外科手术 基本技术操作指导 供临床、护理医学类专业使用 余峰彬 攀 枝 花 学 院 医 学 系 前 言 手术学是一基础学科，它涉及基础医学、临床外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专业。随着医学科学的发展，通过手术治疗疾病日趋广泛，无论是常规意义上的清创缝合、微创手术、显微外科技术，还是肝、肾、心、肺脏器的移植等复杂高难手术，都是通过学习手术学的基础理论知识和掌握基本技能操作来完成的。因此，手术学作为一门课程历来为各医学院校所重视。但由于各医学院校的基础条件或师资力量等方面的差异，至今国内尚未形成统一的教学模式。本教材是在攀枝花学院医学系多年来手术学教学实践基础上，依据教育部高等医学院校教学大纲的要求，结合目前临床上手术要求和国内外有关资料，编写了这本《外科手术基本技术操作指导》作为《外科学》配套教材。全书包括外科手术基础、动物手术二个部分，共十六章。旨在通过对这些内容系统的学习和正规训练，使学生对无菌观念有较深入的理解；学会正确使用手术中的常用器械；较熟练地掌握规范的外科手术基本操作以及这些操作本身所隐含的医学原理，为同学们日后的临床学习和工作打下良好的基础，也是为临床输送合格的医学人才作准备。由于医药院校都或多或少担负着不同层次医学生的教学任务，所以，教师在教学过程中可根据不同层次年制和年级的教学大纲要求或教学计划对所需讲授的内容作适当的取舍、调整或合并。 由于编写者的水平有限，加之时间仓促，错误或不妥之处在所难免，恳请广大师生及读者批评指正。本书除供在校学生使用外，也可供住院医师参考。 余峰彬 于2004-02-20 ★积累多年手术学教学实践经验 ★详述基本理论及基本技术操作 ★按高等医学院校教学基本要求 ★供在校医学生和住院医师使用 目 录 第一部分 外科手术基础 第一章 概述…………………………………………………………… 第二章 外科手术操作的基本原则及技术操作要求……………………………… 第三章 外科常用手术器械及使用方法……………………………… 第四章 手术人员及病人的手术前准备……………………………… 第五章 外科打结法、剪线和拆线……………………………… 第六章 手术基本操作（组织切开、分离、止血、缝合）……………………………… 第七章 显微外科基本操作技术……………………………… 第二部分 动物手术 第八章 手术学常用实习动物（应用解剖、捕捉固定和麻醉）……………………… 第九章 狗后肢静脉切开置管术………… 第十章 动物清创缝合术……………… 第十一章 离体猪肠端-端吻合术………… 第十二章 狗胃肠穿孔修补术…………… 第十三章 狗小肠部分切除、肠端-端吻合术……………………………… 第十四窜 狗盲肠(兔蚓突)切除术…… 第十五章 狗脾切除术………………… 第十六章 狗胃大部切除术……………………………… 附1 见习指导……………………………… 附2 实践教学计划……………… 第一部分 外科手术基础 第一章 概 述 手术(operation)主要是指运用解剖学知识，通过对人体组织或器官的切除、重建、移植等手段，治疗人体局部病灶，从而消除其对全身影响的各种治疗方法，以达到恢复人体某些功能，使之进入健康或基本健康状态。手术学是涉及基础医学、临床外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专业的基础学科。随着现代科技的发展，医学科学也在不断发展提高。尽管临床上高难复杂的手术越来越多，通过手术或微创手术进行诊断和治疗疾病的范围和几率越来越高，但是各类手术的基础理论、基本知识及基本技术、技能操作都是相同的。无菌原则、无瘤原则及微创手术原则是外科手术都应遵循的三项基本原则。消毒、组织切开、显露、分离、止血、结扎、缝合、穿刺等基本技术和技能操作，以及手术的无菌原则、术前准备、术后处置等，都直接影响手术的效果。 医学生学好手术学是必要的，因为这门课程将为临床各科及科研奠定良好的基础。 （一）学习内容 1．手术学基础 包括无菌观念的建立，无菌原则的实施，手术器械的正确使用，手术基本操作法如组织切开分离法、止血法、缝合法和结扎法等的规范化实施及其原理。 2．动物手术的实习 通过动物体内一些手术的实施来模拟临床人体手术操作，强化手术学基础的训练，使学生初步掌握手术的基本技能。 （二）手术学实习的学习方法 1．预习实习内容，熟悉实习操作方法及步骤。 2．实习程序 课前布置手术实习室环境，领取和安置实习用物，如动物或离体组织器官、手术器械包、药品等。活体手术先行麻醉诱导和手术区域备皮。继之，观摩相关操作录像和带教老师的示教性操作，然后，以小组为单位完成规定的实习操作任务。术中遇有疑难问题应及时请教带教老师。课后总结经验和教训并完成手术记录或麻醉单的书写，交老师评阅。 3．实习分组 实习同学应分为若干小组，每个手术小组以4人为宜。小组各成员轮流担任术者、助手、麻醉师、器械护士或巡回护士等。 （三）手术学学习须知 1．穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室，严格遵守无菌原则。 2．必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫。禁止讨论与手术无关的事情。 3．应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床人体手术。 4．既要分工明确，又要相互合作，尽可能地提高手术质量。 5．经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且要及时清除动物的粪便和尿液。 6．手术完毕后，认真清点手术用敷料和器械，以防遗漏于动物体内，并将用过的器械洗净擦干，放在规定处。 7．爱护并妥善安置手术后动物。手术后动物可送动物房继续饲养或立即以静脉注射空气处死。 8．厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处，避免损害，切勿遗失。离开实习室前做好室内卫生。 9．课后完成实习报告或手术记录。 总之，学生进入模拟手术室施行动物手术应当同进入医院手术室作手术一样认真，不能认为作动物手术就可以马马虎虎而不顾手术效果。在整个手术实习过程中都必须在老师的指导下树立无茵观念，严格遵守无菌操作原则，防止细菌进入伤口而引起感染。 （四）手术学实习时手术人员的分工 手术人员为统一的整体，在手术进行过程中既要有明确的分工以完成各自的工作任务，又必须做到密切配合以发挥整体的力量，共同完成手术学实习任务。外科手术实习小组中，除术者和第一助手外，另有—人兼任第二助手和器械护士；一人兼任麻醉师和巡回护士。参加手术人员的基本分工如下： 1．术者(主刀) 对所进行的手术全面负责。术前必须详细全面地了解病情，拟定手术方案并了解和落实术前准备情况。术者右手持刀，一般站在易于看清手术野和有利于操作的位置，如进行上腹部手术时，术者—般站在动物的右侧；进行盆腔手术时，术者则站在动物的左侧。术者应负责切开、分离、止血、结扎、缝合等项操作。手术完毕后书写手术记录。在手术过程中如遇到疑问或困难时，应征询带教老师或上级医生和其余参加手术人员的意见，共同解决问题。 2．第一助手 术前查对动物，摆好手术体位，应先于术者洗手，负责手术区域皮肤的消毒与铺巾。手术时站在手术者的对面，为术者创造有利的操作空间。负责显露手术野、止血、拭血、结扎等，全力协助手术者完成手术。手术完毕后负责包扎伤口，如有特殊情况，术者因故离去，应负责完成手术。负责术后动物的处理医嘱，也可在术者授权后完成手术记录。 3．第二助手 根据手术的需要，可以站在手术者或第一助手的左侧。负责传递器械、剪线、拉钩、吸引和保持手术野整洁等工作。 4．器械护士 最先洗手，在手术开始之前，清点和安排好手术器械。在手术过程中，器械护士一般站在术者右侧，负责供给和清理所有的器械和敷料，术者缝合时，将针穿好线并正确地夹持在持针钳上递给术者。器械护士尚需了解手术方式，随时关注手术进展，默契适时地传递手术器械。此外，在手术结束前，认真详细地核对器械和敷料的数目。 5．麻醉师 负责取、送动物(在临床上负责接送病人)。实施麻醉并观察和管理手术过程中动物的生命活动，如呼吸或循环的改变。如有变化应立即通知术者并设法急救。 6．巡回护士 负责准备和供应工作。摆好动物体位并绑缚动物，打开手术包，准备手套，协助手术人员穿好手术衣，随时供应手术中需要添加的物品。清点、记录与核对手术器械、缝针和纱布，负责手术污染物的处理及手术室的清洁和消毒等。 以上尽管列出了参加手术人员明确具体的分工，但是在临床上给病人实施的手术，实际上是一个以病人为中心，以顺利完成高质量手术为目的的手术小组的集体活功。参加手术人员切不可拘泥分工的教条，而应该相互尊重、相互帮助、精诚合作、默契配合。 (五)手术人员的基本素质 1．加强个人手术基本功的训练，不断提高业务水平。 2．术前访视病人，详细了解病情，作好各方面的准备工作，充分估计手术中可能发生的意外情况。 3．以术者为中心，相互尊重，精诚合作，积极配合。及时完成手术者所下医嘱，随时向手术者汇报病情。 4．手术中各司其职，有条不紊，遇到意外情况一定要沉着冷静。 5．聚精会神，以充沛的精力和旺盛的热情完成手术。 6．严格执行无菌、无瘤、微创原则，避免因违犯操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损伤。 7．尊重病人，实行保护性医疗制度 （六）手术人员之间的配合 1.术者与助手的配合 直接关系到手术的进程和效果。术者的每一个操作几乎都离不开助手的配合。心领神会的配合是术者与其助手长期同台磨合的结果。这种娴熟默契的配合不仅有利于顺利完成高质量的手术，而且还可以避免手术人员之间的意外损伤。作为术者应熟练掌握手术常规步骤，并及时给予助手以如何配合的暗示，不可一人包揽全部操作；作为助手更应主动积极地领会术者的意图和操作习惯，正确作好配合操作，不可随意发表意见扰乱术者的思想情绪，更不可代替术者操作。例如：术者在切割皮肤和皮下组织时，伤口出血，助手应立即用纱布压迫并持血管钳钳夹出血点；术者在作深部组织切开时，助手应及时用纱布或吸引器清理手术野，以便术者在直视下完成下一步操作；术者分离组织时，助手用血管钳或手术镊作对抗牵引，以更清楚地显露组织层次；术者在游离带有较大血管的网膜、系膜、韧带时，术者先用血管钳分离出要切断的血管，助手应持血管钳插入术者所持血管钳的对侧，用两钳夹住血管，术者在两钳之间将血管切断，然后将血管结扎；术者在缝合时，应将线尾递结助手抓住，助手应及时清理手术野，可用纱布擦拭，吸引器清除渗血、渗液，充分显露缝合的组织，在缝针露出针头后应夹持固定在原处，避免缝针回缩，以便术者夹针、拔针；助手结扎时，术者轻轻提起血管钳，将夹持组织的尖端固定在原处，待助手抽紧缝线作第一个单结时才可撤去血管钳。遇张力较大时术者还要帮助夹住近线结处，以免在作第二个单结时前一个单结松滑。术中的配合需要术者和其它参加手术人员灵活机动地进行；然而，术者是手术小组的核心，助手的任何操作都不应影响术者的操作，所以，助手的操作动作应在尽可能小的范围里进行，为术者提供充分的操作空间。 2．器械护士与术者的配合 器械护士密切注意手术进程，及时准备和递送手术所需的物品，最好熟悉术者的操作习惯，领会术者的暗示性动作，主动递送各种适当的手术用具。 3．麻醉师与术者的配合 麻醉师只有使病人无痛和肌肉松弛，术者才能更好地手术，术中密切观察病人的生命体征，如有异常，及时通报手术人员作出相应的处理，保障病人的生命安全。 （七）手术人员的安全防护 手术人员在对疾病的诊疗过程中难免接触病人的机体、组织、血液、分泌物或污染的医疗器械，如果手术人员在进行诊疗操作时不注意自身的安全防护，就有可能导致自身的损伤或染上疾病。参考美国职业安全和健康署(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)以及疾病控制中心(Centers for Discase Control, CDC)防止血源性疾病传播的若干准则，手术人员的安全防护应包括以下内容： 1．有的手术病人应视为血源性病原(如细菌、病毒、肿瘤等)的携带者。 2．在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项，了解器械的特性。 3．处理血液、体液或污染的手术用品，均应戴手套。 4．进行有关操作，如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套。 5．在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时，应戴眼罩或面罩。 6．手术衣渗湿后应立即更换。 7．所有锐器均应妥善放置和处理。 8．所有人员在接触病人或其体液后，即使已戴手套，亦均应洗手。 9.术中弃去污染的注射器或一次性用品时，接收容器应接近术者或病人。 10．手术标本、组织、血液、体液，应放置于两层独立的标本袋内，外层不应接触标本。 11．当有血液或体液溅出时，应先喷洒消毒剂，然后撩净。 12．手术操作人员在进行操作配合时，既要避免自身的损伤，也要防止损伤他人，万一被尖锐污染物刺伤后应立即报告有关部门并进行随访。 13．接种乙肝疫苗。 14．如有皮肤破损则不应参加手术。 （八）手术记录的书写 手术记录是对手术过程的书面记载。不仅是具有法律意义的医疗文件，也是医学科学研究的重要档案资料，所以，术者在完成手术以后应立即以严肃认真、实事求是的态度书写。在书写手术记录时首先要准确填写有关病人的一般项目资料如姓名、性别、年龄、住院号。还要填写手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断，然后书写最为重要的手术经过。手术经过一般包括以下内容： 1．麻醉方法及麻醉效果。 2．手术体位，消毒铺巾范围。 3．手术切口名称、切口长度和切开时所经过的组织层次。 4．术中探查肉眼观病变部位及其周围器官的病理生理改变。一般来说，急诊手术探查从病变器官开始，然后探查周围的器官。如腹部闭合性损伤应首先探查最可能受伤的器官，如果探查到出血或穿孔性病变，应立即作出相应的处理，阻止病变的进一步发展以后再探查是否合并有其他器官的损伤；平诊手术探查应从可能尚未发生病变的器官开始，最后探查病变器官。如肿瘤手术应首先探查肿瘤邻近器官，注意是否有肿瘤的转移或播散，在进行肿瘤探查时尚需保护好周围的器官，以免导致医源性播散。 5.根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断，及时决定施行的手术方式。 6.使用医学专业术语，实事求是地描写手术范围及手术步骤。 7.手术出血情况如术中出血量、输血输液总量，术中引流方式及各引流管放置的位置等。 8．清理手术野和清点敷料、器械结果。确认手术野无活动性出血和敷料、器械与术前数量相符后才能缝闭手术切口。 9．术中病人发生的意外情况及术后标本的处理。 10．病人术后的处理及注意事项。 第二章 外科手术操作的基本原则及技术操作要求 在外科手术操作过程中，必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则，应尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果。 第一节 无菌原则 微生物普遍存在于人体和周围环境。—旦皮肤的完整性遇到破坏，微生物就会侵入体内并繁殖。为了避免手术后感染的发生，必须在术前和术中有针对性地采取一些预防措施，即无菌技术。它是外科手术操作的基本原则，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。 灭菌(sterilization)，又称消毒(disinfection)，是指将传播媒介上所有微生物全部杀灭或消除，使之达到无菌处理。多用物理方法，有的化学品如环氧乙烷、甲醛、戊二醛等可以杀灭一切微生物，故也可用于灭菌。抗菌(antisepsis)则是指用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。 （一）手术用品的无菌处理方法 1．物理灭菌法 包括热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌等。医院常用的有热力和紫外线灭菌，其他方法均因可靠性差或对人体损害性大，不能得到广泛应用。紫外线灭菌主要用于室内空气消毒，因此本节只介绍热力灭菌。它包括干热灭菌及湿热灭菌，前者是通过使蛋白质氧化和近似炭化的形式杀灭细菌，包括火焰焚烧、高热空气。后者通过使蛋白质凝固来杀灭细菌，包括煮沸、流通蒸气和高压蒸气。 ⑴高压蒸气灭菌法：是临床应用最普遍、效果可靠的灭菌方法。此法所用灭菌器的式样有很多种，但其原理和基本结构相同，是由一个具有两层壁能耐高压的锅炉所构成，蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高，温度也随之增高，当温度达121~126℃时，维持30分钟，即能杀死包括具有极强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌，达到灭菌目的。 使用高压蒸气灭菌时应注意如下几点：①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm；⑨包裹不应排得太密，以免妨碍蒸气的透入，影响灭菌效果；③易燃或易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀剪等不宜用此法灭菌，以免变钝；④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布包扎瓶口，用橡皮塞的，应插入针头排气；⑤要有专人负责，每次灭菌前都要检查安全阀的性能。 ⑵煮沸灭菌法：可用于金属器械、破璃及橡胶类物品，在水中煮沸100℃以后，维持15~20分钟，一般细菌可被杀灭。应用此法时应注意：①物品需全部浸入水中；②橡胶类和丝线应于水煮沸后放入，15分钟即可取出；③玻璃类物品用纱布包好，放入冷水中煮。如为注射器，应拔出针芯，用纱布包好针筒、针芯；灭菌时间从水煮沸后算起，如中途加入物品则应重新从水煮沸的时间算起。 2．化学灭菌法 锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种： ⑴70％酒精：它能使细菌蛋白变性沉淀，常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。一般浸泡30分钟。酒精应每周过滤，并核对浓度—次。 ⑵2％中性戊二醛水溶液：它可使蛋白质变性，浸泡时间为30分钟，用途与70％酒精相同。药液需每周更换一次。 ⑶10％甲醛溶液：能干扰蛋白质代谢和DNA合成，浸泡时间为20~30分钟。适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒。 ⑷1:1000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液：浸泡时间为30分钟，亦可用于刀片、剪刀、缝针的消毒，但效果不及戊二醛溶液，故目前常用于持物钳的浸泡。 ⑸1:1000氯已定(洗必泰)溶液：浸泡时间为30分钟，抗菌作用较新洁尔灭强。 注意事项：①浸泡前，器械应去油污；②消毒物品应全部浸在消毒液内；③有轴节的器械应把轴节张开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液内；④如中途加入其他物品应重新计算浸泡时间；⑤使用前应将物品内外的消毒液用灭菌生理盐水冲洗干净。 3．气体熏蒸灭茵 适用于室内空气及不能浸泡且不耐高热的器械和物品的消毒。如精密仪器、纤维内镜等。 手术室应用较多的是福尔马林熏蒸法，所用熏箱一般是由有机玻璃制成，分成2~3层、每层通过孔洞相通。在最底格放一器皿，内盛高锰酸钾和40％甲醛，需消毒的物品放在上面各层。福尔马林的用量按熏箱体积计算，一船用量为40~80ml/m3，加入的高锰酸钾(g)与福尔马林的用量(ml)比为1:2。此法可消毒丝线、内镜线缆、手术电凝器等，熏蒸1小时即可达到消毒目的。 （二）灭菌的监测 由于灭菌效果受多种因素的影响，所以在处理时必须加以监测。目前常用的方法有： 1．仪表监测 即依靠灭菌设备上的有关仪表，如温度计、压力计等进行控制，并通过自动记录仪记录备查。 2．化学指示剂 利用化学物质特征性的颜色或其他反应指示作用因子的强度和时间。 3．生物指示剂 直接用细菌的存亡来证明是否达到灭菌的要求。 4．程序监测 根据灭菌处理的程序作回顾性或前瞻性监测。 手术室工作中使用较多的是化学监测法，近年来化学指示剂的发展较快，既可指示作用的强度又可指示作用的时间，已广泛用于高压蒸气、环氧乙烷和甲醛熏蒸灭菌。有贴于包外的化学指示胶带或胶签，用于表示该物是否经过灭菌处理；也有放于包内中央的指示卡(管)，用于表明包内物品是否达到灭菌要求。 (三)无菌物品的保存 1．设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者的姓名。 2．高压灭菌的物品有效期为7天，过期后需重新消毒才能使用。 3．煮沸消毒和化学消毒有效期为12小时，超过有效期限后，必须重新消毒。 4．已打开的消毒物品只限24小时内存放手术间使用。 5．无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1~2次，每日紫外线灯照射1~2次。 6．无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量。 7．对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室。 手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染。运送灭菌后的手术包、敷料包等，不论从供应室领取或是手术室内周转，均应使用经消毒的推车或托盘，决不可与污染物品混放或混用。手术室内保存的灭菌器材，应双层包装，以防开包时不慎污染。小件器材应包装后进行灭菌处理，连同包装储存。存放无菌器材的房间，应干燥无尘，设通风或紫外线消毒装置，尽量减少人员的出入，并定期进行清洁和消毒处理。 （四）手术室管理的基本要求 1．个人卫生和健康 手术室工作人员应严格讲究卫生。手指甲应剪短，有呼吸道疾病、开放伤口、眼鼻喉部感染者，均不宜进入手术室。 2．手术室制度 ⑴工作人员进入手术室制度：严格遵守无菌原则，穿手术室备好的衣、裤、鞋，戴口罩、帽子，保持清洁安静。禁止吸烟或大声喧哗。有呼吸道感染及化脓性病灶者原则上不进入手术室。加强工作计划性，减少出入手术室的次数。 ⑵手术室参观制度：参观人员应穿手术室准备的衣、裤、鞋，戴口罩、帽子。每间手术室参观人员不超过3人。参观时严格遵守无菌规则，站在指定的地点。参观者不得距手术台太近或站立过高，不得随意走动。参观感染手术后不得再到其他手术间参观。 ⑶消毒隔离制度：每次手术后彻底清扫洗刷，清除污染敷料和杂物，紫外线灯照射消毒，接台手术需照射30分钟后才可再次施行手术。所用物品、器械、敷料、无菌物品应每周消毒一次。打开的无菌物品及器械保留24小时后应重新消毒灭菌。氧气管、各种导管、引流装置等用后浸泡在消毒液内消毒，并每天更换消毒液一次，定期作细菌培养。无菌手术间与有菌手术间相对固定，无条件固定者，应先施行无菌手术，后施行污染或感染手术。 ⑷手术室空气消毒：手术室内空气应定期消毒，通常采用乳酸消毒法。100m3空间可用80％乳酸12m1倒入锅内，置于三脚架上，架下酒精灯加热，待蒸发完后将火熄灭，紧闭30分钟后打开门窗通风。 （五）手术进行中的无菌原则 在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒，穿戴无菌手术衣和手套，手术区又已消毒和铺无菌布单，为手术提供了一个无菌操作环境。但是，还需要一定的无菌操作规则来保证已灭菌和消毒的物品或手术区域免受污染，手术进行中的无菌原则包括： 1．手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染，手术衣的无菌范围是腋前线颈部以下至腰部及手部至肘关节以上5cm。手术台边缘以下的布单均属有菌区域，不可用手接触。 2．手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动。 3．非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品。 4．洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品。 5．如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用。 6．无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单，否则可将细菌从有菌区域带到消毒物的表面。 7．不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。 8．如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套，污染范围极小的也可贴上无菌胶膜。 9．在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置。 10．作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70％酒精或2.5％~3％的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 第二节 无瘤原则 1890年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐述了肿瘤外科手术的基本原则，即不切割原则和整块切除原则。20世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原则逐渐得到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。 (一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则 1．选择合适的操作方法 肿瘤的播散途径及形式各不相同，应根据肿瘤的类型、大小以及生物学特性等选择合适的操作方法。穿刺活检(needle biopsy)即借助穿刺针刺入瘤体，抽吸组织细胞进行病理学检查。穿刺活检有导致针道转移的可能，因此，经皮内脏肿瘤穿刺应慎用，特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活检。切取活检(incisional biopsy)是指切除部分肿瘤活检，有可能导致肿瘤播散，应慎用。切除活检(excisional biopsy)即将肿瘤完整切除后活检。因不切入肿瘤，故可减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。无论何种操作方法，均应操作轻柔，避免机械挤压。 2．活检术的分离范围和切除范围 在解剖分离组织时，尽量缩小范围，注意手术分离的平面及间隔，以免癌细胞扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新的间隔促进播散。在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检应包括肿瘤边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。 3．活检操作时必须严密止血，避免血肿形成，因局部血肿常可造成肿瘤细胞的播散，亦造成以后手术的困难。对肢体的癌瘤应在止血带阻断血流的情况下进行活检。 4．活检术与根治术的衔接 活检术的切口应设计在以后的根治性手术能将其完整切除的范围内；穿刺活捡的针道或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条件下进行，因为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断，有助于决定是否进一步手术。 (二)手术进行过程中的无瘤原则 1．不接触的隔离技术(no-touch isolation technique) 活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜；手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械；若不慎切入肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。 2．严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除 切线应与瘤边界有一定的距离，正常组织切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。 3.手术操作顺序 ⑴探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤的四周向中央解剖。 ⑵先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。 ⑶先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。 4．尽量锐性分离，少用钝性分离 钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用刀、剪等锐性分离。另外，手术时采用电刀切割，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血道播散及局部种植。 5．术中化疗药等的应用 术中可定时用氟脲嘧啶、顺铂等抗癌药物，冲洗创面和手术器械；标本切除后，胸腹腔用蒸馏水冲洗；术毕可用2％氮芥溶液冲洗创面，减少局部复发的机会。有报道表明，0.5％甲醛可有效地控制宫颈癌的局部复发。肠吻合之前应用二氯化汞或5-FU冲洗两端肠腔，可使结肠癌的局部复发率由10％降低到2％。 第三节 微创原则 手术是外科治疗疾病的主要手段，其目的是为了纠正机体病理状态，使之转变或接近为生理状态。它一方面能去除病症，另一方面也是一种创伤，给病人带来痛苦。因此，外科治疗的最高目标应该是在对病人正常生理的最小干扰下，以最小的创伤为病人解除痛苦，去除疾病。要很好地做到这一点并不是一件容易的事，外科医生除了应对病人整体状况仔细评估、对所治疗疾病深刻了解、对局部解剖熟悉外，在手术操作过程中，遵循微创原则也是至关重要的。手术操作不当是影响创伤愈合的主要因素之一。手术中大量不必要的分离解剖，粗暴的组织牵拉离断，止血不彻底，感染病灶对正常组织的污染，不恰当缝合材料的使用，破坏局部血液供应，大块组织的压榨坏死，张力过高，留有异物，引流不当等，轻者可延长创伤愈合时间，重者可导致并发症甚至死亡。 微创原则指手术操作过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。事实上微创原则贯穿于手术操作的整个过程中，包括：严格的无菌操作，对组织轻柔爱护，准确彻底迅速止血，减少失血，仔细解剖避免组织器官不必要的损伤，用细线结扎组织，以及手术切口尽可能沿体表的皮纹走向，适应局部解剖和生理特点，使切口尽可能少的影响局部的功能和美观等。 1．选择适当的手术切口 不同类型的切口选择会影响创口的愈合。手术切口的选择应能充分显露手术野，便于手术操作，在切开时减少组织损伤，尽可能按Langer线的分布切开皮肤，以便于切口的愈合，最大限度的恢复功能和外观。一般腹部横行切口的愈合并发症要少于直切口，清洁切口愈合好于污染切口。腹部无论何种切口，均应尽量避免切断腹壁胸神经，以免腹肌萎缩。在保证能较好完成手术治疗的前提下，可适当缩小切口。 2．精细分离组织 手术分离，分为钝性分离和锐性分离。锐性分离利用刀刃和剪刀的切割作用，能将致密的组织切开，切缘整齐，其边缘组织细胞损伤较少。钝性分离使用血管钳、刀柄、手指和剥离子等，通过推离作用，能分开比较疏松的组织。但如操作粗暴，钝性分离往往残留许多失活的组织细胞，损伤较大，手术过程中，了解两种分离方法各自的特点，加上对局部解剖和病变性质的熟悉，就能正确运用，取得良好的效果。另外，解剖分离时尽量在解剖结构间固有的组织间隙或疏松结缔组织层内进行，这样比较容易，且对组织损伤较少。同时还应尽可能避免打开不必要的组织层面。分离解剖神经、血管时，应使用无齿镊或无损伤血管钳，避免使用压榨性钳或有齿镊，以防损伤神经和血管。手术显露过程中要轻柔，避免使用暴力或粗鲁的动作牵拉压迫，导致组织挫伤、失活。 3．严密地保护切口 手术中避免术后切口感染最有效方法的是保护切口，防止污染。除了遵循无菌原则外，打开切口后，用大的盐水纱布保护切口两缘及暴露的皮肤，对避免腹腔内感染病灶污染切口，有一定的帮助。关闭切口前，用等渗生理盐水冲洗掉其中的细菌、脂肪碎片、血凝块等，也是预防感染的重要手段。 4．迅速彻底止血 术中迅速彻底止血，能减少失血量，保持手术野清晰，还可减少手术后出血并发症的发生。不彻底的止血和异物残留是切口感染的重要原因。创口局部积聚的血液、血清，是细菌良好的培养基，伤口中残留异物显然将导致创口的延期愈合。另外，结扎残端亦是一种异物。因此，在可能的情况下，结扎的线越细，结扎的组织越少，由此产生的异物就越小，就越有利于创口的愈合。 5．分层缝合组织 创口缝合的时候，应按解剖结构逐层缝合，避免脂肪或肌肉夹在中间，影响愈合。缝合后不能留有死腔，否则血液或体液积聚在里面，有利于细菌生长，导致切口感染。此外，皮肤缝合时两边要对合整齐，打结时应避免过紧，防止造成组织坏死。 6．不可盲目扩大手术范围 能够用简单手术治愈的疾病，不可采用复杂的手术治疗；能用小手术治好的疾病，不可作大范围的手术。 总之，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。初学者一开始就应养成爱护组织的良好习惯。近年来，随着外科医生对微创重要性的认识逐渐加深及现代影像系统的发展，出现了以腹腔镜(1aparoscopy)技术为代表的微创外科技术(minimally invasive surgery)，使外科手术进入了一个崭新的领域。 第四节 技术操作要求 对每一项技术操作，要求术者要做到稳、准、轻、快、细。 1．稳：要求术者进行手术操作时，一是情绪上要稳定，不管在什么情况下，都要保持沉着、冷静，胸有成竹，且忌忙乱无序。二是动作要稳妥，每一个手术步骤都要扎扎实实，稳妥有序，由浅至深，循序渐进。 2．准：手术操作中的每一个动作，包括切开、分离、止血、结扎、缝合，都要做到准确无误，特别是处理血管、神经、肌腱时尤其如此，防止反复多次的重复动作，尽量做到动作一步到位，一次完成。 3．轻：操作动作轻柔，切忌动作粗暴，用力过猛。对纤细的重要组织，更要讲究手法轻巧，用力适度。 4．快：为了缩短手术暴露时间及麻醉状态下所造成的危险，应尽量加快手术速度。要求术者思维敏捷，动作熟练。台下要多进行基本功的训练，台上各个参加手术人员密切配合，明确分工，各司其职，各负其责。 5．细：要求手术操作仔细，解剖清晰，止血彻底，防止操作粗糙，避免误伤其他正常组织。操作仔细与否往往直接影响手术的质量。 总之，稳、准、轻、快、细是相互联系、相互依赖的，没有稳、准，就谈不上轻、快细；没有轻、快、细，就不能保证手术质量。要想保证高质量的手术，稳、准、轻、快、细缺一不可。 第三章 外科常用手术器械及使用方法 【学习目的和要求】 1．认识常用的手术器械。 2．掌握外科常用器械的结构特点和基本性能。 3．掌握常用手术器械的正确使用方法。 4．熟悉几种特殊器械的结构特点、基本性能和使用方法。 【器材】 手术刀、手术剪、血管钳、手术镊、持针钳、拉钩、缝合针和缝合线等。 手术器械是外科手术操作的必备物品。正确掌握各种手术器械的结构特点和基本性能并能熟练运用是施行外科手术的基本要求和保证。根据杠杆作用原理，一般手术器械可分为两类：一类是带轴节的器械，在尾部用力，轴节作支点，尖端至轴节形成重臂，柄环至轴节形成力臂，活动时形成夹力，如血管钳、持针钳和剪刀等；另一类是用力点在器械中间，工作点在前端，如手术刀、手术镊等。 一、手术刀 手术刀(scalpel, surgical blade)由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型(图3-1)，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀片的种类较多，按其形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分为大刀片、中刀片和小刀片(图3-2)。手术时根据实际需要，选择合适的刀柄和刀片。刀柄通常与刀片分开存放和消毒。刀片应用持针器夹持安装，切不可徒手操作，以防割伤手指。装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。取下时，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提起刀片向前推即可卸下(图3-3)。手术刀主要用于切割组织，有时也用刀柄尾端钝性分离组织。 (一)执刀方式(图3-4)   图3-1 手术刀柄 图3-2 手术刀片  图3-3 手术刀片的装卸  图3-4 执刀方式 1．执弓式 是最常用的一种执刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕部。用于较长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。 2．执笔式 用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和力量主要在手指。用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。 3．握持式 全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要活动力点是肩关节。用于切割范围广、组织坚厚、用力较大的切开，如截肢、肌腱切开、较长的皮肤切口等。 4．反挑式 是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。操作时先刺入，动点在手指。用于切开脓肿、血管、气管、胆总管或输尿管等空腔脏器，切断钳夹的组织或扩大皮肤切口等。 (二)手术刀的传递(图3-5) 传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指着术者传递以免造成损伤。 图3-5 手术刀的传递 （三)其他的刀类 有截肢刀、骨刀、轴式取皮刀、鼓式取皮刀等。此外，还有各种电刀、氩气刀、超声刀和激光刀等，通过特定的装置来达到切割组织同时止血的目的。下面简单介绍高频电刀(high frequency electrocautery and electrotome knife)。目前高频电刀在外科领域中使用很广泛，其工作原理是高频电流对组织细胞能产生电解、电热和电刺激效应。在医学应用中，主要利用其电热效应来进行组织切割、解剖、间接或直接电凝,使手术出血量减少到最低程度。高频电刀类型很多，使用前必须了解其性能及使用方法。手控开关的高频电刀具有切割和电凝两个按钮。使用高频电刀有一定的危险性，为预防意外，使用时应注意：①事先检查电器元件有无故障；②移去手术室内易燃物质；③安置好病人身体的负极板，应尽量靠近手术部位，以便使电流通过最短的途径安全地返回电凝器，注意不要弄湿负极板，防止烧伤；④电凝器的功率不应超过250W，电灼前用纱布吸去创面的积血；作一般切割分离时不要使用单纯电凝；电器元件未与组织完全接触前不能通电；⑤通电时电刀头和导电的血管钳不应接触出血点以外的其他组织或其他金属器械，尽量减少组织烧伤；⑥随时剔除电刀头末端的血痂、焦痂，使之导电不受障碍；⑦重要组织器官的附近慎用或禁用电刀。 二、手术剪 手术剪(scissors)分为组织剪和线剪两大类(图3-6)。组织剪刀薄、锐利，有直弯两型，大小长短不一，主要用于分离、解剖和剪开组织，通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作一般使用中号或长号弯组织剪。线剪多为直剪，又分剪线剪和拆线剪，前者用于剪断缝线、敷料、引流物等，后者用于拆除缝线。结构上组织剪的刃较薄，线剪的刃较钝厚，使用时不能用组织剪代替线剪，以免损坏刀刃，缩短剪刀的使用寿命。拆线剪的结构特点是一页钝凹，一页尖而直。正确的执剪姿势为拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指的剪刀柄上，示指压在轴节处起稳定和导向作用(图3-7)。初学者执剪常犯错误是将中指扣入柄环(图3-8)，而这种错误的执剪方法不具有良好的三角形稳定作用，从而直接影响动作的稳定性。剪割组织时，一般采用正剪法，也可采用反剪法，还可采用扶剪法或其他操作(图3-9)。  图3-6 手术剪 图3-7 执剪姿势  图3-8 错误的执剪方式     垂剪法  携剪操作 图3-9 其它执剪方法 剪刀的传递：术者示、中指伸直，并作内收、外展的“剪开“动作，其余手指屈曲对握(图3-10)。  图3-10 手术剪的传递 三、血管钳 血管钳(hemostat)是主要用于止血的器械，故也称止血钳，此外，还可用于分离、解剖、夹持组织；也可用于牵引缝线，拔出缝针或代摄使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。临床上血管钳种类很多，其结构特点是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等，钳柄处均有扣锁钳的齿槽。 临床上常用者有以下几种(图3-11)：  图3-11 血管钳 1．蚊式血管钳(mosquito clamp) 有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，可作微细解剖或钳夹小血管；用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜用于大块组织的钳夹。 2.直血管钳(straight clamp) 用以夹持皮下及浅层组织出血，协助拔针等。 3.弯血管钳(kelly clamp) 用以夹持深部组织或内脏血管出血,有长、中、短三种型号。 4．有齿血管钳(Kocher clamp) 用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。注意前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用作一般的止血。 血管钳的正确执法基本同手术剪，有时还可采用掌握法或执钳操作(图3-12)，应避免执钳方法错误(图3-13)。关闭血管钳时，两手动作相同，但在开放血管钳时，两手操作则不一致。开放时用拇指和示指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶一下，即可开放(图3-14)。血管钳的传递：术者掌心向上，拇指外展，其余四指并拢伸直，传递者握血管钳前端，以柄环端轻敲术者手掌，传递至术者手中(图3-15)。  图3-12 执钳方法  图3-13 错误执钳方法  图3-14 血管钳的开放  图3-15 血管钳的传递 四、手术镊 手术镊(forceps)用以夹持或提取组织，便于分离、剪开和缝合，也可用来夹持缝针或敷料等。其种类较多，有不同的长度，镊的尖端分为有齿和无齿(平镊)(图3-16)，还有为专科设计的特殊手术镊。 1．有齿镊(teeth forceps) 前端有齿，齿分为粗齿与细齿，粗齿镊用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织；细齿镊用于肌腱缝合、整形等精细手术，夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。 2．无齿镊(smooth forceps) 前端平，其尖端无钩齿，分尖头和平头两种，用于夹持组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于脆弱组织、脏器的夹持。尖头平镊用于神经、血管等精细组织的夹持。 正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部，稳而适度地夹住组织(图3-17)。错误执镊(图3-18)既影响操作的灵活性，又不易控制夹持力度大小。 图3-16 手术镊  图3-17 手术镊的传递与执镊方法  图3-18 错误执镊方法 五、持针钳 持针钳(needle holder)也叫持针器，主要用于夹持缝合针来缝合组织，有时也用于器械打结，其基本结构与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹(图3-19)，使夹持缝针稳定，不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后1/3交界处，并将缝线重叠部分也放于内侧针嘴内(图3-20)。若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。   图3-19 持针钳 图3-21 持针钳的传递  图3-20 持针钳夹针 (一)持针钳的传递 传递者握住持针钳中部，将柄端递给术者(图3-21)。在持针器的传递和使用过程中切不可刺伤其他手术人员。 （二）持针钳的执握方法(图3-22) 1．把抓式 也叫掌握法，即用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指及小指分别压在钳柄上，示指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼际肌和掌指关节活动维持、张开持针钳柄环上的齿扣。 2．指扣式 为传统执法，用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围。 3．单扣式 也叫掌指法，拇指套入钳环内，示指压在钳的前半部作支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。 4．掌拇法 即食指压在钳的前半部，拇指及其余三指压住一柄环固定手掌中。此法关闭、松钳较容易，进针稳妥。   把抓式 指扣式  掌指法 掌拇法 图3-22 持针钳执握方法 六、其他常用钳类器械 其他常用钳类(clamp)器械有(图3-23)：   图3-23 其它钳类器械 1．布巾钳(towel clips) 简称巾钳，前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合，主要用以夹持固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开。注意使用时勿夹伤正常皮肤组织。 2．组织钳 又叫鼠齿钳和Allis钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好，对组织的压榨较血管钳轻，创伤小，一般用以夹持组织，不易滑脱，如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织，也用于钳夹纱布垫与皮下组织的固定。 3．海绵钳(sponge forceps) 也叫持物钳，钳的前部呈环状，分有齿和无齿两种，前者主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝合针及引流管等，也用于夹持敷料作手术区域皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助显露、止血；后者主要用于夹提肠管、阑尾、网膜等脏器组织。夹持组织时，一般不必将钳扣关闭。 4．直角钳 用于游离和绕过重要血管及管道等组织的后壁，如胃左动脉、胆道、输尿管等。 5．肠钳(intestine clamp) 有直、弯两种，钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，其臂较薄，轻夹时两钳叶间有一定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管出血和肠内容物流动，常用于夹持肠管。 6．胃钳(stomach clamp) 胃钳有一多关节轴，压榨力强，齿槽为直纹，且较深，夹持组织不易滑脱，常用于钳夹胃或结肠。 7．肾蒂钳、脾蒂钳和肺蒂钳 分别在术中夹持肾蒂、脾蒂或肺蒂时使用。 七、缝合针与手术用线 (一)缝合针 缝合针(needle)简称缝针，是用于各种组织缝合的器械，它由针尖、针体和针尾三部分组成。针尖形状有圆头、三角头及铲头三种(图3-24)；针体的形状有近圆形、三角形及铲形三种，一般针体前半部分为三角形或圆形，后半部分为扁形，以便于持针钳牢固夹紧；针尾的针眼是供引线所用的孔，分普通孔和弹机孔。目前有许多医院采用针线一体的无损伤缝针，其针尾嵌有与针体粗细相似的线，这种针线对组织所造成的损伤较小，并可防止在缝合时缝线脱针。临床上根据针尖与针尾两点间有无弧度，将缝针分为直针、半弯针和弯针；按针尖横断而的形状分为角针和圆针。   图3-24 缝合针 直计：适合于宽敞或浅部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道粘膜的缝合，有时也用于肝脏的缝合。 弯针：临床应用最广，适于狭小或深部组织的缝合。根据弧弯度不同分为1/2、、1/4、3/8、5/8弧度等。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针作缝合。 无损伤缝针：主要用于小血管、神经外膜等纤细组织的吻合。 三角针：针尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面部皮肤缝合。 圆针：针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、腹膜和神经等。 临床上应根据需要合理选择缝针，原则上应选用针径较细损伤较小者。 (二)手术用线 手术用线(suture)用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有下列条件：有一定的张力，易打结、组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。手术用线分为可吸收线和不吸收线两大类。 1．可吸收缝线(absorbable suture) 主要有肠线(catgut)及合成纤维线。 (1)肠线：由绵羊的小肠粘膜下层制成。因属于异种蛋白，在人体内可引起较明显的组织反应，因此使用过多、过粗的肠线时，创口炎性反应较重。肠线有普通和铬制两种。普通肠线在体内约经一周左右开始吸收，多用于结扎及缝合皮肤。铬制肠线约于2—3周后开始吸收，用于缝合深部组织。各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织最慢。肠线的粗细通过编号来表示，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般多用4/0~2号肠线，直径0.02~0.6mm，相邻的编号之间直径多相差0.08mm。肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石等；也用于感染的深部创口的缝合。临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层缝合，一般用1/0~4/0的铬制肠线。较粗的(0~2号)铬制肠线常用于缝合深部组织或感染的腹膜。在感染的创口中使用肠线，可减小由于其他不吸收缝线所造成的难以愈合的窦道。 使用肠线时应注意：①肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，待变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀易折，影响质量。②不能用持针钳或血管钳钳夹肠线，也不可将肠线扭折，以免撕裂易断。③肠线—般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三重结。剪线时留的线头应长一些，否则线结易松脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异物反应较严重。④胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰腺消化吸收，从而引起继发出血或吻合口破裂。⑥尽量选用细肠线。⑥肠线价格比丝线价格贵。 (2)合成纤维线：随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。它们均为高分子化合物，其优点有：组织反应轻，抗张力较强，吸收时间长，有抗菌作用。这类线因富有弹性，打结时要求以四重或更多重的打结法作结。常用的有DEXON(PGA,聚羟基乙酸)，外观呈绿白相间，多股紧密编织而成的针线一体线；粗细从6/0到2号，抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，60~90天完全吸收，3/0线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等；1号线适合于缝合腹膜、腱鞘等。Vicryl(polyglactin 910、聚乳酸羟基乙酸)有保护薇乔和快薇乔两种，保护薇乔特点是通过水解可在56~70天内完全吸收，材质植入很少，缝线周围组织反应极小，无异物残留；体内张力强度高，可支持伤口28~35天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小。快薇乔是吸收最快的人工合成缝线。其特点是术后第14天时张力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反应极小，合二为一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。此外，还有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(polydioxanone、聚二氧杂环己酮)和PVA(聚乙酸维尼纶)等缝线也各有其优点。 2．不吸收缝线(non-absorbable suture) 有桑蚕丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线编号为12个“0”。以3/0、0、4和7号较常用。 (1)丝线和棉线：为天然纤维纺成，表面常涂有蜡或树脂。丝线是目前临床上最常用的手术用线，其优点是组织反应小，质软，易打结而不易滑脱，抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低。缺点是为组织内永久性异物，伤口感染后易形成窦道；胆道、泌尿道缝合可致结石形成。棉线的用处和抗张力均不及丝线，但组织反应较轻，抗张力保持较久，用法与丝线相同。根据需要选用。0~3/0为细丝线，适用于一般的结扎与缝合；5/0~7/0为最细丝线，用于血管神经的缝合；1~4号常称中号丝线，多用于皮肤、皮下组织、腹膜、筋膜等的缝合；4号以上为粗丝线，常用于结扎大血管，减张缝合等。 2)金属线：为合金制成，有不锈钢丝和钽丝，具备灭菌简易、刺激较小、抗张力大等优点，但不易打结。常用于缝合骨、肌腱、筋膜，减张缝合或口腔内牙齿固定等。 (3)不吸收合成纤维线：如尼龙、锦纶、涤纶、普罗伦(prolene)等，优点是光滑、不吸收、组织反应小、抗拉力强，可制成很细的丝，多用于微小血管缝合及整形手术。用于微小血管缝合时，常制成无损伤缝合针线。其缺点是质地稍硬，线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。 3．特殊缝合材料 目前临床上已应用多种切口钉合和粘合材料来代替缝针和缝线完成部分缝合。主要有外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器等。其优点有：使用方便、快捷，伤口愈合后瘢痕很小。但缝合仍是最基本和常用的方法。 (1)外科拉链：结构是由两条涂有低变应原粘胶的多层微孔泡沫支撑带组成，中间是一条拉链，其两边的串带缝合在支撑条内。在使用时必须仔细缝合伤口皮下组织层，擦干分泌物及血迹，将两边的串带分别粘贴于伤口两侧的皮肤上，最后收紧拉链并盖以无菌干纱布。其优点是无创、无痛操作，伤口自然愈合，减少伤口异物和新鲜创伤造成感染的危险，无缝线和闭合钉的痕迹，无需拆线，伤口愈合更加美观。通常适用于较整齐的撕裂伤口或手术切口的闭合，但不适用于身体毛发多、自然分泌物多以及皮肤或肌肤组织损失过多的伤口。 (2)医用粘合剂：α-氰基丙烯酸酯同系物经变性而制成的医用粘合剂，近年广泛应用于临床，为无色或微黄色透明液体，有特殊气味。具有快速高强度粘合作用，可将软组织紧密粘合，促进愈合。粘合时间6~14秒，粘合后可形成保护膜，维持5~7天后自行脱落。主要用于各种创伤、手术切口的粘合，具有不留针眼瘢痕、促进组织愈合、止血、止痛和抗感染等作用。使用时，必须彻底止血，对合皮肤，擦去渗出液。 (3)外科缝合器：有人称之为吻合器或钉合器，以消化道手术使用最为普遍。 消化道缝合器种类很多，根据功能和使用部位的不同，可分为管型吻合器、线型吻合器、侧侧吻合器、荷包缝合器及皮肤筋膜缝合器。依手术的需要可选择不同种类、不同型号的吻合器。使用前应阅读说明书，了解器械结构和性能。现以管型消化道吻合器为例简单介绍其结构和使用方法。 管型消化道吻合器由几十个部件组成，其基本结构为①带有中心杆的刀座和抵钉座；②内装两排圆周形排列的钽钉及推钉片和环形刀的塑料钉仓；②装有手柄、推进器、调节螺杆的中空器身(图3-25)。使用时，先关好保险杆，检查塑料钉仓内钽钉是否安放合适。将塑料钉仓装在器身顶部，塑料钉架上的凸口对准器身的凹口，旋紧金属外罩，将钉仓固定在吻合器器身上，塑料刀座装入抵钉座内，组装好的吻合器抵钉座和钉架分别放入待吻合的消化道两端，并围绕中心杆将消化道两端各作一荷包缝线紧扎于中心杆上。中心杆插入器身后，顺时针方向旋转调节螺杆，使消化道两断端靠拢，压紧。打开保险杆，单手或双手握住手柄，一次性击发，吻合和残瑞环形切除—次完成，再逆时针方向旋转尾部调节螺杆，使中心杆与缝合器身逐渐脱开，再将器身前端依次向两侧倾斜，以便于抵钉座先退出吻合口，然后再将整个缝合器轻柔缓慢地退出，吻合即已完成〔因3-26〕。  图3-25 管型消化道吻合器 1．中心杆 2．钉架 3．器身 4．未组装的钉架 5．抵钉座及刀座 6．钉架及环形刀平面  旋转调节螺杆，使消化道两端靠拢  打开保险杆后击发 退出吻合器 图3-26 管型消化道吻合器使用示意图 吻合器钉合的优点有节省时间，对合整齐和金属钉的组织反应轻微。缺点是由于手术区的解剖关系和各种器官的钉合器不能通用，所以只能在一定范围内使用，有时发生钉合不全，且价格贵。尽管吻合器钉合技术先进，可以代替手法缝合，在临床上应用日益广泛，但外科基本手术操作是外科医生的基础，对初学者更是如此，所以一定要掌握和练好基本功。 八、牵开器 牵开器(retractors)又称拉钩，用以牵开组织,显露手术野，便于探查和操作，可分为手持拉钩和自动拉钩两类。有各种不同形状和大小的规格，可根据手术需要选择合适的拉钩。常用的拉钩有以下几种(图3-27)：  1.甲状腺拉钩 2.腹腔拉钩 3．皮肤拉钩 4．S形拉钩 5．自动拉钩  图3-27 常用牵开器 1．甲状腺拉钧 也叫直角拉钩，为平钩状，常用于甲状腺部位牵拉暴露，也常用于其他手术，可牵开皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜等。 2．腹腔拉钩 也叫方钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。 3．皮肤拉钩 也叫爪形拉钩，外形如耙状，用于浅部手术的皮肤牵开。 4．S形拉钩 也叫弯钩，是一种“S”形腹腔深部拉钩，用于胸腹腔深部手术，有大、中、小、宽、窄之分。注意S拉钩的正确使用方法。 5．自动拉钩 为自行固定牵开器，也称自持性拉钩，如二叶式、三叶式自动牵开器，腹腔、胸腔、盆腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用。 全方位手术牵开器(图3-28)是一种新型自动拉钩，能充分显露手术野，可节省l~2名助手，并明显减轻手术助手的劳动强度。适用于上腹部、盆腔及腹膜后所有手术，如肝肾移植术、全胃切除术、胰十二指肠切除术、脾切除术、肝肿瘤切除术、贲门周围血管离断术及膀胱和前列腺手术等。 使用拉钓时，应掌握正确的持钩方法和使用方法，拉钩下方应衬垫盐水纱布垫或湿治疗巾，特别是在使用腹腔拉钩时更应注意。敷料衬垫可以帮助显露手术野，保护周围器官及组织免受损伤。使用手持拉钩时，牵引动作应轻柔，避免用力过猛，根据术者的意图及手术进程及时调整拉钩的位置，以达到最佳显露。  图3-28 全方位手术牵开器 九、吸引器 吸引器(suction)用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使手术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头、橡皮管、接头、吸引瓶及动力部分组成。动力又分马达电力和脚踏吸筒二种。吸引头结构和外形有多种，金属或一次性硬塑料双套管、单管(图3-29)。双套管的外管有多个孔眼，内管在外套管内，尾部以橡皮管接于吸引器上，多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的组织堵塞，保持吸引通畅。  图3-29 吸引器头 十、敷料 敷料(dressing)一般有纱布和布类制品。 1．纱布块 用于消毒皮肤，拭擦术中渗血、脓液及分泌物，术后覆盖缝合切口，进入腹腔应用温湿纱布，以垂直角度在积液处轻压，蘸除积液，不可揩擦、横擦，否则易损伤组织。 2．小纱布分离球 将纱布卷紧成直径0.5—1cm的圆球，用组织钳或长血管钳夹持作钝性分离组织用。 3．大纱布垫 用于遮盖皮肤、腹膜，湿盐水纱布可作腹腔脏器的保护用，也可用来擦血，为防止遗留腹腔，常在一角附有带子，又称有尾巾。 十一、手术器械台摆置原则 手术器械台准备一般由器械护士完成。将无菌布类包放在器械台上，打开外面的双层包布，再打开手术器械包，将器械放置在器械台上，按使用方便分门别类排列整齐。其原则有： 1．严格分清无菌与有菌的界限，凡无菌物品一经接触有菌物品后即为污染，不得再作为无菌物品使用。 2．器械台面和手术台面以下为有菌区，凡器械脱落至台面以下，即使未曾着地亦不可再用，缝线自台面垂下部分，亦作已污染处理。 3．保持无菌布类干燥。铺无菌巾单时，器械台与手术切口周围应存四层以上以保持适当厚度。 4．台面保持干燥、整洁，器械安放有条不紊。将最常用的器械放在紧靠手术台的升降器械托盘上，以便随取随用。对用过的器械必须及时收回，揩净，安放在一定的位置，排列整齐；暂时不用的放置器械台的一角，不要混杂。 第四章 手术人员及病人的手术前准备 【学习目的和要求】 1．熟悉医生和病人进入手术室之的术前准备的主要内容。 2．掌握进入手术室后手术人员的手及手臂皮肤消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，手术区皮肤消毒，铺无菌巾单的基本方法。 3．了解病人体位安置的原则和手术区皮肤消毒的范围。 【器材】 灭菌肥皂或液体肥皂、无菌洗手毛刷、小毛巾、酒精泡手桶、消毒液及其容器、手套、手术衣、消毒常用器械，无菌敷料，手术巾单等。如有条件可组织安排学生进入外科病房和手术室见习。 第一节 概述 对每一例手术，在医生为病人施行手术前的—段时间内，医生和病人都要进行一系列的准备工作，称为手术前推备。手术前准备是外科治疗过程中的重要环节，准备工作是否充分常常决定手术能否成功和病人术后能否顺利恢复。因此，外科医生必须养成认真、周密和细致的工作作风，不论手术大小、难易程度、手术对象是谁，都应以高度负责的态度作好术前准备工作。 （一）手术前准备的基本内容 手术前准备包括进入手术室之前和进入手术室之后两个阶段的准备工作。前一阶段的基本内容有三个方面：手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其他常规性准备工作。后一阶段的基本内容包括两个方面：手术人员的准备，即洗手、穿手术衣、戴无菌手套等；病人的准备，即病人的体位安置，手术区皮肤的消毒，铺无菌巾单等。 (二)手术前准备的基本要求 进入手术室之前，术前准备的基本要求是内容力求完备，步骤力求合理。术前准备内容的完备主要指既要作好各种手术常规性的准备工作，还必须针对病人个体的特点加以考虑和作好特殊的准备。例如对一个患阑尾炎的老年病人，由于老年人对炎症刺激反应迟钝，腹痛等自觉症状往往较轻，腹膜刺激征可能不明显，体温、血白细胞数增加不显著，但其病理变化很可能比临床征象严重得多。因此，在术前准备时，决不可因临床表现较轻而延误手术治疗，或仅视为单纯性阑尾炎的手术而忽视了可能存在的阑尾坏疽、穿孔乃至弥漫性腹膜炎，同时还不可忽视老年人可能伴发的糖尿病、高血压病以及重要脏器的器质性病变等。只有考虑到了上述特点，并作相应的特殊处理，才能使术前准备较为完备，使手术更为顺利和安全。 (三)不同性质手术的术前准备 根据病人病情的轻重、缓急程度的不同，可将手术分为急诊性手术、限期性手术和择期性手术。 1．急诊性手术 指病情紧迫，不立即手术就将影响病人生命安全，或会遗留有严重后遗症的手术。如窒息状态时的气管切开，急性大出血的手术止血，严重开放性创伤的清创缝合，胃肠道早期穿孔的手术修补，急性阑尾炎的阑尾切除等。 2．限期性手术 指不应延误治疗时机，一旦延误会严重影响疗效和预后的手术。如肿瘤的根治性切除，胃十二指肠溃疡并发幽门梗阻的胃大部切除术，甲状腺功能亢进已用碘剂准备的甲状腺大部切除术等。 3．择期性手术 指在一定时间内延迟手术对疾病并无重大影响的手术。如非绞窄性的疝修补术，非发作期的结石性胆囊炎的胆囊切除术，体表良性肿瘤的切除术等。 各种性质的手术对术前准备的基本要求是—致的，即尽量使术前工作完备、合理。但不同类型的手术，由于手术紧迫程度的不同，术前准备的内容必须因病情而异，因条件而异。急诊性手术术前准备总的原则是迅速及时，抓住重点。如果并非十分紧迫的手术如急诊阑尾切除术、胆囊切除术等，病情允许可在一定时间内作好较充分的术前准备；如果是十分紧迫的手术如腹内大出血的手术止血、绞窄性疝的手术复位、胃肠道早期穿孔的剖腹探查等，应尽可能作好最基本的术前准备；如果是抢救性的手术，如窒息状态下的气管切开术，则应争分夺秒，即刻施行手术。限期性和择期性手术，术前准备总的原则是在不影响手术治疗的前提下，在尽可能短的时间内作好充分的术前准备工作。 第二节 进入手术室前的术前准备 临床上尽管手术的种类繁多，术前病人的住院时间也有差异，但进入手术室之前准备工作的基本内容是一致的，并有相应的医疗制度加以规范和落实。 （一)手术治疗方案的确定 1．诊断的确定和手术适应证的掌握 解决病人的疾病是否应当手术治疗的问题，是术前各项难备工作的前提。明确诊断是选择合理治疗方法的基础，因此，应通过详细询问病史，全面的体格检查，结合化验检查和必要的影像学检查，尽可能在术前明确诊断。应注意：①尽管目前各种先进的检查手段不断出现，日益普及，但仍应重视病史采集和体格检查，绝大多数有价值的诊断资料来源于此。②诊断不仅包括外科疾病本身，还包括可能影响病人治疗的其他潜在的疾病。 在明确诊断的基础上、必须结合病人的生理和心理状况综合考虑，当确定手术是病人当前治疗的最佳或唯一手段时，才能认为病人应当手术治疗，手术适应证得以确定。任何手术对病人都会带来痛苦和创伤，因此在决定手术治疗时必须十分慎重，手术适应证的掌握应当合理，掌握过紧，则可能使部分病人失去有效治疗的机会；掌握过松，则可能会使手术并发症的发生率和死亡率增高。 2．手术方法的选择 解决作何种手术对病人有利的问题。由于同一种疾病手术治疗的方法(也称术式)可能有多种，带来的创伤和疗效也可能有所不同。在选择时应结合病人的病情、术者的经验、物质条件等作全面分析，以简便、低创、疗效好为基本标准。多数病人应在术前确定手术方法，少数病人因诊断还需通过术中探查、术中冰冻切片的病理检查才能明确诊断，或术中有意外发现，因此手术方法也需根据病情考虑多种，并在术中作必要的修改，有时还需临时组织手术台边会诊。 3．手术耐受力的判断 解决病人能否耐受将要施行手术的问题。病人能够耐受手术创伤才能达到治疗目的，否则可能加重病情，乃至导致死亡，因此，术前对手术耐受力的正确估计和尽量改善耐受力十分重要。对手术耐受力的正确估计，建立在对病人的全身情况和手术创伤的大小这两个因素综合分析的基础上。 根据病人的全身健康情况，外科疾病对全身的影响程度，重要脏器的功能状况等，一般可将病人分为两类。第一类病人身体素质好，可很好耐受即使是大型手术的创伤，仅需作一般性的术前难备；第二类病人身体素质差，常见为伴有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾患，以及糖尿病、高血压病等，尤其当重要脏器的功能濒于或已经处于失代偿状态时，即使很小的手术也可能发生生命危险，因此需要在术前作相应的特殊性准备工作。尽管目前具体的各类手术对手术耐受力的要求，在教科书或文献中均有介绍。但临床实际工作中还需根据病人个体的特点加以分析和评价。 （二）病人的生理和心理准备 在确定了手术治疗方案的基础上，应着手进行病人的生理和心理准备，最大程度地提高病人对手术的耐受力。一般而言，对上述第一类病人仅需作一般性的生理准备，但这类病人有时会出现意外的病情变化，需要特殊性的处理。而对第二类病人则必须在一般性准备的基础上，有针对性地作好特殊性的准备。 1．一般性生理准备 目的是维护病人的生理状态，使病人能在较好的状态下度过手术创伤期。 (1)功能性锻炼：主要是使病人进行适应手术后变化的锻炼，如训练在床上大、小便；交待清楚咳嗽咳痰的重要性，并教会病人如何正确咳嗽咳痰的方法；鼓励病人作深吸气和呼气，增加肺活量；骨科病人术前训练其正确的肌肉锻炼方法等。吸烟的病人应在术前两周戒烟。 (2)输血和补液：对于慢性贫血病人，术前应适当输入全血或红细胞悬液，使血红蛋白不低于l0g。许多外科疾病伴有水和电解质平衡紊乱，术中又会出现水、电解质的丢失，因此在术前需进行纠正。轻度的紊乱以口服纠正即可，重度的紊乱或不能口服者需进行静脉补充。 (3)改善心、肺、肝、肾功能：对准备施行较大手术的病人或老年病人等，术前均应对主要器官功能作全面检查和估价。如发现有心血管疾病、呼吸功能障碍和肝、肾疾病或糖尿病等，除急诊手术外，均应将手术暂停或延期，作相应的特殊处理，待改善或控制之后才可手术。 (4)营养的补充：小型手术且病人全身状况较好者可不作特殊要求，大型手术则必须在术前予以充分的营养补充。可进食者术前尽量予以高蛋白、高热量和富含维生素的饮食，不能进食者可经外周静脉或深静脉营养提供热量、蛋白质和足够维生素。某些对维生素有特殊需要的病人如阻塞性黄胆的病人，术前应常规补充维生素K，以利于凝血功能的改善。 (5)预防感染和术前抗生素的预防性应用：术前应采用各种措施预防感染的发生，包括：①补充营养，尽量提高病人的体质；②及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除；③对肝功能障碍、代谢性疾病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗，以提高抗感染能力；④对医院内感染进行有效的监测和控制；⑤保护病人免于接触已感染的病人，避免交叉感染；⑥术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则。 对术前抗生家的预防性使用应持慎重态度，一般认为下列情况可考虑预防性应用：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术的准备；③估计手术时间较长的大型手术；④污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者：⑤术中放置永久性植入物；⑥重要脏器手术，一旦感染会引起严重后果者；⑦大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。应用的方法一般以术前1小时予以足量广谱抗生素为宜。 2．特殊性生理准备 术前特殊性生理准备适用于：病人的重要脏器处于病理状态，如心脏病、高血压病、呼吸功能障碍、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病等，且脏器功能濒于或已处于失代偿状态；生理状态较特殊的群体，如老年、小儿、妇女和妊娠病人等，通常这些病人对手术耐受力较差。 (1)心脏疾病：一般病人术前应作心脏病史的详细询问、心脏物理检查和心电图检查。有心脏病病史者应根据病情作心脏彩色多普勒超声检查，24小时动态心电图监测及其他特殊检查。临床上常采用简便易行的屏气试验，即让病人深吸气后屏气，测定能忍受的时间，与临床表现相对照，能较准确地估计病人的心脏代偿功能，应当掌握。由于不同类型心脏疾病对手术的耐受能力有所不同，经内科治疗后心脏疾病的缓解和康复也有一个过程，因此对病人能否手术及何时手术为宜这两个问题应慎重决定。请心脏内科和麻醉科等专科医师共同会诊十分必要。一般而言，任何类型的心脏病一旦出现心力衰竭，除急诊抢救外，手术须在心衰控制后3~4周进行；心肌梗死的病人，病情控制后6个月内如没有心绞痛症状，此后手术较为安全。 (2)高血压病：术前应全面了解心、脑、肾的功能，如尚无上述器官病变的早期高血压，收缩压低于21.3kPa(160mmHg)，舒张压低于13.3kPa(100mmHg)，手术危险性与正常人相仿；如已有上述器官的病变，或血压过高者，手术危险性较大，可能诱发脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭。 术前准备的要点为：①高血压的降压治疗应在门诊或入院时即开始；②降压的幅度要适当，术前舒张压控制在13.3~14.6kPa(100~110mmHg)或再稍低一些即为适宜；③轻度或中度高血压者术前最好停药，以避免术中低血压或升压困难；舒张压超过16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心脏病者，术前停药应慎重。 (3)呼吸功能障碍：术前除病史采集、体格检查以及胸部平片等常规检查外，有呼吸道病史者或老年病人还需作肺功能检查和血气分析等，全面了解呼吸功能状况。测量深呼气和深吸气时胸腔周径的差别，如超过4cm以上，常提示肺部并无严重病变。在考虑手术耐受力时，一般认为当肺功能显著下降，即肺功能检查中，最大通气量为40％~60％，血气分析提示氧分压低于6.6kPa(50mmHg)，氧饱和度低于84％，二氧化碳分压高于7.1kPa(54mmHg)，或肺功能下降伴有感染者，手术并发症的发生率和死亡率都较高，不宜施行择期性手术。 术前改善肺功能的处理视呼吸道疾病类型的不同而异，要点为：①戒烟，练习深呼吸和咳嗽；②应用支气管扩张剂；③雾化吸入，祛痰药物以及体位引流等促使痰液排出。根据病情有时需预防性应用抗生素。 (4)肝脏疾病：术前全面了解病人的肝炎、肝硬化、血吸虫病等病史，并系统进行肝功能检查，其中血清总胆红素、白蛋白球蛋白比例、凝血酶原时间和肝炎病毒感染等指标的测定最为重要。肝脏具有较强的代偿能力，因此轻度肝功能损害对手术的耐受力影响不大；如肝功能严重损害，濒于失代偿时或伴有活动性肝炎，对手术的耐受力显著下降，一般不宜施行择期性手术；如已出现显著黄疸、大量腹水或肝昏迷等症状，除急诊抢救外，不宜施行任何手术。经一段时间的保肝治疗后，肝功能可得到程度不同的改善。 术前准备的要点为：①保肝治疗，如给以高碳水化合物、高蛋白饮食，人体白蛋白和新鲜血液、血浆，多种维生素和其他保肝药物等；②有活动性肝炎者，视肝炎病毒的类型予以拉美呋啶、干扰素等抗病毒治疗。 (5)肾脏疾病：有肾脏病史者，或老年人有高血压、动脉硬化、前列腺肥大、糖尿病等病史者，应注意对肾功能的全面评价。在评价肾脏疾病对手术耐受力的影响时，主要通过测定24小时内生肌酐清除率和血尿素氮两项指标推测肾功能损害的程度，一般将肾功能损害程度分为轻、中、重三类。轻、中度损害的病人经适当内科治疗后，一船都能良好地耐受手术，重度损害的病人须在有效的透析治疗下才能安全进行手术。 术前准备的要点为：①注意补足血容量，避免使用血管收缩剂等，保证肾脏的有效血流灌注；②纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调；③避免使用肾毒性药物，控制尿路感染等。 (6)糖尿病：一般而言，糖尿病并不是手术的禁忌证，但糖尿病病人对手术的耐受力差，易感染，创伤愈合能力差，易出现酮中毒和昏迷等，使手术的危险性成倍增加。糖尿病病人多数在术前已有明确诊断，并经长期内科治疗，少数病人为隐性糖尿病，在术前检查时才被发现，或在手术后才出现。糖尿病病人在术前应作充分的准备，尤其在施行大手术前，应将糖尿病作适当的控制。 术前准备的要点为：①改善营养状况，提供碳水化合物以增加糖原的储备，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒。②有感染可能的手术，术前应用抗生素。③对糖尿病已被控制的病人，术前血糖的控制宜适当，一般维持在轻度升高状态，尿糖(+)；在施行大手术前，一般应停口服降糖药物或长效胰岛素等，改用普通胰岛素取代，利于术中、术后血糖的控制；手术应在当日尽早施行，以缩短手术前禁食的时间和避免酮体生成。④对糖尿病未被控制的病人，尤其是处于酮中毒和昏迷状态的病人，除了如脓肿切开引流术等对病情的控制有利的小型手术，以及抢救性手术外，其他手术均应待纠正酸中毒和水、电解质平衡失调，病情得到控制后再施行。应当注意，重症糖尿病的处理相当复杂，胰岛素的用法和用量，水、电解质失调和酸中毒的纠正措施等均应在血糖、尿糖、血液生化、血气分析等严密监测下进行，处理不当极易酿成严重后果；经验不足者宜请内科或内分泌专科医师会诊，协同处理。 (7)老年人：老年人的重要生命器官常有退行性变化，并常伴有慢性器质性疾病，对手术的耐受力降低，手术的危险性随年龄的加大而增长。选择手术治疗时一般需要谨慎，但也不应因为是老年人而—味放弃积极、有效的手术治疗，应根据个体情况权衡利弊，作充分的术前被备，尽量提高手术的安全性和有效性。 术前准备的要点为：①对重要脏器的功能状况要作全面、细致的检查，客观评价其对手术的耐受力。②确定手术方案时，根据病人的个体状况，选择对老年人更为合理的手术方法，尽量以低创的方法取得相对较好的疗效，如急件坏疽性胆囊炎可行胆囊切开取石、胆囊造瘘引流术，待急性炎症控制，病人全身状况改善后，再考虑行择期性胆囊切除术；溃疡病穿孔也可选用单纯修补等。③注意改善老年人的营养状况，对贫血、低清蛋白血症、维生素缺乏等老年人常见的营养不良状态，予以积极的纠正。 (8)婴幼儿：婴幼儿对手术的耐受力较差，其生理特点是基础代谢率高；肾脏浓缩功能差，尿量多，易致脱水；糖原储备少，手术中糖原消耗快，易致酮中毒；总血容量少，少量出血即可影响体循环。因此，婴幼儿病人的术前准备应注意：①水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调须及时纠正；②术前常规应用维生案K，防止出血倾向；③术前应静滴5％~10％葡萄糖溶液，增加糖原的储备；④施行较大手术前，应作好输血的准备。 (9)妇女和妊娠：妇女月经期机体抵抗力差，应尽量避免手术，择期手术最好在月经停止后数日施行。妇女在妊娠期合并外科疾病时，在选择手术和考虑手术方案时应注意：①一般情况下，妊娠妇女应尽量避免手术，特别是在妊娠3个月以前和妊娠后期、以免影响胎儿的正常发育。择期性手术宜在产后适当时间施行。②必须手术时，有保留妊娠和终止妊娠两种选择，取决于外科疾病和手术对孕妇的危害程度和对胎儿正常发育的影响程度，以保护孕妇的生命安全作为首要考虑因素。③急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，应积极地手术治疗，以免阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎，给母婴带来更大的危险。一般认为保留妊娠的阑尾切除术对母婴均较安全。④术前用药应尽量避免使用对胎儿有毒性作用和致畸作用的药物。 (10)营养不良：营养不良者对手术的耐受力显著降低，蛋白质的缺乏对有效循环血量、组织修复能力、免疫功能等都有很大的负面影响，术中、术后易导致低血容量性休克，脓毒血症和败血症，吻合口水肿性梗阻和吻合口漏，伤口愈合迟缓，肝功能障碍等后果。对营养不良的病人，应尽可能在术前作营养补充，其中蛋白质和多种维生素的补充最为重要，补充的方式首选口服，并辅以适当的外周静脉输注，对严重营养不良，估计需作较长时间术前准备的病人，应采用深静脉营养支持，并适当给予新鲜血液、血浆或清蛋白。 3．心理难备 新的医学模式对病人心理状况的注重和改善提出了很高的要求。术前病人的心理准备主要包括：①医生应全面了解病人的思想、生活习惯和相关的社会状况，给予最大的同情心和关怀，使病人信任医院和医生。②避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理。③创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上。病房内一旦出现危重病人的抢救、死亡等情况，其他病人难免会出现程度不同的悲观情绪，要及时发现并通过查房、谈话等方式加以引导；危重病人与普通病人分开。④重视术前与病人和家属谈话的质量。⑤不轻易变更手术日期，以免引起更多的焦虑不安。⑥保证病人在术前有充足的睡眠和休息。 (三)术前其他常规性准备工作 在手术方案确定、病人已作好充分的生理和心理难备的基础上，经管医生就应该有条不紊地进行一系列常规性的术前准备工作，这些工作一般在手术前l~3日和当日实施。 1．术前小结 对手术方案，病人的生理、心理准备情况，以及术前讨论的结果，作一全面的总结，是术前准备中必须完成的病案资料。 2．术前谈话和签字 在术前讨论取得—致意见的基础上，必须与病人和家属进行术前谈话，内容包括手术的必要性，可能取得的效果，麻醉和手术的危险性，可能发生的并发症，术后恢复过程及预后等问题。术前谈话的质量至关重要，应注意：①严肃性：谈话前医生要有充分的准备，不允许任何信口开河或支吾含混。②客观性：对家属应清楚地告知诊断、手术和预后的真实情况；对病人本人的谈话也应真实，某些特殊的疾病如恶性肿瘤的手术，应视病人的心理承受情况委婉地告知，但善意的隐瞒病情也应慎重。③一致性：多次谈话或不同医生谈话的内容应一致，病情确有变化时亦应交待清楚，获得病人和家属的理解。④鼓励性：应使病人和家属对治疗持有较大希望，积极配合。⑤通俗性：尽量少用医学术语，语言易懂。必须在完成病人和家属明确同意手术的签字手续后才可手术。 3．逐级审批 重大、重危、可能致死或致残的手术、新开展的手术，以及特殊病例的手术，需按医疗行政管理的规定完成逐级审批手续，经审批同意后才可实施手术。 4．胃肠道的准备 胃肠道手术病人，手术前一天开始进流质饮食。其他手术饮食不必限制，术前12小时开始禁食；术前4~6小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起误吸或窒息。如为幽门梗阻病人，术前3日每晚洗胃，并限制饮食或仅给无渣流质。对一般性手术，术前一日应采用缓泻剂或灌肠等通便措施。如果拟施行的是结肠或直肠手术，术前2日进流质，术前晚应行清洁灌肠，并在手术前1~3日开始口服肠道制菌药物，以减少肠道内细菌，防止感染。但颅内压增高的开颅手术病人不应行高压灌肠，可口服缓泻药物，如番泻叶等。 5．备血 术前、术中和术后可能需要输血的病人，预先送血液标本和申请单至血库，作好血型鉴定、交叉配血试验，准备好血源。 6．手术通知单 择期手术应至少提前一天将手术通知单送至手术室。需用的特殊器械应预先通知手术室作好消毒处理，术前手术人员应熟悉特殊器械的正确使用方法；需用的特殊药品亦应作好使用的准备。提前通知相关科室作好术中冰冻切片、术中B超、术中造影等的准备。 7．药物敏感试验 应在术前一日作好，并将结果记录在病历上。普鲁卡因、青霉素、链霉素、造影用碘剂等使用前均应作过敏试验。 8．手术区皮肤的准备 为了避免术后感染，术前一日如病情允许，可让病人洗澡，更换内衣。手术区域皮肤作适当洗涤除去污垢和油脂，尤应注意皮肤皱折、脐部及会阴部的清洁，用肥皂及清水刷洗干净。可不剃毛或在术前即刻(但在进入手术室之前)剃毛。对骨、关节部位手术，皮肤准备的要求应更为严格。准备皮肤时，应避免使病人受凉，防止损伤皮肤。手术区皮肤如有感染病灶，则应延期手术。 9．手术前夜的准备 手术前夜，应对全部术前准备工作检查一遍。如发现病人有体温升高，或女性病人月经来潮等情况，即应延迟手术。手术前夜一般给予镇静剂，以保证病人有充分睡眠。 10．麻醉前用药 根据不同麻醉方法，给予麻醉前用药。一般于术前均给予巴比妥类镇静剂肌肉注射。全身麻醉者，术前还应肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。需预防性应用抗生素者也可在此时给予。 11．送往手术室前的准备 病人被送往手术室前，应排尽尿液。估计手术时间较长，或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管。胃肠道手术等一般术前需放置胃管。应将病人的活动义齿取下，以免麻醉或手术过程中脱落或咽下；所有金属装饰品均应取下，以免术中应用电刀时将病人灼伤。经管医生应对准备工作作最后一次检查，然后将病历、影像学资料，以及其他术中需要的材料如引流管等带入手术室。手术人员自身在生理和心理上也应有充分的准备，保证有良好的精力作好每一例手术。 （四）三级检诊制度和术前讨论制度 进入手术空前的准备工作是否完备，对保障手术的安全性和有效性至关重要，临床医疗工作中有多项相应的制度对此加以规范和强化，其中三级检诊制度和术前讨论制度的落实十分重要。三级检诊制度规定对每一个住院病人，经管的住院医师、主治医师和主任医师必须在限定的时间内检视病人，即查房。查房质量十分重要，除常规性的医疗、教学查房内容外，术前病人的查房内容必须包括：①疾病的诊断、鉴别诊断和手术适应证的掌握；②治疗原则和具体的手术治疗方案；③病人对手术耐受力的判断和改善，手术前后可能出现的问题及其防治等。三级检诊一般由医疗组或科室组织实施，重点是对术前准备进行全面的安排和落实，并在医疗组或科室范围内进行检查。 术前讨论制度规定对每一例手术，必须经过集体讨论，有时需由医院医疗行政机构组织，邀请院内、外相关科室的专家会诊和参加术前讨论。术前讨论的内容主要包括：①诊断的确立和手术适应证的掌握；②术式选择和手术方案的确定；③病人对手术耐受力的判断和改善；④检查病人术前准备工作是否完备；⑤术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法；⑥麻醉方法的选择；⑦手术人员的组织安排；⑧特殊器械、药品等物质条件的准备；⑨手术时间的确定等。术前讨论的重点是对术前准备进行全面的总结和补充，并在科室或全院范围内进行检查。三级检诊和术前讨论的情况应在医疗文书中有详实的记载。 第三节 进入手术室后的术前准备 (一)手术人员的准备 1．洗手前的常规准备 必须严格执行无菌操作的规程。应注意：①洗手前不应参加感染创口的换药；②有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术；③应剪短指甲，并除去甲缘下的积垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂；④进入手术室后，先更换洗手衣、裤、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩须遮住鼻孔，头发不可露在帽外；⑤多台手术时应先施行清洁手术，再施行污染或感染的手术。 2．手及手臂皮肤的准备 手及手臂皮肤的准备即洗手法。洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下l/2段的皮肤。洗手的方法有多种，一般包括两个步骤，即机械刷洗和化学药品浸泡。通过洗手法，可达到彻底灭菌，显著降低手术感染率的目的。常用洗手方法有如下几种： (1)肥皂洗刷并乙醇浸泡法：用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下顺序彻底、无遗漏地刷洗(三段三遍交替10分钟刷手法，第一段：双手指尖至腕关节范围。第二段：双侧腕关节至肘关节范围。第三段：双侧肘关节至肘上10厘米上臂范围)：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂10厘米段，特别注意要刷净指尖、甲沟、指蹼、腕部。两手臂交替刷洗，每刷洗3分钟用清水冲洗一次，共3次，总计10分钟。刷洗后冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，须将肥皂沫冲洗干净。用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再回擦手部。手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗。将双手至上臂下1/3浸泡在盛70％乙醇的桶内，同时用小毛巾轻轻擦洗5分钟。手不可触碰乙醇桶口。浸泡毕，拧干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。双手保持于胸前半伸位，进入手术间穿手术衣，戴手套。 (2)肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法：按上述肥皂水刷手法刷洗手臂5分钟，彻底冲净肥皂沫，用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干。将双手至上臂下1/3浸泡于盛1:1000的新洁尔灭溶液中，共5分钟，待手、臂皮肤晾干后穿手术衣。因新洁尔灭是阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，所以必须将手臂上的肥皂冲净，以免影响新洁尔灭的杀菌效力。新洁尔灭泡手毕，禁与乙醇接触。新治尔灭溶液一般在使用30~40人次后应更换。 (3)碘伏洗手法：清水冲洗双手、前臂、肘部至上臂下l/2段皮肤。取无菌刷蘸0.5％碘伏溶液，按肥皂水刷手法的相同顺序和范围，刷洗手、臂3分钟。流水冲净，用消毒小毛巾或纱布擦干。用0.5％碘伏纱布块涂擦手、臂2遍，待手、臂皮肤晾干后穿手术衣。 (4)灭菌王(双氯苯乙双烷)洗手法：方法与碘伏洗手法基本相同。 (5)连续手术洗手法：在施行无菌手术后,接连下—台手术时，要更换手术衣、口罩、手套并洗手。洗手法按以下步骤：①先洗去手套上的血迹；②由他人解开衣带，将手术衣向前翻转脱下；脱衣袖时，顺带将手套上部翻转于手上；③右手伸入左手手套反折部之外圈中，脱下该手套，左手拿住右手套内面脱去该手套(先脱右手套亦可)：④手未沾染血迹，重用消毒肥皂水刷手、臂3分钟，消毒液浸泡消毒后，再穿手术衣，戴手套；如果手已沾染血迹，应重新彻底刷洗手、臂和浸泡消毒。注意在施行污染手术后，接连下一台手术时，应重新彻底刷洗手、臂和浸泡消毒。 (6)急诊手术洗手法：同为急诊手术，其手术的紧迫程度有所差异，对并非十分紧迫的手术，应该按上述方法作彻底的手和手臂皮肤的消毒。在紧急情况下，最好采用碘伏或灭菌王洗手法，可节约时间。无此条件者可用3％~5％的碘酒涂擦双手及前臂，再用70％酒精棉球涂擦1~2次，即可戴无菌手套。穿手术衣时应将袖口留在手套腕部外面，然后再戴一副手套。 (7)洗手法常见错误：已经洗手后手臂上举超过肩以上或下垂低于腰以下水平。刷洗手臂后丢弃毛刷时手伸至水池内。进手术间时用已刷洗过的手臂推门。擦拭手臂时纱布触及未刷洗的皮肤或洗手衣。擦拭手臂由臂部近端向远侧擦拭。末擦干手臂冲洗水即在消毒桶内的消毒液中浸泡。浸泡手臂时触及消毒桶边缘。刷洗手臂后触摸未经过灭菌或消毒的物品。刷洗手臂后数人鱼贯进入手术室。刷洗后的手臂紧贴躯干两侧造成污染。冲洗手臂上的肥皂液时手触及水笼头。刷洗手臂时弄湿洗手衣裤，失去清洁衣裤隔离病菌的作用。刷洗手臂未按三段交替方法操作，刷完一侧手臂后才刷另一例。刷洗手臂至近侧后又返回刷洗已经刷过的手臂远端。 3．穿无菌衣和戴无菌手套 (1)穿传统无菌手术衣：从器械台上取出已消毒的手术衣，手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意避免同其他物品相接触。将手术衣略向空中轻抛，乘势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，然后将两手交叉提起腰带，以便背后护士将其系住(图4-1)。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物。不可将手置于腋下、上举或下垂。常见错误：①两臂过度外展或上举过高。②传递腰带时上身未前倾，手触及手术衣。③传递腰带时腰带交叉或双手不交叉。④传递腰带时手过伸超过腋中线或触及巡回护士的手臂。  图4-1 穿传统无菌手术衣 1．取手术衣(不接触器械护士手套) 2．打开手术衣找到衣领后手提衣领两端 3．将手术衣向上方轻轻抛起 4．双手同时插入衣袖内 5、6．两手向前平伸，巡回护士从身后协助系腰带 7．双手交叉提起腰带巡回护士从身后协助系腰带 (2)穿包背式无菌手术衣：包背式无菌手术衣穿衣法基本同上，只是当术者穿上手术衣、戴好无菌手套后，器械护士将腰带传递给术者自己系扎，包背式手术衣的后页盖住术者的身后部分使其背后亦无菌(图4-2)。  图4-2 穿包背式无菌手术衣 (3)戴干无菌手套：①先穿手术衣，后戴手套。②取叠好已灭菌的手套、双手各捏起手套的翻折部将两手套分开。分辨左右手手套(两手套的拇指相对并朝向前方)，一只手捏起两手手套的翻折部的外面，先将另一只手插入一只手套内(注意手勿触及手套的外面)，再用已戴好手套的手指插入另一只手套的翻折部里面，帮助未戴手套的手插入手套内。双手整理好手套后将手术衣袖口卷入手套翻折部内(注意翻转手套腕部时，已戴手套的手勿触及手套翻折部的外面及皮肤)。③双手可先沾少许滑石粉以利戴手套。④用无菌盐水彻底冲净手套上的滑石粉(图4-3)。  图4-3 戴干无菌手套 (4)戴湿无菌手套：①手消毒后，先戴手套，后穿手术衣。③从盛手套的盆内取出湿手套一双，盛水于手套内。③如先戴左手套，则顺序为左手先伸入左手套，稍拾高左手，让积水顺腕部流出，然后己戴手套的左手伸入右手套反拆部的外圈，右手伸入戴右手套，抬起右手，使积水顺腕部流出。如先戴右手套则顺序相反。④穿好手术衣，将手套反折部位拉到袖口上，不可露出手腕(图4-4)。 (二)病人的准备 病人上手术台后，必须再次核对病人和所施手术的种类，病变的部位是在左侧还是右侧等，无误后进行下述准备工作。 1．手术病人的体位 体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，会阴部手术选截石位等(图4-5)。 图4-4 戴湿无菌手套 总的安置原则如下：①患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；②手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；③呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；④大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧；⑤重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经；下肢要保护排总神经不受压；俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。  图4-5 常见的手术体位 2．手术区皮肤消毒的方法 应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行。其步骤为： (1)助手从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球的消毒弯盘与敷料钳。 (2)第一遍消毒由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。 (3)待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液—遍，为第二遍消毒。 (4)如为污染或感染伤口，以及肛门等处的手术，涂布消毒液由手术区周围向中心；已经接触污染部位的消毒液纱球不可再返擦清洁处。 (5)手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌巾单，然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟。 (6)皮肤消毒液可采用0.5％~1％碘伏、0.5％洗必泰碘、2％碘酊、75％乙醇等。 注意面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒，一般用1:1000新洁尔灭或1:200洗必泰消毒。使用碘酊消毒时，必须待碘酊液干后再用75％乙醇脱碘两遍。 3．手术区皮肤消毒的范围 手术区皮肤消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。不同手术部位的皮肤消毒范围如图4-6所示。  图4-6 手术区皮肤消毒的范围 4．手术区无菌巾单的铺放 手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区无菌巾单的铺放，顺序是先铺无菌巾，再铺盖无菌单。无菌巾单的铺盖方法因手术部位而异，但总的原则是要求将病人的全身遮盖，准确地显露出手术野。一般无菌手术切口周围至少要盖有四层无菌巾单。小手术用消毒巾、小孔巾即可。 以腹部手术为例：需消毒巾4块，薄膜手术巾1块，中单2条，剖腹单1条。其铺盖步骤如下：①护士传递第1块消毒巾折边向着助手；②助手接第1块消毒巾，盖住切口的下方：③第2块消毒巾盖住切口的对侧；④第3块消毒巾盖住切口的上方；⑤第4块消毒巾折边向着护士，盖住切口的助手贴身侧；⑥将薄膜手术巾放于切口的一侧，撕开一头的防粘纸并向对侧拉开，将薄膜手术巾敷盖于手术切口部位；⑦切口部位下、上各铺中单l条；⑧最后铺剖腹单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾(图4-7)。   图4-7 腹部手术的无菌巾单铺放 第五章 外科打结法、剪线和拆线 【学习目的和要求】 1．学会外科手术中的三种打结法。 2．掌握正确外科打结法的技巧。 3．了解打结时的注意事项。 4．掌握手术中的剪线和外科拆线的方法。 【器材】 示教细绳(长约50cm，预先染成两种颜色，各占一半长，便于在打结时观察线头的穿行方向和打结后检查结扣是否正确)、持针钳、血管钳、丝线卷、线剪、换药碗一套。 第一节 外科打结法 手术中的止血和缝合都离不开结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术中最常用和最基本的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、手术的安全以及病人的预后都会产生重要的影响。结扣打得不正确就有可能松动滑脱，导致出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚至危及生命。因此，熟练地掌握正确的外科打结法是外科医生所必备的条件。 (一)打结递线(图5-1) 术中打结递线一般有两种方法即手递线法和器械递线法。手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者一只手握持线卷，将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手；也有人将线卷绕钳夹组织的血管钳递给另—只手。一般来说，右利手者以左手握持线卷；左利手以右手握持线卷。器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手从而打结的方法；也可将带线的血管钳绕钳夹组织的血管钳递给另—只手，从而使双手握住线的两端打结。递线后又根据结扎线的两端是否相交而分为交叉递线和非交叉递线，对于交叉递线来说，第一个单结为右手示指结，作结后双手可直接拉紧结扎线，无需再作交叉；如果是非交叉递线，第一个单结为右手中指结，作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线。  图5-1 打结递线 (二)结扣的分类 临床上一般根据结的形态将结分为以下几类(图5-2)：  图5-2 结扎的种类 1．单结(half hitch) 是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。 2．方结(square knot) 因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。 3．三重结或多重结(extra half hitch on reef knot) 在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。 4．外科结(surgeon knot) 在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时而仅适用于结扎大血管。 5．假结(false knot) 由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。 6．滑结(slip knot) 尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。 (三)打结方法 术中打结可用徒手或借助器械两种方式来完成。徒手打结在术中较为常用，可分为双手打结法和单手打结法，根据操作者的习惯不同又将单手打结分为左手打结法和右手打结法。器械打结是借助于持针钳或血管钳打结，又称为持钳打结法。 1．单手打结法 简便迅速的打结方法，易学易懂，术中应用最广泛，应重点掌握和练习。右手打结法(图5-3)和左手打结法(图5-4)。 2．双手打结法 作结方便，牢固可靠，除用于—般结扎外，还用于深部或组织张力较大的缝合结扎(图5-5)。 3．持钳打结法 使用血管钳或持针钳绕长线、夹短线进行打结，即所谓持钳打结法(图5-6)。可用于浅、深部结扎。血管钳或持针钳既是线的延长，也是操作者手的延伸。此法适用于线头太短，徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎；有时也是为了节省缝线和穿线时间。 (四)打结注意事项 1．无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向必须相反，否则易打成假结而松动。 2．打结时，两手用力点和结扎点三点应在—条直线上，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线脱落。在收紧线结时，两手用力要均匀，如果一手紧—手松，则易成滑结而滑脱。 3．根据打结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，打结前用盐水浸湿可增加线的韧性及摩擦力，既易拉紧又不易折断。打结时，必须顺着线的穿行方向用力拉紧，否则极易折断结扎线。 4．深部打结时，因空间狭小而使两手难以同时靠近结扎处，此时可以在打结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的示指在近结扣处反向推移，均匀用力收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。 5．结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高位结扎是为了封闭疝门，阻止疝内容物疝出；输精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎，助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端稍翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，形成方结，再剪线。  ⑴ ⑵ ⑶  ⑷ ⑸ ⑹  ⑺ ⑻ ⑼ 图5-3 右手打结法  图5-4 左手打结法  两手动作不同  两手动作相同 图5-5 双手打结法  图5-6 持钳打结法 第二节 术中剪线 手术进行过程中的剪线就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，“顺、滑、斜、剪”：将剪刀近尖端顺着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断(图5-7)。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜45°左右剪线，遗留的线头较为适中(2~3mm)。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些，如丝线留2~3mm，羊肠线留3~5mm，钢丝线留5~6mm并将钢丝两断端拧紧，肠线或尼龙线留5~10mm，皮肤缝线留0.5~1cm为宜。线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。  图5-7 术中剪线 第三节 外科拆线 只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时(如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等)拆除缝线的操作过程。拆线时应注意不使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致细菌污染。缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应情况、病人的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定。一般来说，头、面、颈部切口在术后4~5日拆线；下腹部、会阴部6~7日；胸、上腹、背、臀部7~9日；四肢10~12日(近关节处还可适当延长一些)；减张缝合14日。有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病人可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、糖尿病病人可延迟拆线时间。拆线具体方法是首先按换药的方法常规消毒切口区域，左手持镊子将线结轻轻提起，右手将微微张开的线剪尖端插入线结与皮肤之间的间隙，平贴针眼处的皮肤将线剪断(图5-8)，然后，快速轻巧地将缝线朝剪断侧拉出，这样就可以避免拉开切口、病人不适或皮下污染。最后用酒精棉球消毒切口，再盖以无菌纱布、胶布固定。  图5-8 外科拆线 第六章 手术基本操作 【学习目的和要求】 1．强化正确使用常用手术器械的方法。 2．掌握组织切开、分离、止血、结扎、缝合等手术基本操作方法。 3．了解选择皮肤切口的基本原则。 【器材】 手术刀、血管钳、手术镊、缝合针和缝合线、持针钳、纱布、纱布垫、蜡块、驱血带、充气止血带、明胶海绵等。 第一节 组织切开 切开(incision)是外科手术的第一步，也是外科手术最基本的操作之一。 (一)皮肤切口选择的基本原则 手术时充分显露，是手术能否顺利进行的关键，手术野的充分显露，以作好适宜切口为前提。适宜切口，应符合下列要求。 1．切口应选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口。 2．皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少，避免损伤重要的血管和神经。 3．愈合后不影响生理功能 ①避开负重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防负重时引起瘢痕疼痛。②颜面及颈部切口须考虑与皮纹是否一致，以减少愈合后的瘢痕。③避免纵形切口超过关节，遇关节手术可作横切口或S形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节活动。 4．切开操作简单，经过的组织层次少，缝合切口所需时间短。 (二)皮肤切开注意事项 1．切口大小应以方便手术操作为原则。切口过大造成不必要的组织损伤；切口过小会影响手术操作，延长手术时间，故在术前应作好手术切口的设计。 2．切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直，以防斜切，以免缝合时不易完全对合。 3．切开力求一次完成，避免中途起刀再切，特别是在同一平画上多次切开，可造成切缘不整齐和过多损伤组织。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。 4．应技解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。 (三)皮肤及软组织切开 皮肤切开时，手术者右手执刀，左手拇指和示指分开，固定并绷紧切口上端两侧的皮肤(较大的切口，由手术者与助手分别用左手压在切口两旁或切口上、下极将皮肤固定)；手术刀的刀腹与皮肤垂宜，防止斜切。刀切入皮肤后以刀腹继续切开，达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止，这样可避免切口两端呈斜坡形状。切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑。皮下组织可与皮肤同时切开。若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌(图6-1)。皮肤及皮下组织切开后，按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，如切开腹膜时要防止损伤腹腔内脏器。切开腹膜时应采取妥善保护措施以防损伤内脏和大网膜(图6-2)。  图6-1 正确的皮肤切开法 如果用高频电刀作皮肤及软组织切开，要先用手术刀切开皮肤3mm深，擦去血液，再改用电刀切割，这样不会损伤皮缘。对直径＜2mm的小血管可直接切割，不需要用电凝止血；＞2mm的小血管，可先在预定要切剖的两边组织电凝后再切断。用电刀切割时，输出强度均不能过大，以尽量减轻组织损伤。  图6-2 腹膜的切开 (四)管腔切开 作胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时，因管腔内可能存在污染物或感染性液体，须用纱布保护准备切开脏器或组织部位的四周，在拟作切口的两侧各缝一牵引线并保持张力，逐层用手术刀或电刀切开，出血点用细丝线结扎或电凝止血。可边切开，边由助手用吸引器吸出腔内液体以免手术野污染（图6-3）。  图6-3 正确的管腔切开法 第二节 组织分离技术 分离(dissection)是显露深部组织和切除病变组织的重要步骤。一船按照正常组织层次，沿解剖间隙进行，不仅容易操作，而且出血和损伤较少。局部有炎症或瘢痕时，分离比较困难，要特别细致地分离，注意勿伤及邻近器官。按手术需要进行分离，避免过多和不必要的分离，并力求不留残腔，以免渗血、渗液积存，甚至并发感染，影响组织愈合。常用分离方法有锐性分离和钝性分离两种，可视情况灵活使用。不论采用哪种方法，首先必须熟悉局部解剖关系。 （一）锐性分离 锐性分离(sharp dissection)是用手术刀或剪刀在直视下作细致的切割与剪开。此法对组织损伤最小，适用于精细的解剖和分离致密组织。用刀分离时先将组织向两侧拉开使之紧张，再用刀沿组织间隙作垂直、短距离的切割(图6-4)。用剪分离时先将剪尖伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，看清楚后再予以剪开(图6-5)。分离较坚韧的组织或带较大血管的组织时，可先用两把血管钳逐步夹住要分离的组织，然后在两把血管钳间切断。  图6-4 用手术刀进行锐性分离 图6-5 用组织剪进行锐性分离 (二)钝性分离 钝性分离(blunt dissection)是用血管钳、手术刀柄、剥离子或手指进行(图6-6)。此法对组织损伤大，但较为完全，适用于疏松结缔组织、器官间隙、正常肌肉、肿瘤包膜等部位的分离。钝性分离方法是将这些钝性器械伸入疏松的组织间隙，用适当力量轻轻地逐步推开周围组织，但切忌粗暴，防止重要组织结构的损伤和撕裂；手指分离可在非直视情况下进行，借助于手指的“感觉”来分离病变周围的组织。  图6-6 用手指进行钝性分离 需要说明的是，近年来许多医生习惯用电刀进行分离。电刀在工作状态时可用于锐性分离，在切割时，切割面具有部分电凝止血作用，特别适用于切割血供丰富的软组织，如肌肉、胃肠道壁。电刀在非工作状态时可用于钝性分离，必要时还可用电凝止血。上述功能合理交替使用，使手术野无渗血而且清晰可辨，缩短了手术时间。 第三节 局部止血法 手术过程中的组织切开、分离等都会引起出血。及时完善的止血(hemostasis)，既能减少失血量，保持手术野清晰，还可避免术后出血与继发感染，是一项最重要的基本操作。外科医生控制出血的能力是衡量其技术熟练与否的标准之一。 (一)压迫止血法 手术中有较广泛的毛细血管出血或渗血时，可用纱布或40~50℃的湿盐水纱布压迫止血。加压需有足够的时间，一般需2~5分钟，垂直移去纱布，必要时重复2~3次。较大血管出血，一时又无法显露出血血管时，也可用纱布暂时压迫止血，然后在辨明出血的血管后，再采用其他方法止血，以免造成失血过多。 下列几种方法也属于压迫止血法的范畴。 1．热盐水纱布填塞 当术中有大量出血而且病人又处于危急状态，用其他止血方法不能止血时，可用热盐水纱布条或纱布垫填塞压迫止血，根据情况可在术后48小时，最迟不超过7天，一次或分次将填塞纱布条或纱布垫缓缓取出，注意取出过早可再度出血；过晚又易并发感染。 2．止血带止血法 止血带有充气止血带和橡皮驱血带二种，充气止血带是由气囊、压力表和袖带组成。止血带止血常用于矫形外科的四肢手术，特别是手、前臂或足部手术，术中无出血，使手术野清晰。以手部手术为例，可先在上臂中、下1/3处置一充气止血带，带下应用平整纱布垫好，待切口线设计好后，将手与前臂用纱布作简单的包裹，然后用橡皮驱血带自手指缠绕到肘关节以上，将充气止血带打气至气压显示33.3~40kPa(下肢打气至气压显示53.3~80kPa)。用敷料钳夹闭橡皮管，使其继续维持压力。再将橡皮驱血带松开拆除，即可进行手术。记录止血带充气的时间。一次充气持续时间以不超过1~1.5小时为宜。如需继续使用，可排气数分钟，使手部血循环恢复以后，再重新按上述步骤充气。如无充气止血带，可在橡皮驱血带缠绕驱血以后，将其余部分缠于前臂或肘上，用纱布条将其扎紧即可，但这种做法有一定的盲目性，对橡皮驱血带的压力大小不易掌握，时间过长可造成神经压迫损伤，须特别注意。利用止血带的原理，亦可在其他手术中临时制止大出血或预防大出血，可用手指或血管阻断带(或无损伤血管钳)阻断主要的供血血管，如肝切除时常温下第一肝门阻断术(Pringle手法)(图6-7)。  图6-7 用手指法阻断第一肝门血管 (二)结扎止血法 结扎止血法是指用血管钳钳夹出血部位的血管，然后予以结扎或缝扎(图6-8)。此法在手术中最为常用，也是最有效的止血方法。缝扎主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难，常用“8”字缝合或贯穿缝合的方法(见缝合节)。出血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹。难以显露出血血管时，可用纱布暂时压迫后再用血管钳钳夹，尽可能一次夹住，不宜钳夹血管以外过多组织，更不能盲目乱夹。较稳妥的方法是在切断血管之前预先结扎血管，然后再切断。例如，在处理大、中血管时，可先游离一小段，再用两把血管钳夹住拟切断血管的两端，然后在两把血管钳之间切断，血管两断端分别结扎(图6-9)；在处理重要部位的血管时，也可以在游离血管后，用血管钳或直角钳绕血管后壁两次带线结扎拟切断血管的两端，再从两结扎线之间剪断血管(图6-10)。   图6-8 单纯结扎止血法 贯穿缝合结扎止血法   图6-9 血管钳夹、切断、结扎 图6-10 血管带线结扎、钳夹、切断 (三)止血剂局部止血法 止血剂局部止血法是指用局部止血剂覆盖一般方法难以止血的创面，如肝脏、骨质等的渗血，起到局部止血的作用。常用促凝物质如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体、氧化纤维素、胶原丝等均为局部止血剂的基本成分。其作用原理是为促进血液凝固和提供凝血块支架。这些物质能逐渐分解吸收，损伤的血管还可能恢复通畅。但使用时这些促凝剂容易吸附渗血或被渗血推离伤口。为此，要用干纱布压迫数分钟或缝合固定，使之贴附于伤口组织而起止血作用。骨髓腔出血，可用骨蜡封闭出血处止血。手术部位注射肾上腺素，可促使血管收缩，减少切开后的出血。但此法可增加伤口感染机会，有时也会影响心脏功能。3％双氧水注入渗血创面，再用干纱布压迫，因局部氧化生热产生泡沫，可有促使局部血液凝固的作用。 (四)电凝止血法 电凝止血法是指高频电流可以凝结小血管而止血，实际上是电热作用使血流凝结，这种方法可以使小块组织炭化。常用于浅表部位较广泛的小出血点，有时亦可用于深部止血。其优点是缩短手术时间和减少伤口内线结。但病人有凝血功能障碍时止血效果差。有伤口污染者用电凝易发生感染，故不宜采用此法。在大面积瘢痕切除时，如能熟练地掌握这一方法，往往可取得较好的效果。电凝止血时，血管钳应准确地夹住出血点或血管口处，也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点，然后通电止血。注意使用前需检查电灼器有无故障，检查室内有无开放的乙醚或其他易燃的化学物质；使用时应用吸引器吸去电灼部位的血液或用干纱布将手术野拭干；电灼器或导电的血管钳、镊子不可接触其他组织；随时刮除导电物前端的血痂。 第四节 缝合 缝合（suture）的目的是使切开或离断的组织创缘相互对合，消灭死腔，促进伤口早期愈合。另外，缝合还可以起到止血、重建器官结构或整形的作用。吻合和钉合也属于缝合的范畴，前者是指将空腔脏器或管道结构作对合性缝合，维持其连续性；后者则指不用缝线而是借助于特殊器械即钉合器来完成缝合或吻合的操作方法，同样可恢复器官组织结构的连续性。尽管钉合器的使用简化了手术操作，节省了手术时间，钉合后的伤口对合整齐，组织反应轻微，但是人体复杂的解剖关系不允许每个手术部位都使用钉合器；钉合器发生故障时，钉合不全可能导致严重并发症，这就使得钉合器在临床上的应用范围受到一定的限制。临床手术过程中较常用的仍是手工缝合，可见手工缝合是外科必要的基本功之一。 临床上使用的缝合方法有多种，但根据缝合后切口两侧的对合状态可将基本缝合方法分为单纯对合缝合、内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又根据缝线是否具有连续性而分为连续和间断缝合二种形式。使创缘两侧组织直接平行对合的缝合方法称为单纯对合缝合；使创缘两侧部分组织呈内翻状态以保持伤口表面光滑的缝合方法称为内翻缝合；而外翻缝合则是使创缘两侧部分组织呈外翻状态，被缝合或吻合的管腔结构内衬面保持光滑。连续缝合是指用一根缝线缝合整个伤口，在缝合起针和末针各打一结。此法的优点是缝合操作省时，节省缝线，创缘对合严密，止血彻底。缺点是缝线的—处折断可使整个切口全部裂开，用于皮肤切口缝合后不能作间断拆线；用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄，一船不提倡采用或仅用于张力较小的不需拆线或一次性拆线的伤口缝合。间断缝合是指每缝—针打一个结，以多个独立的线结完成伤口的缝合。此法的优点是操作简单、易于掌握，伤口缝合牢固可靠，切口的张力由每个独立的结扣分担，一针拆开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。 (一)缝合的基本要领 不管是进行哪种缝合，术者都需要完成穿线(现已有缝针常线，无需穿线)、持针、进针、出针和打结等基本步骤。术者接过夹针的持针器后，左手持镊固定或提取需缝合组织，右手握持针器将线尾顺势递给打结的助手以便其捏住线尾，针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针随之刺入组织内，经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分，用镊子固定于原位，然后，用持针器钳夹针体，顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线，第一助手打结，第二助手剪线。 (二)常用缝合方法 1．单纯对合缝合 (1)单纯间断缝合(simple interrupted suture)：是最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合(图6-11)。 (2)单纯连续缝合法(simple continuous suture)：可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合(图6-12)。 (3)连续锁边缝合(lock stitch)：亦称毯边缝合，常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定，现很少使用(图6-13)。 (4)“8”字缝合(figure of eight suture)：由两个相连的间断缝合组成，缝扎牢靠，不易滑脱(图6-14)。常用于肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血缝扎。 (5)皮内缝合(endothelial suture)：分为皮内间断缝合(图6-15)和皮内连续缝合(图6-16)。选用细小三角针和细丝线(0号或0/2号)或细的可吸收缝线。缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧。此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合，如颜面部、颈部手术切口。    图6-11 单纯间断缝合 图6-12 单纯连续缝合 图6-13 连续锁边缝合  图6-14 8字缝合  图6-15 皮内间断缝合 图6-16 皮内连续缝合 (6)减张缝合(retension suture)：可减少切口的张力，常用于较大张力切口的加固缝合。如张力较大的腹部切口依常规方法缝合术后可能发生切口裂开，此时可在常规缝闭腹壁各层组织的同时，每间隔2~3针加缝一针减张缝合，针距3cm左右。其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，达腹直肌后鞘与腹膜之间出针，再从切口对侧的腹直肌后鞘与腹膜之间进针，穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤，在结扎前缝线需套上一段橡皮管或硅胶管以做枕垫，减少缝线对皮肤的压强(图6-17)。 (7)贯穿缝扎(suture ligation)：此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎困难或线结滑脱导致严重并发症的组织的结扎，如脾蒂的缝合结扎等。缝合要点是术者将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳深面的组织穿过缝针，依次绕进针点两侧的钳夹组织后收紧结扎(图6-18)。  图6-17 减张缝合 图6-18 贯穿缝扎（6字缝合） 2．内翻缝合法 常用于胃肠道和膀胱的缝合或吻合。其优点是缝合后切缘两侧呈内翻状态，浆膜层紧密对合，有利于伤口粘连愈合；愈合后伤口表面光滑又减少了伤口与其邻近组织器官的粘连；内翻缝合防止了因粘膜外翻所致的伤口不愈或胃肠液、尿液外漏。但是，内翻过度有可能引起内腔狭窄。 (1)单纯间断全层内翻缝合(simple interrupted varus suture)：一侧粘膜进针和浆膜出针，对侧浆膜进针和粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻(图6-19)。常用于胃肠道的吻合。 (2)单纯连续全层内翻缝合(simple continuous varus suture)：可用于胃肠道的吻合，其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。 (3)连续全层平行褥式内翻缝合(Connell)：适用于胃肠道前壁全层的吻合。其方法是开始第一针作肠壁全层单纯对台缝合即从一侧浆膜进针通过全层，对侧粘膜进针浆膜出针，打结之后，距线结0.3~0.4cm的一侧浆膜进针穿过肠壁全层,再从同侧肠壁粘膜进针，浆膜出针引出缝线；缝针达对侧肠壁，同法进针和出针，收紧缝线使切缘内翻。如此连续缝合整个前壁后打结。同侧进、出针点距切缘0.2cm，进、出针点连线应与切缘平行，(图6-20)。  图6-19 单纯间断全层内翻缝合  图6-20 连续全层水平褥式内翻缝合(Connell) (4)间断垂直褥式内翻缝合(Lembert)：为胃肠道手术最常用的浆肌层内翻缝合法，可在胃肠道全层吻合后加固吻合口、减少张力。其特点是缝线穿行方向与切缘垂直，缝线不穿透肠壁粘膜层。具体缝合方法是于距一侧切缘0.4~0.5cm处浆膜进针，缝针经浆肌层与粘膜层之间自同侧浆膜距切缘0.2cm处引出，跨吻合口于对侧距切缘0.2cm处浆膜进针，经浆肌层与粘膜层之间自距切缘0.4~0.5cm处浆膜引出，打结后，吻合口肠壁自然内翻包埋(图6-21)。“远进近出，近进远出，打结” (5)间断水平褥式内翻缝合(Halsted)：又叫双间断内翻组合“U”字法。可用于胃肠道吻合口前壁浆肌层的吻合。进出针类似于Connell缝合，缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间(图6-22)。  图6-21 间断垂直褥式内翻缝合(Lembert)  图6-22 间断水平褥式内翻缝合(Halsted) (6)连续水平褥式浆肌层内翻缝合(Cushing)：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合，缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间(图6-23)。 (7)外荷包缝合(external purse-string suture)：是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心于浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包理，表面光滑，利于愈合，减少粘连(图6-24)。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。 (8)半荷包缝合：适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧角部的包埋加固(图6-25)。  图6-23 连续水平褥式浆肌层内翻缝合(Cushing)  图6-24 外荷包缝合 图6-25 半荷包缝合 (9)“U”字叠瓦褥式缝合：适用于实质脏器的断面如肝、胰腺断面或脾的缝合，从创缘一侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针；再从出针同侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针，缝线两端在创缘的一侧打结。缝下一针时，进针点应在上一针结扎的范围以内，使相邻的两针重叠，通过结扎后组织之间的挤压创缘的管道结构，达到止血或防止液体漏出(图6-26)。如果实质脏器较厚，一针难以穿过，则可在实质脏器的创缘中间出针，再从出针处进针达对侧包膜，缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态。  图6-26 U字缝合 3．外翻缝合法 常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。血管吻合后吻合口两侧的血管边绕组织向外翻出，而血管内壁光滑，遗留线头少，避免血栓形成；也有人将此法应用于缝合腹膜或胸膜，可使腹、胸腔内衬更光滑，减少内脏与腹或胸壁的粘连；松弛的皮肤缝合后皮肤切缘外翻，真皮层和表皮层对合良好，利于皮肤伤口的愈合。 (1) 单纯间断外翻缝合法 实际上是单纯间断缝合法的变形，在具体操作时，要求缝合深层组织所带入的要比浅层组织所带入的为多，类似等腰梯形。这样当缝线收紧打结后切缘即可外翻。 (2)间断垂直褥式外翻缝合(interrupted vertical mattress suture)：可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等处较松弛皮肤的缝合。方法是距切缘5mm处进针，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧于距切缘5mm的对称点穿出，接着再从出针测距切缘1~2mm处进针，对侧距切缘l~2mm处穿出皮肤，由4个进出针点连接的平面应与切口垂直，结扎使两侧皮缘外翻(图6-27)。“远进远出，近进近出，打结。” (3)间断水平褥式外翻缝合(interrupted horizontal mattress suture)：适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固。与连续水平褥式外翻缝合所不同的是此法每缝合一针便打一个结(图6-28)。 (4)连续水平褥式外翻缝合(continuous horizontal mattress suture)：适用于血管吻合或腹膜、胸膜的缝闭。血管吻合的具体方法是采用无损伤血管针线在吻合口的一端作对合缝合一针打结，接着距线结2~3mm于线结同侧血管外膜进针内膜出针，对侧内膜进针，外膜出针；收紧缝线使切缘外翻。如此连续缝合整个吻合口后打结。同侧进、出针点连线应与切缘平行(图6-29)。“同侧进，对侧出”    图6-27 间断垂直褥式外翻缝合 图6-28 间断水平褥式外翻缝合 图6-29 连续水平褥式外翻缝合 (三)缝合的注意事项 1．组织分层缝合、严密对合、勿留死腔，是保证伤口愈合的前提，不同的组织对合将致伤口不愈。如表皮对筋膜、空腔脏器的粘膜对浆膜、伤口深面积液等都是招致伤口延迟愈合甚或伤口感染的主要原因。 2．根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法。皮肤伤口的缝合宜选用三角针，软组织的缝合一般选用圆针。粗丝线可耐受较大的张力和避免脆性组织的割裂，细丝线可减少组织反应，可吸收缝线在伤口愈合后被机体组织吸收而不留异物，无损伤针线用于血管吻合可避免在血管内壁形成血肿。内翻缝合一般用于胃肠道和膀胱的缝合，既避免了粘膜外露所致的伤口不愈或瘘的形成，又可使伤口表面平滑，粘连较少。 3．针距边距应均匀一致、整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合。 4．缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象，如血管缝扎的打结应稍紧一些，而皮肤切口的缝合结扎应以切口两侧边缘靠拢对合为准，缝线结扎张力过大时，即结扎太紧易致切口疼痛或局部血液循环障碍，组织肿胀，缺血坏死，切口感染化脓，愈合后遗留明显的缝线瘢痕；结扎过松则不利于切缘间产生纤维性粘连，影响切口愈合，甚至遗留间隙或死腔而形成积液，导致伤口感染或延迟愈合。 第七章 显微外科基本操作技术 【学习目的和要求】 1．熟悉显微外科技术训练的基本要求，以及显微血管缝合、显微神经对接和游离皮瓣移植的原则。 2．了解显微血管缝合、显微神经对接的技术和方法。 【器材】 手术放大镜，手术显微镜，显微组织镊、剪刀、持针器、血管钳、血管夹、冲洗针头，显微缝合针线。 第一节 显微外科的设备和器材 (一)手术放大镜和手术显微镜 1．手术放大镜 手术放大镜体积小，佩戴在头上，使用方便，价格便宜。放大倍数一般为2~6倍，适用于直径在l~2mm以上血管和神经的手术。目前，临床上使用的手术放大镜有镜片式和望远镜式，以望远镜式放大镜最常用。手术放大镜的缺点是：自身有一定重量，且靠移动术者的头部来调节焦距，长时间使用后，术者头颈部易疲劳；放大倍率小，视野较小，不适用于直径1mm以下血管和神经的吻合。 2．手术显微镜 手术显微镜是显微外科必不可少的设备，它可保证医生对细小组织结构进行手术修复。手术显微镜由光学系统、照明系统、支架及各种附加设备组成，放大倍率为6~25倍。放大后的影像特点是呈正立体像，能产生空间位置感，便于进行手术操作，因此，必须有两个目镜从不同角度观察物体。按照同时参加手术人数的多少，手术显微镜分为单人双目式和双人双目式等，单人双目显微镜是手术显微镜中最基本的型式。在手术显微镜的使用过程中，应熟悉所选用的手术显微镜的性能和使用方法，并加强维护和保养，才能达到最佳视觉效果。 (二)显微手术器械 显微手术器械是指适合于医生在显微镜下对组织进行细致的解剖、分离和清创修复的特殊精细工具。常用的显微手术器械有： 1．显微组织镊 是显微外科手术中最常用的工具，作用为夹持、提起、分离组织，支撑开塌陷的血管壁，协助进针、接针与打结。镊子尖端有直型和45°弯型，镊子柄有扁平型与圆柱型。 2．显微剪刀 显微剪刀有直型与弯型两种，均采用弹簧启闭装置。用于分离组织、游离血管、剪线和切割神经。 3．显微持针器(钳) 显微持针器为圆柄、弹簧式持针钳，头部有弯直之别。持针器的主要用途是夹针、拔针与打结。持针器应夹在针的中、后1/3交界处。 4．显微血管钳 有直型与弯型两种，其作用主要为分离组织、钳夹、结扎小血管等。 5．显微血管夹 用于夹住小血管，阻断血流，并能固定血管，便于观察血管断端并进行吻合。理想的血管夹应既能阻断血流，不发生血管夹脱落，又不损伤血管内膜。 6．冲洗针头 为钝性针头，这些针头有不同口径，针头末端平滑，伸入血管内不致损伤血管内膜。针头有直、弯型两种。其作用为术中用肝素溶液冲洗吻合口或扩张血管。 显微手术器械在使用及存放时必须妥善保护。特别是器械头部，应套在塑料套管内或包埋在海绵等软质垫内存放，避免撞击损坏。 (三)显微外科缝合针线 显微外科的缝合针线为缝线一端连针的无损伤缝针。不同规格的显微镜缝合针线,适用于缝合不同口径的血管(表7-1)。 表7-1 常用的显微缝合针线 规格 针 线 用途   直径mm 长度mm 种类 直径mm 长度m 拉力g   7/0 0.2 6 尼龙单丝 0.5 0.3 50 吻合口径＞3mm的动静脉、神经  8/0 0.15 6 尼龙单丝 0.38 0.3 50 吻合口径1~3mm的血管  9/0 0.1 5 尼龙单丝 0.25 0.3 25 吻合口径1~3mm的血管  11/0 0.07 4 尼龙单丝 0.18 0.1 10 吻合口径＜1.0mm的血管、淋巴管  第二节 显微外科基本技术训练 显微外科是外科医生借助于手术显微镜的放大，使用精细的显微手术器械及缝合材料，对细小的组织进行精细手术。它是一项专门的外科技术，现已广泛应用于手术学科的各个专业。 (一)显微镜下手术特点 在手术显微镜下做手术，组织被放大，不仅能看清手术野肉眼看不清的细小组织，而且还有立体感，因而有利于外科医生精确地解剖、游离、切开和缝合各种组织。但即使是肉眼缝合血管很有经验的外科医生，如不经过专门训练，在刚开始作显微外科手术时，仍很不习惯，常出现手眼不协调，影响显微镜下的手术操作，因此，要熟练地在手术显微镜下作好手术需要经过一段时期的训练和适应过程。显微镜下的手术特点：①由于显微镜的视野小，手术器械和针线常越出视野范围而很难找到；②由于景深有限，略有上下移动即出现手术野模糊；③肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著，因此，细微的抖动就会影响操作；④由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此，眼睛离开目镜后再返回，不能立即看清微细结构。 (二)显微外科技术训练要求 根据手术显微镜下手术操作的特点，在显微外科技术训练过程中，应按以下要求去做： 1．先应将手术显微镜安放妥当，调整目镜与术者瞳孔之间的距离，消除复视，达到手术野的物像清晰，有立体感。 2．训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围的抖动。要求对显微镜下看到的组织位置感觉准确，能够很快从视野外抵达视野内的手术部位。 3．训练切开、缝合、打结、剪线能在—个平面上进行，避免上下移动，出现视物模糊现象。还要求在手术中能够适应多种放大倍数和景深。 4．训练将前臂靠在手术台面上，通过发挥拇指、示指和手腕的协调动作使用器械。 5．训练眼睛不离目镜，在镜下练习切开、分离、缝合、打结等基本操作，并训练能迅速定位，掌握多种器械的使用。作到眼不离目镜，双手能更换器械。 6．训练眼离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力。 7．训练术者与助手之间的配合，两人都应经过显微外科技术的训练，了解显微镜下操作的特点，明确手术的全过程，熟悉手术操作的顺序和方法。 8．显微外科技术训练要求达到高度微创、高度精细和高度准确。 (三)显微外科基本技术 显微外科基本技术有别于一般外科基本技术。外科医生在进行显微外科小管道吻合时，一定要在显微外科基本技术方面有一个适应和再训练的过程。 1．显微切开和分离技术 为使组织切开时损伤小、准确，一般使用ll号刀片或15号刀片，使切开技术犹如微雕技术一样。显微组织分离以锐性分离为主，用尖头刀片或锐利剪刀分离。 2．显微组织提持技术 使用尖头、无齿的显微镊子提持组织。显微外科小管道吻合时，只用镊子提持小管道外膜，避免损伤内膜。 3．显微组织的牵引显露技术 手术野的显露，均采用手外科小拉钩；血管、神经的牵开，常采用薄的橡皮片牵引。血管吻合时，多用小型自动撑开器显露手术野。 4．显微外科的结扎及止血 止血常应用双极电凝器。所吻合血管的分支的止血则以结扎为主。 5．显微外科的清创技术 要求尽可能消除坏死组织，创造具有良好血供的血管床和神经床。采用无损伤的清洗可以减少感染。 (四)显微血管缝合 显微血管吻合的方法有五种：即缝合法、套管法、粘合法、机械吻合法及热凝吻合法，目前仍以缝合法较为常用。 1．显微血管缝合原则 (1)微创技术：显微血管缝合时，勿将锐器进入血管腔或用镊于夹持血管壁，以免损伤血管内膜，导致血栓形成。应不断用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水滴于血管表面，保持血管湿润。 (2)彻底清创血管使其成为正常的血管：在实验外科中，动物的血管都是正常的，但创伤引起的血管断裂，缝合前必须将损伤的血管段彻底清创切除，使其达到正常为止。 (3)口径一致，张力适当：缝合的血管尽量保持口径相似。当口径不一致，小于另一断端血管直径的1/2时，宜行端侧吻合。两断端血管靠拢缝合后张力要适当，张力过大，易引起吻合口漏血，而血管过长，张力过小又可导致血管扭曲影响血流。 (4)切除血管外膜：切除血管断端外膜，以免缝合时将其带入管腔，引起血栓形成。 (5)准确进针，针距、边距均匀：血管缝合的进针应一次性完成，切忌反复穿刺血管壁。缝合血管的针距和边距视血管直径与管壁厚度而定，一般针距为0.3~O.5mm，边距为0.2~O.4mm。 2．显微血管缝合技术 具体操作可分为对端缝合和端侧缝合两类。 (1)对端缝合 1)放置止血夹与背衬：止血夹放置方向应与血管纵轴垂直，位置距断端4~5mm。然后在血管深侧衬入一片约1cm×1cm的淡黄色或淡蓝色硅胶薄膜作为背衬。 2)外膜旁膜的修剪：用血管镊将血管外膜旁膜夹住牵向断侧，使外膜旁膜尽量拉出，用剪刀将过长的外膜旁膜剪去。一般剥离吻合口周围血管外膜长约2~3mm(图7-1)。  图7-1 血管外膜旁膜修剪方法 3)断口的冲洗与扩张：断端的血管腔如有血液或血块存在，可用肝素盐水(100m1生理盐水内含12.5mg肝索)冲洗干净。若血管断端有痉孪时，为便于自外膜进针，可用血管镊准确伸入血管腔作轻柔扩张。 4)进针的方法：进针的方向应与纵轴平行，针刺入时，除看准针距与边距外，应尽量使缝针与血管壁垂直。缝针一般先从右侧由外向管腔进针，经断口后自左侧管腔由内向外出针，同时用左手血管镊进行反压(图7-2)。由外向内缝时，可用尖头镊伸向血管腔内进行反压，使缝针自镊头尖间出来。由内向外时，则用镊边反压或夹住外膜进行反压(图7-3)。   图7-2 缝合第一针 图7-3 缝合第二针 5)进针的顺序：二定点端端缝合法(即180°缝合法)，以缝合6针为例，方法是：将两吻合的血管端端对合后，如以断口按钟面计算，在吻合口缘12点和6点处，用9/O至11/0的单丝尼龙无损伤缝针，缝合第一针和第二针，分别打结，留有10~15mm的尼龙线作为牵引(图7-2、3)；在血管前壁缘2点处缝合第三针(图7-4)，在4点处缝合第四针，然后牵引第二针牵引线使血管翻转180°，让血管吻合口的后壁缘暴露，分别于后壁缘8点和10点处缝合第五针和第六针。至此血管缝合完毕。剪除牵引线，放松血管夹通血。血管对端缝合6针的顺序若按钟面描述如图7-5。   图7-4 缝合第三针 图7-5 血管对端缝台6针，按钟面描述的顺序 若缝合8针时，第—、二针缝合同上法，第三针缝合在血管前壁缘3点处，第四针缝合在1点半处，第五针缝在4点半处。然后翻转血管180°，于血管后壁缘9点处缝合第六针，于7点半处缝合第七针，最后于10点半处缝合第八针(图7-6~8)。这种等分的缝合方法容易使针距一致，减少渗漏与补针。  图7-6 翻转血管 图7-7 缝合第五、六针 图7-8 缝合完毕，去血管夹通血 (2)端侧缝合：端侧缝合技术与对端缝合相似，其不同之处为血管壁的开孔。 1)血管壁的开孔：端侧吻合通常以供区血管的末端与受区血管的侧壁裂孔缝合。供区血管端剪成45°斜面，受区血管侧壁剪成椭圆形裂孔，裂孔周径宜与缝合的血管断端口径相同。选定受区血管侧壁开孔部位后，先要剪除开孔部血管外膜旁膜，用小镊子夹作开孔处血管壁轻轻提起，并依血管的纵轴方向剪去血管壁(图7-9)。 2)缝合顺序：先缝合血管最远心端与最近心端的两针，使吻合口对合后打结，暂不剪线以留作牵引。然后依次缝合前壁中间的一针(图7-10)，再缝合上述三针间的两针(图7-11)。前壁缝合完毕后，将血管翻转，用血管摄轻轻提起血管壁，通过后壁自血管腔查看上述五针缝合的情况。然后续合后壁中间的一针，接着缝合邻近后壁中间一针的最后两针，血管端侧缝合完毕。  图7-9 血管壁开孔   图7-10 牵引缝合完毕后缝合前壁第三针 图7-11 血管前壁缝合完毕 如缝合部位较深，血管翻转有困难时，缝合顺序应作相应调整。仍以缝合8针为例，一般可先缝合后壁中间的一针，以后依次缝合邻近第—针的两针、最近心侧与最远心侧的两针、前壁中间的一针、最后缝合邻近前壁中间一针的两针。 (五)显微神经对接 1.神经缝合的原则 (1)神经组织必须正常：在动物实验或复合组织移植时切断的神经，其断端往往是正常的；而创伤性神经断端，则必须将损伤的神经束或神经瘤彻底切除，直至能清楚看到断端的神经束，才能进行缝合。 (2)避免扭转：在神经缝合时，如果发生扭转，即有可能将运动纤维神经束与感觉纤维神经束交叉缝合而使功能不能恢复。因此，需在手术显微镜下按营养血管的位置、神经束的形状与排列、准确判明方向后进行缝合。 (3)无张力下缝合：无张力缝合可保证神经外膜或束膜缝合后神经束不回缩，有利于神经纤维再生。 (4)保证局部血供：分离显微神经时要尽可能避免损伤神经血管，保证神经缝合处周围组织血供接近正常。 2．显微神经对接技术 显微神经缝合有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。 (1)神经外膜缝合法 1)用锋利刀片切断神经或逐渐切除断端神经瘤，直至断面呈现正常神经束为止。 2)用9/0单丝尼龙针线，在神经断端两侧各缝一针牵引线，使神经两断端对接准确，避免扭曲。 3)在两牵引线之间，每隔1mm左右缝合一针，只缝合疏松的神经外膜，勿缝到神经组织。 4)缝合一侧后，利用牵引线，将神经翻转180°，依上法缝合另一侧；打结勿过紧，以使神经束不外露，外膜不内翻为准(图7-12)。 (2)神经束膜缝合法 1)用锋利刀片切断神经或逐渐切除断端神经瘤，直至断面出现正常神经束为止。 2)在显微镜下检查神经束在断面上的分布及束组分布情况。 3)剪去两神经断端5mm范围内的外膜，以使神经束外露。 4)搭配好位于两神经断端上的神经束和束组。 5)每根神经束需缝合1~2针，神经束组需缝合2~3针，由深而浅，依次缝合。 6)用9/0单丝尼龙针线缝合，从一侧束膜外进针，从神经束膜下方出针，拔针拉线与缝合血管相同。继之，在另一侧，针从束膜内进针，穿出束膜外，拔针拉线后，慢慢将两神经束断端靠拢后打结(图7-13)。   图7-12 神经外膜缝合法 图7-13 神经束膜经合法 (六)游离皮辩移植 皮瓣移植是指具有血液供应的带蒂皮肤及其皮下组织的移植。其功能是用于软组织缺损的修复、缺失器官的再造以及矫正外表畸形。皮瓣移植以其移植方法可分为带蒂移植及游离移植两种，分别称为带蒂皮辨移植、游离皮辩移植。 带蒂皮瓣移植是指皮瓣移植过程中有蒂部与身体相连，由蒂部提供血液供应，数周后由于皮瓣与周围皮肤边缘建立了血液循环，因此可以将皮瓣的蒂部切除。这种传统的方法安全可靠，应用范围很广，但手术需分期完成，而且由于体位在断蒂之前是强制性的，因而给病人带来痛苦和不便。 游离皮瓣移植是将轴型皮瓣(皮瓣内含有与皮辩纵轴平行的轴心动、静脉)游离移植，其轴心动、静脉分别与受皮区相应的血管进行吻合，使离体中断血供的皮瓣重新恢复血液循环。由于皮瓣的血管直径在2mm左右，需采用显微外科血管吻合技术，进行精密、微创的血管吻合。 1.游离皮瓣移植的优点 显微外科游离皮瓣移植与传统的带蒂皮瓣移植相比有以下优点： (1)避免了带蒂皮瓣移植的多次手术，减少了病人的痛苦，缩短了疗程，降低了医疗费用。 (2)避免了带蒂皮瓣移植时痛苦的固定姿势及其并发症。 (3)由于皮瓣有充足的血供，更宜于修复血供较差的受皮区和覆盖关节部位的皮肤缺损。 (4)开创了许多器官再造的方法。 (5)在急性外伤或其他情况时，可用于覆盖骨组织、肌腱和神经外露的创面。 2．游离皮瓣移植的原则 (1)无菌技术：在进行皮瓣移植时，移植皮瓣的血供受到暂时的中断或阻滞，组织对感染的抵抗力降低，因而无菌手术操作就特别重要。使用抗生素可预防和控制感染，但并不能代替无菌技术。 (2)微创技术：即在手术过程中，对每一具体手术操作，要尽量避免造成不必要的创伤，使手术创伤减低至最低限度。要尽量避免对组织进行挤压、钳夹、扭转，每一动作都要准确、迅速和熟练。应小心保护创面，彻底止血，防止术后血肿形成。 (3)严格的显微外科技术：在进行游离皮瓣移植时，显微血管的缝合，直接影响到移植皮辨血供的恢复和移植效果，因此为保证移植皮瓣的成活，要求术者需经过严格的显微外科操作训练，并能严格按照显微血管缝合的原则和方法进行。 (4)严密的缝合和固定：为了减少缝合后瘢痕增生和达到良好的愈合，要求对各层组织作确切和严密的对合，缝合后不存在组织张力过大，创缘下无死腔和血肿，尤其要注意皮瓣与移植创面间的缝合固定，防止皮瓣下形成死腔、血肿、感染和组织坏死。适当的压力可防止创面渗血或渗液，有助于促进新生的毛细血管迅速长入皮瓣内，建立通畅的血液循环网。 (5)正确选择皮游移植的方法：显微外科游离皮瓣移植使过去认为无法修复的组织缺损能一次完成，而且开创了许多器官再造的方法，但此技术操作复杂、费时、创伤大，并有3％~5％的失败率，一旦手术失败将给病人造成新的痛苦和新的功能障碍，因此要严格掌握适应证，在可以使用带蒂皮瓣移植时，应尽可能避免使用游离皮瓣移植。 第二部分 动物手术 第八章 手术学常用实习动物 医药院校的学生在进入临床实习之前都要经历一个动物手术学训练的教学课程。主要目的是使学生通过动物手术模拟人体手术的实习，树立无菌观念，掌握正确的手术基本操作方法，为日后从事临床工作或医学实验研究打下基础。因此，体形适中、结构合理、价格便宜、易于驯服的动物，就成为学生实习的主要对象。了解实习常用动物的生理解剖和术前的麻醉对于学生们顺利完成实习内容将有很大的帮助。目前最常使用的实习动物有狗、家兔和猪，本章将分别予以简要介绍。 第一节 常用实习动物的应用解剖 (一)狗 腹壁结构与人体的基本相似，尤其适合于练习剖腹术。腹壁剃毛后可显示皮肤及脐部，切开表层为皮下组织。深层为腹膜。表层和深层之间为腹部肌肉，由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌组成(图8-1)。前三种肌肉形成腹腔的外侧壁，其腱膜分别会合于腹部正中的腹白线并形成腹直肌鞘的内鞘和外鞘，将腹直肌包被起来。腹外斜肌起自最后8或9根肋骨的外面和腰背筋膜，止于腹白线，其纤维向下后斜行。腹内斜肌起自髂结节和腰背筋膜，向前下呈扇形分布止于后部的肋骨上。腹横肌的肌纤维呈横行分布也止于腹白线。腹直肌位于膜壁的腹侧，胸骨和耻骨之间，沿腹白线两侧呈纵行排列，其肌束上有5条横腱划。狗胃与人胃的解剖相似，由贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门组成。狗胃的容积较大，中等体型的狗胃容积可达2.5L。左侧的贲门、胃底和胃体占去胃的大部分体积，呈圆形，右侧的幽门及胃窦较小，呈圆筒状。胃空虚时胃窦可收缩变细。胃大弯的长度约为胃小弯的4倍。故此，进行胃穿孔修补或胃肠吻合时宜在胃大弯侧操作。狗的肠管比其他动物的肠管短，约为体长的3~4倍。小肠分为十二指肠、空肠和回肠，呈袢状盘曲、位于肝和胃的后方，肠壁厚度与人体肠管相似，适合于模拟人体肠道切开或吻合手术(图8-2)。大肠管径与小肠相似，但肠壁上缺乏纵带或结肠袋。盲肠是回肠与升结肠交接部的标志，长约6~8cm，其尖端一般指向回肠末端的右后方，内径较粗，粘膜内含有许多孤立淋巴结。模拟人体阑尾切除术就是切除此段盲肠。结肠分为升结肠、横结肠和降结肠(图8-3)。  图8-1 狗的腹壁肌肉 图8-2 狗的小肠  图8-3 狗的大肠 (二)家兔 体形较小、腹壁较薄，剖腹术时不宜用力过猛，以免切伤内脏。兔的腹壁肌肉主要由三层膜肌构成，在膜壁正中线有来自两侧腹肌的腱膜彼此融合形成的腹白线。腹外斜肌位于膜壁的最外层，膜横肌位于腹壁的最深层、腹直肌是一对带状沿腹白线两侧纵行排列的肌肉，在其肌束上有6~8个横键划，起自胸骨外侧，止于耻骨的前缘。家兔的胃为单室胃，胃底较大，形状犹如一个大的马蹄形囊袋，横卧于腹腔的前部。胃的入口处向左方扩大并向前方稍稍突起，形成一个大的圆顶即胃弯，而胃的出口处较狭长。胃的贲门入口处和幽门出口处彼此靠近，使胃小弯弧径短而胃大弯的弧径长。在胃小弯处的贲门与幽门之间有一垂向胃腔的镰刀状皱褶，由粗大的肌层组成，为胃底部和幽门部分界的标志。兔胃内壁有发达的胃粘膜，而外表附着的大网膜并不发达。胃壁可以练习切开及两层吻合法。家兔的肠管较长，可达体长的11倍之多。十二指肠为肠管的起始部，长约60cm，管腔粗大，呈鲜艳的粉红色。空肠是肠管中最长的—段，可达2~3m。回肠较短也没有盘曲。家兔的盲肠较发达，长约60cm，且粗大呈袋状，占整个腹腔的1/3以上，管腔内面分布着螺旋状突起的皱襞，将盲肠腔分成许多囊袋，从外表看来，盲肠被分成了许多节段。在盲肠末端移行有长约10cm，管径变细而无分节的弯曲蚓突即类似人体的阑尾，管壁较厚，部分切除时可以作荷包缝合。回肠与盲肠相连处膨大形成一厚壁的圆囊为家兔所独有。家兔的结肠形态特殊，管径逐渐缩小，在结肠起始部的管壁上还可见到三条肌索带，沿结肠纵向移行，到了远端结肠仅可见一条肌索带(图8-4)。  图8-4 兔的肠管 (三)猪 由于猪为杂食性动物，其消化系统与人类极为相似，所以常常选用适龄(6个月龄左右)小型猪作动物实验研究。一般来说，家养猪比较肥胖，皮下脂肪多，真皮层较厚，不宜用于实习时练习剖腹术，但是猪的某些离体器官可用于练习手术基本操作如猪肠管适合于练习切开、缝合、吻合等操作。 第二节 动物的捕捉和固定 (一)狗的捕捉和固定 外科实习使用的狗一般都是使用本地杂种狗，使用前很难将其驯服，常常需要借助一些工具将狗捕捉固定，以免工作人员被狗咬伤。常用的捕捉工具为狗钳、狗嘴网套、狗颈套杆(图8-5)等。狗钳和狗颈套杆只能套住狗的颈部，可造成窒息，故此，应根据实验所用狗的大小，选用不同型号的捕捉工具。狗颈被套住后还应给狗戴上网套或用市带捆扎狗嘴(图8-6)和固定狗的四肢。狗嘴网套套上后还要借助吊带绕至耳后打结固定。狗嘴的捆扎方法是先扎紧狗嘴在其颌下打结，再将布带绕耳后打结固定。  图8-5 狗的捕捉与固定工具  图8-6 狗嘴固定 (二)家兔的捕捉和固定 家兔性情温驯，容易捕捉，用手制动即可进行麻醉操作，但捕捉时亦应小心，以免造成兔的损伤或工作人员被其抓伤。捕捉时可在靠近家兔后，左手迅速抓住其颈项或背部皮肤向上提起前肢，右手托起其臀部及后肢，双手轻轻用力即可将兔托起。忌抓兔耳或使用暴力。将家兔轻放在手术台上，四肢套上布带，然后，同时提取四条布带，让其仰卧在手术台上，布带分别固定于手术台的四个角上，即可进行麻醉诱导和手术。 第三节 动物麻醉 一般来说，在实习动物手术时每张手术台都应有一名同学在老师的指导下担任动物的麻醉工作。其工作的主要任务是了解实验要求、选择适当的麻醉方法、实施麻醉以及术中动物的管理等，使动物手术得以顺利完成。 (一)动物麻醉方法的选择 进行动物手术时必须选择适当的麻醉。在选择麻醉方法时应根据实验要求、动物的种属特性及客观条件选择安全、有效、简便、经济又便于管理的方法。由于动物不易配合手术，所以实际操作中常常选样动物全身麻醉，包括吸入麻醉、静脉麻醉、腹腔或肌肉注射麻醉等。偶有手术选择局部麻醉、复合麻醉或气管插管全麻。 (二)几种注射用动物全麻药物 1．注射用麻醉药 动物全麻药物经静脉、腹腔或肌肉注射而产生全身麻醉的药物，这类药品种类繁多、使用方便、经济安全，应用最为广泛。 (1)巴比妥类：包括戊巴比妥钠、硫贲妥钠、苯巴比妥钠等。这类药物既可以单独静脉或腹腔注射，也可以与其他麻醉药物复合使用，以减轻各种药物在单独使用时的副作用。 (2)水合氯醛：属镇静催眠药，可用于静脉注射麻醉，但应注意其抑制呼吸和心肌收缩等副作用。与硫酸镁、戊巴比妥钠和酒精复合使用则可以明显减少副作用，提高安全保障。 (3)化学纯酒精：静脉注射可以产生全身麻醉作用，但麻醉的效果较弱，达到使动物昏睡所需剂量大、时间长，而且从昏睡期进入全身麻痹期所需时间短，且不易控制，所以单独使用不甚安全，一般与其他麻醉药物合用。 2．吸入麻醉药 经气道吸入而产生全身麻醉作用的药物，包括乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚、氧化亚氮等。以乙醚最为常用，这是由于乙醚具有麻醉性能强、安全范围广、肌肉松弛效果好、使用方便和价格便宜等优点。所要注意的是乙醚对动物呼吸和循环的抑制与麻醉深度有关，因此，在使用过程中一定要严密观察，动物的呼吸和脉率。 (三)麻醉实施的具体操作 麻醉实施的具体操作包括准备、用药和观察处理三个部分。 1．麻醉前的准备 包括实验前动物禁食12~24小时，禁水4~6小时，以免手术时动物呕吐和误吸。如果用狗作为手术对象，那么在手术前还要将狗嘴捆绑。同时还要根据手术要求选择麻醉方法和准备手术器械、药品等。 2．麻醉用药 包括麻醉前用药和麻醉实施用药。麻醉前用药是指在手术前30分钟以内适当使用抗胆碱类药物(如阿托品)及镇静镇痛药物(如安定、鲁米那、度冷丁等)，可以减少呼吸道的分泌物和防止呕吐，使动物安静以保证麻醉诱导的平稳和减少麻醉药物的用量。麻醉实施用药应根据具体选择的麻醉方法来决定。 (1)吸入麻醉：指由于麻醉剂经呼吸道进入机体后导致的可逆性全身痛觉和意识消失的状态。—般采用开放式吸入法，系用一端蒙上4~6层医用纱布的圆筒或锥形铁丝网动物口罩作为麻醉面罩，套在动物的口鼻上，将乙醚缓慢地滴在纱布上进行麻醉，待动物不再挣扎，呼吸平稳即可开始手术。手术过程中可以间断滴加乙醚，以维持麻醉深度。但是必须避免麻醉过深而导致呼吸停止。 (2)静脉麻醉：通过狗后肢大隐静脉或家兔的耳缘静脉注入单一或复合静脉麻醉药物。具有协同作用的静脉麻醉药物的复合使用可以减少各单种麻醉药物的用量，减轻副作用，提高安全性和麻醉效果。可选择以下方案：1.5％~2.5％戊巴比妥钠溶液25~30mg/kg；2％~2.5％硫贲妥钠25mg/kg；75％医用酒精和3％戊巴比妥钠按2:1配制的混合液1.4m1/kg；20％水合氯醛30ml、硫酸镁30m1、5％戊巴比妥钠30ml、95％乙醇10ml混合为100m1，取1ml/kg体重静脉注射。 (3)腹腔麻醉：系用非吸入性麻醉药物注入腹腔，经腹膜吸收而产生的全身麻醉。具有使用方便、呼吸抑制较静脉麻醉轻的优点。常用的药物有3％~5％的戊巴比妥钠或硫货妥钠，用量相当于静脉麻醉剂量。注射药物的部位是在动物的后腹部，腹股沟韧带中点前方两横指处。注射时回抽以避免注入肠腔或膀胱。 (4)肌肉注射麻醉：操作更为简便，麻醉诱导时间长，安全性较大，所用药物种类、剂量与静脉麻醉相同，也是实习中常用的麻醉方法。 3．麻醉的观察与管理 是指在动物自麻醉诱导期至动物清醒之前对动物的呼吸、心率和体温的观察，在这些指标发生改变时作出相应的处理，例如，动物出现呼吸抑制时应立即停止使用麻醉药，减浅麻醉并给予呼吸兴奋剂或辅助胸部挤压；术中动物心跳骤停时应立即胸外心脏挤压并给予肾上腺素等。 附：手术学实验麻醉记录   麻醉报告的主要内容： 1.麻醉前的准备。 2.麻醉方法和操作步骤。 3.麻醉过程中出现哪些变化，如何处理，反应怎样， 4.有否出现麻醉意外，如何处理，结果怎样， 5.小结本次实验的心得体会。 麻醉报告： 签名： 日期： 第九章 狗后肢静脉切开置管术 【学习目的和要求】 1．掌握狗后肢静脉切开置管术的手术操作方法。 2．熟悉血管的基本处理方法。 3．熟悉静脉输液装置的安置和使用。 4．学习手术记录的书写。 【器材】 手术刀、手术剪、蚊式血管钳、弯血管钳、手术镊、眼科剪、眼科镊、细导管(塑料管或硅胶管)、医用输液导管、丝线、缝针、纱布、输液装置等。 (一)操作步骤 1．术前难备 (1)手术动物当日禁食，捕捉、绑缚、称重。检查后肢静脉有无异常。 (2)清点手术器械，检查注射针头及输液导管是否通畅，用生理盐水冲洗输液导管内外的消毒液，将细导管前端剪成斜面备置管用，后端与输液导管及输液装置牢固连接并充满生理盐水。 (3)将动物绑扎固定于手术台上，剃除一侧后腿根部的毛，碘酒、酒精消毒或碘伏消毒，铺无菌巾。 2．切口选择及静脉显露 狗的后肢静脉较粗，尤其是后肢腹侧的静脉易于显露，因而后肢是较为理想的静脉切开部位。在后肢根部的腹面扪及股动脉搏动，作一与其平行或垂直的皮肤切口，长约3cm(图9-1)。 3．血管的分离 (1)左手持有齿镊提起切口一侧的皮肤，右手用蚊式血管钳和组织剪钝锐结合仔细分离皮下筋膜组织，即可显露股动、静脉，通常情况下股静脉位于股动脉的内侧。 (2)在股静脉两侧用蚊式血管钳钝性分离周围组织，遇汇入股静脉的分支静脉，则需结扎剪断，以保持单根主血管的通畅。 (3)用蚊式血管钳尖经血管后方轻轻插入，同时沿静脉纵轴游离出长约1.5~2cm的一段静脉血管。 4．血管带线 经静脉后方引出两条l号丝线，使两条带线相距1.5cm(图9-2)。 5．血管结扎与牵引 将静脉远心端带线结扎阻断静脉回流，暂不剪线以作牵引用；近心端带线暂不结扎，轻轻牵引以阻止血液倒流。 6．静脉切开置管 (1)助手牵拉近心端丝线，术者左手牵拉远心端丝线，右手持眼科剪在两根牵引线之间的静脉前壁横行剪开一“V”形小口，小口横径约为静脉周径的1/3(图9-3)。 (2)助手用眼科镊提起静脉小口的近心侧血管前壁，术者将细导管斜面朝向静脉后壁，对准静脉小切口，将细导管插入静脉管腔内(图9-4)。确认进入血管后，可放松近心端牵引线，将细导管再继续向前插入5~6cm。 7．导管的留置固定 开放输液器，确定输入管道通畅后，结扎近心端牵引丝线以固定置入静脉内的导管。距线结0.2~0.3cm剪除两端的牵引线。 8．碘酒和酒精(或碘伏)消毒皮肤切口，l号丝线间断缝合皮下组织和皮肤，利用皮肤缝线再绕细导管结扎加强固定，伤口无菌包扎。用胶布将输液管固定在肢体上。     图9-l 切口 图9-2 静脉带线 图9-l 静脉剪开 图9-2 静脉置管 (二)注意事项 1．导管的前端斜面不可太尖，以免穿破血管壁。 2．导管插入静脉后应立即开放输液通道，以防血液倒流或血栓形成，堵塞输液导管。 3．导管切勿插入静脉壁的夹层中。 4．插入导管时一定要避免将空气带入血管内，以防空气栓塞。 5．导管的保留方法 导管有时需要保留，便于以后输液。有两种方法可以保持输液管道的畅通。一种方法是将全天的输液量统筹安排，维持24小时缓慢滴注；或是将大部分液体正常滴注，留少部分液体缓慢滴注，以维持管道通畅。二是在较长时间不输液的情况下，用低浓度的肝素盐水充满输液导管内，防止血液凝固，如无禁忌，可以不定期地向管道内注入少量肝素盐水，保持管道通畅。 6．术后仔细检查输液是否通畅，插管局部是否有液体漏出或水肿。拔管时只需剪断皮肤上的固定缝线，轻轻抽出输液导管，局部加压包扎，以防出血。输液过程中，—且发生静脉炎或液体外溢，应立即拔管。 附 手术学实验记录  签名： 日期： 手术记录要点 1．体位、消毒方法及范围、铺盖无菌巾单。 2．皮肤切口，包括切口部位、方向及长度。 3．切开层次及方法。 4．探查病变部位及周围情况的经过及所见。 5．病变部位的操作过程，施行手术的方式方法。 6．按层缝合的方法及所用材料，放置引流的种类及数目。 7．手术过程的总结，术中变化，术中用药，输液、输血量，麻醉效果等，手术终了时的情况。 8．本次手术的优缺点及总结。 第十章 动物清创缝合术 【学习目的和要求】 1．掌握清创的基本准则及手术要点。 2．掌握清创的基本程序及方法。 3．练习无菌技术和在活体动物进行组织切开、止血、结扎和缝合。 【器材】 1．材料 无菌软毛刷、消毒肥皂水、无菌生理盐水、无菌纱布敷料，消毒用的碘酒、酒精，1‰新洁尔灭溶液、3％过氧化氢溶液、0.5％碘伏溶液。 2．器械 除基本的外科手术器械如手术刀、手术剪、血管钳、持针器、手术镊、布巾钳、海绵钳、组织钳、缝合针、缝合线、不同类型牵开器(皮肤拉钩、肌肉拉钩、甲状腺拉钩等)及咬骨钳外，合并神经、血管、肌腱损伤者应备显微器械，合并骨折者，合理选用内固定器材。 (一)动物创伤模型的制作 1．动物全身麻醉成功后，仰卧位，将其绑扎固定于手术台上。 2．于大腿内侧作一纵行长约6cm的不规则伤口，深达肌层，并以沙粒、煤炭渣涂抹于伤口内，造成伤口污染。 (二)操作步骤 1．清洗 (1)皮肤的清洗：第—助手先用无菌纱布覆盖伤口，脱去伤口周围皮肤毛发，更换覆盖伤口的无菌纱布，戴无菌手套，用无菌软毛刷及肥皂液刷洗伤口周围皮肤2~3次，每次用无菌生理盐水冲洗。更换覆盖伤口的无菌纱布，注意勿让冲洗液流入伤口，以免加重伤口污染。 (2)伤口的清洗：揭去覆盖伤口的纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒。分别用3％的过氧化氢溶液或1‰新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟，以无菌生理盐水冲洗2~3次。擦干皮肤，用碘酒、酒精在伤口周围消毒后，铺无菌巾保护术野。   刷洗伤口周围的皮肤 皮肤的修整 2．清创 (1)皮肤的清创：沿伤口边缘将不整齐、污染的皮肤呈条状切除约1~2mm，并彻底清除污染、失去血供的皮下组织。 (2)清理伤口：由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等；并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血。为处理伤口深部，可适当扩大伤口。 (3)再次冲洗：经彻底清创后，用1‰的新洁尔灭溶液浸泡伤口3~5分钟，以无菌生理盐水冲洗伤口2~3次，更换手术器械及手套，伤口周围重新消毒再铺一层无菌巾。 3．伤口的缝合 (1)结扎或缝扎活动性出血点。 (2)1号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，勿留死腔，闭合伤口。 (3)伤口用无菌纱布覆盖并固定。   清除坏死的筋膜组织 消除坏死的肌肉  污染的骨折端的处理 (三)注意事项 1．严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物。 2．由浅入深、仔细深查、认真操作，识别组织活力及血供，彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织，尽可能保留重要的血管、神经等重要组织。 3．合并神经、血管损伤者应予以妥善修复。 4．严密止血，逐层缝合，避免残留死腔。 5．污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流。 第十一章 离体猪肠端-端吻合术 【学习目的和要求】 1．认识肠壁的解剖关系。 2．熟悉肠道吻合的基本方法和操作步骤。 【器材】 猪肠、手套、组织剪、线剪、持针钳、肠钳、血管钳、无齿镊、缝合针和线。 (一)操作步骤 1．熟悉肠壁的组成—粘膜层、粘膜下层、平滑肌层、浆膜层；确认肠壁的系膜缘和对系膜缘。 2．用两把肠钳同向夹持一段长15~20cm的离体肠管，两把肠钳间的距离为6~8cm，于肠钳之间的肠管中点用直组织剪剪断肠管，助手扶肠钳将分开的两段肠管原位靠拢对齐即为系膜缘对系膜缘，勿使肠管扭转。肠管的吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但是缝合的共同要求是吻合处肠壁应保持内翻，浆膜与浆膜对合，防止肠壁粘膜外翻而影响吻合口的愈合。以下介绍常用的两层缝合法，全层间断内翻缝合加上浆肌层间断内翻缝合。 3．缝合牵引线 分别在两段肠管的系膜缘和对系膜缘、距断端约0.5cm处，用1号丝线穿过两肠壁的浆肌层对合缝合一针支持线，打结固定两段肠管，作为定位和牵引用(图11-1)。 4．后壁全层间断内翻缝合 由肠腔的一侧开始，用缝合针从一例肠壁的粘膜层穿入，浆肌层穿出，再从对侧肠壁的浆肌层穿入，粘膜层穿出，结扎缝合线，线结打在肠腔内面，同样的方法缝完后壁，缝针的边距和针距以0.3cm为宜(图11-2)。后壁的缝合也可采用单纯连续全层缝合法，缝针先穿过两断端肠管的全层，结扎一次，然后连续缝完后壁，再结扎线尾，此法缝针的边距和针距均为0.2~0.3cm(图11-3)；或者采用连续的锁边式缝合(图11-4)，缝针开始与结束的方法与单纯连续缝合法相同，其余的每一针均从前一针的线袢内穿出。   图11-1 缝合牵引线 图11-2 后壁全层间断内翻缝合   图11-3 单纯连续全层缝合 图11-4 连续锁边缝合 5．前壁全层间断内翻缝合 缝针由—侧肠壁的粘膜穿入，浆膜穿出，再从对侧肠壁的浆膜穿入，粘膜穿出，缝合线打结于肠腔内。浆膜进出针点距离肠管切缘约0.3cm，粘膜面的进出针点应稍靠近切缘，使浆膜多缝，粘膜少缝，以便粘膜面对拢而浆膜面内翻，有利于吻合口的愈合。同样方法缝合第二针，针距以0.3cm为宜，结扎第二针缝线之前剪去上一针缝线。结扎时助手还要配合将肠壁的边缘内翻，使之翻入肠腔而达到肠壁边缘内翻的目的(图11-5)。另外，其他较常用的前壁缝合方法为全层连续缝合或全层连续水平褥式内翻缝合，即Connell缝合(图7-19)。 6．前、后壁浆肌层间断内翻缝合 完成前后壁全层缝合以后松开肠钳。作前壁浆肌层缝合，较常采用的是间断垂直褥式内翻缝合法(Lembert缝合)(图7-20)。缝针距第一层缝线外缘0.5cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘约0.2cm处穿出，然后至对侧距第一层缝线外缘约0.2cm处刺入，经粘脂下层潜行，距第一层缝线外缘0.5cm处穿出，结扎缝线，肠壁浆肌层自然对合内翻。继续缝合下一针，针距0.3~0.4cm。前壁缝合完毕后，将肠管翻面使后壁朝上，以同样方法缝合后壁。浆肌层缝合还可采用间断水平褥式内翻缝合(Hasted缝合)(图7-21)或连续水平褥式内翻缝合法(Cushing缝合)(图7-22)。 另外，肠管的吻合也可先缝合吻合口后壁浆肌层，继而作后壁全层的内翻缝合，然后完成前壁全层的内翻缝合，最后作吻合口前壁的浆肌层缝合o 7．检查吻合口 用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，如有渗漏可加缝补针。用拇指和示指轻轻对指挤捏吻合口，检查吻合口是否畅通及其直径大小，以能够通过拇指末节为宜(图11-6)。   图11-5 前壁全层间断内翻缝合 图11-6 检查吻合口 (二)注意事项 1．肠吻合前要检查肠管的走向，防止肠管在扭曲的情况下作吻合。 2．浆肌层缝合必须包含粘膜下层，因为大部分肠管张力位于此处，但进针不能过深，以免缝合针穿透肠壁。 3．不同的肠吻合方法均要求做到吻合处肠壁内翻和浆膜对合。当内翻缝合拉紧缝合线时，应将粘膜准确翻入肠腔内，否则粘膜外翻将影响吻合口的愈合；要使浆膜面对合准确，吻合的肠壁间不应有脂肪或其他组织。 第十二章 狗胃肠穿孔修补术 【学习目的利要求】 1．熟悉狗胃肠穿孔动物模型的制作。 2．掌握狗胃肠穿孔修补的步骤和注意事项。 【器材】 手套、手术衣、麻醉药、等渗盐水、敷料、无菌巾单、手术刀、血管钳、肠钳、手术镊、持针钳、缝合针、缝合线、甲状腺拉钩等。 (一)操作步骤(实习动物可用家兔代替狗) 1．狗胃穿孔模型制作及胃穿孔修补术 (1)钳夹、绑缚狗后采用腹腔麻醉或吸入麻醉。麻醉成功后将狗仰卧固定于手术台上。腹部脱毛、消毒、铺巾。 (2)开腹：取前腹正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹白线和腹膜。 (3)制作胃穿孔模型：用甲状腺拉钩向两侧牵开腹壁，显露狗的前腹腔器官，找到狗胃，提起胃体前壁，用等渗盐水纱布保护周围组织，以防切开胃壁时胃内容物流入腹腔造成污染。在胃体前壁中央“无血管区”用尖刀反挑式切开一直径约1.0cm的小口，深达胃腔，常可见胃内容物流出。 (4)清理腹腔：吸净或用纱布拭净胃腔内及污染腹腔的胃内容物。检查胃穿孔处有无活动性出血，如有活动性出血可用1号丝线结扎或缝扎。 (5)穿孔修补：用4号或1号丝线距穿孔边缘约0.5cm全层间断缝合穿孔，缝线方向与胃纵轴平行，针距0.3~0.5cm，轻柔结扎。有时取邻近大网膜组织覆盖于穿孔，再用上述修补缝线打结固定(图12-1)。  图12-1 狗胃穿孔修补术 (6)将胃放回其原来的位置，检查清点器械、敷料无误，用4号丝线逐层缝合腹壁组织，关闭腹部切口。 2．狗小肠穿孔模型制作及穿孔修补术 (1)麻醉成功后，常规放置、固定实验动物，手术野剃毛、消毒、铺巾。 (2)取前腹正中切口，按剖腹步骤逐层切开腹壁。 (3)提出一段长约10cm的小肠袢，周围以等渗盐水纱布保护，用两把肠钳夹住一段肠管，在小肠对系膜缘用尖刀切开一直径约1.0cm的小口，深达肠腔，制成小肠穿孔模型。 (4)沿肠纵轴方向，用1号或4号丝线间断内翻缝合穿孔部全层肠壁，针间距0.3~0.5cm。撤除肠钳，用1号丝线沿肠纵铀方向间断垂直褥式内翻缝合穿孔部浆肌层(图12-2)。 (5)撤除肠管周围生理盐水纱布，将肠管放回腹腔，清点器械、敷料无误，逐层缝合关闭腹部切口。  图12-2 狗肠穿孔修补术 (二)注意事项 1.全层缝合胃或肠壁时注意勿缝及穿孔对侧的胃或肠壁，以免导致术后梗阻。 2.小肠穿孔修补时，缝线方向应与肠纵轴的方向平行，否则易于引起肠腔狭窄。 3.胃穿孔修补使用大网膜覆盖穿孔时，不应影响大网膜血液循环，以免引起大网膜坏死。 第十三章 狗小肠部分切除、肠端-端吻合术 【学习目的和要求】 1．了解节段性小肠坏死模型的制作方法。 2．掌握活体动物的肠管切除和端-端吻合的方法。 【器材】 手术刀、组织剪、线剪、血管钳、组织钳、有齿镊、无齿镊、持针钳、甲状腺拉钩、S拉钧、肠钳、有齿直血管钳(Kochcr钳)、吸引器、缝合针和线、纱布、纱布垫、手术巾、手套、胶布、敷料等。 (—)操作步骤 1．麻醉成功后，将狗(也可用家兔或小型猪代替)仰卧位固定于手术台上，消毒、铺无菌巾。 2．开腹 作右(或左)中腹部经腹直肌或正中切口。 3．肠切除 (1)开腹后，观察腹内小肠，将一段小肠袢提出切口外，周围用盐水纱布垫将小肠袢与腹壁隔开。在近系膜缘处结扎4~5条肠系膜血管用以制作肠坏死模型。 (2)展开肠拌，观察病变范围及系膜血管分布情况，确定肠管的切除范围。在预定的切除部位，按血供方向，先将一面的系膜作“V”形切开，接着按同—切开面剪开另一面的系膜，此时应注意避免损伤血管(图13-1)。然后分离所遇的系膜血管，用两把弯血管钳夹住，在钳间剪断此血管，用4号丝线结扎血管两断端，再于近心端结扎线外侧用l号丝线作贯穿缝合结扎。最后切断小肠系膜。 (3)在拟切除肠管两端(离色泽变暗的肠管3~5cm处)，各以—把Kocher钳自小肠对系膜缘斜行指向系膜缘，使钳与小肠的横轴约成30°角，且钳尾偏向保留段肠管(图13-2)。如此不仅可使吻合口径增大，更重要的是可以保证肠管断端的血液供应。再将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各分离约0.5cm。然后在距Kocher钳3~5cm的健侧小肠处各用一把肠钳钳夹肠管。肠管不宜夹得太紧，以刚好阻止肠内容物通过和肠管切缘无出血为度。在肠钳与Kocher钳之间的肠管后方垫干纱布，紧贴两端的Kocher钳的健侧切断肠管，移除病变肠管及衬垫纱布。吸净断端肠管的内容物后，用0.5％碘伏棉球擦拭消毒肠管内腔。  图13-l V形切开肠系膜 图13-2 Kochcr钳30°角钳夹肠管 4．肠端-端吻合 (1)小肠两断端靠拢，注意使两肠腔对齐勿发生扭曲，周围以盐水纱布垫隔开。然后在距肠管断端约0.5cm处的系膜及对系膜缘，用1号丝线各作一针浆肌层结节缝合，用止血钳夹住这两针缝合线作为定位和牵引用。再用l号丝线间断全层缝合吻合口的前、后壁(见图11-2、5)。 (2)肠管前后壁全部缝合之后，撤去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械，生理盐水冲洗手套、并用碘伏棉球擦干。然后在距离全层缝合线约0.3cm处，用1号丝线作吻合口前、后壁的浆肌层间断缝合(见图11-5)。缝合结扎后应将全层缝合线完全覆盖。 (3)用1号丝线间断缝合肠系膜切缘，关闭裂孔(图13-3)。图13-3 缝合肠系膜裂孔 (4)用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时可补针。然后用拇、示指尖对合检查吻合口是否通畅(见图11-6)。 5．检查肠管及腹腔内无出血后，将肠袢按自然顺序还纳腹腔。 6．清点手术器械无误后，逐层关闭手术切口，结束手术。 (二)注意事项 1．要保证吻合口处无张力，吻合肠段的肠袢应游离足够长度。 2．要保证吻合口有良好的血液供给，应可清晰看到血管分支供应吻合口；肠管在无肠钳夹闭的情况下，肠管断端切缘应有活动性出血；手指应可扪及肠管断端系膜的动脉搏动；肠管断端处的肠系膜不可分离过多，一般距断端1.0cm以内，否则易影响吻合口的血液供应。 3．吻合口处的缝合过稀或打结太松可直接导致吻合口漏的发生；缝合针距太小太密或打结太紧，将影响吻合口的血液供应，导致吻合口不愈，也将导致吻合口漏的发生。 4．肠壁边缘内翻不宜过多，以防止造成吻合口狭窄。 5．关闭肠系膜裂孔时，留孔不宜过大，否则容易发生内疝。缝针不易过深，以免结扎或刺破系膜血管形成血肿。 6．术中应注意无菌操作，做好隔离：应用无菌巾及盐水纱布垫保护手术野；切开肠管前要用干纱布保护；切开肠管后应及时用吸引器吸净肠内容物；擦拭断端粘膜的棉球不得任意放置，以免污染或误遗腹腔；肠吻合完毕后，应更换所用的器械和碘伏棉球擦洗手套后再进行其他操作。 第十四章 狗盲肠(兔蚓突)切除术 【学习目的和要求】 1．强化训练无菌操作技术。 2．学习开腹和关腹的手术操作方法。 3．熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合。 【器材】 卵圆钳，布巾钳，组织钳，阑尾钳、手术刀、剪，手术镊，拉钩，直、弯蚊式血管钳，直、弯中号血管钳，持针钳，缝针、丝线、纱布，护皮巾。 实验动物：杂种狗或家兔 (一)操作步骤(以狗盲肠切除为例) 1．腹腔麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5%的碘酊和75％的酒精常规消毒、铺无菌巾，用布巾钳固定，加盖孔巾和剖腹巾。 2．取右上腹经腹直肌切口，切开皮肤、皮下组织长约10cm，显露腹直肌外鞘，出血点用血管钳钳夹和1号丝线结扎止血。切口两侧垫好消毒巾并用布巾钳固定，避免皮肤毛囊的细菌污染切口。在腹直肌外鞘作一个小切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用剪刀向上、下延伸剪开，使之与皮肤切口等长(图14-1)。如选用家兔为实习动物，则开腹较为简单，皮下出血也较少，可以用手术刀一直切至腹膜层。 3．沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄将其分开，出血点逐一结扎。暴露腹直肌内鞘及腹膜。 4．用两把血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起内鞘和腹膜，检查确定没有内脏被钳夹时，用手术刀切开一小口(图14-2)，术者和第一助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起，用组织剪纵向剪开腹膜，剪开腹膜时，可用长镊子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向将内脏向深面推挤，以免在用剪刀于镊子臂间或指间剪开时损伤内脏(图14-3)。    图14-l 腹直肌分离切口 图14-2 钳夹腹膜并切开 图14-3 剪开腹膜 5．护皮 术者左手托着护皮巾伸入腹腔，手背下压内脏，使护皮巾边缘靠近对侧切缘，右手用有齿镊提起腹膜及内鞘、助手左手持有齿镊夹持护皮巾边缘并使之靠近腹膜和内鞘，右手用腹膜钳将护皮巾边缘固定于腹膜和内鞘上，助手与术者交换动作同法完成另一侧的护皮，以避免腹腔内的液体污染皮下组织导致切口感染。 6．显露盲肠 打开腹腔后用腹腔拉钩将右侧腹壁切缘拉向右侧，显露右上腹寻找盲肠(狗盲肠类似于人体阑尾)。盲肠位于右上腹偏中，在肋与脊柱之间，十二指肠和胰腺右支的腹侧，回肠与结肠的交界处，长约15cm，呈卷曲状，藉系膜与回肠相连，其颈部变细，近端开口于结肠的起始部，远端呈逐渐变尖的盲端。多呈淡蓝色。寻找盲肠的方法：将大网膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找寻盲肠。将右上腹最外侧紧靠侧壁的一段自头端向尾端走行的十二指肠提起，提到一定的程度时即可见到盲肠位于十二指肠环内胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指肠，则可顺着胃的幽门窦将十二指肠提出即可找到盲肠。 7．分离、结扎盲肠的系膜和血管 找到盲肠后，用血管钳夹住盲肠系膜边缘，提起盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构，周围用盐水纱布垫好保护组织，从盲肠系膜的远端开始用血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，在远侧血管钳的内方可用丝线贯穿缝扎(图14-4)，以控制出血。分离系膜时应尽量靠近盲肠，避免损伤回肠的血供，也可先在盲肠的基部分别分离盲肠的内、外侧动脉，各夹两把血管钳，离断缝扎，再将盲肠系膜的内外侧浆膜仔细剪开，这样就可以使盲肠与回肠之间的连接距离变宽，使分次分离结扎盲肠系膜比较方便。在作家兔蚓突切除时，因其蚓突系膜较为游离，所以提起蚓突后很容易逐一分离结扎系膜血管。 8．结扎盲肠及荷包缝合 于盲肠根部先用直血管钳轻轻钳夹挤压，再用7号丝线在压痕处结扎，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。在缚线近侧(0.5~1cm处用细丝线环绕盲肠作盲肠浆肌层的荷包缝合。作荷包缝合时缝针只穿透浆膜层和肌层，而不穿透肠腔，同时宜将荷包缝合在结肠上，使荷包一侧的边缘恰好位于结肠与回肠交界处，以防残端包埋后阻塞回肠通道。 9．切除盲肠 盲肠周围用湿纱布垫好，以免切除盲肠时其内容物流入腹腔和涂擦石炭酸时溅到他处。在缚线远侧0.3~0.5cm处用有齿直血管钳或普通的直血管钳钳夹盲肠，紧贴直血管钳用手术刀切除盲肠；盲肠残端顺次用棉签蘸纯石炭酸、70％酒精和盐水涂擦消毒和破坏盲肠残端粘膜，以防止术后因粘膜继续分泌液体而形成局限性积液(注意：石炭酸涂于残端粘膜内面，切勿溅到他处引起组织坏死；酒精和盐水则由残端周边向中心涂擦)。 10．埋入残端 术者一手将夹持盲肠缚线线结的蚊式血管钳向荷包内推进，另一手用长镊子将荷包旁边的结肠提起使盲肠的残端埋入荷包内，助手边提线尾边收紧荷包口，结扎荷包缝线(图14-5)。必要时可外加浆肌层“8”字缝合一针将荷包缝线线结再包埋一次。   图14-4 贯穿缝扎盲肠系膜 图14-5 荷包缝合包埋残瑞 11．取出腹腔内手术用物，清理腹腔，确认无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误(与术前对数)后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及内鞘，间断缝合腹直肌外鞘，1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒并盖以无菌敷料，术毕。动物复苏后送动物房喂养，观察木后改变或有无并发症发生。 (二)注意事项 1．在切开腹膜时，应用手术镊或弯血管钳将腹膜提起，使腹膜与内脏分开，以免切开腹膜的同时损伤内脏。 2．在寻找盲肠有困难时，可将动物胃和十二指肠提起，盲肠即位于十二指肠环内。 3．盲肠系膜可作双重结扎或贯穿缝扎，以免出血影响手术操作。 4．荷包缝合的大小以刚好包埋盲肠残端为宜。 5．收紧荷包缝线时要求术者和助手密切配合，在术者将盲肠残端塞入内翻的同时，由助手逐渐收紧荷包缝线打结。 第十五章 狗脾切除术 【学习目的和要求】 1．强化训练无菌操作技术。 2．学习开腹和关腹的手术操作方法o 3．学习处理大血管的方法。 4．学习实质性脏器切除的方法。 【器材】 手术刀、手术剪、手术镊、拉钩、蚊式血管钳、中号血管钳、布巾钳、组织钳、持针钳、缝针、丝线、纱布、手术巾等。 (一)操作步骤 1．腹腔麻醉成功后，将动物仰卧平放、绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5％碘酊和75％酒精常规消毒、铺巾，布巾钳固定四角后，加盖孔巾或剖腹巾。 2．取前腹部正中切口，切口从剑状软骨向下延伸,长8~10cm。切开皮肤、皮下组织后，即可见到腹白线，仔细结扎出血点。用两把血管钳于腹白线两侧的腱划处提起，用手术刀在腹白线上切开一小口进腹腔，术者和第一助手各持一把小血管钳夹持对侧腹壁切口边缘，将其提起，使腹壁和腹腔脏器分开，直视下用组织剪沿腹白线剪开腹壁，使之与皮肤切口等长。剪开时注意避免损伤腹腔脏器。 3．助手用拉钩将切口向左侧牵拉，即可见到长而狭窄、形似镰刀状的脾，脾的活动性很大，很松弛地附着在大网膜上。术者用左手小心将脾提出切口外，右手持组织剪剪开脾周围无血管的韧带，这时可清楚看到脾蒂部由两层腹膜包绕，近脾门脾动、静脉分成许多血管进入脾实质。 4．在脾胃韧带的无血管区剪一小口，小心剪开无血管的脾胃韧带，有血管的地方用血管钳钳夹后切断并结扎(图15-1)。如脾的上下端有韧带粘连，也可用血管钳夹住，在两钳间切断后结扎。 5．在脾动脉主干部位，用镊子提起其表面包被的腹膜，组织剪剪开后显露脾动脉，游离脾动脉约1cm，先用血管钳带4号丝线结扎，暂不切断(图15-2)。脾因动脉供血阻断，而静脉回流通畅，形成所谓血液“自体回输”，脾将会变软、变小。   图15-1 切断脾胃韧带 图15-2 预扎脾动脉 6．将脾轻轻翻向右侧，显露脾门后方，用手指或小盐水纱布仔细分离脾蒂和胰腺间的粘连。术者用左手示指和中指绕过脾蒂后方将其勾起，右手持中弯血管钳钳夹脾蒂，近端两把，远端一把，靠近远端弯钳切断脾蒂，移出脾(图15-3)。脾蒂断端近侧用4号丝线结扎后，远侧1号丝线贯穿缝扎。 7．检查确定脾蒂部无活动性出血，清点纱布、手术器械无误后，可以开始逐层关闭腹部切口。  图15-3 脾蒂的处理 (二)注意事项 1．打开腹腔时，注意不要损伤腹腔内的脏器，特别是肠管。为避免损伤肠管，也可先于切口下垫生理盐水纱条，使切口和内脏隔开，再用剪刀剪开。 2．狗脾活动性很好，一般较容易提到切口外面，搬动脾时，注意手法要轻柔，以免撕破脾。游离脾动脉时，要小心轻柔，避免损伤脾静脉导致出血。 3．游离脾蒂时，注意不要损伤胰腺。 第十六章 狗胃大部切除术 【学习目的和要求】 1．综合练习外科基本操作。 2．掌握狗胃大部切除术的操作步骤。 【器材】 胃大部切除手术的常规器械，通常打包在一起为胃手术包，其他还备有腹部牵开器等。 (一)操作步骤 1．捕捉、麻醉家狗，狗嘴戴上口套。 2．手术体位：狗仰卧手术台上，用布带(或绷带)套扎固定四肢，注意不要过紧，以免勒伤。 3．皮肤准备：以15％的硫化钠溶液为脱毛剂(10m1/cm2)脱去狗腹部被毛。清水冲洗、拭干，手术野皮肤常规消毒和铺巾。 4．手术步骤 (1)切口：剑突与脐之间的上腹部正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜前脂肪和腹膜。 (2)腹腔探查：手术人员洗手，探查腹腔，观察胃及其相邻器官解剖。狗的胃底和胃体较大，几乎呈圆形；幽门部较小，呈圆筒状。胃大弯比胃小弯约长4倍。十二指肠位于肝下。胃和十二指肠的血供与人体相似。 (3)切开胃结肠韧带：牵开器显露手术视野。术者手衬湿纱布垫，向上提起胃体，助手同时将横结肠向下牵拉，在右侧胃结肠韧带(大网膜)的无血管区将其剪开(图16-1)。识别胃后壁、胰腺组织和横结肠系膜中的结肠中动脉。 (4)游离胃大弯：以剪开的胃结肠韧带为起点，向左沿胃大弯、胃网膜血管弓下方(血管弓外)，切断左侧胃结肠韧带。操作过程一般为：在胃网膜血管弓网膜支的左右两侧，用血管钳各戳一小洞，然后手术者和助手各持一把血管钳，分别钳夹血管远近段，将其切断、结扎。依次左行，直至胃网膜左、右血管交汇处。也可在胃体和胃网膜血管弓之间切断胃结肠韧带，又称“血管弓内操作”(图16-2)。   图16-1 切扦胃结肠韧带 图16-2 血管弓内操作，切断胃结肠韧带 (5)切断胃网膜右血管：同上步操作，依次向右，分段切断右侧胃结肠韧带，直至幽门右侧。于幽门下方将胃网膜右血管分离出来，并在其根部切断，近端双重结扎(图16-3)。此步操作在分离胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连时要细致、耐心，注意切勿损伤横结肠系膜中的结肠中动脉。 (6)切断胃右血管：将胃向下牵拉，在距胃小弯约2cm处的无血管区将肝胃韧带剪开，并由此向右，分段切断肝胃韧带，直至幽门右侧。仔细触摸，—般可触及胃右动脉搏动、钳夹、切断，近端双重结扎(图16-4)。 (7)游离并切断十二指肠：游离十二指肠2.0~3.cm。注意紧贴十二指肠上、下缘及后壁，用蚊式血管钳仔细分离，避免大块组织钳夹，否则可能损伤肝外胆管、胰腺组织等。在预定十二指肠切断线两侧，各夹一把Kocher钳，钳尖一致指向小弯侧，两钳一般至少相距0.5cm。准备好吸引器，手术刀紧贴胃侧Kochcr钳切断十二指肠，两断端分别用0.1％的碘伏消毒。用纱布垫将胃侧断端包裹，置于—旁。将十二指肠断端牵向右前方，进一步分离十二指肠上、下缘及后壁与周同组织之间的粘连，一一结扎进入十二指肠的小血管，使十二指肠有足够长的游离断端，保证吻合时无张力(图16-5)。 (8)切断胃网膜左血管：将游离好的十二指肠包以纱布垫置于一旁。将胃向左上牵拉，在胃网膜左、右血管交汇处(此处由血管弓分布至胃体上的胃支间距明显加大)向左，于胃网膜左动脉第一个胃支的左侧，切断胃网膜左血管(图16-6)。由此处向胃小弯做一垂直线，即为胃的预定切除线。将切除线大弯侧残余的胃结肠韧带组织自胃体上分离清除干净，使浆膜面光滑。   图16-3 切断结扎胃网膜右动脉 图16-4 切断胃右动脉   图16-5 切断十二指肠 图16-6 切断结扎胃网膜左动脉 (9)切断胃左血管分支和游离胃小弯：将胃向上翻转、提起，分离胃后壁与胰腺间的少许粘连，可见显露出的胃左血管(图16-7)。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃支，切断、结扎。然后将胃向右下牵拉，再分离出胃左动脉前支发出的胃支，逐一切断、结扎，即将胃小弯游离。注意自胃体上分离清除干净预定胃切除线小弯侧附近残留的胃结肠韧带组织，使浆膜面光滑。  图16-7 切断结扎胃左动脉 (10)切除胃：切除胃之前，试将预定切除部位拉至十二指肠残端处，应无任何张力。由于残胃与十二指肠是端端吻合，所以，自大弯侧量起，残胃端开口的直径应与十二指肠腔径相近。在胃预定切除线的两侧各夹一把肠钳，钳尖一致指向小弯侧。准备好吸引器，手术刀贴近切除线远侧肠钳，自小弯向大弯侧切开，每切开1cm，即用4号线将切开处保留胃侧的前后壁作全层缝合关闭，边切边缝，直到自大弯侧量起，残胃外口与十二指肠的腔径相近。再在全层间断缝合过的部位、加一层浆肌层间断缝合(图16-8)，小弯侧残胃角以半荷包包埋。  图16-8 胃切除，小弯侧残胃已缝合 (1l)胃粘膜下层止血：用上述两种方法之一处迎胃残端后，将切除线远侧肠钳左侧的胃前壁浆肌层切开，显露粘膜下层血管，紧靠保留胃侧组织，圆针细丝线将其缝扎。然后翻转胃，再将胃后壁的粘膜下层血管缝扎、于胃切除部位的下方垫一纱布垫，准备好吸引器，用手术刀在进行了粘膜下层止血的部位将胃完全切断，移去标本。近侧胃残端以1％的碘伏消毒。 (12)残胃与十二指肠的吻合：在吻合前，若发现端端吻合张力大，则可将十二指肠降部外侧的腹膜切开少许，作适当游离。若仍有张力，则可改行胃空肠吻合(BillrothⅡ式)。吻合第一层：将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁浆肌层间断缝合；第二层：将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁全层作间断缝合；第三层：将胃前壁的全层与十二指肠前壁全层作间断缝合；第四层：将胃前壁浆肌层与十二指肠前壁浆肌层作间断缝合。此吻合方法可防止吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口牵引线缝合后的第一针缝在吻合口中点，然后再缝一边的中点，依次类推，使之吻合整齐、可靠。最后荷包缝合，包埋残胃与十二指肠吻合口小弯侧的“危险角”(图16-9)。也可用吻合器进行胃十二指肠吻合。吻合完毕后，术者用拇、示指对捏吻合口，检查其是否够大，保证吻合口通畅。 图16-9 胃十二指肠吻合，最后一针包埋胃肠吻合口“危险角” (13)关腹：清点器械、敷料数目，正确后依次关腹。 (二)注意事项 1．作狗的腹腔内麻醉时，要注意避免刺伤内脏和误注入可能高度充盈的膀胱内。 2．为避免损伤邻近重要器官，游离十二指肠时，操作上要尽可能靠近十二指肠肠壁，且游离范围不宜过远、过大，以免影响血液供应。对任何管状结构，在未明确性质前，切不可贸然钳夹、切断。 3．在预定胃切除线时，须先将预定切除的部位向十二指肠实际拉拢一下，以保证残胃与十二指肠吻合后没有任何张力。 4．游离胃大弯时，对胃或大网膜的过度牵拉，会造成脾被膜撕裂、出血。如果出现这种情况，可先用明胶海绵或大网膜填塞缝合脾的裂口。若止血效果仍不满意，则应当即选择脾切除。 附: 外科学临床见习指导 （供临床、护理医学专业使用） 总 则 1、外科见习，目的在于验证加深课堂讲授的理论知识，培养医学生临床思维及发现分析解决问题的能力，为今后的临床工作打下坚定的基础。见习中还应注意树立良好的医德医风、严谨守纪、爱伤观点。 2、每次见习应包括如下步骤： （1）医学生做好见习前准备，预习实习指导及相关的课堂讲授内容。 （2）每次见习先由教师提出本次见习的目的要求、内容、步骤。 （3）采集病史体格检查一般先由教师示教，后由学生分组进行，应尽力创造学生自己实践的机会。 （4）考核记分；见习成绩由病历书写、见习中抽查提问、学习态度等方面组成。 3、护理专业学生见习时重在护理评估、护理诊断、护理措施的实施方法、护理评价及健康教育。 见习一 参观手术室、供应室 [目的] 1、熟悉供应室的工作环境及常用手术物品的灭菌与消毒方法、原理。 2、熟悉手术室的工作环境及手术人员的分工。 3、掌握手术人员的术前准备方法（洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手术套）。 4、掌握病人手术区皮肤准备的方法（消毒、铺巾）、理解手术中的无菌原则。 [方法] 1、遵守无菌原则。 2、遵守纪律、听从安排。 3、尊敬师长，认真听取工作人员的讲解并仔细观察其操作。 4、教师总结。 5、学生提问、讨论。 [学时] 2学时 [地点] 市中西医结合医院手术室、供应室 见习二 神经外科疾病 [目的] 1、熟悉神经外科常见疾病的发病规律、机理、病因、病理。 2、掌握常见神经外科疾病（颅脑损伤、颅脑肿瘤）的临床表现、诊断及治疗原则。 3、掌握头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的诊断依据和急救处理。 [方法] 1、选择头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤等典型病例。 2、由学生分组采集病史、体检。 3、教师提供辅助检查的有关资料。 4、学生总结临床特点，提出治疗方案。 5、教师总结所选病例的临床特征、诊治要点。 6、学生提问、讨论。 [学时] 2学时 [地点] 市中西医结合医院神经外科病房 见习三 胸外科疾病 [目的] 1、熟悉胸外科常见疾病的发病规律、机理、病因、病理特征。 2、掌握肋骨骨折的临床表现、诊断及治疗。 3、掌握损伤性气胸、血胸的临床特征、诊断方法及治疗原则。 4、掌握肺癌、食管癌的临床表现、诊断及治疗原则。 5、掌握胸膜腔闭式引流的目的、适应症、置管方法和注意事项。 [方法] 1、选择肋骨骨折、损伤性气胸、血胸、脓胸、肺癌、食管癌等典型病例。 2、由学生分组采集病史、体检。 3、教师提供辅助检查的有关资料。 4、学生总结临床特点，提出治疗方案。 5、教师总结所选病例的临床特征、诊治要点。 6、学生提问、讨论。 [学时] 4学时 [地点] 市中西医结合医院心胸血管外科病房 见习四 普外科疾病 [目的] 1、熟悉普通外科常见疾病的发病规律、机理、病因、病理特征。 2、掌握常见普通外科疾病（甲状腺疾病、乳房疾病、胃肠疾病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 [方法] 1、选择甲状腺疾病、乳房疾病、胃肠疾病等典型病例。 2、由学生分组采集病史、体检。 3、教师提供辅助检查的有关资料。 4、学生总结临床特点，提出治疗方案。 5、教师总结所选病例的临床特征、诊治要点。 6、学生提问、讨论。 [学时] 4学时 [地点] 市中西医结合医院普通外科病房 见习五 肝胆外科疾病 [目的] 1、熟悉肝胆外科常见疾病的发病规律、机理、病因、病理特征。 2、掌握常见肝胆外科疾病（肝脏疾病、胆石胆囊炎、急性胰腺炎、肝硬化门静脉高压症等）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 [方法] 1、选择肝脏疾病、胆石胆囊炎、急性胰腺炎、肝硬化门静脉高压症等典型病例。 2、由学生分组采集病史、体检。 3、教师提供辅助检查的有关资料。 4、学生总结临床特点，提出治疗方案。 5、教师总结所选病例的临床特征、诊治要点。 6、学生提问、讨论。 [学时] 2学时 [地点] 市中西医结合医院肝胆外科病房 见习六 泌尿外科疾病 [目的] 1、熟悉泌尿外科常见疾病的发病规律、机理、病因、病理特征。 2、掌握常见泌尿外科疾病（泌尿系损伤、肿瘤、尿路梗阻及其它疾病等）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 [方法] 1、选择泌尿系损伤、肿瘤、尿结石、前列腺增生症及其它疾病等典型病例。 2、由学生分组采集病史、体检。 3、教师提供辅助检查的有关资料。 4、学生总结临床特点，提出治疗方案。 5、教师总结所选病例的临床特征、诊治要点。 6、学生提问、讨论。 [学时] 2学时 [地点] 市中西医结合医院泌尿外科病房 见习七 骨外科疾病 [目的] 1、熟悉骨外科常见疾病的发病规律、机理、病因、病理特征。 2、掌握常见骨外科疾病（骨关节损伤、急性化脓性骨髓炎、关节炎、骨肿瘤、运动系统慢性劳损等）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 [方法] 1、选择骨关节损伤等典型病例。 2、由学生分组采集病史、体检。 3、教师提供辅助检查的有关资料。 4、学生总结临床特点，提出治疗方案。 5、教师总结所选病例的临床特征、诊治要点。 6、学生提问、讨论。 [学时] 2学时 [地点] 市中西医结合医院骨外科病房 专科 外科学实践教学计划 目次 内 容 学时 目 的 要 求  1 参观手术室与供应室 2 了解手术室的设置、设备及各种规章制度。说出常用设备的性能及使用方法。说出手术中的无菌原则。掌握手术器械、物品的消毒和灭菌方法。  2 常用手术器械 2 说出常用手术器械的名称、规格、准备、用法和保管。腹部手术包的准备。了解特殊手术器械及其用途。  3 打结 2 说出常用手术打结的种类、单手或持针钳结扎法并能进行较熟练地操作。  4 手术人员无菌准备 2 按规范操作进行外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套。  5 消毒与铺巾 2 在观看示教后能说出操作步骤并能进行操作，熟悉布类用品的折叠及打包方法。  6 手术基本操作 4 较熟练地使用手术器械。学会切开、分离、止血、缝合的基本方法。重点学习间断与连续、内翻与外翻缝合法。  7 麻醉与复苏 2 说出常用麻醉器械的名称和作用，掌握局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、实验动物腹腔麻醉法、硬膜外麻醉法。模拟规范操作进行人工呼吸和胸外心脏按压法。  8 清创术 2 综合运用外科无菌技术、无菌原则进行小伤口的清创。熟悉肌腱、大血管和神经损伤的处理原则。  9 包扎 2 学会常用卷轴绷带、三角巾、胸腹带、止血带的包扎技术。  10 换药与引流 2 规范地进行换药基本操作，识别常用外用药和引流物，了解纱布、烟卷引流物的制作。  11 静脉切开术 2 进一步强化无菌操作技术，能按操作步骤进行静脉切开。了解实验动物犬浅静脉的解剖为活体动物手术综合训练打基础。  12 显微外科手术基础训练 2 要求在手术放大镜下，学习使用各种器械，如持针、引线、缝合、打结、和剪线等技术；练习解剖、分离血管和神经组织的技能；体会吻合小血管的方法和要领；进行小管道吻合的方法和步骤。  13 神经外科见习 2 对典型病人采集病史，进行正确的体格检查，提出诊断与治疗原则。  14 心胸外科见习 2 对典型病人采集病史，进行正确的体格检查，提出诊断与治疗原则。  15 胃肠外科见习 2 对典型病人采集病史，进行正确的体格检查，提出诊断与治疗原则。书写病历。  16 剖腹探查脾切除术 2 掌握动物实验外科手术的基本方法。独立完成术前准备、术后处理，掌握探查的指针、步骤及处理原则。配合下完成脾切除术。写出麻醉与手术记录。  17 肠切肠吻合术 2 掌握小肠切除、吻合术的手术要点及腹部手术开腹、关腹技术。进一步掌握间断、连续、内翻、外翻缝合技术。写出麻醉与手术记录。  18 肝胆外科见习 2 对典型病人采集病史，进行正确的体格检查，提出诊断与治疗原则。书写病历。  19 阑尾切除术 2 观察术后切口愈合情况、写出麻醉与手术记录  20 泌尿外科见习 2 对典型病人采集病史，进行正确的体格检查，提出诊断与治疗原则。  21 骨外科见习 2 对典型病人采集病史，进行正确的体格检查，提出诊断与治疗原则。  合 计 42    专科 外科护理学实践教学计划 目次 内 容 学时 目 的 要 求  1 参观手术室与供应室 2 说出洗手、巡回护士的职责与配合。说出手术中的无菌原则。能进行手术床的操作及安置常用手术体位。学会手术器械、物品的消毒和灭菌方法。  2 休克病人的观察及液体疗法 2 指出常用静脉输液各种液体的性质和用途。观察水、电解质失衡及休克病人的临床特征、救治过程，进行初步评估并讨论护理计划。  3 常用手术器械与打结 2 说出常用手术器械的名称、准备、用法和保管。说出常用手术打结的种类、单手或持针钳结扎法并能进行较熟练地操作及结扎线的传递。  4 手术人员无菌准备 2 按规范操作进行外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套。  5 手术区皮肤消毒与铺巾 2 在观看示教后能说出操作步骤并能进行操作，管理器械台，熟悉布类用品的折叠及打包方法。  6 手术基本操作术中配合 2 学会切开、止血、缝合的基本方法及术中缝针的传递与术中配合。重点学习钳夹止血和简单缝合法。  7 麻醉与复苏 2 说出常用麻醉器械的名称、作用及配合。模拟规范操作进行心肺复苏，学会使用简易人工呼吸器。  8 清创术中配合 2 综合运用外科无菌技术、无菌原则进行清创，学会常用器械使用与传递。  9 包扎 2 学会常用卷轴绷带、三角巾、胸腹带、止血带的包扎技术，理解包扎是创伤急救的基本技术。  10 外科换药与引流 2 规范地进行换药基本操作，识别常用外用药和引流物，了解纱布、烟卷引流物的制作。  11 神经外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  12 心胸外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  13 胃肠外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  14 肝胆外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  15 阑尾切除术中配合 2 综合运用无菌技术、无菌原则进行术中配合，学会管理器械台及与巡回配合。  16 泌尿外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  17 骨外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  18 常见皮肤性病护理见习 2 能辨别外用药的各种剂型，能进行正确的湿敷操作。能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  合 计 36    本科 外科护理学实践教学计划 目次 内 容 学时 目 的 要 求  1 参观手术室与供应室 2 说出洗手、巡回护士的职责与配合。说出手术中的无菌原则。能进行手术床的操作及安置常用手术体位。学会手术器械、物品的消毒和灭菌方法。  2 手术前后常规护理 2 对外科病人进行术前评估、说出术前的常规准备工作（如正确的备皮）、观察术后病人的全身情况和生命体征、按护理程序写出护理计划。  3 常用手术器械与打结 2 说出常用手术器械的名称、准备、用法和保管。说出常用手术打结的种类、单手或持针钳结扎法并能进行较熟练地操作及结扎线的传递。  4 手术人员无菌准备 2 按规范操作进行外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套。  5 手术区皮肤消毒与铺巾 2 在观看示教后能说出操作步骤并能进行操作，管理器械台，熟悉布类用品的折叠及打包方法。  6 手术基本操作术中配合 2 学会切开、止血、缝合的基本方法及术中缝针的传递与术中配合。重点学习钳夹止血和简单缝合法。  7 麻醉与复苏 2 说出常用麻醉器械的名称、作用及麻醉中的护理，模拟规范操作进行心肺复苏，学会使用简易人工呼吸器。  8 清创术中配合 2 综合运用外科无菌技术、无菌原则进行清创，学会常用器械使用与传递。  9 包扎 2 学会常用卷轴绷带、三角巾、胸腹带、止血带的包扎技术，理解包扎是创伤急救的基本技术。  10 外科换药与引流 2 规范地进行换药基本操作，识别常用外用药和引流物，了解纱布、烟卷引流物的制作。  11 静脉切开置管 2 进一步强化无菌操作技术，能按操作步骤进行静脉切开、置管及术后护理。  12 烧伤休克的护理与观察 2 烧伤病房见习，评估烧伤面积和深度，进行初步评估并讨论护理计划。指出常用静脉输液各种液体的性质和用途。  13 神经外科病护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  14 心胸外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  15 胃肠外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  16 肝胆外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  17 阑尾切除术中配合 2 综合运用无菌技术、无菌原则进行术中配合，学会管理器械台及与巡回配合。  18 泌尿外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  19 骨外科护理见习 2 能对病人进行护理评估，试作典型病人的护理计划，指导下进行护理操作。  合 计 38