社区获得性肺炎
CAP-----概念
社区获得性肺炎 (community
acquired pneumonia,CAP)是指在医院
外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即广义
上的肺间质 )炎症，包括具有明确潜伏期
的病原体感染而在入院后平均潜伏期内
发病的肺炎。
Epidemiology
Incidence
General population 1-11.6 per 1000/year
> 65 years 25-44 per 1000/year
> 65 years (institutionalized) 68-114 per 1000/year
Hospitalization
GP’s office 17-35 %
Mortality
Overall 1-3 %
Hospitalized patients 6-24 %
Requiring ICU 22-57 %
Niederman,MS,et al (1986),Crit Care Clin,2(3):471-95,Marrie,TJ (1994),Clin Infect Dis 18(4):501-13; Marrie
TJ 9(1998),Infect Dis Clin North Am 2(3):723-40
社区获得性肺炎 (CAP)
------社会经济的沉重负担
?美国每年 CAP病人 560万，其中 110万 住院病
人,450万 门诊病人,65岁以上老年人 170万
?每年的医疗费用达 84亿 美元
? 80 亿用于,仅 4亿 用于门诊病人
? 药物费用占住院费用的 12%
? 65岁以上老年人用去 48亿 美元
Niederman,et al,Clin Ther,1998;20:820-837.
社区获得性肺炎 (CAP)
------社会经济的沉重负担
中国情况,
门诊 CAP 4597元 /人
住院 CAP 9557元 /人
重症 CAP 15837元 /人
(薛晓艳，等,中华结核和呼吸杂志,2002;25:719)
根据有关资料,CAP患病数 250万人 /
年，死亡 12万 5千人 /年 (实际数字可能为其
5-10倍）
CAP-----诊断依据
临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和 (或 )湿性罗音。
4.WBC>10× 109/L或 <4× 109/L，伴或不伴核左
移。
5.胸部 X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影
或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上 1-4项中任何一款加第 5项，并除外肺结核、
肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不
张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，
可建立临床诊断。
CAP与 HAP的区别
CAP：
住院 48小时以内及住院前出现的肺部
炎症
HAP：
住院 48小时以后出现的肺部炎症
CAP与 HAP的发生率,7-8,1
CAP与 HAP的特征
Com mun ity -A cqu ir ed p neu mn ia Nos oco mia l Pne um oni a
发生于健康人
起病急
症状典型
病变多限局
多为致病菌感染
以肺炎球菌等多见
对抗生素敏感
病程短
预后好
多有基础病
起病缓慢
症状不典型
病变多在双下肺
多为条件致病菌
以革兰氏阴性杆菌多见
耐药菌多
病程迁延
预后差
重症感染
医院感染,ICU感染免疫抑制宿主感染
病
原
学
诊
断
CAP-----病原学诊断
病原体检测：
标本来源 ——痰、鼻咽拭子,下呼
吸道采样、血液、胸液、活检,支气管
冲洗液等。
CAP的病原学诊断
——痰细菌学检查
?采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰, 3% 高渗盐水
雾吸导痰。
?送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得 >2h
?接种：镜检筛选合格标本：
鳞状上皮 <10/低倍,多核 WBC >25/低倍,或二者比例 <1,
2.5
琼脂平板和巧克力平板,4区划线法接种半定量培养
?经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌
有临床意义
? 痰细菌定量培养,病原菌 ≥ 106cfu/ml
CAP的病原学诊断
——血培养基本要求：
? 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。
? 一次血培养应包括 3份血样（至少二份），
各份间相距 15-30min。
? 部分病人要连续采血二天。
? 每份血标本，不少于 5ml，最好是 10ml。
? 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。
细胞学筛选标本
?合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状
上皮细胞少，而白细胞较多
?不合格标本
指唾液或唾液严重污染
的痰标本，含鳞状上皮
细胞多，而白细胞少
IIIIIII
0 5 10 15 20 25 30
S,pneumoniae
C,pneumoniae*
Viral
M, pneumoniae
Legionella sp.
H,influenzae
G-neg enterobacteria
C psittaci
Coxiella burnetii
Staph aureus
M,catarrhalis
Other
Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries,* Data from
six studies Woodhead,MA (1998)
Community Acquired Pneumonia,
Bacteriology in Hospitalized Pts
Isolates of Respiratory Tract Specimens
Obtained from Adult Patients with
Nosocomial Pneumonia
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
p
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r
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G r a m - N e g a t i v e B a c i l l i
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C i t r o b a c t e r s p,
G r a m - P o s i t i v e C o c c i
S, a u r e u s
.Am J Med 1991;91 (suppl
3B):72S-75S.
社区获得性肺炎 （ CAP） 的病 因 学
Marr ie 等
（ 1989 ）
英国胸科协
会（ 1987 ）
Fang 等
（ 1990 ）
Boht e 等
（ 1995 ）
研究时间 1981 - 1987 1982 - 1983 1986 - 1987 1991 - 1993
病人数 719(131)
a
453 359(46)
a
334
先前抗生素治疗 32% 45% 19% 16%
病原菌％
肺炎链球菌 9 34 15 27
肺炎支原体 6 18 2 6
流感嗜血杆菌 4 6 11 8
衣原体属 6 3 6 3
军团菌属 2 2 7 2
病毒 8 7 － 8
不明原因 47 33 33 45
a
在养老院获得的肺炎
欧洲 41项 CAP病因学荟萃分析
致病菌 门诊 (n=9) 住院 (n=23) ICU(n=13)
肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7
流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1
军团菌 1.9 4.9 7.9
肺炎支原体 11.1 7.5 2
肺炎衣原体 8 7
金葡菌 0.2 1.4 7.6
卡他莫拉菌 0.5 2.5
G－肠杆菌 0.4 2.7 7.5
病毒 11.7 10.9 5.1
不明原因 49.8 43.8 41.5
Eur Respir J 2002,20:suple 36
上海地区 CAP的致病原构成情况
(n=244)
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
%
致病原未明
嗜血杆菌属
肺炎克雷伯杆菌
肺炎链球菌
葡萄球菌属
黄海辉，张婴元，黄绍光等, 中国抗
感染化疗杂志, 2003； 3,321-324
注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占 30.8%（ 75/244）
肺炎链球菌是 不明原因 CAP的首要致病菌?
1993年 1月 -1994年 3月西班牙,纳入 109例 急诊 CAP
常规检查手段：
血培养两次
就诊当天及 30天后取血查病毒及不典型致病菌抗体
痰涂片及痰培养
胸腔细针抽吸术,
细菌培养，抗原检测肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
PCR检测肺炎链球菌、支原体、衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫
Am J Med 1999;106:385
肺炎链球菌是 不明原因 CAP的首要致病菌?
入选前抗生素使用对病原菌分离率
的影响
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
?T ?1 éú ?? ó| ó? ê· 15.85% 26.83% 4.88%
óD ?1 éú ?? ó| ó? ê· 8.50% 3.92% 6.54%
·? á′ á÷?D ·? ??
我院 CAP流调结果（ 2003.12.1～
2004.3.20）
分组 未用抗生素 用抗生素
阳性率 7/9 (80%) 18/38 (46.1%)
肺炎链球菌 4 10
流感嗜血杆菌 1 5
卡它莫拉菌 0 3
副溶血嗜血杆菌 1 0
脑膜炎双球菌 1 0
MSSA 1 0
F群 Beta-溶血链球菌 0 2
B群 Beta-溶血链球菌 0 1
肺炎克雷伯菌 0 1
王 XX,CAP，未用抗生素，痰涂片
2003年北京 150例 CAP病原菌分布
肺炎链球菌 46 %
流感嗜血杆菌 19 %
卡他莫拉菌 11 %
金葡菌 10 %
B-溶血链球菌 8 %
张秀珍等，北京医院
如何提高病原体阳性检出率
?标本采集时机
?标本采集方法
?标本的质与量
?标本的运送与保存
?镜检筛选合格标本 （退检制度）
?高质量、多种分离培养基
?培养环境
?合理的收费制度
肺炎链球菌
肺炎链球菌,2003年青霉素 MIC
的折点 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
.
0
0
8
0
.
0
1
6
0
.
0
3
2
0
.
0
6
4
0
.
1
2
5
0
.
2
5
0
.
5 1 2 4 8
16
青霉素敏感
的肺链
（ PSSP）
（ <=0.06ug/
ml)
青霉素中介耐
药的肺链
（ PISP）
（ 0.12-1
ug/ml）
青霉素耐药的
肺链（ PRSP）
（ >=2 ug/ml)
The world
N O R TH A M E R I C A ( 2 9 4
青霉素耐药性的区域变化
9.6
13.4
38.8
13.3
7.8
25.5 2 5, 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Pe
n
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c
i
l
l
i
n
r
e
s
i
s
ta
n
c
e
(%
)
Jacobs et al,J Antimicrob Chemother2003;52:229–246.
作者 地区 1998年 (株数 ) 2000年,I R 2001年,I R
王辉 北京,上海,广州 14.3％ (244) 13.1%,2.3% (214) 6.5%,11.8% (93)
成都、沈阳 12.1%,1.7% (471)
张秀珍 4 地区 11%,8.4% (155)
汪复 上海 11% (300) 26.9%,1.6% (186)
杨永弘 北京 9％ (190) 12.7%,1.9% (103) 40.4%,1.9% (104)
(儿童中 ) 上海 34.7%,1.0% (100 49%,6% (130)
广州 54.4%,5.3% (57) 40%,10% (100)
中国 PNSP的发生率
地区 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉
总 数 Pen R/I% 总数 酶 % 总数 酶 %
北京协和 81 8.6/ 18.5 55 10.9 12 83.3
浙医附一 68 22.1/ 44.1 63 7.9 28 92.9
中国医大附二 65 13.8/ 21.5 42 0 16 100
上海中山 72 31.9/ 20.8 50 18 10 80
武汉同济附一 61 27.9/ 26.2 2 0 0 0
广州中山附一 4 25.0/ 0 5 0 0 0
北京幼儿园 63 34.9/ 12.7 61 9.8 61 83.6
合计 414 22.7/ 23.7 278 9.4 127 87.4
2002-2003年全国监测结果
2002年 5地区肺链对青霉素的耐药性
0
20
40
60
80
100
120
北京协和
杭州 沈阳 上海 武汉
北京幼儿园
Pen S
Pen I
Pen R
％
青霉素耐性与其他抗生素耐性的关系
抗生素 S%/MIC 范围
Pen-S(222株 ) Pen-I (98) Pen-R (94)
青霉素 100/ 0.008-0.06 0 / 0.12-1 0/ 2-16
阿莫 /克拉 100/ 0.004-0.5 99 / 0.016-4 62.8/ 0.016-8
头孢克洛 98.2/ 0.03-4 33.7/ 0.125-128 0/ 16-256
头孢呋新 97.7/0.008-2 64.3/ 0.032-8 2.1/ 0.25-64
头孢曲松 100/ 0.008-1 100/ 0.016-1 67/ 0.032-8
阿奇霉素 23/ 0.006-256 9.2/ 0.032-256 5.3/ 0.06-256
克林霉素 16.2/ 0.03-256 8.2/ 0.032-256 6.4/ 0.064-256
左氧氟沙星 98.2/ 0.008-256 89.8/ 0.5-32 98.9/ 0.5-32
2002年 5地区肺链对阿奇霉素的耐药性
0
20
40
60
80
100
120
北京协和
杭州 沈阳 上海 武汉
北京幼儿园
Azi S
Azi I
Azi R
％
中国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1998 2000 2001 2002
％
大环内酯类耐药肺炎链球菌
30.2
32.7
36.9
18.2
2 4, 0
1 8, 0
0
10
20
30
40
50
Alexander Project
2001
PROTEKT 2001 PROTEKT 2002
I
s
o
l
a
te
s
(%
)
大环内酯耐药 青霉素耐药
大环内酯类耐药的地区差异
66.3
28.3
15.2
22.1 2 0, 0
33.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ma
c
r
o
l
i
d
e
r
e
s
i
s
ta
n
c
e
(%
)
Alexander Project,GlaxoSmithKline,data on file.
亚洲国家大环内酯类耐药的肺炎链球菌,
ANSORP 1998-2001
- 555 株
- 大环内酯类敏感性
- 216 S (38.9%)
- 10 I (1.8%)
- 329 R (59.3%)
越南 88.3% R 香港 76.5% R
台湾 87.2% R 中国 75.6% R
韩国 85.1% R
- ermB – 更常见于 (>50%) – 中国,台湾，斯里兰卡，韩国
- mefA – 更常见于 – 香港，,新加坡，泰国，马来西亚
- 大多数国家 MIC90 >12 mg/L.
Song et al,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.
耐氟喹诺酮类肺炎链球菌的崛起
研究证实环丙沙星对肺炎链
球菌的细菌清除率差
AUC24/MIC > 35:
预示细胞清除和临床有效的药代动力学指标
Cmax /MIC > 4,
防止选择性细菌耐药发生的药代动力学指标
口服 750 mg 环丙沙星,
C max =3mg/L AUC24=31mg·h/L MIC 90 (S,p)= 1 mg/L
Cmax /MIC = 3 AUC/MIC=31
2002年 5地区肺链对左氧氟沙星的耐药性
0
2
4
6
8
10
12
北京 杭州 沈阳 上海 武汉 BJDC
Lev I
Lev R
％
喹诺酮耐药的肺炎链球菌
? 喹诺酮耐药逐渐增加 (cipro MIC ≥ 4 mg/L)
0% in 1993,3.7% in 1998,成人
? 耐药的增多与氟喹诺酮类使用量相关
处方量每年 0.8%增至 5.5%(1988-1997)
? 喹诺酮耐药存在差异, cipro> levofloxacin> sparfloxacin>
trovafloxacin> gatifloxacin> moxifloxacin> gemifloxacin
? 42.9%对青霉素耐药的肺炎链球菌对环丙沙星也耐药
多药耐药的肺炎链球菌常见耐
药类型
penicillin and TMP/SMX (6.9%)
penicillin,macrolide,and chloramphenicol
(4.6%)
penicillin,macrolide,tetracycline,and
TMP/SMX (3.6%)
penicillin,macrolide,tetracycline,
TMP/SMX,and chloramphenicol ( 5.4% )
Doern GV,Emerging Infectious Diseases 5(6),1999,CDC
1941 1944 1947 1950 1953 1956 1959 1962 1965 1968 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992
1st Penicillin
Patient
Treated
第一例青霉素
耐药报导
肺炎链球菌耐药时间线
Year
Cipro FDA Approved (Bayer)
First Levo US
Resistant
isolate Report
? 4 yrs ?
红霉素
发现 第一例红霉素
耐药报导
?--------- 15 yrs -------…,-
-?
?--------------------- 24 yrs -----……… ------------?
流感嗜血杆菌、卡它莫拉
菌
2002年流感、莫拉 beta内酰胺酶比
率
0
20
40
60
80
100
120
北京协和 杭州 沈阳 上海 北京幼儿园
流感
莫拉
%
8种抗生素对 278株流感的活性
抗生素 S% MIC50 MIC90 平均 MIC MIC范围
氨苄西林 89.9 0.25 2 0.3 0.032-128
阿莫 /克拉 99.3 0.5 0.5 0.37 0.032-8
头孢克洛 97.5 1 4 1.49 0.032-32
头孢呋新 99.6 0.5 1 0.43 0.03-8
头孢曲松 100 0.032 0.032 0.03 0.016-0.25
阿奇霉素 99.6 1 2 1.02 0.03-16
左氧氟沙星 99.3 0.016 0.125 0.029 0.004-16
5种抗生素对流感嗜血杆菌分离株 MIC
(898株 )
MICug/m
Antibioti
cs
Range MIC50 MIC90 I R
氨苄青霉
素
0.004－
512
0.25 4 1.4 10.6
（酶 11%）
阿莫 /克拉 0.016-4 0.5 1 0 0
头孢曲松 0.001-1.5 0.006 0.012 0 0
头孢呋新 0.064-4 0.5 1.5 0 0
头孢克罗 0.094-
256
1.5 3 2.1 1.8
7种抗生素对 127株卡他莫拉菌的活性
抗生素 S% MIC50 MIC90 平均 MIC MIC范围
阿莫 /克拉 100 0.064 0.25 0.09 0.03-2
头孢克洛 100 0.5 1 0.572 0.05-8
头孢呋新 100 0.5 2 0.592 0.125-2
头孢曲松 100 0.064 0.25 0.08 0.03-2
阿奇霉素 100 0.064 0.25 0.09 0.03-2
左氧氟沙星 100 0.064 0.125 0.09 0.032-2
结论
2003年肺炎链球菌对青霉素的耐药性在增加 (PNSSP,
46.4%)，
PNSSP最高的地区是杭州，其次是上海、武汉，最低
的是北京、沈阳；成人的 PNSSP低于幼儿园儿童
流感嗜血杆菌和卡它莫拉菌的耐药性未增长
产酶率分别为 9.4％的和 87.4％
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡它莫拉菌仍保持对头孢曲
松的高度敏感
CAP的治疗
Mortality of Pneumococcol Pneumonia
in Pre-antibiotic and antibiotic era
CAP的治疗
临床特点
药代动力学
药效和微生物学
药物不良反应
CAP抗菌治疗需兼顾的病原体
1,肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规
方法未能发现病原体者
2,所有 CAP均有可能感染“非典型病原
体”。或单独感染，或作为混合感染病
原体之一。
Treatment of CAP
经验性治疗 VS病原导向的治疗
及时有效的初始治疗对于减少合并症、死
亡率及医疗费用至关重要
?Antibiotic administration within 8 hours of hospital
arrival has been associated with a lower 30-day mortality.
?Delaying antibiotic administration may increase
complications or result in prolonged hospitalizations
经验性治疗仍然是 CAP
的重要选择
经验性抗菌药物选药依据
?院内或院外感染，最可能的致病菌
?本地区及所在医院细菌的耐药性动态
?所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效
?抗菌药物药动学 /药效学基本知识如半减期、
到达病灶的浓度
?是否已用过抗菌药物，无效的原因
?是否存在免疫功能低下
?有无肝、肾功能减退
CAP抗菌药物治疗指南
美国胸科学会 ATS 1993,2001
美国感染和化疗学会 IDSA 1998,2000
美国疾病控制中心 CDC 2000
欧洲呼吸病学会 ERS 1998
加拿大胸科协会和化疗协会 CIDS/CTS 1993 2000
英国胸科学会 BTS 2001
美国急诊学会 2002 CAP治疗共识
2004年成人 CAP诊治指南
美国胸科协会
I组,无耐药肺炎链球菌（ DRSP）、革兰阴性肠道细菌
和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人
II组,有心肺疾病和 /或上述三类细菌感染危险因素的
门诊病人
IIIA组,轻中度住院病人，有心肺疾病和 /或上述三类
细菌感染的危险因素
IIIB组,轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细
菌感染的危险因素
ⅣA 组,重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素
ⅣB 组,重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素
几个指南经验性治疗推荐方案的比
较 —— 门诊
CDC IDSA CIDS/CTS ATS
大环类
多西环素
*β－内酰胺类
大环类
多西环素
FQ
原健康者：大环类
有合并症：
a.COPD抗生素 /激素 (-)
大环类
b,COPD抗生素 /激素 (+)
(呼吸 )喹诺酮
β－内酰胺类 /酶抑制剂 -
CS+大环类
c.吸入
阿莫西林 /克拉 +大环类
原健康者：
大环类
有合并症：
β－内酰胺
类 +大环 /多
西环素
FQ(单用 )
几个指南经验性治疗推荐方案的比
较 —— 住院
CDC IDSA CIDS/CTS ATS
普通病房：
β－内酰胺类
+
大环类,FQ
β－内酰胺类
+
大环类,FQ
Ⅱ － Ⅳ 代头孢
+
大环类或 FQ
有合并症
β－内酰胺类 +大环类
FQ
无合并症
阿齐 Ⅳ 或 FQ
ICU：
β－内酰胺类
+
大环类 /FQ
FQ单用
β－内酰胺类
+
大环类 /FQ
β－内酰胺类 +
大环类
无绿脓危险
β－内酰胺类 +大环类
有绿脓危险
β－内酰胺类 +
FQ/AG
CAP抗生素选择与处理
最新治疗
（ 2002年 ASCAP共识报告）
CAP经验性抗菌治疗（ 1）
病人 /病原体 首 选 备 选
年龄＞ 60y，其它
状态健康（适合门
诊口服药物治疗，
既无全身毒性症状，
高依从性，家庭环
境支持家庭治疗）
阿奇霉素
PO
莫西沙星（优选）
PO
左氟沙星 PO，或
克拉霉素 PO，或
加替沙星 PO
年龄＜ 60y，其它
状态健康（同上） 同上 同上
CAP经验性抗菌治疗（ 2）
病人 /病原体 首 选 备 选
住院（非 ICU）伴危
重因素或合并症
（ COPD，肺炎史，
糖尿病等）
头孢曲松 ＋
阿奇霉素
Ivgtt
莫西沙星或
左氟沙星 Ivgtt，或
加替沙星 Ivgtt
护理院获得性 CAP
（ GNB如大肠杆菌、
肺炎克雷伯杆菌可能
性增加）
头孢曲松 ＋
阿奇霉素
Ivgtt
头孢曲松 ＋多西环素，
莫西沙星，或
左氟沙星 Ivgtt，或
加替沙星 Ivgtt
CAP经验性抗菌治疗（ 3）
病人 /病原体 首 选 备 选
老年伴慢性酒精中
毒者 CAP（肺炎克
雷伯杆菌可能性增
加）
头孢曲松 ＋
阿奇霉素 Ivgtt
头孢噻肟＋红霉素
Ivgtt，或
左氟沙星 Ivgtt，或
头孢吡肟＋红霉素
Ivgtt
重症肺炎伴菌血症，
并表明肺炎链球菌
高水平或完全耐药
(对大环内酯类，头
孢类和 /或青霉素，
对广谱喹诺酮高效 )
头孢曲松 ＋
莫西沙星，或
头孢曲松 ＋
左氟沙星 Ivgtt
万古霉素＋
阿奇霉素 Ivgtt
CAP经验性抗菌治疗（ 4）
病人 /病原体 首 选 备 选
重症肺炎并发于
结构性肺病（支
扩）（假单胞菌
和复合感染可能
性增加）
头孢吡肟
＋左氟沙星 Ivgtt
± 氨基糖苷类；或
环丙沙星 Ivgtt
＋氨基糖苷类
Ivgtt ＋阿奇霉素
Ivgtt
环丙沙星 Ivgtt
＋头孢吡肟 Ivgtt
＋阿奇霉素 Ivgtt，
或
碳青霉烯类 Ivgtt
＋阿奇霉素 Ivgtt
＋氨基糖苷类
可疑吸入者的
CAP（ GNB和厌
氧菌可能性增加）
头孢曲松
＋阿奇霉素 Ivgtt，
＋克林霉素 Ivgtt
左氟沙星 Ivgtt
＋克林霉素
CAP经验性抗菌治疗（ 5）
病人 /病原体 首 选 备 选
原住院，或者在
高 MRSA社区或
结构居住
环丙沙星 Ivgtt
＋万古霉素； 或
左氟沙星 Ivgtt
＋万古霉素
左氟沙星 Ivgtt
＋万古霉素
Ivgtt
需要住 ICU
重症肺炎
头孢曲松 Ivgtt
＋左氟沙星
± 氨基糖苷类（高度
怀疑假单胞菌），或
头孢曲松 Ivgtt
＋阿奇霉素
± 抗假单胞菌抗生素
环丙沙星 Ivgtt
＋氨基糖苷类
Ivgtt
＋阿奇霉素 Ivgtt
我国对 CAP诊断的分层
Ⅰ 组 青壮年、无基础疾病患者
Ⅱ 组 老年人或有基础疾病患者
Ⅲ 组 需要住院患者
Ⅳ 组 重症患者
（中华医学会呼吸病学分会, 中华结核和呼吸杂志,1999,22,199）
具备下列情形之一时，建议住院（ 1）
年龄 >65岁
存在基础疾病或相关因素
慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张
恶性肿瘤，糖尿病
慢性肾衰，充血性心衰
慢性肝病，长期酗酒，营养不良
脑血管疾病
脾切除术后
近 1年内因 CAP住院史
具备下列情形之一时，建议住院（ 2）
体征异常
①呼吸频率 ≥ 30次 /min；
②舒张压 ≤ 60mmHg或收缩压 <90mmHg；
③脉搏 ≥ 125次 /min；
④体温 ≥ 40℃ 或 <35℃ ；
⑤意识障碍；
⑥存在肺外感染病灶 (如败血症、脑膜炎 )
具备下列情形之一时，建议住院（ 3）
实验室和影像学异常
① WBC>30× 109/L，或 <4× 109/L，或 PNM<1× 109/L；
② PaO2<60 mm Hg，或 PaCO2>50 mm Hg（呼吸空气）；
③肾功能异常,Scr>1.2mg/dl，或 BUN>20mg/dl(>7 mM)；
④ X线病变累及一个肺叶以上、空洞、病灶迅速扩散或胸液
⑤ Hb<90 g/L或红细胞压积 (HCT)<30%；血浆白蛋白 <2.5 g/L；
⑥败血症或脏器功能衰竭如代谢性酸中毒，或凝血障碍；
⑦ 动脉血 pH<7.35
CAP-----概念
社区获得性肺炎 (community
acquired pneumonia,CAP)是指在医院
外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即广义
上的肺间质 )炎症，包括具有明确潜伏期
的病原体感染而在入院后平均潜伏期内
发病的肺炎。
Epidemiology
Incidence
General population 1-11.6 per 1000/year
> 65 years 25-44 per 1000/year
> 65 years (institutionalized) 68-114 per 1000/year
Hospitalization
GP’s office 17-35 %
Mortality
Overall 1-3 %
Hospitalized patients 6-24 %
Requiring ICU 22-57 %
Niederman,MS,et al (1986),Crit Care Clin,2(3):471-95,Marrie,TJ (1994),Clin Infect Dis 18(4):501-13; Marrie
TJ 9(1998),Infect Dis Clin North Am 2(3):723-40
社区获得性肺炎 (CAP)
------社会经济的沉重负担
?美国每年 CAP病人 560万，其中 110万 住院病
人,450万 门诊病人,65岁以上老年人 170万
?每年的医疗费用达 84亿 美元
? 80 亿用于,仅 4亿 用于门诊病人
? 药物费用占住院费用的 12%
? 65岁以上老年人用去 48亿 美元
Niederman,et al,Clin Ther,1998;20:820-837.
社区获得性肺炎 (CAP)
------社会经济的沉重负担
中国情况,
门诊 CAP 4597元 /人
住院 CAP 9557元 /人
重症 CAP 15837元 /人
(薛晓艳，等,中华结核和呼吸杂志,2002;25:719)
根据有关资料,CAP患病数 250万人 /
年，死亡 12万 5千人 /年 (实际数字可能为其
5-10倍）
CAP-----诊断依据
临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和 (或 )湿性罗音。
4.WBC>10× 109/L或 <4× 109/L，伴或不伴核左
移。
5.胸部 X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影
或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上 1-4项中任何一款加第 5项，并除外肺结核、
肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不
张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，
可建立临床诊断。
CAP与 HAP的区别
CAP：
住院 48小时以内及住院前出现的肺部
炎症
HAP：
住院 48小时以后出现的肺部炎症
CAP与 HAP的发生率,7-8,1
CAP与 HAP的特征
Com mun ity -A cqu ir ed p neu mn ia Nos oco mia l Pne um oni a
发生于健康人
起病急
症状典型
病变多限局
多为致病菌感染
以肺炎球菌等多见
对抗生素敏感
病程短
预后好
多有基础病
起病缓慢
症状不典型
病变多在双下肺
多为条件致病菌
以革兰氏阴性杆菌多见
耐药菌多
病程迁延
预后差
重症感染
医院感染,ICU感染免疫抑制宿主感染
病
原
学
诊
断
CAP-----病原学诊断
病原体检测：
标本来源 ——痰、鼻咽拭子,下呼
吸道采样、血液、胸液、活检,支气管
冲洗液等。
CAP的病原学诊断
——痰细菌学检查
?采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰, 3% 高渗盐水
雾吸导痰。
?送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得 >2h
?接种：镜检筛选合格标本：
鳞状上皮 <10/低倍,多核 WBC >25/低倍,或二者比例 <1,
2.5
琼脂平板和巧克力平板,4区划线法接种半定量培养
?经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌
有临床意义
? 痰细菌定量培养,病原菌 ≥ 106cfu/ml
CAP的病原学诊断
——血培养基本要求：
? 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。
? 一次血培养应包括 3份血样（至少二份），
各份间相距 15-30min。
? 部分病人要连续采血二天。
? 每份血标本，不少于 5ml，最好是 10ml。
? 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。
细胞学筛选标本
?合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状
上皮细胞少，而白细胞较多
?不合格标本
指唾液或唾液严重污染
的痰标本，含鳞状上皮
细胞多，而白细胞少
IIIIIII
0 5 10 15 20 25 30
S,pneumoniae
C,pneumoniae*
Viral
M, pneumoniae
Legionella sp.
H,influenzae
G-neg enterobacteria
C psittaci
Coxiella burnetii
Staph aureus
M,catarrhalis
Other
Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries,* Data from
six studies Woodhead,MA (1998)
Community Acquired Pneumonia,
Bacteriology in Hospitalized Pts
Isolates of Respiratory Tract Specimens
Obtained from Adult Patients with
Nosocomial Pneumonia
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
p
e
r
c
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n
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G r a m - N e g a t i v e B a c i l l i
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E n t e r o b a c t e r s p,
k l e b s i e l l a s p,
H, i n f l u e n z a
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S e r r a t i a s p,
P r o t e u s s p,
C i t r o b a c t e r s p,
G r a m - P o s i t i v e C o c c i
S, a u r e u s
.Am J Med 1991;91 (suppl
3B):72S-75S.
社区获得性肺炎 （ CAP） 的病 因 学
Marr ie 等
（ 1989 ）
英国胸科协
会（ 1987 ）
Fang 等
（ 1990 ）
Boht e 等
（ 1995 ）
研究时间 1981 - 1987 1982 - 1983 1986 - 1987 1991 - 1993
病人数 719(131)
a
453 359(46)
a
334
先前抗生素治疗 32% 45% 19% 16%
病原菌％
肺炎链球菌 9 34 15 27
肺炎支原体 6 18 2 6
流感嗜血杆菌 4 6 11 8
衣原体属 6 3 6 3
军团菌属 2 2 7 2
病毒 8 7 － 8
不明原因 47 33 33 45
a
在养老院获得的肺炎
欧洲 41项 CAP病因学荟萃分析
致病菌 门诊 (n=9) 住院 (n=23) ICU(n=13)
肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7
流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1
军团菌 1.9 4.9 7.9
肺炎支原体 11.1 7.5 2
肺炎衣原体 8 7
金葡菌 0.2 1.4 7.6
卡他莫拉菌 0.5 2.5
G－肠杆菌 0.4 2.7 7.5
病毒 11.7 10.9 5.1
不明原因 49.8 43.8 41.5
Eur Respir J 2002,20:suple 36
上海地区 CAP的致病原构成情况
(n=244)
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
%
致病原未明
嗜血杆菌属
肺炎克雷伯杆菌
肺炎链球菌
葡萄球菌属
黄海辉，张婴元，黄绍光等, 中国抗
感染化疗杂志, 2003； 3,321-324
注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占 30.8%（ 75/244）
肺炎链球菌是 不明原因 CAP的首要致病菌?
1993年 1月 -1994年 3月西班牙,纳入 109例 急诊 CAP
常规检查手段：
血培养两次
就诊当天及 30天后取血查病毒及不典型致病菌抗体
痰涂片及痰培养
胸腔细针抽吸术,
细菌培养，抗原检测肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
PCR检测肺炎链球菌、支原体、衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫
Am J Med 1999;106:385
肺炎链球菌是 不明原因 CAP的首要致病菌?
入选前抗生素使用对病原菌分离率
的影响
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
?T ?1 éú ?? ó| ó? ê· 15.85% 26.83% 4.88%
óD ?1 éú ?? ó| ó? ê· 8.50% 3.92% 6.54%
·? á′ á÷?D ·? ??
我院 CAP流调结果（ 2003.12.1～
2004.3.20）
分组 未用抗生素 用抗生素
阳性率 7/9 (80%) 18/38 (46.1%)
肺炎链球菌 4 10
流感嗜血杆菌 1 5
卡它莫拉菌 0 3
副溶血嗜血杆菌 1 0
脑膜炎双球菌 1 0
MSSA 1 0
F群 Beta-溶血链球菌 0 2
B群 Beta-溶血链球菌 0 1
肺炎克雷伯菌 0 1
王 XX,CAP，未用抗生素，痰涂片
2003年北京 150例 CAP病原菌分布
肺炎链球菌 46 %
流感嗜血杆菌 19 %
卡他莫拉菌 11 %
金葡菌 10 %
B-溶血链球菌 8 %
张秀珍等，北京医院
如何提高病原体阳性检出率
?标本采集时机
?标本采集方法
?标本的质与量
?标本的运送与保存
?镜检筛选合格标本 （退检制度）
?高质量、多种分离培养基
?培养环境
?合理的收费制度
肺炎链球菌
肺炎链球菌,2003年青霉素 MIC
的折点 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
.
0
0
8
0
.
0
1
6
0
.
0
3
2
0
.
0
6
4
0
.
1
2
5
0
.
2
5
0
.
5 1 2 4 8
16
青霉素敏感
的肺链
（ PSSP）
（ <=0.06ug/
ml)
青霉素中介耐
药的肺链
（ PISP）
（ 0.12-1
ug/ml）
青霉素耐药的
肺链（ PRSP）
（ >=2 ug/ml)
The world
N O R TH A M E R I C A ( 2 9 4
青霉素耐药性的区域变化
9.6
13.4
38.8
13.3
7.8
25.5 2 5, 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Pe
n
i
c
i
l
l
i
n
r
e
s
i
s
ta
n
c
e
(%
)
Jacobs et al,J Antimicrob Chemother2003;52:229–246.
作者 地区 1998年 (株数 ) 2000年,I R 2001年,I R
王辉 北京,上海,广州 14.3％ (244) 13.1%,2.3% (214) 6.5%,11.8% (93)
成都、沈阳 12.1%,1.7% (471)
张秀珍 4 地区 11%,8.4% (155)
汪复 上海 11% (300) 26.9%,1.6% (186)
杨永弘 北京 9％ (190) 12.7%,1.9% (103) 40.4%,1.9% (104)
(儿童中 ) 上海 34.7%,1.0% (100 49%,6% (130)
广州 54.4%,5.3% (57) 40%,10% (100)
中国 PNSP的发生率
地区 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉
总 数 Pen R/I% 总数 酶 % 总数 酶 %
北京协和 81 8.6/ 18.5 55 10.9 12 83.3
浙医附一 68 22.1/ 44.1 63 7.9 28 92.9
中国医大附二 65 13.8/ 21.5 42 0 16 100
上海中山 72 31.9/ 20.8 50 18 10 80
武汉同济附一 61 27.9/ 26.2 2 0 0 0
广州中山附一 4 25.0/ 0 5 0 0 0
北京幼儿园 63 34.9/ 12.7 61 9.8 61 83.6
合计 414 22.7/ 23.7 278 9.4 127 87.4
2002-2003年全国监测结果
2002年 5地区肺链对青霉素的耐药性
0
20
40
60
80
100
120
北京协和
杭州 沈阳 上海 武汉
北京幼儿园
Pen S
Pen I
Pen R
％
青霉素耐性与其他抗生素耐性的关系
抗生素 S%/MIC 范围
Pen-S(222株 ) Pen-I (98) Pen-R (94)
青霉素 100/ 0.008-0.06 0 / 0.12-1 0/ 2-16
阿莫 /克拉 100/ 0.004-0.5 99 / 0.016-4 62.8/ 0.016-8
头孢克洛 98.2/ 0.03-4 33.7/ 0.125-128 0/ 16-256
头孢呋新 97.7/0.008-2 64.3/ 0.032-8 2.1/ 0.25-64
头孢曲松 100/ 0.008-1 100/ 0.016-1 67/ 0.032-8
阿奇霉素 23/ 0.006-256 9.2/ 0.032-256 5.3/ 0.06-256
克林霉素 16.2/ 0.03-256 8.2/ 0.032-256 6.4/ 0.064-256
左氧氟沙星 98.2/ 0.008-256 89.8/ 0.5-32 98.9/ 0.5-32
2002年 5地区肺链对阿奇霉素的耐药性
0
20
40
60
80
100
120
北京协和
杭州 沈阳 上海 武汉
北京幼儿园
Azi S
Azi I
Azi R
％
中国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1998 2000 2001 2002
％
大环内酯类耐药肺炎链球菌
30.2
32.7
36.9
18.2
2 4, 0
1 8, 0
0
10
20
30
40
50
Alexander Project
2001
PROTEKT 2001 PROTEKT 2002
I
s
o
l
a
te
s
(%
)
大环内酯耐药 青霉素耐药
大环内酯类耐药的地区差异
66.3
28.3
15.2
22.1 2 0, 0
33.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ma
c
r
o
l
i
d
e
r
e
s
i
s
ta
n
c
e
(%
)
Alexander Project,GlaxoSmithKline,data on file.
亚洲国家大环内酯类耐药的肺炎链球菌,
ANSORP 1998-2001
- 555 株
- 大环内酯类敏感性
- 216 S (38.9%)
- 10 I (1.8%)
- 329 R (59.3%)
越南 88.3% R 香港 76.5% R
台湾 87.2% R 中国 75.6% R
韩国 85.1% R
- ermB – 更常见于 (>50%) – 中国,台湾，斯里兰卡，韩国
- mefA – 更常见于 – 香港，,新加坡，泰国，马来西亚
- 大多数国家 MIC90 >12 mg/L.
Song et al,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.
耐氟喹诺酮类肺炎链球菌的崛起
研究证实环丙沙星对肺炎链
球菌的细菌清除率差
AUC24/MIC > 35:
预示细胞清除和临床有效的药代动力学指标
Cmax /MIC > 4,
防止选择性细菌耐药发生的药代动力学指标
口服 750 mg 环丙沙星,
C max =3mg/L AUC24=31mg·h/L MIC 90 (S,p)= 1 mg/L
Cmax /MIC = 3 AUC/MIC=31
2002年 5地区肺链对左氧氟沙星的耐药性
0
2
4
6
8
10
12
北京 杭州 沈阳 上海 武汉 BJDC
Lev I
Lev R
％
喹诺酮耐药的肺炎链球菌
? 喹诺酮耐药逐渐增加 (cipro MIC ≥ 4 mg/L)
0% in 1993,3.7% in 1998,成人
? 耐药的增多与氟喹诺酮类使用量相关
处方量每年 0.8%增至 5.5%(1988-1997)
? 喹诺酮耐药存在差异, cipro> levofloxacin> sparfloxacin>
trovafloxacin> gatifloxacin> moxifloxacin> gemifloxacin
? 42.9%对青霉素耐药的肺炎链球菌对环丙沙星也耐药
多药耐药的肺炎链球菌常见耐
药类型
penicillin and TMP/SMX (6.9%)
penicillin,macrolide,and chloramphenicol
(4.6%)
penicillin,macrolide,tetracycline,and
TMP/SMX (3.6%)
penicillin,macrolide,tetracycline,
TMP/SMX,and chloramphenicol ( 5.4% )
Doern GV,Emerging Infectious Diseases 5(6),1999,CDC
1941 1944 1947 1950 1953 1956 1959 1962 1965 1968 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992
1st Penicillin
Patient
Treated
第一例青霉素
耐药报导
肺炎链球菌耐药时间线
Year
Cipro FDA Approved (Bayer)
First Levo US
Resistant
isolate Report
? 4 yrs ?
红霉素
发现 第一例红霉素
耐药报导
?--------- 15 yrs -------…,-
-?
?--------------------- 24 yrs -----……… ------------?
流感嗜血杆菌、卡它莫拉
菌
2002年流感、莫拉 beta内酰胺酶比
率
0
20
40
60
80
100
120
北京协和 杭州 沈阳 上海 北京幼儿园
流感
莫拉
%
8种抗生素对 278株流感的活性
抗生素 S% MIC50 MIC90 平均 MIC MIC范围
氨苄西林 89.9 0.25 2 0.3 0.032-128
阿莫 /克拉 99.3 0.5 0.5 0.37 0.032-8
头孢克洛 97.5 1 4 1.49 0.032-32
头孢呋新 99.6 0.5 1 0.43 0.03-8
头孢曲松 100 0.032 0.032 0.03 0.016-0.25
阿奇霉素 99.6 1 2 1.02 0.03-16
左氧氟沙星 99.3 0.016 0.125 0.029 0.004-16
5种抗生素对流感嗜血杆菌分离株 MIC
(898株 )
MICug/m
Antibioti
cs
Range MIC50 MIC90 I R
氨苄青霉
素
0.004－
512
0.25 4 1.4 10.6
（酶 11%）
阿莫 /克拉 0.016-4 0.5 1 0 0
头孢曲松 0.001-1.5 0.006 0.012 0 0
头孢呋新 0.064-4 0.5 1.5 0 0
头孢克罗 0.094-
256
1.5 3 2.1 1.8
7种抗生素对 127株卡他莫拉菌的活性
抗生素 S% MIC50 MIC90 平均 MIC MIC范围
阿莫 /克拉 100 0.064 0.25 0.09 0.03-2
头孢克洛 100 0.5 1 0.572 0.05-8
头孢呋新 100 0.5 2 0.592 0.125-2
头孢曲松 100 0.064 0.25 0.08 0.03-2
阿奇霉素 100 0.064 0.25 0.09 0.03-2
左氧氟沙星 100 0.064 0.125 0.09 0.032-2
结论
2003年肺炎链球菌对青霉素的耐药性在增加 (PNSSP,
46.4%)，
PNSSP最高的地区是杭州，其次是上海、武汉，最低
的是北京、沈阳；成人的 PNSSP低于幼儿园儿童
流感嗜血杆菌和卡它莫拉菌的耐药性未增长
产酶率分别为 9.4％的和 87.4％
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡它莫拉菌仍保持对头孢曲
松的高度敏感
CAP的治疗
Mortality of Pneumococcol Pneumonia
in Pre-antibiotic and antibiotic era
CAP的治疗
临床特点
药代动力学
药效和微生物学
药物不良反应
CAP抗菌治疗需兼顾的病原体
1,肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规
方法未能发现病原体者
2,所有 CAP均有可能感染“非典型病原
体”。或单独感染，或作为混合感染病
原体之一。
Treatment of CAP
经验性治疗 VS病原导向的治疗
及时有效的初始治疗对于减少合并症、死
亡率及医疗费用至关重要
?Antibiotic administration within 8 hours of hospital
arrival has been associated with a lower 30-day mortality.
?Delaying antibiotic administration may increase
complications or result in prolonged hospitalizations
经验性治疗仍然是 CAP
的重要选择
经验性抗菌药物选药依据
?院内或院外感染，最可能的致病菌
?本地区及所在医院细菌的耐药性动态
?所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效
?抗菌药物药动学 /药效学基本知识如半减期、
到达病灶的浓度
?是否已用过抗菌药物，无效的原因
?是否存在免疫功能低下
?有无肝、肾功能减退
CAP抗菌药物治疗指南
美国胸科学会 ATS 1993,2001
美国感染和化疗学会 IDSA 1998,2000
美国疾病控制中心 CDC 2000
欧洲呼吸病学会 ERS 1998
加拿大胸科协会和化疗协会 CIDS/CTS 1993 2000
英国胸科学会 BTS 2001
美国急诊学会 2002 CAP治疗共识
2004年成人 CAP诊治指南
美国胸科协会
I组,无耐药肺炎链球菌（ DRSP）、革兰阴性肠道细菌
和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人
II组,有心肺疾病和 /或上述三类细菌感染危险因素的
门诊病人
IIIA组,轻中度住院病人，有心肺疾病和 /或上述三类
细菌感染的危险因素
IIIB组,轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细
菌感染的危险因素
ⅣA 组,重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素
ⅣB 组,重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素
几个指南经验性治疗推荐方案的比
较 —— 门诊
CDC IDSA CIDS/CTS ATS
大环类
多西环素
*β－内酰胺类
大环类
多西环素
FQ
原健康者：大环类
有合并症：
a.COPD抗生素 /激素 (-)
大环类
b,COPD抗生素 /激素 (+)
(呼吸 )喹诺酮
β－内酰胺类 /酶抑制剂 -
CS+大环类
c.吸入
阿莫西林 /克拉 +大环类
原健康者：
大环类
有合并症：
β－内酰胺
类 +大环 /多
西环素
FQ(单用 )
几个指南经验性治疗推荐方案的比
较 —— 住院
CDC IDSA CIDS/CTS ATS
普通病房：
β－内酰胺类
+
大环类,FQ
β－内酰胺类
+
大环类,FQ
Ⅱ － Ⅳ 代头孢
+
大环类或 FQ
有合并症
β－内酰胺类 +大环类
FQ
无合并症
阿齐 Ⅳ 或 FQ
ICU：
β－内酰胺类
+
大环类 /FQ
FQ单用
β－内酰胺类
+
大环类 /FQ
β－内酰胺类 +
大环类
无绿脓危险
β－内酰胺类 +大环类
有绿脓危险
β－内酰胺类 +
FQ/AG
CAP抗生素选择与处理
最新治疗
（ 2002年 ASCAP共识报告）
CAP经验性抗菌治疗（ 1）
病人 /病原体 首 选 备 选
年龄＞ 60y，其它
状态健康（适合门
诊口服药物治疗，
既无全身毒性症状，
高依从性，家庭环
境支持家庭治疗）
阿奇霉素
PO
莫西沙星（优选）
PO
左氟沙星 PO，或
克拉霉素 PO，或
加替沙星 PO
年龄＜ 60y，其它
状态健康（同上） 同上 同上
CAP经验性抗菌治疗（ 2）
病人 /病原体 首 选 备 选
住院（非 ICU）伴危
重因素或合并症
（ COPD，肺炎史，
糖尿病等）
头孢曲松 ＋
阿奇霉素
Ivgtt
莫西沙星或
左氟沙星 Ivgtt，或
加替沙星 Ivgtt
护理院获得性 CAP
（ GNB如大肠杆菌、
肺炎克雷伯杆菌可能
性增加）
头孢曲松 ＋
阿奇霉素
Ivgtt
头孢曲松 ＋多西环素，
莫西沙星，或
左氟沙星 Ivgtt，或
加替沙星 Ivgtt
CAP经验性抗菌治疗（ 3）
病人 /病原体 首 选 备 选
老年伴慢性酒精中
毒者 CAP（肺炎克
雷伯杆菌可能性增
加）
头孢曲松 ＋
阿奇霉素 Ivgtt
头孢噻肟＋红霉素
Ivgtt，或
左氟沙星 Ivgtt，或
头孢吡肟＋红霉素
Ivgtt
重症肺炎伴菌血症，
并表明肺炎链球菌
高水平或完全耐药
(对大环内酯类，头
孢类和 /或青霉素，
对广谱喹诺酮高效 )
头孢曲松 ＋
莫西沙星，或
头孢曲松 ＋
左氟沙星 Ivgtt
万古霉素＋
阿奇霉素 Ivgtt
CAP经验性抗菌治疗（ 4）
病人 /病原体 首 选 备 选
重症肺炎并发于
结构性肺病（支
扩）（假单胞菌
和复合感染可能
性增加）
头孢吡肟
＋左氟沙星 Ivgtt
± 氨基糖苷类；或
环丙沙星 Ivgtt
＋氨基糖苷类
Ivgtt ＋阿奇霉素
Ivgtt
环丙沙星 Ivgtt
＋头孢吡肟 Ivgtt
＋阿奇霉素 Ivgtt，
或
碳青霉烯类 Ivgtt
＋阿奇霉素 Ivgtt
＋氨基糖苷类
可疑吸入者的
CAP（ GNB和厌
氧菌可能性增加）
头孢曲松
＋阿奇霉素 Ivgtt，
＋克林霉素 Ivgtt
左氟沙星 Ivgtt
＋克林霉素
CAP经验性抗菌治疗（ 5）
病人 /病原体 首 选 备 选
原住院，或者在
高 MRSA社区或
结构居住
环丙沙星 Ivgtt
＋万古霉素； 或
左氟沙星 Ivgtt
＋万古霉素
左氟沙星 Ivgtt
＋万古霉素
Ivgtt
需要住 ICU
重症肺炎
头孢曲松 Ivgtt
＋左氟沙星
± 氨基糖苷类（高度
怀疑假单胞菌），或
头孢曲松 Ivgtt
＋阿奇霉素
± 抗假单胞菌抗生素
环丙沙星 Ivgtt
＋氨基糖苷类
Ivgtt
＋阿奇霉素 Ivgtt
我国对 CAP诊断的分层
Ⅰ 组 青壮年、无基础疾病患者
Ⅱ 组 老年人或有基础疾病患者
Ⅲ 组 需要住院患者
Ⅳ 组 重症患者
（中华医学会呼吸病学分会, 中华结核和呼吸杂志,1999,22,199）
具备下列情形之一时，建议住院（ 1）
年龄 >65岁
存在基础疾病或相关因素
慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张
恶性肿瘤，糖尿病
慢性肾衰，充血性心衰
慢性肝病，长期酗酒，营养不良
脑血管疾病
脾切除术后
近 1年内因 CAP住院史
具备下列情形之一时，建议住院（ 2）
体征异常
①呼吸频率 ≥ 30次 /min；
②舒张压 ≤ 60mmHg或收缩压 <90mmHg；
③脉搏 ≥ 125次 /min；
④体温 ≥ 40℃ 或 <35℃ ；
⑤意识障碍；
⑥存在肺外感染病灶 (如败血症、脑膜炎 )
具备下列情形之一时，建议住院（ 3）
实验室和影像学异常
① WBC>30× 109/L，或 <4× 109/L，或 PNM<1× 109/L；
② PaO2<60 mm Hg，或 PaCO2>50 mm Hg（呼吸空气）；
③肾功能异常,Scr>1.2mg/dl，或 BUN>20mg/dl(>7 mM)；
④ X线病变累及一个肺叶以上、空洞、病灶迅速扩散或胸液
⑤ Hb<90 g/L或红细胞压积 (HCT)<30%；血浆白蛋白 <2.5 g/L；
⑥败血症或脏器功能衰竭如代谢性酸中毒，或凝血障碍；
⑦ 动脉血 pH<7.35
