损 伤
(Injury)
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第一节 概述
一,损伤的定义
损伤 是指人体受各种致伤因子作用后发
生组织结构破坏和功能障碍。
机械因素所致损伤为 创伤 (trauma) 。
战争条件下发生的损伤称为 战伤 。
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创伤简史
公元前 3500年，埃及可行截肢和伤口包扎术
公元前 500年,Hippocrates的创伤处理原则
16世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合
Lister解决了外科感染
Esmarch发明急救包和止血带
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二,致伤因素
机械因素
?如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。
物理因素
?如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相
应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。
化学因素
?如强酸、强硷可致化学性烧伤。
生物因素
?如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。
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三,创伤分类
按致伤原因 (最常用 )
按受伤部位、组织器官
按皮肤是否完整
按火器伤的伤道形态
按伤情轻重
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按致伤因素分类
锐器 — 刺伤, 切割
钝性暴力 — 挫伤, 挤压伤
切线动力 — 擦伤, 撕裂伤
子弹, 弹片 — 火器伤
高压高速气浪 — 冲击伤
两种以上性质不同的因素同时或相继作用于
人体所致的损伤称为复合性损伤, 如核爆炸
所致的放射性复合伤, 烧冲复合伤等 。
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按致伤部位、组织器官分类
部位,
?颅脑、颌面颈部、胸部、腹部、脊柱脊髓
部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。
?如伤及多部位或多器官，则为多发伤。
组织器官,
?软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂
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按皮肤是否完整
伤部皮肤完整者称 闭合伤 (closed injury)。
?如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。
伤部皮肤破损者为 开放伤 (open injury)。
?如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤、火器伤
等。
?按是否穿透体腔,可分为穿透伤和非穿透伤。
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按火器伤的伤道形态分类
按战伤特点分类,①收容分类②治疗分类③后送分类。
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按伤情轻重分类
轻度
中度
重度
特重度
如烧伤按面积和深度分类等。
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四,创伤的病理
创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，
主要是创伤性炎症、全身反应。
创伤炎症反应,
? 包括组织变质、渗出和增生。
? 局部肿胀 — 充血渗出
? 疼痛 — 组织内压增高、缓激肽释放
? 临床症状多在 48～ 72h达到高峰
? 创伤性炎症有利于创伤修复。
? 有许多介质参与炎症反应。
致伤因子
结构破坏、细胞失活
局部炎症反应 全身反应 并发症
炎症介质
细胞因子 体温
神经
内分泌 代谢
免疫
功能
感染
休克
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创伤性炎症反应
创伤性炎症有利于创伤修复,
? 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可
充填裂隙和作为细胞增生的网架
? WBC,补体、抗体吞噬和杀灭细菌
? 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒
? 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分
创伤性炎症对组织修复的不利作用
? 大量血浆渗出 →血容量缩减
? 闭合性创伤的严重炎症 →组织内压过高，
阻碍局部血循环
? 大量组织细胞的裂解产物 →损坏其他器官
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表 1 创伤性炎症的有关介质
炎症组织改变 血浆源和细胞源的介质
微循环改变 PGE2,PGI2,PGA( 血 管 扩 张 ),
PGF2,TXA2(血管收缩, 血小板聚
集 ),LT(血管扩张 ),组胺 (血管扩张
或收缩 )
血管通透性增高,
血浆成分渗出
缓激肽, C5a,3a,组胺, 5-羟色胺,
FDP,PAF,TNF,LT
白细胞粘附, 趋
化 (浸润 )
C5a,3a,6,7,IL,TNF,PAF,淋巴
趋化因子, FDP
细胞受损变质 氧自由基, 蛋白酶, 磷脂酶等
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全身反应
分期 内分泌 代谢变化 全身改变 局部改变
第一期
(1-4日 )
垂体－
肾上腺
激素分
泌增加
负氮平衡, 血糖,
糖 元异生, 钠和
水储留, 钾排出,
脂肪消耗
体 温高, 脉快,
尿少, 精神 差,
无食欲
以变质渗出
为主
第二期
(5-8日 )
垂体－
肾上腺
激素分
泌趋向
正常
氮 代谢开 始转为
正 平衡, 钠排出
增加, 钾 排出减
少
体温, 脉搏逐
渐 恢 复 正 常,
尿 量 增 加 食 欲
恢复, 体重下
降变慢
以肉芽组织
增生为主
第三期
(9日 -数
周 /数月 )
恢复正
常
正 氮平衡, 钾,
钠 平衡, 脂肪储
存
以纤维组织
增生为主,
伤口愈合 。
表 2 损伤反应过程分期
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免疫功能变化
一般的创伤或合并感染时
? PMN↑:趋化、杀菌
? Mφ功能 ↑:吞噬、杀菌、产生细胞因子
重度创伤时 →PMN↓,Mφ功能 ↓
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五,创伤的修复
基本方式,由伤后增生的细胞和细胞间质, 充
填, 连接或代替缺损的组织 。
理想创伤修复,是组织缺损完全由原来性质的
细胞来修复, 恢复原有的结构和功能 。
皮肤, 粘膜, 血管内膜, 骨骼 — 由原来性质
的细胞修复
肌细胞, 脂肪, 神经细胞, 软骨 — 再生困难
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1.组织修复过程三阶段
纤维充填,止血和封闭创面, 减轻损伤 。
细胞增生,伤后 6h左右, 伤口边缘可出现成纤
维细胞；约 24～ 48h血管内皮细胞增生, 形成新
生 Cap,共同构成 肉芽组织 。
组织塑形,瘢痕内的胶原和其他基质有一部分
被转化吸收, 使瘢痕软化又仍保持张力强度 。
如骨痂, 可在运动应力作用下, 一部分被吸
收, 而瓣骨的坚强性并不减弱或更增加 。
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2.影响损伤愈合的因素
损伤愈合取决于,
?损伤的程度和组织本身的再生能力。
抑制损伤性炎症,
?如抗癌药、类固醇、放射线等。
破坏或抑制细胞增生,
?如感染、缺血等。
干扰胶元纤维形成,
?如感染、贫血或低蛋白血症、
?维生素 C缺乏、肝功低下等。
抑制伤口收缩,
?如糖尿病。
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全身因素
年龄
低蛋白血症
糖尿病
变态反应性疾病,
?支气管哮喘，类风湿性关节炎
恶性肿瘤,抗癌药和放疗
维生素 C缺乏，微量元素缺少
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药物因素
激素 抑制炎症、吞噬功能、成纤维细胞及蛋白合成等
抗凝剂 促使血肿形成
抗癌药 抑制细胞增生、蛋白合成
放射线 抑制细胞增生，引起血管内膜炎
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局部因素
感染,最常见的障碍因素
异物存留或失活组织过多
局部血液循环障碍
局部制动不够
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3.创伤愈合类型
一期愈合或原发愈合,组织修复以本来细胞为
主, 修复处仅含少量纤维组织 。
二期愈合或瘢痕愈合,修复以纤维组织为主 。
闭合伤的修复,炎症期 →增生期 →塑形期
开放伤的愈合,一期愈合、二期愈合、三期愈
合,战伤伤口清创后 4～ 7天再行延期缝合，或
8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈
合过程称三期愈合。
创
伤
一
期
愈
合
模
式
图
1.创缘整
齐，组织
破坏少
2.经缝合，
创缘对合，
炎症反应轻
3.表皮再
生，少量
肉芽组织
从伤口缘
长入
4.愈合后
少量疤痕
形成
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肉芽组织
图 注,新生的毛细血管呈出芽状互相联络，内
皮细胞肿胀。纤维母细胞增生 (f),并可见嗜中
及嗜酸性粒细胞浸润，浆细胞浸润。
创
伤
二
期
愈
合
模
式
图
1.创口大，
创缘不整，
组织破坏
多
2.伤口收
缩，炎症
反应重
3.肉芽组
织从伤口
底部及边
缘将伤口
填平，然
后表皮再
生
4.愈合
后形成
疤痕大
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瘢痕形成
图 注,右手烫伤累及组织较深，坏死组织脱落后由肉
芽组织增生取代，最后成为瘢痕组织。瘢痕组织较硬，
缺乏弹性，由于瘢痕的挛缩，皮肤成皱缩状。
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六,创伤的临床表现及诊断
1.全身表现
体温增高
?吸收热 38℃ 左右 。 脑损伤中枢性高热 。 并发感染 。
脉搏, 血压和呼吸的改变
?伤后儿茶酚胺使心率和脉搏加快 。
?周围血管收缩 →舒张压上升 →脉压缩小 。
?大出血或休克 →心搏出量 ↓→血压降低, 脉搏细弱 。
?较重创伤 →呼吸加快, 可能是机体缺氧, 失血多或
休克等, 或与精神紧张, 疼痛有关 。
其他
?如口渴, 尿少, 疲惫, 失眠, 食欲不振等
?妇女可月经失调 。
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2.局部表现
常有疼痛, 肿胀, 瘀斑, 压痛和功能障碍 。
开放伤并发感染还有分泌物 。
疼痛
?伤部活动疼痛加剧, 制动后可减轻 。
?严重创伤或休克, 病人常不诉疼痛, 值得注意 。
?一般疼痛 2～ 3日缓解, 持续或加重表示并发感染 。
?疼痛指示受伤部位, 诊断未明慎用麻醉止痛药 。
肿胀
?为局部出血和 (或 )炎性渗出所致 。
?肿胀可伴触痛, 发红, 青紫或波动感 (血肿表现 )。
?肢体节段肿胀, 因阻碍静脉回流, 可致远端肢体
肿胀, 影响动脉血流而致远端苍白, 皮温降低等 。
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局部表现
功能障碍
?骨折或脱位的肢体不能正常运动；
?创伤性气胸使呼吸失常 。
?咽喉部创伤水肿可造成窒息；
?腹部伤肠穿孔后腹膜炎,呕吐, 腹胀, 肠麻痹等 。
?局部疼痛常使病人运动受限 。
?某些急性功能障碍可直接致死, 如窒息, 开放或
张力气胸引起呼吸衰竭, 必须立即抢救 。
伤口或创面
?为开放性创伤共有。有出血或血块。
?还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。
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3.并发伤和并发症
化脓性感染是最常见的并发症
?伤口感染 。
?肺部感染 。
?伤后破伤风或气性坏疽 。
创伤性休克也较常见
?低血容量性休克
?神经系统受刺激, 心包填塞, 纵隔摆动等 。
?休克是重度创伤病人死亡的常见原因 。
多系统器官衰竭
?ARDS,ARF,应激性溃疡等。
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创伤的诊断
伤部 ＋ 伤型 ＋ 伤因 ＋ 伤情四结合诊断。
?如,“左上胸部贯通枪伤合并开放性气胸”
?如,“右股部下 1/3贯通枪伤、股骨开放性
粉碎骨折、合并股动脉损伤与创伤性失血
性休克”。
? 必须详细询问病史，进行全身和局部检查，
? 必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查，
? 还需密切观察病情演变，以防延误诊治。
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详细询问病史
包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后表现、
处理经过等。
致伤原因,
?作用部位、人体姿势等。
?如高处坠落
— 四肢创伤、脊柱骨折。
?如老年人跌倒、臀部着地
— 股骨颈骨折。
?如方向盘伤
— 胰腺损伤、心脏损伤
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详细询问病史
伤后出现的症状及演变过程
?如,颅脑伤后当即不省人事，十余分钟后清醒，感
觉头痛和恶心，后又陷入昏迷，应为硬膜外血肿。
?神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛
?症状与全身性变化相关,
— 口渴,体内缺水、寒战高热,有较重的感染
经过何种处理和处理时间
?例如使用肢体止血带者，须计算使用时间。
既往史,
?是否有高血压、糖尿病、肝硬变
?慢性尿毒症或长期使用腺上腺皮质激素等。
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全身检查
神志
?意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝
生命体征
?R>25次 /m或 <15次 /m
?P>100次 /m
?Bp<90mmHg
?毛细血管充盈时间 >2秒
危及生命的严重损伤，应先急救 。
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局部检查
注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等。
闭合伤,
?查明深部重要组织器官有无损伤。
开放伤,
?伤口形状、大小、深度、出血情况
?污染程度、有无异物存留
?深层重要组织器官损伤情况等。
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辅助检查
实验室检查,
?血常规、尿常规、电解质,CO2CP(或 pH)
?血尿素氮、肌酐、血清胆红质、转氨酶等。
穿刺和导管检查,
?胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管,CVP,心包穿刺 。
影像学检查,
?X线,CT,MRI, 选择性血管造影、超声波。
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检查注意事项
发现危重情况，如窒息大出血，须立即抢救。
检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行。
检查动作轻巧，切勿在检查中加重损伤。
重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损
伤。如左下胸损伤,肋骨骨折、脾破裂
不可忽视不出声的病人。
一时难以诊断清楚，应对症处理边观察。
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张延龄 — 创伤评分
上海医科大学华山医院外科教研室 (200040)
能判断创伤的严重程度和伤员的结局。
Glasgow昏迷级别 (GCS)
创伤评分 (TS)和修订创伤评分 (RTS)
损伤严重度分级 (ISS)
小儿创伤评分系统 (PTS)
TRISS系统
创伤的严重性特点评分系统 (ASCOT)
CRAMS评分法
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七、损伤的处理
处理原则
现场急救
全身治疗
局部处理
特殊情况处理
防治并发症
? 全身局部并发症，如休克、肾衰、感染等。
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处理原则
把保存伤员生命放在首位。
尽可能保存或修复损伤的组织与器官，
并恢复其功能。
积极防治全身与局部各种并发症。
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现场急救
目的,修复损伤的组织器官和恢复生理功能，
首要原则 是抢救生命。
除去致伤因素避免继续损伤 。
优先抢救,心跳骤停, 窒息, 大出血, 开放气
胸, 休克, 内脏脱出等 。
包扎止血,指压, 填塞压迫, 止血带法 。
固定制动,骨折或关节损伤 。
止痛,注射或口服止痛剂 。
后送,用适当运输工具迅速送到就近的院 。
例如，骨盆骨折合并尿道损伤和
休克时，处理的顺序应是先抗休
克，其次处理尿道损伤，然后行
骨盆牵引固定。
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急救注意事项
抢救积极，不慌乱，保持镇定，工作有序。
现场有多个伤员，组织人力协作。
不可忽视沉默的伤员。
防止抢救中再次损伤。
防止医源性损害等。
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表 12-3 重症创伤的急救“住院前创伤救治”和急症室 (或急症车 )手术抢救，能挽救不少的危重伤者生命。抢救危重伤者基本措施为,ABC”支持，即 airway(气道 )、breathing(呼吸 )和 circulation(循环 )的支持。
初步处理 急症室处理
气道 头部侧向, 抬起下颌, 口咽吸引,
用口咽通气管
经口 /鼻气管插管, 气管切开或环甲膜切开
呼吸 口对口呼吸, 呼吸面罩及手法加
压给氧
气管插管接呼吸机支持呼吸
循环 制止心脏出血, 抬高下肢, 抗休
克裤使用；胸外心脏按压, 静脉
利多卡因 /肾上腺素注射
输液, 输血, 强心剂注射 心电监测下电除
颤, 开胸心脏按压, 药物除颤
颅脑伤 口咽通气管, 给氧 气管插管, 给氧, 脱水剂注射
颈椎伤 颈部长短夹板 /硬领 颅骨钳牵引
胸部伤 开放性气胸伤口闭塞；张力性气
胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折胸
壁固定；心包堵塞穿刺抽血
心包切开缝合心肌伤口；连枷型肋骨骨折
使用骨牵引 /气管插管近接呼吸机
腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎 腹腔大出血开腹止血 (钳夹, 堵塞 ),胃肠
减压, 输液, 输血
骨折 外固定
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全身治疗
着重维持循环、呼吸，补充血容量，保持呼吸道
通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护
肾功能等。包括,
体位和局部制动
预防和治疗感染
维持体液平衡和营养代谢
镇痛镇静和心理治疗
较重创伤卧床休息，体位应利
于呼吸运动和保持伤处静脉血
回流 (减轻水肿 )，如半卧位利
于呼吸、抬高受伤的下肢可减
轻肿胀。受伤的局部应适当制
动，可缓解疼痛，且利于组织
修复。有骨折、血管损伤、神
经损伤、肌腱损伤等，更重视
制动。制动可选用绷带、夹板
、石膏、支架等。
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局部处理
闭合伤处理原则
重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理
局部休息, 抬高, 制动,
早期冷敷, 1～ 2日后热敷, 理疗等 。
口服或外敷活血化淤消肿止痛的中草药等 。
开放伤处理原则
污染伤口 — 清创, 将开放伤变为闭合伤 。
感染伤口 — 保持引流通畅, 换药直到愈合 。
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第二节 开放性损伤
开放性损伤多有污染, 易发生感染 。
开放性损伤其病变可分为三区,
?第一区为表面或中心部直接接触区, 可有异物存
留和组织坏死 。
?第二区为周围区域, 各层组织损伤可引起坏死,
如不切除, 易引起感染 。
?第三区为外周组织震荡反应, 有水肿, 渗出, 血
管痉挛, 细胞活力低 。
处理目的,改善修复条件，促使及早愈合。
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伤口的分类及处理原则
清洁伤口 无菌手术切口 (如甲状腺手术
切口 )
直接缝合
污染伤口 有细菌污染但尚未构成感染
(如胃溃疡、修补术 )
清创缝合
感染伤口 如化脓性阑尾炎术后，切口
感染
引流和交换
敷料
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一,清洁伤口
是指未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切
口 (如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等 )，
缝合后一般都达到一期愈后。
意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染，但
经过处理后可能使其沾染减少、甚至变成清
洁伤口，可以当即缝合。
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二,污染伤口
是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。
伤后 8小时以内处理的伤口属于此类。
由沾染变感染，与处理时间、污染轻重有关。
处理主要是清创术 (debridement),用手术的方
法将污染伤口转变为或接近于清洁伤口的措
施。
清创目的,清除坏死或失活组织、异物、血块
和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，
预防感染，争取伤口达一期愈合。
清创时机,伤后 6～ 8小时内。但在头面部损伤，
切割伤，清创时间可延至 8～ 12小时。
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术前准备
全面检查、辅助检查，明确诊断、估计伤情，
订出初步方案。
优先处理休克和重要脏器损伤，稳定后清创。
早期使用有效广谱抗菌素,TAT。
伤情严重、复杂清创，要配备足够的全血。
选用适当的麻醉。
四肢清创可用止血带。
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清创术的步骤与方法
皮肤清洁和伤口冲洗 消毒 铺巾
伤口扩大和清创
各种组织处理原则
伤口缝合
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1.皮肤清洁、伤口冲洗、消毒铺巾
先用无菌纱布覆盖伤口。
剃去伤口周围毛发。
如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。
再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。
取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水 (加双氧
水 )反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗
创面及伤道，冲洗时应适当加压，以便清除
明显的异物、血块和脱落的坏死组织。
用碘酒、酒精消毒皮肤和铺无菌手术巾，
术者换手套准备进行伤口扩大和清创。
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2.伤口扩大和清创
较深伤口需扩大, 以便充分显露伤道深部 。
伤口延长与皮纹一致,四肢沿纵轴, 关节应, S”形 。
尽可能彻底切除失活组织, 清除异物和血块 。
由浅入深, 先外而内, 分片分层切除, 有序进行 。
要反复彻底止血 。
贯通伤,入口, 出口分别进行 。
较深盲管伤,可从侧面切开进行清创或引流 。
对离开伤道较远较小的金属异物, 可暂不取出 。
清创过程中用生理盐水反复冲洗 。
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3.各种组织处理原则
皮肤 切除皮缘 1～ 2mm,头面手和外阴可不切 。
皮下组织和筋膜 凡失活均切除, 筋膜切开要够大,
可, ＋, 或, 工,形切开, 或菱形切除, 以减压 。
肌肉 彻底切除失活肌肉, 凡颜色暗红, 失去正常张
力, 刺激不收缩, 切开时不流血的肌肉均应切除 。
骨骼 完全游离小骨片应去除, 较大游离骨片清洗后
放回原位；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保
留 。 清创后骨折断端复位, 并简单有效内固定 。 但
火器伤骨折不宜内固定, 术后用牵引或石膏固定 。
肌腱 伤后 6～ 8h内彻底清创可初期缝合术, 否则二期
缝合 。 火器伤一律不作肌腱初期缝合术 。
神经 处理原则与肌腱相同 。
血管 四肢主要动脉清创后应修复。
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4.伤口缝合
伤后 6～ 8h内彻底清创，可作初期缝合。
皮肤有缺损，可植皮。
创面大、渗血多、污染重、处理晚,应引流
48h，或只缝合深层组织，延期 (2～ 4日后 )缝
合皮肤和皮下组织。
火器伤,清创后，除头面手、外阴部作定点缝
合外，一律不作初期缝合，而延期缝合或二
期缝合。
?伤后 6-8h内，清创缝合
?伤后 8-12h内，清创暂不缝，纱条引流；
?伤后 24-48h后，无感染，结扎缝线。
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清创术基本步骤
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清创术基本步骤
反复冲洗伤口 →
消毒周围皮肤 →
彻底止血 →
清除异物和失活组织 →
切除伤口边缘组织 →
缝合伤口
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清创术后处理
骨与关节损伤, 血管, 神经, 肌腱修复后和
植皮后, 均应用石膏固定肢体 。
维持适当体位,如伤肢适当抬高, 以减轻肿胀；
胸腹部脏器伤术后取半卧位等 。
抗菌素与 TAT。
密切观察全身情况, 预防及治疗并发症 。
注意预防伤口感染和继发性出血。
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清创术注意事项
认真清洗、消毒。
尽量清除血凝块、异物、失活组织。
切除伤口组织前，必须考虑形态和功能的恢复。
尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。
较大的骨折片，即使与骨膜分离，清洗后仍放原位。
伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。
缝合时层层对合，勿留死腔。
皮肤缺损可植皮。
伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定。
局部应用抗生素不能代替清创处理。
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三,感染伤口
包括延迟处理的开放性创伤, 脓肿切开, 手
术切口感染等, 有渗出液, 脓液, 坏死组织
等, 周围皮肤常有红肿 。
经过换药逐渐达到二期愈合 。
处理目的,迅速控制感染和促进伤口愈合 。
① 局部休息, 制动, 理疗 。
② 全身抗菌素 。
③ 伤口处理,保持引流通畅, 换药直至愈合 。
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换药术 (更换敷料 dressing exchange)
换药 是对经过初期治疗的伤口 (包括手术切口 )作进
一步处理的总称 。
目的 是观察伤口, 清除坏死组织, 异物及脓液, 保
持引流通畅, 控制感染, 保护伤口, 减轻疼痛, 保
持局部温度 。
适应症 伤口的拆线期, 有渗出物的伤口或敷料松
动脱落, 有引流的伤口敷料已被浸湿, 伤口剧痛或
伤肢远端水肿者 。
换药规则
换药操作三步骤
引流物
肉芽组织
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换药规则
严格无菌操作，避免交叉感染；
换药顺序,先换无菌伤口，再换普通有菌伤口，
感染严重伤口后换，破伤风、气性坏疽、绿
脓杆菌等特殊感染伤口，应由专人最后换药；
细心观察,伤口的渗出物、颜色、伤口大小、
深浅、引流是否通畅等，以便作相应处理；
换药次数,视具体情况，敷料浸湿应随时换；
操作应轻柔仔细，双手执镊操作。
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换药三步骤
揭去伤口敷料,
观察清理伤口，更换引流物,
右手镊子可直接接触伤口，左手镊子用于从
换药碗中夹取传递无菌物品 (两镊不可相碰 )，
先用酒精消毒伤口周围皮肤两次 (由创缘向外，
勿使酒精流入伤口 )，然后用盐水棉球清拭伤
口内分泌物。
包敷无菌敷料并固定。
破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染的
敷料换药后应随即焚烧。
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引流物
浅部伤口用凡士林纱布；
分泌物多用盐水纱布，外加多层干纱布。
伤口小而深,凡士林纱条送达底部，勿堵外口。
分泌物多,如消化液漏出，用胶管和负压吸引。
避免引流物遗留创腔内，用别针或胶布固定。
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肉芽组织
肉芽生长良好者,呈新鲜粉红色或红色、颗粒均匀、
分泌物少、触之易出血。
伤口干净，分泌物少 凡士林纱布换药
水肿 高渗盐水
肉芽过高 用剪刀剪或硝酸银烧灼
陈旧肉芽 刮匙、切除、外敷生肌散
坏死组织多并有臭味 用攸锁溶液湿敷
创面脓液多 雷佛奴尔,NS,碘仿纱条
绿脓杆菌感染 0.1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银
软膏或 1％醋酸液换药
伤口创面大，感染控制、
肉芽新鲜和无分泌物
二期缝合或植皮
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第三节 浅部软组织损伤
挫 伤 contusion
?真皮与深筋膜之间, 部分组织细胞受损, 微血管
破裂出血, 继而发生炎症 。
表现,
?局部疼痛, 肿胀, 触痛, 皮肤发红, 青紫 。
治疗,
?12h内, 冷敷, 加压包扎, 抬高 。
?12h后, 热敷, 理疗
?血肿,3日内, 加压包扎 。
?3日后, 穿刺抽吸, 加压包扎 。
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浅部软组织损伤
小刺伤 处理,刺伤 (pricking wound)
?压迫止血
?拔出异物
?消毒后无菌敷料包扎,局部保持干燥,24-48小时
浅表小伤口,长约 1cm的皮下浅层伤口
?压迫止血 →盐水擦洗 →酒精消毒 →胶布固定 →1周
内碘伏消毒 1次 /天 →10天左右去除胶布。
浅部切割伤急救,切割伤 (incised wound)
?压迫止血，清洁布类包扎
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第四节 战伤处理原则和火线急救
统一领导, 统一组织, 统一指挥
统一规定和统一行动 。
全心全意为人民服务 。 勇敢机智, 艰苦奋斗 。
分组救治 (阶梯治疗 )。
伤员分类,用伤标和分类牌 。
?重伤用红色, 骨折用白色, 放射性伤用蓝色, 传染病用
黑色, 化学性伤用黄色 。 分类牌表示治疗分类和后送分
类 。
快抢, 快救, 快送 。
特别重视火线抢救, 要优先救治危重伤员 。
普及战伤急救的知识和技能，自救互救。
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战伤急救基本技术
通气
止血
包扎
固定
搬运
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一、通气
指抠口咽法
击背法
垂俯压腹法
托颌牵引法
开放性气胸
闭合性气胸
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二、止 血
指压法
压迫包扎法
填塞法
止血带法,
?标明时间
?阻断血流时间 <1个小时或
?每隔 1小时放松 1-2分钟
?避免止血带勒伤皮肤
?位臵应接近伤口，上臂不应缚在中上 1/3交界处
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三、包扎
包扎目的,保护伤口、减少污染、敷料和帮助止血。
包扎材料,绷带和三角巾；抢救中也可衣裤、巾单。
包扎原则,固定牢靠和松紧适度。三点一走行。
掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力
点 (多在伤处 )和走行方向顺序。
绷带卷包扎法,环形包扎、螺旋反折包扎、,8”字
形包扎和帽式包扎等。
三角巾包扎法,制作方便，操作简捷，适应各个部位
但不便于加压，也不够牢固。有风帽式、燕尾式、
蝴蝶式等。
远心端 →
近心端，
起止处均
环形两圈。
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92/100
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第五节 常规武器伤
一,火器伤
病理
原发伤道, 内有失活组织, 异物, 血液和血凝块等 。
挫伤区, 2～ 3日后炎症明显, 组织坏死脱落继发伤道 。
震荡区, 可有充血, 水肿, 血栓形成等 。
弹道伤,
只有入口而无出口者称盲管伤, 有弹丸或弹片存留 。
有入口和出口者称贯通伤 。 其中多数的出口大于入口；近距
离射击者的入口可能大于出口；高速的弹珠射击者的入口和
出口可能等大 。
入口与出口相连成沟状者为切线伤 。
反跳伤的出口与入口在同处 。
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处理
初期处理,
询问受伤经过 。 防治休克 。 防治感染 。
多需清创 。 清创后一般不一期缝合, 可作延期处理 。
但头, 胸, 腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保
持一定的引流 。 伤后 8～ 12h内施行；早期 (伤后
3~4h)用抗菌药物, 无明显感染, 伤后 24～ 72h仍可
清创 。 如果伤口已经感染, 则只宜引流, 换药 。
火器伤清创术步骤,
伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围
切开并切除深筋膜的不整齐边缘
切除坏死的肌肉
摘除伤道异物及游离的小碎骨片
伤口不缝合，用盐水纱布充填创口
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后继处理
延期缝合 清创后逐日更换敷料, 检查伤口 。
如伤口清洁新鲜, 无脓性分泌物, 周围无明
显红肿, 可在 3～ 7日内缝合 。 可接近一期愈
合 。
二期缝合 指在清创术后 8天以上对伤口所做
的缝合 。 早二期缝合是指在伤后 8～ 14天进行
伤口缝合, 其条件和方法与延期缝合相同 。
晚二期缝合是指在伤后 15天以后进行伤口缝
合 。
有骨折或深部组织器官损伤者, 术后各需相
应的治疗 。
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二,冲击伤
冲击伤又称爆震伤, 为炸弹, 气浪弹, 鱼雷,
核武器等超高能武器产生的冲击波所致 。
冲击波具有高压和高速, 从中心向四周扩展 。
听器, 肺脑, 胃肠和膀胱等损伤, 体表无伤
口 。
人体被推动或被抛掷, 可致其他机械性创伤 。
防护措施,进入防御工事, 山岭背面, 坚固的
战车 (坦克等 ),坚固地下室等 。 暴露人员采
取俯卧位, 足向爆炸虫并掩耳张口, 也可减
轻超压所致的损伤程度 。
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听器冲击伤
由于超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间
有明显的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、
听骨链离断等。内耳也可能有渗血、出血、
耳蜗结构紊乱等。
临床表现,有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛
等。耳聋多为传导性，也可为混合性。外耳
道可流出浆液或血性液体等。
治疗,主要是防止感染。用消毒的干棉球和小
镊清除外耳道血液、污物，禁用药液滴入或
冲洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干
纱条引流 (但勿填塞 )。全身抗生素。鼓膜穿
孔待中耳炎症治愈后作修复术。
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第六节 核武器复合伤
是指原子弹, 氢弹, 中子弹或氢铀的爆炸对人体的损伤 。
光辐射 (热辐射 ) 紫外线闪光造成暂时性视力障碍 (闪光盲 )。
火球造成皮肤, 眼底等部位的烧伤；还可使易燃物起火而引
起烧伤 。
冲击波 爆炸产生超压和动压 。
早期核辐射 γ射线和中子流, 发生急性放射病 。
放射性核沾染 人体沾染后可受 γ射线和 β射线作用而致病 。
防护
构筑工事
借用大型兵器,坦克, 舰艇等有屏蔽厚度和密闭性能 。
个人防护,进入工事 。 利用土丘, 弹坑等进行掩蔽 。 在开阔地
面, 应迅速足向爆心俯卧, 尽量以衣物遮盖头面部, 闭紧眼
睛, 暂时屏气和用手指堵耳 。 穿戴防护衣和面具 。 迅速撤离
杀伤区 。
放射性沾染的防护
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第七节 化学武器伤
化学武器 分为 6类,神经毒剂, 如沙林, 梭曼, VX。 糜烂性
毒剂, 如硫芥, 路易气 。 全身中毒剂, 如氢氰酸, 氯化氰 。
窒息性毒剂, 如光气, 双光气 。 刺激性毒剂, 如 CS,苯氯
乙酮, 亚当剂 。 失能性毒剂, 如 BZ。
施放手段,爆炸法, 布撒法, 蒸发法 。
防护,
毒剂侦检 对染毒区进行侦察检验 。
穿戴防护器材,防毒面具, 防毒衣, 简易防护器材
工事防毒设施,有密闭和供氧装臵 。
毒剂洗消
皮肤, 服装, 枪支, 外科器械等, 用各种消毒剂或硷性液冲
洗, 浸泡, 毒剂液滴可用棉花, 手巾等吸除 (不可擦拭 )。
染毒的水和食物应废弃 。
地面, 车辆, 担架等, 应撒布消毒剂或硷性液, 地面应填盖
新土或铲去旧土 。
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创伤修复的分子生物学研究
★★★★ 王正国
400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所
(Injury)
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第一节 概述
一,损伤的定义
损伤 是指人体受各种致伤因子作用后发
生组织结构破坏和功能障碍。
机械因素所致损伤为 创伤 (trauma) 。
战争条件下发生的损伤称为 战伤 。
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创伤简史
公元前 3500年，埃及可行截肢和伤口包扎术
公元前 500年,Hippocrates的创伤处理原则
16世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合
Lister解决了外科感染
Esmarch发明急救包和止血带
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二,致伤因素
机械因素
?如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。
物理因素
?如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相
应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。
化学因素
?如强酸、强硷可致化学性烧伤。
生物因素
?如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。
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三,创伤分类
按致伤原因 (最常用 )
按受伤部位、组织器官
按皮肤是否完整
按火器伤的伤道形态
按伤情轻重
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按致伤因素分类
锐器 — 刺伤, 切割
钝性暴力 — 挫伤, 挤压伤
切线动力 — 擦伤, 撕裂伤
子弹, 弹片 — 火器伤
高压高速气浪 — 冲击伤
两种以上性质不同的因素同时或相继作用于
人体所致的损伤称为复合性损伤, 如核爆炸
所致的放射性复合伤, 烧冲复合伤等 。
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按致伤部位、组织器官分类
部位,
?颅脑、颌面颈部、胸部、腹部、脊柱脊髓
部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。
?如伤及多部位或多器官，则为多发伤。
组织器官,
?软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂
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按皮肤是否完整
伤部皮肤完整者称 闭合伤 (closed injury)。
?如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。
伤部皮肤破损者为 开放伤 (open injury)。
?如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤、火器伤
等。
?按是否穿透体腔,可分为穿透伤和非穿透伤。
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按火器伤的伤道形态分类
按战伤特点分类,①收容分类②治疗分类③后送分类。
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按伤情轻重分类
轻度
中度
重度
特重度
如烧伤按面积和深度分类等。
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四,创伤的病理
创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，
主要是创伤性炎症、全身反应。
创伤炎症反应,
? 包括组织变质、渗出和增生。
? 局部肿胀 — 充血渗出
? 疼痛 — 组织内压增高、缓激肽释放
? 临床症状多在 48～ 72h达到高峰
? 创伤性炎症有利于创伤修复。
? 有许多介质参与炎症反应。
致伤因子
结构破坏、细胞失活
局部炎症反应 全身反应 并发症
炎症介质
细胞因子 体温
神经
内分泌 代谢
免疫
功能
感染
休克
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创伤性炎症反应
创伤性炎症有利于创伤修复,
? 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可
充填裂隙和作为细胞增生的网架
? WBC,补体、抗体吞噬和杀灭细菌
? 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒
? 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分
创伤性炎症对组织修复的不利作用
? 大量血浆渗出 →血容量缩减
? 闭合性创伤的严重炎症 →组织内压过高，
阻碍局部血循环
? 大量组织细胞的裂解产物 →损坏其他器官
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表 1 创伤性炎症的有关介质
炎症组织改变 血浆源和细胞源的介质
微循环改变 PGE2,PGI2,PGA( 血 管 扩 张 ),
PGF2,TXA2(血管收缩, 血小板聚
集 ),LT(血管扩张 ),组胺 (血管扩张
或收缩 )
血管通透性增高,
血浆成分渗出
缓激肽, C5a,3a,组胺, 5-羟色胺,
FDP,PAF,TNF,LT
白细胞粘附, 趋
化 (浸润 )
C5a,3a,6,7,IL,TNF,PAF,淋巴
趋化因子, FDP
细胞受损变质 氧自由基, 蛋白酶, 磷脂酶等
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全身反应
分期 内分泌 代谢变化 全身改变 局部改变
第一期
(1-4日 )
垂体－
肾上腺
激素分
泌增加
负氮平衡, 血糖,
糖 元异生, 钠和
水储留, 钾排出,
脂肪消耗
体 温高, 脉快,
尿少, 精神 差,
无食欲
以变质渗出
为主
第二期
(5-8日 )
垂体－
肾上腺
激素分
泌趋向
正常
氮 代谢开 始转为
正 平衡, 钠排出
增加, 钾 排出减
少
体温, 脉搏逐
渐 恢 复 正 常,
尿 量 增 加 食 欲
恢复, 体重下
降变慢
以肉芽组织
增生为主
第三期
(9日 -数
周 /数月 )
恢复正
常
正 氮平衡, 钾,
钠 平衡, 脂肪储
存
以纤维组织
增生为主,
伤口愈合 。
表 2 损伤反应过程分期
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免疫功能变化
一般的创伤或合并感染时
? PMN↑:趋化、杀菌
? Mφ功能 ↑:吞噬、杀菌、产生细胞因子
重度创伤时 →PMN↓,Mφ功能 ↓
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五,创伤的修复
基本方式,由伤后增生的细胞和细胞间质, 充
填, 连接或代替缺损的组织 。
理想创伤修复,是组织缺损完全由原来性质的
细胞来修复, 恢复原有的结构和功能 。
皮肤, 粘膜, 血管内膜, 骨骼 — 由原来性质
的细胞修复
肌细胞, 脂肪, 神经细胞, 软骨 — 再生困难
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1.组织修复过程三阶段
纤维充填,止血和封闭创面, 减轻损伤 。
细胞增生,伤后 6h左右, 伤口边缘可出现成纤
维细胞；约 24～ 48h血管内皮细胞增生, 形成新
生 Cap,共同构成 肉芽组织 。
组织塑形,瘢痕内的胶原和其他基质有一部分
被转化吸收, 使瘢痕软化又仍保持张力强度 。
如骨痂, 可在运动应力作用下, 一部分被吸
收, 而瓣骨的坚强性并不减弱或更增加 。
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2.影响损伤愈合的因素
损伤愈合取决于,
?损伤的程度和组织本身的再生能力。
抑制损伤性炎症,
?如抗癌药、类固醇、放射线等。
破坏或抑制细胞增生,
?如感染、缺血等。
干扰胶元纤维形成,
?如感染、贫血或低蛋白血症、
?维生素 C缺乏、肝功低下等。
抑制伤口收缩,
?如糖尿病。
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全身因素
年龄
低蛋白血症
糖尿病
变态反应性疾病,
?支气管哮喘，类风湿性关节炎
恶性肿瘤,抗癌药和放疗
维生素 C缺乏，微量元素缺少
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药物因素
激素 抑制炎症、吞噬功能、成纤维细胞及蛋白合成等
抗凝剂 促使血肿形成
抗癌药 抑制细胞增生、蛋白合成
放射线 抑制细胞增生，引起血管内膜炎
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局部因素
感染,最常见的障碍因素
异物存留或失活组织过多
局部血液循环障碍
局部制动不够
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3.创伤愈合类型
一期愈合或原发愈合,组织修复以本来细胞为
主, 修复处仅含少量纤维组织 。
二期愈合或瘢痕愈合,修复以纤维组织为主 。
闭合伤的修复,炎症期 →增生期 →塑形期
开放伤的愈合,一期愈合、二期愈合、三期愈
合,战伤伤口清创后 4～ 7天再行延期缝合，或
8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈
合过程称三期愈合。
创
伤
一
期
愈
合
模
式
图
1.创缘整
齐，组织
破坏少
2.经缝合，
创缘对合，
炎症反应轻
3.表皮再
生，少量
肉芽组织
从伤口缘
长入
4.愈合后
少量疤痕
形成
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肉芽组织
图 注,新生的毛细血管呈出芽状互相联络，内
皮细胞肿胀。纤维母细胞增生 (f),并可见嗜中
及嗜酸性粒细胞浸润，浆细胞浸润。
创
伤
二
期
愈
合
模
式
图
1.创口大，
创缘不整，
组织破坏
多
2.伤口收
缩，炎症
反应重
3.肉芽组
织从伤口
底部及边
缘将伤口
填平，然
后表皮再
生
4.愈合
后形成
疤痕大
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瘢痕形成
图 注,右手烫伤累及组织较深，坏死组织脱落后由肉
芽组织增生取代，最后成为瘢痕组织。瘢痕组织较硬，
缺乏弹性，由于瘢痕的挛缩，皮肤成皱缩状。
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六,创伤的临床表现及诊断
1.全身表现
体温增高
?吸收热 38℃ 左右 。 脑损伤中枢性高热 。 并发感染 。
脉搏, 血压和呼吸的改变
?伤后儿茶酚胺使心率和脉搏加快 。
?周围血管收缩 →舒张压上升 →脉压缩小 。
?大出血或休克 →心搏出量 ↓→血压降低, 脉搏细弱 。
?较重创伤 →呼吸加快, 可能是机体缺氧, 失血多或
休克等, 或与精神紧张, 疼痛有关 。
其他
?如口渴, 尿少, 疲惫, 失眠, 食欲不振等
?妇女可月经失调 。
32/100
2.局部表现
常有疼痛, 肿胀, 瘀斑, 压痛和功能障碍 。
开放伤并发感染还有分泌物 。
疼痛
?伤部活动疼痛加剧, 制动后可减轻 。
?严重创伤或休克, 病人常不诉疼痛, 值得注意 。
?一般疼痛 2～ 3日缓解, 持续或加重表示并发感染 。
?疼痛指示受伤部位, 诊断未明慎用麻醉止痛药 。
肿胀
?为局部出血和 (或 )炎性渗出所致 。
?肿胀可伴触痛, 发红, 青紫或波动感 (血肿表现 )。
?肢体节段肿胀, 因阻碍静脉回流, 可致远端肢体
肿胀, 影响动脉血流而致远端苍白, 皮温降低等 。
33/100
局部表现
功能障碍
?骨折或脱位的肢体不能正常运动；
?创伤性气胸使呼吸失常 。
?咽喉部创伤水肿可造成窒息；
?腹部伤肠穿孔后腹膜炎,呕吐, 腹胀, 肠麻痹等 。
?局部疼痛常使病人运动受限 。
?某些急性功能障碍可直接致死, 如窒息, 开放或
张力气胸引起呼吸衰竭, 必须立即抢救 。
伤口或创面
?为开放性创伤共有。有出血或血块。
?还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。
34/100
3.并发伤和并发症
化脓性感染是最常见的并发症
?伤口感染 。
?肺部感染 。
?伤后破伤风或气性坏疽 。
创伤性休克也较常见
?低血容量性休克
?神经系统受刺激, 心包填塞, 纵隔摆动等 。
?休克是重度创伤病人死亡的常见原因 。
多系统器官衰竭
?ARDS,ARF,应激性溃疡等。
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创伤的诊断
伤部 ＋ 伤型 ＋ 伤因 ＋ 伤情四结合诊断。
?如,“左上胸部贯通枪伤合并开放性气胸”
?如,“右股部下 1/3贯通枪伤、股骨开放性
粉碎骨折、合并股动脉损伤与创伤性失血
性休克”。
? 必须详细询问病史，进行全身和局部检查，
? 必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查，
? 还需密切观察病情演变，以防延误诊治。
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详细询问病史
包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后表现、
处理经过等。
致伤原因,
?作用部位、人体姿势等。
?如高处坠落
— 四肢创伤、脊柱骨折。
?如老年人跌倒、臀部着地
— 股骨颈骨折。
?如方向盘伤
— 胰腺损伤、心脏损伤
37/100
详细询问病史
伤后出现的症状及演变过程
?如,颅脑伤后当即不省人事，十余分钟后清醒，感
觉头痛和恶心，后又陷入昏迷，应为硬膜外血肿。
?神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛
?症状与全身性变化相关,
— 口渴,体内缺水、寒战高热,有较重的感染
经过何种处理和处理时间
?例如使用肢体止血带者，须计算使用时间。
既往史,
?是否有高血压、糖尿病、肝硬变
?慢性尿毒症或长期使用腺上腺皮质激素等。
38/100
全身检查
神志
?意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝
生命体征
?R>25次 /m或 <15次 /m
?P>100次 /m
?Bp<90mmHg
?毛细血管充盈时间 >2秒
危及生命的严重损伤，应先急救 。
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局部检查
注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等。
闭合伤,
?查明深部重要组织器官有无损伤。
开放伤,
?伤口形状、大小、深度、出血情况
?污染程度、有无异物存留
?深层重要组织器官损伤情况等。
40/100
辅助检查
实验室检查,
?血常规、尿常规、电解质,CO2CP(或 pH)
?血尿素氮、肌酐、血清胆红质、转氨酶等。
穿刺和导管检查,
?胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管,CVP,心包穿刺 。
影像学检查,
?X线,CT,MRI, 选择性血管造影、超声波。
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检查注意事项
发现危重情况，如窒息大出血，须立即抢救。
检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行。
检查动作轻巧，切勿在检查中加重损伤。
重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损
伤。如左下胸损伤,肋骨骨折、脾破裂
不可忽视不出声的病人。
一时难以诊断清楚，应对症处理边观察。
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张延龄 — 创伤评分
上海医科大学华山医院外科教研室 (200040)
能判断创伤的严重程度和伤员的结局。
Glasgow昏迷级别 (GCS)
创伤评分 (TS)和修订创伤评分 (RTS)
损伤严重度分级 (ISS)
小儿创伤评分系统 (PTS)
TRISS系统
创伤的严重性特点评分系统 (ASCOT)
CRAMS评分法
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七、损伤的处理
处理原则
现场急救
全身治疗
局部处理
特殊情况处理
防治并发症
? 全身局部并发症，如休克、肾衰、感染等。
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处理原则
把保存伤员生命放在首位。
尽可能保存或修复损伤的组织与器官，
并恢复其功能。
积极防治全身与局部各种并发症。
56/100
现场急救
目的,修复损伤的组织器官和恢复生理功能，
首要原则 是抢救生命。
除去致伤因素避免继续损伤 。
优先抢救,心跳骤停, 窒息, 大出血, 开放气
胸, 休克, 内脏脱出等 。
包扎止血,指压, 填塞压迫, 止血带法 。
固定制动,骨折或关节损伤 。
止痛,注射或口服止痛剂 。
后送,用适当运输工具迅速送到就近的院 。
例如，骨盆骨折合并尿道损伤和
休克时，处理的顺序应是先抗休
克，其次处理尿道损伤，然后行
骨盆牵引固定。
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急救注意事项
抢救积极，不慌乱，保持镇定，工作有序。
现场有多个伤员，组织人力协作。
不可忽视沉默的伤员。
防止抢救中再次损伤。
防止医源性损害等。
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表 12-3 重症创伤的急救“住院前创伤救治”和急症室 (或急症车 )手术抢救，能挽救不少的危重伤者生命。抢救危重伤者基本措施为,ABC”支持，即 airway(气道 )、breathing(呼吸 )和 circulation(循环 )的支持。
初步处理 急症室处理
气道 头部侧向, 抬起下颌, 口咽吸引,
用口咽通气管
经口 /鼻气管插管, 气管切开或环甲膜切开
呼吸 口对口呼吸, 呼吸面罩及手法加
压给氧
气管插管接呼吸机支持呼吸
循环 制止心脏出血, 抬高下肢, 抗休
克裤使用；胸外心脏按压, 静脉
利多卡因 /肾上腺素注射
输液, 输血, 强心剂注射 心电监测下电除
颤, 开胸心脏按压, 药物除颤
颅脑伤 口咽通气管, 给氧 气管插管, 给氧, 脱水剂注射
颈椎伤 颈部长短夹板 /硬领 颅骨钳牵引
胸部伤 开放性气胸伤口闭塞；张力性气
胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折胸
壁固定；心包堵塞穿刺抽血
心包切开缝合心肌伤口；连枷型肋骨骨折
使用骨牵引 /气管插管近接呼吸机
腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎 腹腔大出血开腹止血 (钳夹, 堵塞 ),胃肠
减压, 输液, 输血
骨折 外固定
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全身治疗
着重维持循环、呼吸，补充血容量，保持呼吸道
通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护
肾功能等。包括,
体位和局部制动
预防和治疗感染
维持体液平衡和营养代谢
镇痛镇静和心理治疗
较重创伤卧床休息，体位应利
于呼吸运动和保持伤处静脉血
回流 (减轻水肿 )，如半卧位利
于呼吸、抬高受伤的下肢可减
轻肿胀。受伤的局部应适当制
动，可缓解疼痛，且利于组织
修复。有骨折、血管损伤、神
经损伤、肌腱损伤等，更重视
制动。制动可选用绷带、夹板
、石膏、支架等。
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局部处理
闭合伤处理原则
重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理
局部休息, 抬高, 制动,
早期冷敷, 1～ 2日后热敷, 理疗等 。
口服或外敷活血化淤消肿止痛的中草药等 。
开放伤处理原则
污染伤口 — 清创, 将开放伤变为闭合伤 。
感染伤口 — 保持引流通畅, 换药直到愈合 。
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第二节 开放性损伤
开放性损伤多有污染, 易发生感染 。
开放性损伤其病变可分为三区,
?第一区为表面或中心部直接接触区, 可有异物存
留和组织坏死 。
?第二区为周围区域, 各层组织损伤可引起坏死,
如不切除, 易引起感染 。
?第三区为外周组织震荡反应, 有水肿, 渗出, 血
管痉挛, 细胞活力低 。
处理目的,改善修复条件，促使及早愈合。
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伤口的分类及处理原则
清洁伤口 无菌手术切口 (如甲状腺手术
切口 )
直接缝合
污染伤口 有细菌污染但尚未构成感染
(如胃溃疡、修补术 )
清创缝合
感染伤口 如化脓性阑尾炎术后，切口
感染
引流和交换
敷料
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一,清洁伤口
是指未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切
口 (如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等 )，
缝合后一般都达到一期愈后。
意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染，但
经过处理后可能使其沾染减少、甚至变成清
洁伤口，可以当即缝合。
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二,污染伤口
是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。
伤后 8小时以内处理的伤口属于此类。
由沾染变感染，与处理时间、污染轻重有关。
处理主要是清创术 (debridement),用手术的方
法将污染伤口转变为或接近于清洁伤口的措
施。
清创目的,清除坏死或失活组织、异物、血块
和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，
预防感染，争取伤口达一期愈合。
清创时机,伤后 6～ 8小时内。但在头面部损伤，
切割伤，清创时间可延至 8～ 12小时。
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术前准备
全面检查、辅助检查，明确诊断、估计伤情，
订出初步方案。
优先处理休克和重要脏器损伤，稳定后清创。
早期使用有效广谱抗菌素,TAT。
伤情严重、复杂清创，要配备足够的全血。
选用适当的麻醉。
四肢清创可用止血带。
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清创术的步骤与方法
皮肤清洁和伤口冲洗 消毒 铺巾
伤口扩大和清创
各种组织处理原则
伤口缝合
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1.皮肤清洁、伤口冲洗、消毒铺巾
先用无菌纱布覆盖伤口。
剃去伤口周围毛发。
如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。
再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。
取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水 (加双氧
水 )反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗
创面及伤道，冲洗时应适当加压，以便清除
明显的异物、血块和脱落的坏死组织。
用碘酒、酒精消毒皮肤和铺无菌手术巾，
术者换手套准备进行伤口扩大和清创。
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2.伤口扩大和清创
较深伤口需扩大, 以便充分显露伤道深部 。
伤口延长与皮纹一致,四肢沿纵轴, 关节应, S”形 。
尽可能彻底切除失活组织, 清除异物和血块 。
由浅入深, 先外而内, 分片分层切除, 有序进行 。
要反复彻底止血 。
贯通伤,入口, 出口分别进行 。
较深盲管伤,可从侧面切开进行清创或引流 。
对离开伤道较远较小的金属异物, 可暂不取出 。
清创过程中用生理盐水反复冲洗 。
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3.各种组织处理原则
皮肤 切除皮缘 1～ 2mm,头面手和外阴可不切 。
皮下组织和筋膜 凡失活均切除, 筋膜切开要够大,
可, ＋, 或, 工,形切开, 或菱形切除, 以减压 。
肌肉 彻底切除失活肌肉, 凡颜色暗红, 失去正常张
力, 刺激不收缩, 切开时不流血的肌肉均应切除 。
骨骼 完全游离小骨片应去除, 较大游离骨片清洗后
放回原位；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保
留 。 清创后骨折断端复位, 并简单有效内固定 。 但
火器伤骨折不宜内固定, 术后用牵引或石膏固定 。
肌腱 伤后 6～ 8h内彻底清创可初期缝合术, 否则二期
缝合 。 火器伤一律不作肌腱初期缝合术 。
神经 处理原则与肌腱相同 。
血管 四肢主要动脉清创后应修复。
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4.伤口缝合
伤后 6～ 8h内彻底清创，可作初期缝合。
皮肤有缺损，可植皮。
创面大、渗血多、污染重、处理晚,应引流
48h，或只缝合深层组织，延期 (2～ 4日后 )缝
合皮肤和皮下组织。
火器伤,清创后，除头面手、外阴部作定点缝
合外，一律不作初期缝合，而延期缝合或二
期缝合。
?伤后 6-8h内，清创缝合
?伤后 8-12h内，清创暂不缝，纱条引流；
?伤后 24-48h后，无感染，结扎缝线。
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清创术基本步骤
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清创术基本步骤
反复冲洗伤口 →
消毒周围皮肤 →
彻底止血 →
清除异物和失活组织 →
切除伤口边缘组织 →
缝合伤口
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清创术后处理
骨与关节损伤, 血管, 神经, 肌腱修复后和
植皮后, 均应用石膏固定肢体 。
维持适当体位,如伤肢适当抬高, 以减轻肿胀；
胸腹部脏器伤术后取半卧位等 。
抗菌素与 TAT。
密切观察全身情况, 预防及治疗并发症 。
注意预防伤口感染和继发性出血。
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清创术注意事项
认真清洗、消毒。
尽量清除血凝块、异物、失活组织。
切除伤口组织前，必须考虑形态和功能的恢复。
尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。
较大的骨折片，即使与骨膜分离，清洗后仍放原位。
伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。
缝合时层层对合，勿留死腔。
皮肤缺损可植皮。
伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定。
局部应用抗生素不能代替清创处理。
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三,感染伤口
包括延迟处理的开放性创伤, 脓肿切开, 手
术切口感染等, 有渗出液, 脓液, 坏死组织
等, 周围皮肤常有红肿 。
经过换药逐渐达到二期愈合 。
处理目的,迅速控制感染和促进伤口愈合 。
① 局部休息, 制动, 理疗 。
② 全身抗菌素 。
③ 伤口处理,保持引流通畅, 换药直至愈合 。
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换药术 (更换敷料 dressing exchange)
换药 是对经过初期治疗的伤口 (包括手术切口 )作进
一步处理的总称 。
目的 是观察伤口, 清除坏死组织, 异物及脓液, 保
持引流通畅, 控制感染, 保护伤口, 减轻疼痛, 保
持局部温度 。
适应症 伤口的拆线期, 有渗出物的伤口或敷料松
动脱落, 有引流的伤口敷料已被浸湿, 伤口剧痛或
伤肢远端水肿者 。
换药规则
换药操作三步骤
引流物
肉芽组织
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换药规则
严格无菌操作，避免交叉感染；
换药顺序,先换无菌伤口，再换普通有菌伤口，
感染严重伤口后换，破伤风、气性坏疽、绿
脓杆菌等特殊感染伤口，应由专人最后换药；
细心观察,伤口的渗出物、颜色、伤口大小、
深浅、引流是否通畅等，以便作相应处理；
换药次数,视具体情况，敷料浸湿应随时换；
操作应轻柔仔细，双手执镊操作。
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换药三步骤
揭去伤口敷料,
观察清理伤口，更换引流物,
右手镊子可直接接触伤口，左手镊子用于从
换药碗中夹取传递无菌物品 (两镊不可相碰 )，
先用酒精消毒伤口周围皮肤两次 (由创缘向外，
勿使酒精流入伤口 )，然后用盐水棉球清拭伤
口内分泌物。
包敷无菌敷料并固定。
破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染的
敷料换药后应随即焚烧。
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引流物
浅部伤口用凡士林纱布；
分泌物多用盐水纱布，外加多层干纱布。
伤口小而深,凡士林纱条送达底部，勿堵外口。
分泌物多,如消化液漏出，用胶管和负压吸引。
避免引流物遗留创腔内，用别针或胶布固定。
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肉芽组织
肉芽生长良好者,呈新鲜粉红色或红色、颗粒均匀、
分泌物少、触之易出血。
伤口干净，分泌物少 凡士林纱布换药
水肿 高渗盐水
肉芽过高 用剪刀剪或硝酸银烧灼
陈旧肉芽 刮匙、切除、外敷生肌散
坏死组织多并有臭味 用攸锁溶液湿敷
创面脓液多 雷佛奴尔,NS,碘仿纱条
绿脓杆菌感染 0.1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银
软膏或 1％醋酸液换药
伤口创面大，感染控制、
肉芽新鲜和无分泌物
二期缝合或植皮
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第三节 浅部软组织损伤
挫 伤 contusion
?真皮与深筋膜之间, 部分组织细胞受损, 微血管
破裂出血, 继而发生炎症 。
表现,
?局部疼痛, 肿胀, 触痛, 皮肤发红, 青紫 。
治疗,
?12h内, 冷敷, 加压包扎, 抬高 。
?12h后, 热敷, 理疗
?血肿,3日内, 加压包扎 。
?3日后, 穿刺抽吸, 加压包扎 。
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浅部软组织损伤
小刺伤 处理,刺伤 (pricking wound)
?压迫止血
?拔出异物
?消毒后无菌敷料包扎,局部保持干燥,24-48小时
浅表小伤口,长约 1cm的皮下浅层伤口
?压迫止血 →盐水擦洗 →酒精消毒 →胶布固定 →1周
内碘伏消毒 1次 /天 →10天左右去除胶布。
浅部切割伤急救,切割伤 (incised wound)
?压迫止血，清洁布类包扎
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第四节 战伤处理原则和火线急救
统一领导, 统一组织, 统一指挥
统一规定和统一行动 。
全心全意为人民服务 。 勇敢机智, 艰苦奋斗 。
分组救治 (阶梯治疗 )。
伤员分类,用伤标和分类牌 。
?重伤用红色, 骨折用白色, 放射性伤用蓝色, 传染病用
黑色, 化学性伤用黄色 。 分类牌表示治疗分类和后送分
类 。
快抢, 快救, 快送 。
特别重视火线抢救, 要优先救治危重伤员 。
普及战伤急救的知识和技能，自救互救。
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战伤急救基本技术
通气
止血
包扎
固定
搬运
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一、通气
指抠口咽法
击背法
垂俯压腹法
托颌牵引法
开放性气胸
闭合性气胸
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二、止 血
指压法
压迫包扎法
填塞法
止血带法,
?标明时间
?阻断血流时间 <1个小时或
?每隔 1小时放松 1-2分钟
?避免止血带勒伤皮肤
?位臵应接近伤口，上臂不应缚在中上 1/3交界处
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三、包扎
包扎目的,保护伤口、减少污染、敷料和帮助止血。
包扎材料,绷带和三角巾；抢救中也可衣裤、巾单。
包扎原则,固定牢靠和松紧适度。三点一走行。
掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力
点 (多在伤处 )和走行方向顺序。
绷带卷包扎法,环形包扎、螺旋反折包扎、,8”字
形包扎和帽式包扎等。
三角巾包扎法,制作方便，操作简捷，适应各个部位
但不便于加压，也不够牢固。有风帽式、燕尾式、
蝴蝶式等。
远心端 →
近心端，
起止处均
环形两圈。
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第五节 常规武器伤
一,火器伤
病理
原发伤道, 内有失活组织, 异物, 血液和血凝块等 。
挫伤区, 2～ 3日后炎症明显, 组织坏死脱落继发伤道 。
震荡区, 可有充血, 水肿, 血栓形成等 。
弹道伤,
只有入口而无出口者称盲管伤, 有弹丸或弹片存留 。
有入口和出口者称贯通伤 。 其中多数的出口大于入口；近距
离射击者的入口可能大于出口；高速的弹珠射击者的入口和
出口可能等大 。
入口与出口相连成沟状者为切线伤 。
反跳伤的出口与入口在同处 。
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处理
初期处理,
询问受伤经过 。 防治休克 。 防治感染 。
多需清创 。 清创后一般不一期缝合, 可作延期处理 。
但头, 胸, 腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保
持一定的引流 。 伤后 8～ 12h内施行；早期 (伤后
3~4h)用抗菌药物, 无明显感染, 伤后 24～ 72h仍可
清创 。 如果伤口已经感染, 则只宜引流, 换药 。
火器伤清创术步骤,
伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围
切开并切除深筋膜的不整齐边缘
切除坏死的肌肉
摘除伤道异物及游离的小碎骨片
伤口不缝合，用盐水纱布充填创口
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后继处理
延期缝合 清创后逐日更换敷料, 检查伤口 。
如伤口清洁新鲜, 无脓性分泌物, 周围无明
显红肿, 可在 3～ 7日内缝合 。 可接近一期愈
合 。
二期缝合 指在清创术后 8天以上对伤口所做
的缝合 。 早二期缝合是指在伤后 8～ 14天进行
伤口缝合, 其条件和方法与延期缝合相同 。
晚二期缝合是指在伤后 15天以后进行伤口缝
合 。
有骨折或深部组织器官损伤者, 术后各需相
应的治疗 。
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二,冲击伤
冲击伤又称爆震伤, 为炸弹, 气浪弹, 鱼雷,
核武器等超高能武器产生的冲击波所致 。
冲击波具有高压和高速, 从中心向四周扩展 。
听器, 肺脑, 胃肠和膀胱等损伤, 体表无伤
口 。
人体被推动或被抛掷, 可致其他机械性创伤 。
防护措施,进入防御工事, 山岭背面, 坚固的
战车 (坦克等 ),坚固地下室等 。 暴露人员采
取俯卧位, 足向爆炸虫并掩耳张口, 也可减
轻超压所致的损伤程度 。
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听器冲击伤
由于超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间
有明显的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、
听骨链离断等。内耳也可能有渗血、出血、
耳蜗结构紊乱等。
临床表现,有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛
等。耳聋多为传导性，也可为混合性。外耳
道可流出浆液或血性液体等。
治疗,主要是防止感染。用消毒的干棉球和小
镊清除外耳道血液、污物，禁用药液滴入或
冲洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干
纱条引流 (但勿填塞 )。全身抗生素。鼓膜穿
孔待中耳炎症治愈后作修复术。
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第六节 核武器复合伤
是指原子弹, 氢弹, 中子弹或氢铀的爆炸对人体的损伤 。
光辐射 (热辐射 ) 紫外线闪光造成暂时性视力障碍 (闪光盲 )。
火球造成皮肤, 眼底等部位的烧伤；还可使易燃物起火而引
起烧伤 。
冲击波 爆炸产生超压和动压 。
早期核辐射 γ射线和中子流, 发生急性放射病 。
放射性核沾染 人体沾染后可受 γ射线和 β射线作用而致病 。
防护
构筑工事
借用大型兵器,坦克, 舰艇等有屏蔽厚度和密闭性能 。
个人防护,进入工事 。 利用土丘, 弹坑等进行掩蔽 。 在开阔地
面, 应迅速足向爆心俯卧, 尽量以衣物遮盖头面部, 闭紧眼
睛, 暂时屏气和用手指堵耳 。 穿戴防护衣和面具 。 迅速撤离
杀伤区 。
放射性沾染的防护
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第七节 化学武器伤
化学武器 分为 6类,神经毒剂, 如沙林, 梭曼, VX。 糜烂性
毒剂, 如硫芥, 路易气 。 全身中毒剂, 如氢氰酸, 氯化氰 。
窒息性毒剂, 如光气, 双光气 。 刺激性毒剂, 如 CS,苯氯
乙酮, 亚当剂 。 失能性毒剂, 如 BZ。
施放手段,爆炸法, 布撒法, 蒸发法 。
防护,
毒剂侦检 对染毒区进行侦察检验 。
穿戴防护器材,防毒面具, 防毒衣, 简易防护器材
工事防毒设施,有密闭和供氧装臵 。
毒剂洗消
皮肤, 服装, 枪支, 外科器械等, 用各种消毒剂或硷性液冲
洗, 浸泡, 毒剂液滴可用棉花, 手巾等吸除 (不可擦拭 )。
染毒的水和食物应废弃 。
地面, 车辆, 担架等, 应撒布消毒剂或硷性液, 地面应填盖
新土或铲去旧土 。
100/100
创伤修复的分子生物学研究
★★★★ 王正国
400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所
