安徽省计划生育学校教案  课程名称 健康评估 班级 高职护0302班 专业层次 高 职  教师 余立松 专业技术职务 主治医师 助教 授课方式 小班 学时 4  授课题目（章、节） 健 康 评 估 方 法  基本教材或主要参考书 健康评估 　　王克惠主编 人卫出版社 诊断学　　 第五版 人卫出版社  【知识目标 】掌握收集健康资料的方法和健康资料的内容。 识记： 健康资料的内容。 理解：1、健康资料收集方法与资料类型的关系，能够区分主观资料与客观资料。 2、健康资料的分析方法与护理诊断的提出。   【教学内容】复习上一节课的内容。 1．交谈的方法、注意事项、健康史的主要内容。 2．收集健康资料的方法和健康资料的内容 3．健康资料的分析方法与护理诊断的提出。  教具：多媒体、板书  教学方法：讲授、讨论 方式: 1．课程讲授。2．小组训练交谈问诊。3．临床见习。  教学重点：交谈、主观资料与客观资料、健康资料的分析与护理诊断的提出  教研室审阅意见 （教研室主任签名） 年 月 日    教 学 内 容 方法 手段 时间   健康评估是有计划、系统地收集有关护理对象的健康资料，并对其价值进行分析、判断的过程。 资料来源 （一）直接来源　患者是资料的直接来源。 （二）间接来源　患者之外的其他人是资料的间接来源。 1．家庭成员或与病人有关的主要人员，如朋友、同事、邻居。 2．其他保健人员，如医师、理疗师、营养师、心理医生或其他护理人员。 3．既往的健康记录及诊断报告。 4．各种实验室报告，如Χ线片、化验结果、病理报告等。 资料类型 （一）现时资料　是指现在发生的有关疾病的状况。如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、呼吸、血压，或疼痛所表现的状态。 按照资料的来源又可分为主观现时资料和客观现时资料： 1．主观现时资料　指病人对自身现时病患的主观认识。包括病人自身的各种感受，个人经历，求医动机和目的，对疾病的反应和对目前健康状态的认识等。 2．客观现时资料　护理人员通过观察或借助各种医疗仪器和实验室检查所得到的资料 （二）既往资料　指在此之前发生的有关疾病的状况，包括既往病史、治疗史、过敏史等。如“1个月前我曾患过感冒，发烧39℃持续了2天，经服用退热药物和肌肉注射青霉素而治愈”等 。 主要来源： 1、护理对象的诉说 2、对护理对象的观察、检查 次要来源： 通过对护理对象之外的其它人员或记录中获取的资料。 补充内容：沟通交流的方式与沟通的技巧： （一）沟通交流的方式 １．交谈　包括正式交谈和非正式交谈。 （1）正式交谈　是有计划有任务地与护理对象面谈。正式交谈一般分四个阶段： ①准备和计划阶段，制定交谈提纲，准备所需物品，提供良好气氛，提高交谈的效果；②开始面谈，是收集资料的开始。首先要介绍自己，并交代交谈的目的和所需的时间； ③交谈中期，证实或核实资料。未听清楚的问题可再次提问以核对清楚； ④交谈末期，分析和整理资料，正式交谈结束。 （2）非正式交谈　指护理人员在非正式场合与护理对象随意而自然的交谈。可了解护理对象的心理反应。交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程度。 2．非语言交流 包括面部表情、身体的姿式与姿态、聆听、触摸、沉默、观察等。 （1）面部表情　面部表情是表达思想情感的体态语言。 （2）身体的姿式与姿态　身体的姿式是传递非语言信息的重要途径。 （3）触摸 如握手、抚摸头部、肩部、背部，可使人感到护理人员的关怀与慰藉。 （4）沉默　沉默是一种非语言反应。 （5）观察　观察是获取有关的信息和健康资料的重要方式。 （6）聆听 护理人员应与护理对象保持眼神的交流，全神贯注地倾听。 （二）沟通交流的技巧 常用技巧如下： 1.树立以人的健康为中心的理念 2.创造良好的沟通交流环境 3.语言与非语言配合 4.沟通交流一般由主诉开始 5.应用合适的提问方式 提问方式主要有两种： 开放式提问 封闭式提问(直接提问) 6.避免暗示性提问和逼问 7.适时的表扬和引导 8.使用支持性语言 9.避免重复提问 10.不要使用有特定意义的医学术语 11.注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况 （三）沟通交流的妨碍因素 1.对沟通交流的重要性认识不够。 2.缺乏沟通交流的基本知识和有关的规范化训练 3.性角色障碍 4.缺乏自信 5.护患双方的差异 一、收集健康资料的方法 （一）交谈 交谈是与护理对象进行的一种具有明确的护理专业性目标的、有序的对话过程。 交谈的方式： 1．正式的交谈：是有计划有任务地与护理对象面谈。一般分四个阶段： ①准备和计划阶段，制定交谈提纲，准备所需物品，提供良好气氛，提高交谈的效果； ②开始面谈，是收集资料的开始。首先要介绍自己，并交代交谈的目的和所需的时间； ③交谈中期，证实或核实资料。未听清楚的问题可再次提问以核对清楚； ④交谈末期，分析和整理资料，正式交谈结束。 2． 非正式的交谈：指护理人员在非正式场合与护理对象随意而自然的交谈。可了解护理对象的心理反应。交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程度。 交谈的注意事项： 1、选择合适的时间 2、选择良好的谈话环境 3、从礼节性交谈开始 4、从主诉开始。有目的有层次有序进行 5、要有认真负责的态度。提问应注意系统性、目的性、必要性、 6、交谈要反映真实情况 7、交谈方式应灵活 8、注意非语言沟通 9、要注意倾听 10、对含糊不清的、存有疑问的活矛盾的内容应进行核实 11、注意谈话中病人的文化背景 12、注意病人的年龄、了解其交谈能力 （二）身体评估 身体评估是护士运用自己的感官或借助简单的检查工具对评估对象的身体进行细致的观察和系统的评估。 基本方法有：视、触、叩、听、嗅五诊。 （三）其它常用评估方法 1 实验室检查 2 器械检查 二 健康史的内容 健康史的内容，即交谈的内容，是关于评估对象目前、过去健康状况及影响因素的主客观资料。 1、一般资料 2、主诉 病人感觉最主要、最明显的症状或体征及性质和持续时间，也就是此次病人就医的主要原因。 3、现病史 围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程。是病史的主体部分。A 发病情况及患病时间 B 主要症状 C伴随症状 D 健康问题的发展演变过程 E 诊疗和护理经过 F 健康问题对护理对象的影响。 ①.起病情况 包括起病时的环境、时间及发病急缓等。 ②患病时间 指起病到就诊或入院的时间。 ③主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。 ④病因与诱因 沟通交流时应尽可能地了解与本次发病有关的病因 ⑤病情发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 ⑥伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状 ⑦诊治经过 病人这次就诊前曾接受过其他医疗单位的诊治时 ⑧疾病的一般情况 包括精神状态、食欲与食量、睡眠与大小便的情况和体重改变等 4、既往健康史 是关于过去健康状况及患病经历，特别是与现在有关的患病情况。包括病人既往的健康状况和过去的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。 A、病人对自己既往健康状况的评价。B、对现病史有关的所患疾病的情况。C、预防接种史。包括接种时间和类型。D、有无外伤、手术史。E、有无事物、药物过敏史。F、住居或生活地区流行病学情况。G、冶游史。H、既往住院史。 5、目前用药史 6、生活状态、习惯 7、生长、发育史 8、家族健康史 9、涉及法律及隐私 三、健康资料的分析与护理诊断的提出 （一）资料的收集 注意是否全面、正确。 （二）资料的整理 1、资料的分类 A、按收集方法分 主观资料（与护理对象交谈所获得的资料） 客观资料（通过观察、检查或借助各种实验室、医疗仪器检查所获得的资料） B、按提供时间分 既往资料 现实资料 C、按马斯洛的人类需要层次需要论分：生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要 D、戈登的11个功能性健康型分类 E、按人类反映型态分类 交接、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认知、感觉/感情9种 2、资料的核实 1、核实主观资料 2、澄清含糊不清的资料 3、请求别人检查 4、请护理对象验证 （三）资料的分析与归纳 1、资料的分析：找出异常 找出相关因素/危险因素 2、资料的归纳：采用适当的方法进行归纳，以便于护士较顺利从中发现问题。归纳的方法包括：A、按马斯洛的人类需要层次需要论归纳 B、按人类反应型态 C、按戈登的11个功能性健康型。 （四）护理诊断的提出 1、护理诊断的概念：Nursing Diagnosis 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。（NANDA在1990年提出） 2、护理诊断的提出 A、名称（现存的；有…危险的；健康的） B、定义（对护理诊断清晰、准确的描述） C、诊断依据（护理诊断的临床判断标准） D、相关因素(促成护理诊断成立和维持的原因和情境可来自：与治疗有关的因素；情境因素；成熟发展方面的因素) 3、合作性问题 护理诊断中未包括单需要护理干预的情况称为合作性问题。 护士负责处理两种（护理诊断、合作性问题）临床判断/诊断。 4、护理诊断的提出： 分析资料→找出异常→同护理诊断依据进行比较→护理诊断 5、常用护理诊断：见教材P10。自学 总结 5分钟     小结 （5 分钟）   思考题 （5 分钟）   教学后记     返回