第七章 医院质量管理
第一节 卫生服务质量管理概述
第二节 卫生服务技术质量管理
第三节 卫生服务功能质量管理
第四节 卫生服务质量评价
第一节 卫生服务质量管理概述
一、医疗质量
（一）狭义的概念：
指医疗服务的有效性、安全性及及时性，包括四
层含义：（ 1）诊断是否正确、全面和及时；（ 2）治
疗是否有效、及时和彻底；（ 3）疗程是长是短；（ 4）
有无因院内感染或医疗失误给病人造成不应有的损伤、
危害和痛苦。
（二）广义的概念；
医疗服务的一组固有特性满足要求的程度。
对概念的理解：
1、一组固有特性：
（ 1）哪些特性？
医疗质量特性主要包括医疗技术的安全性、有效性
和及时性，此外，还包括服务态度、言谈举止、工作
效率、诚信、隐私保护、医疗技术经济效果（投入 --产
出关系）、医疗服务的可及性和连续性等。
2） 特性如何分类？
1） 技术质量：服务产品的技术性能, 属于硬
的方面 。
2） 功能质量：服务产品的销售感受, 属于软
的方面 。
2,满足要求：
（ 1） 由谁提出？
（ 2） 什么样的要求？
要求可以是明示的, 通常隐含的或必须履行的
要求或期望 。
1）明示的：如患者及其亲属通过口头或合同明
示的，或法律法规明确规定的。
2）通常隐含的或必须履行的：虽然未明确提出，
但是作为一种惯例，必须履行，是不言而喻的。
（ 3） 如何满足要求？
1）首先应医院应该分析、研究，识别和确定
顾客的需求。
2） 其次，通过有效的质量管理来满足顾客的
需求 。
（ 4）对满足要求要有正确的解释。
不限于满足顾客的需要，而且要考虑社会的需
要，符合法律、法规、环境、安全、能源利用和资
源保护等方面的要求。
二、卫生服务质量管理
在医疗机构内部，按照 卫生服务质量形成的规律,
应用各种 科学的方法,对卫生服务的质量实行管理，
以保证和提高医疗质量达到预定目标。
三、医院质量管理的基本原则及应用
（一）以顾客为关注焦点
1．组织实施“以顾客为关注焦点”的主要思想
（ 1）应把顾客放在第一位。应对医疗市场进行调查,
确知顾客的愿望和要求，确立质量方针和目标。
（ 2）要扩大宣传，让患者知道医院的质量方针，有
能力满足自己的要求。
（ 3）应该实现承诺，让患者知道医院有诚信，愿意
来医院治病。
2．医院实施本原则时所采取的措施
（ 1）建立并确保医院的方针和目标与患者愿望相一致。
（ 2）建立并确保医疗质量体系能满足患者的需求。
（ 3）加强医患沟通，确保能在对患者实施服务后，不
断跟踪随访。
（ 4）进行“患者满意度调查”,反馈信息，以测知
是否达到满足患者的需求，并不断改进。
（二）领导重视
1．领导在质量决策中发挥关键作用
（ 1）制定具有特色的医院质量方针、质量目标和各级
质量职责。
（ 2）领导必须在医院质量管理体系的建立、实施和改
进中发挥主要的作用。
（ 3）领导者应该负责实施管理评审。包括：质量方针
是否反应医院的医疗服务质量特点，对质量管理体系
的适宜性、充分性、有效性的评价；医院实际质量状
况，医院质量目标达标情况的统计、分析资料；患者
满意度测量结果，包括患者建议、抱怨和投诉等；根
据反馈信息，提出纠正预防措施和持续改进报告。
2．领导者应该重视质量教育和管理
（ 1）医院领导者应该树立质量意识，清楚了解患者满
意度是最基本的要求。
（ 2）医院应该了解医疗、护理质量与医院的每一个员
工对质量认识的重要关系。经常持续地加强员工质量
意识的教育，使他们积极参加与提高质量有关的活动。
创立一种共同的价值观，树立职业道德榜样。
（ 3）向医院全体员工宣传满足患者和法律法规要求的
重要性。
（ 4）为员工提供所需要的资源、接受再教育、培训等
机会。树立员工信心，激发和鼓励，甚至奖励员工的
贡献，创造优良环境和医院文化氛围，充分发挥每个
员工的聪明才智。
（ 5）加强员工医疗保健，提高全员健康水平。
3．建立以患者为中心的服务理念
（ 1）以增强患者的满意度为目的，确保患者需要得
到满足。
（ 2）建立患者满意的监控信息，测量质量管理体系
的有效业绩。
（ 3）开展新项目输入（项目申报）与输出（项目计
划与实施）评审，使新项目能满足患者需求。
4．确保建立和不断完善质量管理体系
（ 1）建立组织结构，明确各岗位任职要求，规定各
级人员的职责和权限。
（ 2）指导和控制相关工作，使医院各级权限和职责
得到实施。
（ 3）建立医院内部沟通渠道，协调科室之间关系，
及时准确地传递内部有关信息，保证质量管理体系运
行的有效性。
（三）全员参与
1．发挥全体员工的才干，使医院受益
（ 1）让员工知道医院的质量目标和社会承诺，并不
断向这个目标和承诺去努力。
（ 2）增强员工的质量意识，让员工知道质量是医疗
活动的命脉，狠抓医疗质量和护理质量，确保医疗工
作的安全，对自己的工作负责。
（ 3）让员工有主动参与意识，应采纳员工的新思维、
新建议、新方法和新技术，为质量的持续改进作出贡
献。
（ 4）让员工有成就感，自豪感，使命感，要使他们
知道自己在组织中的地位和所作出的贡献。
（ 5）让员工知道医院发展的前景如何。使医院的发
展与个人的利益挂钩，医院的命脉搏动与职工实际利
益紧密相连。
2．为员工创造条件，让员工的能力得以实施
（ 1）了解员工的后顾之忧，让员工安心和专心从事其
工作。
（ 2）了解员工思想动态和对组织的需要，解决存在的
问题。
（ 3）创造员工素质不断提高的环境，为员工提供接受
继续教育、学习、进修和充实先进知识的机会，并能充
分用于临床和教学研究中。充分自由地分享医疗知识和
医疗经验。让员工舒心地工作并保持自己的工作热情。
（ 4）创造良好的工作环境，包括基础设施、工作场所、
医疗设备（硬件和软件）及支持性服务，如后勤、运输、
通讯等，让员工工作更便利。
（四）过程方法
1、基本思想
好的过程会产生好的结果。对医疗服务工作的全
过程，对医疗服务的每一个环节都应进行严格的控制。
它强调质量管理的重点是在事前的预防，而不是对问
题的事后处理。过程管理原则充分体现了“预防为主”
的现代管理思想。
2、过程
一组将输入转化为输出的相互关联和相互作用的
活动。
构成“过程”需要四个要素,
（ 1）输入；（ 2）输出；（ 3）资源；（ 4）一系列
的活动。
3、过程方法
对医院内部的 各过程 及 过程相互作用 的标识和管
理，特别是对 过程接口 的标识和管理，即为过程方法
方法。
4、过程方法的应用
（ 1）识别医院质量管理体系所需要的过程及其在组
织中的作用
1）医院的质量管理体系有哪些需要的过程？ 哪些是
大过程，哪些是小过程？哪些为关键过程？有哪些属
于外包过程？
2）每个过程的输入和输出是什么？
3）这个过程的顾客是谁？顾客的要求是什么？
4）过程的责任部门是谁？其责、权、利是什么？
（ 2）确定这些过程的顺序和相互作用
1）各过程的顺序和相互作用？
2）过程间的接口是什么？
（ 3）确定为确保这些过程的有效运行所需要的准则和
方法
1）控制过程有效运作的准则和方法是什么？
2）有哪些控制点？
（ 4）确保可以获得必要的资源和信息，以支持这些
过程的运作和监视
1）每个过程需要哪些资源？
2）需要获得哪些与此过程相关的内、外部信息？
3） 沟通的渠道是什么？
（ 5）监视、测量和分析这些过程
1）如何监督、计算出医疗服务过程的绩效？
2）如何获取真实的过程运行信息，其抽取比例，测
量频次是什么？
3）对收集的信息如何统计、分析？
（ 6）实施必要的措施，以实现对过程的持续改进
1）如何改进一个过程？
2）如何制定预防 /纠正措施？
3）如何实施预防 /纠正措施？
4）如何验证实施效果。
（五）管理的系统方法
它是系统论在医院质量管理中的应用。医
院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能
的综合体现。要应用系统管理的思想，对医疗
质量形成的 各个部门、全体员工、各个环节 实
施全面管理。
（六）持续改进
持续改进是医院的一个永恒的目标。医院
应该善于发现质量问题，并且逐渐加以改进。
1,PDCA循环：
（ 1）计划阶段（ P阶段），共 4个步骤
①分析现状，找出存在的质量问题；
②分析产生质量问题的各种原因或影响因素；
③从各种影响因素中找出影响质量的主要因素；
④针对影响质量的主要因素拟订质量改进的计划；
（ 2）实施阶段（ D阶段）,1个步骤
⑤执行计划；
（ 3）检查阶段（ C阶段）,1个步骤
⑥检查效果
（ 4）总结、处理阶段（ A阶段）,2个步骤
⑦巩固成果
⑧把遗留或新发现的质量问题转到下一个循环。
2,PDCA循环的特点：
（ 1）管理循环是一个综合的循环,4个阶段不是孤立
的,4个阶段紧密相连，头尾衔接，连成一体。
（ 2）大循环套小循环，小循环保大循环：
在大范围的循环管理内，必须同时进行分项目的循
环管理，这样才能确保大循环管理取得的效果。
（ 3） PDCA循环不停的转动，每循环一周上一个新台
阶。
质量管理不断改进和不断提高的螺旋式上升。既体
现了质量管理的循序渐进性，又体现了质量管理的永
无止境的进取性。
（七）基于事实的决策方法
以客观事实和量化的资料为依据，来分
析和解决质量问题。没有数量就没有准确的
质量概念。
(1) 加强信息管理
(2) 灵活运用统计技术
(3) 加强质量记录的管理
(4) 加强计量工作
（八）与供方互利的关系
1．医院与供方应从长远利益出发，兼顾眼前利益，
建立互利关系，共同获取价值。
2．医院应识别关键供方，根据医疗的需要，通过对
物品的质量、价格、交货信誉、配合度等方面进行比
较，选择合适切牢靠的供方。
3．要符合法律法规，要求供方提出产品质量的资料，
如企业营业执照、经营许可证、生产许可证、卫生许
可证,ISO9000认证,GMP,GSP及质量合格证等。
4．使医疗成本降低，资源优化。
5．创造一个畅通、公开、有效的沟通渠道。
第二节 卫生服务技术质量管理
一、卫生服务技术质量管理的结构和内容
美国学者 Avedis Donabedian于 1968年首次提
出了质量评价的 3层次理论。医疗质量由 3个层次构
成，称之为“三级质量结构”，为基础质量、过程质
量和终末质量三部分。不同的管理层次有不同的管理
对象和不同的管理方式，也有不同的评价指标。遵照
医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗
质量的各个环节进行有效地控制是医疗质量管理的主
要方法。
（一）基础质量（结构质量）
1．质量要素：
（ 1）人力资源质量：
首要因素，对医疗质量起着决定作用。包括医院人
员的行医资格、业务技术水平、政治思想、职业道德、
身体健康状况，以及人员配置的合理程度（指人员数
量是否合理、结构是否合理，如人员是否足够，各类
医学专业人员之间的比例是否合理，年龄结构、职称
结构、能力结构和知识结构等）。
（ 2）医用物资
（ 3）设备和设施质量
（ 4）质量管理组织
医院质量自主管理、科室质量管理小组、院级质
量管理组织。
（ 5） 医疗规章制度
2．应注意的问题
（ 1） 应引导医院走内涵发展的道路，而不是外延型
道路。不注重数量和规模，而是重视卫生资源的质量、
结构和规章制度建设（制订和学习）。
（ 2）医院要创造条件使自身在各个方面达到国家规
定的基本要求。
（二）过程质量管理（环节质量管理）
主要是对医疗行为的全过程进行管理。
（三）终末质量管理
医疗终末质量是医疗服务行为的最终结果。如患者
接受医疗保健服务后健康状况的改善和变化。
应处理好三者之间的关系，把医疗质量管理搞好。
应该着眼于基础条件质量，以统筹质量管理全局，切
实抓好环节质量，实施全面质量管理（全员、全部门
和全员），以终末质量进行反馈控制。
二、质量管理的方法和常用工具
（一）质量管理的方法
全面质量管理法（核心是 PDCA循环）
（二）常用的质量管理工具
1．因果分析图（石川馨图）
（ 1）用途：
它是为了寻找产生某种质量问题的原因。
（ 2）因果分析图的作图步骤：
（ 3）绘制因果分析图时应注意以下事项：
1）要召开相关人员的调查会，要充分发扬民主，集
思广益。
2）原因分析应当细到能采取措施为止。
3）在这些原因中，通过排列图寻找主要原因。
4）找到主要原因后，再制定措施去解决。
急诊患者实验
室检查延误
医院规章技术原因
人 员程序步骤
服务台延误
没有离心机
化验员不在
样本量不足
质量监控不力 等候时间过长
患者数量太多
2、排列图
（ 1）用途
在影响质量的诸多因素中，寻找少数关键因素的方法。
（ 2）图的绘制步骤
1）收集一定时期的质量数据；
2）把收集的数据进行分类；
3）整理数据，做排列图计算表。
4）绘制排列图：
（ 3）根据排列图确定各类因素
1）在 0-80%间的因素为 A类因素，也即主要因素。
2）在 80%-90%间的因素为 B类因素，也即次要因素。
3）在 90%-100%间的因素为 C类因素，也即一般因素。
项目 频率 累计次数 百分比（ % ） 累计百分比（ %）
发错药
打错针
烫伤
断针
注射化脓
褥疮
其他
合计
66
53
11
5
3
3
4
145
66
119
130
135
138
141
145
45.51
36.55
7.59
3.45
2.07
2.07
2.76
100.00
45.51
82.06
89.65
93.10
95.17
97.24
100.00
排列图计算表
发错药 打错针 烫伤 断针 注射化脓 褥疮 其他
100
90
70
60
50
40
30
20
10
80
发
生
次
数
100
90
70
60
50
40
30
20
10
80
累
计
百
分
比?
?
? ? ?
? ?
3．分类法（分层法）
它是进行数据整理的一种重要方法，也是分析影响
服务质量原因的一种方法。目的是通过分层把性质不
同的数据以及错综复杂的影响质量的原因及其责任划
分清楚，理出头绪，找出解决问题的方法。把这些数
据按不同的目的加以分类，把性质相同，在统一条件
下收集到的质量数据放在一起比较。这样可使资料具
有较强的可比性，便于从中找出存在的质量问题。通
常可以按照以下几种方式划分：
1．按不同时期或不同原因进行分层；
2．按不同工作岗位、不同部门进行分层；
3．按人员进行分层；
4．按使用的仪器、设备进行分层。
4,直方图
直方图依据的理论基础是正态分布原理。在医疗活
动中，任何一种质量特性总是波动的。引起质量特性波
动的因素有两种，一种是偶然性因素，另一种是系统因
素。偶然性因素，对质量特性影响小，而且很难避免，
可以不去控制，将它视为正常现象。另一种是系统性因
素，对质量特性影响较大，并且可以通过一定的办法识
别和消除，将它视为不正常现象。质量特性的波动究竟
是何种因素引起的，可以通过质量特性的直方图识别和
判断。根据直方图可以描绘出质量特性的分布曲线。只
有偶然性因素时，质量特性的分布曲线应该呈现正态分
布，否则就是由系统因素引起的。
5．控制图
（ 1）用途
反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变化。
（ 2）控制图的基本格式
（ 3）控制图的绘制步骤
1）选取一定时期内要控制质量特性的历史资料。
2）根据资料的分布情况选定并计算统计量。
①集中趋势的指标
正态分布资料选择算术平均数；原始资料经对数
变换后变成正态分布一般选择几何平均数；其他资料
选择中位数。
②离散趋势的指标
正态分布一般用标准差或极差；非正态分布一般
用百分位数或四分位数间距或极差表示。
3）计算历史资料的三条控制基线
①普通控制图：
A．正态分布资料：中线值用均数表示；控制上界限，
一般为均数加上 2个标准差；控制下限，一般为均数
减 2个标准差。（显著性水平一般取 0.05）
B．偏态分布资料：中线值用中位数表示；控制上界限，
一般为 P2.5；控制下限，一般为 P97.5。
② 标准化控制图
A、正态标准化法：中线的值为零，控制上限为 2，控
制下限为 -2。
B、其他标化法：中线的值为零，控制上限为 1，控制
下限为 -1。
当 X小于等于均数时,Y=（ X-X） /（ X-L）；当 X大于
均数时,Y=（ X-X） /（ U-X）；
4）统计待分析资料，并在控制图上打点。
12
11
10
9
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
平均住院天数
12
11
10
9
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
平均住院天数
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
平均住院天数
治愈率
（ 4） 选控图
在控制图中，能有选择地排除一个或几个非控因素的控
制图，叫选控图。
1)用途：
能排除一个或几个非控因素对医疗质量的影响，从而揭
示了某指标的真实水平，提高了控制图的质量判断能力。
2)做图的步骤：
?对质量特性和非控指标间做相关回归分析。
? 选控图打点（打点值为 Y- Y） 。^
关键因素 对 策 负责人或单位 完成日期
1 质量意识差 进行质量教育 主管院长 2005,6,6
2 不了解书写规范 病历书写基本规范培训 科主任 2005,6,10
3.
医疗质量管理对策表
7,甘特图
这种工具在图上能反映出每项工作的计划起止时间, 还能清楚地
显示每项工作实际的进展情况, 便于按计划进行控制 。
编号 行动内容 负责人 5 10 15 20
A 甲
B 乙
C 丙
D 丁
6.管理对策表
8．临床路径
（ 1）临床路径的概念
临床路径（ clinical pathway,简称 CP）
针对特定病种或手术制定的临床诊断、治疗的规
范性流程和操作步骤。
（ 2）临床路径的起源与发展
它起源于工业中的关键路径管理技术，关键路径
是通过识别和管理生产过程中的关键步骤并对其加以
时间限制来提高生产效率，降低生产成本，提高产品
质量的一种管理方法。
由于关键路径这种管理方法在降低生产成本，提高
生产质量方面效果显著，被迅速推广到其他领域。上
世纪 80年代，美国在 Medicare 和 Medicaid 中推行
DRGS。医院为了在保证医疗质量的前提下降低风险，
推出了临床路径。
（ 3）与传统医疗模式的区别
传统的医疗模式是每一位医师依据自己的经验对病
人进行诊治，结果造成质量差异，使得医疗服务质量
改进比较困难。而临床路径是综合多数临床医学专家
的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大家尽量
依照此标准路径对患者进行诊疗，因此在很大程度上
控制了每个医生诊疗工作的不确定性，保证了医疗服
务质量的稳定。
（ 4） 临床路径的作用
1） 可以提高工作效率, 降低平均住院日：
临床路径使临床过程程序化, 明确规定了病人检查
与治疗的时间安排, 避免了各种原因造成的时间浪费,
达到有效降低病人平均住院日的目的 。
2） 提高医疗护理质量, 减少医疗差错发生：
临床路径是由专家共同研究制定的, 它使医务工作
有章可循, 提醒医务人员什么时间应该做什么, 怎样
做, 避免了医生制定治疗方案时的随意性, 有利于提
高医疗服务质量, 减少医疗差错的发生 。
3） 减少资源浪费, 降低医疗费用：
通过临床路径，规范了医生行为，减少了医疗行
为的随意性，进而减少了浪费，降低了成本。
（ 5）临床路径的制定和实施中应注意的问题
1）开展临床路径的基本条件？
A、有完善的质量管理体系
B、有单病种质量管理的基础
C、有缩短平均住院日的措施
D、开展整体护理、心理咨询和健康教育活动
E、有合理用药、药品不良反应监测等药事管理
F、医院信息系统的运行和统计技术的应用
2）适用范围？
应该优先选取发病率高、费用高、手术及处置
方式差异小、平均住院日或平均医疗费用差异小的
外科病种。
3）谁制订？
临床路径应由从事临床工作的医生、护士和管
理人员组成的专家小组制定
4）如何制订？
PDCA循环（计划准备阶段、开发阶段、实施检
查阶段和改进推广阶段）
5）其他需要注意的问题
A、在降低成本的基础上，加强质量控制；
B、合理划分各类人员责任和权限；
C、严格控制变异（系统、患者、疾病和医生）；
D、利用现代化技术节省医务人员的时间（临床路
径表、标准化医嘱、变异记录、病例个案评价登记
表和变异分析报告）
第三节 卫生服务功能质量管理
一、卫生系统反应性的内涵
（一）概念
它是指卫生系统在多大程度上满足了人们对卫生
系统非医疗服务改善的普遍合理期望。
（二）构成要素
1．尊严：
?对病人的尊重首先要有一颗同情心。
?此外，还用用良好的沟通技巧体现医务人员的尊重与
关怀。
?同时，提供适当的健康教育信息也是表现尊重病人的
一种方式。
为此，卫生院可以通过制定一些规章制度对医务人
员的服务方式进行规定，同时也要适时地对医务人员进
行人际交流方面的培训和教育。
2．自主性：
（ 1）基本内涵
主要指病人的知情同意权。 病人对自己的病情、医生
作出的诊断、将要接受的治疗方法及其效果、需要支付的
医疗费用等情况有权知道全部真实情况，并有权决定是否
同意医师提出的治疗方案和其他特殊检查的建议。
（ 2）法律依据
,执业医师法, 第 26条规定：医师应当如何向病人或家
属介绍病情。 2002年开始实施的, 医疗事故处理条例,
第 11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应
当将病人的病情、医疗措施、医疗风险如实告知病人。
3．保密性：
为了保护病人的隐私权，一方面，要注意在病人与
医务 交流的时候，保持一个有助于保护隐私的环境。
另一方面，要教育和规范医务人员的行为，不能将病人
的情况无意告诉别人。
4.及时关注：
居民的家到卫生机构距离有多远，达到的时间；急
诊服务是否及时；等待预约服务和咨询的时间的长短；
在非急诊情况下，普通外科手术等待的时间是否合理。
5.社会支持：
病人是否能经常得到探视；病人是否能经常得到
家人和朋友的照顾；病人能否参加宗教活动。
6.基本医疗服务设施：
包括医疗机构的卫生状况（包括厕所卫生状况、
被服卫生状况）、能否获得清洁水、是否有足够的家
具、可口卫生的食品。
7.选择性：
病人是否可以自由选择医务人员；是否有权选择
医疗机构。
第四节 卫生服务质量评价
一、卫生服务质量评价的内容和特点
（一）基础质量评价
1、评价内容
（ 1）人力资源：包括医务人员（包括医生、护士
和其他卫生技术人员）的数量和素质、结构，如行医
资格、学历构成、职称构成等。（ 2）设备、设施：包
括占地面积、建筑面积、医疗用房面积、房屋建筑结
构、床位数、设备台数、万元以上设备台件、药品和
物资供应等。（ 3）规章制度：健全和完善的医疗服务
规章制度也是医疗服务基础质量评价的重要内容。
2、评价特点
属于医疗服务潜在质量的静态评价方法。评价方
法比较简单，但是评价的效度和灵敏度比较低（高
投入不一定有高产出）。
（二）环节质量评价
1、评价内容
反映组织的全部医疗活动和辅助医疗活动，医务
人员做了些什么，怎样去做的，操作过程是否和专
业标准相符，即是否符合四类规章制度。
主要指标有：院内急会诊到位的时间、急诊检查
一般项目出报告时间、基础护理合格率、常规器械
消毒合格率、急救物品完好率、一人一管执行率等。
2、评价特点
评价涉及组织系统的全员、全部门和全过程，所
需要的数据量大，数据要求准确可靠，费时费力。需
要持续进行。评价的效度和灵敏度也不是特别高（相
同的结果不一定有相同的结果）。
（三）终末质量评价
1、内容
反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化 。 医
院床位使用率, 病人平均住院日, 治愈率, 好转率,
病死率, 院内感染率, 入院诊断与出院诊断符合率
等 。
2、评价特点
间隔进行。健康结果分为临床结果和最终结果，朝
着最终结果方向发展。
健康结果属于中间指标，敏感性强，容易采集。但
是，不能评价病人的生命质量，也不能评价过程质量。
同时，在评价中受多种因素的影响而具有局限性。比
如，医院级别越高、危重病人和疑难病人越多，死亡
率越低，转归越差。此外，即使过程不好，甚至差错
或病人不满意，但是评价结果好。所以，各级各类医
院很难对比。
最终结果着眼于病人接受医疗过程后的全程生命质
量，通常用健康状况的效用等指标。包括身体、心理、
社会、自身感受和疾病特征等因素，通过量表的方式
获得结果，缺点是对非医疗因素敏感。
二、几种质量评价方法
（一）传统医疗评价
1、病例评价法
就是对每一个具体的病例进行的评价。这种方法
是以病历和其他医疗记录作为资料，按照诊疗过程和
结果进行判断，将实际的结果与预计的合理的结果进
行比较，从而判断医疗质量的优劣。
病例评价的项目，主要有：（ 1）诊断是否正确；
（ 2）对患者的病情是否进行过讨论和会诊；（ 3）有
无医院感染；（ 4）有无并发症，对这种并发症有无采
取过预防措施；（ 5）临床诊断与病理诊断是否一致；
（ 6）治疗结果是否与预想的一致；（ 7）其他医师和
上级医师的意见如何；（ 8）是否存在医疗缺陷；（ 9）
有无尸检等。
2、统计指标评价方法
它是病例评价和统计分析相结合的一种评价方式。
它基于一定时间和一定数量的病例资料，运用一些特
定的指标来反映质量优劣。它是一种传统的广泛应用
于医院质量评价的方法。统计指标分析方法是目前我
国医院医疗质量评价的主要方法。但是目前尚无统一
的、比较科学的卫生院医疗质量统计指标体系和标准。
（河北省医院管理评价指南 43种指标）
3、传统医疗评价的优缺点
（ 1）优点：
指标统一、项目简单、易统计、好分析，有一定的
反馈作用，是一种比较实用易使大家接受的质量控制
方法。
（ 2）缺点：
?属于事后检查和评价，无法预防质量缺陷的产生；
?质量指标的效度和敏感度有待检验；
?由于各项统计指标只是反映了医疗质量的某个方面，
无法提供质量的总体评分；
?资料缺乏可比性。
（ 二 ） 病种质量评价法
1.病种质量目标管理法
(1)选择病种
(2)制定评价指标和评价标准
?评价指标：一般常用的为指标有效率, 平均住院
日和平均医疗费用等 。
?评价标准：制定控制界限,
(3) 评价实施
2.病例分型分级质量包罗模型评价方法
(1)模型所需的指标体系和标准体系
1） 指标体系
① 病种：以病案首页第一诊断的 ICD-10进行病种分类 。
② 病例分型：每个病例分成四型,A型：一般病例； B型
为一般急诊病例； C型为疑难重症病例； D型为危重病例 。
③ 医疗转归：治愈, 好转, 无效, 未治, 死亡和其他 6
类 。
④ 医疗质量评价指标：入院, 出院诊断符合情况和三日
确诊情况, 平均住院日完成情况, 医疗费用和药品费用
情况 。
2） 标准体系
① 诊断符合情况和三日确诊标准：
② 医疗费用指标及平均住院日指标标准：
A,住院日参考值：
B,医疗费用和药品费用参考值：
(2)评价方法
1） 病例分型分级质量包罗模型
P=（ 1-M*D*T/250） *100%
P代表病例医疗质量代用值 （ 质量满足百分
率 ） ；病例分型 M（ 内生变量 ） ；医疗缺陷分级 D
（ 外生变量 ） ；医疗转归 T（ 效应变量 ） 。
2） 变量赋值
医疗质量指标代用值
病例分型 （ M） 病例转归 （ T） 医疗缺陷 （ D）
A型 =5 治愈 =3 1级 =1
B型 =4 好转 =5 2级 =2
C型 =3 未治 =7 3级 =3
D型 =2 无效 =8 4级 =4
死亡 =10 5级 =5
其他 =4
3） 缺陷值与分级
① 缺陷值：初诊与最后诊断符合赋值 0,不符合赋值
1；三日确诊赋值为 0,未确诊赋值 1；住院日小于等
于上限值, 赋值 0,住院日大于控制上限, 赋值 1；
医疗费用小于等于上限, 赋值 0,大于上限, 赋值 1；
药品费用小于等于上限, 赋值 0,大于上限, 赋值 1。
②缺陷分级：缺陷判定合计值 =0，按赋值 1测算。
合计值 =1，为 1级缺陷；合计值 =2，为 2级缺陷；合
计值 =3，为 3级缺陷；合计值 =4，为 4级缺陷；合计
值 =5，为 5级缺陷；
4） 病例分型质量判定
按照上公式计算 P值, 将病例医疗质量分成 5个
等级：优级为 P大于等于 96；良级为 90-95.9；中
级 （ 达标 ） 为 77-89.9；低级为 60-76.9；劣级为
小于等于 60。 （ 注：低级 +劣级 =超标 ）
5） 病例优良率
病例优良率 =（ 优级 +良级 ） 病例数 /总病例数
*100%。
三、顾客满意度评价
（ 一 ） 顾客满意理念
顾客满意包括三个层面的满意：员工满意, 顾客满
意和社会满意 。 它强调, 一个卓越的组织在质量管理
上的良性循环应该是从内部员工的工作满意入手, 提
供能使顾客满意的产品及服务流程, 创造良好的社会
形象, 进而使整体社会满意 。
（二）顾客满意度的概念
顾客满意度是指顾客的实际的感受程度与他的
期望值比较后，所形成的愉悦或失望的感觉状态。
公式如下：顾客满意度 =实际感受程度（ q1） /期望
值 (q0)。
当 q1＜＜ q0时，表示顾客非常不满意；当 q1＜
q0时，表示顾客不满意；当 q1=q0时，表示顾客感觉
一般；当 q1＞ q0时，表示顾客满意；当 q1＞＞ q0时，
表示顾客非常满意。
（三）顾客满意度评价的作用
（四）顾客满意度评价的方法
问卷调查是最主要和常见的方式。
问卷一般有三种方式：
1、现场调查。
2、电话调查。
3、邮寄调查。
（四）顾客满意度评价的步骤
1、顾客满意度评价的设计和组织
（ 1）明确调查的主要目的、意图和要解决的问题。
（ 2）调查的对象：
（ 3）组织者：
（ 4）调查员的选择：
2、设计数据收集的工具
3、数据收集
4、数据整理、分析和报告
（ 1）描述现状：不满意统计分析（排列图）
（ 2）深入分析、提出对应整改措施
5、信息转化为行动
第一节 卫生服务质量管理概述
第二节 卫生服务技术质量管理
第三节 卫生服务功能质量管理
第四节 卫生服务质量评价
第一节 卫生服务质量管理概述
一、医疗质量
（一）狭义的概念：
指医疗服务的有效性、安全性及及时性，包括四
层含义：（ 1）诊断是否正确、全面和及时；（ 2）治
疗是否有效、及时和彻底；（ 3）疗程是长是短；（ 4）
有无因院内感染或医疗失误给病人造成不应有的损伤、
危害和痛苦。
（二）广义的概念；
医疗服务的一组固有特性满足要求的程度。
对概念的理解：
1、一组固有特性：
（ 1）哪些特性？
医疗质量特性主要包括医疗技术的安全性、有效性
和及时性，此外，还包括服务态度、言谈举止、工作
效率、诚信、隐私保护、医疗技术经济效果（投入 --产
出关系）、医疗服务的可及性和连续性等。
2） 特性如何分类？
1） 技术质量：服务产品的技术性能, 属于硬
的方面 。
2） 功能质量：服务产品的销售感受, 属于软
的方面 。
2,满足要求：
（ 1） 由谁提出？
（ 2） 什么样的要求？
要求可以是明示的, 通常隐含的或必须履行的
要求或期望 。
1）明示的：如患者及其亲属通过口头或合同明
示的，或法律法规明确规定的。
2）通常隐含的或必须履行的：虽然未明确提出，
但是作为一种惯例，必须履行，是不言而喻的。
（ 3） 如何满足要求？
1）首先应医院应该分析、研究，识别和确定
顾客的需求。
2） 其次，通过有效的质量管理来满足顾客的
需求 。
（ 4）对满足要求要有正确的解释。
不限于满足顾客的需要，而且要考虑社会的需
要，符合法律、法规、环境、安全、能源利用和资
源保护等方面的要求。
二、卫生服务质量管理
在医疗机构内部，按照 卫生服务质量形成的规律,
应用各种 科学的方法,对卫生服务的质量实行管理，
以保证和提高医疗质量达到预定目标。
三、医院质量管理的基本原则及应用
（一）以顾客为关注焦点
1．组织实施“以顾客为关注焦点”的主要思想
（ 1）应把顾客放在第一位。应对医疗市场进行调查,
确知顾客的愿望和要求，确立质量方针和目标。
（ 2）要扩大宣传，让患者知道医院的质量方针，有
能力满足自己的要求。
（ 3）应该实现承诺，让患者知道医院有诚信，愿意
来医院治病。
2．医院实施本原则时所采取的措施
（ 1）建立并确保医院的方针和目标与患者愿望相一致。
（ 2）建立并确保医疗质量体系能满足患者的需求。
（ 3）加强医患沟通，确保能在对患者实施服务后，不
断跟踪随访。
（ 4）进行“患者满意度调查”,反馈信息，以测知
是否达到满足患者的需求，并不断改进。
（二）领导重视
1．领导在质量决策中发挥关键作用
（ 1）制定具有特色的医院质量方针、质量目标和各级
质量职责。
（ 2）领导必须在医院质量管理体系的建立、实施和改
进中发挥主要的作用。
（ 3）领导者应该负责实施管理评审。包括：质量方针
是否反应医院的医疗服务质量特点，对质量管理体系
的适宜性、充分性、有效性的评价；医院实际质量状
况，医院质量目标达标情况的统计、分析资料；患者
满意度测量结果，包括患者建议、抱怨和投诉等；根
据反馈信息，提出纠正预防措施和持续改进报告。
2．领导者应该重视质量教育和管理
（ 1）医院领导者应该树立质量意识，清楚了解患者满
意度是最基本的要求。
（ 2）医院应该了解医疗、护理质量与医院的每一个员
工对质量认识的重要关系。经常持续地加强员工质量
意识的教育，使他们积极参加与提高质量有关的活动。
创立一种共同的价值观，树立职业道德榜样。
（ 3）向医院全体员工宣传满足患者和法律法规要求的
重要性。
（ 4）为员工提供所需要的资源、接受再教育、培训等
机会。树立员工信心，激发和鼓励，甚至奖励员工的
贡献，创造优良环境和医院文化氛围，充分发挥每个
员工的聪明才智。
（ 5）加强员工医疗保健，提高全员健康水平。
3．建立以患者为中心的服务理念
（ 1）以增强患者的满意度为目的，确保患者需要得
到满足。
（ 2）建立患者满意的监控信息，测量质量管理体系
的有效业绩。
（ 3）开展新项目输入（项目申报）与输出（项目计
划与实施）评审，使新项目能满足患者需求。
4．确保建立和不断完善质量管理体系
（ 1）建立组织结构，明确各岗位任职要求，规定各
级人员的职责和权限。
（ 2）指导和控制相关工作，使医院各级权限和职责
得到实施。
（ 3）建立医院内部沟通渠道，协调科室之间关系，
及时准确地传递内部有关信息，保证质量管理体系运
行的有效性。
（三）全员参与
1．发挥全体员工的才干，使医院受益
（ 1）让员工知道医院的质量目标和社会承诺，并不
断向这个目标和承诺去努力。
（ 2）增强员工的质量意识，让员工知道质量是医疗
活动的命脉，狠抓医疗质量和护理质量，确保医疗工
作的安全，对自己的工作负责。
（ 3）让员工有主动参与意识，应采纳员工的新思维、
新建议、新方法和新技术，为质量的持续改进作出贡
献。
（ 4）让员工有成就感，自豪感，使命感，要使他们
知道自己在组织中的地位和所作出的贡献。
（ 5）让员工知道医院发展的前景如何。使医院的发
展与个人的利益挂钩，医院的命脉搏动与职工实际利
益紧密相连。
2．为员工创造条件，让员工的能力得以实施
（ 1）了解员工的后顾之忧，让员工安心和专心从事其
工作。
（ 2）了解员工思想动态和对组织的需要，解决存在的
问题。
（ 3）创造员工素质不断提高的环境，为员工提供接受
继续教育、学习、进修和充实先进知识的机会，并能充
分用于临床和教学研究中。充分自由地分享医疗知识和
医疗经验。让员工舒心地工作并保持自己的工作热情。
（ 4）创造良好的工作环境，包括基础设施、工作场所、
医疗设备（硬件和软件）及支持性服务，如后勤、运输、
通讯等，让员工工作更便利。
（四）过程方法
1、基本思想
好的过程会产生好的结果。对医疗服务工作的全
过程，对医疗服务的每一个环节都应进行严格的控制。
它强调质量管理的重点是在事前的预防，而不是对问
题的事后处理。过程管理原则充分体现了“预防为主”
的现代管理思想。
2、过程
一组将输入转化为输出的相互关联和相互作用的
活动。
构成“过程”需要四个要素,
（ 1）输入；（ 2）输出；（ 3）资源；（ 4）一系列
的活动。
3、过程方法
对医院内部的 各过程 及 过程相互作用 的标识和管
理，特别是对 过程接口 的标识和管理，即为过程方法
方法。
4、过程方法的应用
（ 1）识别医院质量管理体系所需要的过程及其在组
织中的作用
1）医院的质量管理体系有哪些需要的过程？ 哪些是
大过程，哪些是小过程？哪些为关键过程？有哪些属
于外包过程？
2）每个过程的输入和输出是什么？
3）这个过程的顾客是谁？顾客的要求是什么？
4）过程的责任部门是谁？其责、权、利是什么？
（ 2）确定这些过程的顺序和相互作用
1）各过程的顺序和相互作用？
2）过程间的接口是什么？
（ 3）确定为确保这些过程的有效运行所需要的准则和
方法
1）控制过程有效运作的准则和方法是什么？
2）有哪些控制点？
（ 4）确保可以获得必要的资源和信息，以支持这些
过程的运作和监视
1）每个过程需要哪些资源？
2）需要获得哪些与此过程相关的内、外部信息？
3） 沟通的渠道是什么？
（ 5）监视、测量和分析这些过程
1）如何监督、计算出医疗服务过程的绩效？
2）如何获取真实的过程运行信息，其抽取比例，测
量频次是什么？
3）对收集的信息如何统计、分析？
（ 6）实施必要的措施，以实现对过程的持续改进
1）如何改进一个过程？
2）如何制定预防 /纠正措施？
3）如何实施预防 /纠正措施？
4）如何验证实施效果。
（五）管理的系统方法
它是系统论在医院质量管理中的应用。医
院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能
的综合体现。要应用系统管理的思想，对医疗
质量形成的 各个部门、全体员工、各个环节 实
施全面管理。
（六）持续改进
持续改进是医院的一个永恒的目标。医院
应该善于发现质量问题，并且逐渐加以改进。
1,PDCA循环：
（ 1）计划阶段（ P阶段），共 4个步骤
①分析现状，找出存在的质量问题；
②分析产生质量问题的各种原因或影响因素；
③从各种影响因素中找出影响质量的主要因素；
④针对影响质量的主要因素拟订质量改进的计划；
（ 2）实施阶段（ D阶段）,1个步骤
⑤执行计划；
（ 3）检查阶段（ C阶段）,1个步骤
⑥检查效果
（ 4）总结、处理阶段（ A阶段）,2个步骤
⑦巩固成果
⑧把遗留或新发现的质量问题转到下一个循环。
2,PDCA循环的特点：
（ 1）管理循环是一个综合的循环,4个阶段不是孤立
的,4个阶段紧密相连，头尾衔接，连成一体。
（ 2）大循环套小循环，小循环保大循环：
在大范围的循环管理内，必须同时进行分项目的循
环管理，这样才能确保大循环管理取得的效果。
（ 3） PDCA循环不停的转动，每循环一周上一个新台
阶。
质量管理不断改进和不断提高的螺旋式上升。既体
现了质量管理的循序渐进性，又体现了质量管理的永
无止境的进取性。
（七）基于事实的决策方法
以客观事实和量化的资料为依据，来分
析和解决质量问题。没有数量就没有准确的
质量概念。
(1) 加强信息管理
(2) 灵活运用统计技术
(3) 加强质量记录的管理
(4) 加强计量工作
（八）与供方互利的关系
1．医院与供方应从长远利益出发，兼顾眼前利益，
建立互利关系，共同获取价值。
2．医院应识别关键供方，根据医疗的需要，通过对
物品的质量、价格、交货信誉、配合度等方面进行比
较，选择合适切牢靠的供方。
3．要符合法律法规，要求供方提出产品质量的资料，
如企业营业执照、经营许可证、生产许可证、卫生许
可证,ISO9000认证,GMP,GSP及质量合格证等。
4．使医疗成本降低，资源优化。
5．创造一个畅通、公开、有效的沟通渠道。
第二节 卫生服务技术质量管理
一、卫生服务技术质量管理的结构和内容
美国学者 Avedis Donabedian于 1968年首次提
出了质量评价的 3层次理论。医疗质量由 3个层次构
成，称之为“三级质量结构”，为基础质量、过程质
量和终末质量三部分。不同的管理层次有不同的管理
对象和不同的管理方式，也有不同的评价指标。遵照
医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗
质量的各个环节进行有效地控制是医疗质量管理的主
要方法。
（一）基础质量（结构质量）
1．质量要素：
（ 1）人力资源质量：
首要因素，对医疗质量起着决定作用。包括医院人
员的行医资格、业务技术水平、政治思想、职业道德、
身体健康状况，以及人员配置的合理程度（指人员数
量是否合理、结构是否合理，如人员是否足够，各类
医学专业人员之间的比例是否合理，年龄结构、职称
结构、能力结构和知识结构等）。
（ 2）医用物资
（ 3）设备和设施质量
（ 4）质量管理组织
医院质量自主管理、科室质量管理小组、院级质
量管理组织。
（ 5） 医疗规章制度
2．应注意的问题
（ 1） 应引导医院走内涵发展的道路，而不是外延型
道路。不注重数量和规模，而是重视卫生资源的质量、
结构和规章制度建设（制订和学习）。
（ 2）医院要创造条件使自身在各个方面达到国家规
定的基本要求。
（二）过程质量管理（环节质量管理）
主要是对医疗行为的全过程进行管理。
（三）终末质量管理
医疗终末质量是医疗服务行为的最终结果。如患者
接受医疗保健服务后健康状况的改善和变化。
应处理好三者之间的关系，把医疗质量管理搞好。
应该着眼于基础条件质量，以统筹质量管理全局，切
实抓好环节质量，实施全面质量管理（全员、全部门
和全员），以终末质量进行反馈控制。
二、质量管理的方法和常用工具
（一）质量管理的方法
全面质量管理法（核心是 PDCA循环）
（二）常用的质量管理工具
1．因果分析图（石川馨图）
（ 1）用途：
它是为了寻找产生某种质量问题的原因。
（ 2）因果分析图的作图步骤：
（ 3）绘制因果分析图时应注意以下事项：
1）要召开相关人员的调查会，要充分发扬民主，集
思广益。
2）原因分析应当细到能采取措施为止。
3）在这些原因中，通过排列图寻找主要原因。
4）找到主要原因后，再制定措施去解决。
急诊患者实验
室检查延误
医院规章技术原因
人 员程序步骤
服务台延误
没有离心机
化验员不在
样本量不足
质量监控不力 等候时间过长
患者数量太多
2、排列图
（ 1）用途
在影响质量的诸多因素中，寻找少数关键因素的方法。
（ 2）图的绘制步骤
1）收集一定时期的质量数据；
2）把收集的数据进行分类；
3）整理数据，做排列图计算表。
4）绘制排列图：
（ 3）根据排列图确定各类因素
1）在 0-80%间的因素为 A类因素，也即主要因素。
2）在 80%-90%间的因素为 B类因素，也即次要因素。
3）在 90%-100%间的因素为 C类因素，也即一般因素。
项目 频率 累计次数 百分比（ % ） 累计百分比（ %）
发错药
打错针
烫伤
断针
注射化脓
褥疮
其他
合计
66
53
11
5
3
3
4
145
66
119
130
135
138
141
145
45.51
36.55
7.59
3.45
2.07
2.07
2.76
100.00
45.51
82.06
89.65
93.10
95.17
97.24
100.00
排列图计算表
发错药 打错针 烫伤 断针 注射化脓 褥疮 其他
100
90
70
60
50
40
30
20
10
80
发
生
次
数
100
90
70
60
50
40
30
20
10
80
累
计
百
分
比?
?
? ? ?
? ?
3．分类法（分层法）
它是进行数据整理的一种重要方法，也是分析影响
服务质量原因的一种方法。目的是通过分层把性质不
同的数据以及错综复杂的影响质量的原因及其责任划
分清楚，理出头绪，找出解决问题的方法。把这些数
据按不同的目的加以分类，把性质相同，在统一条件
下收集到的质量数据放在一起比较。这样可使资料具
有较强的可比性，便于从中找出存在的质量问题。通
常可以按照以下几种方式划分：
1．按不同时期或不同原因进行分层；
2．按不同工作岗位、不同部门进行分层；
3．按人员进行分层；
4．按使用的仪器、设备进行分层。
4,直方图
直方图依据的理论基础是正态分布原理。在医疗活
动中，任何一种质量特性总是波动的。引起质量特性波
动的因素有两种，一种是偶然性因素，另一种是系统因
素。偶然性因素，对质量特性影响小，而且很难避免，
可以不去控制，将它视为正常现象。另一种是系统性因
素，对质量特性影响较大，并且可以通过一定的办法识
别和消除，将它视为不正常现象。质量特性的波动究竟
是何种因素引起的，可以通过质量特性的直方图识别和
判断。根据直方图可以描绘出质量特性的分布曲线。只
有偶然性因素时，质量特性的分布曲线应该呈现正态分
布，否则就是由系统因素引起的。
5．控制图
（ 1）用途
反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变化。
（ 2）控制图的基本格式
（ 3）控制图的绘制步骤
1）选取一定时期内要控制质量特性的历史资料。
2）根据资料的分布情况选定并计算统计量。
①集中趋势的指标
正态分布资料选择算术平均数；原始资料经对数
变换后变成正态分布一般选择几何平均数；其他资料
选择中位数。
②离散趋势的指标
正态分布一般用标准差或极差；非正态分布一般
用百分位数或四分位数间距或极差表示。
3）计算历史资料的三条控制基线
①普通控制图：
A．正态分布资料：中线值用均数表示；控制上界限，
一般为均数加上 2个标准差；控制下限，一般为均数
减 2个标准差。（显著性水平一般取 0.05）
B．偏态分布资料：中线值用中位数表示；控制上界限，
一般为 P2.5；控制下限，一般为 P97.5。
② 标准化控制图
A、正态标准化法：中线的值为零，控制上限为 2，控
制下限为 -2。
B、其他标化法：中线的值为零，控制上限为 1，控制
下限为 -1。
当 X小于等于均数时,Y=（ X-X） /（ X-L）；当 X大于
均数时,Y=（ X-X） /（ U-X）；
4）统计待分析资料，并在控制图上打点。
12
11
10
9
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
平均住院天数
12
11
10
9
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
平均住院天数
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
平均住院天数
治愈率
（ 4） 选控图
在控制图中，能有选择地排除一个或几个非控因素的控
制图，叫选控图。
1)用途：
能排除一个或几个非控因素对医疗质量的影响，从而揭
示了某指标的真实水平，提高了控制图的质量判断能力。
2)做图的步骤：
?对质量特性和非控指标间做相关回归分析。
? 选控图打点（打点值为 Y- Y） 。^
关键因素 对 策 负责人或单位 完成日期
1 质量意识差 进行质量教育 主管院长 2005,6,6
2 不了解书写规范 病历书写基本规范培训 科主任 2005,6,10
3.
医疗质量管理对策表
7,甘特图
这种工具在图上能反映出每项工作的计划起止时间, 还能清楚地
显示每项工作实际的进展情况, 便于按计划进行控制 。
编号 行动内容 负责人 5 10 15 20
A 甲
B 乙
C 丙
D 丁
6.管理对策表
8．临床路径
（ 1）临床路径的概念
临床路径（ clinical pathway,简称 CP）
针对特定病种或手术制定的临床诊断、治疗的规
范性流程和操作步骤。
（ 2）临床路径的起源与发展
它起源于工业中的关键路径管理技术，关键路径
是通过识别和管理生产过程中的关键步骤并对其加以
时间限制来提高生产效率，降低生产成本，提高产品
质量的一种管理方法。
由于关键路径这种管理方法在降低生产成本，提高
生产质量方面效果显著，被迅速推广到其他领域。上
世纪 80年代，美国在 Medicare 和 Medicaid 中推行
DRGS。医院为了在保证医疗质量的前提下降低风险，
推出了临床路径。
（ 3）与传统医疗模式的区别
传统的医疗模式是每一位医师依据自己的经验对病
人进行诊治，结果造成质量差异，使得医疗服务质量
改进比较困难。而临床路径是综合多数临床医学专家
的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大家尽量
依照此标准路径对患者进行诊疗，因此在很大程度上
控制了每个医生诊疗工作的不确定性，保证了医疗服
务质量的稳定。
（ 4） 临床路径的作用
1） 可以提高工作效率, 降低平均住院日：
临床路径使临床过程程序化, 明确规定了病人检查
与治疗的时间安排, 避免了各种原因造成的时间浪费,
达到有效降低病人平均住院日的目的 。
2） 提高医疗护理质量, 减少医疗差错发生：
临床路径是由专家共同研究制定的, 它使医务工作
有章可循, 提醒医务人员什么时间应该做什么, 怎样
做, 避免了医生制定治疗方案时的随意性, 有利于提
高医疗服务质量, 减少医疗差错的发生 。
3） 减少资源浪费, 降低医疗费用：
通过临床路径，规范了医生行为，减少了医疗行
为的随意性，进而减少了浪费，降低了成本。
（ 5）临床路径的制定和实施中应注意的问题
1）开展临床路径的基本条件？
A、有完善的质量管理体系
B、有单病种质量管理的基础
C、有缩短平均住院日的措施
D、开展整体护理、心理咨询和健康教育活动
E、有合理用药、药品不良反应监测等药事管理
F、医院信息系统的运行和统计技术的应用
2）适用范围？
应该优先选取发病率高、费用高、手术及处置
方式差异小、平均住院日或平均医疗费用差异小的
外科病种。
3）谁制订？
临床路径应由从事临床工作的医生、护士和管
理人员组成的专家小组制定
4）如何制订？
PDCA循环（计划准备阶段、开发阶段、实施检
查阶段和改进推广阶段）
5）其他需要注意的问题
A、在降低成本的基础上，加强质量控制；
B、合理划分各类人员责任和权限；
C、严格控制变异（系统、患者、疾病和医生）；
D、利用现代化技术节省医务人员的时间（临床路
径表、标准化医嘱、变异记录、病例个案评价登记
表和变异分析报告）
第三节 卫生服务功能质量管理
一、卫生系统反应性的内涵
（一）概念
它是指卫生系统在多大程度上满足了人们对卫生
系统非医疗服务改善的普遍合理期望。
（二）构成要素
1．尊严：
?对病人的尊重首先要有一颗同情心。
?此外，还用用良好的沟通技巧体现医务人员的尊重与
关怀。
?同时，提供适当的健康教育信息也是表现尊重病人的
一种方式。
为此，卫生院可以通过制定一些规章制度对医务人
员的服务方式进行规定，同时也要适时地对医务人员进
行人际交流方面的培训和教育。
2．自主性：
（ 1）基本内涵
主要指病人的知情同意权。 病人对自己的病情、医生
作出的诊断、将要接受的治疗方法及其效果、需要支付的
医疗费用等情况有权知道全部真实情况，并有权决定是否
同意医师提出的治疗方案和其他特殊检查的建议。
（ 2）法律依据
,执业医师法, 第 26条规定：医师应当如何向病人或家
属介绍病情。 2002年开始实施的, 医疗事故处理条例,
第 11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应
当将病人的病情、医疗措施、医疗风险如实告知病人。
3．保密性：
为了保护病人的隐私权，一方面，要注意在病人与
医务 交流的时候，保持一个有助于保护隐私的环境。
另一方面，要教育和规范医务人员的行为，不能将病人
的情况无意告诉别人。
4.及时关注：
居民的家到卫生机构距离有多远，达到的时间；急
诊服务是否及时；等待预约服务和咨询的时间的长短；
在非急诊情况下，普通外科手术等待的时间是否合理。
5.社会支持：
病人是否能经常得到探视；病人是否能经常得到
家人和朋友的照顾；病人能否参加宗教活动。
6.基本医疗服务设施：
包括医疗机构的卫生状况（包括厕所卫生状况、
被服卫生状况）、能否获得清洁水、是否有足够的家
具、可口卫生的食品。
7.选择性：
病人是否可以自由选择医务人员；是否有权选择
医疗机构。
第四节 卫生服务质量评价
一、卫生服务质量评价的内容和特点
（一）基础质量评价
1、评价内容
（ 1）人力资源：包括医务人员（包括医生、护士
和其他卫生技术人员）的数量和素质、结构，如行医
资格、学历构成、职称构成等。（ 2）设备、设施：包
括占地面积、建筑面积、医疗用房面积、房屋建筑结
构、床位数、设备台数、万元以上设备台件、药品和
物资供应等。（ 3）规章制度：健全和完善的医疗服务
规章制度也是医疗服务基础质量评价的重要内容。
2、评价特点
属于医疗服务潜在质量的静态评价方法。评价方
法比较简单，但是评价的效度和灵敏度比较低（高
投入不一定有高产出）。
（二）环节质量评价
1、评价内容
反映组织的全部医疗活动和辅助医疗活动，医务
人员做了些什么，怎样去做的，操作过程是否和专
业标准相符，即是否符合四类规章制度。
主要指标有：院内急会诊到位的时间、急诊检查
一般项目出报告时间、基础护理合格率、常规器械
消毒合格率、急救物品完好率、一人一管执行率等。
2、评价特点
评价涉及组织系统的全员、全部门和全过程，所
需要的数据量大，数据要求准确可靠，费时费力。需
要持续进行。评价的效度和灵敏度也不是特别高（相
同的结果不一定有相同的结果）。
（三）终末质量评价
1、内容
反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化 。 医
院床位使用率, 病人平均住院日, 治愈率, 好转率,
病死率, 院内感染率, 入院诊断与出院诊断符合率
等 。
2、评价特点
间隔进行。健康结果分为临床结果和最终结果，朝
着最终结果方向发展。
健康结果属于中间指标，敏感性强，容易采集。但
是，不能评价病人的生命质量，也不能评价过程质量。
同时，在评价中受多种因素的影响而具有局限性。比
如，医院级别越高、危重病人和疑难病人越多，死亡
率越低，转归越差。此外，即使过程不好，甚至差错
或病人不满意，但是评价结果好。所以，各级各类医
院很难对比。
最终结果着眼于病人接受医疗过程后的全程生命质
量，通常用健康状况的效用等指标。包括身体、心理、
社会、自身感受和疾病特征等因素，通过量表的方式
获得结果，缺点是对非医疗因素敏感。
二、几种质量评价方法
（一）传统医疗评价
1、病例评价法
就是对每一个具体的病例进行的评价。这种方法
是以病历和其他医疗记录作为资料，按照诊疗过程和
结果进行判断，将实际的结果与预计的合理的结果进
行比较，从而判断医疗质量的优劣。
病例评价的项目，主要有：（ 1）诊断是否正确；
（ 2）对患者的病情是否进行过讨论和会诊；（ 3）有
无医院感染；（ 4）有无并发症，对这种并发症有无采
取过预防措施；（ 5）临床诊断与病理诊断是否一致；
（ 6）治疗结果是否与预想的一致；（ 7）其他医师和
上级医师的意见如何；（ 8）是否存在医疗缺陷；（ 9）
有无尸检等。
2、统计指标评价方法
它是病例评价和统计分析相结合的一种评价方式。
它基于一定时间和一定数量的病例资料，运用一些特
定的指标来反映质量优劣。它是一种传统的广泛应用
于医院质量评价的方法。统计指标分析方法是目前我
国医院医疗质量评价的主要方法。但是目前尚无统一
的、比较科学的卫生院医疗质量统计指标体系和标准。
（河北省医院管理评价指南 43种指标）
3、传统医疗评价的优缺点
（ 1）优点：
指标统一、项目简单、易统计、好分析，有一定的
反馈作用，是一种比较实用易使大家接受的质量控制
方法。
（ 2）缺点：
?属于事后检查和评价，无法预防质量缺陷的产生；
?质量指标的效度和敏感度有待检验；
?由于各项统计指标只是反映了医疗质量的某个方面，
无法提供质量的总体评分；
?资料缺乏可比性。
（ 二 ） 病种质量评价法
1.病种质量目标管理法
(1)选择病种
(2)制定评价指标和评价标准
?评价指标：一般常用的为指标有效率, 平均住院
日和平均医疗费用等 。
?评价标准：制定控制界限,
(3) 评价实施
2.病例分型分级质量包罗模型评价方法
(1)模型所需的指标体系和标准体系
1） 指标体系
① 病种：以病案首页第一诊断的 ICD-10进行病种分类 。
② 病例分型：每个病例分成四型,A型：一般病例； B型
为一般急诊病例； C型为疑难重症病例； D型为危重病例 。
③ 医疗转归：治愈, 好转, 无效, 未治, 死亡和其他 6
类 。
④ 医疗质量评价指标：入院, 出院诊断符合情况和三日
确诊情况, 平均住院日完成情况, 医疗费用和药品费用
情况 。
2） 标准体系
① 诊断符合情况和三日确诊标准：
② 医疗费用指标及平均住院日指标标准：
A,住院日参考值：
B,医疗费用和药品费用参考值：
(2)评价方法
1） 病例分型分级质量包罗模型
P=（ 1-M*D*T/250） *100%
P代表病例医疗质量代用值 （ 质量满足百分
率 ） ；病例分型 M（ 内生变量 ） ；医疗缺陷分级 D
（ 外生变量 ） ；医疗转归 T（ 效应变量 ） 。
2） 变量赋值
医疗质量指标代用值
病例分型 （ M） 病例转归 （ T） 医疗缺陷 （ D）
A型 =5 治愈 =3 1级 =1
B型 =4 好转 =5 2级 =2
C型 =3 未治 =7 3级 =3
D型 =2 无效 =8 4级 =4
死亡 =10 5级 =5
其他 =4
3） 缺陷值与分级
① 缺陷值：初诊与最后诊断符合赋值 0,不符合赋值
1；三日确诊赋值为 0,未确诊赋值 1；住院日小于等
于上限值, 赋值 0,住院日大于控制上限, 赋值 1；
医疗费用小于等于上限, 赋值 0,大于上限, 赋值 1；
药品费用小于等于上限, 赋值 0,大于上限, 赋值 1。
②缺陷分级：缺陷判定合计值 =0，按赋值 1测算。
合计值 =1，为 1级缺陷；合计值 =2，为 2级缺陷；合
计值 =3，为 3级缺陷；合计值 =4，为 4级缺陷；合计
值 =5，为 5级缺陷；
4） 病例分型质量判定
按照上公式计算 P值, 将病例医疗质量分成 5个
等级：优级为 P大于等于 96；良级为 90-95.9；中
级 （ 达标 ） 为 77-89.9；低级为 60-76.9；劣级为
小于等于 60。 （ 注：低级 +劣级 =超标 ）
5） 病例优良率
病例优良率 =（ 优级 +良级 ） 病例数 /总病例数
*100%。
三、顾客满意度评价
（ 一 ） 顾客满意理念
顾客满意包括三个层面的满意：员工满意, 顾客满
意和社会满意 。 它强调, 一个卓越的组织在质量管理
上的良性循环应该是从内部员工的工作满意入手, 提
供能使顾客满意的产品及服务流程, 创造良好的社会
形象, 进而使整体社会满意 。
（二）顾客满意度的概念
顾客满意度是指顾客的实际的感受程度与他的
期望值比较后，所形成的愉悦或失望的感觉状态。
公式如下：顾客满意度 =实际感受程度（ q1） /期望
值 (q0)。
当 q1＜＜ q0时，表示顾客非常不满意；当 q1＜
q0时，表示顾客不满意；当 q1=q0时，表示顾客感觉
一般；当 q1＞ q0时，表示顾客满意；当 q1＞＞ q0时，
表示顾客非常满意。
（三）顾客满意度评价的作用
（四）顾客满意度评价的方法
问卷调查是最主要和常见的方式。
问卷一般有三种方式：
1、现场调查。
2、电话调查。
3、邮寄调查。
（四）顾客满意度评价的步骤
1、顾客满意度评价的设计和组织
（ 1）明确调查的主要目的、意图和要解决的问题。
（ 2）调查的对象：
（ 3）组织者：
（ 4）调查员的选择：
2、设计数据收集的工具
3、数据收集
4、数据整理、分析和报告
（ 1）描述现状：不满意统计分析（排列图）
（ 2）深入分析、提出对应整改措施
5、信息转化为行动
