1
机械通气临床案例讨论
MaSui 2
内容
?COPD
?+PPC
?+ALI
?ARDS
?PPC
MaSui 3
案例一
?急性胆囊炎，局限性腹膜炎
?56，女,wt 65kg
?COPD多年
?FEV1 0.9L,VC 2.2L,PaO2 63,PaCO2 45
?年年冬季住院
?手术
?安氟醚吸入全麻
?胆囊切除,1hr
?麻醉医师说术中输 NS 1000
?手术医师说过程顺利
MaSui 4
术后呼吸管理
?与没有呼吸道疾病史患者差别
?帮到什么程度 控制呼吸？部分支持？
?PEEP怎么用
?多长时间
MaSui 5
实施
?开始 PSV 17,FiO2 0.35,PEEP 5
?f 25,Vt 600
?监测 SpO2,f,Vt、呼吸形式、血气
?逐步降低 PSV压力，每次 2-3cmH2O
?6小时后,PSV 8,f 20,Vt 550，血气与
CRX满意，停机、拔管
MaSui 6
分析
?部分支持
?设定支持目标,PaO2,SpO2,PaCO2 低水平
?部分支持
?摸到病人需要的支持量 Vt
?开始大、逐渐小
?小量 PEEP
?PSV 8,PEEP 5 拔管可积极
?小心，别惹它 危险因素
MaSui 7
案例二,COPD急性恶化
?72 男，因发热、“上不来气”到急诊
?呼吸困难、激动、不规则
?烦躁、紫绀
?颜面、双下肢轻度浮肿
?T 37.8,BP 130/80,HR 125房颤，尿少
?PaO2 35,PaCO2 92,pH 7.11,f 40
?CXR 左肺感染、心界大
?老慢支病史
?三月前曾因此入院，“差点”上呼吸机
MaSui 8
问题分析
?II型呼衰，程度重（ O2,CO2、脏器表现）
?脑功能 CO2麻醉、高 ICP
?右心衰
?呼酸 急性 +慢性
?循环 尿少
?诊断,COPD + 急性肺感染
?危及生命：低 O2、高 CO2、高 ICP、循环衰竭
MaSui 9
治疗过程
?气管插管，镇静肌松 CMV,FiO2 0.4 PEEP 5,
f 15,I:R=1:2,Vt 由 400开始,监测 etCO2，
每 15`加 50,渐升至 700,pH 7.30 PaCO2 62
PaO2 55
?气道峰压 55,BP 80/50
?改 PCV 45,f 15,PEEP 5,I:R=1:1,Vt 650
?BP 120/80,末梢灌注差,UO 35/hr
?加 NS 1000,FFP 400/4hr BP 135/80,UO 80
?PCV 3天临床稍好转,改 PSV18+SIMV4+PEEP 5
?视反应,PS每次减 2,到 8,脱机拔管
MaSui 10
讨论
?为什么开始用 CMV？
?快速强制改善气体交
换
?PaCO2>70不无创
?了解肺反应
?为什么镇静肌松？
?休息
?有了 CMV
?免打架
?了解真实肺反应
?为什么又改 PCV？
?PIP不能太高 55
?治疗目标
?pH 7.2-7.3
?尽量不用 NaHCO3
?PaO2 60
?PIP <35
?安静
?循环
MaSui 11
对 COPD急发呼衰的一般做法
?用呼吸机主要为短期休息
?3-5天
?上机指征松些,脱机积极些
?先控制 (CMV/PCV)、中间 PSV过度
?转回自主和脱机坚决
PS <10,PEEP 5 血气和临床满意，一
次脱机拔管
MaSui 12
无创 MV？
?有效
?保留自主频率
?吸气辅助、吸气省功
?施加 PEEP
?避免气管插管
?有限
?呼气阻力,COPD原本呼气困难
?吸气辅助与呼气困难的综合效果决
定 CO2排出和综合作功，可能更重
?不敢镇静，人机界面不易处理
?重症不适合
?PaCO2
?意识
?分泌物
?医生要会调
?装置要先进
MaSui 13
案例三,腹膜炎
?62 男 wt 65kg 胃穿孔
?ER,中心 T 40.8,肢体冷、紫绀,BP 80/50,HR
140 室早,UO 10/hr,f 40,鼻导管氧 5 LPM时
PaO2 38,PaCO2 30,pH 7.40,BE -8
?致命问题
?休克 重症
?I型呼衰 重症
?代酸 呼碱
?原因 重症感染
MaSui 14
治疗
?抗休克 液体 正性肌力药 监测 导尿
?抗呼衰 气管插管 CMV
?抗生素
?胃管减压
?急诊手术 修补造瘘引流
?手术 1.5小时，术中输 NS 2000,UO
50ml/2hr
MaSui 15
术后
?BP 100/80 HR 133 UO 20/hr 肢温 27℃
中心体温 38.7 ℃ 紫绀
?ICU
?循环：
?NS 1500/0.5hr后 BP 110/80,UO 20,CVP 15
?DOPA 5ug/min/kg 无改善
?加 NG 1-2ug/min/kg
?1 hr后 CVP 12,UO 90/hr,皮温 33.4
?抗生素 PG,丁胺卡那,灭滴灵
?CMV
MaSui 16
CMV
?目标, PaO2>65 FiO2<0.5
?用 Vt 600 f 14
?怎样用 PEEP
?笨办法描 P-V曲线
?C=Vt/平台压
?Vt 从 0开始,每次增加 100ml
?吸气末屏气 2秒
MaSui 17
顺应性测定
Vt P Vt P
0 0 600 17
100 4 700 19
200 7 800 25
300 9 900 33
400 12 1000 42
500 15 下拐点约在 8cmH2O
MaSui 18
呼吸机条件的确定和结果
?PEEP 10 cmH2O
?定容,Vt 600,f 14,I:R=1:2,平台 10%
?FiO2 0.5
?表现
?呼吸机, 峰压 34 平台压 28
?血气, PaO2 78,PaCO2 32mmHg
?此后随腹膜炎好转,ARDS缓解,7天后脱机
MaSui 19
案例四：急性肺炎
?27 女 既往 SLE史
?因肺炎球菌性右下肺炎住内科,3天来进行
性恶化
?T 40 f 45 O2 8LPM时 PaO2 30,PaCO2 28
?CXR 双肺雪花样
?循环稳定 UO 50/hr
MaSui 20
问题
?I型呼衰，重症，仍在加重
?诊断：肺炎 +ARDS，免疫低下
?判断：继续此趋势将死亡
?转 ICU
MaSui 21
呼吸治疗经过
?气管插管 CMV Vt 8ml/kg（ 430） f 12 PEEP 20,
I:R=1:2,FiO2 1.0
?峰压 50 平台压 44 气道平均压 28 C
17ml/cmH2O PaO2 49 PaCO2 38 顺应性曲线做
不出上下拐点
?改 PCV 35 I:R由 1:1到 2:1 PEEP 12(有效 PEEP
24),Vt,FiO2 原水平，平台压 30 有效 C 18，
PaO2 76,PaCO2 40
?2hr后再减 PCV到 30 Vt 400 I:R=4:1,PEEP 4
(有效 22),平台压 26 30‘后 PaO2 209,PaCO2 42
?FiO2降到 0.6,0.4
MaSui 22
其他治疗
?按重症感染的全身处理
?积极的液体疗法和支持氧输送的原则
?血管活性药
NE 0.5ug/kg/min+ NG 1.5ug/kg/min
?安定镇痛肌松
?抗生素与激素
?CPT
MaSui 23
案例五：间质肺炎
?67 男 既往健
?因低热 3天,CXR示片影门诊口服抗生素
?2天后发热 38.5 急诊每日来 iv抗生素
?又 2天呼吸困难 /明显紫绀入急诊抢救室
?T 38.8,WBC 18000,PaO2 40 SaO2 75%
PaCO2 22 pH 7.45
?CXR一片白 CT全肺实变
?听诊, 全肺野管状呼吸音,无干湿罗音
?循环无异常
MaSui 24
问题
?I型呼衰
?肺部感染 (间质肺炎 )+ARDS
?总病程已 7天
MaSui 25
抢救经过
?EICU第 1天 气管插管 CMV Vt500 f 16
FiO2 0.5 PEEP 10,PaO2 55 PaCO2 20
PIP 45 平台压 42 C 15,气道平均压 25
?第 2天 同样条件 PaO2 45 PIP 50平台压
45 C 12,平均压 28 顺应性曲线拐点测不
出,改 PCV 45 I:R 2:1 PEEP 20,FiO2
1.0 PaO2无进步,最低 40 Sp02 75%
MaSui 26
俯卧位通气
?徘徊在 PCV 45 I:R 2:1 PEEP 20,FiO2
1.0 PaO2无进步,最低 40 Sp02 75%,全
身恶化,心率 130 BP 波动,尿量减少,镇静
药需加大
?试俯卧位, 同样呼吸机条件,5‘后 PaO2 65
SpO2 92%,HR 125 BP稳定
?俯卧 4hr后 FiO2 0.8 SpO2 89%,回仰卧,
SpO2 82%,立即又俯卧 Sp02 90%
MaSui 27
转归
?从此 1周基本俯卧,仅偶尔仰卧和侧卧
?整个过程抗生素 /激素 /吗啡镇静
?3天后 FiO2 0.5 PCV 30 I:R 1:1 C 25
PEEP 10 SpO2 90-92% HR 90-100 BP
130/90
?1周后改平卧 SpO2不降,PSV,痰量增加,
气管切开
?PS 3天后脱机,进食
MaSui 28
案例六：硬皮病并间质肺炎
?女 34 硬皮病史 口服激素治疗中
?因发热呼吸困难紫绀入 EICU
?CXR全肺透过低,CT全肺实变：间质肺炎
?面罩吸氧 8L/M,SpO2 75%，意识模糊
?气管插管 CMV Vt 400 FiO2 1.0 测不出下
拐点 PEEP 20,PIP 55 平台 50 Pm 35,
SpO2 85%,HR 130 BP 100/80
MaSui 29
治疗过程
?因 PIP高 /氧合低,改 PCV与反比
45/2:1/FiO2 1.0/外源 PEEP12,有效
PEEP20,,PaO2 55 SpO2 84% HR BP
无变化
?试 2次俯卧通气无效,反而 HR 150 BP
90/70
?坚持抗生素 +激素 +全镇静肌松 +以循环和
营养为主的全身支持 +家属工作 +怎么办？
MaSui 30
还能做些什么
?再分析, PaO2 50 PaCO2 20 PH 7.50/Vt
400 PCV 45 Pm 34 有效 PEEP 20
?低 PaCO2允许 Vt和 PCV下调,PCV下调后允许
P mean上调
?PCV 40 Vt 250 I:R 3:1 f 20 有效 PEEP25
Pm35 FiO2 0.9-1.0/PaCO2 35 PaO2 50-
55 SpO2 85%
?APRV、控制性肺泡低通气 HCV
MaSui 31
转归
?坚持全身支持和呼吸微调
?4天后缓解 PCV 30 Vt 300
R:I=1:1 PEEP15 FiO2
0.6/PaO2 65 SpO2 91%
?此后呼衰逐渐好转,呼吸机条件逐
渐降低,又 1周脱机,病人恢复，未
使用 APRV与 HCV
MaSui 32
ARDS/ALI的呼吸机模式选择
MV
PSV+SIMV
MV
PCV 反比
俯卧
APRV
HCV
液体
ECMO
> 80%
10%
< 10%
MaSui 33
ARDS/ALI的 PEEP/FiO2选择
PEEP 10
FiO2 0.6 氧合
满意 下调 先 FiO2到 0.4再 PEEP到 5
不满意
程度轻
找下拐点
2-3/次增 PEEP
程度重
找不到下拐点
PEEP 15-25
FiO2 0.8-1.0
改模式提 Pm
MaSui 34
ARDS/ALI呼吸机治疗要点
?全身观点,全局观点
?选择最适当模式 /PEEP/FiO2组合
?重症 PCV较定容 CMV合理
?峰压不超过上拐点压 32-35为宜
?P-V曲线测不出拐点时,PEEP要大些 (20-25)
?PEEP看有效 PEEP
有效 PEEP=外源 PEEP+内源 PEEP
?支持氧合重点在 Pm,PIP/PEEP/I:R/f
MaSui 35
案例七：胰腺癌
?55 女 无心肺血管病史，择期手术
?静脉全麻，安定镇痛,11.5小时，顺利
?手术过程顺利
?术中输液 6500ml
?NS 4000
?全血 800
?D40 葡萄糖 药物
MaSui 36
对术后病人考虑什么
?循环：
?液体、（正性肌力药、血管活性药）
?监测 UO HR BP CVP 皮肤 Hb T
?呼吸：麻醉恢复期呼吸机疗法
?代谢营养：节氮
?引流：体位、通畅、记量
?止痛,iv止痛药,epidural,PTA
MaSui 37
本病人术后 8小时（ RR内）
?iv药物止痛 PRN 吗啡
?维持量输液（ 150ml/hr） GNS或 GS,UO
100-150/hr
?CPPV，定容
?3hr后头高 30度半坐位，引流总计 350
?监测 Vt f P FiO2 BG’s
?循环、血气满意
MaSui 38
8小时后普通外科病房（术后 1D）
?减止痛药到半量其他未变
?自主呼吸渐恢复 f 21-24 BPM PSV
?第 9小时试脱机 T吸氧 MV 7 LPM,30’后血
气正常，无呼吸困难，能有效咳嗽
?拔气管插管
?此后恢复顺利
MaSui 39
体会
大手术后呼吸支持 Overnight
?稳定循环的需要
?止痛需要
?Overnight后拔管可比 ARDS,COPD急发快
MaSui 40
案例八,上消化道大出血
?75，男
?十二指肠溃疡史
?嗜烟 烟史 40年 最高 60支 /日
?外科手术
?吸入全麻
?证实十二指肠溃出血，止血
?术中有低血压过程,EKG上 T波有动态改变
?手术解剖困难,11小时
MaSui 41
术后
?CMV一夜
?镇痛、液体
?生命体征平稳
?自主呼吸存在,PSV+SIMV+PEEP
?血气正常
?术后第一天
?早查房：病人全醒
?脱机，保留 T管吸氧
?逐渐呼吸加快、紫绀
MaSui 42
分析（一）
?肺内原因？
?COPD？ ——长期嗜烟
?ARDS？
?肺外原因？
?出血 ——低血容量？
?心衰 ——术中 T波改变
?呼吸中枢抑制
?？
MaSui 43
分析（二）
?复习脱机前呼吸机数据
?除吸气峰压 35，余正常
?急诊床旁 CXR
?纹理重、透过低
?EKG 除 HR快，余无改变
?复习循环
?BP/HR 正常范围,UO 80/hr
?前 24小时水电平衡 +5000
MaSui 44
初步结论
?初步分析结论
?液体潴留、肺水肿
?试验治疗
?恢复机械正压通气
?利尿
MaSui 45
试验治疗结果与结论
?结果：小剂量静脉利尿剂后 UO 250/hr，又
15小时后脱机改 T管,用 CPAP 5cmH2O,24小
时后（术后 2d上午）拔管成功
?结论：外科病人术后可能有液体过量问题，
正压通气下气道压力高，肺泡开放，不表
现低氧，一旦停止正压，肺水肿加重，肺
泡萎陷
MaSui 46
案例九,穿孔 /腹膜炎 /休克
?62，男 乙状结肠穿孔 3d
?慢性气管炎,6月前因急性恶化住过院
?原发高血压 160/95
?手术
?腹腔污染重，粘连
?乙状结肠切除，近端造瘘，腹腔引流
?术中 中心 T 40,BP 90/60 — 115/75
?术后 Hb 14.5g% Na 142 UO 35ml/hr BP
115/70,T 39.2
MaSui 47
术后
?可能发生什么？
?感染性休克 /ARDS/MODS
?预防与治疗 (ICU)
?循环支持：液体 100ml/hr,2/3含 Na液，监测
?抗生素、引流管、半坐
?退热、对症
?机械通气,CMV/AV f 12 Vt 700 I:R=1:2 FiO2
0.5,PEEP 7 少量镇静止痛,不需肌松,峰压 21，
平台压 17,PaO2 59,PaCO2 38,UO 50,T 37.8
MaSui 48
病情进展
?6小时后无大变化,T 37.8,BP 100/55,
HR 120,UO 35,CVP 6,呼吸机状态同
前，峰压 23,平台压 17,Vt 680
?12小时后 (夜间 )护士常规血气, PaO2 45,
PaCO2 45
MaSui 49
思考
?ARDS？
?气管炎恶化？
?其他？
MaSui 50
分析
?复习循环
?UO 30,BP 100/55,HR 125
?复习肺：呼吸机上读数
?峰压 23，平台压 17,C 40ml/cmH2O，未变
MaSui 51
初步结论与试验治疗
?肺内低灌注
?值班住院医师的治疗：
?2000ml NS
?200ml 10% 白蛋白
?以上 1.5小时内
MaSui 52
结果与结论
?2小时后 BP 140/90,CVP 10,HR 80,UO
90
?同样呼吸机条件下 PaO2 94,PaCO2 35
?FiO2 降到 0.4
?结论,
?对循环衰竭的认识,早期诊断重要
?低心排也是气体交换障碍原因之一
MaSui 53
小结
一旦上机（ COPD,PPC,ARDS）
?CMV开始
?90%转 PSV+PEEP（ +SIMV）
?5%CMV下去了
?5%PCV+PEEP(LIP/20cmH2O)
?反比（注意 PEEP）
?俯卧
?APRV
MaSui 54
谢谢！
个人经验，仅供参考
机械通气临床案例讨论
MaSui 2
内容
?COPD
?+PPC
?+ALI
?ARDS
?PPC
MaSui 3
案例一
?急性胆囊炎，局限性腹膜炎
?56，女,wt 65kg
?COPD多年
?FEV1 0.9L,VC 2.2L,PaO2 63,PaCO2 45
?年年冬季住院
?手术
?安氟醚吸入全麻
?胆囊切除,1hr
?麻醉医师说术中输 NS 1000
?手术医师说过程顺利
MaSui 4
术后呼吸管理
?与没有呼吸道疾病史患者差别
?帮到什么程度 控制呼吸？部分支持？
?PEEP怎么用
?多长时间
MaSui 5
实施
?开始 PSV 17,FiO2 0.35,PEEP 5
?f 25,Vt 600
?监测 SpO2,f,Vt、呼吸形式、血气
?逐步降低 PSV压力，每次 2-3cmH2O
?6小时后,PSV 8,f 20,Vt 550，血气与
CRX满意，停机、拔管
MaSui 6
分析
?部分支持
?设定支持目标,PaO2,SpO2,PaCO2 低水平
?部分支持
?摸到病人需要的支持量 Vt
?开始大、逐渐小
?小量 PEEP
?PSV 8,PEEP 5 拔管可积极
?小心，别惹它 危险因素
MaSui 7
案例二,COPD急性恶化
?72 男，因发热、“上不来气”到急诊
?呼吸困难、激动、不规则
?烦躁、紫绀
?颜面、双下肢轻度浮肿
?T 37.8,BP 130/80,HR 125房颤，尿少
?PaO2 35,PaCO2 92,pH 7.11,f 40
?CXR 左肺感染、心界大
?老慢支病史
?三月前曾因此入院，“差点”上呼吸机
MaSui 8
问题分析
?II型呼衰，程度重（ O2,CO2、脏器表现）
?脑功能 CO2麻醉、高 ICP
?右心衰
?呼酸 急性 +慢性
?循环 尿少
?诊断,COPD + 急性肺感染
?危及生命：低 O2、高 CO2、高 ICP、循环衰竭
MaSui 9
治疗过程
?气管插管，镇静肌松 CMV,FiO2 0.4 PEEP 5,
f 15,I:R=1:2,Vt 由 400开始,监测 etCO2，
每 15`加 50,渐升至 700,pH 7.30 PaCO2 62
PaO2 55
?气道峰压 55,BP 80/50
?改 PCV 45,f 15,PEEP 5,I:R=1:1,Vt 650
?BP 120/80,末梢灌注差,UO 35/hr
?加 NS 1000,FFP 400/4hr BP 135/80,UO 80
?PCV 3天临床稍好转,改 PSV18+SIMV4+PEEP 5
?视反应,PS每次减 2,到 8,脱机拔管
MaSui 10
讨论
?为什么开始用 CMV？
?快速强制改善气体交
换
?PaCO2>70不无创
?了解肺反应
?为什么镇静肌松？
?休息
?有了 CMV
?免打架
?了解真实肺反应
?为什么又改 PCV？
?PIP不能太高 55
?治疗目标
?pH 7.2-7.3
?尽量不用 NaHCO3
?PaO2 60
?PIP <35
?安静
?循环
MaSui 11
对 COPD急发呼衰的一般做法
?用呼吸机主要为短期休息
?3-5天
?上机指征松些,脱机积极些
?先控制 (CMV/PCV)、中间 PSV过度
?转回自主和脱机坚决
PS <10,PEEP 5 血气和临床满意，一
次脱机拔管
MaSui 12
无创 MV？
?有效
?保留自主频率
?吸气辅助、吸气省功
?施加 PEEP
?避免气管插管
?有限
?呼气阻力,COPD原本呼气困难
?吸气辅助与呼气困难的综合效果决
定 CO2排出和综合作功，可能更重
?不敢镇静，人机界面不易处理
?重症不适合
?PaCO2
?意识
?分泌物
?医生要会调
?装置要先进
MaSui 13
案例三,腹膜炎
?62 男 wt 65kg 胃穿孔
?ER,中心 T 40.8,肢体冷、紫绀,BP 80/50,HR
140 室早,UO 10/hr,f 40,鼻导管氧 5 LPM时
PaO2 38,PaCO2 30,pH 7.40,BE -8
?致命问题
?休克 重症
?I型呼衰 重症
?代酸 呼碱
?原因 重症感染
MaSui 14
治疗
?抗休克 液体 正性肌力药 监测 导尿
?抗呼衰 气管插管 CMV
?抗生素
?胃管减压
?急诊手术 修补造瘘引流
?手术 1.5小时，术中输 NS 2000,UO
50ml/2hr
MaSui 15
术后
?BP 100/80 HR 133 UO 20/hr 肢温 27℃
中心体温 38.7 ℃ 紫绀
?ICU
?循环：
?NS 1500/0.5hr后 BP 110/80,UO 20,CVP 15
?DOPA 5ug/min/kg 无改善
?加 NG 1-2ug/min/kg
?1 hr后 CVP 12,UO 90/hr,皮温 33.4
?抗生素 PG,丁胺卡那,灭滴灵
?CMV
MaSui 16
CMV
?目标, PaO2>65 FiO2<0.5
?用 Vt 600 f 14
?怎样用 PEEP
?笨办法描 P-V曲线
?C=Vt/平台压
?Vt 从 0开始,每次增加 100ml
?吸气末屏气 2秒
MaSui 17
顺应性测定
Vt P Vt P
0 0 600 17
100 4 700 19
200 7 800 25
300 9 900 33
400 12 1000 42
500 15 下拐点约在 8cmH2O
MaSui 18
呼吸机条件的确定和结果
?PEEP 10 cmH2O
?定容,Vt 600,f 14,I:R=1:2,平台 10%
?FiO2 0.5
?表现
?呼吸机, 峰压 34 平台压 28
?血气, PaO2 78,PaCO2 32mmHg
?此后随腹膜炎好转,ARDS缓解,7天后脱机
MaSui 19
案例四：急性肺炎
?27 女 既往 SLE史
?因肺炎球菌性右下肺炎住内科,3天来进行
性恶化
?T 40 f 45 O2 8LPM时 PaO2 30,PaCO2 28
?CXR 双肺雪花样
?循环稳定 UO 50/hr
MaSui 20
问题
?I型呼衰，重症，仍在加重
?诊断：肺炎 +ARDS，免疫低下
?判断：继续此趋势将死亡
?转 ICU
MaSui 21
呼吸治疗经过
?气管插管 CMV Vt 8ml/kg（ 430） f 12 PEEP 20,
I:R=1:2,FiO2 1.0
?峰压 50 平台压 44 气道平均压 28 C
17ml/cmH2O PaO2 49 PaCO2 38 顺应性曲线做
不出上下拐点
?改 PCV 35 I:R由 1:1到 2:1 PEEP 12(有效 PEEP
24),Vt,FiO2 原水平，平台压 30 有效 C 18，
PaO2 76,PaCO2 40
?2hr后再减 PCV到 30 Vt 400 I:R=4:1,PEEP 4
(有效 22),平台压 26 30‘后 PaO2 209,PaCO2 42
?FiO2降到 0.6,0.4
MaSui 22
其他治疗
?按重症感染的全身处理
?积极的液体疗法和支持氧输送的原则
?血管活性药
NE 0.5ug/kg/min+ NG 1.5ug/kg/min
?安定镇痛肌松
?抗生素与激素
?CPT
MaSui 23
案例五：间质肺炎
?67 男 既往健
?因低热 3天,CXR示片影门诊口服抗生素
?2天后发热 38.5 急诊每日来 iv抗生素
?又 2天呼吸困难 /明显紫绀入急诊抢救室
?T 38.8,WBC 18000,PaO2 40 SaO2 75%
PaCO2 22 pH 7.45
?CXR一片白 CT全肺实变
?听诊, 全肺野管状呼吸音,无干湿罗音
?循环无异常
MaSui 24
问题
?I型呼衰
?肺部感染 (间质肺炎 )+ARDS
?总病程已 7天
MaSui 25
抢救经过
?EICU第 1天 气管插管 CMV Vt500 f 16
FiO2 0.5 PEEP 10,PaO2 55 PaCO2 20
PIP 45 平台压 42 C 15,气道平均压 25
?第 2天 同样条件 PaO2 45 PIP 50平台压
45 C 12,平均压 28 顺应性曲线拐点测不
出,改 PCV 45 I:R 2:1 PEEP 20,FiO2
1.0 PaO2无进步,最低 40 Sp02 75%
MaSui 26
俯卧位通气
?徘徊在 PCV 45 I:R 2:1 PEEP 20,FiO2
1.0 PaO2无进步,最低 40 Sp02 75%,全
身恶化,心率 130 BP 波动,尿量减少,镇静
药需加大
?试俯卧位, 同样呼吸机条件,5‘后 PaO2 65
SpO2 92%,HR 125 BP稳定
?俯卧 4hr后 FiO2 0.8 SpO2 89%,回仰卧,
SpO2 82%,立即又俯卧 Sp02 90%
MaSui 27
转归
?从此 1周基本俯卧,仅偶尔仰卧和侧卧
?整个过程抗生素 /激素 /吗啡镇静
?3天后 FiO2 0.5 PCV 30 I:R 1:1 C 25
PEEP 10 SpO2 90-92% HR 90-100 BP
130/90
?1周后改平卧 SpO2不降,PSV,痰量增加,
气管切开
?PS 3天后脱机,进食
MaSui 28
案例六：硬皮病并间质肺炎
?女 34 硬皮病史 口服激素治疗中
?因发热呼吸困难紫绀入 EICU
?CXR全肺透过低,CT全肺实变：间质肺炎
?面罩吸氧 8L/M,SpO2 75%，意识模糊
?气管插管 CMV Vt 400 FiO2 1.0 测不出下
拐点 PEEP 20,PIP 55 平台 50 Pm 35,
SpO2 85%,HR 130 BP 100/80
MaSui 29
治疗过程
?因 PIP高 /氧合低,改 PCV与反比
45/2:1/FiO2 1.0/外源 PEEP12,有效
PEEP20,,PaO2 55 SpO2 84% HR BP
无变化
?试 2次俯卧通气无效,反而 HR 150 BP
90/70
?坚持抗生素 +激素 +全镇静肌松 +以循环和
营养为主的全身支持 +家属工作 +怎么办？
MaSui 30
还能做些什么
?再分析, PaO2 50 PaCO2 20 PH 7.50/Vt
400 PCV 45 Pm 34 有效 PEEP 20
?低 PaCO2允许 Vt和 PCV下调,PCV下调后允许
P mean上调
?PCV 40 Vt 250 I:R 3:1 f 20 有效 PEEP25
Pm35 FiO2 0.9-1.0/PaCO2 35 PaO2 50-
55 SpO2 85%
?APRV、控制性肺泡低通气 HCV
MaSui 31
转归
?坚持全身支持和呼吸微调
?4天后缓解 PCV 30 Vt 300
R:I=1:1 PEEP15 FiO2
0.6/PaO2 65 SpO2 91%
?此后呼衰逐渐好转,呼吸机条件逐
渐降低,又 1周脱机,病人恢复，未
使用 APRV与 HCV
MaSui 32
ARDS/ALI的呼吸机模式选择
MV
PSV+SIMV
MV
PCV 反比
俯卧
APRV
HCV
液体
ECMO
> 80%
10%
< 10%
MaSui 33
ARDS/ALI的 PEEP/FiO2选择
PEEP 10
FiO2 0.6 氧合
满意 下调 先 FiO2到 0.4再 PEEP到 5
不满意
程度轻
找下拐点
2-3/次增 PEEP
程度重
找不到下拐点
PEEP 15-25
FiO2 0.8-1.0
改模式提 Pm
MaSui 34
ARDS/ALI呼吸机治疗要点
?全身观点,全局观点
?选择最适当模式 /PEEP/FiO2组合
?重症 PCV较定容 CMV合理
?峰压不超过上拐点压 32-35为宜
?P-V曲线测不出拐点时,PEEP要大些 (20-25)
?PEEP看有效 PEEP
有效 PEEP=外源 PEEP+内源 PEEP
?支持氧合重点在 Pm,PIP/PEEP/I:R/f
MaSui 35
案例七：胰腺癌
?55 女 无心肺血管病史，择期手术
?静脉全麻，安定镇痛,11.5小时，顺利
?手术过程顺利
?术中输液 6500ml
?NS 4000
?全血 800
?D40 葡萄糖 药物
MaSui 36
对术后病人考虑什么
?循环：
?液体、（正性肌力药、血管活性药）
?监测 UO HR BP CVP 皮肤 Hb T
?呼吸：麻醉恢复期呼吸机疗法
?代谢营养：节氮
?引流：体位、通畅、记量
?止痛,iv止痛药,epidural,PTA
MaSui 37
本病人术后 8小时（ RR内）
?iv药物止痛 PRN 吗啡
?维持量输液（ 150ml/hr） GNS或 GS,UO
100-150/hr
?CPPV，定容
?3hr后头高 30度半坐位，引流总计 350
?监测 Vt f P FiO2 BG’s
?循环、血气满意
MaSui 38
8小时后普通外科病房（术后 1D）
?减止痛药到半量其他未变
?自主呼吸渐恢复 f 21-24 BPM PSV
?第 9小时试脱机 T吸氧 MV 7 LPM,30’后血
气正常，无呼吸困难，能有效咳嗽
?拔气管插管
?此后恢复顺利
MaSui 39
体会
大手术后呼吸支持 Overnight
?稳定循环的需要
?止痛需要
?Overnight后拔管可比 ARDS,COPD急发快
MaSui 40
案例八,上消化道大出血
?75，男
?十二指肠溃疡史
?嗜烟 烟史 40年 最高 60支 /日
?外科手术
?吸入全麻
?证实十二指肠溃出血，止血
?术中有低血压过程,EKG上 T波有动态改变
?手术解剖困难,11小时
MaSui 41
术后
?CMV一夜
?镇痛、液体
?生命体征平稳
?自主呼吸存在,PSV+SIMV+PEEP
?血气正常
?术后第一天
?早查房：病人全醒
?脱机，保留 T管吸氧
?逐渐呼吸加快、紫绀
MaSui 42
分析（一）
?肺内原因？
?COPD？ ——长期嗜烟
?ARDS？
?肺外原因？
?出血 ——低血容量？
?心衰 ——术中 T波改变
?呼吸中枢抑制
?？
MaSui 43
分析（二）
?复习脱机前呼吸机数据
?除吸气峰压 35，余正常
?急诊床旁 CXR
?纹理重、透过低
?EKG 除 HR快，余无改变
?复习循环
?BP/HR 正常范围,UO 80/hr
?前 24小时水电平衡 +5000
MaSui 44
初步结论
?初步分析结论
?液体潴留、肺水肿
?试验治疗
?恢复机械正压通气
?利尿
MaSui 45
试验治疗结果与结论
?结果：小剂量静脉利尿剂后 UO 250/hr，又
15小时后脱机改 T管,用 CPAP 5cmH2O,24小
时后（术后 2d上午）拔管成功
?结论：外科病人术后可能有液体过量问题，
正压通气下气道压力高，肺泡开放，不表
现低氧，一旦停止正压，肺水肿加重，肺
泡萎陷
MaSui 46
案例九,穿孔 /腹膜炎 /休克
?62，男 乙状结肠穿孔 3d
?慢性气管炎,6月前因急性恶化住过院
?原发高血压 160/95
?手术
?腹腔污染重，粘连
?乙状结肠切除，近端造瘘，腹腔引流
?术中 中心 T 40,BP 90/60 — 115/75
?术后 Hb 14.5g% Na 142 UO 35ml/hr BP
115/70,T 39.2
MaSui 47
术后
?可能发生什么？
?感染性休克 /ARDS/MODS
?预防与治疗 (ICU)
?循环支持：液体 100ml/hr,2/3含 Na液，监测
?抗生素、引流管、半坐
?退热、对症
?机械通气,CMV/AV f 12 Vt 700 I:R=1:2 FiO2
0.5,PEEP 7 少量镇静止痛,不需肌松,峰压 21，
平台压 17,PaO2 59,PaCO2 38,UO 50,T 37.8
MaSui 48
病情进展
?6小时后无大变化,T 37.8,BP 100/55,
HR 120,UO 35,CVP 6,呼吸机状态同
前，峰压 23,平台压 17,Vt 680
?12小时后 (夜间 )护士常规血气, PaO2 45,
PaCO2 45
MaSui 49
思考
?ARDS？
?气管炎恶化？
?其他？
MaSui 50
分析
?复习循环
?UO 30,BP 100/55,HR 125
?复习肺：呼吸机上读数
?峰压 23，平台压 17,C 40ml/cmH2O，未变
MaSui 51
初步结论与试验治疗
?肺内低灌注
?值班住院医师的治疗：
?2000ml NS
?200ml 10% 白蛋白
?以上 1.5小时内
MaSui 52
结果与结论
?2小时后 BP 140/90,CVP 10,HR 80,UO
90
?同样呼吸机条件下 PaO2 94,PaCO2 35
?FiO2 降到 0.4
?结论,
?对循环衰竭的认识,早期诊断重要
?低心排也是气体交换障碍原因之一
MaSui 53
小结
一旦上机（ COPD,PPC,ARDS）
?CMV开始
?90%转 PSV+PEEP（ +SIMV）
?5%CMV下去了
?5%PCV+PEEP(LIP/20cmH2O)
?反比（注意 PEEP）
?俯卧
?APRV
MaSui 54
谢谢！
个人经验，仅供参考
