深圳恒生医院医务科
陈民毅
书写、文字
? 病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整。
? 文字工整、字迹清楚、表述准确、
语句通顺、标点正确。
? 使用规范汉字，简体字、异体字按
,新华字典, 为准，杜绝错别字。
? 词句中数字可使用汉字，双位数以
上则一律使用阿拉伯数字。
用笔、用语
? 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素
墨水，门（急）诊病历和需要复写的资
料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。
? 病历的书写应当使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称可以用外文。
? 药名一律用中文或英文书写，不能用代
替性符号或缩写，一种药名不能中英文
混写。
单位、时间
? 度量衡一律采用国家法定计量单位，
如 cm（厘米）,mg（毫克）,ml
（毫升）等
? 各项记录必须有完整日期，按, 年、
月、日, 方式书写，急诊、抢救要写
时间，时间以 24小时表示。
例,2006-07-25-17,30
修改、改错
? 修改时一律用红笔
? 修改者应注明修改日期并签署全名，
各项记录每页修改达五处以上者应
重抄
? 改错：同色墨水双划线，不得刮、
粘、涂。
? 保持原记录清楚可辨
病历书写权限
? 住院志及首次病程必须是由具有注
册医师资格的医师完成。
? 大病历及一般病程可以让实习同学、
进修医师及本院医师书写。但必须
经本单位上级医师审阅、修改并签
名。
病历书写权限
? 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写
? 手术记录由实施手术的医师书写，特殊
情况下可由第一助手书写，但术者必须
签名。
? 医嘱由医师书写，执行护士书写
执行时间 。
? 各项护理记录由护理人员按有关要求书
写。
? 门、急诊病历，包括门诊病历首页、
病历记录、化验单、影像检查资料
等
? 门诊病历封面应包括病人姓名、性
别、年龄（出生年月）、民族、婚
姻状况、职业、工作单位或住址、
药物过敏史等
? 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、
分
? 就诊科别
? 主 诉：主要症状及持续时间
? 病 史：注意询问有关过去史
? 体 检,
? ①选择性测 T,P,R,BP
? ② 阳性体征及有助于鉴别 的阴性体征
? ③辅助检查结果
1、初诊病历内容及要求
? 诊 断：诊断或初步诊断
? 处理意见,
①药品名称及使用方法
②辅助检查
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、
转科、转院记录
④传染病、疫情报告时间、给假时间
? 医师签名：经治医师签全名
1、初诊病历内容及要求
? 日期：同初诊病历
? 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应
? 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新
发现的阳性体征
? 辅助检查：补充的检查结果
? 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断
或修正诊断
? 处理意见：同初诊病历
? 医师签名：同初诊病历
2、复诊病历内容及要求
3、急诊病历内容及要求
? 基本要求同门诊病历
? 重点突出本病情变化和处理时间、
专科疾病阳性体征和阴性体征
? 抢救危重患者时，病历中应有抢救
记录 (6小时以内补记 )
4、观察室病历内容及要求
? 基本要求同急诊病历
? 每次诊查应有日期、病情记录、医
嘱、执行时间及签名
? 急危病人病情变化、抢救记录、上
级医师的指导意见
? 病重、急危患者应记录病情告知情
况及患方签名
（一） 住院病案首页（略）
（二） 住 院 志
住院志的形式及完成时间
? 入院记录
? 再次或多次入院记录
应在患者入院后 24小时内完成
? 24小时内入出院记录
? 24小时内入院死亡记录
应在患者出院 (死亡 )后 24小时内完成
包括,
姓名、性别、年龄、婚姻状
况、职业、出生地（籍贯）、民
族、入院日期、记录日期、病史
陈述者、可靠程度
患者一般情况
?简洁明了，一般不超过 20字
?完整：症状 +部位 +时间
?能导致第一诊断
主 诉
现 病 史
? 应与主诉一致。
? 五要素,
?起病诱因；
?发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状；
?发病后诊疗经过及结果；
?与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；
?一般情况。
? 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史中另起一行予以记录。
? 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行
小结，再写本次现病史
既 往 史
? 一般健康状况
? 一般疾病史
? 传染病史
? 预防接种史
? 手术外伤史
? 输血史
? 药物过敏史 （用红笔书写）
? 个人史及婚育史,出生地及居留地，
生活情况与习惯 (烟酒嗜好程度，有
无特殊嗜好 )，劳动职业必要时说明
工作环境与条件；婚否，配偶健康
情况，死亡原因
? 月经及生育史,女性患者
? 家族史,父母、兄弟姐妹、子女的
健康情况，死亡原因 (注意：遗传
性、免疫性、精神性疾病史 )
体 检
要求按系统循序进行书写
? 一般项目齐全。
? 各系统检查有序、齐全。
? 阳性体征及与诊断有关的阴性体征
详细记录。
? 有专科或重点检查。
? 指入院前所做的与本次疾病相关的
主要检查结果
? 应标明检查日期
? 如在其它医疗机构所做的辅助检查，
应标明其它医疗机构名称。
辅 助 检 查
诊 断
? 诊 断：可以明确的
? 初步诊断：尚不能确诊的，要求一
周内确诊
? 修正诊断：必须有上级医师签名并
记录时间
? 补充诊断：经治医师补充、签名并
记录时间
（三） 病 程 记 录
病程记录的内容
? 患者病情变化情况。
? 重要的辅助检查结果及其临床意义。
? 上级医师查房意见、会诊意见、医师
分析讨论意见。
? 所采取的诊疗措施及效果。
? 重要医嘱的更改及理由。
? 向患者及其近亲属告知的重要事项
? 补充、修改诊断的依据。
1、首次病程记录
? 由经治医师或值班医师书写
? 患者入院 8小时内完成
? 首行：居中注明, 首次病程记录,
? 次行：日期、时间 (顶格书写 )
? 一、病例特点,
? 一般情况
? 现病史摘要
? 阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
? 辅助检查结果
1、首次病程记录
? 二、诊断及鉴别诊断
? 诊断 (应与住院志的初步诊断一致 )
? 诊断依据
? 鉴别诊断
? 三、诊疗计划
? 检查计划
? 治疗原则 (拟行的主要治疗、手术方
案及主要药物 )
? 必要时书写注意事项
? 四、主治医师审核签名
2、日常病程记录
?,日常病程记录, 在, 首程, 之后转行书写
每页必须书写患者姓名、住院号及页码
? 可由各级医师书写，但需经注册医师审阅、
修改、签名
? 每次记录首先标明日期、时间 (顶格书写 )，
另起一行记录具体内容 (空两格书写 )
? 上级医师查房、会诊等记录均需注明参加
医师的姓名、技术职称或职务
? 病例讨论记录要注明主持人和参与人的姓
名及职称
2、日常病程记录
? 告病危患者随时记录，至少每天一次
（应由主治医师签名），时间应具体到
小时、分钟
? 入院后三天 (含首程 )、术后三天 (含手术
当天 ) 每天一次
? 告病重患者至少二天一次
? 病情稳定的患者至少三天一次，病情稳
定的慢性病患者，至少五天一次
? 特殊操作、检查当日要有记录
? 病情变化及时记录
3、上级医师查房记录
? 主治医师首次查房记录应当在患者
入院的 48小时内完成。
? 主治医师平时的查房应当按病情及
诊疗情况来确定，病危患者至少每
天 1次，病重患者至少 3天一次，一
般患者至少 5天一次。
? 科主任或副主任以上技术职称医师
查房记录每周至少 1次。
3、上级医师查房记录
? 主治医师首次查房记录内容,
? 补充的病史及体征；
? 诊断依据与鉴别诊断的分析；
? 诊疗计划及具体意见；
? 科主任或副主任以上技术职称医师查
房内容,
? 对病情的诊断分析；
? 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗
意见；
? 注意事项及预后判断
? 教学查房的有关内容 (国内外新进展等 )
4、疑难病例讨论记录
? 凡入院一周至 10天不能确诊、告病危
及疗效不佳者均需有此讨论记录。
? 主持人为科主任或副高以上医师。
? 可本科室或邀请他科或外院人员参加。
? 在, 疑难病例讨论记录本, 上记录各
位医师发言内容，由经治医师整理后
将其主要意见抄录在病程记录中或另
页书写。
4、疑难病例讨论记录
? 内容包括,
?讨论、记录时间
?主持人及参加人员姓名、职称
?讨论意见：病情分析，诊断或进
一步检查意见，治疗方案，疗效
分析和预后评估。
?主持人审阅签名 /经治医师签名。
5、会 诊 记 录
包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写
? 申请会诊记录内容,
? 简要说明患者病情及诊疗情况；
? 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。
? 会诊记录内容,
? 对病史及体检的补充；
? 对病情的分析，有明确的诊疗意见。
? 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医
生签名
? 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情
况记录在病程记录中并向患者或近亲属告
知其病情和新的诊疗意见。
6、交 (接 )班记录
? 经治医师变更时，交、接班医师分
别书写
? 交班记录：交班前完成
? 接班记录：接班后 24小时内完成
? 内容包括：入院日期，交 (接 )班时
间,入院情况，入院诊断，诊疗经
过，目前情况，目前诊断，交班注
意事项 (或接班诊疗计划 )
7、转出 (入 )记录
? 住院期间转换科室时，由转出 (入 )科室经治
(值班 )医师分别书写
? 转出记录：转出前完成 (抢救病人在 6小时
内补记 )
? 转入记录：转入后 24小时内完成
? 内容包括：入院日期，转出 (入 )时间,入
院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，
目前诊断，转科目的及注意事项 (或转入诊
疗计划 )
? 入院不足 24小时的，由转出科室书写, 首
记, 和转出记录，转入科室书写住院志
8、阶 段 小 结
? 住院 30天内
? 交 (接 )班记录、转科记录可替代，
且下次阶段小结时间顺延
? 内容包括：入院日期，小结日期，
主诉,入院情况，入院诊断，诊疗
经过，目前情况，目前诊断，诊疗
计划，医师签名。
9、抢 救 记 录
? 抢救记录是指对病情危重的患者采取
抢救措施时所做的记录。
? 内容包括
?记录时间 (可于 6小时内补记，精确到分
钟 )
?主持及参加抢救人员的姓名和职称
?病情变化开始时间及情况
?抢救时间（精确到分钟）、措施、效果
?参与抢救的上级医师审核签名 /经治医师
签名
抢救病人的两种结果
? 抢救成功
?必须是病情缓解稳定 24小时算作抢救
成功 1次。
?危、急重患者的连续性抢救，使其病
情得到缓解，计抢救成功 1次。
? 抢救不成功：死亡
?必须有抢救记录及死亡记录 (小结 )
10、手术前、后病程记录
? 手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录
? 术前要有上级医师查房记录
? 术前小结和术前讨论 (中等以上手术 )
? 术前必须要有手术同意书
? 术后首次病程记录术后即时完成
? 手术记录 24小时内完成
? 术后连续 3天病程记录，此 3天内要有手术
者或 /和上级医师的查房记录
11、术 前 小 结
? 手术前完成，由经治医师书写，另页书写
? 内容包括,
? 简要病情 (病史、体征摘录，诊断依据 )
? 术前诊断
? 手术指征
? 拟施手术名称和方式
? 拟施麻醉方式
? 注意事项 (术中可能发生的疑难问题和重大风险，
防范重大风险的措施 )
? 经治医师签名及记录日期
12、术前讨论记录
? 病情较重或手术难度较大时进行
? 上级医师主持，术前完成，另页书写
? 内容包括,
?讨论日期时间，记录日期
?主持人及参加人员姓名、职称
?综合讨论意见 (术前准备情况、手术
指征、手术方案、可能出现的意外及
防范措施 )
?主持人及记录医师签名
13、手术同意书
? 由经治医师谈话告知，另页书写。
? 必须要有患者本人或委托人、监护人
签字。
? 内容包括,
? 术前诊断
? 手术名称
? 术中和术后可能出现的并发症、手术风险
? 患者或其委托人、监护人意见及签名
? 经治医师签名。
14、特殊检查、治疗同意书
? 特殊检查、治疗项目：指有创、有较大
风险或费用较贵者。
? 由经治医师向患者或其法定代理人告知
? 另页书写。
? 内容包括,
? 特殊检查、治疗项目名称
? 检查目的
? 可能出现的并发症及风险
? 患者或其法定代理人的意见和签名
? 经治医师签名
15、麻 醉 记 录
? 另页书写
? 内容包括,
? 一般情况
? 麻醉前用药
? 术前诊断、术中诊断
? 麻醉方式
? 麻醉期间用药及手术中病人出现的异
常情况和处理经过
? 手术起止时间
? 麻醉效果
? 麻醉医师签名
16、手 术 记 录
? 术后 24小时内完成，另页书写
? 要求术者书写，特殊情况时可由第一助
手书写，术者签名。
? 内容包括,
? 一般项目
? 手术日期、术前、术中诊断、手术名称、术者
及助手姓名、麻醉方法。
? 手术经过,
? 体位、消毒、铺巾、切口及止血
? 病变部位、大小、与邻近脏器关系。
? 手术方式与步骤，引流材料名称、数量和放臵位臵，吸引
物的性质及数量
? 送检化验、培养、病理标本名称及肉眼所见。
? 术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况
17、术后首次病程记录
? 参加手术的医生在术后即时完成。
? 要求另页书写，居中注明, 术后首次病
程记录, 字样，另起一行记录日期、时
间。
? 内容包括,
? 手术时间
? 术中诊断
? 麻醉方式
? 手术方式
? 手术简要经过
? 术后处理措施
? 术后应当特别注意观察的事项等。
18、出院记录（小结）
? 出院记录
?出院当天或前一天要有病程记录，记
录出院时病情、交待门诊治疗、随访、
注意事项及有关抢救情况等
?如系自动出院一定要说明未完成的检
查、治疗项目和出院后可能发生的风
险，患者或其监护人愿意承担责任的
意见及签字。
?上级医师同意出院意见
19、死亡病例讨论记录
? 由经治医师另页书写，居中标明, 死亡病
例讨论记录,,在病人死亡后的 1周内完
成
? 由科主任或副主任医师以上专业技术职务
资格的医师主持讨论
? 内容包括
? 讨论日期
? 主持及参加人员姓名、职称
? 讨论综合意见 (发言内容在, 死亡病例讨论
记录本, 上记录 )
? 上级医师审核签名 /经治医师签名
（四）出院（死亡）记录
1、出院记录（小结）
? 由经治医师在患者出院后 24小时内完成。
? 一式两份，另一份交病人自己保存。
? 需有主治医师或以上人员审核签名。
? 内容包括,
? 入院日期、出院日期
? 入院情况
? 入院诊断
? 诊治经过
? 出院诊断
? 出院情况
? 出院医嘱
? 主治医师 /经治医师签名
2、死 亡 记 录
? 由经治医师在患者死亡后 24小时之内完成
? 需有主治医师或以上人员审核签名。
? 内容包括
? 入院日期、死亡时间（应精确到分钟）
? 入院时情况、入院诊断
? 诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）
? 死亡原因 (导致死亡的主要疾病或主要并发症 )
? 死亡诊断
? 家属是否同意遗体解剖
? 上级医师审核签名 /经治医师签名
病 历 书 写 时 限 要 求
? 即时完成,
? 术后首次病程记录；
? 麻醉记录；
? 有麻醉并发症的术后随访记录；
? 交班记录；
? 转科 （ 转出 ） 记录
? 手术护理记录
? 及时完成,
? 门急诊病历
? 保护性医疗近亲属签署同意书
或关系人签署同意书
? 具体到分钟,
? 急诊病历
? 挽救记录
? 死亡记录
? 医嘱
? 危重患者的护理记录
? 6小时内：抢救记录；
? 8小时内：首次病程记录；
? 24小时内,
?住院志（入院记录）；
?24小时内入出院记录
?24小时内入院死亡记录
?手术记录；
?病例讨论记录；
?接班记录；
?出院记录；
?死亡记录；
? 48小时：主治医师首次查房记录
? 一周内：死亡病例讨论记录；
? 一个月内：阶段小结
? 术前,
? 术前小结
? 术前讨论记录
（五） 医 嘱 单
? 医嘱内容及起始、停止时间由医师书
写。执行时间由护士书写并签名。
? 每项医嘱应当只包含一个内容，注明
时间，具体到分钟。
? 医嘱不得涂改。需要取消时，用红笔
在医嘱第二个字上重叠书写, 取消,
字样并签名。
? 长期医嘱内容的顺序为,
?护理常规
?护理级别
?病危或病重
?隔离种类
?饮食种类
?体位
?各种检查和治疗
?药物名称、剂量和用法。
书 写 要 求
? 应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。一行不
够另起一行时前面应空一格。若只余下剂量和时间，
则右对齐。
? 同一时间内数条医嘱，首尾签名，中间以直线相连。
? 长期医嘱,24小时以上，注明停止时间后失效。
? 临时医嘱,24小时以内，执行一次。
? 手术、分娩、转科或重整医嘱时，要在以前最后一
项医嘱下面划一红线，表示以前医嘱作废。在线下
用同色墨水居中书写, 手术后医嘱,,, 重整医嘱,
等。日期时间栏写明当天日期时间。
? 长期医嘱超过三张时应重整，重整医嘱时抄录的有
效医嘱沿用起始日期和时间，重整医师签名。
其 他
? 住院病人请假统一用印制的, 住院
病人请假申请单,,并按要求签字，
请假单归入病历。
? 病历完成及归档时间,
?24小时内完成病历交科室质控医师；
?48小时内完成质控交科主任签字；
?72小时内完成护理质控，由病案室回
收归档。
其 他
? 病历复印规定,
?归档病历：患者或其亲属带齐身份证件
到病案室办理手续后，由病案科为其复
印所需内容。
?在院病历：由护士或科室文员持病历带
领患者一同到病案科办理手续后，由病
案科为其复印所需内容。病区不允许私
自复印病历给病人。
? 保险机构、公安、司法机关需要复印病历
者，必须先到医务科办理相关手续。
陈民毅
书写、文字
? 病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整。
? 文字工整、字迹清楚、表述准确、
语句通顺、标点正确。
? 使用规范汉字，简体字、异体字按
,新华字典, 为准，杜绝错别字。
? 词句中数字可使用汉字，双位数以
上则一律使用阿拉伯数字。
用笔、用语
? 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素
墨水，门（急）诊病历和需要复写的资
料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。
? 病历的书写应当使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称可以用外文。
? 药名一律用中文或英文书写，不能用代
替性符号或缩写，一种药名不能中英文
混写。
单位、时间
? 度量衡一律采用国家法定计量单位，
如 cm（厘米）,mg（毫克）,ml
（毫升）等
? 各项记录必须有完整日期，按, 年、
月、日, 方式书写，急诊、抢救要写
时间，时间以 24小时表示。
例,2006-07-25-17,30
修改、改错
? 修改时一律用红笔
? 修改者应注明修改日期并签署全名，
各项记录每页修改达五处以上者应
重抄
? 改错：同色墨水双划线，不得刮、
粘、涂。
? 保持原记录清楚可辨
病历书写权限
? 住院志及首次病程必须是由具有注
册医师资格的医师完成。
? 大病历及一般病程可以让实习同学、
进修医师及本院医师书写。但必须
经本单位上级医师审阅、修改并签
名。
病历书写权限
? 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写
? 手术记录由实施手术的医师书写，特殊
情况下可由第一助手书写，但术者必须
签名。
? 医嘱由医师书写，执行护士书写
执行时间 。
? 各项护理记录由护理人员按有关要求书
写。
? 门、急诊病历，包括门诊病历首页、
病历记录、化验单、影像检查资料
等
? 门诊病历封面应包括病人姓名、性
别、年龄（出生年月）、民族、婚
姻状况、职业、工作单位或住址、
药物过敏史等
? 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、
分
? 就诊科别
? 主 诉：主要症状及持续时间
? 病 史：注意询问有关过去史
? 体 检,
? ①选择性测 T,P,R,BP
? ② 阳性体征及有助于鉴别 的阴性体征
? ③辅助检查结果
1、初诊病历内容及要求
? 诊 断：诊断或初步诊断
? 处理意见,
①药品名称及使用方法
②辅助检查
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、
转科、转院记录
④传染病、疫情报告时间、给假时间
? 医师签名：经治医师签全名
1、初诊病历内容及要求
? 日期：同初诊病历
? 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应
? 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新
发现的阳性体征
? 辅助检查：补充的检查结果
? 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断
或修正诊断
? 处理意见：同初诊病历
? 医师签名：同初诊病历
2、复诊病历内容及要求
3、急诊病历内容及要求
? 基本要求同门诊病历
? 重点突出本病情变化和处理时间、
专科疾病阳性体征和阴性体征
? 抢救危重患者时，病历中应有抢救
记录 (6小时以内补记 )
4、观察室病历内容及要求
? 基本要求同急诊病历
? 每次诊查应有日期、病情记录、医
嘱、执行时间及签名
? 急危病人病情变化、抢救记录、上
级医师的指导意见
? 病重、急危患者应记录病情告知情
况及患方签名
（一） 住院病案首页（略）
（二） 住 院 志
住院志的形式及完成时间
? 入院记录
? 再次或多次入院记录
应在患者入院后 24小时内完成
? 24小时内入出院记录
? 24小时内入院死亡记录
应在患者出院 (死亡 )后 24小时内完成
包括,
姓名、性别、年龄、婚姻状
况、职业、出生地（籍贯）、民
族、入院日期、记录日期、病史
陈述者、可靠程度
患者一般情况
?简洁明了，一般不超过 20字
?完整：症状 +部位 +时间
?能导致第一诊断
主 诉
现 病 史
? 应与主诉一致。
? 五要素,
?起病诱因；
?发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状；
?发病后诊疗经过及结果；
?与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；
?一般情况。
? 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史中另起一行予以记录。
? 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行
小结，再写本次现病史
既 往 史
? 一般健康状况
? 一般疾病史
? 传染病史
? 预防接种史
? 手术外伤史
? 输血史
? 药物过敏史 （用红笔书写）
? 个人史及婚育史,出生地及居留地，
生活情况与习惯 (烟酒嗜好程度，有
无特殊嗜好 )，劳动职业必要时说明
工作环境与条件；婚否，配偶健康
情况，死亡原因
? 月经及生育史,女性患者
? 家族史,父母、兄弟姐妹、子女的
健康情况，死亡原因 (注意：遗传
性、免疫性、精神性疾病史 )
体 检
要求按系统循序进行书写
? 一般项目齐全。
? 各系统检查有序、齐全。
? 阳性体征及与诊断有关的阴性体征
详细记录。
? 有专科或重点检查。
? 指入院前所做的与本次疾病相关的
主要检查结果
? 应标明检查日期
? 如在其它医疗机构所做的辅助检查，
应标明其它医疗机构名称。
辅 助 检 查
诊 断
? 诊 断：可以明确的
? 初步诊断：尚不能确诊的，要求一
周内确诊
? 修正诊断：必须有上级医师签名并
记录时间
? 补充诊断：经治医师补充、签名并
记录时间
（三） 病 程 记 录
病程记录的内容
? 患者病情变化情况。
? 重要的辅助检查结果及其临床意义。
? 上级医师查房意见、会诊意见、医师
分析讨论意见。
? 所采取的诊疗措施及效果。
? 重要医嘱的更改及理由。
? 向患者及其近亲属告知的重要事项
? 补充、修改诊断的依据。
1、首次病程记录
? 由经治医师或值班医师书写
? 患者入院 8小时内完成
? 首行：居中注明, 首次病程记录,
? 次行：日期、时间 (顶格书写 )
? 一、病例特点,
? 一般情况
? 现病史摘要
? 阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
? 辅助检查结果
1、首次病程记录
? 二、诊断及鉴别诊断
? 诊断 (应与住院志的初步诊断一致 )
? 诊断依据
? 鉴别诊断
? 三、诊疗计划
? 检查计划
? 治疗原则 (拟行的主要治疗、手术方
案及主要药物 )
? 必要时书写注意事项
? 四、主治医师审核签名
2、日常病程记录
?,日常病程记录, 在, 首程, 之后转行书写
每页必须书写患者姓名、住院号及页码
? 可由各级医师书写，但需经注册医师审阅、
修改、签名
? 每次记录首先标明日期、时间 (顶格书写 )，
另起一行记录具体内容 (空两格书写 )
? 上级医师查房、会诊等记录均需注明参加
医师的姓名、技术职称或职务
? 病例讨论记录要注明主持人和参与人的姓
名及职称
2、日常病程记录
? 告病危患者随时记录，至少每天一次
（应由主治医师签名），时间应具体到
小时、分钟
? 入院后三天 (含首程 )、术后三天 (含手术
当天 ) 每天一次
? 告病重患者至少二天一次
? 病情稳定的患者至少三天一次，病情稳
定的慢性病患者，至少五天一次
? 特殊操作、检查当日要有记录
? 病情变化及时记录
3、上级医师查房记录
? 主治医师首次查房记录应当在患者
入院的 48小时内完成。
? 主治医师平时的查房应当按病情及
诊疗情况来确定，病危患者至少每
天 1次，病重患者至少 3天一次，一
般患者至少 5天一次。
? 科主任或副主任以上技术职称医师
查房记录每周至少 1次。
3、上级医师查房记录
? 主治医师首次查房记录内容,
? 补充的病史及体征；
? 诊断依据与鉴别诊断的分析；
? 诊疗计划及具体意见；
? 科主任或副主任以上技术职称医师查
房内容,
? 对病情的诊断分析；
? 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗
意见；
? 注意事项及预后判断
? 教学查房的有关内容 (国内外新进展等 )
4、疑难病例讨论记录
? 凡入院一周至 10天不能确诊、告病危
及疗效不佳者均需有此讨论记录。
? 主持人为科主任或副高以上医师。
? 可本科室或邀请他科或外院人员参加。
? 在, 疑难病例讨论记录本, 上记录各
位医师发言内容，由经治医师整理后
将其主要意见抄录在病程记录中或另
页书写。
4、疑难病例讨论记录
? 内容包括,
?讨论、记录时间
?主持人及参加人员姓名、职称
?讨论意见：病情分析，诊断或进
一步检查意见，治疗方案，疗效
分析和预后评估。
?主持人审阅签名 /经治医师签名。
5、会 诊 记 录
包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写
? 申请会诊记录内容,
? 简要说明患者病情及诊疗情况；
? 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。
? 会诊记录内容,
? 对病史及体检的补充；
? 对病情的分析，有明确的诊疗意见。
? 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医
生签名
? 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情
况记录在病程记录中并向患者或近亲属告
知其病情和新的诊疗意见。
6、交 (接 )班记录
? 经治医师变更时，交、接班医师分
别书写
? 交班记录：交班前完成
? 接班记录：接班后 24小时内完成
? 内容包括：入院日期，交 (接 )班时
间,入院情况，入院诊断，诊疗经
过，目前情况，目前诊断，交班注
意事项 (或接班诊疗计划 )
7、转出 (入 )记录
? 住院期间转换科室时，由转出 (入 )科室经治
(值班 )医师分别书写
? 转出记录：转出前完成 (抢救病人在 6小时
内补记 )
? 转入记录：转入后 24小时内完成
? 内容包括：入院日期，转出 (入 )时间,入
院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，
目前诊断，转科目的及注意事项 (或转入诊
疗计划 )
? 入院不足 24小时的，由转出科室书写, 首
记, 和转出记录，转入科室书写住院志
8、阶 段 小 结
? 住院 30天内
? 交 (接 )班记录、转科记录可替代，
且下次阶段小结时间顺延
? 内容包括：入院日期，小结日期，
主诉,入院情况，入院诊断，诊疗
经过，目前情况，目前诊断，诊疗
计划，医师签名。
9、抢 救 记 录
? 抢救记录是指对病情危重的患者采取
抢救措施时所做的记录。
? 内容包括
?记录时间 (可于 6小时内补记，精确到分
钟 )
?主持及参加抢救人员的姓名和职称
?病情变化开始时间及情况
?抢救时间（精确到分钟）、措施、效果
?参与抢救的上级医师审核签名 /经治医师
签名
抢救病人的两种结果
? 抢救成功
?必须是病情缓解稳定 24小时算作抢救
成功 1次。
?危、急重患者的连续性抢救，使其病
情得到缓解，计抢救成功 1次。
? 抢救不成功：死亡
?必须有抢救记录及死亡记录 (小结 )
10、手术前、后病程记录
? 手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录
? 术前要有上级医师查房记录
? 术前小结和术前讨论 (中等以上手术 )
? 术前必须要有手术同意书
? 术后首次病程记录术后即时完成
? 手术记录 24小时内完成
? 术后连续 3天病程记录，此 3天内要有手术
者或 /和上级医师的查房记录
11、术 前 小 结
? 手术前完成，由经治医师书写，另页书写
? 内容包括,
? 简要病情 (病史、体征摘录，诊断依据 )
? 术前诊断
? 手术指征
? 拟施手术名称和方式
? 拟施麻醉方式
? 注意事项 (术中可能发生的疑难问题和重大风险，
防范重大风险的措施 )
? 经治医师签名及记录日期
12、术前讨论记录
? 病情较重或手术难度较大时进行
? 上级医师主持，术前完成，另页书写
? 内容包括,
?讨论日期时间，记录日期
?主持人及参加人员姓名、职称
?综合讨论意见 (术前准备情况、手术
指征、手术方案、可能出现的意外及
防范措施 )
?主持人及记录医师签名
13、手术同意书
? 由经治医师谈话告知，另页书写。
? 必须要有患者本人或委托人、监护人
签字。
? 内容包括,
? 术前诊断
? 手术名称
? 术中和术后可能出现的并发症、手术风险
? 患者或其委托人、监护人意见及签名
? 经治医师签名。
14、特殊检查、治疗同意书
? 特殊检查、治疗项目：指有创、有较大
风险或费用较贵者。
? 由经治医师向患者或其法定代理人告知
? 另页书写。
? 内容包括,
? 特殊检查、治疗项目名称
? 检查目的
? 可能出现的并发症及风险
? 患者或其法定代理人的意见和签名
? 经治医师签名
15、麻 醉 记 录
? 另页书写
? 内容包括,
? 一般情况
? 麻醉前用药
? 术前诊断、术中诊断
? 麻醉方式
? 麻醉期间用药及手术中病人出现的异
常情况和处理经过
? 手术起止时间
? 麻醉效果
? 麻醉医师签名
16、手 术 记 录
? 术后 24小时内完成，另页书写
? 要求术者书写，特殊情况时可由第一助
手书写，术者签名。
? 内容包括,
? 一般项目
? 手术日期、术前、术中诊断、手术名称、术者
及助手姓名、麻醉方法。
? 手术经过,
? 体位、消毒、铺巾、切口及止血
? 病变部位、大小、与邻近脏器关系。
? 手术方式与步骤，引流材料名称、数量和放臵位臵，吸引
物的性质及数量
? 送检化验、培养、病理标本名称及肉眼所见。
? 术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况
17、术后首次病程记录
? 参加手术的医生在术后即时完成。
? 要求另页书写，居中注明, 术后首次病
程记录, 字样，另起一行记录日期、时
间。
? 内容包括,
? 手术时间
? 术中诊断
? 麻醉方式
? 手术方式
? 手术简要经过
? 术后处理措施
? 术后应当特别注意观察的事项等。
18、出院记录（小结）
? 出院记录
?出院当天或前一天要有病程记录，记
录出院时病情、交待门诊治疗、随访、
注意事项及有关抢救情况等
?如系自动出院一定要说明未完成的检
查、治疗项目和出院后可能发生的风
险，患者或其监护人愿意承担责任的
意见及签字。
?上级医师同意出院意见
19、死亡病例讨论记录
? 由经治医师另页书写，居中标明, 死亡病
例讨论记录,,在病人死亡后的 1周内完
成
? 由科主任或副主任医师以上专业技术职务
资格的医师主持讨论
? 内容包括
? 讨论日期
? 主持及参加人员姓名、职称
? 讨论综合意见 (发言内容在, 死亡病例讨论
记录本, 上记录 )
? 上级医师审核签名 /经治医师签名
（四）出院（死亡）记录
1、出院记录（小结）
? 由经治医师在患者出院后 24小时内完成。
? 一式两份，另一份交病人自己保存。
? 需有主治医师或以上人员审核签名。
? 内容包括,
? 入院日期、出院日期
? 入院情况
? 入院诊断
? 诊治经过
? 出院诊断
? 出院情况
? 出院医嘱
? 主治医师 /经治医师签名
2、死 亡 记 录
? 由经治医师在患者死亡后 24小时之内完成
? 需有主治医师或以上人员审核签名。
? 内容包括
? 入院日期、死亡时间（应精确到分钟）
? 入院时情况、入院诊断
? 诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）
? 死亡原因 (导致死亡的主要疾病或主要并发症 )
? 死亡诊断
? 家属是否同意遗体解剖
? 上级医师审核签名 /经治医师签名
病 历 书 写 时 限 要 求
? 即时完成,
? 术后首次病程记录；
? 麻醉记录；
? 有麻醉并发症的术后随访记录；
? 交班记录；
? 转科 （ 转出 ） 记录
? 手术护理记录
? 及时完成,
? 门急诊病历
? 保护性医疗近亲属签署同意书
或关系人签署同意书
? 具体到分钟,
? 急诊病历
? 挽救记录
? 死亡记录
? 医嘱
? 危重患者的护理记录
? 6小时内：抢救记录；
? 8小时内：首次病程记录；
? 24小时内,
?住院志（入院记录）；
?24小时内入出院记录
?24小时内入院死亡记录
?手术记录；
?病例讨论记录；
?接班记录；
?出院记录；
?死亡记录；
? 48小时：主治医师首次查房记录
? 一周内：死亡病例讨论记录；
? 一个月内：阶段小结
? 术前,
? 术前小结
? 术前讨论记录
（五） 医 嘱 单
? 医嘱内容及起始、停止时间由医师书
写。执行时间由护士书写并签名。
? 每项医嘱应当只包含一个内容，注明
时间，具体到分钟。
? 医嘱不得涂改。需要取消时，用红笔
在医嘱第二个字上重叠书写, 取消,
字样并签名。
? 长期医嘱内容的顺序为,
?护理常规
?护理级别
?病危或病重
?隔离种类
?饮食种类
?体位
?各种检查和治疗
?药物名称、剂量和用法。
书 写 要 求
? 应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。一行不
够另起一行时前面应空一格。若只余下剂量和时间，
则右对齐。
? 同一时间内数条医嘱，首尾签名，中间以直线相连。
? 长期医嘱,24小时以上，注明停止时间后失效。
? 临时医嘱,24小时以内，执行一次。
? 手术、分娩、转科或重整医嘱时，要在以前最后一
项医嘱下面划一红线，表示以前医嘱作废。在线下
用同色墨水居中书写, 手术后医嘱,,, 重整医嘱,
等。日期时间栏写明当天日期时间。
? 长期医嘱超过三张时应重整，重整医嘱时抄录的有
效医嘱沿用起始日期和时间，重整医师签名。
其 他
? 住院病人请假统一用印制的, 住院
病人请假申请单,,并按要求签字，
请假单归入病历。
? 病历完成及归档时间,
?24小时内完成病历交科室质控医师；
?48小时内完成质控交科主任签字；
?72小时内完成护理质控，由病案室回
收归档。
其 他
? 病历复印规定,
?归档病历：患者或其亲属带齐身份证件
到病案室办理手续后，由病案科为其复
印所需内容。
?在院病历：由护士或科室文员持病历带
领患者一同到病案科办理手续后，由病
案科为其复印所需内容。病区不允许私
自复印病历给病人。
? 保险机构、公安、司法机关需要复印病历
者，必须先到医务科办理相关手续。
