血液动力学监测
血流动力学监测
? 定义：依据物理学的定律，结合生理和病理
生理学概念，对循环系统中血液运动的规律
性进行定量的、动态的连学、连续地测量和
分析
? 意义：了解病情发展、指导临床治疗
Swan-Ganz导管监测的目的
? 早期发现病人的血液动力学改变
? 鉴别某些心衰、休克病人的病因
? 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，
判断疗效
? 监测血氧饱和度
? 进行科研观察
血液动力学监测的指征
? 复杂的心肌梗塞
? 休克
? 呼吸衰竭
? 心力衰竭
? 高危病人术中或术后的监测和处理
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 右房压（ RAP）：
正常右房平均压力 2-6mmHg
超过 10mmHg 升高
深吸气时可降至 -7 mmHg
深呼气时可升至 +8 mmHg
影响因素,血容量
静脉血管张力
右室功能
限制性心包心肌疾病
注,1,a波,2,c波,3,v波
心房压力异常
A波增高（任何心室充盈增加）
1三尖瓣狭窄
2右心室衰竭
3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低
心房压力异常
心房压力异常
V波增高
1三尖瓣返流
2右心衰
3心房顺应性下降
（ 限制型心肌病 ）
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 右室压（ RVP）
收缩压,20-30mmHg
舒张压,0-5mmHg
舒张末压,2-6 mmHg
注,1：收缩压,2：舒张压
异常, 收缩压 >30mmHg
舒张末压 >10mmHg
心室压力异常
心室压力异常
心室压力异常
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 肺动脉压（ PAP）
收缩压,20~30mmHg
舒张末压,8~12mmHg
平均压,10~20mmHg
注,1：收缩压,2：舒张压
异常,收缩压 >30mmHg
舒张压 >20mmHg
Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉收缩压升高 肺动脉收缩压降低
原发性肺动脉高压 低血容量
二尖瓣狭窄或返流 肺动脉狭窄
充血性心衰 瓣上或瓣下狭窄
限制型心肌病 Ebstein畸形
显著左向右分流 三尖瓣狭窄
肺部疾病 三尖瓣闭锁
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 肺动脉嵌顿压（ PAWP）：
反应左房产生的后向性压力
在没有二尖瓣病变及肺血管病
变的情况下：
平均 PAWP=平均肺静脉压 =左
房压 =LVEDP
可用 PAWP来估测 LVEDP预测
左心功能
正常值：平均压 6~12mmHg
注,1,a波,2,c波,3,v波
Swan-Ganz导管可测得的参数
? PAEDP与 PAWP:
无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP
心功能不全时 LVEDP>PAEDP 有相关性
? PAWP
>12mmHg为异常
>18mmHg不宜扩容
>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿
RAP与 LVEDP相关性不好
Swan-Ganz导管可测得的压力图形
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 心排血量（ CO）：
原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一
定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，
温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测
血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺
动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释
曲线。通过公式计算出 CO。
成人通常在近端孔向右房上部 5秒内快速注入 0-5度的
5%GS或 0.9%NS10ml,可每隔 1分钟重复注射 1次。连
续 3次，取平均值。
正常值, 6.0± 2.0L/min
Swan-Ganz导管可测得的参数
Swan-Ganz导管计算出的参数
? 根据漂浮导管测得参数及患者身高, 体
重, 心率, 动脉压可计算下列参数
SVR,PVR,PCW,RCW,SV,LSVW、
RSVW,CI、,SVRI,PVRI,LCWI、
RCWI,SVI,LSVWI,RSVWI。
其它监测
? 监测动脉压力变化
? 心率
? 皮肤色泽
? 尿量
心脏前负荷
? 包括右房压,PCWP,心室舒张末容积
? RAP对右心容量的调整起了指导作用
? PCWP反映左心前负荷
? 受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段
要求不同
? 根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负
荷的最佳值
? 循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移
动均会影响心脏负荷（感染,ARDS）
心脏后负荷
? 体循环阻力：受循环压力和心输出量影
响，综合判断
? 肺循环阻力
血流动力学分型
分型 肺淤血
水肿
周围灌注
不足
PAWP
（ mmHg）
CI
(L/min.m2)
治疗原则
Ⅰ _ _ ≤18 >2.2 观察
Ⅱ + _ >18 ≥2.2 血压正常者 -利尿剂
血压高者 -血管扩张剂
Ⅲ _ + <18 <2.2 血压低,心率快 -扩容
血压低,心率慢 -临时起搏
Ⅳ + + >18 <2.2 血压正常 -血管扩张剂
血压低者 -正变力剂和辅助
循环
低血压状态处理步骤及治疗选择
静点 5% 糖或胶体
2 5 0 m l / 3 0 m i n ( 容量负荷 )
测定 P A W P 和 CI
低血容量
重复容量负荷
P A W P < 1 2
C I < 2, 2
持续静脉补液
观察P A W P 和C I 变化
1 2 < P A WP < 1 8
C I > 2, 2
心原性
利尿剂
正性肌力剂
C I < 2, 2
利尿剂
硝酸盐
C I > 2, 2
P A WP > 1 8
P A WP?
低血压状态 C I < 2, 2 P A W P < 1 2
右室心肌梗死的血流动力学参
数变化及治疗
参数变化,
? RA平均压 >10mmHg,
? RA/PAWP>0.65
? 右心房压力曲线呈,W”或,M”型
? 右心室压力曲线呈“平方根号”改变
? 如合并左室梗死,PAWP亦可增加
治疗,
PAWP<15mmHg-----扩容
PAWP>18mmHg-----正性肌力药物、血管扩张剂
右心衰竭血流动力学
原发性右心衰 继发性右心衰
RAP ↑ RAP ↑
RVEDP ↑ RVEDP ↑
PAWP ↑→ PAWP ↑
PAEDP ↑→ P A E D P ↑
心衰合并血容量不足
严密监测下扩容
维持补液
根据 P A W P 调整
PAWP↑（ 18-20mmHg）
CI↑
CI 无升高或出现肺淤血征象
停止补液
心衰并容量相对或绝对不足
P A W P = 1 8 m m H g ±
血流动力学指导血管活性药物应用
周围循环阻力降低
CO ↑
BP↑
P A W P ↓ （ 15 -1 8m m Hg ）
加用血管 收缩剂如多巴胺
BP↓
周围循环阻力降低职称
PA WP ↓↓（<1 5m mH g)
CO↓
血管扩张剂对血压影响随CO 变化
漂浮导管所需仪器设备
? 仪器,具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪 。
? 导管,Swan-Ganz 7F
结构,端孔,用于测量肺动脉压或 PAWP
30cm侧孔,当导管尖端位于肺动脉时, 此孔恰位
于右心房 。 该腔用于注入冷指示剂以
测 CO。 若连接压力换能器可测右房压 。
气囊, 7F充气 1.5ml。 5F充气 0.8ml
热敏电阻,位于尖端孔后 2-3cm处 。
5腔者有另一 30cm侧孔
光学纤维热稀释肺导管,可持续监测 Svo2。
? 导管袖套
漂浮导管准备
? 气囊检查 。
? 使用肝素盐水或 NS充满导管 。
? 使心导管远端与持续冲洗器, 换能器相
联通 。
测压装置
? 加压输液袋：使压力袋压力达 300mmhg
? 袋装 0.9%NS500ml内加入肝素 0.4-0.6ml。
? 冲洗管
? 换能器
? 换能器盖
? 压力延长管
? 三通开关若干
测压准备
? 连接好后启动快速冲洗器, 以彻底清洗
管道
? 驱除换能器帽内所有气体, 可转动换能
器或轻叩换能器帽 。
? 零位校准
心排血量测定物品
?注射液温度探头
?热敏电阻连线
?冰盒
?注射用冷溶液 0.9%NS或 5%GS
?注射器
穿刺物品
?18号穿刺针
?8F钢丝, 扩张管, 鞘管
?尖刀, 弯止血钳
?缝针, 缝线, 持针器
?若作切开法 。 尚需眼科剪, 镊子等, 静
切器械
其它物品
?消毒敷料：治疗巾, 中单, 大单, 纱布,
手术衣, 手套 。
?其它器械：巾钳, 弯盘, 小碗, 大托盘,
剪刀 。
?生理盐水, 局麻药, 肝素, 抢救药品 。
?最好有 X线透视设备, 除颤器 。
操作方法
?局部消毒、铺巾、局麻
?切开法, 一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般
静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感
染，要结扎一根静脉，故目前已少用 。
?穿刺法, 方法简便，几乎无切口，可送
部位多，不损坏血管。
操作方法
?颈内静脉
优点：成功率高, 走行直, 导管易于沿自
然弯曲进入右室, 肺动脉 。 易于长
期保留 。
缺点：病人需完全平卧, 头低位, 心衰病
人难以承受 。
并发症：气栓, 静脉炎, 气胸, 误穿颈动
脉
操作方法
?锁骨下静脉：
优点：走行易于沿自然弯曲进入右室, 肺
动脉 。 易于长期保留 。
缺点：成功率稍低, 穿刺技术要求高, 病
人需完全平卧 。
并发症：较多, 有血肿, 气栓, 静脉炎,
气胸, 误穿锁骨下动脉等 。
操作方法
?股静脉：
优点：成功率高, 技术要求不高, 病人可
取头高位
缺点：进入右室, 肺动脉较困难 。
并发症：很少, 误穿股动脉, 血肿 。
操作方法
?穿刺成功后
? 沿穿刺针送入钢丝
? 拔出穿刺针
? 在穿刺点用尖刀开一小口, 用弯钳扩张皮下组织 。
? 沿钢丝进入扩张管和鞘管 。
? 若为带侧臂鞘管, 可拔出扩张管和钢丝处理侧臂 。
操作方法
?进管方法
? 盲目送管法,
将导管黄色末端与测压装置相联, 边看压力边进管 。
进入右房时, 导管深度 （ 一般成人 ）
肘前静脉 40-50cm
颈静脉 15-20cm
锁骨下静脉 10-15cm
股静脉 30cm
操作方法
?进管方法
? 盲目送管法,
确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。
出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律
失常。
当导管到达右室后再推进大约 15cm仍未出现肺动脉压力图
形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保
持充气情况下，出现 PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一
中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。
将气囊放气，压力图形变为 PAP。 理想位置应是打入全部
1.5ml气体后获得满意 PAWP图形。
操作方法
?进管方法
? X线引导法,
可不连接测压装置, 一直将管尖送入左或右肺动脉第
一分支 。
未打气时, 导管随心搏跳动, 气囊充气后导管向前进,
并且因嵌入肺动脉而不再跳动 。
连接测压装置, 按前述方法核实压力情况 。
送管时的注意事项
?操作不可过猛
?导管在体内停留时间太长会变软, 可打入 5%冷葡萄糖溶
液, 使其变硬
?气囊充气不可太快, 遇有阻力时不能强行打气
?盲目进管时, 若进入右室后再进管 15cm以上仍为 RVP，
说明导管在右室内打圈, 要撤回右房重新进入
?在心排血量低, 右房右室扩大有三尖瓣反流时, 导管进
入肺动脉可能有困难, 嘱病人深吸气, 右侧卧位等方法
进入
?送管过程中应持续冲洗导管
?如疑有心内分流, 应选用 CO2充盈气囊, 以避免气囊万
一破裂时而发生体循环空气栓塞 。
压力测量的注意事项：
? 注意零点的校准 。
? 应在病人平静时测定 （ 呼气末即胸腔压力接近大气压
力时 ）, 有呼吸性变化时, 应取一个呼吸周期的均值 。
? PAWP只能间断测定, 测完立即放气
? 保持导管通畅
? 测压时应该仔细排出装置内所有气体, 以使压力传递
更为准确
长期保留导管的注意事项
? 导管移位
? 皮肤固定处松脱, 一般向后退出 。
? 导管在体内的弯曲部位变直, 一般管尖向前进 。
? 预防感染
? 预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时, 调整导
管位置, 回抽血, 待回抽血通畅时再推注液体冲导管 。
勿用力将血块推向肺动脉, 预防措施, 含肝素液定时
冲管, 连续输液以维持导管通畅 。
? 预防气囊破裂
? 定时检查测压装置内有无气泡
心排血量测定的注意事项
? 正确设定计量常数 （ 管子, 液温, 注入液量有关 ） 。
? 置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中 。
? 测定前应使监护仪上的液温稳定不动且 <5度 。
? 抽取, 推注冰液时, 尽量减少手与注射器接触的时间和
面积 。
? 操作仪器者与注液者配合默契 。
? 要在小于 5秒的时间内注入冷溶液, 等待数值出现 。
? 应取差异在 10%以内的三次测定的均值 。
? 注入液量少或有气泡, 冰水温度高, 注射速度不均匀,
导管前端移至肺动脉嵌顿位, 热敏电阻贴在动脉管壁上 。
可致 CO偏高 。 注射液量偏多, 导管堵塞可致 CO偏低 。
漂浮导管的进展
? 混合静脉血氧饱和度 （ Svo2） 的监测,
Svo2是通过改良的 7.5或 8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血
氧饱和度监测 。
该导管的主要特点是含有光学纤维, 能将光线传至血流,
也能将来自血流的光线传出 。 光源由三个二极管组成, 通
过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束,
这种光被血流血红蛋白成分吸收, 折射, 并从第二根光纤
反射到光源探测器上, 然后转换成电信号, 输送到资料处
理机上 。 所计算出的血氧饱和度是 5秒内的平均值, 每 1~2
秒测量一次
漂浮导管的进展
? 混合静脉血氧饱和度（ Svo2） 的影响因素,
氧供：血红蛋白,SaO2,心排血量
氧耗：
引起 Svo2改变的各种原因
Sv o2 读数 生理改变 临床原因
高 89~ 95%
氧耗↓ 体温过低
麻醉
诱导性肌麻痹
氧释放↑ 高氧血症
左向右分流
正常 60~ 80% 氧供 = 氧需 灌注适当
低 〈 60% 氧耗↑ 寒战
疼痛
癫痫发作
活动 / 运动
焦虑
氧释放↓ 低灌注（心输出量）
贫血
低氧血症
漂浮导管的进展
? 连续测定 CO：
?美国 Baxter公司生产的 VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，
连接其专用的美国 Baxter公司生产的 744H型六腔 Swan-Ganz
CCO/Svo2导管。
?其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性
热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血
液温度差的温度 -时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输
出量。
?优点：每隔 30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射
冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差
等缺点
连续测定心输出量。
加定温热源。
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
(pulse indicator continous cardiac output)
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
(pulse indicator continous cardiac output)
?PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法
?基本原理：
心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比
主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校
正常数：
置入中心静脉导管
置入带温度感知器的特制动脉导管
将导管与 PiCCO心输出量模块和压力传感器相连
进行 3次热稀释法测定心排血量
对脉搏轮廓心输出量进行测定
漂浮导管的进展
应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
?监测参数：
连续心输出量 每搏量 每搏量变量 体循环阻力
心输出量 胸内血容量（ ITBV） 血管外肺水（ EVLW）
? 可得到定量指标：心输出量（ CO） 胸内血容量（ ITBV）
心功能指数（ CFI） 血管外肺水（ EVLW）
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
血管外肺水（ extravascular lung water-EVLW)
总的肺水量 =肺血含水量 +血管外肺水量
EVLW-分布于血管外的液体
任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会
导致 EVLW增加,>2倍的 EVLW影响气体弥散和肺的功能
正常 EVLW<500ml
反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于
评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标
帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能
指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效
评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
胸内血容量 (intrathoracic blood volume-ITBV)
ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标
优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压
不受机械通气及通气时相的影响
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
?与传统测量 CO相关性好
? 创伤小
?代替肺动脉导管
?可用于儿童与婴儿
?ITBV与 EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者
治疗有效率，降低医疗费用
?从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息
漂浮导管的进展
? PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素：
影响温度稀释因素
指示剂注入量不当
注入部位不当（贵要静脉、股静脉）
心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等
影响脉搏轮廓因素：
动脉压力监测管路中有气泡
严重主动脉瓣关闭不全
心律紊乱
主动脉气囊反搏
全身血管阻力变化超过 20%时,SVV超过 10%应重新校正
CCO
血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理
并发症 可能原因 预防 处理
心律失常 没有保护的导管尖在心内膜
移动
导管在右房或右室内形成多
余环
操作导管太多，时间太长
前送导管时保持气囊充气，轻 盈
前送
射胸片
以最少的操作快速、轻柔插入 导
管
必要时使用利多卡
因，发生室颤立即
除颤
回撤导管消除多余
环
血栓 / 栓塞 导管周围纤维性管套形成形
成血栓
导管内血栓
导管阻塞肺动脉分支
使用肝素浸泡的导管
使用带侧壁的套管滴注肝素
肝素盐水持续冲洗,4 -6 小时手工
冲洗一次
高危病人全身抗凝
保持导管尖位于主肺动脉
抗凝，可能时溶栓
肺梗塞 / 肺
动脉破裂
导管尖向远端移位
（尤其在头 24 小时）
导管嵌顿时间过长
导管血栓栓塞
导管放好后即刻或 24 小时后拍胸
片，消除右房或右室内导管环
持续监测肺动脉波形
短期嵌顿 （ 〈 30 秒〉，用 P A E D P 代
替 P A W P
使用肝素浸泡过的导管，用肝 素
液适当冲洗
回撤导管尖至肺动
脉
加强护理
必要时手术修复
血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理
并发症 可能原因 预防 处理
感染 插入导管、安装设备、取血标本或交换
导管时感染
严格无菌操作
所有三通均套上无菌帽
在导管上使用无菌袖套
使用前检查换能器顶盖，不反
复使用一次性顶盖
更换病人时消毒换能器
除颤后更换换能器顶盖
不要在换能器内使用 5% 糖液
或用之作冲洗液
操作时间太长 每 48 小时更换所有设备
每天观察伤口并消毒
减少导管放置时间
每天在插管部位涂抹碘酊，加
盖无菌敷料
近早拔出导管 （必要时 4 天更
换一次）
心脏填塞 导管尖造成穿孔 轻柔操作在气囊充气下送管
预阻力决不能前送导管
心包穿刺
逆转肝素作用
导管打圈或打结 右房或右室扩大
插管时间太长
操作较多至导管变软
使用小号 （ 5F ）导管
在软化前轻送导管，用冰盐水
冲洗导管或插入导引钢丝
更换新导管
气囊破裂 过度充气
用液体充盈气囊
回抽注射器主动放气
监测 P A E DP 而不是 P A W P
减少嵌顿次数
按导管注明的数量充盈气囊
使用空气或 C O2 充盈气囊
通过撤走注射器让空气自动逸
出气囊
血流动力学监测
? 定义：依据物理学的定律，结合生理和病理
生理学概念，对循环系统中血液运动的规律
性进行定量的、动态的连学、连续地测量和
分析
? 意义：了解病情发展、指导临床治疗
Swan-Ganz导管监测的目的
? 早期发现病人的血液动力学改变
? 鉴别某些心衰、休克病人的病因
? 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，
判断疗效
? 监测血氧饱和度
? 进行科研观察
血液动力学监测的指征
? 复杂的心肌梗塞
? 休克
? 呼吸衰竭
? 心力衰竭
? 高危病人术中或术后的监测和处理
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 右房压（ RAP）：
正常右房平均压力 2-6mmHg
超过 10mmHg 升高
深吸气时可降至 -7 mmHg
深呼气时可升至 +8 mmHg
影响因素,血容量
静脉血管张力
右室功能
限制性心包心肌疾病
注,1,a波,2,c波,3,v波
心房压力异常
A波增高（任何心室充盈增加）
1三尖瓣狭窄
2右心室衰竭
3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低
心房压力异常
心房压力异常
V波增高
1三尖瓣返流
2右心衰
3心房顺应性下降
（ 限制型心肌病 ）
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 右室压（ RVP）
收缩压,20-30mmHg
舒张压,0-5mmHg
舒张末压,2-6 mmHg
注,1：收缩压,2：舒张压
异常, 收缩压 >30mmHg
舒张末压 >10mmHg
心室压力异常
心室压力异常
心室压力异常
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 肺动脉压（ PAP）
收缩压,20~30mmHg
舒张末压,8~12mmHg
平均压,10~20mmHg
注,1：收缩压,2：舒张压
异常,收缩压 >30mmHg
舒张压 >20mmHg
Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉收缩压升高 肺动脉收缩压降低
原发性肺动脉高压 低血容量
二尖瓣狭窄或返流 肺动脉狭窄
充血性心衰 瓣上或瓣下狭窄
限制型心肌病 Ebstein畸形
显著左向右分流 三尖瓣狭窄
肺部疾病 三尖瓣闭锁
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 肺动脉嵌顿压（ PAWP）：
反应左房产生的后向性压力
在没有二尖瓣病变及肺血管病
变的情况下：
平均 PAWP=平均肺静脉压 =左
房压 =LVEDP
可用 PAWP来估测 LVEDP预测
左心功能
正常值：平均压 6~12mmHg
注,1,a波,2,c波,3,v波
Swan-Ganz导管可测得的参数
? PAEDP与 PAWP:
无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP
心功能不全时 LVEDP>PAEDP 有相关性
? PAWP
>12mmHg为异常
>18mmHg不宜扩容
>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿
RAP与 LVEDP相关性不好
Swan-Ganz导管可测得的压力图形
Swan-Ganz导管可测得的参数
? 心排血量（ CO）：
原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一
定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，
温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测
血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺
动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释
曲线。通过公式计算出 CO。
成人通常在近端孔向右房上部 5秒内快速注入 0-5度的
5%GS或 0.9%NS10ml,可每隔 1分钟重复注射 1次。连
续 3次，取平均值。
正常值, 6.0± 2.0L/min
Swan-Ganz导管可测得的参数
Swan-Ganz导管计算出的参数
? 根据漂浮导管测得参数及患者身高, 体
重, 心率, 动脉压可计算下列参数
SVR,PVR,PCW,RCW,SV,LSVW、
RSVW,CI、,SVRI,PVRI,LCWI、
RCWI,SVI,LSVWI,RSVWI。
其它监测
? 监测动脉压力变化
? 心率
? 皮肤色泽
? 尿量
心脏前负荷
? 包括右房压,PCWP,心室舒张末容积
? RAP对右心容量的调整起了指导作用
? PCWP反映左心前负荷
? 受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段
要求不同
? 根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负
荷的最佳值
? 循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移
动均会影响心脏负荷（感染,ARDS）
心脏后负荷
? 体循环阻力：受循环压力和心输出量影
响，综合判断
? 肺循环阻力
血流动力学分型
分型 肺淤血
水肿
周围灌注
不足
PAWP
（ mmHg）
CI
(L/min.m2)
治疗原则
Ⅰ _ _ ≤18 >2.2 观察
Ⅱ + _ >18 ≥2.2 血压正常者 -利尿剂
血压高者 -血管扩张剂
Ⅲ _ + <18 <2.2 血压低,心率快 -扩容
血压低,心率慢 -临时起搏
Ⅳ + + >18 <2.2 血压正常 -血管扩张剂
血压低者 -正变力剂和辅助
循环
低血压状态处理步骤及治疗选择
静点 5% 糖或胶体
2 5 0 m l / 3 0 m i n ( 容量负荷 )
测定 P A W P 和 CI
低血容量
重复容量负荷
P A W P < 1 2
C I < 2, 2
持续静脉补液
观察P A W P 和C I 变化
1 2 < P A WP < 1 8
C I > 2, 2
心原性
利尿剂
正性肌力剂
C I < 2, 2
利尿剂
硝酸盐
C I > 2, 2
P A WP > 1 8
P A WP?
低血压状态 C I < 2, 2 P A W P < 1 2
右室心肌梗死的血流动力学参
数变化及治疗
参数变化,
? RA平均压 >10mmHg,
? RA/PAWP>0.65
? 右心房压力曲线呈,W”或,M”型
? 右心室压力曲线呈“平方根号”改变
? 如合并左室梗死,PAWP亦可增加
治疗,
PAWP<15mmHg-----扩容
PAWP>18mmHg-----正性肌力药物、血管扩张剂
右心衰竭血流动力学
原发性右心衰 继发性右心衰
RAP ↑ RAP ↑
RVEDP ↑ RVEDP ↑
PAWP ↑→ PAWP ↑
PAEDP ↑→ P A E D P ↑
心衰合并血容量不足
严密监测下扩容
维持补液
根据 P A W P 调整
PAWP↑（ 18-20mmHg）
CI↑
CI 无升高或出现肺淤血征象
停止补液
心衰并容量相对或绝对不足
P A W P = 1 8 m m H g ±
血流动力学指导血管活性药物应用
周围循环阻力降低
CO ↑
BP↑
P A W P ↓ （ 15 -1 8m m Hg ）
加用血管 收缩剂如多巴胺
BP↓
周围循环阻力降低职称
PA WP ↓↓（<1 5m mH g)
CO↓
血管扩张剂对血压影响随CO 变化
漂浮导管所需仪器设备
? 仪器,具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪 。
? 导管,Swan-Ganz 7F
结构,端孔,用于测量肺动脉压或 PAWP
30cm侧孔,当导管尖端位于肺动脉时, 此孔恰位
于右心房 。 该腔用于注入冷指示剂以
测 CO。 若连接压力换能器可测右房压 。
气囊, 7F充气 1.5ml。 5F充气 0.8ml
热敏电阻,位于尖端孔后 2-3cm处 。
5腔者有另一 30cm侧孔
光学纤维热稀释肺导管,可持续监测 Svo2。
? 导管袖套
漂浮导管准备
? 气囊检查 。
? 使用肝素盐水或 NS充满导管 。
? 使心导管远端与持续冲洗器, 换能器相
联通 。
测压装置
? 加压输液袋：使压力袋压力达 300mmhg
? 袋装 0.9%NS500ml内加入肝素 0.4-0.6ml。
? 冲洗管
? 换能器
? 换能器盖
? 压力延长管
? 三通开关若干
测压准备
? 连接好后启动快速冲洗器, 以彻底清洗
管道
? 驱除换能器帽内所有气体, 可转动换能
器或轻叩换能器帽 。
? 零位校准
心排血量测定物品
?注射液温度探头
?热敏电阻连线
?冰盒
?注射用冷溶液 0.9%NS或 5%GS
?注射器
穿刺物品
?18号穿刺针
?8F钢丝, 扩张管, 鞘管
?尖刀, 弯止血钳
?缝针, 缝线, 持针器
?若作切开法 。 尚需眼科剪, 镊子等, 静
切器械
其它物品
?消毒敷料：治疗巾, 中单, 大单, 纱布,
手术衣, 手套 。
?其它器械：巾钳, 弯盘, 小碗, 大托盘,
剪刀 。
?生理盐水, 局麻药, 肝素, 抢救药品 。
?最好有 X线透视设备, 除颤器 。
操作方法
?局部消毒、铺巾、局麻
?切开法, 一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般
静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感
染，要结扎一根静脉，故目前已少用 。
?穿刺法, 方法简便，几乎无切口，可送
部位多，不损坏血管。
操作方法
?颈内静脉
优点：成功率高, 走行直, 导管易于沿自
然弯曲进入右室, 肺动脉 。 易于长
期保留 。
缺点：病人需完全平卧, 头低位, 心衰病
人难以承受 。
并发症：气栓, 静脉炎, 气胸, 误穿颈动
脉
操作方法
?锁骨下静脉：
优点：走行易于沿自然弯曲进入右室, 肺
动脉 。 易于长期保留 。
缺点：成功率稍低, 穿刺技术要求高, 病
人需完全平卧 。
并发症：较多, 有血肿, 气栓, 静脉炎,
气胸, 误穿锁骨下动脉等 。
操作方法
?股静脉：
优点：成功率高, 技术要求不高, 病人可
取头高位
缺点：进入右室, 肺动脉较困难 。
并发症：很少, 误穿股动脉, 血肿 。
操作方法
?穿刺成功后
? 沿穿刺针送入钢丝
? 拔出穿刺针
? 在穿刺点用尖刀开一小口, 用弯钳扩张皮下组织 。
? 沿钢丝进入扩张管和鞘管 。
? 若为带侧臂鞘管, 可拔出扩张管和钢丝处理侧臂 。
操作方法
?进管方法
? 盲目送管法,
将导管黄色末端与测压装置相联, 边看压力边进管 。
进入右房时, 导管深度 （ 一般成人 ）
肘前静脉 40-50cm
颈静脉 15-20cm
锁骨下静脉 10-15cm
股静脉 30cm
操作方法
?进管方法
? 盲目送管法,
确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。
出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律
失常。
当导管到达右室后再推进大约 15cm仍未出现肺动脉压力图
形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保
持充气情况下，出现 PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一
中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。
将气囊放气，压力图形变为 PAP。 理想位置应是打入全部
1.5ml气体后获得满意 PAWP图形。
操作方法
?进管方法
? X线引导法,
可不连接测压装置, 一直将管尖送入左或右肺动脉第
一分支 。
未打气时, 导管随心搏跳动, 气囊充气后导管向前进,
并且因嵌入肺动脉而不再跳动 。
连接测压装置, 按前述方法核实压力情况 。
送管时的注意事项
?操作不可过猛
?导管在体内停留时间太长会变软, 可打入 5%冷葡萄糖溶
液, 使其变硬
?气囊充气不可太快, 遇有阻力时不能强行打气
?盲目进管时, 若进入右室后再进管 15cm以上仍为 RVP，
说明导管在右室内打圈, 要撤回右房重新进入
?在心排血量低, 右房右室扩大有三尖瓣反流时, 导管进
入肺动脉可能有困难, 嘱病人深吸气, 右侧卧位等方法
进入
?送管过程中应持续冲洗导管
?如疑有心内分流, 应选用 CO2充盈气囊, 以避免气囊万
一破裂时而发生体循环空气栓塞 。
压力测量的注意事项：
? 注意零点的校准 。
? 应在病人平静时测定 （ 呼气末即胸腔压力接近大气压
力时 ）, 有呼吸性变化时, 应取一个呼吸周期的均值 。
? PAWP只能间断测定, 测完立即放气
? 保持导管通畅
? 测压时应该仔细排出装置内所有气体, 以使压力传递
更为准确
长期保留导管的注意事项
? 导管移位
? 皮肤固定处松脱, 一般向后退出 。
? 导管在体内的弯曲部位变直, 一般管尖向前进 。
? 预防感染
? 预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时, 调整导
管位置, 回抽血, 待回抽血通畅时再推注液体冲导管 。
勿用力将血块推向肺动脉, 预防措施, 含肝素液定时
冲管, 连续输液以维持导管通畅 。
? 预防气囊破裂
? 定时检查测压装置内有无气泡
心排血量测定的注意事项
? 正确设定计量常数 （ 管子, 液温, 注入液量有关 ） 。
? 置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中 。
? 测定前应使监护仪上的液温稳定不动且 <5度 。
? 抽取, 推注冰液时, 尽量减少手与注射器接触的时间和
面积 。
? 操作仪器者与注液者配合默契 。
? 要在小于 5秒的时间内注入冷溶液, 等待数值出现 。
? 应取差异在 10%以内的三次测定的均值 。
? 注入液量少或有气泡, 冰水温度高, 注射速度不均匀,
导管前端移至肺动脉嵌顿位, 热敏电阻贴在动脉管壁上 。
可致 CO偏高 。 注射液量偏多, 导管堵塞可致 CO偏低 。
漂浮导管的进展
? 混合静脉血氧饱和度 （ Svo2） 的监测,
Svo2是通过改良的 7.5或 8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血
氧饱和度监测 。
该导管的主要特点是含有光学纤维, 能将光线传至血流,
也能将来自血流的光线传出 。 光源由三个二极管组成, 通
过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束,
这种光被血流血红蛋白成分吸收, 折射, 并从第二根光纤
反射到光源探测器上, 然后转换成电信号, 输送到资料处
理机上 。 所计算出的血氧饱和度是 5秒内的平均值, 每 1~2
秒测量一次
漂浮导管的进展
? 混合静脉血氧饱和度（ Svo2） 的影响因素,
氧供：血红蛋白,SaO2,心排血量
氧耗：
引起 Svo2改变的各种原因
Sv o2 读数 生理改变 临床原因
高 89~ 95%
氧耗↓ 体温过低
麻醉
诱导性肌麻痹
氧释放↑ 高氧血症
左向右分流
正常 60~ 80% 氧供 = 氧需 灌注适当
低 〈 60% 氧耗↑ 寒战
疼痛
癫痫发作
活动 / 运动
焦虑
氧释放↓ 低灌注（心输出量）
贫血
低氧血症
漂浮导管的进展
? 连续测定 CO：
?美国 Baxter公司生产的 VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，
连接其专用的美国 Baxter公司生产的 744H型六腔 Swan-Ganz
CCO/Svo2导管。
?其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性
热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血
液温度差的温度 -时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输
出量。
?优点：每隔 30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射
冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差
等缺点
连续测定心输出量。
加定温热源。
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
(pulse indicator continous cardiac output)
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
(pulse indicator continous cardiac output)
?PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法
?基本原理：
心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比
主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校
正常数：
置入中心静脉导管
置入带温度感知器的特制动脉导管
将导管与 PiCCO心输出量模块和压力传感器相连
进行 3次热稀释法测定心排血量
对脉搏轮廓心输出量进行测定
漂浮导管的进展
应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
?监测参数：
连续心输出量 每搏量 每搏量变量 体循环阻力
心输出量 胸内血容量（ ITBV） 血管外肺水（ EVLW）
? 可得到定量指标：心输出量（ CO） 胸内血容量（ ITBV）
心功能指数（ CFI） 血管外肺水（ EVLW）
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
血管外肺水（ extravascular lung water-EVLW)
总的肺水量 =肺血含水量 +血管外肺水量
EVLW-分布于血管外的液体
任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会
导致 EVLW增加,>2倍的 EVLW影响气体弥散和肺的功能
正常 EVLW<500ml
反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于
评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标
帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能
指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效
评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
胸内血容量 (intrathoracic blood volume-ITBV)
ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标
优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压
不受机械通气及通气时相的影响
漂浮导管的进展
? 应用 PiCCO方法进行血流动力学监测,
?与传统测量 CO相关性好
? 创伤小
?代替肺动脉导管
?可用于儿童与婴儿
?ITBV与 EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者
治疗有效率，降低医疗费用
?从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息
漂浮导管的进展
? PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素：
影响温度稀释因素
指示剂注入量不当
注入部位不当（贵要静脉、股静脉）
心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等
影响脉搏轮廓因素：
动脉压力监测管路中有气泡
严重主动脉瓣关闭不全
心律紊乱
主动脉气囊反搏
全身血管阻力变化超过 20%时,SVV超过 10%应重新校正
CCO
血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理
并发症 可能原因 预防 处理
心律失常 没有保护的导管尖在心内膜
移动
导管在右房或右室内形成多
余环
操作导管太多，时间太长
前送导管时保持气囊充气，轻 盈
前送
射胸片
以最少的操作快速、轻柔插入 导
管
必要时使用利多卡
因，发生室颤立即
除颤
回撤导管消除多余
环
血栓 / 栓塞 导管周围纤维性管套形成形
成血栓
导管内血栓
导管阻塞肺动脉分支
使用肝素浸泡的导管
使用带侧壁的套管滴注肝素
肝素盐水持续冲洗,4 -6 小时手工
冲洗一次
高危病人全身抗凝
保持导管尖位于主肺动脉
抗凝，可能时溶栓
肺梗塞 / 肺
动脉破裂
导管尖向远端移位
（尤其在头 24 小时）
导管嵌顿时间过长
导管血栓栓塞
导管放好后即刻或 24 小时后拍胸
片，消除右房或右室内导管环
持续监测肺动脉波形
短期嵌顿 （ 〈 30 秒〉，用 P A E D P 代
替 P A W P
使用肝素浸泡过的导管，用肝 素
液适当冲洗
回撤导管尖至肺动
脉
加强护理
必要时手术修复
血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理
并发症 可能原因 预防 处理
感染 插入导管、安装设备、取血标本或交换
导管时感染
严格无菌操作
所有三通均套上无菌帽
在导管上使用无菌袖套
使用前检查换能器顶盖，不反
复使用一次性顶盖
更换病人时消毒换能器
除颤后更换换能器顶盖
不要在换能器内使用 5% 糖液
或用之作冲洗液
操作时间太长 每 48 小时更换所有设备
每天观察伤口并消毒
减少导管放置时间
每天在插管部位涂抹碘酊，加
盖无菌敷料
近早拔出导管 （必要时 4 天更
换一次）
心脏填塞 导管尖造成穿孔 轻柔操作在气囊充气下送管
预阻力决不能前送导管
心包穿刺
逆转肝素作用
导管打圈或打结 右房或右室扩大
插管时间太长
操作较多至导管变软
使用小号 （ 5F ）导管
在软化前轻送导管，用冰盐水
冲洗导管或插入导引钢丝
更换新导管
气囊破裂 过度充气
用液体充盈气囊
回抽注射器主动放气
监测 P A E DP 而不是 P A W P
减少嵌顿次数
按导管注明的数量充盈气囊
使用空气或 C O2 充盈气囊
通过撤走注射器让空气自动逸
出气囊
