 。
体层摄影,又称断层摄影 。 腰椎的矢状面断层片可较清
楚地显示椎管的矢状径, 有助于椎管狭窄症的诊断 。
脊髓造影,须严格掌握适应证 。 一般用于诊断椎管内肿
瘤, 高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等 。
CT:可发现结核, 肿瘤的早期病灶, 并有助于腰椎管
狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断 。
磁共振 (MRI):是利用强磁场的作用，使体内氢原子核
发生旋转和定向排列，取消磁场后，这些氢原子回复
到原来位臵。
28/57
28
腰椎间盘突出症
herniation of lumbar intervertebral disk病因及病理
椎间盘的退行性变、外伤、遗传、妊娠等，造成纤维
环软弱或破裂，髓核即由该处突出。
髓核多从一侧 (少数两侧 ) 突入椎管，压迫神经根；也
可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。
多发生于腰 4-5与腰 5-骶 1间隙。
腰椎间盘突出症 是指
腰椎间盘变性、纤维
环破裂,髓核突出,刺
激和压迫马尾神经根
所引起的一种综合征。
29/57
29
分四型
膨隆型,纤维环部分破裂、隆起，但表层完整。
突出型,纤维环完全破裂，髓核突向椎管，突
出的髓核有薄层纤维环膜覆盖。
脱垂游离型,破裂突出的椎间盘组织游离于椎
管内。
Schmorl结节及经骨突出型,髓核经上、下软骨
板裂隙突入椎体松质骨内，或髓核沿椎体之间
的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前
缘的游离骨块。
30/57
30
临床表现及诊断
腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状 。
坐骨神经痛,放射痛沿坐骨神经传导, 直达小
腿外侧, 足背或足趾 。
一切使脑脊液压力增高的动作, 如咳嗽, 喷嚏
和排便等, 都可加重腰痛和放射痛 。
活动时疼痛加剧，休息后减轻。
体位,多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢。
马尾神经受压 时表现为双侧大小腿、足跟后侧
及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。
31/57
31
脊柱侧弯畸形
侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系。
左,髓核突出位于神经根内前
方, 脊柱向患侧弯, 如向健
侧的弯则疼痛加剧
右,髓核突出位于神经根外前
方，脊柱向健侧弯，如向患
侧的弯则疼痛加剧
32/57
32
脊柱活动受限 髓核突出, 压迫神经根, 使腰
肌保护性紧张, 可发生于单侧或双侧 。 由于腰
肌紧张, 腰椎生理性前凸消失 。 脊柱前屈后伸
活动受限制, 前屈受限明显 。 侧弯受限往往只
有一侧, 据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别 。
腰部压痛伴放射痛 患侧棘突间, 棘突旁有局
限的压痛点, 并向下肢放射, 对诊断有意义 。
直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，无
统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧直腿
抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳
性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患
侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
33/57
33
神经系统检查
腰 3-4突出 (腰 4神经根受压 )时, 可有膝反射减
退或消失, 小腿内侧感觉减退 。
腰 4-5突出 (腰 5神经根受压 )时, 小腿前外侧足
背内侧感觉减退, 第 1趾肌力常有减退 。
腰 5骶 1间突出 (骶 1神经根受压 )时, 小腿外后及
足外侧感觉减退, 第 3,4,5趾肌力减退, 跟
腱反射减退或消失 。 神经压迫症状严重者患肢
可有肌肉萎缩 。
34/57
34
影像检查
拍片常有脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体边缘唇
状增生。 X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，
但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、
肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作
脊髓碘油造影,CT扫描和磁共振等特殊检查，
以明确诊断及突出部位。
诊断,①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小
腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰 4-5或
腰 5骶 1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有
至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外
侧皮肤感觉减退，第 2,3,4,5趾肌力减退，
患侧跟腱反射减退或消失。
35/57
35
鉴别诊断
腰椎后关节紊乱 上下关节突可因滑膜嵌顿产生疼痛
易相混 。 但放射痛一般不超过膝关节, 且不伴有感觉,
肌力减退及反射消失等神经根受损之体征 。
腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状 。 骑自行
车可无症状 。 患者主诉多而体征少 。 严重的可出现大
小便失禁, 脊髓碘油造影和 CT扫描等确诊 。
腰椎结核 有结核病的全身反应, 腰痛较剧, X线片
上可见椎体或椎弓根的破坏 。
椎体转移瘤 疼痛加剧, 夜间加重, 可查到原发瘤 。
X线可见溶骨性破坏 。
脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小便失禁。脑脊液蛋白
增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
36/57
36
治疗
非手术治疗
卧硬板床 3周, 3个月不弯腰持重 。
骨盆水平牵引,7-10kg,2周 。
硬膜外注射醋酸泼尼松 1.75ml,加 2%利多卡
因 4ml。
理疗, 推拿, 按摩 。
37/57
37
手术治疗
适应证为,① 非手术治疗无效或复发 。 ② 椎间盘
巨大或骨化 。 ③ 中央型腰椎间盘突出有大小便
功能障碍者 。 ④ 合并明显的腰椎管狭窄症者 。
术前准备,X线定位供术中参考 。
局麻下进行 。 切除患部的黄韧带及上下部分椎
板, 牵开硬脊膜及神经根, 显露突出的椎间盘 。
手术作椎间盘髓核摘除术外。术后 3天下地活
动，功能恢复较快,2～ 3月后即可恢复轻工作。
术后半年内应避免重体力劳动。
38/57
38
椎管狭窄症
stenosis of the lumbar spinal canal
1803年 Porta最先注意到椎管管径缩小是椎内
神经受压的一个原因。
1953年 Schlesinger和 Taverus作了比较全面的
叙述。
1954年 Verbiest和 1962年 Epstenin先后提出因
腰椎椎管狭窄，压迫马尾神经所引起的神经并
发症。
1964年 Brish和 1966年 Jaffe等描述了间歇性破
行与椎管狭窄有关。
39/57
39
【病因学】
发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄,系由先天性发育异
常所致。如先天性小椎管、脊柱裂。
退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊
椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间
盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧带松驰，脊椎可发生
假性滑脱或增生。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂
症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。
医源性椎管狭窄，施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘
间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚。
外伤性椎管狭窄，脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。
其他骨病如畸形性骨症和氟骨症等。
40/57
40
【临床表现】
40～ 50岁男性，尤腰 4～ 5和腰 5骶 1最多见。
主要症状是腰腿痛，下肢无力，二便障碍。
主要症状是神经源性间歇性跛行。主要原因与肢体运
动时静脉回流增加致马尾受刺激或压迫。
常见体征,腰部后伸受限及压痛，直腿抬高阳性，下肢
感觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常。
椎管的测量,1975～ 1977年 Verbiest根据椎管中央矢状
径 (m-s径 )和椎管横径的测量将椎管狭窄分为三型,
1.绝对型 即 m-s≤10mm者，为绝对型椎管狭窄 。
2.相对型 即 m-s≤10～ 12mm者较多。
3.混合型。
41/57
41
【诊断】
病史＋症状＋体征＋ X线照片及脊髓造影。需与腰椎
间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。
X线正位片显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距变
小，有退行性改变。侧位 X线片显示椎管中央矢状径
缩小，＜ 15mm说明有狭窄。必要时腰椎穿刺，奎肯
试验，脑脊液化验，及脊髓造影。
脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示
硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表
示马尾神经根有受压现象，或梗阻。
CT,MRI检查,鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，
鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节
突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、
后纵韧带肥厚。
42/57
42
【治疗措施】
非手术疗法,卧床休息、牵引、按摩、理疗及
药物治疗等。避免受凉与过劳。
非手术无效，应考虑手术治疗。
手术 以全椎板截除，彻底减压为主。
所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够
宽，而且要解除椎体后部 (椎管前部 )和侧隐窝
的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一
切压迫。
43/57
43
急性腰扭伤
病因与病理,急性腰扭伤是腰部肌肉, 筋膜, 韧带等
软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕
裂伤, 常发生于搬抬重物, 腰部肌肉强力收缩时 。 急
性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点, 骨膜, 筋膜和韧
带等组织撕裂 。
临床表现与诊断,患者有搬抬重物史, 有的患者主诉
听到清脆的响声 。 伤后重者疼痛剧烈, 当即不能活动 。
检查时见患者腰部僵硬, 腰前凸消失, 可有脊柱侧弯
及骶棘肌痉挛 。 在损伤部位可找到明显压痛点 。
治疗,急性期卧床休息 。 痛点封闭, 理疗 。 局部敷贴
活血, 散瘀, 止痛膏药 。
44/57
44
慢性腰部劳损
病因及病理,经常的反复的积累性轻微损伤 (劳损 ),可
引起肌肉附着点, 骨膜, 韧带等组织的充血, 水肿,
渗出, 纤维组织增生和粘连等病理改变, 刺激和压迫
神经末梢导致腰痛 。
临床表现及诊断,患者有重体力劳动, 剧烈运动或外伤
史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作 。 症状时轻
时重, 一般休息后好转, 劳累后加重, 不能久坐久站,
须经常变换体位 。 有些患者在棘间, 髂后上棘, 骶髂
关节或腰骶关节, 腰椎二, 三横突处有程度不同的压
痛, 有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点 。 X线检查
一般无异常发现 。
治疗,局部压痛点强的松龙封闭治疗 。 坚持腰背肌锻炼,
增强肌力, 稳定脊柱 。
45/57
45
骶髂劳损
病因,① 腘绳肌紧张,牵拉坐骨向下向前, 而髂骨被旋
转向后, 易引起骶髂劳损 。 弯腰拾重物可使腘绳肌紧
张 。 ② 先天性异常,如腰椎横突骶化 。 ③ 妊娠,因黄体
作用使韧带松弛, 体重和腰椎前凸增加 。
诊断,① 疼痛,患部疼痛, 臀部和股部外侧可有转移痛 。
常有肌肉痉挛 。 平卧不适, 翻身困难 。 站立时弯腰疼
痛, 受限较明显, 但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛 。
② 挤压或分离骶髂关节时, 患处疼痛 。 ③,4” 字试
验及唧筒柄试验阳性 。 ④ 局部压痛 ⑤ X线无特殊改变 。
治疗,① 休息, 卧硬板床 ② 急性期给予止痛片 ③ 局部
注射醋酸氢化可的松 ④ 热疗,局部湿热敷, 蜡疗和红
外线等 。
46/57
46
第三腰椎横突综合征
过长的第三腰椎横突受到反复牵拉损伤而引起
的限局性压痛及一系列综合征。
【病因学】
第三腰椎横突向侧方延伸最长，位于腰椎中部，
两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶
点的纵长菱形。第三腰椎横突缺乏肋骨及髂骨
保护，因而易受损害。往往因劳损而引起横突
末端周围的纤维织炎。
47/57
47
【临床表现】
腰部酸痛，剧痛，活动受限，腰部后仰不痛，
向对侧弯腰受限。
重要体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰
椎棘突旁 4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横
突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉
挛。
X线平片可见第三腰椎横突较长。
压痛点 1%普鲁卡因 10～ 20mL注射，疼痛及压
痛消失。
48/57
48
【治疗措施】
针灸、按摩、理疗、外敷、口服消炎镇痛药有效。
针灸可在痛点 (阿是穴 )用强刺激手法。深刺达病区，
捻针柄以提高针感，已有酸、麻、胀等“得气”征时，
可留针 10～ 15分钟。 10次一疗程，一般 1～ 2疗程。
封闭疗法,压痛点注入醋酸强的松龙 25mg加 1%或
0.5%普鲁卡因 3～ 10ml,每周一次，四次为一疗程。
要求注入部位一定要准确，注射时医生先以左手拇指
触到横突尖为指示目标，然后沿拇指尖刺入 2～ 3cm，
如有骨性感觉，即证明刺中横突尖，再将药物注入。
如果注射准确，注入药物后弯腰及压痛点可完全无痛。
可手术切除过长的横突尖及周围的炎性组织，术中可
同时松解受压的股外侧皮神经。
49/57
49
肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎 (exlernal humeral epicondylitis)
又称 网球肘, 是肌肉频繁牵拉所致的前臂伸肌总腱及其
周围结构的慢性损伤。有人认为，它是从深部通过肌腱
穿出的血管神经束被增生的腱膜或肌筋膜压夹所致。
诊断,肘外侧局限性疼痛，向前臂放射；从外上髁到挠骨
头的范围内有一极敏感的压痛点； 伸肌腱牵拉 (Mills氏 )
试验阳性 。即伸肘、屈腕、握拳，然后将前臂旋前，引
起肘外侧剧痛 (图 )。
50/57
50
治疗
急性期避免旋转前臂用力过多，和屈伸
腕关节等动作； 2％普鲁卡因 6ml加醋酸
泼尼松龙 25mg,痛点封闭。
一般不需手术治疗，对少数非手术无效
者，将从深层穿出的血管神经束自肌腱
穿出处切断，或作伸肌总腱起点剥离术。
51/57
51
狭窄性腱鞘炎
狭窄性腱鞘炎 (tenosynovitis senasans)好发于手指和
腕部。发生于屈指肌腱者，称为 弹响指或扳机指 ；在
腕部为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。当肌腱在腱鞘与骨形
成的骨 — 纤维隧道中 (图 )长期、持续、用力摩擦后，
使腱鞘增厚，内腔狭窄，肌腱呈结节状或葫芦状增粗，
致肌腱通过骨 — 纤维隧道时发生弹响或出现闭锁 (突
然患指不能伸屈 ) (图 )。
52/57
52
诊断
患指肌腱早晨起床时发僵，疼痛，活
动后减轻；逐渐在起床后出现患指不
能活动 (闭锁 )。用力伸屈患指时可出
现弹响，常伴有剧痛；在掌骨头的掌
面可扪到碗豆大小的痛性结节，伸屈
患指，感到此结节下方另有一结节活
动，并有弹响感。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，则桡骨茎突
之前内侧疼痛，微隆起，压痛,握拳
尺偏试验阳性 。即拇指屈于掌心、握
拳、将腕尺偏，即可引起患处剧痛。
53/57
53
治疗
局部注射醋酸泼尼松龙疗效很好。方法：
嘱病人活动患指，摸到结节。从远侧或
近侧进针，刺入肌腰与腱鞘之间，注射
0.5ml,不加普鲁卡因。
无效或屡发者，可做腱鞘韧带切断松解
术。术后第二天，开始练习关节伸屈活
动。
54/57
54
腱鞘囊肿
腱鞘囊肿是手和足部的关节或腱鞘内的滑液增
多后发生的囊性肿块。
为关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织发生退行
性变所致。
囊肿与关节囊和腱鞘密切关连，但与关节腔或
腱鞘滑膜腔不通。囊壁为致密硬韧的纤维结缔
组织，囊内为无色透明的胶冻样粘液。
好发于腕背、足背的腱鞘或关节周围。
55/57
55
诊断治疗
诊断,肿块呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固
定，与皮肤不粘连，粗针穿刺可抽出无色胶冻样粘液。
治疗,①可用外力击破或挤破，但易复发。 ②用组针
(9-12号 )吸尽囊内粘液后，注入醋酸泼尼松龙 0.3-
0.5ml。 ③十字结扎疗法方法,在囊肿四周局麻；用粗
三角针穿粗 (4-7号 )线，经一侧皮肤、皮下、囊壁、囊
腔至对侧囊壁、皮下、皮肤穿出，将长线保留；再从
垂直方向用同一方法再穿一根粗丝线。将两根线分别
结扎，即在肿块中心形成十字 (图 )，此时囊肿四方的
穿孔即扩大，指压囊肿中心部，内容物乃全部顺利排
出。术后 2-4日，可有轻微红肿的炎性反应，术后 7日
拆线，效果较满意。
57/57
57
滑囊炎
关节周围，骨骼隆突与肌腱、肌肉或皮肤之间，都可
有滑囊存在。平时囊内仅有少量液体，有利于肌腱等
组织滑动。当慢性损伤时，滑膜发生充血、水肿、增
厚、纤维化、滑液增多，即成为滑囊炎。其内容为血
性或清晰的粘液。好发于髌前、腘窝、坐骨结节等处。
诊断,局部肿痛，扪得囊性包块，表面光滑，与皮肤
不粘连，穿刺可抽出血性粘浓 (急性 )或为清晰淡黄色
的粘液 (慢性 )。类风湿性滑囊为多见于跟部滑囊，结
核性滑囊炎抽出液中含有干酪样物。
治疗,损伤性滑囊炎，抽尽囊内液体，注入醋酸泼尼
松龙 12.5-25mg,注药后加压包扎,1周 1次，共 2~3次。
若继发感染形成脓肿者，应切开引流。
颈 肩 痛
腰 腿 痛
2/57
2
颈 椎 病
颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或
压迫相邻脊髓、神经、血管等组织，引
起症状和体征，称为 颈椎病 。
The cervical spondylosis
好发部位,颈 5-6、颈 4-5、颈 6-7
3/57
3
病因及病理
颈椎由两个相邻椎骨、椎间盘、关节突关节和钩椎关
节 (或钩突 )构成。颈椎最小，运动度最大，因而易发
生退变。
颈椎间盘退行性变 。早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减
少，使椎间盘水分丢失，纤维环的胶原纤维变性，出
现裂隙，外力诱发髓核从此裂隙向后方突出。椎体反
应性骨组织修复，使骨赘形成 。 骨赘以钩椎关节为多，
其次为椎体后缘及前缘。颈椎间盘退变进展到 — 定程
度，可影响脊髓、神经和椎动脉等，产生相应的症状。
颈椎外伤 。
先天性颈椎管狭窄 。
4/57
4
临床表现和诊断,有四型
神经根型
发病率最高。是椎间盘向后外侧突山，或因钩
椎关书或关节突关节的增生、肥大，压迫或刺
激颈神经根所致。
主要临床表现为上肢放射痛和感觉障碍。
上肢放射痛,颈痛向上臂、前臂和手指放射，
当仰头、咳嗽、喷嚏时，可使疼痛加重。
感觉障碍,有手指麻木、过敏和异样感。
5/57
5
神经根型
臂丛牵拉试验 (Eaton试验 )阳性,术者站病人身后，一
下托患者头部，另一手握患侧前臂，将其外展 90°,
两手对抗牵拉，引出患肢放射痛和麻木者。
压头试验 (Spurling试验 )阳性,病人端坐，头后仰偏患
侧，术者手掌在其头顶加压，诱发颈痛及上肢放射痛。
X线,颈椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，椎体前后缘骨
赘增生，钩椎关节增生，椎间孔狭窄等。
6/57
6
脊髓型
中央型髓核突出、推体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、
肥厚的黄韧带等压迫颈髓。
临床以侧束、椎体束受损明显。 表现,
早期单侧或双侧下肢发麻 (踩棉花感 )，以后四肢肌无
力，行走困难和大小便功能障碍。
自下而上的上运动神经原性瘫痪。
X线,大体同神经根型。
脊髓造影,显示完全或部分梗阻。
脑脊液,蛋白增加，动力试验也表现有梗阻。
7/57
7
椎动脉型
椎间隙狭窄、钩椎关节骨赘增生或转头
活动压迫或刺激横突孔中的椎动脉，或
因颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉
痉挛而致椎动脉供血不足。
表现,眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。
8/57
8
交感神经型
反射性交感神经症状,
头部,有头痛、头晕、偏头痛、颈后痛等。
眼部,有视物模糊，甚至失明，彩视。双例瞳孔
或脸裂大小不等。
心脏,如心跳加速，心动徐缓，心前区疼痛等。
其他,如耳鸣、耳聋，一侧面部无汗或多汗，可
有肢体发凉，肢体、头面、颈部发麻或疼痛等。
有颈神经根刺激征。
9/57
9
治疗 原则,减压、止痛、稳定颈椎
非手术疗法
颌枕吊带牵引,适用于神经根型，椎
动脉型及交感型颈椎间盘突出症。
作用为制动、解除颈肌痉挛和缓解
推间盘内压力。
理疗,对加速消除炎性水肿和改善神
经的血供有利。
药物,神经营养药物、非甾体抗炎药
物、舒张血管药物、肌松剂,镇静
止痛剂、醋酸强地松龙痛点封闭。
围领和颈托使颈椎处于制动状态。
推拿按摩,脊髓型除外。
10/57
10
手术治疗
手术指征,
①脊髓型颈椎间盘突出症。
②椎动脉型对非手术疗法无效者。
②神经根型反复发作者。
手术有前路和后路两种。
目的是切除退变和突出的椎间盘，以及椎体后
缘的骨赘，以解除对脊髓和神经根的压迫，同
时行椎间植骨融合术。
11/57
11
肩关节周围炎
Adhesive capsulitis of the shoulder joint
又称冻结肩、粘连性肩关节囊炎，俗称凝肩，
简称肩周炎。以长期肩部疼痛、关节功能障碍
和肌肉萎缩为特征的肩关节囊、滑囊、肌腱、
肩周肌肉的慢性损伤性炎症。 50岁女性。
病因,外伤、慢性劳损、感受风寒、肩部长期固
定或退行性变。
病理,肩周组织充血、水肿、渗出、粘连等。
12/57
12
临床表现
50岁左右的中老年人多见；
起病慢、病程长、患肩隐痛或刺痛，常向上臂
及前臂放射；
患肩常处于下垂略内旋位，肩的活动受限，抬
肩及摸背困难；
患肩肌肉萎缩，在喙突、肩峰下、大小圆肌和
肩胛骨内侧缘有明显的压痛点；
X线见肩部骨质疏松。
13/57
13
治疗
坚持肩关节的功能锻炼是治疗本病的关键。
锻炼方式包抱,前后、左右摆动上臂、爬墙摸
高，患肩外展及环转运动，内旋屈肘摸背等主
动活动，每日 3汰，每次不少于 30分钟。
最好能配合按摩，在压痛点处运用分筋、理筋、
弹筋拔络等手法，并加用电按摩，每日或隔日
一次。
加服消炎痛、强筋松或在压痛点用泼尼松龙封
闭，可缩短疗程。
14/57
14
腰 腿 痛
腰腿痛 (lumbag and sciatica)不是一种病，
而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶
髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或
两侧下肢痛和马尾神经症状。
第 5腰椎和骶椎构成腰骶关节, 负重量大,
是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处,
承受的压力较大, 易患劳损 。
15/57
15
椎间盘
椎间盘由髓核, 纤维环和软骨板三部分构成 。
软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系 。 纤维环由胶原
纤维, 弹力纤维和纤维软骨形成, 呈层状排列, 各层
纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上, 这样可以
限制髓核在负重压力下产生的移位, 也可限制椎体的
过度扭转和滑移活动 。 髓核是粘液样胶体物质, 为纤
维和软骨板所包绕, 其中含有大量水份和粘多糖复合
物, 有极强的吸水性能, 使椎间盘具有一定的弹性,
其主要功能为传递压力和吸收震荡 。
后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关
节面呈矢状排列。
16/57
16
脊椎体间横断面
17/57
17
脊柱韧带
前纵韧带上自枕骨，下至骶骨；
后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，较前纵韧带薄弱；
黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；
棘上韧带、棘间韧带。
韧带的共同作用是联系和稳定脊椎。
18/57
18
脊柱肌肉
三组肌肉维持脊柱的稳定并协调活动。
背侧组,背阔肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并
保持脊柱的直立位。
前侧组,腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。
外侧组,包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的
主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰
方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组
肌肉协调作用的结果。
19/57
19
病因
损伤性,脊椎骨折与脱位, 韧带劳损, 肌肉劳损, 黄
韧带增厚, 后关节突紊乱综合征 。
退行性,腰椎间盘突出症, 腰椎管狭窄症 。
结构性缺陷,隐性脊椎裂, 第 5腰椎骶化 。
功能性缺陷,脊柱侧凸, 腰前凸增加, 驼背 。
炎症,脊柱结核, 脊柱化脓性骨髓炎 。
肿瘤,转移癌, 原发性的骨巨细胞瘤和脊索瘤 。
其它,代谢性、内分泌失调、血管及精神因素。
以损伤和退行性变所致腰痛最为常见原因；腰椎间盘
突出症、腰椎管狭窄症为常见疾病。
20/57
20
检查及鉴别诊断
年龄,青壮年易患损伤性腰痛；对老年人应想
到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为
多见 。
创伤史,可有明确的扭伤, 摔伤史, 也可无创
伤史 。
疼痛部位,① 局部痛,常反映病变所在 。 如一侧
骶髂劳损, 疼痛多在骶髂关节处 。 ② 转移痛,
骶髂关节感觉由骶 1～ 2神经根支配, 疼痛可转
移至臀部和股后部 。 ③ 肌肉痉挛痛,肌肉保护
性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛 。 急性腰痛常有
骶棘肌痉挛 。
21/57
21
疼痛性质,是锐痛还是钝痛, 与受伤有无关系；
持续性疼痛多见于炎症, 肿瘤等, 间歇性或
放射性痛多见于椎间盘突出症 。
疼痛与活动, 劳累, 姿势, 体位, 气候与时
间 (日, 夜 )等关系,劳累引起疼痛, 卧床后即
好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷
时节症状加重；癌症疼痛夜间加剧；椎管狭
窄多伴有间歇性跛行 。
过去治疗情况,应查明曾作何治疗, 效果如何 。
其它情况,有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。
22/57
22
一般检查
步态,观察患者步态, 双下肢是否对称, 有无跛行 。
立位检查
– 观察脊柱有无后凸, 前凸, 侧弯畸形, 背肌是否
痉挛 。 后凸分两种,弧形后凸亦称圆背, 见于椎体
骨骺炎, 姿势性后凸, 类风湿性脊柱炎等；角状
后凸见于脊柱结核, 椎体压缩性骨折等 (图 )。
– 自主运动范围,嘱患者作腰部前屈, 后伸, 侧弯及
左右旋转活动 。 腰椎间盘突出时, 常出现一两个
方向的运动受限；而脊柱结核时, 脊柱各方向的
活动均受限制 。
– 拾物试验,腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关
节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。
23/57
23
仰卧位检查
腹部触诊,有无肾下垂, 腹膜后肿物, 腰大肌寒性脓肿 。
直腿抬高试验,检查者一手握病人足跖部, 使踝关节背
屈, 另手保持膝关节于伸直位, 将下肢抬高, 一般能
举高 70度左右 。 注意两侧对比 。 如一侧明显低于对侧,
即为阳性 (图 )。 腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高
试验阳性, 疼痛可沿大腿后侧放射到足趾 。
骨盆摇摆试验,强屈髋膝二关节, 使腰骶关节屈曲, 作
左右摇摆活动 。 摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼
痛, 说明病变在腰骶部 (图 ） 。
直腿抬
高试验
骨盆摇
摆试验
24/57
24
,4”字试验,患侧髋膝关节屈曲并外
旋，将足外踝部臵于另侧伸直位的膝
部，状如,4”字。检查者一手按住
健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝
部下压。骶髂关节疾患时有疼痛 (图 )。
唧筒柄试验,检查者一手按患侧肩部，
稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢
屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使
髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该
部位出现疼痛 (图 )。
周围神经检查,检查下肢和会阴部的皮
肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病
理反射等。
,4”字试验
唧筒柄试验
25/57
25
俯卧位检查
去枕头, 头偏一侧, 两上肢伸直平放于身体两旁 。
压痛点,先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压
痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位
臵。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的
部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约 2cm
处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或
足趾。常见腰痛压痛点如图所示。
26/57
26
股神经牵拉试验,一侧下肢伸直, 使患侧下肢向
后过度伸展 。 在腰 3～ 4椎间盘突出时, 沿股神
经有放射性痛, 是为阳性 (图 )。 应注意除外骶髂
关节, 股四头肌及腰大肌脓肿等病变 。
普鲁卡因试验,痛点注射 10～ 20毫升, 若系肌肉,
韧带劳损, 疼痛暂时消失, 而骨髂病变或椎间
盘突出症引起的腰痛则无效 。
27/57
27
影象检查
X线平片,一般包括前后位和侧位, 据需要拍照左, 右
斜位片 。 对疑有骨性病变的患者, 如骨折, 结核, 肿
瘤, 椎弓峡部不连与脊柱滑脱等, 则应进行平片检查 。
体层摄影,又称断层摄影 。 腰椎的矢状面断层片可较清
楚地显示椎管的矢状径, 有助于椎管狭窄症的诊断 。
脊髓造影,须严格掌握适应证 。 一般用于诊断椎管内肿
瘤, 高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等 。
CT:可发现结核, 肿瘤的早期病灶, 并有助于腰椎管
狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断 。
磁共振 (MRI):是利用强磁场的作用，使体内氢原子核
发生旋转和定向排列，取消磁场后，这些氢原子回复
到原来位臵。
28/57
28
腰椎间盘突出症
herniation of lumbar intervertebral disk病因及病理
椎间盘的退行性变、外伤、遗传、妊娠等，造成纤维
环软弱或破裂，髓核即由该处突出。
髓核多从一侧 (少数两侧 ) 突入椎管，压迫神经根；也
可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。
多发生于腰 4-5与腰 5-骶 1间隙。
腰椎间盘突出症 是指
腰椎间盘变性、纤维
环破裂,髓核突出,刺
激和压迫马尾神经根
所引起的一种综合征。
29/57
29
分四型
膨隆型,纤维环部分破裂、隆起，但表层完整。
突出型,纤维环完全破裂，髓核突向椎管，突
出的髓核有薄层纤维环膜覆盖。
脱垂游离型,破裂突出的椎间盘组织游离于椎
管内。
Schmorl结节及经骨突出型,髓核经上、下软骨
板裂隙突入椎体松质骨内，或髓核沿椎体之间
的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前
缘的游离骨块。
30/57
30
临床表现及诊断
腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状 。
坐骨神经痛,放射痛沿坐骨神经传导, 直达小
腿外侧, 足背或足趾 。
一切使脑脊液压力增高的动作, 如咳嗽, 喷嚏
和排便等, 都可加重腰痛和放射痛 。
活动时疼痛加剧，休息后减轻。
体位,多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢。
马尾神经受压 时表现为双侧大小腿、足跟后侧
及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。
31/57
31
脊柱侧弯畸形
侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系。
左,髓核突出位于神经根内前
方, 脊柱向患侧弯, 如向健
侧的弯则疼痛加剧
右,髓核突出位于神经根外前
方，脊柱向健侧弯，如向患
侧的弯则疼痛加剧
32/57
32
脊柱活动受限 髓核突出, 压迫神经根, 使腰
肌保护性紧张, 可发生于单侧或双侧 。 由于腰
肌紧张, 腰椎生理性前凸消失 。 脊柱前屈后伸
活动受限制, 前屈受限明显 。 侧弯受限往往只
有一侧, 据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别 。
腰部压痛伴放射痛 患侧棘突间, 棘突旁有局
限的压痛点, 并向下肢放射, 对诊断有意义 。
直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，无
统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧直腿
抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳
性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患
侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
33/57
33
神经系统检查
腰 3-4突出 (腰 4神经根受压 )时, 可有膝反射减
退或消失, 小腿内侧感觉减退 。
腰 4-5突出 (腰 5神经根受压 )时, 小腿前外侧足
背内侧感觉减退, 第 1趾肌力常有减退 。
腰 5骶 1间突出 (骶 1神经根受压 )时, 小腿外后及
足外侧感觉减退, 第 3,4,5趾肌力减退, 跟
腱反射减退或消失 。 神经压迫症状严重者患肢
可有肌肉萎缩 。
34/57
34
影像检查
拍片常有脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体边缘唇
状增生。 X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，
但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、
肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作
脊髓碘油造影,CT扫描和磁共振等特殊检查，
以明确诊断及突出部位。
诊断,①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小
腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰 4-5或
腰 5骶 1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有
至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外
侧皮肤感觉减退，第 2,3,4,5趾肌力减退，
患侧跟腱反射减退或消失。
35/57
35
鉴别诊断
腰椎后关节紊乱 上下关节突可因滑膜嵌顿产生疼痛
易相混 。 但放射痛一般不超过膝关节, 且不伴有感觉,
肌力减退及反射消失等神经根受损之体征 。
腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状 。 骑自行
车可无症状 。 患者主诉多而体征少 。 严重的可出现大
小便失禁, 脊髓碘油造影和 CT扫描等确诊 。
腰椎结核 有结核病的全身反应, 腰痛较剧, X线片
上可见椎体或椎弓根的破坏 。
椎体转移瘤 疼痛加剧, 夜间加重, 可查到原发瘤 。
X线可见溶骨性破坏 。
脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小便失禁。脑脊液蛋白
增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
36/57
36
治疗
非手术治疗
卧硬板床 3周, 3个月不弯腰持重 。
骨盆水平牵引,7-10kg,2周 。
硬膜外注射醋酸泼尼松 1.75ml,加 2%利多卡
因 4ml。
理疗, 推拿, 按摩 。
37/57
37
手术治疗
适应证为,① 非手术治疗无效或复发 。 ② 椎间盘
巨大或骨化 。 ③ 中央型腰椎间盘突出有大小便
功能障碍者 。 ④ 合并明显的腰椎管狭窄症者 。
术前准备,X线定位供术中参考 。
局麻下进行 。 切除患部的黄韧带及上下部分椎
板, 牵开硬脊膜及神经根, 显露突出的椎间盘 。
手术作椎间盘髓核摘除术外。术后 3天下地活
动，功能恢复较快,2～ 3月后即可恢复轻工作。
术后半年内应避免重体力劳动。
38/57
38
椎管狭窄症
stenosis of the lumbar spinal canal
1803年 Porta最先注意到椎管管径缩小是椎内
神经受压的一个原因。
1953年 Schlesinger和 Taverus作了比较全面的
叙述。
1954年 Verbiest和 1962年 Epstenin先后提出因
腰椎椎管狭窄，压迫马尾神经所引起的神经并
发症。
1964年 Brish和 1966年 Jaffe等描述了间歇性破
行与椎管狭窄有关。
39/57
39
【病因学】
发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄,系由先天性发育异
常所致。如先天性小椎管、脊柱裂。
退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊
椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间
盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧带松驰，脊椎可发生
假性滑脱或增生。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂
症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。
医源性椎管狭窄，施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘
间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚。
外伤性椎管狭窄，脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。
其他骨病如畸形性骨症和氟骨症等。
40/57
40
【临床表现】
40～ 50岁男性，尤腰 4～ 5和腰 5骶 1最多见。
主要症状是腰腿痛，下肢无力，二便障碍。
主要症状是神经源性间歇性跛行。主要原因与肢体运
动时静脉回流增加致马尾受刺激或压迫。
常见体征,腰部后伸受限及压痛，直腿抬高阳性，下肢
感觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常。
椎管的测量,1975～ 1977年 Verbiest根据椎管中央矢状
径 (m-s径 )和椎管横径的测量将椎管狭窄分为三型,
1.绝对型 即 m-s≤10mm者，为绝对型椎管狭窄 。
2.相对型 即 m-s≤10～ 12mm者较多。
3.混合型。
41/57
41
【诊断】
病史＋症状＋体征＋ X线照片及脊髓造影。需与腰椎
间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。
X线正位片显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距变
小，有退行性改变。侧位 X线片显示椎管中央矢状径
缩小，＜ 15mm说明有狭窄。必要时腰椎穿刺，奎肯
试验，脑脊液化验，及脊髓造影。
脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示
硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表
示马尾神经根有受压现象，或梗阻。
CT,MRI检查,鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，
鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节
突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、
后纵韧带肥厚。
42/57
42
【治疗措施】
非手术疗法,卧床休息、牵引、按摩、理疗及
药物治疗等。避免受凉与过劳。
非手术无效，应考虑手术治疗。
手术 以全椎板截除，彻底减压为主。
所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够
宽，而且要解除椎体后部 (椎管前部 )和侧隐窝
的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一
切压迫。
43/57
43
急性腰扭伤
病因与病理,急性腰扭伤是腰部肌肉, 筋膜, 韧带等
软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕
裂伤, 常发生于搬抬重物, 腰部肌肉强力收缩时 。 急
性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点, 骨膜, 筋膜和韧
带等组织撕裂 。
临床表现与诊断,患者有搬抬重物史, 有的患者主诉
听到清脆的响声 。 伤后重者疼痛剧烈, 当即不能活动 。
检查时见患者腰部僵硬, 腰前凸消失, 可有脊柱侧弯
及骶棘肌痉挛 。 在损伤部位可找到明显压痛点 。
治疗,急性期卧床休息 。 痛点封闭, 理疗 。 局部敷贴
活血, 散瘀, 止痛膏药 。
44/57
44
慢性腰部劳损
病因及病理,经常的反复的积累性轻微损伤 (劳损 ),可
引起肌肉附着点, 骨膜, 韧带等组织的充血, 水肿,
渗出, 纤维组织增生和粘连等病理改变, 刺激和压迫
神经末梢导致腰痛 。
临床表现及诊断,患者有重体力劳动, 剧烈运动或外伤
史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作 。 症状时轻
时重, 一般休息后好转, 劳累后加重, 不能久坐久站,
须经常变换体位 。 有些患者在棘间, 髂后上棘, 骶髂
关节或腰骶关节, 腰椎二, 三横突处有程度不同的压
痛, 有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点 。 X线检查
一般无异常发现 。
治疗,局部压痛点强的松龙封闭治疗 。 坚持腰背肌锻炼,
增强肌力, 稳定脊柱 。
45/57
45
骶髂劳损
病因,① 腘绳肌紧张,牵拉坐骨向下向前, 而髂骨被旋
转向后, 易引起骶髂劳损 。 弯腰拾重物可使腘绳肌紧
张 。 ② 先天性异常,如腰椎横突骶化 。 ③ 妊娠,因黄体
作用使韧带松弛, 体重和腰椎前凸增加 。
诊断,① 疼痛,患部疼痛, 臀部和股部外侧可有转移痛 。
常有肌肉痉挛 。 平卧不适, 翻身困难 。 站立时弯腰疼
痛, 受限较明显, 但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛 。
② 挤压或分离骶髂关节时, 患处疼痛 。 ③,4” 字试
验及唧筒柄试验阳性 。 ④ 局部压痛 ⑤ X线无特殊改变 。
治疗,① 休息, 卧硬板床 ② 急性期给予止痛片 ③ 局部
注射醋酸氢化可的松 ④ 热疗,局部湿热敷, 蜡疗和红
外线等 。
46/57
46
第三腰椎横突综合征
过长的第三腰椎横突受到反复牵拉损伤而引起
的限局性压痛及一系列综合征。
【病因学】
第三腰椎横突向侧方延伸最长，位于腰椎中部，
两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶
点的纵长菱形。第三腰椎横突缺乏肋骨及髂骨
保护，因而易受损害。往往因劳损而引起横突
末端周围的纤维织炎。
47/57
47
【临床表现】
腰部酸痛，剧痛，活动受限，腰部后仰不痛，
向对侧弯腰受限。
重要体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰
椎棘突旁 4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横
突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉
挛。
X线平片可见第三腰椎横突较长。
压痛点 1%普鲁卡因 10～ 20mL注射，疼痛及压
痛消失。
48/57
48
【治疗措施】
针灸、按摩、理疗、外敷、口服消炎镇痛药有效。
针灸可在痛点 (阿是穴 )用强刺激手法。深刺达病区，
捻针柄以提高针感，已有酸、麻、胀等“得气”征时，
可留针 10～ 15分钟。 10次一疗程，一般 1～ 2疗程。
封闭疗法,压痛点注入醋酸强的松龙 25mg加 1%或
0.5%普鲁卡因 3～ 10ml,每周一次，四次为一疗程。
要求注入部位一定要准确，注射时医生先以左手拇指
触到横突尖为指示目标，然后沿拇指尖刺入 2～ 3cm，
如有骨性感觉，即证明刺中横突尖，再将药物注入。
如果注射准确，注入药物后弯腰及压痛点可完全无痛。
可手术切除过长的横突尖及周围的炎性组织，术中可
同时松解受压的股外侧皮神经。
49/57
49
肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎 (exlernal humeral epicondylitis)
又称 网球肘, 是肌肉频繁牵拉所致的前臂伸肌总腱及其
周围结构的慢性损伤。有人认为，它是从深部通过肌腱
穿出的血管神经束被增生的腱膜或肌筋膜压夹所致。
诊断,肘外侧局限性疼痛，向前臂放射；从外上髁到挠骨
头的范围内有一极敏感的压痛点； 伸肌腱牵拉 (Mills氏 )
试验阳性 。即伸肘、屈腕、握拳，然后将前臂旋前，引
起肘外侧剧痛 (图 )。
50/57
50
治疗
急性期避免旋转前臂用力过多，和屈伸
腕关节等动作； 2％普鲁卡因 6ml加醋酸
泼尼松龙 25mg,痛点封闭。
一般不需手术治疗，对少数非手术无效
者，将从深层穿出的血管神经束自肌腱
穿出处切断，或作伸肌总腱起点剥离术。
51/57
51
狭窄性腱鞘炎
狭窄性腱鞘炎 (tenosynovitis senasans)好发于手指和
腕部。发生于屈指肌腱者，称为 弹响指或扳机指 ；在
腕部为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。当肌腱在腱鞘与骨形
成的骨 — 纤维隧道中 (图 )长期、持续、用力摩擦后，
使腱鞘增厚，内腔狭窄，肌腱呈结节状或葫芦状增粗，
致肌腱通过骨 — 纤维隧道时发生弹响或出现闭锁 (突
然患指不能伸屈 ) (图 )。
52/57
52
诊断
患指肌腱早晨起床时发僵，疼痛，活
动后减轻；逐渐在起床后出现患指不
能活动 (闭锁 )。用力伸屈患指时可出
现弹响，常伴有剧痛；在掌骨头的掌
面可扪到碗豆大小的痛性结节，伸屈
患指，感到此结节下方另有一结节活
动，并有弹响感。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，则桡骨茎突
之前内侧疼痛，微隆起，压痛,握拳
尺偏试验阳性 。即拇指屈于掌心、握
拳、将腕尺偏，即可引起患处剧痛。
53/57
53
治疗
局部注射醋酸泼尼松龙疗效很好。方法：
嘱病人活动患指，摸到结节。从远侧或
近侧进针，刺入肌腰与腱鞘之间，注射
0.5ml,不加普鲁卡因。
无效或屡发者，可做腱鞘韧带切断松解
术。术后第二天，开始练习关节伸屈活
动。
54/57
54
腱鞘囊肿
腱鞘囊肿是手和足部的关节或腱鞘内的滑液增
多后发生的囊性肿块。
为关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织发生退行
性变所致。
囊肿与关节囊和腱鞘密切关连，但与关节腔或
腱鞘滑膜腔不通。囊壁为致密硬韧的纤维结缔
组织，囊内为无色透明的胶冻样粘液。
好发于腕背、足背的腱鞘或关节周围。
55/57
55
诊断治疗
诊断,肿块呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固
定，与皮肤不粘连，粗针穿刺可抽出无色胶冻样粘液。
治疗,①可用外力击破或挤破，但易复发。 ②用组针
(9-12号 )吸尽囊内粘液后，注入醋酸泼尼松龙 0.3-
0.5ml。 ③十字结扎疗法方法,在囊肿四周局麻；用粗
三角针穿粗 (4-7号 )线，经一侧皮肤、皮下、囊壁、囊
腔至对侧囊壁、皮下、皮肤穿出，将长线保留；再从
垂直方向用同一方法再穿一根粗丝线。将两根线分别
结扎，即在肿块中心形成十字 (图 )，此时囊肿四方的
穿孔即扩大，指压囊肿中心部，内容物乃全部顺利排
出。术后 2-4日，可有轻微红肿的炎性反应，术后 7日
拆线，效果较满意。
57/57
57
滑囊炎
关节周围，骨骼隆突与肌腱、肌肉或皮肤之间，都可
有滑囊存在。平时囊内仅有少量液体，有利于肌腱等
组织滑动。当慢性损伤时，滑膜发生充血、水肿、增
厚、纤维化、滑液增多，即成为滑囊炎。其内容为血
性或清晰的粘液。好发于髌前、腘窝、坐骨结节等处。
诊断,局部肿痛，扪得囊性包块，表面光滑，与皮肤
不粘连，穿刺可抽出血性粘浓 (急性 )或为清晰淡黄色
的粘液 (慢性 )。类风湿性滑囊为多见于跟部滑囊，结
核性滑囊炎抽出液中含有干酪样物。
治疗,损伤性滑囊炎，抽尽囊内液体，注入醋酸泼尼
松龙 12.5-25mg,注药后加压包扎,1周 1次，共 2~3次。
若继发感染形成脓肿者，应切开引流。
