血 管 外 科
景
在
平
2/80
概 述
血管外科主要研究外周血管 (动脉、
静脉及淋巴管 )病变的发生、发展及
诊疗手段。
随着腔内血管外科技术的发展与完
善，显示出广阔的发展前景。
Surgery,Vascular,Peripheral
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病因、病理
病因：
炎症
外伤
肿瘤
先天畸形
自身免疫性
病理,
狭窄
闭塞
扩张
破裂
静脉瓣膜关闭不全
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临床表现
疼痛
?间歇性,
?运动性,动脉供血不足，下肢间歇性跛行
?体位性,动脉抬高疼痛，静脉下垂疼痛
?温差性,动脉寒冷时疼痛，静脉遇热疼痛
?持续性,
?动脉性静息痛,供血不足，有神经刺激征象
?静脉性静息痛,静脉回流受阻
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临床表现
色泽改变,
?动脉供血不足,苍白或发绀
?静脉性疾病,发绀、色素沉着
形态改变,
?包括,肿胀、增生、局部隆起、皮肤萎缩、
营养障碍、皮肤弹性减弱或消失、汗毛脱
落、趾甲变脆
?动静脉瘘,肢体肿胀伴静脉曲张，皮温 ↑，震
颤杂音
溃疡或坏疽,
?动脉性,趾指端；静脉性,小腿下段
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周围血管损伤
病因,
?直接损伤,锐性,刀、刺、枪弹、手术或血管腔内
操作；钝性,挤压、挫、外来压迫
?间接损伤,创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起
血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤
病理,
?血管连续性破坏
?血管壁损伤
?热力造成的血管损伤
?继发性病理改变,血栓形成，血肿，假性动脉瘤，
损伤性 AVF
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临床表现和诊断
表现,
?确诊,动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行
性或搏动性血肿
?拟诊,与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并
有伴行神经损伤症状；休克
?静脉损伤,无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，
自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿
辅助检查,
?无损伤检测,监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波
形 — 近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波 — 近端 AVF
?血管造影,指征,明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤
部位和范围
?术中检查,辩认血管壁损伤的程度和范围
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治疗
急救止血,
?创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血
带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血
手术处理,
?止血清创,修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓
?处理损伤血管,主干动静脉需积极修复，非主干动
脉脉可结扎。
? 修复方法,侧壁缝合术、补片移植术、端端吻
合术、血管移植术
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术后观察及处理
彩超定期检测,
?通畅否、狭窄、阻塞。
?若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发
热和 HR↑提示肌间隔高压，应作深筋膜切
开减压
抗生素
换药
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静脉疾病
分二类,
?下肢静脉倒流性疾病
?下肢静脉回流障碍性疾病
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下肢静脉
胫前 股深
深 胫后 腘 股浅 股总
腓
下肢静脉 浅 小隐
大隐, 腹壁浅，旋髂浅，
阴部外，股内侧，股外侧
交通支
下肢静脉
浅静脉系统
深静脉系统
交通支静脉
静脉瓣膜
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下肢静脉
大隐静脉 起源于足背静脉网内侧，经内踝前
方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静
脉。在入股静脉之前有 5个分支，分别为腹壁
浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧
静脉和股内侧静脉 。
小隐静脉 起自足背静脉网的外侧，经外踝后
沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入
腘静脉。
深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有 交通
支 。
下肢静脉内，都有 瓣膜 存在且呈单向开放。
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下肢静脉回流因素
心脏搏动唧筒作用
呼吸时胸腔内负压
下肢肌肉收缩作用
瓣膜单向开放作用
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静脉曲张 varicose veins
原发性下肢静脉曲张
原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
下肢深静脉血栓形成
?都可引起下肢静脉曲张。
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原发性下肢静脉曲张
Simple lower extremity varicose veins
是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。
即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范
围仅位于下肢浅静脉者。
多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。
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病因与病理
病因,
?瓣膜功能不全, 静脉壁薄弱
?静脉内压增高
病理,, 多米诺骨牌, 效应
?隐股 V瓣破坏 →影响远侧交通支瓣膜和小隐 V
?瓣膜破坏, 深 V血逆流进入浅静脉导致曲张
?静脉壁发生营养障碍和退行性变 。
?特点,后期比早期进展迅速, 小腿比大腿明显
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临床表现
长期站立、重体力劳动者。
下肢沉重、酸胀,麻木
浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显
小腿和足踝部明显，常有肿胀
足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性
溃疡，可恶变
并发血栓性浅静脉炎,红肿热痛，局部压痛，
呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。
因溃疡侵蚀或外伤破裂，可 急性出血 。
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临床表现
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辅助检查
Trendelenburg试验,了解大隐静脉及交通支
内瓣膜情况
Pratt试验,交通静脉瓣膜功能试验
Perthes试验,深静脉通畅试验
超声多普勒,Duplex(彩超 )
容积描记
下肢静脉压测定
静脉造影,下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静
脉穿刺插管造影
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Trendelenburg试验
大隐静脉瓣膜功能试验
患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉
空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐
静脉血液倒流。然后让患者站立,10秒
钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上
而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。
未放开止血带前 30秒内，大隐静脉已有充盈
曲张，说明交通支瓣膜功能不全。
在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，
松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大
隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。
小隐静脉瓣膜功能试验
止血带扎于小腿上端。
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深静脉通畅试验 (Perthes试验 )
患者站立，在大腿上 1/3处扎止血带，阻断
大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节
10～ 20次，若曲张的静脉明显减轻或消失，
表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深
静脉阻塞。
深静脉通畅试验阳性
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交通静脉瓣膜功能试验 (Pratt试验 )
病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。
先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再
自止血带处向下缠第二根弹力绷带。
嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，
一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力
绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能
不全的交通静脉。
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下肢静脉造影
顺行造影,单纯性下肢静脉曲张，见浅静
脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆
流，深静脉正常；
逆行造影,可见造影剂逆流通过隐股静脉
瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，
而股静脉瓣膜无逆流。
超声多普勒血流仪、显像仪扫描
无创性容积描记
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鉴别诊断
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,
?测压，下肢静脉造影
下肢深静脉血栓形成后遗综合征,
?下肢深静脉造影
AVF:
?皮温，震颤，杂音，压力，血 O2，
?先天性 AVF时患肢长而粗
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治疗
穿弹力袜或弹力绷带,
?抬高患肢避免久站
?适应于,症状轻，妊娠期间，不能耐受手术
硬化剂注射压迫疗法,
?适应于手术残留曲张静脉或术后复发
大隐静脉高位结扎并抽剥术
新进展,激光，透镜下旋切
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手术疗法
深静脉通畅者, 均手术 。
方法,
?高位结扎大 (小 )隐静脉
?结扎切断交通支
?大 (小 )隐静脉剥脱术 最为常用 。
?“戒指”疗法,术中将 1个由特殊材料制成的人造
血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全
部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除
静脉曲张。又叫 静脉瓣膜环包术 。
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注射疗法
将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生
无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。
适用,病变小而局限及术后残留的曲张静脉。
硬化剂,5%鱼肝油酸钠、酚甘油及 50%GS。
方法,细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指
向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂
1ml后，持续手指压迫 1分钟，然后换用纱布
垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注
射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷
带压迫不少于 3-6周。 1次注射不超过 4处。
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弹力绷带 (袜 )压迫疗法
适用,范围小而病变局限者、妊娠期。
弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。
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并发症及其处理
血栓性静脉炎,
?抬高, 热敷, 弹力袜, 抗生素 。 手术 。
湿疹,
?多位于足靴区 。 保持清洁和干燥 。
?1:5000高锰酸钾冲洗, 换药, 抗生素 。
?外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压 。
慢性溃疡,
?最常见 。 抬高, 换药, 抗生素, 手术, 植皮 。
急性出血,抬高，加压止血，缝扎止血。
溃疡恶变,病理切片，切除，截肢
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深静脉血栓形成
deep venous thrombosis
深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深
静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。
病因 1946年 Virchow提出 三大因素,
?静脉内膜损伤,注射，刺激性药物,肿瘤
?血流缓慢,长期卧床，术中、后，肢体固定
?血液高凝状态,妊娠，产后，术后，感染，避孕药。
病理,
?头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。
?肺栓塞，机化，再通
?周围型、中央型、混合型
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临床表现
上肢 深静脉血栓形成,肿胀，胀痛
上下腔静脉 血栓形成,
?上腔,纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，
面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以
上浅静脉广泛扩张。
?下腔,下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回
流障碍，躯干浅静脉扩张，布 -加 (Budd-Chiari)综合
征
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下肢深静脉血栓形成
中央型,髂 -股 V,起病急，发热，压痛，条索状物，
大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。
?股白肿,全下肢肿胀苍白、剧痛压痛,T↑P↑
?股青肿,最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧
烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足
背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。
周围型,股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压
痛、肿胀,Homans,Neuhof征阳性。
?Homans征阳性,膝关节伸直位，踝关节过度背屈，
而出现腓肠肌小腿部剧痛。
混合型,全下肢
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诊断检查
突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张
静脉最大流出率测定,彩超，压力袖阻断静脉，
放开后记录静脉最大流出率
放射性核素检查,静脉注射 125碘纤维蛋白原
静脉造影最准确,X线征象,①闭塞和中断②充
盈缺损③再通 /狭窄或扩张④侧支循环形成
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治 疗
非手术疗法
适用于周围型及超过 3日以上的中央型和混合型。
一般治疗,卧床休息 2周、抬高患肢 20-30cm,膝微屈
5-10°，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜 2-3月。
溶栓疗法,病程＜ 72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶
酶。用药期间 (7-10天 )监测纤维蛋白原、凝血酶原时
间。
抗凝疗法,辅助溶栓 2月。用肝素和香豆素类衍生物
(华法林 ) 。试管法监测凝血时间，超过 25分钟停用。
祛聚疗法,低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。
中药 消栓通脉汤 (丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、
水蛭、土别虫、穿山甲 )加味。
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手术疗法
静脉血栓取除术
?病程 <48h，
?Fogarty导管取栓术，
?术后抗凝，祛聚。
下腔静脉滤网成形术
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并发症后遗症处理
并发症处理,
?预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉
放入金属支架滤网
后遗症处理,
?闭塞为主,以非手术疗法为主
?髂 -股静脉闭塞而股静通畅,耻骨上大隐静脉交叉
转流术
?完全再通,腘窝肌襻成形术
?浅静脉曲张和足靴区溃疡,曲张静脉剥脱，交 通静
脉结扎
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预防
手术、制动、血液高凝状态的病人，
给予抗凝、祛聚药物，
四肢主动运动，早期下床活动
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髂股静脉 Fogarty导管取栓术
1.通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根 Fogarty导管
至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉
切开插入第二根导管达血栓近侧。
2.鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地
拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。
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原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
Primary lower extremity deep vein valve
insufficiency
病因,
?瓣膜结构薄弱
?超负荷血流和压力致静脉腔扩大
?瓣膜发育异常,无瓣，单叶，不在同一平面
的三叶
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临床表现
轻度,下肢重垂适，静脉曲张
中度,色素沉着，中度肿胀
重度,肿胀明显，色素，湿疹，溃疡
检查,
?静脉造影,
? 顺行,深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，
失去正常竹节形态而呈直筒状； Valsalva试验，
血液通过瓣膜向远侧逆流；
? 逆行,分五级,0级,Ⅰ 级,Ⅱ 级,Ⅲ 级,Ⅳ 级
?静脉测压
?无损伤血管检查,超声多普勒血流仪，光电容积描
记仪，彩超
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和深静脉血栓后遗症鉴别
原发性深静脉
瓣膜关闭不全
深静脉血栓后
遗症
深静脉血栓形成病史 无 有
浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可
涉及下腹壁
Perthes试验 阴性 大都阳性
静脉造影 深静脉通畅、
扩张，呈直筒
状，瓣膜影模
糊
深静脉部分或
完全再通，形
态不规律，瓣
膜影消失
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治疗
静脉瓣膜修复术
股静脉瓣膜环形缩窄术
带瓣膜静脉段移植术
半腱肌 -股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术 (腘
窝肌襻成形术 )
大隐静脉高位结扎剥脱术
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血栓闭塞性脉管炎
Thromboangitis obliterans,TAO
血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、
小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。
以下肢血管为主。北方多见。好发于吸
烟男性青壮年。
1908年,Leo Buerger发现病变血管有
炎性反应和血栓形成的特点，故命名为
血栓闭塞性脉管炎，又称为 Buerger病 。
非化脓性炎症 。
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病因
吸烟
寒冷
潮湿
外伤
感染
性激素
遗传
免疫
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病理
起始于动脉，累及静脉，由远向近发展、病
变呈节段性。
早期,为血管壁全层非化脓性炎症,血管内皮、
成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润、管腔狭窄
和血栓形成。
后期,炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形
成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静
脉和神经呈硬条索。
侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺
血性改变甚至坏死。
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临床表现
一期 (局部缺血期 ):患肢麻木、发凉、酸胀，
出现 间歇性跛行, 足背动脉 /胫后动脉搏动减
弱 。病理以血管痉挛为主。 有游走性静脉炎。
二期 (营养障碍期 ):患肢疼痛加剧，出现夜间
持续性 静息痛,皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，
足背动脉 /胫后动脉搏动消失 。病理以血管闭
塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫
斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾 (指 )甲增
厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。
三期 (组织坏死期 ):患肢趾 (指 )端发黑、干瘪、
溃疡，剧痛，若继发感染则 干性坏疽转变为
湿性坏疽,重者可出现脓毒症而危及生命。
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辅助检查
跛行距离和跛行时间, 皮温,患肢皮温较健侧低 2° 。
肢体抬高试验 (Buerger氏试验 )患者平卧, 患肢抬高
45°, 3分钟后, 观察足部感觉, 肤色变化；然后让
病人坐起, 下肢下垂于床边, 观察肤色变化 。 若抬高
后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色, 下垂后足部皮肤
为潮红或出现斑块状紫绀时, 为阳性 。
解张试验,椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如
升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。
血流图,电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。
多普勒超声 (Duplex),动脉形态、管径和血流速度。
动脉造影,显示病变部位、程度和范围，以及侧支循
环 (闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征 )。
但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。
?动脉造影,可见受累
血管狭窄或中断，周围
有侧枝血管，而近、远
端血管正常，即呈节段
性改变。
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电阻抗血流测定检查
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鉴别诊断
动脉粥样硬化闭塞症,
?>45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿
病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块
多发性大动脉炎,
?青年女性,ESR↑,免疫球蛋白升高
?主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞
糖尿病足,
?糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高
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治疗
原则,
促进侧支循环，重建血流，
改进肢体血供，减轻或消除疼痛，
促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。
重点是改善患肢的血液循环。
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非手术疗法
A.一般疗法
严禁吸烟, 休息 。
防止受冷, 受潮和外伤 。
保暖, 但不宜热敷 。
患肢作 Buerger氏运动 。
止痛剂及镇痛剂 。
?慎用易成瘾止痛药如吗啡, 哌替啶等, 可用颅痛
定, 强痛定, 0.1% Procain 1000ml iv/drop qd.
连续硬膜外阻滞,镇痛泵
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Buerger运动
平卧位, 患肢抬高 45°, 2~3分钟 。
坐位, 双足下垂, 足跟踏地 。
作足背屈, 蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸
开, 再往下收拢, 每组动作 3分钟 。
再平卧保暖休息 5分钟 。
抬高足趾, 足跟 10次完成动作 。
已发生溃疡或坏死, 已形成血栓不宜运动 。
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B.药物疗法
中医中药 四妙勇安汤 。
血管扩张药,妥拉苏林, 酚妥拉明, 罂粟
碱, 硫酸镁 。
低右 能改善微循环, 促进侧支循环 。
去纤维蛋白治疗, 抗栓酶, 和, 清栓
酶, 。
前列腺素 E1扩张血管, 抗血小板 。
基因治疗,VEGF
抗生素 并发感染选用广谱抗生素 。
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C.物理疗法
超声波
肢体负压与正负压交替疗法
? 正压下促进血液回流, 负压下促进血液进入肢体
组织, 从而可使肢体血流增加, 血循环改善 。
? 一般为－ 6.7～＋ 13.3KPa(-50～ +100mmHg)相互
交替, 各保持 10～ 15秒, 治疗 30～ 60分钟, 每日
1～ 2次, 10～ 20次为 1疗程 。
高压氧
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手术疗法
腰交感神经节切除术
? 适用于一, 二期患者 。
? 手术切除 2～ 4腰交感神经节和神经链 。
? 术前应行解张试验 。
动脉血栓内膜剥除术
大网膜移植术
动脉旁路移植术
分期动静脉转流术
截肢术
动脉旁路移植
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游离网膜移植术
A.大网膜裁剪；
B,动脉端 — 端吻合，
静脉端 — 端吻合，
大网膜裁剪延长，
经皮下隧道拉至内
踝上方
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坏疽处理
干 性坏疽,
?保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎
湿性坏疽,
?去除坏死组织，抗生素，湿敷
?清创截 (趾、指 )肢术
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动脉硬化性闭塞症
Arteriosclerosis obliterans,ASO
特点,
? 发生于大中动脉，腹主动脉远侧，
? 髂 -股 -腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干
动脉，
? 动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，
? 多见于男性，年龄 >45岁
易患因素,
? 高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低
? 吸烟，糖尿病，肥胖，
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诊断
临床表现,
?与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主 -髂动脉
者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小
腿腓肠肌，阳痿
辅助检查,
?血脂,ECG,心功能、眼底检查
?彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电
容积描记
?X线,钙化
?动脉造影
?MRA,DSA
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与血栓闭塞性脉管炎的鉴别
动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎
发病年龄 多见于 >45岁 青壮年多见
血栓性浅静脉炎 无 常见
高血压、冠心病、
高脂血症、糖尿病
常见 常无
受累血管 大、中动脉 中、小动静脉
其他部位动脉病变 常见 无
受累动脉钙化 可见 无
动脉造影 广泛性不规则狭窄和
节段性闭塞，硬化动
脉扩张、扭曲
节段性闭塞，病变
近、远侧血管壁光
滑
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治 疗
非手术治疗,
?降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支
循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹
林，潘生丁,PGE1和妥拉苏林
手术治疗,
?经皮腔内血管成形术 (Percutaneous transluminal
angioplasty,PTA)
?动脉内膜剥脱术
?旁路转流术,腹主 -髂或股动脉，腋 -股动脉，双侧
股动脉 (股动脉交叉转流术 )，股 -腘 (胫 )动脉
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动脉栓塞 Arterial embolism
动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为
栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大
小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性
缺血的临床表现。
病因,血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管
?来源, ①心源性,风心病，冠心病，细菌性心内膜
炎，人工心脏瓣膜②血管源性,动脉瘤、人工血
管腔内，动脉粥样斑块脱落③医源性,折断导管
病理,早期痉挛,EC变性，血栓形成,6~12h
组织坏死
68/80
诊断
临床表现,
? 5,P”:疼痛 (pain),感觉异常 (paresthesia),麻
痹 (paralysis),无脉 (pulselessness)和苍白 (pallor)
? 全身影响,左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白
尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭
检查和诊断,
? 病因 +症状 →诊断 +检查 →定位诊断
? 皮温,变温带、超声多普勒 (彩超 ),动脉造影、
? ECG,心脏 X线，生化和酶学检查
69/80
治疗
原则上定位诊断明确,积极手术治疗
非手术治疗,
?适应征,小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出现
明显坏死
?方法,抗凝，纤溶，扩血管药物
手术疗法
?切开动脉直接取栓,Fogarty球囊导管取栓
?术后,观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，
注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔
切开术，截肢术
70/80
动脉瘤
概念,动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流
冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。
多见于胸、腹及下肢动脉。
动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称 真性动
脉瘤。
动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织
包裹形成瘤壁者称 假性动脉瘤 。如外伤性动脉
瘤。
血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动
脉壁扩张呈双腔状称 夹层动脉瘤 。
Aneurysms
71/80
病 因
损伤,最多见。青年人多见。
动脉中层退行性变,常见于老年人动脉粥
样硬化。
感染,见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉
壁层受侵而致感染性动脉瘤。
先天性动脉中层缺陷,如 Marfan’s综合征。
医源性,如血管反复穿刺、血管吻合术后。
梅毒,主要侵及升主动脉和主动脉弓。
72/80
临床表现
搏动性肿块和杂音,具有特异性，呈膨
胀性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或
减弱。
压迫症状,神经、消化道、输尿管、胆
道及邻近静脉受压产生相应症状。
远端肢体缺血,瘤体内附壁血栓或粥样
斑块脱落堵塞远端血管。
瘤体破裂,最严重的并发症，可迅速休
克致死。
73/80
诊 断
搏动性肿块 ＋影象学检查。
不可穿刺，更不能切开。
74/80
治疗,手术唯一有效
手术适应征：
已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。
合并感染并伴有剧痛者。
远端有严重血运障碍者。
压迫或影响其他脏器功能者。
75/80
手术方式
瘤体切除，近、远端动脉结扎。
囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。
瘤体切除，动脉对端吻合或血管 (人造或自体 )
移植。
瘤腔内修补。
动脉瘤包裹术。
介入腔内隔离术 (瘤腔内旁路术 )。
景在平为代表
76/80
动静脉瘘
动脉和静脉之间存在异常通道，称之为
动静脉瘘。
可由先天性或后天性原因引起。
外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤
其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢
铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢
比上肢多见。
Arteriovenous Fistula
77/80
临床表现
杂音和震颤,收缩期“机器”杂音，舒张期不
消失，体表可及震颤。
静脉瓣膜功能不全。
皮温增高,由静脉充血引起，较健侧高 3~6度。
心脏并发症,由于心脏容量负荷加重，导致心
脏扩大，心力衰竭。手术后，心衰大多可以
改善和治愈。
78/80
诊 断
指压瘘口试验 (Branham征 ):以手指阻断
血流后，见心率下降，血压上升。
静脉血氧测定,较健侧明显升高。
超声多普勒,通过观察血流而确诊。
动脉造影,明确瘘口的大小、部位及侧
枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或
缺的检查手段。
79/80
治 疗
手术是唯一有效的治疗方法。
手术时机,确诊后尽早手术，以防引起静
脉瓣膜受损及心脏并发症。
手术方式,
瘘口四头结扎术。
瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝
合修补 。
经静脉切开瘘口修补术。
瘘切除，动静脉分别吻合或移植。
景
在
平
2/80
概 述
血管外科主要研究外周血管 (动脉、
静脉及淋巴管 )病变的发生、发展及
诊疗手段。
随着腔内血管外科技术的发展与完
善，显示出广阔的发展前景。
Surgery,Vascular,Peripheral
3/80
病因、病理
病因：
炎症
外伤
肿瘤
先天畸形
自身免疫性
病理,
狭窄
闭塞
扩张
破裂
静脉瓣膜关闭不全
4/80
临床表现
疼痛
?间歇性,
?运动性,动脉供血不足，下肢间歇性跛行
?体位性,动脉抬高疼痛，静脉下垂疼痛
?温差性,动脉寒冷时疼痛，静脉遇热疼痛
?持续性,
?动脉性静息痛,供血不足，有神经刺激征象
?静脉性静息痛,静脉回流受阻
5/80
临床表现
色泽改变,
?动脉供血不足,苍白或发绀
?静脉性疾病,发绀、色素沉着
形态改变,
?包括,肿胀、增生、局部隆起、皮肤萎缩、
营养障碍、皮肤弹性减弱或消失、汗毛脱
落、趾甲变脆
?动静脉瘘,肢体肿胀伴静脉曲张，皮温 ↑，震
颤杂音
溃疡或坏疽,
?动脉性,趾指端；静脉性,小腿下段
6/80
周围血管损伤
病因,
?直接损伤,锐性,刀、刺、枪弹、手术或血管腔内
操作；钝性,挤压、挫、外来压迫
?间接损伤,创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起
血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤
病理,
?血管连续性破坏
?血管壁损伤
?热力造成的血管损伤
?继发性病理改变,血栓形成，血肿，假性动脉瘤，
损伤性 AVF
7/80
临床表现和诊断
表现,
?确诊,动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行
性或搏动性血肿
?拟诊,与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并
有伴行神经损伤症状；休克
?静脉损伤,无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，
自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿
辅助检查,
?无损伤检测,监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波
形 — 近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波 — 近端 AVF
?血管造影,指征,明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤
部位和范围
?术中检查,辩认血管壁损伤的程度和范围
8/80
治疗
急救止血,
?创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血
带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血
手术处理,
?止血清创,修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓
?处理损伤血管,主干动静脉需积极修复，非主干动
脉脉可结扎。
? 修复方法,侧壁缝合术、补片移植术、端端吻
合术、血管移植术
9/80
术后观察及处理
彩超定期检测,
?通畅否、狭窄、阻塞。
?若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发
热和 HR↑提示肌间隔高压，应作深筋膜切
开减压
抗生素
换药
10/80
静脉疾病
分二类,
?下肢静脉倒流性疾病
?下肢静脉回流障碍性疾病
11/80
下肢静脉
胫前 股深
深 胫后 腘 股浅 股总
腓
下肢静脉 浅 小隐
大隐, 腹壁浅，旋髂浅，
阴部外，股内侧，股外侧
交通支
下肢静脉
浅静脉系统
深静脉系统
交通支静脉
静脉瓣膜
13/80
下肢静脉
大隐静脉 起源于足背静脉网内侧，经内踝前
方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静
脉。在入股静脉之前有 5个分支，分别为腹壁
浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧
静脉和股内侧静脉 。
小隐静脉 起自足背静脉网的外侧，经外踝后
沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入
腘静脉。
深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有 交通
支 。
下肢静脉内，都有 瓣膜 存在且呈单向开放。
14/80
下肢静脉回流因素
心脏搏动唧筒作用
呼吸时胸腔内负压
下肢肌肉收缩作用
瓣膜单向开放作用
15/80
静脉曲张 varicose veins
原发性下肢静脉曲张
原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
下肢深静脉血栓形成
?都可引起下肢静脉曲张。
16/80
原发性下肢静脉曲张
Simple lower extremity varicose veins
是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。
即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范
围仅位于下肢浅静脉者。
多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。
17/80
病因与病理
病因,
?瓣膜功能不全, 静脉壁薄弱
?静脉内压增高
病理,, 多米诺骨牌, 效应
?隐股 V瓣破坏 →影响远侧交通支瓣膜和小隐 V
?瓣膜破坏, 深 V血逆流进入浅静脉导致曲张
?静脉壁发生营养障碍和退行性变 。
?特点,后期比早期进展迅速, 小腿比大腿明显
18/80
临床表现
长期站立、重体力劳动者。
下肢沉重、酸胀,麻木
浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显
小腿和足踝部明显，常有肿胀
足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性
溃疡，可恶变
并发血栓性浅静脉炎,红肿热痛，局部压痛，
呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。
因溃疡侵蚀或外伤破裂，可 急性出血 。
19/80
临床表现
20/80
辅助检查
Trendelenburg试验,了解大隐静脉及交通支
内瓣膜情况
Pratt试验,交通静脉瓣膜功能试验
Perthes试验,深静脉通畅试验
超声多普勒,Duplex(彩超 )
容积描记
下肢静脉压测定
静脉造影,下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静
脉穿刺插管造影
21/80
Trendelenburg试验
大隐静脉瓣膜功能试验
患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉
空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐
静脉血液倒流。然后让患者站立,10秒
钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上
而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。
未放开止血带前 30秒内，大隐静脉已有充盈
曲张，说明交通支瓣膜功能不全。
在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，
松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大
隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。
小隐静脉瓣膜功能试验
止血带扎于小腿上端。
23/80
深静脉通畅试验 (Perthes试验 )
患者站立，在大腿上 1/3处扎止血带，阻断
大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节
10～ 20次，若曲张的静脉明显减轻或消失，
表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深
静脉阻塞。
深静脉通畅试验阳性
24/80
交通静脉瓣膜功能试验 (Pratt试验 )
病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。
先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再
自止血带处向下缠第二根弹力绷带。
嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，
一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力
绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能
不全的交通静脉。
25/80
下肢静脉造影
顺行造影,单纯性下肢静脉曲张，见浅静
脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆
流，深静脉正常；
逆行造影,可见造影剂逆流通过隐股静脉
瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，
而股静脉瓣膜无逆流。
超声多普勒血流仪、显像仪扫描
无创性容积描记
26/80
鉴别诊断
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,
?测压，下肢静脉造影
下肢深静脉血栓形成后遗综合征,
?下肢深静脉造影
AVF:
?皮温，震颤，杂音，压力，血 O2，
?先天性 AVF时患肢长而粗
27/80
治疗
穿弹力袜或弹力绷带,
?抬高患肢避免久站
?适应于,症状轻，妊娠期间，不能耐受手术
硬化剂注射压迫疗法,
?适应于手术残留曲张静脉或术后复发
大隐静脉高位结扎并抽剥术
新进展,激光，透镜下旋切
28/80
手术疗法
深静脉通畅者, 均手术 。
方法,
?高位结扎大 (小 )隐静脉
?结扎切断交通支
?大 (小 )隐静脉剥脱术 最为常用 。
?“戒指”疗法,术中将 1个由特殊材料制成的人造
血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全
部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除
静脉曲张。又叫 静脉瓣膜环包术 。
29/80
注射疗法
将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生
无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。
适用,病变小而局限及术后残留的曲张静脉。
硬化剂,5%鱼肝油酸钠、酚甘油及 50%GS。
方法,细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指
向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂
1ml后，持续手指压迫 1分钟，然后换用纱布
垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注
射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷
带压迫不少于 3-6周。 1次注射不超过 4处。
30/80
弹力绷带 (袜 )压迫疗法
适用,范围小而病变局限者、妊娠期。
弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。
31/80
并发症及其处理
血栓性静脉炎,
?抬高, 热敷, 弹力袜, 抗生素 。 手术 。
湿疹,
?多位于足靴区 。 保持清洁和干燥 。
?1:5000高锰酸钾冲洗, 换药, 抗生素 。
?外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压 。
慢性溃疡,
?最常见 。 抬高, 换药, 抗生素, 手术, 植皮 。
急性出血,抬高，加压止血，缝扎止血。
溃疡恶变,病理切片，切除，截肢
32/80
深静脉血栓形成
deep venous thrombosis
深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深
静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。
病因 1946年 Virchow提出 三大因素,
?静脉内膜损伤,注射，刺激性药物,肿瘤
?血流缓慢,长期卧床，术中、后，肢体固定
?血液高凝状态,妊娠，产后，术后，感染，避孕药。
病理,
?头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。
?肺栓塞，机化，再通
?周围型、中央型、混合型
33/80
临床表现
上肢 深静脉血栓形成,肿胀，胀痛
上下腔静脉 血栓形成,
?上腔,纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，
面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以
上浅静脉广泛扩张。
?下腔,下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回
流障碍，躯干浅静脉扩张，布 -加 (Budd-Chiari)综合
征
34/80
下肢深静脉血栓形成
中央型,髂 -股 V,起病急，发热，压痛，条索状物，
大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。
?股白肿,全下肢肿胀苍白、剧痛压痛,T↑P↑
?股青肿,最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧
烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足
背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。
周围型,股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压
痛、肿胀,Homans,Neuhof征阳性。
?Homans征阳性,膝关节伸直位，踝关节过度背屈，
而出现腓肠肌小腿部剧痛。
混合型,全下肢
35/80
诊断检查
突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张
静脉最大流出率测定,彩超，压力袖阻断静脉，
放开后记录静脉最大流出率
放射性核素检查,静脉注射 125碘纤维蛋白原
静脉造影最准确,X线征象,①闭塞和中断②充
盈缺损③再通 /狭窄或扩张④侧支循环形成
36/80
治 疗
非手术疗法
适用于周围型及超过 3日以上的中央型和混合型。
一般治疗,卧床休息 2周、抬高患肢 20-30cm,膝微屈
5-10°，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜 2-3月。
溶栓疗法,病程＜ 72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶
酶。用药期间 (7-10天 )监测纤维蛋白原、凝血酶原时
间。
抗凝疗法,辅助溶栓 2月。用肝素和香豆素类衍生物
(华法林 ) 。试管法监测凝血时间，超过 25分钟停用。
祛聚疗法,低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。
中药 消栓通脉汤 (丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、
水蛭、土别虫、穿山甲 )加味。
37/80
手术疗法
静脉血栓取除术
?病程 <48h，
?Fogarty导管取栓术，
?术后抗凝，祛聚。
下腔静脉滤网成形术
38/80
并发症后遗症处理
并发症处理,
?预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉
放入金属支架滤网
后遗症处理,
?闭塞为主,以非手术疗法为主
?髂 -股静脉闭塞而股静通畅,耻骨上大隐静脉交叉
转流术
?完全再通,腘窝肌襻成形术
?浅静脉曲张和足靴区溃疡,曲张静脉剥脱，交 通静
脉结扎
39/80
预防
手术、制动、血液高凝状态的病人，
给予抗凝、祛聚药物，
四肢主动运动，早期下床活动
40/80
髂股静脉 Fogarty导管取栓术
1.通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根 Fogarty导管
至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉
切开插入第二根导管达血栓近侧。
2.鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地
拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。
41/80
原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
Primary lower extremity deep vein valve
insufficiency
病因,
?瓣膜结构薄弱
?超负荷血流和压力致静脉腔扩大
?瓣膜发育异常,无瓣，单叶，不在同一平面
的三叶
42/80
临床表现
轻度,下肢重垂适，静脉曲张
中度,色素沉着，中度肿胀
重度,肿胀明显，色素，湿疹，溃疡
检查,
?静脉造影,
? 顺行,深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，
失去正常竹节形态而呈直筒状； Valsalva试验，
血液通过瓣膜向远侧逆流；
? 逆行,分五级,0级,Ⅰ 级,Ⅱ 级,Ⅲ 级,Ⅳ 级
?静脉测压
?无损伤血管检查,超声多普勒血流仪，光电容积描
记仪，彩超
43/80
和深静脉血栓后遗症鉴别
原发性深静脉
瓣膜关闭不全
深静脉血栓后
遗症
深静脉血栓形成病史 无 有
浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可
涉及下腹壁
Perthes试验 阴性 大都阳性
静脉造影 深静脉通畅、
扩张，呈直筒
状，瓣膜影模
糊
深静脉部分或
完全再通，形
态不规律，瓣
膜影消失
44/80
治疗
静脉瓣膜修复术
股静脉瓣膜环形缩窄术
带瓣膜静脉段移植术
半腱肌 -股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术 (腘
窝肌襻成形术 )
大隐静脉高位结扎剥脱术
45/80
血栓闭塞性脉管炎
Thromboangitis obliterans,TAO
血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、
小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。
以下肢血管为主。北方多见。好发于吸
烟男性青壮年。
1908年,Leo Buerger发现病变血管有
炎性反应和血栓形成的特点，故命名为
血栓闭塞性脉管炎，又称为 Buerger病 。
非化脓性炎症 。
46/80
病因
吸烟
寒冷
潮湿
外伤
感染
性激素
遗传
免疫
47/80
病理
起始于动脉，累及静脉，由远向近发展、病
变呈节段性。
早期,为血管壁全层非化脓性炎症,血管内皮、
成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润、管腔狭窄
和血栓形成。
后期,炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形
成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静
脉和神经呈硬条索。
侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺
血性改变甚至坏死。
48/80
临床表现
一期 (局部缺血期 ):患肢麻木、发凉、酸胀，
出现 间歇性跛行, 足背动脉 /胫后动脉搏动减
弱 。病理以血管痉挛为主。 有游走性静脉炎。
二期 (营养障碍期 ):患肢疼痛加剧，出现夜间
持续性 静息痛,皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，
足背动脉 /胫后动脉搏动消失 。病理以血管闭
塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫
斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾 (指 )甲增
厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。
三期 (组织坏死期 ):患肢趾 (指 )端发黑、干瘪、
溃疡，剧痛，若继发感染则 干性坏疽转变为
湿性坏疽,重者可出现脓毒症而危及生命。
50/80
辅助检查
跛行距离和跛行时间, 皮温,患肢皮温较健侧低 2° 。
肢体抬高试验 (Buerger氏试验 )患者平卧, 患肢抬高
45°, 3分钟后, 观察足部感觉, 肤色变化；然后让
病人坐起, 下肢下垂于床边, 观察肤色变化 。 若抬高
后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色, 下垂后足部皮肤
为潮红或出现斑块状紫绀时, 为阳性 。
解张试验,椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如
升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。
血流图,电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。
多普勒超声 (Duplex),动脉形态、管径和血流速度。
动脉造影,显示病变部位、程度和范围，以及侧支循
环 (闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征 )。
但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。
?动脉造影,可见受累
血管狭窄或中断，周围
有侧枝血管，而近、远
端血管正常，即呈节段
性改变。
52/80
电阻抗血流测定检查
53/80
鉴别诊断
动脉粥样硬化闭塞症,
?>45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿
病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块
多发性大动脉炎,
?青年女性,ESR↑,免疫球蛋白升高
?主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞
糖尿病足,
?糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高
54/80
治疗
原则,
促进侧支循环，重建血流，
改进肢体血供，减轻或消除疼痛，
促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。
重点是改善患肢的血液循环。
55/80
非手术疗法
A.一般疗法
严禁吸烟, 休息 。
防止受冷, 受潮和外伤 。
保暖, 但不宜热敷 。
患肢作 Buerger氏运动 。
止痛剂及镇痛剂 。
?慎用易成瘾止痛药如吗啡, 哌替啶等, 可用颅痛
定, 强痛定, 0.1% Procain 1000ml iv/drop qd.
连续硬膜外阻滞,镇痛泵
56/80
Buerger运动
平卧位, 患肢抬高 45°, 2~3分钟 。
坐位, 双足下垂, 足跟踏地 。
作足背屈, 蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸
开, 再往下收拢, 每组动作 3分钟 。
再平卧保暖休息 5分钟 。
抬高足趾, 足跟 10次完成动作 。
已发生溃疡或坏死, 已形成血栓不宜运动 。
57/80
B.药物疗法
中医中药 四妙勇安汤 。
血管扩张药,妥拉苏林, 酚妥拉明, 罂粟
碱, 硫酸镁 。
低右 能改善微循环, 促进侧支循环 。
去纤维蛋白治疗, 抗栓酶, 和, 清栓
酶, 。
前列腺素 E1扩张血管, 抗血小板 。
基因治疗,VEGF
抗生素 并发感染选用广谱抗生素 。
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C.物理疗法
超声波
肢体负压与正负压交替疗法
? 正压下促进血液回流, 负压下促进血液进入肢体
组织, 从而可使肢体血流增加, 血循环改善 。
? 一般为－ 6.7～＋ 13.3KPa(-50～ +100mmHg)相互
交替, 各保持 10～ 15秒, 治疗 30～ 60分钟, 每日
1～ 2次, 10～ 20次为 1疗程 。
高压氧
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手术疗法
腰交感神经节切除术
? 适用于一, 二期患者 。
? 手术切除 2～ 4腰交感神经节和神经链 。
? 术前应行解张试验 。
动脉血栓内膜剥除术
大网膜移植术
动脉旁路移植术
分期动静脉转流术
截肢术
动脉旁路移植
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游离网膜移植术
A.大网膜裁剪；
B,动脉端 — 端吻合，
静脉端 — 端吻合，
大网膜裁剪延长，
经皮下隧道拉至内
踝上方
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坏疽处理
干 性坏疽,
?保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎
湿性坏疽,
?去除坏死组织，抗生素，湿敷
?清创截 (趾、指 )肢术
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动脉硬化性闭塞症
Arteriosclerosis obliterans,ASO
特点,
? 发生于大中动脉，腹主动脉远侧，
? 髂 -股 -腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干
动脉，
? 动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，
? 多见于男性，年龄 >45岁
易患因素,
? 高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低
? 吸烟，糖尿病，肥胖，
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诊断
临床表现,
?与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主 -髂动脉
者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小
腿腓肠肌，阳痿
辅助检查,
?血脂,ECG,心功能、眼底检查
?彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电
容积描记
?X线,钙化
?动脉造影
?MRA,DSA
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与血栓闭塞性脉管炎的鉴别
动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎
发病年龄 多见于 >45岁 青壮年多见
血栓性浅静脉炎 无 常见
高血压、冠心病、
高脂血症、糖尿病
常见 常无
受累血管 大、中动脉 中、小动静脉
其他部位动脉病变 常见 无
受累动脉钙化 可见 无
动脉造影 广泛性不规则狭窄和
节段性闭塞，硬化动
脉扩张、扭曲
节段性闭塞，病变
近、远侧血管壁光
滑
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治 疗
非手术治疗,
?降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支
循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹
林，潘生丁,PGE1和妥拉苏林
手术治疗,
?经皮腔内血管成形术 (Percutaneous transluminal
angioplasty,PTA)
?动脉内膜剥脱术
?旁路转流术,腹主 -髂或股动脉，腋 -股动脉，双侧
股动脉 (股动脉交叉转流术 )，股 -腘 (胫 )动脉
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动脉栓塞 Arterial embolism
动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为
栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大
小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性
缺血的临床表现。
病因,血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管
?来源, ①心源性,风心病，冠心病，细菌性心内膜
炎，人工心脏瓣膜②血管源性,动脉瘤、人工血
管腔内，动脉粥样斑块脱落③医源性,折断导管
病理,早期痉挛,EC变性，血栓形成,6~12h
组织坏死
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诊断
临床表现,
? 5,P”:疼痛 (pain),感觉异常 (paresthesia),麻
痹 (paralysis),无脉 (pulselessness)和苍白 (pallor)
? 全身影响,左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白
尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭
检查和诊断,
? 病因 +症状 →诊断 +检查 →定位诊断
? 皮温,变温带、超声多普勒 (彩超 ),动脉造影、
? ECG,心脏 X线，生化和酶学检查
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治疗
原则上定位诊断明确,积极手术治疗
非手术治疗,
?适应征,小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出现
明显坏死
?方法,抗凝，纤溶，扩血管药物
手术疗法
?切开动脉直接取栓,Fogarty球囊导管取栓
?术后,观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，
注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔
切开术，截肢术
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动脉瘤
概念,动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流
冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。
多见于胸、腹及下肢动脉。
动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称 真性动
脉瘤。
动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织
包裹形成瘤壁者称 假性动脉瘤 。如外伤性动脉
瘤。
血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动
脉壁扩张呈双腔状称 夹层动脉瘤 。
Aneurysms
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病 因
损伤,最多见。青年人多见。
动脉中层退行性变,常见于老年人动脉粥
样硬化。
感染,见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉
壁层受侵而致感染性动脉瘤。
先天性动脉中层缺陷,如 Marfan’s综合征。
医源性,如血管反复穿刺、血管吻合术后。
梅毒,主要侵及升主动脉和主动脉弓。
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临床表现
搏动性肿块和杂音,具有特异性，呈膨
胀性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或
减弱。
压迫症状,神经、消化道、输尿管、胆
道及邻近静脉受压产生相应症状。
远端肢体缺血,瘤体内附壁血栓或粥样
斑块脱落堵塞远端血管。
瘤体破裂,最严重的并发症，可迅速休
克致死。
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诊 断
搏动性肿块 ＋影象学检查。
不可穿刺，更不能切开。
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治疗,手术唯一有效
手术适应征：
已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。
合并感染并伴有剧痛者。
远端有严重血运障碍者。
压迫或影响其他脏器功能者。
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手术方式
瘤体切除，近、远端动脉结扎。
囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。
瘤体切除，动脉对端吻合或血管 (人造或自体 )
移植。
瘤腔内修补。
动脉瘤包裹术。
介入腔内隔离术 (瘤腔内旁路术 )。
景在平为代表
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动静脉瘘
动脉和静脉之间存在异常通道，称之为
动静脉瘘。
可由先天性或后天性原因引起。
外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤
其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢
铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢
比上肢多见。
Arteriovenous Fistula
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临床表现
杂音和震颤,收缩期“机器”杂音，舒张期不
消失，体表可及震颤。
静脉瓣膜功能不全。
皮温增高,由静脉充血引起，较健侧高 3~6度。
心脏并发症,由于心脏容量负荷加重，导致心
脏扩大，心力衰竭。手术后，心衰大多可以
改善和治愈。
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诊 断
指压瘘口试验 (Branham征 ):以手指阻断
血流后，见心率下降，血压上升。
静脉血氧测定,较健侧明显升高。
超声多普勒,通过观察血流而确诊。
动脉造影,明确瘘口的大小、部位及侧
枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或
缺的检查手段。
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治 疗
手术是唯一有效的治疗方法。
手术时机,确诊后尽早手术，以防引起静
脉瓣膜受损及心脏并发症。
手术方式,
瘘口四头结扎术。
瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝
合修补 。
经静脉切开瘘口修补术。
瘘切除，动静脉分别吻合或移植。
