专科
护理诊断
nursing diagnosis
教学内容
? 护理诊断的概念
? 护理诊断的构成
? 护理诊断的陈述方法
? 合作性问题
? 护理诊断的思维方法和步骤
护理诊断的概念
? 护理诊断的发展
? 护理诊断的定义
? 护理诊断与医疗诊断的区别
? 护理诊断的分类
护理诊断的发展
? 起源于南丁格尔时代
? 20世纪 50年代由麦克马纳斯提出
? 1953年 Virginia Fry引用于发展护理计划
? 其后 20年中未受重视
? 1973年由 ANA,护理实践标准, 将其纳入护理
程序，并授权在护理实践中使用
? 1973年美国第一届护诊会议，成立护诊分类小
组
? 1982年成立北美护理诊断协会 (NANDA)
护理诊断的定义
? 美国护理学会, 护理，一项社会政策的声明,
一书有关, 护理, 和, 诊断, 的说明（例）
? Gordon于 1976年对护理诊断的概念性定义（例）
? NANDA于 1992年对 护理 诊断的操作性定义（例）
? 护理诊断是护士执行其独立性功能的表现，但
并不涵盖所有的护理活动（图）
护理诊断与医疗诊断的区别
有关疾病本质的判断 有关病人对疾病反应的判断
用于指导治疗 用于制定护理计划
数目较少，相对稳定 数目较多，变化
医疗诊断 护理诊断
例
护理诊断的分类
? 人类反应型态分类法 — NANDA护理诊断分类 I
– 交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、知
识、感觉
? Gordon功能性健康型态分类法
– 健康感知与健康管理、营养与代谢、排泄、活动与
运动、睡眠和休息、认知与感知、自我感知与自我
概念、角色与关系、性与生殖、压力与应对、价值
与信念
? NANDA护理诊断分类 Ⅱ
护理诊断的构成
? 名称
? 定义
? 诊断依据
? 相关因素
名称 (label)
? 评估对象对健康状态或疾病反应的概括
性描述
? 类型
– 现存的 (actual nursing diagnoses)（例）
– 有 …… 危险的 (risk nursing diagnoses)
（例）
– 健康的 (wellness nursing diagnoses)
（例）
定义 (definition)
? 是对护理诊断名称的清晰、准确的描述，
并以此与其他类似的护理诊断相区别
（例）
诊断依据 (defining characteristics)
? 作出护理诊断的判断标准
? 类型
– 主要依据,作出某一护理诊断必须具备的依
据
– 次要依据,对作出某一护理诊断有支持作用，
但不是必须具备的依据（例）
相关因素 (related factor)
? 为促成护理诊断成立和维持的原因
– 病理生理学因素
– 与治疗有关的因素
– 情境因素：涉及环境、家庭、社区、个人生
活和角色等诸方面影响健康的因素
– 成熟因素
? 一个护理诊断多涉及多个相关因素
? 相关因素可为制定护理措施提供依据
? 相关因素的表述（例）
护理诊断的陈述方式
? 三部分陈述
? 二部分陈述
? 一部分陈述
? 陈述护理诊断的注意事项
三部分陈述
? 即 PES公式
– P(problem)：问题，即护理诊断名称
– E(etilolgy)：原因，即相关因素
– S(signs and symptoms)：症状和体征及实
验室检查结果
? 多用于现存的护理诊断，熟练时可省略 S
（例）
二部分陈述
? 即 PE公式
? 只有护理诊断名称和相关因素，无临床
表现
? 多用于有 …… 危险的护理诊断（例）
一部分陈述
? 只有 P
? 多用于健康的护理诊断（例）
陈述护理诊断的注意事项
? 护理诊断名称
– 尽量使用 NANDA认可的护理诊断名称
– 陈述应规范（例）
? 相关因素
– 应使用, 与 …… 有关, 的方式（例）
– 相关因素应是导致护理诊断最直接原因（例）
– 不可将医疗诊断作为相关因素（例）
陈述护理诊断的注意事项
? 知识缺乏
– 缺乏 …… 方面的知识（例）
? 医疗诊断与护理诊断不可混淆（例）
? 护理诊断与定义应相符（例）
合作性问题
? 什么是合作性问题
? 合作性问题与护理诊断的区别
? 合作性问题的陈述方式
什么是合作性问题？
? 需护士监测其发生和变化的一些疾病过
程中的并发症，这些并发症是护士不能
预防和独立处理的
合
作
性
问
题
与
护
理
诊
断
的
区
别
病人对健康问题的反应
可否经护理预防和处理
是 否
护理诊断 是否需医疗和
护理共同干预
制定和实施护
理领域的干预
是 否
合作性问题 不需护理干预
监测病情以及早发现，经
护嘱或医嘱性措施处理
课堂讨论
? 一前壁广泛心肌梗死病人，在发病 24小时以内
易并发性质严重的心律失常，如频发室性期前
收缩、室性心动过速、室颤等
? 对于上述情况，应提出护理诊断还是合作性问
题？
合作性问题的陈述方式
? 潜在并发症：心律失常
? 潜在并发症：电解质紊乱
护理诊断的思维方法和步骤
? 收集资料
? 整理资料
? 分析资料
? 确认病人健康问题
? 选择护理诊断
收集资料
? 收集资料是作出护理诊断的基础
? 资料是否全面、正确直接影响护理诊断
的准确性
整理资料
? 核实资料
? 对资料进行分类
– 按马斯洛的需要层次论分类，但与护理诊
断无对应关系
– 按人类反应型态分类，但较抽象，使用困
难
– 按 Gordon功能性健康型态分类，每一型态
下有相应护理诊断，评估中发现某型态异常，
只需自这一型态下所属的护理诊断中分析选
择即可（例）
分析资料
? 找出异常
– 将已收集的资料与正常值比较
? 确定哪些是现存的健康问题？哪些是潜
在的健康问题
? 找出相关因素或危险因素
? （例）
选择护理诊断
? 将异常资料与护理诊断的诊断依据进行
比较，相符合者即可作出护理诊断（例）
小
结
收集资料
归类
与健康标准对比
现存的？
相关因素？
潜在的？
危险因素？
与有关的护理诊断依据对照 与有关的护理诊断依据对照
与危险的护理诊断 现存的护理诊断
课堂案例分析
? 病史
? 体格与实验室检查结果
? 分析与讨论
病史
? 12岁，女，小学 6年级学生，上海人。因 1个月
来乏力，反复流鼻血诊断为再障住院治疗
? 患儿 1个月来逐渐感到活动后疲乏，有时无缘
无故流鼻血，牙龈也易出血，身上皮肤有小红
点，磕碰后起紫斑。食欲较前差，大小便尚正
常。不发热，也未经治疗。生活尚能自理
? 患儿为独生女，学习好，较任性，怕吃药和打
针。父母均为工人，没听说过, 再障,
体格与实验室检查结果
? 身高 1.40m；体重,30kg；体温,37；脉搏 90
次 /分；呼吸 20次 /分；血压 12.0/9kPa。脸色
较苍白，皮肤有散在出血点和瘀斑，鼻及口腔
无活动性出血，全身淋巴结不大，心肺正常
? 血红蛋白 90g/L，白细胞 20?109/L，血小板
15?109/L。骨髓象示骨髓增生低下，符合再障
分析与讨论
? 将资料按功能性健康型态分类法进行分
类，并进一步加以分析
健康感知与健康管理型态
? 找出异常
– 对健康的认识及如何维护健康不可能有全
面的认识；可能不遵从治疗和护理方案
? 找出相关因素或危险因素，并将异常资
料与护理诊断依据比较，符合即可作出
诊断
– 有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复
杂，为时较长有关
营养与代谢型态
? 寻找异常
– 体温、营养状况正常；有感染的危险因素；
有脏器出血的危险因素
? 找出相关因素或危险因素，并将异常资
料与护理诊断依据比较，符合即可作出
诊断
– 有感染的危险：与再障所致白细胞过低有
关
– 潜在并发症：脑出血
排泄型态
? 排便排尿正常
活动与运动型态
? 寻找异常
– 生活能自理；活动后易疲乏
? 找出相关因素或危险因素，并将异常资
料与护理诊断依据比较，符合即可作出
诊断
– 活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有
关
睡眠与休息型态
? 未见改变
认知与感知型态
? 寻找异常
– 感知正常；患儿父母为工人，不了解再障
? 找出相关因素或危险因素，并将异常资
料与护理诊断依据比较，符合即可作出
诊断
– 知识缺乏：缺乏再障的知识
自我概念型态
? 寻找异常
– 随病程进展，可有自我概念问题，如恐惧、
焦虑
角色与关系型态
? 父母称职
性与生殖型态
? 无此型态问题
压力与应对型态
? 目前应对尚可
价值与信念型态
? 无明显异常
护理诊断
? 有感染的危险：与再障所致白细胞过低有关
? 潜在并发症：脑出血：与血小板过低有关
? 活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关
? 有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂、
为时较长、病人难以接受有关
? 知识缺乏：缺乏有关再障的知识
护理，一项社会政策的声明
? 护理是诊断和治疗人类对潜在的和现存
的健康问题的反应
? 诊断是 将感受到的 困难 和 需要 加以 命名,
使其具体化，以作为了解并采取行动解
决此问题的依据
Gordon对护理诊断的概念性定义
? 护理诊断或临床诊断是专业护理人员对
现存或潜在的健康问题所作的描述 ;借助
教育及经验,护理人员有能力并被法律准
许来认定这些问题 (Gorden,1976)
NANDA对护理诊断的操作性定义
? 是护士针对个体、家庭、社区对现存的
或潜在的健康问题或生命过程的反应所
作的临床判断。护理诊断为护士在其职
责范围内选择护理措施提供了依据，以
达到预期的结果 (NANDA,1992)
相互依赖或
非独立工作
独立工作
护理活动与护理诊断关系示意图
护理诊断与医疗诊断的区别
? 医疗诊断
– 柏金森病
? 主要用于指导柏金森
病治疗
? 诊断数目少，在疾病
发展过程中相对稳定，
保持不变
? 护理诊断
– 躯体移动障碍
– 自我形象紊乱
? 主要用于指导护理
? 诊断数目多，随病人
反应的不同而发生变
化
– 同病异护，异病同护
名称 — 现存的护理诊断
? 对正在出现的健康状态或疾病反应的描
述
? 如“疼痛”、“体温过高”
名称 — 有 …… 危险的护理诊断
? 对健康状况或疾病可能出现的反应的描
述
? 如“有皮肤完整性受损的危险”、“有
感染的危险”
名称 — 健康的护理诊断
? 关于评估对象从某种健康水平向更高层
次的健康水平发展的描述
? 如“潜在的精神健康增强”
定义举例
? 名称：体温过高
? 定义：个体体温因外界因素的影响处于
持续增高或可能持续增高的状态
名称相似，定义不同
压力性尿失禁 个体在腹内压力增加时立即
无意识排尿的一种状态
急迫性尿失禁 个体在突发的强烈排尿欲望
下无意识排尿的一种状态
名 称 定 义
诊断依据举例
? 名称：体温过高
? 定义：个体体温因外界影响处于持续增
高或有可能持续增高的状态
? 诊断依据
– 主要依据,体温高于正常范围
– 次要依据,皮肤发红；触之有热感；呼吸增
快；心动过速；痉挛或惊厥
相关因素的表述
? 现存的护理诊断
– 相关因素
? 有 …… 危险的护理诊断
– 危险因素
三部分陈述举例
? 气体交换受损：发绀、呼吸困难、动脉
血氧分压 60mmHg：与阻塞性肺气肿有关
二部分陈述举例
? 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床
有关
一部分陈述举例
? 母乳喂养有效
? 寻求健康行为
护理诊断名称陈述应规范
? 如针对一股骨颈骨折病人提出如下护理
诊断
– 左下肢骨折不能活动
– 自理缺陷：如厕、淋浴缺陷：与左下肢骨折
不能活动有关
应使用“与 …… 有关”的方式
? 如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的护理
诊断
– 清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关
– 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关
? 正确使用“与 …… 有关”的方式的意义
在于为选择护理措施提供指导
相关因素应是导致护理诊断最直接原因
? 如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的护理
诊断
– 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关
– 清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关
医疗诊断作为护理诊断的相关因素
? 针对疼痛病人所提的护理诊断
– 疼痛：与阑尾炎有关
– 疼痛：与手术切口有关
? 护理措施无法改变医疗诊断，故不可将
医疗诊断作为相关因素提出
知识缺乏的陈述
? 如针对一糖尿病人
– 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射知识
– 知识缺乏：缺乏糖尿病知识
? 又如
– 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关
医疗诊断与护理诊断不可混淆
? 如对一上消化道出血伴柏油样便病人
– 上消化道出血：与十二指肠球部溃疡有关
– 排便异常：柏油样便：与进食不规则所致消
化性溃疡有关
护理诊断与定义应相符
? 如对脑血管意外所致肢体瘫痪或外伤致
残等肢体功能障碍病人
– 功能障碍性悲哀：与丧失肢体功能有关
– 功能障碍性悲哀的定义为：在丧失的基础
上（包括亲人、财产、地位的丧失），个体
所经历的悲伤过长的状态（长达几个月至 1
年），控制理智与情感的功能发生障碍
按 Gordon功能性健康型态分类
资料 分类
我已经连续 3天没睡好了 休息与睡眠
要排尿的时侯忍不住就流出来了 排泄
我口腔里面破了 营养
健康问题的分析
资料 与正常情况比较 健康问题
我已 3天未排便了 每天排便规则,质软,成形 便秘 (现存 )
腹胀 无腹胀现象
不爱吃蔬菜,也很 不知其他进食状况如何,但
少吃水果 可能纤维素摄取不足
相关因素：不良饮食习惯
选择护理诊断
? 例：病人呼吸 36次 /分，脉搏 142次 /分，
强迫坐位，桶状胸，血气分析结果动脉
血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升
高，氧饱和度下降
? 按功能性健康型态分类，可初步认定病
人活动 -运动型态范围内出现异常
? 属于此范围的呼吸型态改变的主要护理
诊断有
– 气体交换受损、低效性呼吸困难
? 对照比较两者的主要诊断依据和次要诊断依据
– 低效性呼吸型态
? 主要依据：呼吸速率和型态发生改变；脉搏发生、
改变
? 次要依据：强迫坐位、呼吸急促、呼吸过度
– 气体交换受损
? 主要依据：用力时感到呼吸困难
? 次要依据：意识模糊、呼气时间过长
? 选择低效性呼吸型态
选择护理诊断（续）
护理诊断
nursing diagnosis
教学内容
? 护理诊断的概念
? 护理诊断的构成
? 护理诊断的陈述方法
? 合作性问题
? 护理诊断的思维方法和步骤
护理诊断的概念
? 护理诊断的发展
? 护理诊断的定义
? 护理诊断与医疗诊断的区别
? 护理诊断的分类
护理诊断的发展
? 起源于南丁格尔时代
? 20世纪 50年代由麦克马纳斯提出
? 1953年 Virginia Fry引用于发展护理计划
? 其后 20年中未受重视
? 1973年由 ANA,护理实践标准, 将其纳入护理
程序，并授权在护理实践中使用
? 1973年美国第一届护诊会议，成立护诊分类小
组
? 1982年成立北美护理诊断协会 (NANDA)
护理诊断的定义
? 美国护理学会, 护理，一项社会政策的声明,
一书有关, 护理, 和, 诊断, 的说明（例）
? Gordon于 1976年对护理诊断的概念性定义（例）
? NANDA于 1992年对 护理 诊断的操作性定义（例）
? 护理诊断是护士执行其独立性功能的表现，但
并不涵盖所有的护理活动（图）
护理诊断与医疗诊断的区别
有关疾病本质的判断 有关病人对疾病反应的判断
用于指导治疗 用于制定护理计划
数目较少，相对稳定 数目较多，变化
医疗诊断 护理诊断
例
护理诊断的分类
? 人类反应型态分类法 — NANDA护理诊断分类 I
– 交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、知
识、感觉
? Gordon功能性健康型态分类法
– 健康感知与健康管理、营养与代谢、排泄、活动与
运动、睡眠和休息、认知与感知、自我感知与自我
概念、角色与关系、性与生殖、压力与应对、价值
与信念
? NANDA护理诊断分类 Ⅱ
护理诊断的构成
? 名称
? 定义
? 诊断依据
? 相关因素
名称 (label)
? 评估对象对健康状态或疾病反应的概括
性描述
? 类型
– 现存的 (actual nursing diagnoses)（例）
– 有 …… 危险的 (risk nursing diagnoses)
（例）
– 健康的 (wellness nursing diagnoses)
（例）
定义 (definition)
? 是对护理诊断名称的清晰、准确的描述，
并以此与其他类似的护理诊断相区别
（例）
诊断依据 (defining characteristics)
? 作出护理诊断的判断标准
? 类型
– 主要依据,作出某一护理诊断必须具备的依
据
– 次要依据,对作出某一护理诊断有支持作用，
但不是必须具备的依据（例）
相关因素 (related factor)
? 为促成护理诊断成立和维持的原因
– 病理生理学因素
– 与治疗有关的因素
– 情境因素：涉及环境、家庭、社区、个人生
活和角色等诸方面影响健康的因素
– 成熟因素
? 一个护理诊断多涉及多个相关因素
? 相关因素可为制定护理措施提供依据
? 相关因素的表述（例）
护理诊断的陈述方式
? 三部分陈述
? 二部分陈述
? 一部分陈述
? 陈述护理诊断的注意事项
三部分陈述
? 即 PES公式
– P(problem)：问题，即护理诊断名称
– E(etilolgy)：原因，即相关因素
– S(signs and symptoms)：症状和体征及实
验室检查结果
? 多用于现存的护理诊断，熟练时可省略 S
（例）
二部分陈述
? 即 PE公式
? 只有护理诊断名称和相关因素，无临床
表现
? 多用于有 …… 危险的护理诊断（例）
一部分陈述
? 只有 P
? 多用于健康的护理诊断（例）
陈述护理诊断的注意事项
? 护理诊断名称
– 尽量使用 NANDA认可的护理诊断名称
– 陈述应规范（例）
? 相关因素
– 应使用, 与 …… 有关, 的方式（例）
– 相关因素应是导致护理诊断最直接原因（例）
– 不可将医疗诊断作为相关因素（例）
陈述护理诊断的注意事项
? 知识缺乏
– 缺乏 …… 方面的知识（例）
? 医疗诊断与护理诊断不可混淆（例）
? 护理诊断与定义应相符（例）
合作性问题
? 什么是合作性问题
? 合作性问题与护理诊断的区别
? 合作性问题的陈述方式
什么是合作性问题？
? 需护士监测其发生和变化的一些疾病过
程中的并发症，这些并发症是护士不能
预防和独立处理的
合
作
性
问
题
与
护
理
诊
断
的
区
别
病人对健康问题的反应
可否经护理预防和处理
是 否
护理诊断 是否需医疗和
护理共同干预
制定和实施护
理领域的干预
是 否
合作性问题 不需护理干预
监测病情以及早发现，经
护嘱或医嘱性措施处理
课堂讨论
? 一前壁广泛心肌梗死病人，在发病 24小时以内
易并发性质严重的心律失常，如频发室性期前
收缩、室性心动过速、室颤等
? 对于上述情况，应提出护理诊断还是合作性问
题？
合作性问题的陈述方式
? 潜在并发症：心律失常
? 潜在并发症：电解质紊乱
护理诊断的思维方法和步骤
? 收集资料
? 整理资料
? 分析资料
? 确认病人健康问题
? 选择护理诊断
收集资料
? 收集资料是作出护理诊断的基础
? 资料是否全面、正确直接影响护理诊断
的准确性
整理资料
? 核实资料
? 对资料进行分类
– 按马斯洛的需要层次论分类，但与护理诊
断无对应关系
– 按人类反应型态分类，但较抽象，使用困
难
– 按 Gordon功能性健康型态分类，每一型态
下有相应护理诊断，评估中发现某型态异常，
只需自这一型态下所属的护理诊断中分析选
择即可（例）
分析资料
? 找出异常
– 将已收集的资料与正常值比较
? 确定哪些是现存的健康问题？哪些是潜
在的健康问题
? 找出相关因素或危险因素
? （例）
选择护理诊断
? 将异常资料与护理诊断的诊断依据进行
比较，相符合者即可作出护理诊断（例）
小
结
收集资料
归类
与健康标准对比
现存的？
相关因素？
潜在的？
危险因素？
与有关的护理诊断依据对照 与有关的护理诊断依据对照
与危险的护理诊断 现存的护理诊断
课堂案例分析
? 病史
? 体格与实验室检查结果
? 分析与讨论
病史
? 12岁，女，小学 6年级学生，上海人。因 1个月
来乏力，反复流鼻血诊断为再障住院治疗
? 患儿 1个月来逐渐感到活动后疲乏，有时无缘
无故流鼻血，牙龈也易出血，身上皮肤有小红
点，磕碰后起紫斑。食欲较前差，大小便尚正
常。不发热，也未经治疗。生活尚能自理
? 患儿为独生女，学习好，较任性，怕吃药和打
针。父母均为工人，没听说过, 再障,
体格与实验室检查结果
? 身高 1.40m；体重,30kg；体温,37；脉搏 90
次 /分；呼吸 20次 /分；血压 12.0/9kPa。脸色
较苍白，皮肤有散在出血点和瘀斑，鼻及口腔
无活动性出血，全身淋巴结不大，心肺正常
? 血红蛋白 90g/L，白细胞 20?109/L，血小板
15?109/L。骨髓象示骨髓增生低下，符合再障
分析与讨论
? 将资料按功能性健康型态分类法进行分
类，并进一步加以分析
健康感知与健康管理型态
? 找出异常
– 对健康的认识及如何维护健康不可能有全
面的认识；可能不遵从治疗和护理方案
? 找出相关因素或危险因素，并将异常资
料与护理诊断依据比较，符合即可作出
诊断
– 有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复
杂，为时较长有关
营养与代谢型态
? 寻找异常
– 体温、营养状况正常；有感染的危险因素；
有脏器出血的危险因素
? 找出相关因素或危险因素，并将异常资
料与护理诊断依据比较，符合即可作出
诊断
– 有感染的危险：与再障所致白细胞过低有
关
– 潜在并发症：脑出血
排泄型态
? 排便排尿正常
活动与运动型态
? 寻找异常
– 生活能自理；活动后易疲乏
? 找出相关因素或危险因素，并将异常资
料与护理诊断依据比较，符合即可作出
诊断
– 活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有
关
睡眠与休息型态
? 未见改变
认知与感知型态
? 寻找异常
– 感知正常；患儿父母为工人，不了解再障
? 找出相关因素或危险因素，并将异常资
料与护理诊断依据比较，符合即可作出
诊断
– 知识缺乏：缺乏再障的知识
自我概念型态
? 寻找异常
– 随病程进展，可有自我概念问题，如恐惧、
焦虑
角色与关系型态
? 父母称职
性与生殖型态
? 无此型态问题
压力与应对型态
? 目前应对尚可
价值与信念型态
? 无明显异常
护理诊断
? 有感染的危险：与再障所致白细胞过低有关
? 潜在并发症：脑出血：与血小板过低有关
? 活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关
? 有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂、
为时较长、病人难以接受有关
? 知识缺乏：缺乏有关再障的知识
护理，一项社会政策的声明
? 护理是诊断和治疗人类对潜在的和现存
的健康问题的反应
? 诊断是 将感受到的 困难 和 需要 加以 命名,
使其具体化，以作为了解并采取行动解
决此问题的依据
Gordon对护理诊断的概念性定义
? 护理诊断或临床诊断是专业护理人员对
现存或潜在的健康问题所作的描述 ;借助
教育及经验,护理人员有能力并被法律准
许来认定这些问题 (Gorden,1976)
NANDA对护理诊断的操作性定义
? 是护士针对个体、家庭、社区对现存的
或潜在的健康问题或生命过程的反应所
作的临床判断。护理诊断为护士在其职
责范围内选择护理措施提供了依据，以
达到预期的结果 (NANDA,1992)
相互依赖或
非独立工作
独立工作
护理活动与护理诊断关系示意图
护理诊断与医疗诊断的区别
? 医疗诊断
– 柏金森病
? 主要用于指导柏金森
病治疗
? 诊断数目少，在疾病
发展过程中相对稳定，
保持不变
? 护理诊断
– 躯体移动障碍
– 自我形象紊乱
? 主要用于指导护理
? 诊断数目多，随病人
反应的不同而发生变
化
– 同病异护，异病同护
名称 — 现存的护理诊断
? 对正在出现的健康状态或疾病反应的描
述
? 如“疼痛”、“体温过高”
名称 — 有 …… 危险的护理诊断
? 对健康状况或疾病可能出现的反应的描
述
? 如“有皮肤完整性受损的危险”、“有
感染的危险”
名称 — 健康的护理诊断
? 关于评估对象从某种健康水平向更高层
次的健康水平发展的描述
? 如“潜在的精神健康增强”
定义举例
? 名称：体温过高
? 定义：个体体温因外界因素的影响处于
持续增高或可能持续增高的状态
名称相似，定义不同
压力性尿失禁 个体在腹内压力增加时立即
无意识排尿的一种状态
急迫性尿失禁 个体在突发的强烈排尿欲望
下无意识排尿的一种状态
名 称 定 义
诊断依据举例
? 名称：体温过高
? 定义：个体体温因外界影响处于持续增
高或有可能持续增高的状态
? 诊断依据
– 主要依据,体温高于正常范围
– 次要依据,皮肤发红；触之有热感；呼吸增
快；心动过速；痉挛或惊厥
相关因素的表述
? 现存的护理诊断
– 相关因素
? 有 …… 危险的护理诊断
– 危险因素
三部分陈述举例
? 气体交换受损：发绀、呼吸困难、动脉
血氧分压 60mmHg：与阻塞性肺气肿有关
二部分陈述举例
? 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床
有关
一部分陈述举例
? 母乳喂养有效
? 寻求健康行为
护理诊断名称陈述应规范
? 如针对一股骨颈骨折病人提出如下护理
诊断
– 左下肢骨折不能活动
– 自理缺陷：如厕、淋浴缺陷：与左下肢骨折
不能活动有关
应使用“与 …… 有关”的方式
? 如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的护理
诊断
– 清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关
– 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关
? 正确使用“与 …… 有关”的方式的意义
在于为选择护理措施提供指导
相关因素应是导致护理诊断最直接原因
? 如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的护理
诊断
– 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关
– 清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关
医疗诊断作为护理诊断的相关因素
? 针对疼痛病人所提的护理诊断
– 疼痛：与阑尾炎有关
– 疼痛：与手术切口有关
? 护理措施无法改变医疗诊断，故不可将
医疗诊断作为相关因素提出
知识缺乏的陈述
? 如针对一糖尿病人
– 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射知识
– 知识缺乏：缺乏糖尿病知识
? 又如
– 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关
医疗诊断与护理诊断不可混淆
? 如对一上消化道出血伴柏油样便病人
– 上消化道出血：与十二指肠球部溃疡有关
– 排便异常：柏油样便：与进食不规则所致消
化性溃疡有关
护理诊断与定义应相符
? 如对脑血管意外所致肢体瘫痪或外伤致
残等肢体功能障碍病人
– 功能障碍性悲哀：与丧失肢体功能有关
– 功能障碍性悲哀的定义为：在丧失的基础
上（包括亲人、财产、地位的丧失），个体
所经历的悲伤过长的状态（长达几个月至 1
年），控制理智与情感的功能发生障碍
按 Gordon功能性健康型态分类
资料 分类
我已经连续 3天没睡好了 休息与睡眠
要排尿的时侯忍不住就流出来了 排泄
我口腔里面破了 营养
健康问题的分析
资料 与正常情况比较 健康问题
我已 3天未排便了 每天排便规则,质软,成形 便秘 (现存 )
腹胀 无腹胀现象
不爱吃蔬菜,也很 不知其他进食状况如何,但
少吃水果 可能纤维素摄取不足
相关因素：不良饮食习惯
选择护理诊断
? 例：病人呼吸 36次 /分，脉搏 142次 /分，
强迫坐位，桶状胸，血气分析结果动脉
血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升
高，氧饱和度下降
? 按功能性健康型态分类，可初步认定病
人活动 -运动型态范围内出现异常
? 属于此范围的呼吸型态改变的主要护理
诊断有
– 气体交换受损、低效性呼吸困难
? 对照比较两者的主要诊断依据和次要诊断依据
– 低效性呼吸型态
? 主要依据：呼吸速率和型态发生改变；脉搏发生、
改变
? 次要依据：强迫坐位、呼吸急促、呼吸过度
– 气体交换受损
? 主要依据：用力时感到呼吸困难
? 次要依据：意识模糊、呼气时间过长
? 选择低效性呼吸型态
选择护理诊断（续）
