严重创伤的紧急救治
广州军区广州总医院
ICU
多发伤
?严重创伤是众所关注的社会问题, 是危害
人们生命健康的三大杀手之一 （ 创伤, 肿
瘤, 心脑血管疾病 ） 。
?多发伤不是几种简单外伤的相加, 而是一
种对全身影响大, 病理生理变化十分显著
的, 直接威胁生命的损伤 。
?多发伤定义, 大多认为是指在同一外力作
用下, 机体有两处或两处以上解剖部位受
到的严重创伤, 其中之一是致命性的 。
多发伤的诊断标准
1,颅脑创伤 颅内血肿, 脑挫裂伤,
颅底骨折者 。 （ 易出现颅内高压 →
脑疝 → 脑干功能衰竭 → 呼吸心跳停
止 。 ）
2,颌面创伤 颌面部开放性骨折并大
出血 。 （ 易出现失血性休克, 气道
堵塞 → 窒息 。 ）
3,颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤,
创伤性血肿, 颈椎骨折 。 （ 易出现
失血性休克, 血肿压迫气道窒息,
损伤颈髓高位截瘫 。 ）
4,胸部创伤 多发性肋骨骨折,
血气胸, 肺挫伤, 纵隔气肿, 心脏大血
管伤, 气管损伤, 膈肌破裂, 连枷胸或
心包填塞 。 （ 易出现呼吸功能障碍 → 低
氧血症 。 心脏损伤 → 心肌供血供氧受限
→ 乏氧代谢 → PH↓→ 心肌收缩力 ↓→ 传
导阻滞 → 心律失常 → 心功能 ↓→ 心力衰
竭 → 心源性休克或心跳停止 。 ）
1 5,腹部创伤 腹腔内出血, 内脏损
伤 。 （ 易出现肝, 胆, 肠破裂 → 腹膜
炎 → 感染性休克 → 微循环障碍 → MODS。
肝, 脾, 肾破裂 → 失血性休克 → 微循
环障碍 → 心博停止 。 ）
2 6,骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜
后血肿及失血性休克 。
3 7,泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤,
膀胱破裂, 子宫破裂, 尿道断裂, 阴
道撕裂伤 。 （ 易出现失血性休克, 肾
功能衰竭, 感染 。 ）
1,8,脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统
损伤 。 （ 易出现截瘫 。 ）
2,9,肢体创伤 四肢开放性骨折, 四
肢长骨干骨折, 四肢大血管伤 。 （ 易出
现失血性休克, 脂肪栓塞等 。 ）
3,10,软组织创伤 广泛性软组织损
伤并大出血或挤压综合征 。 （ 易出现失
血性休克, 脓毒症 → 严重感染性休克,
肾功能衰竭 。 ）
凡具备上述两条或两条以上者即为
严重的多发伤 。
?至今尚无一个公认的对创伤严重程
度做出非常准确的评价计分标准, 因
为任何一个分级标准都不能全面地反
映创伤刺激的全过程和复杂性 。
?目前在国际上被大家认可和接受的
是 AIS-ISS计分法, 创伤严重程度的
AIS-ISS计分 ≥ 16分 。
现代创伤的特点
伤
因
复
杂
伤
情
重
，
范
围
广
休
克
多
，
变
化
快
难
处
理
，
易
漏
诊
致
残
率
、
死
亡
率
高
伤情重 范围广
? 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、
脊髓一个或多个部位。
?可同时存在开放性和闭合性的多种
类型。
?若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，
伤情可明显加重，且 90%有低氧血症。
伤因复杂
? 直接的,枪弹, 弹片伤, （ 穿透效应：
撕裂, 离断, 击穿；震荡效应：比原发
伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应； ）
爆震伤, 烧伤, 切割伤, 刺伤, 撞击伤,
冲击伤, 射线伤等 。
?间接的,挤压伤, 坠落伤, 砸伤 。
休克多 变化快
?休克约占 71.2%～ 84.9%。
?疼痛刺激, 大出血, 心泵衰竭均可
致休克 。
难处理 易漏诊
? 伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和
待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多
有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。
客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才
逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所
限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分
困难，误诊率可达 12～ 50%，尤其三腔（颅腔、
胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后
果。
致残率高 死亡率高
?死亡常有三个高峰：
?早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管
伤,高位脊髓伤 。
?数分钟至数小时, 多因窒息, 休克所致
的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 。
?晚期常因合并 SIRS,严重感染, MODS等
并发症而致残或死亡 。
伤情判定
?虽然伤情复杂, 症状体征常被掩盖, 时
间紧迫, 条件简陋 。 但是由于人们对严
重创伤的认识的不断深入, 对其规律性
的东西的深刻了解, 一般说来, 根据简
单的物理检查, 80%的伤员是可以初步明
确诊断的 。
?治疗上应需遵循十六个字原则,
,突出重点, 全面意识, 动态观察, 诊治
并重, 。
突出重点
就是紧紧围绕寻找发现
致命性损害并且予以紧
急处理这一原则。
属于紧急处理的：
?解除窒息, 疏通气道；
?制止大出血；
?解除心包填塞；
?封闭开放性气胸和引流张力性气胸；
?解除过高的颅内压；
在急救中心（急症科）需要紧
急开胸行心脏挤压复苏的有：
? 1） 疑有胸内大出血导致休克的多发伤,
2） 疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤
并张力性气胸者,
? 3） 疑有胸椎骨折的心脏停博者, 胸外按
压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损 。
?开胸复苏的优点：易明确诊断, 清除血
肿, 有效止血, 挤压充分, 心排增加 。
属于优先处理的：
?腹部脏器伤；
?上有止血带的血管伤；
?严重挤压伤；
?开放性骨折, 关节伤和严重软组织
开放伤；
?合并休克伤员 。
现场初步判定伤情程度的四个
指标：
?脉搏 >120次 /分或 < 50次 /分；
?呼吸 >30次 /分或 <10次 /分；
?意识不清者 应列入危重伤员, 优先
抢救 。
?血压 <80mmHg；
现场抢救的重点对象
?伤情很严重，经过努力有希望抢
救回来的伤员，如重度休克的多
发伤；生命体征尚平稳的严重脑
外伤；四肢和胸腹部的开放伤；
创面不大但极度衰弱淡漠无欲的
闭合伤等。
对伴有心跳停止的多发伤现场 CPR,最
简便易行是标准胸外按压法，但其产生的
血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者
心排出量占停前的 22%，后者为 55%，长期
生存率前者为 14%，后者为 28~58%，故应尽
快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未
能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤
其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可
同时处理可能的心肺大血管损伤。
对已经死亡的或完全没有希望的伤员
不列入重点复苏对象, 因为现场人力物力
条件十分有限, 精力过度分散, 人力平均
分摊会直接影响其他伤员的抢救, 会造成
重点不突出,, 没希望的没希望, 有希望
的也没了希望, 的难堪局面 。 应理性思维,
统揽全局, 突出重点, 才能提高救治率 。
最简单测试收缩血压的方法：
能触及
颈 A者
能触及
股 A者
能触及
挠 A者
血压为
60mmHg
血压为
70mmHg
血压为
80mmHg
全面意识
?就是当发现一处明显损伤后，切不可就
此一点而作定性诊断，而要全面地各系
统地查诊。
?当一器官伤难以解释全身严重程度时，
必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。
十个注意
?颅脑和颌面创伤 注意有无颈椎骨折；
?昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；
?下胸部肋骨骨折 要注意肝、脾破裂；
?左侧多发性肋骨骨折及血气胸 要注意有
无心脏损伤、心包填塞；
?严重腹部挤压伤 者要注意膈肌损伤；
?骨盆骨折合并腹膜后大血肿 要注意
有无泌尿系、肛门直肠损伤；
?股骨干骨折 有无同侧髋关节脱位；
?下肢着地坠落伤 有无颅底骨折和脊
柱伤；
?四肢爆震伤 应注意有无超高压引起
的胸腹内脏伤；
?间隙综合征和挤压综合征 。
动态观察
?就是要用动态的观念，全过程的对
比地去进行观察。
诊治并重
?改变平时诊疗关系,由诊断 → 治疗，
变为抢救 → 诊断 → 治疗 。
?详细的诊断和确定性治疗必须是抢
救工作获得一定成效后再进行，决
不能因诊断而延误抢救时机。
?如合并内脏破裂出血休克的伤员可
边补液扩容抗休克边做进一步检查。
做特殊检查的必备条件
?危及生命的原因暂时得到控制，伤
情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶
化，检查对诊治又很有必要，即具
有必要性和可行性。如,CT对颅脑
伤,MRI对脊髓伤,X线对骨骼伤的
判定和指导治疗极有意义可以例外。
伤后 60分钟是决定伤员生死的关键
时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢
救的, 黄金时间, 。必须把主要精力、
复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵
时间花费在繁琐的可做可不做的检查
上。
若伤情虽不稳定, 但辅助检查
对诊疗特别有意义, 可创造条件
立即做, 不要耽搁, 如气管插管,
人工呼吸做头颅螺旋 CT,但应做
好意外抢救准备, 并向伤员亲属
讲清检查的必要性和风险性 。
重点观察和检查：
?颅脑伤,血压, 脉搏, 呼吸, 意识, 瞳
孔, 反射, 肢体运动, 脑膜刺激症 。
格拉斯哥（ GCS） 昏迷计分法
?是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种
计分方法, 已为世界许多国家所采用 。
GCS分级是以睁眼, 语言和运动 3种反应
的 15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍
的程度, 共计 15分 。 总分 13~15分为轻
度脑损伤, 9~12分为中度脑损伤, 3~8
分为重度脑损伤 。 Gennarall又将 3~5分
者列为特重度 。
GCS昏迷计分标准
? 项目 计分
? 睁眼反应式
? 自动随意 4
? 遵嘱完成 3
? 疼痛刺激 2
? 根本不能 1
? 言语反应
? 回答正确 5
? 回答不切题 4
? 说出单个字 3
? 只发声音 2
? 不能发音 1
? 运动反应
? 可遵嘱运动肢体 6
? 对疼痛有目的运动 5
? 疼痛回缩肢体 4
? 疼痛屈曲反应 （ 去皮层状态 ） 3
? 疼痛过伸反应 （ 去脑强直状态 ） 2
? 疼痛刺激无反应 1
胸部伤：气道通畅, 反常呼吸, 血气
胸, 皮下气肿, 张力性气胸, 颈静脉
怒张 。
重点观察和检查
?腹部,凡是有腹膜破损的都认为是开放
性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道
伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须
严密观察，不断前后对比，做好探查准
备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查
外，可做 B超,CT,X光、腹穿、灌洗
等辅助检查，确诊率达 90%。勿忘肛门
指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直
肠损伤的诊断。
四肢骨折及大血管损伤
?长骨干骨折 多有疼痛、肿胀、功能
障碍、畸形等典型体征。
?大动脉损伤 时，远端肢体冰凉，色
泽苍白，脉搏消失。
?静脉损伤或闭塞 时，远侧肢体肿胀、
瘀血、色泽乌黑。
CRASH PLAN 检查常规
?C=cardiac（ 心脏 ） R=respiration( 呼
吸 ),A=abdomen(腹部 ),S=spine(脊柱
脊髓 ),H=head(头颅 ),P=pelvis(骨
盆 )L=limb(四肢 ),A=arteries(动脉 ),
N=nerves(神经 )。
特殊检查 —— X线检查：
对颅脑骨折、血气胸、
心包填塞、气腹等诊
断有帮助。
特殊检查 —— B超
对诊断胸腹腔积气积液
（含心包积液）及肝、
脾、肾的形态变化有
意义。
特殊检查 —— CT,MRI
对颅脑伤、脊髓伤、
肝、脾、胰伤等
的判定有帮助
特殊检查 —— 血管造影
对明确腹
内实质性
脏器伤有
诊断价值
特殊检查
?战时, 灾害伤与平日不同 。
?人力, 物力等条件所限, 难以做到
伤后周密监测, 所以只要有明确手
术指征, 就没有必要再作更多的特
殊检查, 浪费时间, 耽误病情 。
容易漏诊的几种情况
?昏迷或意识不太清醒病人, 不能准确表
达伤情；
?老年人, 反应迟钝, 体征, 伤情严重度
与表述不符；
?合并有内脏损伤的多发伤, 病灶深在隐
蔽, 有的症状延迟出现 。
早期容易忽略的并发症
?长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；
?挤压伤后的急性肾功能衰竭；
?严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；
?颅脑伤后的脑疝；
?心脏外伤后的心包填塞 。
救治, 急救
?抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。
影响救治成功的因素有：
? 1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，
成功率越低，特别是有“三腔”脏器严
重损伤者；
?伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低；
多个脏器或系统同时受累者。
2）抢救措施实施早晚，越早措施
越完善成功率越大。远离急救中心，
长途转运的伤员因得不到及时有效
的治疗，常影响预后和疗效。
3）心脏停跳的时间越长，效果越
差。
标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量, 随
停跳时间的延长而减少,停止 2min,标准的 CPR
后, 脑血流量占正常者的 50%,3min为 17%~21%，
6min仅 7%,≥ 9min为 O。
机理：心跳停止 → 无血流或血液滞留 → 缺氧 →
血管麻痹, 通透性 ↑→ 血浆外渗 → 血容量 ↓,
血液粘滞度 ↑→ MAP↓ （ 心排量 ↓ ） → 脑供血 ↓ 。
另外, 缺氧缺血 → 脑细胞水肿, 脑血管通透性
↑→ 血浆外渗 → 脑肿胀 → 颅内压 ↑↑ 。 而脑灌
注压 =MAP-颅内压, 结果使脑灌注 ↓↓ 。 当脑血
流量 ↓ 至 50%时, 即可昏迷, 降至 20%时, 仅能
维持脑活性的细胞占 10%~20%,所以心博停止后
脑复苏的临界时限为 3~5min,超过 5min的, 鲜
有完全清醒脑功能完全恢复的 。
建立和保证三个通道的畅通
? 气道
? 建立和保持通畅的气道 是复苏和抢救中最重要
的环节。
? 如果存在以下情况,SaO2仍不能上升时,则应
行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、
痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风
牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；
? 有后组颅 N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。
气管置管常见的问题：
置管太晚, 拔管太早, 选管大小失当,
置管动作粗糙, 误入食道, 固定不牢,
深浅失度, 湿化不够, 气道干燥, 吸痰
不均, 痰栓堵管 。
尿道
?可排泄代谢产物；
?监测肾血管灌注, 肾功能 。
?了解抗休克的效果, 伤情严重时应
留置尿管 。
输液通道
? 是补液扩容抗休克的必备通道 。 是药物血液和
营养制品的供给线 。
? 外周静脉穿刺方便快捷, 但不能长期保留, 易
脱出, 易并发静脉炎 。
? 深 V置管：可保证液体快速注入和长时间留置,
输入高浓度有刺激药液, 不会发生静脉炎 。 但
置管技巧要求高, 无菌护理要求高, 锁骨下静
脉置管有发生气胸之虑 。
? 对管道的护理要求是六个字：牢固, 通畅, 清
洁 。
救治 —— 治疗：
围
绕
两
个
重
点
抓
好
三
个
环
节
坚
持
一
个
中
心
一个中心：
以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中
心。
?实质就是彻底抗休克复苏问题。
?创伤性休克是创伤早期致死的主要原因
之一。因其严重度和部位而异：严重胸
外伤伴血气胸的休克发生率为 70%，伴有
肝脾破裂的严重腹部伤休克率为 80%，严
重骨盆骨折为 35%，严重四肢伤为 35%，
严重多发伤为 50%~70%。
一种简单判定休克的方法
?血压脉率差 =收缩压（ mmHg） — 脉率
（次 /分），
?正常人 30~50,0为休克临界点，负数为
休克。
? 0~-30为轻度休克,-30~-50为中度休克，
<-50为重度休克。
一个中心
?抗休克方法：除了通畅气道, 充分供
氧, 病灶清除外, 快速补液扩容是其
主要方法 。 理由：严重创伤因其创面
大, 部位多, 范围广, 脏器破坏严重,
血管断裂, 创面外渗, 血管通透性改
变等情况而出现有效血容量双重丢失
的现象, 血容量明显不足, 所以及时
快速补液就显得格外重要 。
补液速度调节公式（一）
?V=R+B（ 补液速度 =调节值 +定值
定值 B=100ml/h）
?调节值 R根据休克指数 S的变化来确
定,S= 脉率 （ 次 / 分 ） / 收 缩 压
（ mmHg）
?当 0.5<S<1时, R=10Sml/h。
?当 S=1（ 丢失血容量约占 1/3,即
1000～ 1500ml） 。 R=100Sml/h。
补液速度调节公式（二）：
?当 S=2时（丢失血容量约占 1/2，即
2500ml左右） R=200Sml/h。
?当血压为零时,S定值为 4，
R=200S2ml/h。
?休克指数由小变大，示休克加重，
反之，示休克好转。
?方法,将测得的休克指数换成相应
的调节值，代入公式即可。
抗休克中几个容易受困惑的问题
认识不清（一）
严重创伤中造成病人有不同程度的
休克（主要是低血容量性）。创伤
早期由于机体调节代偿，体征可不
明显，但隐性休克确实存在。随着
失血、失液的渐增，代偿功能的失
衡，休克状态才被认定。
补液速度不够（二）
?入不敷出, 供不应求 。
?因为休克时小动脉和容量血管扩大
动静脉短路开放；血流在微循环大
量瘀积, 毛细血管和细胞膜通透性
增加, 体液重新分布使有效循环量
锐减 。
补液的要点
?突出两个字,快,在 15～ 30分钟内注入
1000～ 2000ml平衡液； 足,即输入总量
为估计总量的 3倍，因为输入液体中 2/3
没有参加到有效循环中，所以要想纠正
休克，输入液必须远远大于理论上计算
丢失的液量。
?改变, 丢什么，补什么,,, 丢多少，
补多少,,为, 需什么，补什么,,
,要多少，补多少, 。
?但是也不能无限度补液, 否则会造成血
液严重稀释, 不利于氧的携带和输送,
以血红蛋白最低不低于 30g/L(3g/dl)为
底线 。
补液成分欠妥（三）
?输入要晶胶兼顾。
?大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，
胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里
水份到血管，维持血压。
?两者比例为 2～ 3,1。
?禁用 5%～ 10%的葡萄糖，因为应激反应使
血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿
激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗
综合征和脑水肿。
?补液种类：林格氏液、右旋糖酐,706代
血浆或平衡液等。
补硷不宜过量 （四）
?纠正宁硷勿酸的观点, 宜略酸勿硷 。
?因为过量的 NaHCO3与代酸中的乳酸中和
产生大量的 CO2,CO2进入脑血管 → 扩张血
管 → 颅内压 ↑→ 脑灌注压 ↓→ 不利于脑
复苏 。 其二, NaHCO3释放的 Na+向脑细胞
内转移 → 脑组织渗透压 ↑→ 加重脑水肿 。
其三, 过量应用 → PH↑→ 氧离曲线左移
→ 氧合血红蛋白分离减少, 不利于氧的
释放 。
两个重点：
原发伤
的早期
处理 合理充分的氧
供
原发伤的早期处理（一）
?这是综合治疗中极重要的措施，是
治“本”之举。及时控制出血，减
轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基
础。及时正确的手术是救治成功的
关键。有时只有手术，才能最根本
解决问题，扭转休克的恶性循环。
原发伤的早期处理（二）
?如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清
除；腹腔 脏 器和大血管破裂的及时修补
和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎
性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时
可边抗休克边手术。
腹部手术探查指征
?有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃
肠内容物、混浊液体）。
?有实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，
经观察仍有继续出血的表现。
?胸腹引流管中出血量 >300ml/h,且无减
少的趋势。
?只有靠不断输液输血才能维持血压者。
?有弥漫性腹膜炎的表现。
?膈下有游离气体。
注意心泵功能的监测
?有时低血容量性休克和心源性休克
可能同时存在，后者的症状常在低
血容量性休克纠正后才明显，要继
续监测 CVP,MAP及心电图，查明
原因。
多发伤的手术处理原则
?多发伤的手术处理原则 救命第一，保
存器官、肢体第二、维护功能第三。
?如大出血不论解剖部位如何，只有立即
止血才是复苏的关键。
?胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，
才能挽救生命，但胸部伤的 85%仅做穿
刺引流即可获得满意效果。
?探查中原发病因被解除或被控制，但生
命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，
如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。
充分的氧供
?无论何种原因的缺氧，归根到底都影响
到 ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑
肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种
炎性介质，引起内环境的严重紊乱和
MODS的发生。
?一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，
确保 SaO2>90%以上；
?如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，
则应果断行气管插管或气管切开，机械
通气。
肺功能的支持
? 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输
入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵
蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受
损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响
到氧供。
特别是合并有严重胸外伤的多发伤, 如多根
肋骨骨折, 连枷胸, 血气胸, 肺挫伤, 肺内
出血, 支气管断裂以及可能的误吸和大量补
液后的肺间质水肿, 应果断行呼吸机支持 。
注意以容量控制为好, 潮气量 12~15ml/kg，
通气频率 12~14次 /min,呼：吸 =1,2,吸入
氧浓度 45%,通气模式 IMV,PeeP≤ 8cmH2O，
过高不利于 V回流, 也不利于脑灌注 。
氧输送公式
?根据 DO2=1.34× Hb× CO× SaO2(氧输送
=1.34×血色素×心排出量×动脉血氧饱和
度 )，可在提高 Hb,CO,SaO2上下功夫：
?如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保
持良好的输液通道，及时扩容补液、应用
正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活
性药物舒张血管以提高心排血量，（ CO
与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后
负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境
提高 SaO2。
三个环节
各
脏
器
功
能
的
监
测
和
支
持
营
养
支
持
预
防
感
染
各脏器功能的监测和支持（一）
?大量的资料表明，严重多发伤的损伤效
应不是一加一等于二的算术效应，而是
成倍增加的几何效应。
?人是一个有机整体，脏器间联系密切，
互相影响制约，同时通过炎性介质的启
动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，
所以必须利用 ICU先进的设备对各重要
脏器实行全方位监控。
各脏器功能的监测和支持（二）
?维护重要脏器功能，减少脏器并发症是
多发伤救治成功的保证。
肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾
缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，
也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，
而是一味的使用升压药（多巴胺类），
结果造成包括肾血管在内的全身血管的
痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治
疗不当的医源性肾损害，这是应当引起
我们警惕和避免的 。
各脏器功能的监测和支持（三）
脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，
根据灌注压 =平均动脉压 — 颅内压。一是
要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持
合适的动脉压。血压过低，影响灌注，
血压过高，易引起再出血，也加重了心
脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、
平常血压和伤情严重度而定。
早期可应用甲基强的松龙 10～ 30mg/kg.d，
亚低温 33～ 34℃,冬眠疗法可降低氧耗，
应用地塞米松 20～ 40mg/d。
营养支持（一）
? 这是多发伤中后期治疗的重点。
?有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克
时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发
生最早最严重。复苏后，即使血压、脉
搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正
常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易
造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损
害，发生细菌易位及肠源性感染。
营养支持（二）
?同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度
修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使
用提出更高的要求。
?所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就
应迅速将 TPN转为 PN+EN,并根据情况
逐步过渡到 EN。
?胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的
渠道。
营养支持（三）
?但是受伤的应激状态不要急于进食。一
是机体无法吸收利用改造；二是容易反
流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般
是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进
食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克
最容易受损的器官，同时也是体内最重
要的内源性感染源。
预防感染 原因
?创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿
等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、
全身免疫功能的低下，各种管道（气管
插管、引流管、导尿管等）的置入，病
菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真
对待的问题。
预防感染 措施
?应积极利用现代检查手段（ B超,CT、
X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除
和充分引流。
?在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，
选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目
滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人
加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素
和某些有害物质 。
参考文献
? [1]苏鸿熙 刘世恒 现代多发伤治疗学 人
民军医出版社 1993年 北京 100~103
? [2]黎鳌 程天民 盛志勇等, 现代创伤学
人民卫生出版社 1996年 北京 12~23
思考题
? 1,严重多发伤的临床特点有哪些？
? 2,需要紧急处理和优先修理的创伤有哪些？
? 3,在现场抢救中, 如果能摸到病人的颈 A博动, 股 A博
动, 挠 A博动, 则分别表明病人的血压是多少？
? 4,在抢救十分危重的多发伤病人中, 应采用什么诊疗
模式？
? 5,请表述一下, CRASH PLAN”体格检查常规中, 这些
大写字母分别代表什么系统？
? 6,在严重创伤抢救中, 迅速建立和保持, 三通, 有什
么意义？
? 7创伤病人补液扩容抗休克中, 为什么要强调, 速度,,
,总量, 和, 质量, 这三要素？
? 8,为什么说原发伤的早期及时合理处理是综合救治措
施中的治本之举？
? 9,如何借鉴氧输送公式 DO2=1.34× Hb× CO× SaO2(氧输
送 =1.34× 血色素 × 心排出量 × 动脉血氧饱和度 ),提
高组织 氧供？
广州军区广州总医院
ICU
多发伤
?严重创伤是众所关注的社会问题, 是危害
人们生命健康的三大杀手之一 （ 创伤, 肿
瘤, 心脑血管疾病 ） 。
?多发伤不是几种简单外伤的相加, 而是一
种对全身影响大, 病理生理变化十分显著
的, 直接威胁生命的损伤 。
?多发伤定义, 大多认为是指在同一外力作
用下, 机体有两处或两处以上解剖部位受
到的严重创伤, 其中之一是致命性的 。
多发伤的诊断标准
1,颅脑创伤 颅内血肿, 脑挫裂伤,
颅底骨折者 。 （ 易出现颅内高压 →
脑疝 → 脑干功能衰竭 → 呼吸心跳停
止 。 ）
2,颌面创伤 颌面部开放性骨折并大
出血 。 （ 易出现失血性休克, 气道
堵塞 → 窒息 。 ）
3,颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤,
创伤性血肿, 颈椎骨折 。 （ 易出现
失血性休克, 血肿压迫气道窒息,
损伤颈髓高位截瘫 。 ）
4,胸部创伤 多发性肋骨骨折,
血气胸, 肺挫伤, 纵隔气肿, 心脏大血
管伤, 气管损伤, 膈肌破裂, 连枷胸或
心包填塞 。 （ 易出现呼吸功能障碍 → 低
氧血症 。 心脏损伤 → 心肌供血供氧受限
→ 乏氧代谢 → PH↓→ 心肌收缩力 ↓→ 传
导阻滞 → 心律失常 → 心功能 ↓→ 心力衰
竭 → 心源性休克或心跳停止 。 ）
1 5,腹部创伤 腹腔内出血, 内脏损
伤 。 （ 易出现肝, 胆, 肠破裂 → 腹膜
炎 → 感染性休克 → 微循环障碍 → MODS。
肝, 脾, 肾破裂 → 失血性休克 → 微循
环障碍 → 心博停止 。 ）
2 6,骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜
后血肿及失血性休克 。
3 7,泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤,
膀胱破裂, 子宫破裂, 尿道断裂, 阴
道撕裂伤 。 （ 易出现失血性休克, 肾
功能衰竭, 感染 。 ）
1,8,脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统
损伤 。 （ 易出现截瘫 。 ）
2,9,肢体创伤 四肢开放性骨折, 四
肢长骨干骨折, 四肢大血管伤 。 （ 易出
现失血性休克, 脂肪栓塞等 。 ）
3,10,软组织创伤 广泛性软组织损
伤并大出血或挤压综合征 。 （ 易出现失
血性休克, 脓毒症 → 严重感染性休克,
肾功能衰竭 。 ）
凡具备上述两条或两条以上者即为
严重的多发伤 。
?至今尚无一个公认的对创伤严重程
度做出非常准确的评价计分标准, 因
为任何一个分级标准都不能全面地反
映创伤刺激的全过程和复杂性 。
?目前在国际上被大家认可和接受的
是 AIS-ISS计分法, 创伤严重程度的
AIS-ISS计分 ≥ 16分 。
现代创伤的特点
伤
因
复
杂
伤
情
重
，
范
围
广
休
克
多
，
变
化
快
难
处
理
，
易
漏
诊
致
残
率
、
死
亡
率
高
伤情重 范围广
? 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、
脊髓一个或多个部位。
?可同时存在开放性和闭合性的多种
类型。
?若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，
伤情可明显加重，且 90%有低氧血症。
伤因复杂
? 直接的,枪弹, 弹片伤, （ 穿透效应：
撕裂, 离断, 击穿；震荡效应：比原发
伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应； ）
爆震伤, 烧伤, 切割伤, 刺伤, 撞击伤,
冲击伤, 射线伤等 。
?间接的,挤压伤, 坠落伤, 砸伤 。
休克多 变化快
?休克约占 71.2%～ 84.9%。
?疼痛刺激, 大出血, 心泵衰竭均可
致休克 。
难处理 易漏诊
? 伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和
待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多
有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。
客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才
逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所
限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分
困难，误诊率可达 12～ 50%，尤其三腔（颅腔、
胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后
果。
致残率高 死亡率高
?死亡常有三个高峰：
?早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管
伤,高位脊髓伤 。
?数分钟至数小时, 多因窒息, 休克所致
的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 。
?晚期常因合并 SIRS,严重感染, MODS等
并发症而致残或死亡 。
伤情判定
?虽然伤情复杂, 症状体征常被掩盖, 时
间紧迫, 条件简陋 。 但是由于人们对严
重创伤的认识的不断深入, 对其规律性
的东西的深刻了解, 一般说来, 根据简
单的物理检查, 80%的伤员是可以初步明
确诊断的 。
?治疗上应需遵循十六个字原则,
,突出重点, 全面意识, 动态观察, 诊治
并重, 。
突出重点
就是紧紧围绕寻找发现
致命性损害并且予以紧
急处理这一原则。
属于紧急处理的：
?解除窒息, 疏通气道；
?制止大出血；
?解除心包填塞；
?封闭开放性气胸和引流张力性气胸；
?解除过高的颅内压；
在急救中心（急症科）需要紧
急开胸行心脏挤压复苏的有：
? 1） 疑有胸内大出血导致休克的多发伤,
2） 疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤
并张力性气胸者,
? 3） 疑有胸椎骨折的心脏停博者, 胸外按
压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损 。
?开胸复苏的优点：易明确诊断, 清除血
肿, 有效止血, 挤压充分, 心排增加 。
属于优先处理的：
?腹部脏器伤；
?上有止血带的血管伤；
?严重挤压伤；
?开放性骨折, 关节伤和严重软组织
开放伤；
?合并休克伤员 。
现场初步判定伤情程度的四个
指标：
?脉搏 >120次 /分或 < 50次 /分；
?呼吸 >30次 /分或 <10次 /分；
?意识不清者 应列入危重伤员, 优先
抢救 。
?血压 <80mmHg；
现场抢救的重点对象
?伤情很严重，经过努力有希望抢
救回来的伤员，如重度休克的多
发伤；生命体征尚平稳的严重脑
外伤；四肢和胸腹部的开放伤；
创面不大但极度衰弱淡漠无欲的
闭合伤等。
对伴有心跳停止的多发伤现场 CPR,最
简便易行是标准胸外按压法，但其产生的
血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者
心排出量占停前的 22%，后者为 55%，长期
生存率前者为 14%，后者为 28~58%，故应尽
快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未
能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤
其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可
同时处理可能的心肺大血管损伤。
对已经死亡的或完全没有希望的伤员
不列入重点复苏对象, 因为现场人力物力
条件十分有限, 精力过度分散, 人力平均
分摊会直接影响其他伤员的抢救, 会造成
重点不突出,, 没希望的没希望, 有希望
的也没了希望, 的难堪局面 。 应理性思维,
统揽全局, 突出重点, 才能提高救治率 。
最简单测试收缩血压的方法：
能触及
颈 A者
能触及
股 A者
能触及
挠 A者
血压为
60mmHg
血压为
70mmHg
血压为
80mmHg
全面意识
?就是当发现一处明显损伤后，切不可就
此一点而作定性诊断，而要全面地各系
统地查诊。
?当一器官伤难以解释全身严重程度时，
必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。
十个注意
?颅脑和颌面创伤 注意有无颈椎骨折；
?昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；
?下胸部肋骨骨折 要注意肝、脾破裂；
?左侧多发性肋骨骨折及血气胸 要注意有
无心脏损伤、心包填塞；
?严重腹部挤压伤 者要注意膈肌损伤；
?骨盆骨折合并腹膜后大血肿 要注意
有无泌尿系、肛门直肠损伤；
?股骨干骨折 有无同侧髋关节脱位；
?下肢着地坠落伤 有无颅底骨折和脊
柱伤；
?四肢爆震伤 应注意有无超高压引起
的胸腹内脏伤；
?间隙综合征和挤压综合征 。
动态观察
?就是要用动态的观念，全过程的对
比地去进行观察。
诊治并重
?改变平时诊疗关系,由诊断 → 治疗，
变为抢救 → 诊断 → 治疗 。
?详细的诊断和确定性治疗必须是抢
救工作获得一定成效后再进行，决
不能因诊断而延误抢救时机。
?如合并内脏破裂出血休克的伤员可
边补液扩容抗休克边做进一步检查。
做特殊检查的必备条件
?危及生命的原因暂时得到控制，伤
情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶
化，检查对诊治又很有必要，即具
有必要性和可行性。如,CT对颅脑
伤,MRI对脊髓伤,X线对骨骼伤的
判定和指导治疗极有意义可以例外。
伤后 60分钟是决定伤员生死的关键
时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢
救的, 黄金时间, 。必须把主要精力、
复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵
时间花费在繁琐的可做可不做的检查
上。
若伤情虽不稳定, 但辅助检查
对诊疗特别有意义, 可创造条件
立即做, 不要耽搁, 如气管插管,
人工呼吸做头颅螺旋 CT,但应做
好意外抢救准备, 并向伤员亲属
讲清检查的必要性和风险性 。
重点观察和检查：
?颅脑伤,血压, 脉搏, 呼吸, 意识, 瞳
孔, 反射, 肢体运动, 脑膜刺激症 。
格拉斯哥（ GCS） 昏迷计分法
?是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种
计分方法, 已为世界许多国家所采用 。
GCS分级是以睁眼, 语言和运动 3种反应
的 15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍
的程度, 共计 15分 。 总分 13~15分为轻
度脑损伤, 9~12分为中度脑损伤, 3~8
分为重度脑损伤 。 Gennarall又将 3~5分
者列为特重度 。
GCS昏迷计分标准
? 项目 计分
? 睁眼反应式
? 自动随意 4
? 遵嘱完成 3
? 疼痛刺激 2
? 根本不能 1
? 言语反应
? 回答正确 5
? 回答不切题 4
? 说出单个字 3
? 只发声音 2
? 不能发音 1
? 运动反应
? 可遵嘱运动肢体 6
? 对疼痛有目的运动 5
? 疼痛回缩肢体 4
? 疼痛屈曲反应 （ 去皮层状态 ） 3
? 疼痛过伸反应 （ 去脑强直状态 ） 2
? 疼痛刺激无反应 1
胸部伤：气道通畅, 反常呼吸, 血气
胸, 皮下气肿, 张力性气胸, 颈静脉
怒张 。
重点观察和检查
?腹部,凡是有腹膜破损的都认为是开放
性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道
伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须
严密观察，不断前后对比，做好探查准
备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查
外，可做 B超,CT,X光、腹穿、灌洗
等辅助检查，确诊率达 90%。勿忘肛门
指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直
肠损伤的诊断。
四肢骨折及大血管损伤
?长骨干骨折 多有疼痛、肿胀、功能
障碍、畸形等典型体征。
?大动脉损伤 时，远端肢体冰凉，色
泽苍白，脉搏消失。
?静脉损伤或闭塞 时，远侧肢体肿胀、
瘀血、色泽乌黑。
CRASH PLAN 检查常规
?C=cardiac（ 心脏 ） R=respiration( 呼
吸 ),A=abdomen(腹部 ),S=spine(脊柱
脊髓 ),H=head(头颅 ),P=pelvis(骨
盆 )L=limb(四肢 ),A=arteries(动脉 ),
N=nerves(神经 )。
特殊检查 —— X线检查：
对颅脑骨折、血气胸、
心包填塞、气腹等诊
断有帮助。
特殊检查 —— B超
对诊断胸腹腔积气积液
（含心包积液）及肝、
脾、肾的形态变化有
意义。
特殊检查 —— CT,MRI
对颅脑伤、脊髓伤、
肝、脾、胰伤等
的判定有帮助
特殊检查 —— 血管造影
对明确腹
内实质性
脏器伤有
诊断价值
特殊检查
?战时, 灾害伤与平日不同 。
?人力, 物力等条件所限, 难以做到
伤后周密监测, 所以只要有明确手
术指征, 就没有必要再作更多的特
殊检查, 浪费时间, 耽误病情 。
容易漏诊的几种情况
?昏迷或意识不太清醒病人, 不能准确表
达伤情；
?老年人, 反应迟钝, 体征, 伤情严重度
与表述不符；
?合并有内脏损伤的多发伤, 病灶深在隐
蔽, 有的症状延迟出现 。
早期容易忽略的并发症
?长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；
?挤压伤后的急性肾功能衰竭；
?严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；
?颅脑伤后的脑疝；
?心脏外伤后的心包填塞 。
救治, 急救
?抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。
影响救治成功的因素有：
? 1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，
成功率越低，特别是有“三腔”脏器严
重损伤者；
?伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低；
多个脏器或系统同时受累者。
2）抢救措施实施早晚，越早措施
越完善成功率越大。远离急救中心，
长途转运的伤员因得不到及时有效
的治疗，常影响预后和疗效。
3）心脏停跳的时间越长，效果越
差。
标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量, 随
停跳时间的延长而减少,停止 2min,标准的 CPR
后, 脑血流量占正常者的 50%,3min为 17%~21%，
6min仅 7%,≥ 9min为 O。
机理：心跳停止 → 无血流或血液滞留 → 缺氧 →
血管麻痹, 通透性 ↑→ 血浆外渗 → 血容量 ↓,
血液粘滞度 ↑→ MAP↓ （ 心排量 ↓ ） → 脑供血 ↓ 。
另外, 缺氧缺血 → 脑细胞水肿, 脑血管通透性
↑→ 血浆外渗 → 脑肿胀 → 颅内压 ↑↑ 。 而脑灌
注压 =MAP-颅内压, 结果使脑灌注 ↓↓ 。 当脑血
流量 ↓ 至 50%时, 即可昏迷, 降至 20%时, 仅能
维持脑活性的细胞占 10%~20%,所以心博停止后
脑复苏的临界时限为 3~5min,超过 5min的, 鲜
有完全清醒脑功能完全恢复的 。
建立和保证三个通道的畅通
? 气道
? 建立和保持通畅的气道 是复苏和抢救中最重要
的环节。
? 如果存在以下情况,SaO2仍不能上升时,则应
行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、
痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风
牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；
? 有后组颅 N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。
气管置管常见的问题：
置管太晚, 拔管太早, 选管大小失当,
置管动作粗糙, 误入食道, 固定不牢,
深浅失度, 湿化不够, 气道干燥, 吸痰
不均, 痰栓堵管 。
尿道
?可排泄代谢产物；
?监测肾血管灌注, 肾功能 。
?了解抗休克的效果, 伤情严重时应
留置尿管 。
输液通道
? 是补液扩容抗休克的必备通道 。 是药物血液和
营养制品的供给线 。
? 外周静脉穿刺方便快捷, 但不能长期保留, 易
脱出, 易并发静脉炎 。
? 深 V置管：可保证液体快速注入和长时间留置,
输入高浓度有刺激药液, 不会发生静脉炎 。 但
置管技巧要求高, 无菌护理要求高, 锁骨下静
脉置管有发生气胸之虑 。
? 对管道的护理要求是六个字：牢固, 通畅, 清
洁 。
救治 —— 治疗：
围
绕
两
个
重
点
抓
好
三
个
环
节
坚
持
一
个
中
心
一个中心：
以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中
心。
?实质就是彻底抗休克复苏问题。
?创伤性休克是创伤早期致死的主要原因
之一。因其严重度和部位而异：严重胸
外伤伴血气胸的休克发生率为 70%，伴有
肝脾破裂的严重腹部伤休克率为 80%，严
重骨盆骨折为 35%，严重四肢伤为 35%，
严重多发伤为 50%~70%。
一种简单判定休克的方法
?血压脉率差 =收缩压（ mmHg） — 脉率
（次 /分），
?正常人 30~50,0为休克临界点，负数为
休克。
? 0~-30为轻度休克,-30~-50为中度休克，
<-50为重度休克。
一个中心
?抗休克方法：除了通畅气道, 充分供
氧, 病灶清除外, 快速补液扩容是其
主要方法 。 理由：严重创伤因其创面
大, 部位多, 范围广, 脏器破坏严重,
血管断裂, 创面外渗, 血管通透性改
变等情况而出现有效血容量双重丢失
的现象, 血容量明显不足, 所以及时
快速补液就显得格外重要 。
补液速度调节公式（一）
?V=R+B（ 补液速度 =调节值 +定值
定值 B=100ml/h）
?调节值 R根据休克指数 S的变化来确
定,S= 脉率 （ 次 / 分 ） / 收 缩 压
（ mmHg）
?当 0.5<S<1时, R=10Sml/h。
?当 S=1（ 丢失血容量约占 1/3,即
1000～ 1500ml） 。 R=100Sml/h。
补液速度调节公式（二）：
?当 S=2时（丢失血容量约占 1/2，即
2500ml左右） R=200Sml/h。
?当血压为零时,S定值为 4，
R=200S2ml/h。
?休克指数由小变大，示休克加重，
反之，示休克好转。
?方法,将测得的休克指数换成相应
的调节值，代入公式即可。
抗休克中几个容易受困惑的问题
认识不清（一）
严重创伤中造成病人有不同程度的
休克（主要是低血容量性）。创伤
早期由于机体调节代偿，体征可不
明显，但隐性休克确实存在。随着
失血、失液的渐增，代偿功能的失
衡，休克状态才被认定。
补液速度不够（二）
?入不敷出, 供不应求 。
?因为休克时小动脉和容量血管扩大
动静脉短路开放；血流在微循环大
量瘀积, 毛细血管和细胞膜通透性
增加, 体液重新分布使有效循环量
锐减 。
补液的要点
?突出两个字,快,在 15～ 30分钟内注入
1000～ 2000ml平衡液； 足,即输入总量
为估计总量的 3倍，因为输入液体中 2/3
没有参加到有效循环中，所以要想纠正
休克，输入液必须远远大于理论上计算
丢失的液量。
?改变, 丢什么，补什么,,, 丢多少，
补多少,,为, 需什么，补什么,,
,要多少，补多少, 。
?但是也不能无限度补液, 否则会造成血
液严重稀释, 不利于氧的携带和输送,
以血红蛋白最低不低于 30g/L(3g/dl)为
底线 。
补液成分欠妥（三）
?输入要晶胶兼顾。
?大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，
胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里
水份到血管，维持血压。
?两者比例为 2～ 3,1。
?禁用 5%～ 10%的葡萄糖，因为应激反应使
血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿
激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗
综合征和脑水肿。
?补液种类：林格氏液、右旋糖酐,706代
血浆或平衡液等。
补硷不宜过量 （四）
?纠正宁硷勿酸的观点, 宜略酸勿硷 。
?因为过量的 NaHCO3与代酸中的乳酸中和
产生大量的 CO2,CO2进入脑血管 → 扩张血
管 → 颅内压 ↑→ 脑灌注压 ↓→ 不利于脑
复苏 。 其二, NaHCO3释放的 Na+向脑细胞
内转移 → 脑组织渗透压 ↑→ 加重脑水肿 。
其三, 过量应用 → PH↑→ 氧离曲线左移
→ 氧合血红蛋白分离减少, 不利于氧的
释放 。
两个重点：
原发伤
的早期
处理 合理充分的氧
供
原发伤的早期处理（一）
?这是综合治疗中极重要的措施，是
治“本”之举。及时控制出血，减
轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基
础。及时正确的手术是救治成功的
关键。有时只有手术，才能最根本
解决问题，扭转休克的恶性循环。
原发伤的早期处理（二）
?如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清
除；腹腔 脏 器和大血管破裂的及时修补
和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎
性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时
可边抗休克边手术。
腹部手术探查指征
?有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃
肠内容物、混浊液体）。
?有实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，
经观察仍有继续出血的表现。
?胸腹引流管中出血量 >300ml/h,且无减
少的趋势。
?只有靠不断输液输血才能维持血压者。
?有弥漫性腹膜炎的表现。
?膈下有游离气体。
注意心泵功能的监测
?有时低血容量性休克和心源性休克
可能同时存在，后者的症状常在低
血容量性休克纠正后才明显，要继
续监测 CVP,MAP及心电图，查明
原因。
多发伤的手术处理原则
?多发伤的手术处理原则 救命第一，保
存器官、肢体第二、维护功能第三。
?如大出血不论解剖部位如何，只有立即
止血才是复苏的关键。
?胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，
才能挽救生命，但胸部伤的 85%仅做穿
刺引流即可获得满意效果。
?探查中原发病因被解除或被控制，但生
命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，
如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。
充分的氧供
?无论何种原因的缺氧，归根到底都影响
到 ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑
肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种
炎性介质，引起内环境的严重紊乱和
MODS的发生。
?一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，
确保 SaO2>90%以上；
?如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，
则应果断行气管插管或气管切开，机械
通气。
肺功能的支持
? 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输
入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵
蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受
损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响
到氧供。
特别是合并有严重胸外伤的多发伤, 如多根
肋骨骨折, 连枷胸, 血气胸, 肺挫伤, 肺内
出血, 支气管断裂以及可能的误吸和大量补
液后的肺间质水肿, 应果断行呼吸机支持 。
注意以容量控制为好, 潮气量 12~15ml/kg，
通气频率 12~14次 /min,呼：吸 =1,2,吸入
氧浓度 45%,通气模式 IMV,PeeP≤ 8cmH2O，
过高不利于 V回流, 也不利于脑灌注 。
氧输送公式
?根据 DO2=1.34× Hb× CO× SaO2(氧输送
=1.34×血色素×心排出量×动脉血氧饱和
度 )，可在提高 Hb,CO,SaO2上下功夫：
?如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保
持良好的输液通道，及时扩容补液、应用
正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活
性药物舒张血管以提高心排血量，（ CO
与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后
负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境
提高 SaO2。
三个环节
各
脏
器
功
能
的
监
测
和
支
持
营
养
支
持
预
防
感
染
各脏器功能的监测和支持（一）
?大量的资料表明，严重多发伤的损伤效
应不是一加一等于二的算术效应，而是
成倍增加的几何效应。
?人是一个有机整体，脏器间联系密切，
互相影响制约，同时通过炎性介质的启
动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，
所以必须利用 ICU先进的设备对各重要
脏器实行全方位监控。
各脏器功能的监测和支持（二）
?维护重要脏器功能，减少脏器并发症是
多发伤救治成功的保证。
肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾
缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，
也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，
而是一味的使用升压药（多巴胺类），
结果造成包括肾血管在内的全身血管的
痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治
疗不当的医源性肾损害，这是应当引起
我们警惕和避免的 。
各脏器功能的监测和支持（三）
脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，
根据灌注压 =平均动脉压 — 颅内压。一是
要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持
合适的动脉压。血压过低，影响灌注，
血压过高，易引起再出血，也加重了心
脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、
平常血压和伤情严重度而定。
早期可应用甲基强的松龙 10～ 30mg/kg.d，
亚低温 33～ 34℃,冬眠疗法可降低氧耗，
应用地塞米松 20～ 40mg/d。
营养支持（一）
? 这是多发伤中后期治疗的重点。
?有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克
时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发
生最早最严重。复苏后，即使血压、脉
搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正
常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易
造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损
害，发生细菌易位及肠源性感染。
营养支持（二）
?同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度
修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使
用提出更高的要求。
?所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就
应迅速将 TPN转为 PN+EN,并根据情况
逐步过渡到 EN。
?胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的
渠道。
营养支持（三）
?但是受伤的应激状态不要急于进食。一
是机体无法吸收利用改造；二是容易反
流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般
是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进
食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克
最容易受损的器官，同时也是体内最重
要的内源性感染源。
预防感染 原因
?创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿
等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、
全身免疫功能的低下，各种管道（气管
插管、引流管、导尿管等）的置入，病
菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真
对待的问题。
预防感染 措施
?应积极利用现代检查手段（ B超,CT、
X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除
和充分引流。
?在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，
选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目
滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人
加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素
和某些有害物质 。
参考文献
? [1]苏鸿熙 刘世恒 现代多发伤治疗学 人
民军医出版社 1993年 北京 100~103
? [2]黎鳌 程天民 盛志勇等, 现代创伤学
人民卫生出版社 1996年 北京 12~23
思考题
? 1,严重多发伤的临床特点有哪些？
? 2,需要紧急处理和优先修理的创伤有哪些？
? 3,在现场抢救中, 如果能摸到病人的颈 A博动, 股 A博
动, 挠 A博动, 则分别表明病人的血压是多少？
? 4,在抢救十分危重的多发伤病人中, 应采用什么诊疗
模式？
? 5,请表述一下, CRASH PLAN”体格检查常规中, 这些
大写字母分别代表什么系统？
? 6,在严重创伤抢救中, 迅速建立和保持, 三通, 有什
么意义？
? 7创伤病人补液扩容抗休克中, 为什么要强调, 速度,,
,总量, 和, 质量, 这三要素？
? 8,为什么说原发伤的早期及时合理处理是综合救治措
施中的治本之举？
? 9,如何借鉴氧输送公式 DO2=1.34× Hb× CO× SaO2(氧输
送 =1.34× 血色素 × 心排出量 × 动脉血氧饱和度 ),提
高组织 氧供？
