烧 伤 和 冻 伤
黎鳌
院士
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第一节 烧 伤（ burn ）
一．概述
二．病理生理
三．伤情判断
四．现场急救与后送
五．烧伤病程及发展规律
六．烧伤休克
七．烧伤创面处理
八．烧伤感染
九．特殊原因烧伤及特殊部位烧伤
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一,概述
烧伤为平, 战时常见外伤 。
平时为外科住院病人的 3－ 5％ 。
美国在广岛, 长崎投下两颗原子弹, 每颗原
子弹爆炸烧伤约 5万人, 烧伤率约 60～ 80％ 。
做好平, 战时烧伤的防治工作是很重要的 。
1958年上海瑞金医院成功抢救严重大面积烧
伤患者 。
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百年烧伤医学进展
1872年 Reverdin首先采用小片皮植皮术。
1878年 Billroth首先出版“烧伤外科病理和治疗手
册”。
1887年 Copeland首先采用暴露疗法,1947年 Alastair
Wallace改良并推广应用。
1897年 Tommesoli用盐水救治烧伤,1943年 HEctor
使之完善并推广应用。 1944年 Fox用高渗盐水。
1898年 Bardeen提出烫伤产生特异性烧伤毒素，
1956年 Rosenthal分离出“烧伤毒素”。
1894年 Sdarling发现烧伤后毛细血管通透性增高。
1939年 Padgctt发明鼓取皮刀。
1940年 Elkinton首先创用烧伤早期补液公式,1952
年 Evan根据烧伤面积和体重制定补液公式，得以普
通推广。
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百年烧伤医学进展
1951年 Wallace创用九分法诊断烧伤面积。
1962年第三军医大学创用中国九分法。
1951年 军事医学科学院成立烧伤研究组。
1942年 美国 Cocoanat grove夜总会大火，开始重视呼吸道烧伤。
1958年 上海瑞金医院救治 89%烧伤病人，揭开了我国救治烧
伤的新纪元。
1963年 Teplity提出烧伤创面脓毒症（ Burn Wound Sepsis）
1963年 Wallkev建立假单孢属烧伤败血症动物模型。
1965年 瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体皮的方
法，提高了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃居世界领
先水平。
1975年 Tangekovic创用削痂疗法。
1984年 Gallico首先成功用培养自体表皮细胞，永远覆盖烧伤
创面。
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皮肤结构
皮肤是人体最大的器官，占体重 14%-17%。
具有屏障功能，保护体内组织，排泄废物，调节体
温，感受冷、热、痛、触等刺激。
近年研究发现还具有主动免疫功能。
皮肤分表皮层 (上皮组织 )和真皮层 (致密结缔组织 )。
表皮层,分为角质层 — 防御功能，透明层，颗粒层，
棘状层，生发层 (由基底细胞组成 )— 产生新的细胞。
真皮层,乳头层，网状层。
皮肤附属结构,毛发、皮脂腺、汗腺。
上皮的再生，主要依靠生发层的基底细胞及真皮层
内毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。
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皮肤结构
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二,病理生理
致伤原因
最常见的为热力烧伤, 占 90％,
如沸水, 火焰, 热金属, 沸液, 蒸汽等；
其次为化学烧伤,
如强酸, 强硷等, 占 7％ ；
再次为电烧伤, 占 4％ ；
其它还有放射性烧伤, 闪光烧伤等 。
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病理生理
主要取决于热源温度和热力作用的时间；其次烧伤
的严重与烧伤的部位, 原因等有关 。
局部病变,
皮肤完整性和屏障作用被破坏, 皮肤生理功能障碍 。
皮肤因蛋白质变性和酶失活而发生变质, 坏死, 而
后脱落或因蛋白凝固或炭化, 最后形成焦痂 。
烧伤区局部毛细血管扩张, 充血, 血栓形成, 少量
血浆渗入细胞间隙而红肿, 疼痛, 严重者, 毛细血
管壁通透性增高, 血浆渗出增多, 表皮与真皮之间
形成水泡和组织水肿 。
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全身反应
烧伤应激释放各种因子,应激性激素、炎
性介质、多种酶、细胞分解产物而引起
全身反应,
血容量减少，血浆渗出,2~3小时最快，
8小时达高峰,48小时开始回吸收
能量不足和负氮平衡
红细胞减少，出现血红蛋白尿和贫血
免疫功能降低
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并发症
休克
脓毒症
肺部感染和急性呼吸衰竭
急性肾衰
应激性溃疡 (Curling溃疡 )
多系统器官功能衰竭
死亡原因,窒息、烧伤败血症,MSOF
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三,伤情判断
1.烧伤面积计算 (estimation of burn area):
常用 中国九分法和手掌法 。注意,总面积不计算 Ⅰ 度。
? 中国九分法,头面颈 9％；双上肢各占 9％；躯干前后
及会阴部占 3× 9％；臀部及双下肢占 5× 9％＋ 1％
? 手掌法,五指并拢，为 1％
? 小儿面积估计,头面颈％＝ 9＋ (12－年龄 )
臀部及双下肢％＝ 46－ (12－年龄 )
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人体表面积估计的中国九分法
部位 体表面积 (％ ) 部位 体表面积 (％ )
头颈 9× 1 发, 面部 6（ 3+3）颈 部 3
上肢 9× 2
手 5（ 2.5× 2）
前 臂 6（ 3× 2）
上 臂 7（ 3.5× 2）
躯干 9× 3
躯 干 前 13
躯 干 后 13
会 阴 1
下肢 9× 5＋ 1
足 7（ 3.5× 2）
小腿 13(6.5× 2)
大腿 21(10.5× 2)
臀部 5（ 2.5× 2）
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人体各部位体表面积估计
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手掌法
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2.烧伤深度的识别
烧伤深度判断 (determination of burn depth)
三度四分法,
?一度烧伤
?二度烧伤,
浅二度烧伤
深二度烧伤
?三度烧伤
?临床上将 Ⅰ 度和浅 Ⅱ 度称为浅烧伤
?将深 Ⅱ 度和 Ⅲ 度称为深烧伤。
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烧伤深度的三度四分法组织学示意图
表皮分五层,由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、
棘细胞层、基底层（即生发层，可产生新的表皮细胞）
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三度四分法
Ⅰ 度烧伤为表皮烧伤
局部毛细血管充血
红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。
一般不需处理,3~5日痊愈，不留疤痕。
对治疗及逾后影响不大，因此计算烧伤
面积时，不计算在内。
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Ⅱ 度烧伤
? 浅 Ⅱ 度烧伤,伤及表皮全层和真皮浅层，特征
是表皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，
故又称 水泡型烧伤 。局部红、肿、剧痛。大
水泡。创面红润。无感染 10~14日愈合，不留
疤痕，但有色素沉着。
? 深 Ⅱ 度烧伤,伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、
皮脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟
钝，有小水泡形成。创面红白相间。愈合需
由附近上皮再生或由残留皮肤附件增生，因
此愈合时间较长，需 3~4周，有疤痕。
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Ⅲ 度烧伤
? 损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼。
? 由于末梢神经破坏，故痛觉消失。
? 临床表现,创面苍白、棕褐或焦黄炭化，
皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下组
织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞的
树枝状血管。
? 焦痂 3~5周分离，出现肉芽创面，须植皮
才能消灭。
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估计烧伤深度应注意
以潮红、起疱、烧焦来区分 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ 度烧伤。
人体不同部位皮肤厚度不同，同样热力所致烧伤也
不一样。 厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。
同一部位因年龄、性别、职业、工种等不同而不相
同。 小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤
往往深度估计偏浅。
皮肤的隔热作用较大，散热也慢，烧伤后，一定时
间内热力仍可渗透，因而早期估计深度往往偏浅。
烧伤原因不同，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋
白凝固，皮肤变色，易估计偏深。而碱烧伤使脂肪
皂化，有继续加深过程，易估计偏浅。
伤后 48小时左右，烧伤深度可加深。
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散在大小不等的水疱
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浅二度烧伤
腐皮已部分脱落，创基红润
大水疱，腐皮完整。
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深二度烧伤
创基红白相间 深二度，部分达三度烧伤
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三度烧伤
创面
干痂，
凹陷
皮肤结构全层破坏
可见粗大的树枝样栓塞静脉
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双下肢混合度烧伤
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烧伤深度的鉴别及临床转归
深度 烧伤深度 局部病理 临床特征 感觉 拔毛 温度 愈合过程
Ⅰ(
红
斑)
表皮层,
生发层健
在
毛细血管
扩张, 充
血, 渗出
表皮红肿, 局部
红斑, 无水泡,
干燥
微过敏,
烧灼样
刺痛
痛 微增
（ 热 ）
3~5天脱屑, 痊愈,
无瘢痕
Ⅱ(
水
泡
性)
浅
Ⅱ
度
伤及生发
层, 甚至
真皮乳头
层
血浆渗出
积于表皮
与真皮之
间
水泡大而饱满,
创面渗液多, 湿
润, 潮红, 水肿
明显
感觉过
敏, 剧
痛
痛 增高 因生发层部分被毁，
无感染,2周内痊愈，
不留瘢痕，短期色素
沉着
深
Ⅱ
度
真皮深层,
但残留皮
肤附件
变质的皮
肤增厚,
皮下层渗
出明显
水泡小而泡皮厚,
创面渗液少, 浅
红或红白相间,
基底肿胀明显,
有出血点和网状
栓塞血管
感觉迟
钝, 疼
痛
微痛 稍低 无严重感染, 3~4周
愈合, 因残留皮肤附
件增生覆盖创面前已
形成肉芽, 故有轻度
瘢痕和色素沉着
Ⅲ(
焦
痂
性)
皮肤全层,
可伤及皮
下组织,
肌肉和骨
骼
组织细胞
脱水, 坏
死, 蛋白
凝固形成
焦痂
创面苍白或焦黄
炭化, 干燥呈皮
革样, 可见树枝
状血管栓塞
感觉消
失
不痛,
且易
拔出
局部
发凉
3~5周焦痂脱落呈现
肉芽创面，因无上皮
再生来源，小创面可
由周围健康上皮长入
而有瘢痕，大创面须
植皮有畸形
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烧伤深度 小结
Ⅰ 度,表皮层，红斑,1周愈合无疤痕。
浅 Ⅱ 度,真皮浅层，大水泡，创面红润，
剧痛,2 周愈合无疤痕，但色素沉着。
深 Ⅱ 度,真皮深层，小水泡，创面红白相
间，痛觉迟钝,4周愈合，留疤痕。
Ⅲ 度,全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似
皮革，疼痛消失,3-4周溶痂后须植皮才
能愈合，留疤痕甚至畸形。
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烧伤 (burn)
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火激红斑 (erythema ab igne)
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烧伤性关节病
图注,双手指间关节屈曲挛缩畸形及半脱位，远指骨吸收变尖（箭头）
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3.烧伤部位
面部, 手部和足部等外露部分最常见 。
特殊部位烧伤,面, 手, 足, 会阴部烧伤, 呼
吸道烧伤及眼球烧伤 。
面积越大, 越深, 特殊部位烧伤则病情越重；
与伤员的年龄, 体质强弱, 有无合并伤, 有
无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；
在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等 。
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结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤
图 注：烧伤时所见
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结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤
图 注,烧伤治疗后睑，球结膜部分性粘连
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睑外翻
图 注,按发病原因分成由眶部眼匝肌痉挛引起的痉挛性外翻；
由面部神经麻痹引起的麻痹性下睑外翻；以及瘢痕性和老年性
四类。面部烧伤，瘢痕收缩引起下睑外翻闭眼时所见。
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4.烧伤严重程度的分类
1970年全国烧伤会议提出的标准：
轻度,总面积 9％ 以下的 Ⅱ 度烧伤 。
中度,总面积 10-29％, 或 Ⅲ 度＜ 10％ 。
重度,总面积 30-49％, 或 Ⅲ 度 10-19％ ；或总面积＜
30％, 但全身情况较重或已有休克, 复合伤, 中重
度吸入性损伤者 。
特重,总面积＞ 50％, 或 Ⅲ ＞度 20％ 。
深度 轻度 中度 重度 特重
成
人
Ⅱ 度 ≤9% 10~29% 30~49% ＞ 50%
Ⅲ 度 ＜ 10% 10~19% ＞ 20%
小
儿
Ⅱ 度 ≤5% 6~15 16~25% ＞ 25%
Ⅲ 度 ＜ 5% 6~10% ＞ 10%
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烧伤面积分度
面积 指 标
小 总面积＜ 29%或 Ⅲ 度＜ 9%
中 总面积 30~49%或 Ⅲ 度 10~29%
大 总面积 50~79%或 Ⅲ 度 30~49%
特大 总面积＞ 80%或 Ⅲ 度＞ 50%
烧伤指数 =1/2Ⅱ 度 +Ⅲ 度
新烧伤指数 =1/2浅 Ⅱ 度 +2/3深 Ⅱ 度 +Ⅲ 度
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四,现场急救与后送
脱离致伤源,灭火；冷疗。
处理危及生命的合并伤,出血、窒息、气胸。
保持呼吸道通畅。
镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。
补液,口服含盐饮料或者静脉补液。
应用抗生素。
保护创面。
后送,原则是休克平稳后送。
一般火焰, 凝固汽油, 磷烧伤, 化学烧伤 。
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五,烧伤病程及发展规律
休克期,
?48h-72h。 低血容量性休克。低钠、代酸。
感染期,
?回吸收脓毒症 (7-10天 )、溶痂期脓毒败血症
(3-4周 ),创面脓毒症 (1月后 ) 。
修复期
?Ⅰ 度 1周愈合，浅 Ⅱ 度 8-14天愈合，深 Ⅱ 度
17-21天痂下愈合,Ⅲ 度烧伤，植皮愈合。
康复期,功能锻炼。
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六,烧伤休克
特点,
休克兴奋期较长而明显 。
休克期长 。 一般为 2－ 3天 。
血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。
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休克主要表现
脉搏 (心率 )增速,儿茶酚胺增多 。
尿量减少 (成人＜ 20ml/h):血容量不足 。
口渴,早期出现, 持续到回收期以后 。
烦躁不安,脑缺氧 。
恶心呕吐,出现早, 原因脑缺氧 。
末稍循环不良,皮肤发白肢体发凉 。 严重发绀 。
血压和脉压,早期增高, 尤舒张压, 脉压变小 。 后
期收缩压下降 。 有条件可测 CVP。
化验,血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血
红蛋白等。
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休克防治
1.输液治疗,
防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的
通透性，减少渗出，但尚未解决。
迅速恢复血容量是防治烧伤休克的主要措施。
主要目的是补充血容量和纠正电解质紊乱。
输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚
至造成肺水肿、脑水肿。过少出现 ARF。
三先三后，两早一防
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全国公式 (1970年晶胶公式 )
第一个 24小时 第二个 24
小时
每 1%面积公斤
体重补液量 Ⅱ,
Ⅲ 度烧伤补液
成人 儿童 婴儿 第一个 24
小时的 1/21.5ml 1.8ml 2.0ml
晶体,胶体 中、重度 2:1 同左
特重 1:1
生理需要量
(5~10%GS)
2000ml 60~80m
l/kg
100ml
/kg
同在
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休克扩容
胶体液,
?血浆、全血；右旋糖酐,706代血浆 (≤1500ml)。
晶体液,
?平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液
?(1.25％碳酸氢钠液,1.86％乳酸钠溶液 )，
?电解质与硷性溶液之比一般为 2:1，
?血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达 1:1。
水份
?5％或 10％ GS。 一般每日为 2000ml。
?暴露、室温高或炎热季节，增加水份以保尿量。
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举例
烧伤面积 50％ (Ⅱ ＋ Ⅲ )。体重 60kg。
第 1个 24小时输入量：
晶体液,50× 60× 1.0＝ 3000ml（ 其中等渗盐水
2000ml,等渗硷性液 1000ml）
胶体液,50× 60× 0.5＝ 1500ml
基础水份,2000ml
输入总量 6500ml
伤后 8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第 1
个 24小时的一半，共 3250ml,以后 16小时亦输入剩
下的 3250ml。
第 2个 24小时输入量 电解质溶液 1500ml,胶体液
750ml,水份 2000ml,共 4250ml。
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举例
输液分配 8小时 (1/2) 8小时 (1/4) 8小时 (1/4) 第 2天
晶体,平衡盐 1500ml 750ml 750ml 1500ml
胶体,血浆 1500ml 750ml 750ml 1500ml
基础,5%GS 1000ml 500ml 500ml 2000ml
合计 4000ml 2000ml 2000ml 5000ml
烧伤面积 80％ (Ⅱ ＋ Ⅲ) 。 体重 50kg。
解,80× 50× 1.5=6000
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简化公式 (南京公式 )
是晶胶公式的简化, 计算方便而省略体重, 适
用于成批收容及战时 。
第 1个 24h输入总量＝ (Ⅱ ＋ Ⅲ )× 100± 1000
总量中,电解质液＝ (总量－ 2000)× 2/3
胶体液＝ (总量－ 2000)× 1/3
基础水＝ 2000ml
输液速度及尿量要求同晶胶公式 。
第 2个 24小时电解质液及胶体液输入量为第一
个 24小 时 实 际 输 入 量 的 一 半, 水 份 仍 为
2000ml
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Evans,Parkland 公式
Evans公式
?1 9 5 2 年第 1 天 ( Ⅱ ＋ Ⅲ ) × kg × ( 1+1)ml( 晶, 胶
=1:1)+5%GS2000 ml
?1953年 Brooke(美 医 疗 中心 )改良 (Ⅱ ＋ Ⅲ )× kg
× (1.5+0.5)晶,胶 =1.5:0.5
Parkland 公式
?1968年 Baxter(美国 Parkland医院 )
?第一天 (Ⅱ ＋ Ⅲ )× kg × 4ml(林格氏液,不补胶体 )
?第二天 (Ⅱ ＋ Ⅲ )× kg × 0.3~0.5ml (胶体 +5%GS)
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国内烧伤补液进展
国内传统的输液公式并不能达到血流动力学稳
定，必须使第一个 24h晶体与胶体各为 0.9
ml/kg,第二个 24h各为 0.7ml/kg,水分皆 为
3000ml。
伤后延迟复苏的患者，应在入院后短时间内补
足按公式计算相应时间应该输入的液体量。
监测胃肠粘膜内 pH(pHi)显示，增加山莨菪碱
20mg iv 1/6h,48h pHi即可恢复正常。
应用氧自由基清除剂 4%甘露醇和大量维生素
C,E,可见氧自由基损伤作用明显减轻。
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调节输液的指标
尿量,50-60ml/h,最简便, 可靠的反映血容量和肾功,
常发生在血压下降之前 。 方法留臵导尿；
脉搏 120次 /分以下, 小儿在 140次 /分以下；
血压,收缩压在 12kPa以上, 脉压差在 2.67kPa 以上；
红细胞 5× 1012/L以下, 血细胞压积 50％ 以下；
血清钠不高于 160mmol/L；
神志安静合作, 毛细血管充盈良好, 四肢温暖 。 若
病人烦躁不安, 表示血容量不足, 应加快补液, 除
外剧烈疼痛和脑水肿；
CVP:5~10cmH2O,反映血容量最理想, 最可靠, 若
CVP低, 尿少, 血压低为血容量不足, 若 CVP正常
或偏高, 而血压仍低, 表示心功不全 。
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休克期可能遇到一些问题
烧伤后已休克,治疗较晚输液速度应快, 但不能为完
成计算量而在短期内输入过多的液体 (可致肺水肿 )。
特别是胶体液, 速度应快一些 。
少尿与无尿,首先考虑血容量不足, 可加快输液 。 若
少尿或无尿而血压正常, 为 ARF。 输液严格控制 。
血红蛋白尿,肌肉烧伤多者 。 为防堵塞肾小管, 应增
加输液量, 硷化尿液, 甘露醇利尿 。
烦躁不安,血容量不足、中枢缺氧。止痛后烦躁不安，
应加速输液。呼吸道烧伤或面颈部烧伤后烦躁不安时，
常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防
窒息。
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2.其他综合治疗
充分的止痛，减少不必要的搬运
注意保暖，必要时间歇给氧
预防感染
纠酸补碱
选用能量合剂或 GIK极化液以保护细胞功能
保持呼吸道通畅
加强心肌收缩
必要时用肾上腺皮质激素
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[病例讨论 ]
伤员××× 男 45岁 烧伤二、三度面积 70％，
分布于头面颈躯干四肢，伤后 7小时，已输液
2000毫升，其中全血 300毫升。尿量共 70毫升，
脉搏 150次／分，呼吸 24次／分。烦动不安，
注射杜冷丁 100毫克后无好转，再注射非那根
50毫克仍躁动不已。
如何输液以增加尿量？
躁动怎样解决？
四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办？
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作业
男性,60kg,当日上午 8时被沸水烫伤,1小时
后送往医院。
检查,神志清楚,P100次 /分,Bp14/10kpa,头
面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足
广泛烫伤，且背部散在有约 2手掌面积。均为
Ⅱ, Ⅲ 度烧伤。 9时开始静脉输液,10时入手
术室清创,11时返回病房。
问,①烧伤总面积是多少？②伤后第一个 24小
时补液总量是多少？③液体应如何分配？④输
液计划起算时间应如何掌握？
119— 120 56/119
七,烧伤创面处理
处理原则,
?保护创面，减少渗出；
?预防控制感染，选用抗菌剂；
?尽快清除失活组织，立即封闭创面；
?预防瘢痕挛缩畸形，恢复功能和外貌。
处理方法,
?清创
?包扎疗法
?暴露,半暴露 疗法
?湿敷,浸浴疗法
?切痂或削痂
?植皮
119— 120 57/119
清创术
休克控制及早清创要 。
清创方法与步骤,
?剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围
皮肤。
?创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。
禁用乙醚或汽油。
?小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保
留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。
?四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。
?清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露
或包扎。
119— 120 58/119
各种创面处理原则
Ⅰ 度,无需特殊处理 。
浅 Ⅱ 度,包扎疗法 。 6-8天更换敷料, 继续包扎
数天 。 如创面感染, 应取半暴露或包扎 。
深 Ⅱ 度,暴露疗法, 外涂 5-10％ 磺胺嘧啶银 。
如感染, 应半暴露或包扎 。 最好用异体皮,
异种皮, 冻干皮等覆盖 。
Ⅲ 度,伤后即暴露，涂磺胺嘧啶银或 3％碘酊，
然后按计划分期分批切痂植皮。有残存坏死
组织，继续涂磺胺嘧啶银；肉芽创面用生理
盐水、抗菌液湿敷，感染控制即植皮。
119— 120 59/119
包扎疗法
适 应 症,
?四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。
方 法,
?用无菌敷料，从远心端到近心端均匀包扎。
注意事项,
?压力均匀，包扎至功能位。
?注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。
?注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。
?发现感染征象及时检查创面更换敷料。
?如无感染现象，可延至 10天左右更换敷料。
119— 120 60/119
119— 120 61/119
暴露疗法
创面直接暴露，迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。
适用,头面颈部、臀部、会阴部。
注意,室温 28-32℃,湿度 70%。
?创面干燥可用烤灯和热风机。
?创面渗液应及时用消毒棉签吸干。
?用翻身床或定时翻身防止创面受压。
?已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染，
可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。
?环形焦痂注意呼吸和远端血运。
?肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。
?保持床单的干燥和清洁。
?适当约束肢体，防止抓伤。
119— 120 62/119
暴
露
疗
法
119— 120 64/119
半暴露疗法
适用,
?不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、
会阴周围等部位创面
?严重绿脓杆菌感染创面。
方法,
?将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上。
119— 120 65/119
湿敷、浸浴
湿敷
?清除脓液分泌物
?减轻感染
?加速脱痂。
?用于脓液较多的创
面和肉芽创面植皮
前准备。
浸浴时机,伤后 2周左右
浸浴温度,水温 38-39℃,室
温 28-30℃
浸浴目的,创面清洁 。软化焦
痂。控制感染。
浸浴方法,分局部和全身两种，
全身浸泡第一次不超过半小
时，出浴时保暖，勿使病人
受凉。浸浴中注意观察，如
脉搏呼吸增快，脸色苍白等
虚脱现象，应立即终止浸泡。
浸泡时间次数视情况而定。
浸泡后浴盆应刷洗消毒。
119— 120 66/119
深度创面处理
切痂
削痂
自然脱痂
剥痂
植皮
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切痂
适应证,
?Ⅲ 度、四肢环形、功能部位、躯干烧伤等。
切痂部位,
?先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可先保痂，
?胸前焦痂影响呼吸应先切。
手术方法,
?焦痂连同脂肪一起切除，直达深筋膜。缩短时间。
?创面完善止血。术中注意补充血容量。
早期切痂,休克期切痂
?60年代末早期切痂大张异体皮嵌入小块自体皮
?80年代中期微粒自体皮移植是里程碑，“中国法”。
?积极防治休克，切痂由伤后 4～ 7天提至伤后 2天内。
119— 120 69/119
烧伤切痂减张
左上肢切开减张
胸部切开减张
双
下
肢
切
开
减
张
119— 120 70/119
削痂
用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。
止血带下削痂,健康真皮呈白色、致密、有光泽、无
血栓，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。
如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削
痂深度不够，仍有坏死组织残留。
削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。
已削 Ⅲ 度创面应覆盖自体皮。深 Ⅱ 度创面可覆盖异
体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。
由于削痂深度不易准确，近年来临床应用已较少，
仅用于手部、关节的深 Ⅱ 度烧伤，削痂后立即自体
植皮。
119— 120 71/119
切痂或削痂
切痂或削痂
119— 120 72/119
自然脱痂
伤后暴露 2－ 3周，焦痂逐渐分离脱落，出现
肉芽组织、尽快自体植皮。
只适用于未能确定的深 Ⅱ 度至 Ⅲ 度烧伤，早
期切痂植皮后剩下的散在 Ⅲ 度烧伤，未作早
期切痂的 Ⅲ 度烧伤或门诊病人等。
创面愈合时间长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增
生，已被剥痂植皮取代。
脱痂还可采用酶脱痂和药物脱痂。
119— 120 73/119
剥痂
伤后 12－ 16天,Ⅲ 度焦痂开始松动或已有一
些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除
或切除。
有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自
深筋膜浅面切除。
术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的
创面，然后再植皮。
119— 120 74/119
烧伤创面植皮
自体筛状植皮。
网状植皮。
自体小片植皮,又称点状植皮。
大张筛状异体 (种 )皮嵌植点状自体皮。
自体及异体 (种 )皮相间移植。
微粒皮片移植。
自体表皮细胞培养与移植
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植皮
119— 120 76/119
创面用药
地白忍合剂,地榆, 白芨, 忍冬藤 。
紫草油,紫草, 白芷, 忍冬藤, 地榆各一两,
黄蜡一两, 冻片 5分, 香油一斤 。 上药四味入
香油内炸枯去渣, 再入黄蜡溶化, 过滤, 待凉
后加入冰片, 搅匀即可 。 包扎或暴露 。
烧伤药粉,酸枣树皮 4份, 地榆三分, 黄柏三份,
甘草少量, 加工细粉过筛, 混匀装瓶高压灭菌 。
虎杖煎剂,虎杖 80克, 黄连 2.5克, 金银花 6克 。
其他抗菌药物,磺胺嘧啶银 (AgSD), 磺胺米隆。
119— 120 77/119
创面外涂磺胺嘧啶银
119— 120 78/119
八,烧伤感染
创面脓毒症和败血症是抢救成功与否的关键。
细菌,金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，
硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严
重烧伤还可出现霉菌、厌氧菌和病毒感染。
烧伤创面脓毒症
烧伤败血症
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烧伤创面脓毒症
细菌在烧伤创面繁殖生长,
创面潮湿, 渗液,
出现出血点或坏死斑,
细菌向深部侵入焦痂下,
集中在血管周围, 甚至侵入血管内,
每克组织的细菌量超过 105，
全身感染症状显著, 而血培养可为阴性 。
平稳渡过休克期、创面应用抗生素、尽早去
除焦痂植皮封闭创面是防治措施。
119— 120 80/119
烧伤败血症
早预防, 早诊断, 早处理 。
多发生在伤后 3周内,
? 伤后 3－ 7天 (水肿回吸收期 )为第一个高峰；
? 脱痂时 (10－ 20天 )为第二个高峰 。
? 面积越大, 深度烧伤越多, 发生率越高 。
感染入侵途径,
?深二度与三度创面感染, 尤潮湿受压 。
?静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎 。
?严重病例肠道内源性感染 。
119— 120 81/119
烧伤败血症表现及诊断
体温骤升 39.5-40℃ 或反常下降；
心率加快达 140次 /分以上, 呼吸增加；
精神症状如谵语, 烦躁 。 幼觉等；
食欲减退, 腹胀或腹泻；
创面恶化, 焦痂变潮湿或深 Ⅱ 度见针尖出血
点, 数目不断增加或渐趋扩大, 或肉芽创面
灰暗有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片
呈被蚕蚀状侵袭, 不见扩大反而缩小；
白细胞增高或不断下降, 中毒颗粒增多 。
119— 120 82/119
烧伤后创面感染
119— 120 83/119
烧伤败血症防治
严格消毒隔离。
营养支持,
?4000kcal/d以上，蛋白质 100-150g。
?热量与氮 100:1。口服为主，加静脉补充。
正确处理创面。
合理使用抗菌药,
?早、足，稀释 100ml静滴。
?每种单独给予。 2-3种交替滴入。
及时积极地纠正休克
水电纠正
维护脏器功能
119— 120 84/119
九,特殊原因及特殊部位烧伤
?电烧伤
?强酸烧伤
?强碱烧伤
?磷烧伤
?氢氟酸烧伤
?凝固汽油烧伤
?手部烧伤
?呼吸道烧伤
?面部烧伤
?会阴烧伤
119— 120 85/119
电烧伤
电击伤是复合伤。 有入口出口，常呈椭圆形。
局部黄褐或焦黄，严重者炭化。
电流沿血管运动，血栓形成。伤后 1周出现进行性组
织坏死,应早期清创。缺损大者 皮瓣移植或异体皮
覆盖。 2-3天后可进一步清创植皮。肢体坏死截肢。
局部暴露 不宜包扎 。四肢环状烧伤应切开减压。
深部组织破坏，失液多，休克补液应增加补液量。
血红蛋白尿,溶质利尿和碳酸氢钠，尿量 50ml/h。
继发出血,伤后 2~3周,血管破裂大出血。 为预防床
边备止血带。特别换药、哭叫、大便用力容易发生，
夜间巡视病房时应严密观察。
119— 120 86/119
左手大鱼际
部高压电击
伤入口，组
织碳化坏死
左上肢高
压电击伤
，已切开
减张
119— 120 88/119
化学烧伤
急救,大量清水冲洗,15~30分钟。
注意,化学物遇水产热，必先拭除。如四氯化
钛遇水产生盐酸；石灰遇水产热。
化学中毒,应用解毒药物。及时补液利尿。
磷烧伤应湿敷，防止磷遇空气再燃，创面禁
用油纱布,P2O5烟雾吸入引起呼吸道烧伤、
肺水肿及磷中毒 。
磷烧伤后引起肝肾损害，酚烧伤后可起急性
肾衰。加强病情观察，增加补液量和溶质利
尿促使毒物排泄。
119— 120 89/119
酸烧伤
硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸。
酸引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤 (除氢氟酸外 )
常不侵犯深层，创面干燥，肿胀较轻，休克期输液
量应相应减少。酸吸收,ph下降，出现酸中毒，必
须血气分析监测，并应用碱性药物。
氢氟酸为强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深层组
织，造成皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死，并伴剧裂
疼痛。早期除用大量流水冲洗外，可静推 10%葡萄
糖酸钙，也可局部注射，或用 10%氯化钙作钙离子
导入，每日 1~2次，使游离氟与钙结合成氟化钙，减
轻组织损害及疼痛。
119— 120 90/119
碱烧伤
钾钠钙镁、铵的氢氧化合物及石灰等。
碱烧伤不仅能溶解蛋白及胶原，形成碱
性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化脂
肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深层
继续坏死。
烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克期
要谨防因补液不足而发生休克。
119— 120 91/119
呼吸道烧伤
多为吸入火焰、干热空气、蒸气、有毒或刺
激性烟雾。
轻度,烧伤在咽喉以上，口鼻咽粘膜发白或脱
落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有
刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。
中度,烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困
难，痰液稀薄含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或
干罗音。气管切开可改善。
119— 120 92/119
呼吸道烧伤
重度,烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早
而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺
水肿亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。
处理,中、重度应密切观察。呼吸困难应早气
管切开给氧；控制输液量，防止肺水肿；必
要时利尿。有哮呜用异丙肾雾化吸入。有效
抗生素,气管内冲洗 。
并发症 有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血、
肺纤维性变及支气管狭窄等。
119— 120 93/119
轻度吸入伤
中度吸入伤
119— 120 94/119
头面部烧伤合并严重吸入伤
119— 120 95/119
小儿下肢沸水烫伤
119— 120 96/119
119— 120 97/119
手背部烧伤
119— 120 98/119
双手残余创面
119— 120 99/119
左眼碱烧伤，结膜与角膜粘连
119— 120 100/119
烧伤新疗法 — 湿润烧伤膏
烧伤湿性医疗技术 —— 徐荣祥
禁止切削痂皮、限制使用抗生素，保持创面
湿润，暴露创面和无需植皮。全部治疗主要
依赖于在患者创面涂抹一种湿润烧伤膏。
35万 /年，有效 99.42 %，深 Ⅱ 度无疤痕愈合。
全美烧伤受难者基金会主席哈里 ·盖纳称“中
国的烧伤湿性技术确实是烧伤界革命性的突
破”。
2000年 4月 10日《科技日报》
119— 120 101/119
第二节 冻 伤
119— 120 102/119
一,概述
损伤程度与寒冷强度、风速、湿度、受冻时
间以及局部全身状态有关。
分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。
局部性损伤多发生于身体暴露部位。
119— 120 103/119
二,冻结性损伤
冻伤 (局部冻伤 )
[病理生理变化 ]
生理调节阶段：
组织冻结阶段：
复温融化阶段,
119— 120 104/119
[临床表现 ]
反应前期 指冻伤后至复温融化前的阶段，主要表现
有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。
反应期 包括复温融化和复温融化后的阶段。分三度。
?一度 伤在表皮。局部发红，肿胀，刺痛、灼痛。
?二度 伤达真皮。充血和水肿，复温后出现浆液性水疱形
成。疱液多为澄黄透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，
但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。 4-5天形成痂皮，
2-3周后开始脱痂痊愈。
?三度 伤达全层。显著水肿和水疱，疱液多属血性，疱底
灰白色或污秽色。皮肤青紫、灰白、苍白甚至紫黑色，
指 (趾 )甲床灰黑色。无继发感染呈干性坏疸，继发感染呈
湿性坏疸。
反应后期 冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；对
冷敏感；痛觉敏感，肢体不能持重等。
119— 120 105/119
二、三度冻伤复温后鉴别
鉴别 二度 三度
皮色 红或紫红 青紫，苍白，或紫黑
水疱 多为澄黄色，浆液性 多为红色或咖啡色
疱底 鲜红色 灰白或污秽色
渗出 较少 较多
感觉 痛觉过敏，深感觉存在 深浅感觉迟钝或丧失
皮温 增高或正常 降低
119— 120 106/119
手部冻伤 (Ⅱ ～ Ⅲ 度 )
119— 120 107/119
手部冻伤 (中期 )
119— 120 108/119
足部冻伤 (Ⅱ ～ Ⅲ 度 )
119— 120 109/119
足
部
冻
伤(
中
期)
119— 120 110/119
足部掌侧冻伤 (Ⅲ 度 )
图注,两足掌侧皮色苍白、紫暗，伴有血泡，各趾肿胀，
色泽晦暗，对冷热感减弱或消失，相当于 Ⅲ 度冻伤。
119— 120 111/119
[急救与冶疗 ]
急救和治疗原则,
?迅速脱离寒冷环境；尽早快速复温；局部涂冻伤膏；
改善局部微循环；抗休克, 抗感染和保暖；内服活
血化瘀药；二, 三度冻伤未能分清者按三度冻伤治
疗；冻伤的手术应尽量减少伤残, 最大限度保留肢
体 。
快速复温,
?保暖,420C的温水快速复温。救治时严禁火烤、
雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。
改善局部微循环,
局部处理,冻伤膏、抽水疱、感染引流、清除坏死
中医中药, 抗菌素, TAT。
119— 120 112/119
冻伤膏配制方法
油相基质,硬脂酸 17克, 液体石腊 25克, 羊毛脂 2克 。
水相基质,三乙醇胺 2克, 甘油 5克, 尼泊金甲酯 0.1克, 蒸馏
水 48～ 49毫升 。
配制方法,呋喃西林研粉，加甘油成糊，再加 2～ 3毫升蒸馏水，
研匀备用。将油相、水相水浴加热溶化至 75℃ 。 并加入呋喃
西林甘油糊。继续研磨成霜剂。
名称 每 100克霜剂成分及含量 治疗对象
呋喃西林 其它药物
呋喃西林霜剂 1克 一、二度冻伤
呋喃西林
可的松霜剂
1克 氢化可的松 0.05克 一、二度冻伤
呋喃西林
右旋糖酐霜剂
1克 低分子或小分子
右旋糖酐 5克
三度冻伤
薄公英复方霜剂 1克 薄公英提取液 2毫升 三度冻伤
119— 120 113/119
冻僵 (全身冻伤 )
[发病因素 ]
受寒初, 代谢增强产热, 肌肉收缩, 心跳加
快, 血压上升, 呼吸次数增加；外周血管收
缩, 减少散热 。 如继续受冻, 散热超过产热,
体温即开始下降, 至 32℃ 以下, 寒战不再发
生, 代谢逐渐降低, 血压, 脉搏, 呼吸也开
始下降；致 30℃ 以下, 进入昏迷状态全身木
僵 。
发生于突然降温或遭遇暴风雪时, 尤其着衣
单薄, 饥饿, 疲劳, 迷路, 醉酒等 。 高山雪
地作业, 寒带遇险, 海洋暴风雪 。
119— 120 114/119
[病理生理 ]
神经系统,34℃ 健忘症, 32℃ 触觉痛觉丧失,
而后意识丧失, 瞳孔扩大或缩小 。
循环系统,20℃ 外围小血管血流停止, 19℃ 时
冠状动脉血流量为正常的 25％, 可室颤 。
呼吸系统,29℃ 呼吸减少 50％ 。
肾脏,27℃ 肾血流量减少一半以上，肾小球滤
过率减少 1／ 3。如果持续时间过久，导致代
谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。
119— 120 115/119
[临床表现和诊断 ]
皮肤苍白, 冰凉, 有时水肿, 神志模糊或昏
迷, 肌肉强直, 肌电图和心电图可见细微震
颤, 瞳孔对光反射迟钝或消失, 心动过缓,
心律不齐, 血压降低或测不到, 可出现心房
和心室纤颤, 严重时心跳停止 。 呼吸慢而浅 。
受冻史＋肛温＋心电图确定诊断 。 普通体温
计不适用 (只能测到 35℃ )。 可用水温计 。
直肠温度在 28～ 30℃ 以上，多可复苏,25℃
左右即有死亡的危险。
119— 120 116/119
[急救与治疗 ]
体表复温,全身保暖, 热水袋放腋下及腹股沟,
有条件用电毯, 红外线和短波透热等, 也可
用温水, 将病人浸入 40～ 42℃ 温浴盆中, 水
温自 34～ 35℃ 开始, 5～ 10分钟后提高水温到
42℃, 待肛温升到 34℃, 有了规则的呼吸及
心跳时, 停止加温 。
意识存在, 温热饮料或酒, 静滴加温 10％ GS。
中心复温,体外循环血液加温和腹膜透析 。 腹
膜透析液加温 49～ 54℃, 通过 43℃ 保温导管 。
每小时肛温升高 2.9～ 3.6℃ 。
其它,纠正心律紊乱和酸中毒，防治并发症。
119— 120 117/119
三,非冻结性损伤
冻疮,寒冷潮湿, 气温多冰点以上 (0～ 10℃ )。
好发手指, 手背, 足趾, 足跟, 耳廊等 。 局
部红斑, 弥漫性水肿, 大小不等结节, 感觉
灼痒, 胀痛, 有时水疱 。 水疱破溃成溃疡,
渗出浆液, 可感染化脓 。
治疗 42℃ 温水浸泡 20分钟, 毛巾擦干；保持
室温 15℃ 以上, 注意保暖, 可按摩或透热 。
破溃感染涂冻伤膏 。 民间用辣椒杆加花椒煎
水浸泡患部 。
战壕足 战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕 。
水浸足或水浸手 手和足长时间浸渍于寒冷的水中 。
防空壕足 二战年老体弱，防空壕 (洞 )内蹲坐或蜷屈。
119— 120 118/119
四,冻伤的预防
锻炼增强体质, 提高耐寒能力,
?爬山, 滑雪, 跑步等
?坚持冷水洗手, 洗脸, 洗脚和擦浴 。
掌握冻伤规律, 抓住防冻重点 。
切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位 。
,七勤,,, 六不要,
119— 120 119/119
五,冻伤的分级救治
连营急救,
?温暖环境, 脱掉潮湿冻结的衣服鞋袜 。
?40～ 42℃ 的温水快速复温 。
?外敷冻伤膏无菌包扎 。
?禁用冷水浸泡, 雪搓, 火烤 。
?伤部疼痛可口服或注射止痛剂 。
?在保暖的条件下迅速后送 。
团的救护,
师救护所或一线野战医院,
专科医院或后方医院,
黎鳌
院士
119— 120 2/119
第一节 烧 伤（ burn ）
一．概述
二．病理生理
三．伤情判断
四．现场急救与后送
五．烧伤病程及发展规律
六．烧伤休克
七．烧伤创面处理
八．烧伤感染
九．特殊原因烧伤及特殊部位烧伤
119— 120 3/119
一,概述
烧伤为平, 战时常见外伤 。
平时为外科住院病人的 3－ 5％ 。
美国在广岛, 长崎投下两颗原子弹, 每颗原
子弹爆炸烧伤约 5万人, 烧伤率约 60～ 80％ 。
做好平, 战时烧伤的防治工作是很重要的 。
1958年上海瑞金医院成功抢救严重大面积烧
伤患者 。
119— 120 4/119
百年烧伤医学进展
1872年 Reverdin首先采用小片皮植皮术。
1878年 Billroth首先出版“烧伤外科病理和治疗手
册”。
1887年 Copeland首先采用暴露疗法,1947年 Alastair
Wallace改良并推广应用。
1897年 Tommesoli用盐水救治烧伤,1943年 HEctor
使之完善并推广应用。 1944年 Fox用高渗盐水。
1898年 Bardeen提出烫伤产生特异性烧伤毒素，
1956年 Rosenthal分离出“烧伤毒素”。
1894年 Sdarling发现烧伤后毛细血管通透性增高。
1939年 Padgctt发明鼓取皮刀。
1940年 Elkinton首先创用烧伤早期补液公式,1952
年 Evan根据烧伤面积和体重制定补液公式，得以普
通推广。
119— 120 5/119
百年烧伤医学进展
1951年 Wallace创用九分法诊断烧伤面积。
1962年第三军医大学创用中国九分法。
1951年 军事医学科学院成立烧伤研究组。
1942年 美国 Cocoanat grove夜总会大火，开始重视呼吸道烧伤。
1958年 上海瑞金医院救治 89%烧伤病人，揭开了我国救治烧
伤的新纪元。
1963年 Teplity提出烧伤创面脓毒症（ Burn Wound Sepsis）
1963年 Wallkev建立假单孢属烧伤败血症动物模型。
1965年 瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体皮的方
法，提高了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃居世界领
先水平。
1975年 Tangekovic创用削痂疗法。
1984年 Gallico首先成功用培养自体表皮细胞，永远覆盖烧伤
创面。
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皮肤结构
皮肤是人体最大的器官，占体重 14%-17%。
具有屏障功能，保护体内组织，排泄废物，调节体
温，感受冷、热、痛、触等刺激。
近年研究发现还具有主动免疫功能。
皮肤分表皮层 (上皮组织 )和真皮层 (致密结缔组织 )。
表皮层,分为角质层 — 防御功能，透明层，颗粒层，
棘状层，生发层 (由基底细胞组成 )— 产生新的细胞。
真皮层,乳头层，网状层。
皮肤附属结构,毛发、皮脂腺、汗腺。
上皮的再生，主要依靠生发层的基底细胞及真皮层
内毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。
119— 120 7/119
皮肤结构
119— 120 8/119
二,病理生理
致伤原因
最常见的为热力烧伤, 占 90％,
如沸水, 火焰, 热金属, 沸液, 蒸汽等；
其次为化学烧伤,
如强酸, 强硷等, 占 7％ ；
再次为电烧伤, 占 4％ ；
其它还有放射性烧伤, 闪光烧伤等 。
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病理生理
主要取决于热源温度和热力作用的时间；其次烧伤
的严重与烧伤的部位, 原因等有关 。
局部病变,
皮肤完整性和屏障作用被破坏, 皮肤生理功能障碍 。
皮肤因蛋白质变性和酶失活而发生变质, 坏死, 而
后脱落或因蛋白凝固或炭化, 最后形成焦痂 。
烧伤区局部毛细血管扩张, 充血, 血栓形成, 少量
血浆渗入细胞间隙而红肿, 疼痛, 严重者, 毛细血
管壁通透性增高, 血浆渗出增多, 表皮与真皮之间
形成水泡和组织水肿 。
119— 120 10/119
全身反应
烧伤应激释放各种因子,应激性激素、炎
性介质、多种酶、细胞分解产物而引起
全身反应,
血容量减少，血浆渗出,2~3小时最快，
8小时达高峰,48小时开始回吸收
能量不足和负氮平衡
红细胞减少，出现血红蛋白尿和贫血
免疫功能降低
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并发症
休克
脓毒症
肺部感染和急性呼吸衰竭
急性肾衰
应激性溃疡 (Curling溃疡 )
多系统器官功能衰竭
死亡原因,窒息、烧伤败血症,MSOF
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三,伤情判断
1.烧伤面积计算 (estimation of burn area):
常用 中国九分法和手掌法 。注意,总面积不计算 Ⅰ 度。
? 中国九分法,头面颈 9％；双上肢各占 9％；躯干前后
及会阴部占 3× 9％；臀部及双下肢占 5× 9％＋ 1％
? 手掌法,五指并拢，为 1％
? 小儿面积估计,头面颈％＝ 9＋ (12－年龄 )
臀部及双下肢％＝ 46－ (12－年龄 )
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人体表面积估计的中国九分法
部位 体表面积 (％ ) 部位 体表面积 (％ )
头颈 9× 1 发, 面部 6（ 3+3）颈 部 3
上肢 9× 2
手 5（ 2.5× 2）
前 臂 6（ 3× 2）
上 臂 7（ 3.5× 2）
躯干 9× 3
躯 干 前 13
躯 干 后 13
会 阴 1
下肢 9× 5＋ 1
足 7（ 3.5× 2）
小腿 13(6.5× 2)
大腿 21(10.5× 2)
臀部 5（ 2.5× 2）
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人体各部位体表面积估计
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手掌法
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2.烧伤深度的识别
烧伤深度判断 (determination of burn depth)
三度四分法,
?一度烧伤
?二度烧伤,
浅二度烧伤
深二度烧伤
?三度烧伤
?临床上将 Ⅰ 度和浅 Ⅱ 度称为浅烧伤
?将深 Ⅱ 度和 Ⅲ 度称为深烧伤。
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烧伤深度的三度四分法组织学示意图
表皮分五层,由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、
棘细胞层、基底层（即生发层，可产生新的表皮细胞）
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三度四分法
Ⅰ 度烧伤为表皮烧伤
局部毛细血管充血
红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。
一般不需处理,3~5日痊愈，不留疤痕。
对治疗及逾后影响不大，因此计算烧伤
面积时，不计算在内。
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Ⅱ 度烧伤
? 浅 Ⅱ 度烧伤,伤及表皮全层和真皮浅层，特征
是表皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，
故又称 水泡型烧伤 。局部红、肿、剧痛。大
水泡。创面红润。无感染 10~14日愈合，不留
疤痕，但有色素沉着。
? 深 Ⅱ 度烧伤,伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、
皮脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟
钝，有小水泡形成。创面红白相间。愈合需
由附近上皮再生或由残留皮肤附件增生，因
此愈合时间较长，需 3~4周，有疤痕。
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Ⅲ 度烧伤
? 损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼。
? 由于末梢神经破坏，故痛觉消失。
? 临床表现,创面苍白、棕褐或焦黄炭化，
皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下组
织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞的
树枝状血管。
? 焦痂 3~5周分离，出现肉芽创面，须植皮
才能消灭。
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估计烧伤深度应注意
以潮红、起疱、烧焦来区分 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ 度烧伤。
人体不同部位皮肤厚度不同，同样热力所致烧伤也
不一样。 厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。
同一部位因年龄、性别、职业、工种等不同而不相
同。 小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤
往往深度估计偏浅。
皮肤的隔热作用较大，散热也慢，烧伤后，一定时
间内热力仍可渗透，因而早期估计深度往往偏浅。
烧伤原因不同，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋
白凝固，皮肤变色，易估计偏深。而碱烧伤使脂肪
皂化，有继续加深过程，易估计偏浅。
伤后 48小时左右，烧伤深度可加深。
119— 120 22/119
散在大小不等的水疱
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浅二度烧伤
腐皮已部分脱落，创基红润
大水疱，腐皮完整。
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深二度烧伤
创基红白相间 深二度，部分达三度烧伤
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三度烧伤
创面
干痂，
凹陷
皮肤结构全层破坏
可见粗大的树枝样栓塞静脉
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双下肢混合度烧伤
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烧伤深度的鉴别及临床转归
深度 烧伤深度 局部病理 临床特征 感觉 拔毛 温度 愈合过程
Ⅰ(
红
斑)
表皮层,
生发层健
在
毛细血管
扩张, 充
血, 渗出
表皮红肿, 局部
红斑, 无水泡,
干燥
微过敏,
烧灼样
刺痛
痛 微增
（ 热 ）
3~5天脱屑, 痊愈,
无瘢痕
Ⅱ(
水
泡
性)
浅
Ⅱ
度
伤及生发
层, 甚至
真皮乳头
层
血浆渗出
积于表皮
与真皮之
间
水泡大而饱满,
创面渗液多, 湿
润, 潮红, 水肿
明显
感觉过
敏, 剧
痛
痛 增高 因生发层部分被毁，
无感染,2周内痊愈，
不留瘢痕，短期色素
沉着
深
Ⅱ
度
真皮深层,
但残留皮
肤附件
变质的皮
肤增厚,
皮下层渗
出明显
水泡小而泡皮厚,
创面渗液少, 浅
红或红白相间,
基底肿胀明显,
有出血点和网状
栓塞血管
感觉迟
钝, 疼
痛
微痛 稍低 无严重感染, 3~4周
愈合, 因残留皮肤附
件增生覆盖创面前已
形成肉芽, 故有轻度
瘢痕和色素沉着
Ⅲ(
焦
痂
性)
皮肤全层,
可伤及皮
下组织,
肌肉和骨
骼
组织细胞
脱水, 坏
死, 蛋白
凝固形成
焦痂
创面苍白或焦黄
炭化, 干燥呈皮
革样, 可见树枝
状血管栓塞
感觉消
失
不痛,
且易
拔出
局部
发凉
3~5周焦痂脱落呈现
肉芽创面，因无上皮
再生来源，小创面可
由周围健康上皮长入
而有瘢痕，大创面须
植皮有畸形
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烧伤深度 小结
Ⅰ 度,表皮层，红斑,1周愈合无疤痕。
浅 Ⅱ 度,真皮浅层，大水泡，创面红润，
剧痛,2 周愈合无疤痕，但色素沉着。
深 Ⅱ 度,真皮深层，小水泡，创面红白相
间，痛觉迟钝,4周愈合，留疤痕。
Ⅲ 度,全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似
皮革，疼痛消失,3-4周溶痂后须植皮才
能愈合，留疤痕甚至畸形。
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烧伤 (burn)
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火激红斑 (erythema ab igne)
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烧伤性关节病
图注,双手指间关节屈曲挛缩畸形及半脱位，远指骨吸收变尖（箭头）
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3.烧伤部位
面部, 手部和足部等外露部分最常见 。
特殊部位烧伤,面, 手, 足, 会阴部烧伤, 呼
吸道烧伤及眼球烧伤 。
面积越大, 越深, 特殊部位烧伤则病情越重；
与伤员的年龄, 体质强弱, 有无合并伤, 有
无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；
在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等 。
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结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤
图 注：烧伤时所见
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结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤
图 注,烧伤治疗后睑，球结膜部分性粘连
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睑外翻
图 注,按发病原因分成由眶部眼匝肌痉挛引起的痉挛性外翻；
由面部神经麻痹引起的麻痹性下睑外翻；以及瘢痕性和老年性
四类。面部烧伤，瘢痕收缩引起下睑外翻闭眼时所见。
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4.烧伤严重程度的分类
1970年全国烧伤会议提出的标准：
轻度,总面积 9％ 以下的 Ⅱ 度烧伤 。
中度,总面积 10-29％, 或 Ⅲ 度＜ 10％ 。
重度,总面积 30-49％, 或 Ⅲ 度 10-19％ ；或总面积＜
30％, 但全身情况较重或已有休克, 复合伤, 中重
度吸入性损伤者 。
特重,总面积＞ 50％, 或 Ⅲ ＞度 20％ 。
深度 轻度 中度 重度 特重
成
人
Ⅱ 度 ≤9% 10~29% 30~49% ＞ 50%
Ⅲ 度 ＜ 10% 10~19% ＞ 20%
小
儿
Ⅱ 度 ≤5% 6~15 16~25% ＞ 25%
Ⅲ 度 ＜ 5% 6~10% ＞ 10%
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烧伤面积分度
面积 指 标
小 总面积＜ 29%或 Ⅲ 度＜ 9%
中 总面积 30~49%或 Ⅲ 度 10~29%
大 总面积 50~79%或 Ⅲ 度 30~49%
特大 总面积＞ 80%或 Ⅲ 度＞ 50%
烧伤指数 =1/2Ⅱ 度 +Ⅲ 度
新烧伤指数 =1/2浅 Ⅱ 度 +2/3深 Ⅱ 度 +Ⅲ 度
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四,现场急救与后送
脱离致伤源,灭火；冷疗。
处理危及生命的合并伤,出血、窒息、气胸。
保持呼吸道通畅。
镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。
补液,口服含盐饮料或者静脉补液。
应用抗生素。
保护创面。
后送,原则是休克平稳后送。
一般火焰, 凝固汽油, 磷烧伤, 化学烧伤 。
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五,烧伤病程及发展规律
休克期,
?48h-72h。 低血容量性休克。低钠、代酸。
感染期,
?回吸收脓毒症 (7-10天 )、溶痂期脓毒败血症
(3-4周 ),创面脓毒症 (1月后 ) 。
修复期
?Ⅰ 度 1周愈合，浅 Ⅱ 度 8-14天愈合，深 Ⅱ 度
17-21天痂下愈合,Ⅲ 度烧伤，植皮愈合。
康复期,功能锻炼。
119— 120 41/119
六,烧伤休克
特点,
休克兴奋期较长而明显 。
休克期长 。 一般为 2－ 3天 。
血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。
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休克主要表现
脉搏 (心率 )增速,儿茶酚胺增多 。
尿量减少 (成人＜ 20ml/h):血容量不足 。
口渴,早期出现, 持续到回收期以后 。
烦躁不安,脑缺氧 。
恶心呕吐,出现早, 原因脑缺氧 。
末稍循环不良,皮肤发白肢体发凉 。 严重发绀 。
血压和脉压,早期增高, 尤舒张压, 脉压变小 。 后
期收缩压下降 。 有条件可测 CVP。
化验,血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血
红蛋白等。
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休克防治
1.输液治疗,
防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的
通透性，减少渗出，但尚未解决。
迅速恢复血容量是防治烧伤休克的主要措施。
主要目的是补充血容量和纠正电解质紊乱。
输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚
至造成肺水肿、脑水肿。过少出现 ARF。
三先三后，两早一防
119— 120 44/119
全国公式 (1970年晶胶公式 )
第一个 24小时 第二个 24
小时
每 1%面积公斤
体重补液量 Ⅱ,
Ⅲ 度烧伤补液
成人 儿童 婴儿 第一个 24
小时的 1/21.5ml 1.8ml 2.0ml
晶体,胶体 中、重度 2:1 同左
特重 1:1
生理需要量
(5~10%GS)
2000ml 60~80m
l/kg
100ml
/kg
同在
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休克扩容
胶体液,
?血浆、全血；右旋糖酐,706代血浆 (≤1500ml)。
晶体液,
?平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液
?(1.25％碳酸氢钠液,1.86％乳酸钠溶液 )，
?电解质与硷性溶液之比一般为 2:1，
?血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达 1:1。
水份
?5％或 10％ GS。 一般每日为 2000ml。
?暴露、室温高或炎热季节，增加水份以保尿量。
119— 120 46/119
举例
烧伤面积 50％ (Ⅱ ＋ Ⅲ )。体重 60kg。
第 1个 24小时输入量：
晶体液,50× 60× 1.0＝ 3000ml（ 其中等渗盐水
2000ml,等渗硷性液 1000ml）
胶体液,50× 60× 0.5＝ 1500ml
基础水份,2000ml
输入总量 6500ml
伤后 8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第 1
个 24小时的一半，共 3250ml,以后 16小时亦输入剩
下的 3250ml。
第 2个 24小时输入量 电解质溶液 1500ml,胶体液
750ml,水份 2000ml,共 4250ml。
119— 120 47/119
举例
输液分配 8小时 (1/2) 8小时 (1/4) 8小时 (1/4) 第 2天
晶体,平衡盐 1500ml 750ml 750ml 1500ml
胶体,血浆 1500ml 750ml 750ml 1500ml
基础,5%GS 1000ml 500ml 500ml 2000ml
合计 4000ml 2000ml 2000ml 5000ml
烧伤面积 80％ (Ⅱ ＋ Ⅲ) 。 体重 50kg。
解,80× 50× 1.5=6000
119— 120 48/119
简化公式 (南京公式 )
是晶胶公式的简化, 计算方便而省略体重, 适
用于成批收容及战时 。
第 1个 24h输入总量＝ (Ⅱ ＋ Ⅲ )× 100± 1000
总量中,电解质液＝ (总量－ 2000)× 2/3
胶体液＝ (总量－ 2000)× 1/3
基础水＝ 2000ml
输液速度及尿量要求同晶胶公式 。
第 2个 24小时电解质液及胶体液输入量为第一
个 24小 时 实 际 输 入 量 的 一 半, 水 份 仍 为
2000ml
119— 120 49/119
Evans,Parkland 公式
Evans公式
?1 9 5 2 年第 1 天 ( Ⅱ ＋ Ⅲ ) × kg × ( 1+1)ml( 晶, 胶
=1:1)+5%GS2000 ml
?1953年 Brooke(美 医 疗 中心 )改良 (Ⅱ ＋ Ⅲ )× kg
× (1.5+0.5)晶,胶 =1.5:0.5
Parkland 公式
?1968年 Baxter(美国 Parkland医院 )
?第一天 (Ⅱ ＋ Ⅲ )× kg × 4ml(林格氏液,不补胶体 )
?第二天 (Ⅱ ＋ Ⅲ )× kg × 0.3~0.5ml (胶体 +5%GS)
119— 120 50/119
国内烧伤补液进展
国内传统的输液公式并不能达到血流动力学稳
定，必须使第一个 24h晶体与胶体各为 0.9
ml/kg,第二个 24h各为 0.7ml/kg,水分皆 为
3000ml。
伤后延迟复苏的患者，应在入院后短时间内补
足按公式计算相应时间应该输入的液体量。
监测胃肠粘膜内 pH(pHi)显示，增加山莨菪碱
20mg iv 1/6h,48h pHi即可恢复正常。
应用氧自由基清除剂 4%甘露醇和大量维生素
C,E,可见氧自由基损伤作用明显减轻。
119— 120 51/119
调节输液的指标
尿量,50-60ml/h,最简便, 可靠的反映血容量和肾功,
常发生在血压下降之前 。 方法留臵导尿；
脉搏 120次 /分以下, 小儿在 140次 /分以下；
血压,收缩压在 12kPa以上, 脉压差在 2.67kPa 以上；
红细胞 5× 1012/L以下, 血细胞压积 50％ 以下；
血清钠不高于 160mmol/L；
神志安静合作, 毛细血管充盈良好, 四肢温暖 。 若
病人烦躁不安, 表示血容量不足, 应加快补液, 除
外剧烈疼痛和脑水肿；
CVP:5~10cmH2O,反映血容量最理想, 最可靠, 若
CVP低, 尿少, 血压低为血容量不足, 若 CVP正常
或偏高, 而血压仍低, 表示心功不全 。
119— 120 52/119
休克期可能遇到一些问题
烧伤后已休克,治疗较晚输液速度应快, 但不能为完
成计算量而在短期内输入过多的液体 (可致肺水肿 )。
特别是胶体液, 速度应快一些 。
少尿与无尿,首先考虑血容量不足, 可加快输液 。 若
少尿或无尿而血压正常, 为 ARF。 输液严格控制 。
血红蛋白尿,肌肉烧伤多者 。 为防堵塞肾小管, 应增
加输液量, 硷化尿液, 甘露醇利尿 。
烦躁不安,血容量不足、中枢缺氧。止痛后烦躁不安，
应加速输液。呼吸道烧伤或面颈部烧伤后烦躁不安时，
常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防
窒息。
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2.其他综合治疗
充分的止痛，减少不必要的搬运
注意保暖，必要时间歇给氧
预防感染
纠酸补碱
选用能量合剂或 GIK极化液以保护细胞功能
保持呼吸道通畅
加强心肌收缩
必要时用肾上腺皮质激素
119— 120 54/119
[病例讨论 ]
伤员××× 男 45岁 烧伤二、三度面积 70％，
分布于头面颈躯干四肢，伤后 7小时，已输液
2000毫升，其中全血 300毫升。尿量共 70毫升，
脉搏 150次／分，呼吸 24次／分。烦动不安，
注射杜冷丁 100毫克后无好转，再注射非那根
50毫克仍躁动不已。
如何输液以增加尿量？
躁动怎样解决？
四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办？
119— 120 55/119
作业
男性,60kg,当日上午 8时被沸水烫伤,1小时
后送往医院。
检查,神志清楚,P100次 /分,Bp14/10kpa,头
面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足
广泛烫伤，且背部散在有约 2手掌面积。均为
Ⅱ, Ⅲ 度烧伤。 9时开始静脉输液,10时入手
术室清创,11时返回病房。
问,①烧伤总面积是多少？②伤后第一个 24小
时补液总量是多少？③液体应如何分配？④输
液计划起算时间应如何掌握？
119— 120 56/119
七,烧伤创面处理
处理原则,
?保护创面，减少渗出；
?预防控制感染，选用抗菌剂；
?尽快清除失活组织，立即封闭创面；
?预防瘢痕挛缩畸形，恢复功能和外貌。
处理方法,
?清创
?包扎疗法
?暴露,半暴露 疗法
?湿敷,浸浴疗法
?切痂或削痂
?植皮
119— 120 57/119
清创术
休克控制及早清创要 。
清创方法与步骤,
?剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围
皮肤。
?创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。
禁用乙醚或汽油。
?小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保
留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。
?四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。
?清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露
或包扎。
119— 120 58/119
各种创面处理原则
Ⅰ 度,无需特殊处理 。
浅 Ⅱ 度,包扎疗法 。 6-8天更换敷料, 继续包扎
数天 。 如创面感染, 应取半暴露或包扎 。
深 Ⅱ 度,暴露疗法, 外涂 5-10％ 磺胺嘧啶银 。
如感染, 应半暴露或包扎 。 最好用异体皮,
异种皮, 冻干皮等覆盖 。
Ⅲ 度,伤后即暴露，涂磺胺嘧啶银或 3％碘酊，
然后按计划分期分批切痂植皮。有残存坏死
组织，继续涂磺胺嘧啶银；肉芽创面用生理
盐水、抗菌液湿敷，感染控制即植皮。
119— 120 59/119
包扎疗法
适 应 症,
?四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。
方 法,
?用无菌敷料，从远心端到近心端均匀包扎。
注意事项,
?压力均匀，包扎至功能位。
?注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。
?注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。
?发现感染征象及时检查创面更换敷料。
?如无感染现象，可延至 10天左右更换敷料。
119— 120 60/119
119— 120 61/119
暴露疗法
创面直接暴露，迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。
适用,头面颈部、臀部、会阴部。
注意,室温 28-32℃,湿度 70%。
?创面干燥可用烤灯和热风机。
?创面渗液应及时用消毒棉签吸干。
?用翻身床或定时翻身防止创面受压。
?已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染，
可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。
?环形焦痂注意呼吸和远端血运。
?肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。
?保持床单的干燥和清洁。
?适当约束肢体，防止抓伤。
119— 120 62/119
暴
露
疗
法
119— 120 64/119
半暴露疗法
适用,
?不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、
会阴周围等部位创面
?严重绿脓杆菌感染创面。
方法,
?将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上。
119— 120 65/119
湿敷、浸浴
湿敷
?清除脓液分泌物
?减轻感染
?加速脱痂。
?用于脓液较多的创
面和肉芽创面植皮
前准备。
浸浴时机,伤后 2周左右
浸浴温度,水温 38-39℃,室
温 28-30℃
浸浴目的,创面清洁 。软化焦
痂。控制感染。
浸浴方法,分局部和全身两种，
全身浸泡第一次不超过半小
时，出浴时保暖，勿使病人
受凉。浸浴中注意观察，如
脉搏呼吸增快，脸色苍白等
虚脱现象，应立即终止浸泡。
浸泡时间次数视情况而定。
浸泡后浴盆应刷洗消毒。
119— 120 66/119
深度创面处理
切痂
削痂
自然脱痂
剥痂
植皮
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切痂
适应证,
?Ⅲ 度、四肢环形、功能部位、躯干烧伤等。
切痂部位,
?先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可先保痂，
?胸前焦痂影响呼吸应先切。
手术方法,
?焦痂连同脂肪一起切除，直达深筋膜。缩短时间。
?创面完善止血。术中注意补充血容量。
早期切痂,休克期切痂
?60年代末早期切痂大张异体皮嵌入小块自体皮
?80年代中期微粒自体皮移植是里程碑，“中国法”。
?积极防治休克，切痂由伤后 4～ 7天提至伤后 2天内。
119— 120 69/119
烧伤切痂减张
左上肢切开减张
胸部切开减张
双
下
肢
切
开
减
张
119— 120 70/119
削痂
用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。
止血带下削痂,健康真皮呈白色、致密、有光泽、无
血栓，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。
如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削
痂深度不够，仍有坏死组织残留。
削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。
已削 Ⅲ 度创面应覆盖自体皮。深 Ⅱ 度创面可覆盖异
体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。
由于削痂深度不易准确，近年来临床应用已较少，
仅用于手部、关节的深 Ⅱ 度烧伤，削痂后立即自体
植皮。
119— 120 71/119
切痂或削痂
切痂或削痂
119— 120 72/119
自然脱痂
伤后暴露 2－ 3周，焦痂逐渐分离脱落，出现
肉芽组织、尽快自体植皮。
只适用于未能确定的深 Ⅱ 度至 Ⅲ 度烧伤，早
期切痂植皮后剩下的散在 Ⅲ 度烧伤，未作早
期切痂的 Ⅲ 度烧伤或门诊病人等。
创面愈合时间长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增
生，已被剥痂植皮取代。
脱痂还可采用酶脱痂和药物脱痂。
119— 120 73/119
剥痂
伤后 12－ 16天,Ⅲ 度焦痂开始松动或已有一
些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除
或切除。
有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自
深筋膜浅面切除。
术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的
创面，然后再植皮。
119— 120 74/119
烧伤创面植皮
自体筛状植皮。
网状植皮。
自体小片植皮,又称点状植皮。
大张筛状异体 (种 )皮嵌植点状自体皮。
自体及异体 (种 )皮相间移植。
微粒皮片移植。
自体表皮细胞培养与移植
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植皮
119— 120 76/119
创面用药
地白忍合剂,地榆, 白芨, 忍冬藤 。
紫草油,紫草, 白芷, 忍冬藤, 地榆各一两,
黄蜡一两, 冻片 5分, 香油一斤 。 上药四味入
香油内炸枯去渣, 再入黄蜡溶化, 过滤, 待凉
后加入冰片, 搅匀即可 。 包扎或暴露 。
烧伤药粉,酸枣树皮 4份, 地榆三分, 黄柏三份,
甘草少量, 加工细粉过筛, 混匀装瓶高压灭菌 。
虎杖煎剂,虎杖 80克, 黄连 2.5克, 金银花 6克 。
其他抗菌药物,磺胺嘧啶银 (AgSD), 磺胺米隆。
119— 120 77/119
创面外涂磺胺嘧啶银
119— 120 78/119
八,烧伤感染
创面脓毒症和败血症是抢救成功与否的关键。
细菌,金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，
硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严
重烧伤还可出现霉菌、厌氧菌和病毒感染。
烧伤创面脓毒症
烧伤败血症
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烧伤创面脓毒症
细菌在烧伤创面繁殖生长,
创面潮湿, 渗液,
出现出血点或坏死斑,
细菌向深部侵入焦痂下,
集中在血管周围, 甚至侵入血管内,
每克组织的细菌量超过 105，
全身感染症状显著, 而血培养可为阴性 。
平稳渡过休克期、创面应用抗生素、尽早去
除焦痂植皮封闭创面是防治措施。
119— 120 80/119
烧伤败血症
早预防, 早诊断, 早处理 。
多发生在伤后 3周内,
? 伤后 3－ 7天 (水肿回吸收期 )为第一个高峰；
? 脱痂时 (10－ 20天 )为第二个高峰 。
? 面积越大, 深度烧伤越多, 发生率越高 。
感染入侵途径,
?深二度与三度创面感染, 尤潮湿受压 。
?静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎 。
?严重病例肠道内源性感染 。
119— 120 81/119
烧伤败血症表现及诊断
体温骤升 39.5-40℃ 或反常下降；
心率加快达 140次 /分以上, 呼吸增加；
精神症状如谵语, 烦躁 。 幼觉等；
食欲减退, 腹胀或腹泻；
创面恶化, 焦痂变潮湿或深 Ⅱ 度见针尖出血
点, 数目不断增加或渐趋扩大, 或肉芽创面
灰暗有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片
呈被蚕蚀状侵袭, 不见扩大反而缩小；
白细胞增高或不断下降, 中毒颗粒增多 。
119— 120 82/119
烧伤后创面感染
119— 120 83/119
烧伤败血症防治
严格消毒隔离。
营养支持,
?4000kcal/d以上，蛋白质 100-150g。
?热量与氮 100:1。口服为主，加静脉补充。
正确处理创面。
合理使用抗菌药,
?早、足，稀释 100ml静滴。
?每种单独给予。 2-3种交替滴入。
及时积极地纠正休克
水电纠正
维护脏器功能
119— 120 84/119
九,特殊原因及特殊部位烧伤
?电烧伤
?强酸烧伤
?强碱烧伤
?磷烧伤
?氢氟酸烧伤
?凝固汽油烧伤
?手部烧伤
?呼吸道烧伤
?面部烧伤
?会阴烧伤
119— 120 85/119
电烧伤
电击伤是复合伤。 有入口出口，常呈椭圆形。
局部黄褐或焦黄，严重者炭化。
电流沿血管运动，血栓形成。伤后 1周出现进行性组
织坏死,应早期清创。缺损大者 皮瓣移植或异体皮
覆盖。 2-3天后可进一步清创植皮。肢体坏死截肢。
局部暴露 不宜包扎 。四肢环状烧伤应切开减压。
深部组织破坏，失液多，休克补液应增加补液量。
血红蛋白尿,溶质利尿和碳酸氢钠，尿量 50ml/h。
继发出血,伤后 2~3周,血管破裂大出血。 为预防床
边备止血带。特别换药、哭叫、大便用力容易发生，
夜间巡视病房时应严密观察。
119— 120 86/119
左手大鱼际
部高压电击
伤入口，组
织碳化坏死
左上肢高
压电击伤
，已切开
减张
119— 120 88/119
化学烧伤
急救,大量清水冲洗,15~30分钟。
注意,化学物遇水产热，必先拭除。如四氯化
钛遇水产生盐酸；石灰遇水产热。
化学中毒,应用解毒药物。及时补液利尿。
磷烧伤应湿敷，防止磷遇空气再燃，创面禁
用油纱布,P2O5烟雾吸入引起呼吸道烧伤、
肺水肿及磷中毒 。
磷烧伤后引起肝肾损害，酚烧伤后可起急性
肾衰。加强病情观察，增加补液量和溶质利
尿促使毒物排泄。
119— 120 89/119
酸烧伤
硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸。
酸引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤 (除氢氟酸外 )
常不侵犯深层，创面干燥，肿胀较轻，休克期输液
量应相应减少。酸吸收,ph下降，出现酸中毒，必
须血气分析监测，并应用碱性药物。
氢氟酸为强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深层组
织，造成皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死，并伴剧裂
疼痛。早期除用大量流水冲洗外，可静推 10%葡萄
糖酸钙，也可局部注射，或用 10%氯化钙作钙离子
导入，每日 1~2次，使游离氟与钙结合成氟化钙，减
轻组织损害及疼痛。
119— 120 90/119
碱烧伤
钾钠钙镁、铵的氢氧化合物及石灰等。
碱烧伤不仅能溶解蛋白及胶原，形成碱
性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化脂
肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深层
继续坏死。
烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克期
要谨防因补液不足而发生休克。
119— 120 91/119
呼吸道烧伤
多为吸入火焰、干热空气、蒸气、有毒或刺
激性烟雾。
轻度,烧伤在咽喉以上，口鼻咽粘膜发白或脱
落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有
刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。
中度,烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困
难，痰液稀薄含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或
干罗音。气管切开可改善。
119— 120 92/119
呼吸道烧伤
重度,烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早
而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺
水肿亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。
处理,中、重度应密切观察。呼吸困难应早气
管切开给氧；控制输液量，防止肺水肿；必
要时利尿。有哮呜用异丙肾雾化吸入。有效
抗生素,气管内冲洗 。
并发症 有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血、
肺纤维性变及支气管狭窄等。
119— 120 93/119
轻度吸入伤
中度吸入伤
119— 120 94/119
头面部烧伤合并严重吸入伤
119— 120 95/119
小儿下肢沸水烫伤
119— 120 96/119
119— 120 97/119
手背部烧伤
119— 120 98/119
双手残余创面
119— 120 99/119
左眼碱烧伤，结膜与角膜粘连
119— 120 100/119
烧伤新疗法 — 湿润烧伤膏
烧伤湿性医疗技术 —— 徐荣祥
禁止切削痂皮、限制使用抗生素，保持创面
湿润，暴露创面和无需植皮。全部治疗主要
依赖于在患者创面涂抹一种湿润烧伤膏。
35万 /年，有效 99.42 %，深 Ⅱ 度无疤痕愈合。
全美烧伤受难者基金会主席哈里 ·盖纳称“中
国的烧伤湿性技术确实是烧伤界革命性的突
破”。
2000年 4月 10日《科技日报》
119— 120 101/119
第二节 冻 伤
119— 120 102/119
一,概述
损伤程度与寒冷强度、风速、湿度、受冻时
间以及局部全身状态有关。
分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。
局部性损伤多发生于身体暴露部位。
119— 120 103/119
二,冻结性损伤
冻伤 (局部冻伤 )
[病理生理变化 ]
生理调节阶段：
组织冻结阶段：
复温融化阶段,
119— 120 104/119
[临床表现 ]
反应前期 指冻伤后至复温融化前的阶段，主要表现
有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。
反应期 包括复温融化和复温融化后的阶段。分三度。
?一度 伤在表皮。局部发红，肿胀，刺痛、灼痛。
?二度 伤达真皮。充血和水肿，复温后出现浆液性水疱形
成。疱液多为澄黄透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，
但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。 4-5天形成痂皮，
2-3周后开始脱痂痊愈。
?三度 伤达全层。显著水肿和水疱，疱液多属血性，疱底
灰白色或污秽色。皮肤青紫、灰白、苍白甚至紫黑色，
指 (趾 )甲床灰黑色。无继发感染呈干性坏疸，继发感染呈
湿性坏疸。
反应后期 冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；对
冷敏感；痛觉敏感，肢体不能持重等。
119— 120 105/119
二、三度冻伤复温后鉴别
鉴别 二度 三度
皮色 红或紫红 青紫，苍白，或紫黑
水疱 多为澄黄色，浆液性 多为红色或咖啡色
疱底 鲜红色 灰白或污秽色
渗出 较少 较多
感觉 痛觉过敏，深感觉存在 深浅感觉迟钝或丧失
皮温 增高或正常 降低
119— 120 106/119
手部冻伤 (Ⅱ ～ Ⅲ 度 )
119— 120 107/119
手部冻伤 (中期 )
119— 120 108/119
足部冻伤 (Ⅱ ～ Ⅲ 度 )
119— 120 109/119
足
部
冻
伤(
中
期)
119— 120 110/119
足部掌侧冻伤 (Ⅲ 度 )
图注,两足掌侧皮色苍白、紫暗，伴有血泡，各趾肿胀，
色泽晦暗，对冷热感减弱或消失，相当于 Ⅲ 度冻伤。
119— 120 111/119
[急救与冶疗 ]
急救和治疗原则,
?迅速脱离寒冷环境；尽早快速复温；局部涂冻伤膏；
改善局部微循环；抗休克, 抗感染和保暖；内服活
血化瘀药；二, 三度冻伤未能分清者按三度冻伤治
疗；冻伤的手术应尽量减少伤残, 最大限度保留肢
体 。
快速复温,
?保暖,420C的温水快速复温。救治时严禁火烤、
雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。
改善局部微循环,
局部处理,冻伤膏、抽水疱、感染引流、清除坏死
中医中药, 抗菌素, TAT。
119— 120 112/119
冻伤膏配制方法
油相基质,硬脂酸 17克, 液体石腊 25克, 羊毛脂 2克 。
水相基质,三乙醇胺 2克, 甘油 5克, 尼泊金甲酯 0.1克, 蒸馏
水 48～ 49毫升 。
配制方法,呋喃西林研粉，加甘油成糊，再加 2～ 3毫升蒸馏水，
研匀备用。将油相、水相水浴加热溶化至 75℃ 。 并加入呋喃
西林甘油糊。继续研磨成霜剂。
名称 每 100克霜剂成分及含量 治疗对象
呋喃西林 其它药物
呋喃西林霜剂 1克 一、二度冻伤
呋喃西林
可的松霜剂
1克 氢化可的松 0.05克 一、二度冻伤
呋喃西林
右旋糖酐霜剂
1克 低分子或小分子
右旋糖酐 5克
三度冻伤
薄公英复方霜剂 1克 薄公英提取液 2毫升 三度冻伤
119— 120 113/119
冻僵 (全身冻伤 )
[发病因素 ]
受寒初, 代谢增强产热, 肌肉收缩, 心跳加
快, 血压上升, 呼吸次数增加；外周血管收
缩, 减少散热 。 如继续受冻, 散热超过产热,
体温即开始下降, 至 32℃ 以下, 寒战不再发
生, 代谢逐渐降低, 血压, 脉搏, 呼吸也开
始下降；致 30℃ 以下, 进入昏迷状态全身木
僵 。
发生于突然降温或遭遇暴风雪时, 尤其着衣
单薄, 饥饿, 疲劳, 迷路, 醉酒等 。 高山雪
地作业, 寒带遇险, 海洋暴风雪 。
119— 120 114/119
[病理生理 ]
神经系统,34℃ 健忘症, 32℃ 触觉痛觉丧失,
而后意识丧失, 瞳孔扩大或缩小 。
循环系统,20℃ 外围小血管血流停止, 19℃ 时
冠状动脉血流量为正常的 25％, 可室颤 。
呼吸系统,29℃ 呼吸减少 50％ 。
肾脏,27℃ 肾血流量减少一半以上，肾小球滤
过率减少 1／ 3。如果持续时间过久，导致代
谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。
119— 120 115/119
[临床表现和诊断 ]
皮肤苍白, 冰凉, 有时水肿, 神志模糊或昏
迷, 肌肉强直, 肌电图和心电图可见细微震
颤, 瞳孔对光反射迟钝或消失, 心动过缓,
心律不齐, 血压降低或测不到, 可出现心房
和心室纤颤, 严重时心跳停止 。 呼吸慢而浅 。
受冻史＋肛温＋心电图确定诊断 。 普通体温
计不适用 (只能测到 35℃ )。 可用水温计 。
直肠温度在 28～ 30℃ 以上，多可复苏,25℃
左右即有死亡的危险。
119— 120 116/119
[急救与治疗 ]
体表复温,全身保暖, 热水袋放腋下及腹股沟,
有条件用电毯, 红外线和短波透热等, 也可
用温水, 将病人浸入 40～ 42℃ 温浴盆中, 水
温自 34～ 35℃ 开始, 5～ 10分钟后提高水温到
42℃, 待肛温升到 34℃, 有了规则的呼吸及
心跳时, 停止加温 。
意识存在, 温热饮料或酒, 静滴加温 10％ GS。
中心复温,体外循环血液加温和腹膜透析 。 腹
膜透析液加温 49～ 54℃, 通过 43℃ 保温导管 。
每小时肛温升高 2.9～ 3.6℃ 。
其它,纠正心律紊乱和酸中毒，防治并发症。
119— 120 117/119
三,非冻结性损伤
冻疮,寒冷潮湿, 气温多冰点以上 (0～ 10℃ )。
好发手指, 手背, 足趾, 足跟, 耳廊等 。 局
部红斑, 弥漫性水肿, 大小不等结节, 感觉
灼痒, 胀痛, 有时水疱 。 水疱破溃成溃疡,
渗出浆液, 可感染化脓 。
治疗 42℃ 温水浸泡 20分钟, 毛巾擦干；保持
室温 15℃ 以上, 注意保暖, 可按摩或透热 。
破溃感染涂冻伤膏 。 民间用辣椒杆加花椒煎
水浸泡患部 。
战壕足 战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕 。
水浸足或水浸手 手和足长时间浸渍于寒冷的水中 。
防空壕足 二战年老体弱，防空壕 (洞 )内蹲坐或蜷屈。
119— 120 118/119
四,冻伤的预防
锻炼增强体质, 提高耐寒能力,
?爬山, 滑雪, 跑步等
?坚持冷水洗手, 洗脸, 洗脚和擦浴 。
掌握冻伤规律, 抓住防冻重点 。
切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位 。
,七勤,,, 六不要,
119— 120 119/119
五,冻伤的分级救治
连营急救,
?温暖环境, 脱掉潮湿冻结的衣服鞋袜 。
?40～ 42℃ 的温水快速复温 。
?外敷冻伤膏无菌包扎 。
?禁用冷水浸泡, 雪搓, 火烤 。
?伤部疼痛可口服或注射止痛剂 。
?在保暖的条件下迅速后送 。
团的救护,
师救护所或一线野战医院,
专科医院或后方医院,
