围手术期处理
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围手术期
定义,
?指病人术前 1周至术后基本康复的一段时间。
?包括术前、术中和术后。
术前准备
术后处理
术后并发症的处理
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第一节 手术前准备
一,手术的类型：
?择期手术,施行手术的迟早, 不致影响治疗效
果 。 如可复性腹股沟疝修补术等 。
?限期手术,手术时间可以选择, 但 手术前准备
的时间不能任意延长 。 如恶性肿瘤等 。
?急症手术,需在最短时间内迅速手术 。 如 各种
创伤, 急性大出血和急腹症等 。
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手术的类型
?按手术彻底程度分,根治性手术、姑息性手术；
?按术中与细菌接触分,无菌手术、污染手术、
感染手术；
?按手术程序计划分,一期手术与分期手术。
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二,病人思想方面的准备
?手术应激，多数病人有恐惧感。
?病人对手术顾虑,害怕麻醉不满意而术中疼痛；
担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对
肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。
?医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工
作，增强病人与疾病斗争的决心。同时，让
病人建立对手术的安全感和必胜的信念。
?对病人讲清手术的必要性和效果，向家属交
待手术的危险性及可能发生的并发症、术后
恢复过程和预后，并在手术同意书上签字。
?医务人员术前也应进行讨论。
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三,改善全身，增强对手术的耐受能力
㈠ 病人耐受性的分级：
病人耐受性的分类、分级
病人情况
一类 (耐受力良好 ) 二类 (耐受力不良 )
Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级
外 科疾 病对机
体的影响
局限, 无
或极小
较少, 易纠
正
较明显 严重
主 要脏 器的功
能变化
基本正常 早期, 代偿
期
轻度, 失
代偿期
严重, 失
代偿期
全身健康状况 良 好 较好 差 极差
术 前准 备的要
求
勿需准备 一般准备 准备，纠正失偿脏器
的功能
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㈡ 各类不同级病人术前准备的要求
第一类病人,
?经过一段时间一般准备后即可进行手术。
第二类病人,
?耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真
检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才
能考虑手术。如有必要，可分期手术。
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四,手术前的一般准备
适应性锻炼,
? 吸烟者应立即戒烟。
? 要求特殊体位手术的病人，术前 2-3天应进行相应
的训练。
? 术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。
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饮食的管理,
择期手术 术前 12小时禁食，术前 4小时禁饮 。
胃肠道的较大手术，术前 24-48小时开始改进流
汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食
的时间还可提前。
少数复杂手术，甚至要在术前 3-5天开始进行深
静脉营养。
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肠道的准备,
术前 12小时禁食，术前 4小时禁饮 。
?新观点,8小时禁食,2小时禁饮
胃肠手术，术前 1-2天进流汁饮食。
全麻及椎管内麻醉，术前晚肥皂水灌肠或服缓
泻剂番泻叶。防止肛门括约肌松驰而排便于手
术台，减轻术后腹胀和便秘。
结直肠手术，术前 3天服肠道制菌剂、清洁灌
肠等。
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手术前用药,
?体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量
的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素，有
贫血者应少量多次输血。
?恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可
选用特异性转移因子，白细胞介素 -2及干扰素等。
?手术复杂和时间较长、或在感染区的手术、肠道手术
的准备、污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症
手术和血管手术等，应 预防性使用抗菌素,以减少术
后切口感染。 一般麻醉时静滴或术前 2小时肌注，术
后预防性应用不超过 1天。
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手术部位的皮肤准备,
备皮,
?备皮是预防切口感染的重要措施。
?先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。
?用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围 15~20cm范围内
毛发。剃毕手电检查、清洁局部。
?沐浴、洗头发、修剪指 (趾 )甲，更换清洁衣裤。
?注意,勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风。
?手术区域是否要剃除毛发，曾有过研讨。
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其他准备,
?术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月
经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。
?进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间
长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术
还应留臵尿管。
?常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。
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五,术前的特殊准备
特殊情况 术 前 准 备 要 点
营养不良 应给予高热量, 高蛋白, 高维生素饮食, 每日补蛋白
质 2~3g/kg 必要时输血或白蛋白, 力求总蛋白超过
50g/L,白蛋白超过 35g/L,血红蛋白在 90g/L以上 。
出血倾向 输新鲜血液, 冷沉淀或浓缩血小板,纤维蛋白原, 维 K。
高血压病 低盐低脂饮食, 适当镇静；血压大于 160/100mmHg者
可适当降压, 但不一定降至正常 。
心脏病 长期应用利尿药和低盐饮食者有低钠低钾, 须纠正；
房 颤 伴 心 室 率 超 过 100 次 / 分者, 宜 静 注 西 地 兰
0.4mg+25%GS20ml或心得安 10mg tid；冠心病伴心动
过缓 (＜ 50次 /分 )者, 术前皮下注射阿托品 0.5~1mg；
心衰控制 3~4周, 急性心肌梗塞 6个月以上可手术, 急
性心肌炎耐受力差, 除急症外, 应推迟 。
特殊情况 术 前 准 备 要 点
呼吸障碍 禁烟 2周, 支扩, 祛痰, 平喘加超声雾化, 体位引流,
抗菌素 。 必要时纤支镜冲洗支气管并低流量吸氧 。
肝脏疾病 加强保肝, 静滴 GIK液和各种维生素, 尤维 K。 少量
输血或白蛋白, 白蛋白＞ 35g/L,凝血酶原时间延长 。
肾脏疾病 低蛋白高糖饮食, 维持水电解质酸碱平衡, 控制感染
(避免肾毒性 ),必要时透析 。
肾上腺皮
质不足
凡正在应用激素治疗或在 1~2周曾用激素治疗, 在术前
2天开始用氢化可的松, 每日 100mg,手术当天 300mg。
糖尿病 空腹血糖 6.7mmol/L以上应多次测定腔腹血糖, 尿糖及
糖耐量, 餐后 2h尿糖定性以明确糖尿病 。 择期病人血
糖控制在 7.28~8.33mmol/L,尿糖 ± ~＋；老年人放宽
空腹血糖 ≤9.44mmol/L,尿糖＋ ~＋＋ 。 术前酮中毒应
小剂量胰岛素至血糖 8.3mmol/L,术日晨缩短禁食时间,
避免酮体生成；长时间手术, 可 5:1给 5%GS；术后胰
岛素用量根据血糖, 尿糖调整 。 术前使用抗生素 。
特殊情况 术 前 准 备 要 点
幽门梗阻 纠正水电解质紊乱, 术前 3天每晚温盐水洗胃一次 。
直肠癌 术前少渣半流质或流质饮食, 术前一天 50%MgSO4
30~50ml口 服 及 卡 那 霉 素 1.0, 红 霉 素 0.5,甲硝唑
0.4qid× 1~2天, 术前一天下午口服 20%甘露醇 250ml
或便塞停 8mg,间断饮水 1000~2000ml,否则输液 。
婴幼儿 手术前应特别注意水, 电解质的纠正；常规应用维 K，
纠正术中出血倾向；短时间禁食也应静滴 5-10％ GS。
老年人 术前应该特别注意改善心功和肺功, 加强营养, 纠正
贫血, 最大限度地增加手术的安全性 。
甲 亢 术前检查颈部 X线, 心电图, 喉镜, 血钙血磷, BMR，
术前用抗甲状腺药物与 Lugol液或心得安使 P＜ 90次 /分,
BMR＜ +20%才可施行手术 。
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六,术前 24小时内的准备
查好血型及输血前的交叉配合试验, 提前预约 。
完成各项皮试,如普鲁卡因, 青霉素皮试, 即时填写 。
签好手术同意书,主要脏器的手术, 并发症多的大手术,
术前均需向家属或单位交待清楚, 并签好手术同意书 。
组织术前讨论, 制定手术方案, 并作详细记录 。
消化道手术, 术日晨放好胃肠减压管 。
会阴及盆腔的手术, 必要时术前插好导尿管 。
术中需要造影, 特殊化验检查和冰冻切片时, 主管医
师应在术前一天与有关科室取得联系 。
遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。
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七,急诊手术前的准备
特别紧急,除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大
出血外，仍应完成必要的准备。
密观病情,神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。
通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、
术前用药。
必要的检查,血尿常规、出凝血时间。
急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。
尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。
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第二节 手术后处理
一,手术后的一般处理
? 准备床单位,准备好输液架, 胃肠减压器, 氧气瓶及引
流瓶等 。 甲状腺病人准备气管切开包和吸痰器, 以及
专科所需的急救药品和器材 。
? 严密观察病情,保持病室安静,15~30分钟观察、记录
生命体征。接好各种管道，保证通畅，准确记录排出
量及其性质。 必要时监测 CVP、肺动脉压、颅内压、
神志、末梢循环、每小时尿量。
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二,病人的体位
全麻未醒,应去枕平卧 6~8小时，头偏一侧。
腰麻术后,应去枕平卧 6~8小时，以减少头痛。
硬膜外麻,应平卧 4~6小时，不必去枕。
颈、胸、腹部手术,常采用半坐卧位。有利于呼吸和循
环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性
渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。
颅脑手术,上身抬高 15-30度的头高脚低斜坡卧位。
脊柱或臀部手术,常采用仰卧位或府卧位。
四肢术后,抬高患肢，脓肿切开引流应臵切口于最低位。
休克及部分肾脏手术后要求平卧位。
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体位
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三,饮食的管理
?局麻中小手术后，饮食不需严格限制。
?腰麻和硬膜外麻醉术后 4~6小时可进食。
?全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。
?胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要 2-3天，待胃
肠功能恢复,肛门排气 /排便方可进食 。
?口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开
始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。
?要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。
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四,输液与输血
禁食期间，每日应补入一定量的葡萄糖，盐水
和电解质。
三日后不能进食者，静脉补钾 3-4克 /d,有额
外丢失 (如胃肠减压，胆瘘或胰瘘 )，应补入。
术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，
人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。
慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。
大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。
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五,术后的早期活动
术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。
卧床活动,深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸
运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。
离床活动,无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺
扶下离床走动，时间可慢慢延长。
为什么要早期活动？有利于 增加肺通气量，减少肺
部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓；促进肠
蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢
复，解除尿潴留存。
不宜过早下床活动,骨科特殊固定制动、休克、心衰、
严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹
外疝修补及肾脏手术后。
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六,各种管道的处理
胃肠减压管 保持通畅, 观察记录 。 胃管一般 2-3天后,
病人能自行排气或已大便时可拔出 。
导尿管 记录每日尿量, 定时更换外接管和引流瓶, 应
防止尿管过早脱出 。 留管时间较长, 应行尿道口护理
并用呋喃哂林冲洗膀胱, 每周更换导尿管, 拔管前挟
管, 每 4小时开放一次 。
营养性造瘘管 保持通畅和清洁, 防止脱出 。
体腔与内脏的引流管 仔细观察, 保持清洁, 防止脱出,
定时更换外接管及引流瓶 。 引流量明显减少才拔管 。
深静脉营养管 严防脱出和阻塞, 及时更换营养液, 预
防空气栓塞, 每晚更换输液附件, 导管和输液针头连
接处要用无菌纱布包好 。 导管的皮肤入口处定期消毒,
涂抗菌素 。
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七,手术切口的处理
无感染的缝合切口,
1.折线的时间,
头面颈 4－ 5天；
下腹部、会阴 6~7天；
胸部、上腹部、臀部切口 7－ 9天；
四肢、腰背部切口需 10－ 12天；
减张缝线不少于 14天。
可分次折线，或折线后继续腹带包扎 1－ 2天。
切口一旦发生感染，折线应提前 。
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切口的分类和愈合的记录,
?根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类,用
罗马字 Ⅰ, Ⅱ 及 Ⅲ 来表示。
?切口愈合分三级,用甲、乙、丙表示。
?每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作
出正确的记录。如 Ⅰ /甲,Ⅰ /乙,Ⅱ /甲或 Ⅲ /
丙等。
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缝合切口分类
切口 基本条件 手术举例 表示法
无菌切口 手术基本上在无
菌情况下进行
疝 修 补 术 及 甲
状腺瘤摘除术
Ⅰ 类
可能污染
切口
手术野与消化道,
泌尿道及呼吸道
相通
胃 次 全 切 除 术
及食管切除术
Ⅱ 类
污染切口 内脏化脓, 坏死
的手术
肠 坏 死 的 肠 切
除术
Ⅲ 类
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Ⅰ 类,Ⅱ 类,Ⅲ 类切口
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切口愈合等级
愈合等级 愈合特点 表示法
甲级愈合 切口愈合良好, 无不良反应 甲
乙级愈合 切口愈合欠佳, 如有硬结, 积
液等, 但未化脓
乙
丙级愈合 切口化脓感染及切口裂开 丙
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甲、乙、丙级愈合
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引流切口的处理：
乳胶引流片一般 1-2天后拔出。
单腔或双腔橡皮引流管 2-3天拔出。
烟卷引流，从 24小时后，逐日转动并拔出少许，
直到全部拔完。
手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时
间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口
的污染。
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感染切口的处理,
? 切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤
口充分引流。
? 交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓
性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试
验，以便准确选用抗菌素。
? 若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取
二期缝合，以缩短病程。
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八,手术后的对症处理
切口疼痛,
术后 24h最剧烈, 2-3天后缓解 。
切口疼痛持续或加重时, 应警惕切口感染 。
疼痛评估,视觉模拟评分法, 口述评分法, 疼痛问答
法 。 疼痛程度与手术大小, 部位和病人的耐受性有关 。
通过疼痛性质, 时间和程度, 面部表情, 活动, 睡眠
及饮食进行评估 。
解释切口疼痛原因及持续时间 。 固定引流管防止移位
致切口牵拉痛 。 指导病人翻身, 深呼吸, 咳嗽时用手
按压伤口部位 。 分散病人注意力 。 遵医嘱口服止痛片
或肌肉皮下注射杜冷丁 。
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恶心、呕吐,
麻醉反应是最常见原因。
其次是吗啡敏感、糖尿病酸中毒、缺氧、颅高
压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张、肠梗阻。
观察记录。
保持病室环境。
稳定病人情绪。
协助体位，头偏一侧。
鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。
针刺或药物止吐、镇静解痉。
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术后腹胀,
胃肠功能抑制，肠腔积气是主要原因。
次为麻痹性肠梗阻、机械性肠硬阻及低钾。
严重腹肠胀压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔静脉使
下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。
增加胃肠吻合口及手术切口张力，影响愈合。
持续而有效的胃肠减压。肛管排气。高渗低压灌肠。
多翻身、卧床活动、尽早下床活动。
禁食产气食物，如含乳糖奶制品。
非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动。
内服中药大承气汤。纠正电解质紊乱。
针刺、艾灸、热敷、按摩。手术解除机械梗阻。
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术后呃逆,
多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的
非常顽固，影响病人休息、切口愈合。
主要原因,膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别
病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可
能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。
处理,可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴
位，或压迫眶上缘、吸入 CO2、抽吸胃内积气
积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人
需封闭膈神经后才能控制。
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排尿困难,
肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约
肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人
不习惯于卧床排尿。术后 6-8小时，下腹膨胀有排尿感。
给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温
水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿
或站立位排尿。镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿
肌收缩。如无效，则无菌导尿，但一次导尿量不可超
过 1000ml，以防膀胱血管过度充血造成膀胱出血。凡
导尿时尿液量超过 500ml者，给予留臵尿管 1-2天。如
骶前神经损伤、前列腺肥大也应留臵导尿。
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第三节 术后并发症的防治
一般性并发症：
?手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺
炎等。
各特定手术的特殊并发症：
?如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的
支气管胸膜瘘。
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一,手术后出血
病因与病理：
? 术后 24小时内 (称为原发性出血 )
? 术后 7-10天左右 (称为继发性出血 )。
? 术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；
? 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。
? 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部
分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。
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手术后出血
临床表现：
?表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重
后果，如疝修补术后的阴囊血肿。
?但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。
?体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术
后短期内出现休克。
?术后 1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或
大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。
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手术后出血
防治措施：
?手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个
出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。
?术后积极预防感染，减少继发性出血。
?术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。
?再次止血后仍应严密观察，防止再度出血 …
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二,肺不张与肺炎
病因与病理,
?常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期
吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。
?术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。
?切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。
?术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚
在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺
不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。
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肺不张与肺炎
临床表现：
?术后 2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。
?严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。
?病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。
?合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。
?患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。
?胸部透视或拍片，可确诊。
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肺不张与肺炎
防治措施：
?术前 2周禁烟,练习深呼吸,治疗原发感染；
?全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；
?有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。
?清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。
?指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。
?支气管镜吸痰、气管切开吸痰。
?保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。
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三,下肢深静脉血栓形成
病因与病理：
?术后长期卧床，静脉药液刺激；
?手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血；
?盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成；
?严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。
?血栓脱落，引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。
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下肢深静脉血栓形成
临床表现：
?自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛。
?下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性。
?髂股静脉内形成血栓，整个下肢严肿水肿，皮肤发
白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张。
?血管造影可确定病变部位。
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下肢深静脉血栓形成
防治措施：
?术后应早期下床活动。卧床主动、被动活动。
?高危病人，用弹力绷带或弹力袜。
?避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕。
?血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右预防。
?应卧床休息，患肢抬高制动，全身应用抗菌素。
?3天内先尿激酶溶栓、再抗凝；＞ 3天肝素再华法林。
?局部理疗、热敷，禁止按摩、禁止患肢静脉输液。
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四,急性胃扩张
病因与病理,
?水电解质的紊乱
?麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内
?腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等。
?发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与
电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔
扩大。
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急性胃扩张
临床表现,
?病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。
?频繁、无力的呕吐，呕吐量很少，呕吐后自觉症状
不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。
?严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现
水电解质失调，甚至休克。
?查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛、振水音。
?胃管减压吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。
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急性胃扩张
防治措施,
?术后保持胃肠减压管的通畅。
?更换大口径胃管，持续 3－ 4天。
?纠正水电解质紊乱
?必要时输入适量的全血或血浆 。
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五,泌尿系感染
病因与病理,继发于尿潴留 。 以膀胱炎最为常见 。 膀
胱感染逆行向上, 引起肾盂肾炎 。
临床表现,膀胱刺激征,尿频, 尿急和尿痛, 有时伴有
排尿困难 。 如出现发冷, 发烧和肾区疼痛, 则表示
肾盂已有感染 。
防治措施,
正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键 。
已感染应碱化尿液, 多饮水 。 局部理疗, 热敷和口
服解痉药物, 同时可全身应用抗菌素 。 残余尿 500以
上应留臵导尿, 并严格无菌技术 。
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六,切口感染
病因与病理,
?由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称
为 外科热 。 2~3天恢复正常，不需特殊处理。
?术后 3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新
加重，并伴有体温升高。
?外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。
手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、
异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。
?近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。
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切口感染
临床表现,
?手术后 3-4天，已正常的体温重新上升。
?切口胀痛和跳痛。
?切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分
泌物由缝合针眼溢出。
?少数病人可伴有全身症状。
56/60
切口感染
防治措施,
?严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重
污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。
?感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。
?脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、
肌膜和腱膜。
?脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。
?为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。
57/60
七,切口裂开
病因与病理,
?腹部手术后 1-2周左右
?年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳
?切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染
?缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破
?突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。
58/60
切口裂开
临床表现,
?病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。
?内脏脱出,大网膜和小肠袢，可发生休克。
?检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大
类,完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱
出；部分性裂开,皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故
无内脏外露。
59/60
切口裂开
防治措施,
?年老体弱，术前加强营养，必要时输血。
?良好麻醉肌松下缝合切口。
?手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，
拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高。
?安慰病人，稳定情绪。嘱病人平卧屈膝，并立即用无
菌盐水纱布覆盖伤口，用腹带包扎，送手术室分层缝
合。切不可将脱出肠袢回纳。部分裂开用蝶形胶布。
60/60
外科手术并发症
北京大学第一临床医学院外科 黄莚庭
?手术成功与否，取决于有无并发症的发生。
?手术并发症虽时有发生，但外科医生常不愿
提及，更不愿讨论，即使其发生和外科医生
本人的责任和技术无关，因为毕竟不是什麽
光彩的事。
?并发症可发生在术后，也可发生在术中。术
中发生的并发症，虽有其客观因素甚至意外，
但多和手术者的经验不足或技术失误有关。
?手术并发症大多数是可以避免的，贵在预防。
2/60
围手术期
定义,
?指病人术前 1周至术后基本康复的一段时间。
?包括术前、术中和术后。
术前准备
术后处理
术后并发症的处理
3/60
第一节 手术前准备
一,手术的类型：
?择期手术,施行手术的迟早, 不致影响治疗效
果 。 如可复性腹股沟疝修补术等 。
?限期手术,手术时间可以选择, 但 手术前准备
的时间不能任意延长 。 如恶性肿瘤等 。
?急症手术,需在最短时间内迅速手术 。 如 各种
创伤, 急性大出血和急腹症等 。
4/60
手术的类型
?按手术彻底程度分,根治性手术、姑息性手术；
?按术中与细菌接触分,无菌手术、污染手术、
感染手术；
?按手术程序计划分,一期手术与分期手术。
5/60
二,病人思想方面的准备
?手术应激，多数病人有恐惧感。
?病人对手术顾虑,害怕麻醉不满意而术中疼痛；
担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对
肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。
?医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工
作，增强病人与疾病斗争的决心。同时，让
病人建立对手术的安全感和必胜的信念。
?对病人讲清手术的必要性和效果，向家属交
待手术的危险性及可能发生的并发症、术后
恢复过程和预后，并在手术同意书上签字。
?医务人员术前也应进行讨论。
6/60
三,改善全身，增强对手术的耐受能力
㈠ 病人耐受性的分级：
病人耐受性的分类、分级
病人情况
一类 (耐受力良好 ) 二类 (耐受力不良 )
Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级
外 科疾 病对机
体的影响
局限, 无
或极小
较少, 易纠
正
较明显 严重
主 要脏 器的功
能变化
基本正常 早期, 代偿
期
轻度, 失
代偿期
严重, 失
代偿期
全身健康状况 良 好 较好 差 极差
术 前准 备的要
求
勿需准备 一般准备 准备，纠正失偿脏器
的功能
7/60
㈡ 各类不同级病人术前准备的要求
第一类病人,
?经过一段时间一般准备后即可进行手术。
第二类病人,
?耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真
检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才
能考虑手术。如有必要，可分期手术。
8/60
四,手术前的一般准备
适应性锻炼,
? 吸烟者应立即戒烟。
? 要求特殊体位手术的病人，术前 2-3天应进行相应
的训练。
? 术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。
9/60
饮食的管理,
择期手术 术前 12小时禁食，术前 4小时禁饮 。
胃肠道的较大手术，术前 24-48小时开始改进流
汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食
的时间还可提前。
少数复杂手术，甚至要在术前 3-5天开始进行深
静脉营养。
10/60
肠道的准备,
术前 12小时禁食，术前 4小时禁饮 。
?新观点,8小时禁食,2小时禁饮
胃肠手术，术前 1-2天进流汁饮食。
全麻及椎管内麻醉，术前晚肥皂水灌肠或服缓
泻剂番泻叶。防止肛门括约肌松驰而排便于手
术台，减轻术后腹胀和便秘。
结直肠手术，术前 3天服肠道制菌剂、清洁灌
肠等。
11/60
手术前用药,
?体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量
的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素，有
贫血者应少量多次输血。
?恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可
选用特异性转移因子，白细胞介素 -2及干扰素等。
?手术复杂和时间较长、或在感染区的手术、肠道手术
的准备、污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症
手术和血管手术等，应 预防性使用抗菌素,以减少术
后切口感染。 一般麻醉时静滴或术前 2小时肌注，术
后预防性应用不超过 1天。
12/60
手术部位的皮肤准备,
备皮,
?备皮是预防切口感染的重要措施。
?先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。
?用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围 15~20cm范围内
毛发。剃毕手电检查、清洁局部。
?沐浴、洗头发、修剪指 (趾 )甲，更换清洁衣裤。
?注意,勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风。
?手术区域是否要剃除毛发，曾有过研讨。
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其他准备,
?术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月
经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。
?进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间
长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术
还应留臵尿管。
?常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。
14/60
五,术前的特殊准备
特殊情况 术 前 准 备 要 点
营养不良 应给予高热量, 高蛋白, 高维生素饮食, 每日补蛋白
质 2~3g/kg 必要时输血或白蛋白, 力求总蛋白超过
50g/L,白蛋白超过 35g/L,血红蛋白在 90g/L以上 。
出血倾向 输新鲜血液, 冷沉淀或浓缩血小板,纤维蛋白原, 维 K。
高血压病 低盐低脂饮食, 适当镇静；血压大于 160/100mmHg者
可适当降压, 但不一定降至正常 。
心脏病 长期应用利尿药和低盐饮食者有低钠低钾, 须纠正；
房 颤 伴 心 室 率 超 过 100 次 / 分者, 宜 静 注 西 地 兰
0.4mg+25%GS20ml或心得安 10mg tid；冠心病伴心动
过缓 (＜ 50次 /分 )者, 术前皮下注射阿托品 0.5~1mg；
心衰控制 3~4周, 急性心肌梗塞 6个月以上可手术, 急
性心肌炎耐受力差, 除急症外, 应推迟 。
特殊情况 术 前 准 备 要 点
呼吸障碍 禁烟 2周, 支扩, 祛痰, 平喘加超声雾化, 体位引流,
抗菌素 。 必要时纤支镜冲洗支气管并低流量吸氧 。
肝脏疾病 加强保肝, 静滴 GIK液和各种维生素, 尤维 K。 少量
输血或白蛋白, 白蛋白＞ 35g/L,凝血酶原时间延长 。
肾脏疾病 低蛋白高糖饮食, 维持水电解质酸碱平衡, 控制感染
(避免肾毒性 ),必要时透析 。
肾上腺皮
质不足
凡正在应用激素治疗或在 1~2周曾用激素治疗, 在术前
2天开始用氢化可的松, 每日 100mg,手术当天 300mg。
糖尿病 空腹血糖 6.7mmol/L以上应多次测定腔腹血糖, 尿糖及
糖耐量, 餐后 2h尿糖定性以明确糖尿病 。 择期病人血
糖控制在 7.28~8.33mmol/L,尿糖 ± ~＋；老年人放宽
空腹血糖 ≤9.44mmol/L,尿糖＋ ~＋＋ 。 术前酮中毒应
小剂量胰岛素至血糖 8.3mmol/L,术日晨缩短禁食时间,
避免酮体生成；长时间手术, 可 5:1给 5%GS；术后胰
岛素用量根据血糖, 尿糖调整 。 术前使用抗生素 。
特殊情况 术 前 准 备 要 点
幽门梗阻 纠正水电解质紊乱, 术前 3天每晚温盐水洗胃一次 。
直肠癌 术前少渣半流质或流质饮食, 术前一天 50%MgSO4
30~50ml口 服 及 卡 那 霉 素 1.0, 红 霉 素 0.5,甲硝唑
0.4qid× 1~2天, 术前一天下午口服 20%甘露醇 250ml
或便塞停 8mg,间断饮水 1000~2000ml,否则输液 。
婴幼儿 手术前应特别注意水, 电解质的纠正；常规应用维 K，
纠正术中出血倾向；短时间禁食也应静滴 5-10％ GS。
老年人 术前应该特别注意改善心功和肺功, 加强营养, 纠正
贫血, 最大限度地增加手术的安全性 。
甲 亢 术前检查颈部 X线, 心电图, 喉镜, 血钙血磷, BMR，
术前用抗甲状腺药物与 Lugol液或心得安使 P＜ 90次 /分,
BMR＜ +20%才可施行手术 。
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六,术前 24小时内的准备
查好血型及输血前的交叉配合试验, 提前预约 。
完成各项皮试,如普鲁卡因, 青霉素皮试, 即时填写 。
签好手术同意书,主要脏器的手术, 并发症多的大手术,
术前均需向家属或单位交待清楚, 并签好手术同意书 。
组织术前讨论, 制定手术方案, 并作详细记录 。
消化道手术, 术日晨放好胃肠减压管 。
会阴及盆腔的手术, 必要时术前插好导尿管 。
术中需要造影, 特殊化验检查和冰冻切片时, 主管医
师应在术前一天与有关科室取得联系 。
遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。
18/60
七,急诊手术前的准备
特别紧急,除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大
出血外，仍应完成必要的准备。
密观病情,神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。
通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、
术前用药。
必要的检查,血尿常规、出凝血时间。
急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。
尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。
19/60
第二节 手术后处理
一,手术后的一般处理
? 准备床单位,准备好输液架, 胃肠减压器, 氧气瓶及引
流瓶等 。 甲状腺病人准备气管切开包和吸痰器, 以及
专科所需的急救药品和器材 。
? 严密观察病情,保持病室安静,15~30分钟观察、记录
生命体征。接好各种管道，保证通畅，准确记录排出
量及其性质。 必要时监测 CVP、肺动脉压、颅内压、
神志、末梢循环、每小时尿量。
20/60
二,病人的体位
全麻未醒,应去枕平卧 6~8小时，头偏一侧。
腰麻术后,应去枕平卧 6~8小时，以减少头痛。
硬膜外麻,应平卧 4~6小时，不必去枕。
颈、胸、腹部手术,常采用半坐卧位。有利于呼吸和循
环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性
渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。
颅脑手术,上身抬高 15-30度的头高脚低斜坡卧位。
脊柱或臀部手术,常采用仰卧位或府卧位。
四肢术后,抬高患肢，脓肿切开引流应臵切口于最低位。
休克及部分肾脏手术后要求平卧位。
21/60
体位
22/60
三,饮食的管理
?局麻中小手术后，饮食不需严格限制。
?腰麻和硬膜外麻醉术后 4~6小时可进食。
?全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。
?胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要 2-3天，待胃
肠功能恢复,肛门排气 /排便方可进食 。
?口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开
始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。
?要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。
23/60
四,输液与输血
禁食期间，每日应补入一定量的葡萄糖，盐水
和电解质。
三日后不能进食者，静脉补钾 3-4克 /d,有额
外丢失 (如胃肠减压，胆瘘或胰瘘 )，应补入。
术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，
人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。
慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。
大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。
24/60
五,术后的早期活动
术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。
卧床活动,深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸
运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。
离床活动,无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺
扶下离床走动，时间可慢慢延长。
为什么要早期活动？有利于 增加肺通气量，减少肺
部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓；促进肠
蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢
复，解除尿潴留存。
不宜过早下床活动,骨科特殊固定制动、休克、心衰、
严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹
外疝修补及肾脏手术后。
25/60
六,各种管道的处理
胃肠减压管 保持通畅, 观察记录 。 胃管一般 2-3天后,
病人能自行排气或已大便时可拔出 。
导尿管 记录每日尿量, 定时更换外接管和引流瓶, 应
防止尿管过早脱出 。 留管时间较长, 应行尿道口护理
并用呋喃哂林冲洗膀胱, 每周更换导尿管, 拔管前挟
管, 每 4小时开放一次 。
营养性造瘘管 保持通畅和清洁, 防止脱出 。
体腔与内脏的引流管 仔细观察, 保持清洁, 防止脱出,
定时更换外接管及引流瓶 。 引流量明显减少才拔管 。
深静脉营养管 严防脱出和阻塞, 及时更换营养液, 预
防空气栓塞, 每晚更换输液附件, 导管和输液针头连
接处要用无菌纱布包好 。 导管的皮肤入口处定期消毒,
涂抗菌素 。
26/60
七,手术切口的处理
无感染的缝合切口,
1.折线的时间,
头面颈 4－ 5天；
下腹部、会阴 6~7天；
胸部、上腹部、臀部切口 7－ 9天；
四肢、腰背部切口需 10－ 12天；
减张缝线不少于 14天。
可分次折线，或折线后继续腹带包扎 1－ 2天。
切口一旦发生感染，折线应提前 。
27/60
28/60
切口的分类和愈合的记录,
?根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类,用
罗马字 Ⅰ, Ⅱ 及 Ⅲ 来表示。
?切口愈合分三级,用甲、乙、丙表示。
?每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作
出正确的记录。如 Ⅰ /甲,Ⅰ /乙,Ⅱ /甲或 Ⅲ /
丙等。
29/60
缝合切口分类
切口 基本条件 手术举例 表示法
无菌切口 手术基本上在无
菌情况下进行
疝 修 补 术 及 甲
状腺瘤摘除术
Ⅰ 类
可能污染
切口
手术野与消化道,
泌尿道及呼吸道
相通
胃 次 全 切 除 术
及食管切除术
Ⅱ 类
污染切口 内脏化脓, 坏死
的手术
肠 坏 死 的 肠 切
除术
Ⅲ 类
30/60
Ⅰ 类,Ⅱ 类,Ⅲ 类切口
31/60
切口愈合等级
愈合等级 愈合特点 表示法
甲级愈合 切口愈合良好, 无不良反应 甲
乙级愈合 切口愈合欠佳, 如有硬结, 积
液等, 但未化脓
乙
丙级愈合 切口化脓感染及切口裂开 丙
32/60
甲、乙、丙级愈合
33/60
引流切口的处理：
乳胶引流片一般 1-2天后拔出。
单腔或双腔橡皮引流管 2-3天拔出。
烟卷引流，从 24小时后，逐日转动并拔出少许，
直到全部拔完。
手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时
间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口
的污染。
34/60
感染切口的处理,
? 切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤
口充分引流。
? 交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓
性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试
验，以便准确选用抗菌素。
? 若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取
二期缝合，以缩短病程。
35/60
八,手术后的对症处理
切口疼痛,
术后 24h最剧烈, 2-3天后缓解 。
切口疼痛持续或加重时, 应警惕切口感染 。
疼痛评估,视觉模拟评分法, 口述评分法, 疼痛问答
法 。 疼痛程度与手术大小, 部位和病人的耐受性有关 。
通过疼痛性质, 时间和程度, 面部表情, 活动, 睡眠
及饮食进行评估 。
解释切口疼痛原因及持续时间 。 固定引流管防止移位
致切口牵拉痛 。 指导病人翻身, 深呼吸, 咳嗽时用手
按压伤口部位 。 分散病人注意力 。 遵医嘱口服止痛片
或肌肉皮下注射杜冷丁 。
36/60
恶心、呕吐,
麻醉反应是最常见原因。
其次是吗啡敏感、糖尿病酸中毒、缺氧、颅高
压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张、肠梗阻。
观察记录。
保持病室环境。
稳定病人情绪。
协助体位，头偏一侧。
鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。
针刺或药物止吐、镇静解痉。
37/60
术后腹胀,
胃肠功能抑制，肠腔积气是主要原因。
次为麻痹性肠梗阻、机械性肠硬阻及低钾。
严重腹肠胀压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔静脉使
下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。
增加胃肠吻合口及手术切口张力，影响愈合。
持续而有效的胃肠减压。肛管排气。高渗低压灌肠。
多翻身、卧床活动、尽早下床活动。
禁食产气食物，如含乳糖奶制品。
非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动。
内服中药大承气汤。纠正电解质紊乱。
针刺、艾灸、热敷、按摩。手术解除机械梗阻。
38/60
术后呃逆,
多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的
非常顽固，影响病人休息、切口愈合。
主要原因,膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别
病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可
能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。
处理,可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴
位，或压迫眶上缘、吸入 CO2、抽吸胃内积气
积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人
需封闭膈神经后才能控制。
39/60
排尿困难,
肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约
肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人
不习惯于卧床排尿。术后 6-8小时，下腹膨胀有排尿感。
给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温
水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿
或站立位排尿。镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿
肌收缩。如无效，则无菌导尿，但一次导尿量不可超
过 1000ml，以防膀胱血管过度充血造成膀胱出血。凡
导尿时尿液量超过 500ml者，给予留臵尿管 1-2天。如
骶前神经损伤、前列腺肥大也应留臵导尿。
40/60
第三节 术后并发症的防治
一般性并发症：
?手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺
炎等。
各特定手术的特殊并发症：
?如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的
支气管胸膜瘘。
41/60
一,手术后出血
病因与病理：
? 术后 24小时内 (称为原发性出血 )
? 术后 7-10天左右 (称为继发性出血 )。
? 术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；
? 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。
? 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部
分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。
42/60
手术后出血
临床表现：
?表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重
后果，如疝修补术后的阴囊血肿。
?但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。
?体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术
后短期内出现休克。
?术后 1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或
大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。
43/60
手术后出血
防治措施：
?手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个
出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。
?术后积极预防感染，减少继发性出血。
?术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。
?再次止血后仍应严密观察，防止再度出血 …
44/60
二,肺不张与肺炎
病因与病理,
?常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期
吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。
?术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。
?切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。
?术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚
在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺
不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。
45/60
肺不张与肺炎
临床表现：
?术后 2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。
?严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。
?病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。
?合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。
?患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。
?胸部透视或拍片，可确诊。
46/60
肺不张与肺炎
防治措施：
?术前 2周禁烟,练习深呼吸,治疗原发感染；
?全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；
?有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。
?清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。
?指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。
?支气管镜吸痰、气管切开吸痰。
?保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。
47/60
三,下肢深静脉血栓形成
病因与病理：
?术后长期卧床，静脉药液刺激；
?手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血；
?盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成；
?严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。
?血栓脱落，引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。
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下肢深静脉血栓形成
临床表现：
?自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛。
?下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性。
?髂股静脉内形成血栓，整个下肢严肿水肿，皮肤发
白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张。
?血管造影可确定病变部位。
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下肢深静脉血栓形成
防治措施：
?术后应早期下床活动。卧床主动、被动活动。
?高危病人，用弹力绷带或弹力袜。
?避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕。
?血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右预防。
?应卧床休息，患肢抬高制动，全身应用抗菌素。
?3天内先尿激酶溶栓、再抗凝；＞ 3天肝素再华法林。
?局部理疗、热敷，禁止按摩、禁止患肢静脉输液。
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四,急性胃扩张
病因与病理,
?水电解质的紊乱
?麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内
?腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等。
?发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与
电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔
扩大。
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急性胃扩张
临床表现,
?病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。
?频繁、无力的呕吐，呕吐量很少，呕吐后自觉症状
不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。
?严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现
水电解质失调，甚至休克。
?查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛、振水音。
?胃管减压吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。
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急性胃扩张
防治措施,
?术后保持胃肠减压管的通畅。
?更换大口径胃管，持续 3－ 4天。
?纠正水电解质紊乱
?必要时输入适量的全血或血浆 。
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五,泌尿系感染
病因与病理,继发于尿潴留 。 以膀胱炎最为常见 。 膀
胱感染逆行向上, 引起肾盂肾炎 。
临床表现,膀胱刺激征,尿频, 尿急和尿痛, 有时伴有
排尿困难 。 如出现发冷, 发烧和肾区疼痛, 则表示
肾盂已有感染 。
防治措施,
正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键 。
已感染应碱化尿液, 多饮水 。 局部理疗, 热敷和口
服解痉药物, 同时可全身应用抗菌素 。 残余尿 500以
上应留臵导尿, 并严格无菌技术 。
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六,切口感染
病因与病理,
?由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称
为 外科热 。 2~3天恢复正常，不需特殊处理。
?术后 3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新
加重，并伴有体温升高。
?外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。
手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、
异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。
?近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。
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切口感染
临床表现,
?手术后 3-4天，已正常的体温重新上升。
?切口胀痛和跳痛。
?切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分
泌物由缝合针眼溢出。
?少数病人可伴有全身症状。
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切口感染
防治措施,
?严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重
污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。
?感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。
?脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、
肌膜和腱膜。
?脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。
?为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。
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七,切口裂开
病因与病理,
?腹部手术后 1-2周左右
?年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳
?切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染
?缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破
?突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。
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切口裂开
临床表现,
?病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。
?内脏脱出,大网膜和小肠袢，可发生休克。
?检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大
类,完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱
出；部分性裂开,皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故
无内脏外露。
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切口裂开
防治措施,
?年老体弱，术前加强营养，必要时输血。
?良好麻醉肌松下缝合切口。
?手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，
拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高。
?安慰病人，稳定情绪。嘱病人平卧屈膝，并立即用无
菌盐水纱布覆盖伤口，用腹带包扎，送手术室分层缝
合。切不可将脱出肠袢回纳。部分裂开用蝶形胶布。
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外科手术并发症
北京大学第一临床医学院外科 黄莚庭
?手术成功与否，取决于有无并发症的发生。
?手术并发症虽时有发生，但外科医生常不愿
提及，更不愿讨论，即使其发生和外科医生
本人的责任和技术无关，因为毕竟不是什麽
光彩的事。
?并发症可发生在术后，也可发生在术中。术
中发生的并发症，虽有其客观因素甚至意外，
但多和手术者的经验不足或技术失误有关。
?手术并发症大多数是可以避免的，贵在预防。
