2006-3 呼吸治疗 1
呼吸治疗
2006-3 呼吸治疗 2
难点
? 呼吸并发症高发病率与高复发率
–老年人
–ICU危重症
–急诊临床
–传染病
? 呼吸并发症难治
–引发全身衰竭
–引发全身感染
–高死亡率
2006-3 呼吸治疗 3
脏器特点
? 管道复杂（ 23级）、面积巨大（ 100m2）
? 直接对外
? 全身静脉血的滤器 -代谢功能
? 上呼吸道有菌
? 上开口与消化道相同
容易受伤，不容易治疗
2006-3 呼吸治疗 4
呼吸治疗任务
? 维持气体交换
–PaO2
–PaCO2
? 呼吸道治疗
–分泌物及时排除
–气道通畅
–肺要张,V/Q适配
–肺水适度
2006-3 呼吸治疗 5
气体交换 -目标
? PaO2
–D O2 = CaO2 x CO
–CaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x
0.003
–SaO2 90% PaO2 60-65mmHg
? PaCO2
–pH>7.2
–PaCO2 35-55mmHg
2006-3 呼吸治疗 6
维持气体交换 -手段
氧疗法
? ↑FiO 2,常规氧疗法
? ↑ 气道内平均压
– CPAP
– IPPB
– 呼吸机：无创 /有创
? 液体通气
? ECMO
促 CO2排出
? 增加肺泡通气
– 呼吸锻炼
– IPPB
– 呼吸机：有创 /无创
? ECLA装置
? 减少 CO2生成
– 营养
2006-3 呼吸治疗 7
氧疗法实施
? PaO2 <55 （ SaO2 80%）会有不良后果
? 纠正目标
– PaO2 60 mmHg
– pH > 7.25,pH重要性比 PaCO2高
? 首选单腔或双腔鼻导管
? 监测和维持适当 SaO2≧90%
（ PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量
? 持续吸，不要间断，除非 SaO2
2006-3 呼吸治疗 8
鼻导管
? 老式导尿管
? 鼻塞
? 双口吸氧导管
2006-3 呼吸治疗 9
普通面罩
? 不密闭
? 普通面罩
– 孔隙大小不等
– 无氧喷口
2006-3 呼吸治疗 10
Venturi 面罩
? 供氧出口有喷口和空气
混合调节阀
? 可准确控制 FiO2 在
0.24-0.40
? 3-4 倍每分通气量
? 呼气空隙较大
2006-3 呼吸治疗 11
带储气囊的面罩
? 氧低流量即可
得高 FiO2
? FiO2取决于
– 储气囊大小
– O2 流量
– 病人呼吸形式
? 短时间用，如
航空
2006-3 呼吸治疗 12
O2 Flow Rate (L/M) FiO2
鼻导管 2 0.28
4 0.36
6 0.44
面罩 5 - 6 0.40
6 - 7 0.50
7 - 8 0.60
带储气囊面罩 6 0.60
8 0.80
10 >0.80
2006-3 呼吸治疗 13
CPAP SV+PEEP
? 三种技术
– Demand valve 有 PEEP阀的呼吸机
– Reservoir bag 1.5-2 L、高 C 80–100ml/cmH2O
– High flow > 60 L/min,PEEP阀即使吸气相仍开放
? 两种面罩：口鼻 / 鼻
? FiO2可随意调 21 – 100%
? 产生 PEEP的装置：弹簧阀 /呼吸机阀 /水柱
? 密闭扣紧：胃管？
? 对 ALI/ARDS好
? 对急性左心衰也好，但要配合止痛镇静
? 对 COPD急发临床价值有限
2006-3 呼吸治疗 14
无创 CPAP
2006-3 呼吸治疗 15
无创 CPAP临床应用
? 通常只要 5 cm H2o of PEEP
? 显著临床改善常在 1小时后出现
? ET 只在 10% 以下的病人中需要
? 通常耐受好
2006-3 呼吸治疗 16
氧帐
7 – 10L/M
60 – 80%
解决出气通风
2006-3 呼吸治疗 17
气管内吸氧
TRANS-TRACHEAL OXYGEN
? 可能改善病人对氧疗法的反应
– 减少解剖死腔 100ml±
– 增加隆突至肺泡的氧梯度
– 可以增加喷射与震荡
? 功效
– 改善对运动负荷的耐受
– 减少住院需求
– COPD/OSAS也可用
2006-3 呼吸治疗 18
机械辅助呼吸
? IPPB
? 无创呼吸机,BiPAP
? 有创呼吸机：多种呼吸机模式
? 提高 mPAP和改进肺泡通气
? 配合 FiO2改进气体交换
2006-3 呼吸治疗 19
IPPB
? Intermittent Positive Pressure
Breathing，也无创
? IPP Ventilation？
? 简易麻醉机 +密闭面罩
? 手工捏皮球，同步辅助
? 短时间,30’ Q4-8H
2006-3 呼吸治疗 20
无创通气 (NIIPPV)
Noninvasive intermittent positive pressure
ventilation
? DEM必备手段
– 首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差,RR >
25、但还不是很重 (pH 7.30-7.35,PaCO2
45-60)、分泌物也不很多或能自行排出
– 不适用于（有任一条）,RR < 10BPM、心血
管不稳定、嗜睡意识障碍、不配合、气道分泌物
多且不能自行排除、高误吸危险、头面部外伤、
近期胃食道手术史、极度肥胖
? 无创通气目标：同 SaO2 88-90% +
pH>7.25
2006-3 呼吸治疗 21
有的地方也称 BiPAP
? 概念,PS+CPAP，不是 APRV
? 实施：无创呼吸机 +密闭面罩
? 高压支持吸气、低压支持氧合
? 对医务人员要求高
– 随时调整
? 对病人要求高
– 通常不作镇静，要求病人配合机器
? 已在心源性肺水肿和 COPD广泛应用，作为无创
CPAP补充
2006-3 呼吸治疗 22
有创通气指征
– 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸
– RR > 35 BPM或 < 10 BPM
– 极度低氧 PaO2< 40,PaO2/FiO2< 200
– 严重高碳酸血症 PaCO2>60和呼酸 pH <7.25
– 嗜睡、意识障碍
– 低 BP、休克、心衰
– 其它并发症（代谢紊乱、严重感染,PE、大量
胸腔积液、气压伤等）
– NIPPV无效
2006-3 呼吸治疗 23
保护 SV
Diaphragm Position during Tidal Breathing
Awake spontaneous Paralyzed
吸入气在肺内分布不同
2006-3 呼吸治疗 24
有创通气目标
? SaO2
? 将 PaCO2 在 24 – 48 HRS内逐渐降
到 50MM Hg 而维持 PaO2 在 60
? 休息，最好 < 4天
? PSV+SIMV+PEEP可解决 95%
? 浅麻醉 —必要
2006-3 呼吸治疗 25
呼吸道治疗目标 – 通畅
? 保守 vs有创？困难的抉择、必须重视
? 无论保守还是气管插管都必须用好以
下针对呼吸道的治疗
–湿化
–促咳
–CPT
–药物 局部：雾化、滴入；全身：口服、静脉
–气道内吸引清洗 Bronchial Hygiene Therapy
2006-3 呼吸治疗 26
湿化
? 保护呼吸道黏膜
? 稀释分泌物
AIR
50 % HUMIDIFIED
20 o C
<10 mg / L
ALVEOLI
100 % HUMIDIFIED
37 o C
44 mg / LNose
2006-3 呼吸治疗 27
湿化技术
? 湿化罐
– 入口温度 35-36℃
– 95-100%饱和
– 吸氧的水瓶不行
– 热水面盆 – 上呼吸道
? 雾化器
– 超声、喷射
– 冷的
? 人工鼻 热湿交换器
2006-3 呼吸治疗 28
颗粒大小与到达部位
2006-3 呼吸治疗 29
雾化器
? 将水和液体药物雾化
? 颗粒 size 2 - 5 ?m
气管插管好于口器，面罩最差
注意教病人技术
即使颗粒合适、方法正确
约 80% 落在口咽部
10% 留在雾化器和管道壁上
10% 进入肺内
2006-3 呼吸治疗 30
超声雾化
?超声原理
?可达 6 ml / 1 分钟
?颗粒 ~ 2 ?m
?可能引起水摄入过多
?主用于药物吸入
2006-3 呼吸治疗 31
喷射原理
2006-3 呼吸治疗 32
Nebulizer
Location
Nebulizer
Outlet
2006-3 呼吸治疗 33
人工鼻
? 交换效率，可留下 70 %
? 呼吸阻力 ↑
? 细菌污染?
2006-3 呼吸治疗 34
呼吸道清理
分泌物滞留会导致
?肺不张
?肺炎
? V/Q 不配
?低氧血症
2006-3 呼吸治疗 35
促进主动咳嗽
? 气管外刺激
–气管按摩
? 气管内刺激
–刺激性气体吸入
–环甲膜穿刺置管气管内注水
2006-3 呼吸治疗 36
呼吸道被动清理
? 经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理
和冲洗的同时
? 清理和吸引鼻腔
? 经鼻盲插，直接吸引主气管
? 经直达喉镜，直视下吸引主气管
? 有人工气道时，同样原理
–没有人工气道时清理需注意深部
–有人工气道时清理需注意浅部
2006-3 呼吸治疗 37
纤维气管镜直视吸引
? 最后一招
–肺不张
–采深部痰
?到肺段开口
?连冲带吸
2006-3 呼吸治疗 38
气管镜吸痰
不利
? 创伤
? 肺泡萎陷
? ↑ 迷走张力
注意
? 预氧合
? 气管镜与吸痰管口径
? 时间
? 必须再过充
2006-3 呼吸治疗 39
胸部物理治疗 新专业
?咳嗽辅助 Cough assist
?吸气辅助 Incentive Spirometry
?胸肺物理治疗 Chest Physiotherapy
–Percussion
–Vibration,机械震荡器
–Shaking
?体位引流 Postural drainage
2006-3 呼吸治疗 40
吸气练习器
Incentive spirometry
2006-3 呼吸治疗 41
叩 Percussion
2006-3 呼吸治疗 42
震 Vibration
2006-3 呼吸治疗 43
摇 Shaking
? 患者坐起
? 治疗者在身后抱住
? Shaking
? 少用
2006-3 呼吸治疗 44
呼吸治疗中的药物
? 支气管扩张药
?减轻黏膜水肿的药物
?液化分泌物的药物
2006-3 呼吸治疗 45
气管内给药的装置
? 雾化器 Nebulizer
? 计量吸入器 MDI（ Metered Dose Inhaler）
? 干粉吸入器 DPI（ Dry Powder Inhaler）
? 吸入间隔装置 Spacer
2006-3 呼吸治疗 46
两种不同技术雾化器的比较
喷射 JET
无加温
颗粒较小
装置简单便宜
噪音大
超声
ULTRASONIC
同时加热
颗粒较大
装置贵
噪音小
2006-3 呼吸治疗 47
MDI 及与 Spacer合用
? 优点
– 方便，药物已经配好
– 比 nebulizer准备时间短
– 比 nebulizer价格便宜
– 无污染
– 喷出颗粒速度快 30m/s
? 缺点
– 有溶剂
2006-3 呼吸治疗 48
机械通气条件下应用 MDI
无创 MV
不能用
2006-3 呼吸治疗 49
经 ETT雾化影响效果的因素
? 气管插管与气管切开管不同
? ETT材料
? 粗细口径
? 静电
? 雾化器种类及与呼吸机连接位置
? 操作者经验
? 呼吸机设定条件，如 VT,F、吸气时间、
吸气末屏气时间等
? 呼吸机管道条件，干燥好
2006-3 呼吸治疗 50
气管内给药方式的选择
婴幼儿 < 4 years 雾化器 Nebulizer
儿童慢性
4 y/o MDI/Spacer
7 y/o MDI
成人慢性 MDI
COPD急发 Nebulizer
呼吸机 Nebulizer/MDI
2006-3 呼吸治疗 51
Aerosol treatment
Repeat.
Repeat.
20 min.
20 min.
20 min.
PEFR
>70% 40 - 70 % 25 - 40 % <25 %
IV STEROIDS IV STEROIDS INTUBATEIV STEROIDS
ADMIT TO
HOSPITAL ADMIT TO
ICU
60 min.
PEFR
DISCHARGE
REPEAT AEROSOL
>70% < 70 %
2006-3 呼吸治疗 52
支气管扩张药
? 循证医学证明 吸入和 /或全身性使用支气管扩张药
对 COPD急发明确有效 (Evidence A)
? 支气管扩张药在 COPD是主要对症治疗
? 药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作
用）
? 给药途径主选气管内，其次 iv与口服
? 支气管扩张药主张并用,与单用一种支气管扩张
药相比，联合用更好
2006-3 呼吸治疗 53
常用支气管扩张药
药物 定量气雾剂 （ μg） 持续雾化 mg 口服 mg 作用时间 hrs
Β2
受体
兴奋
剂
Sabutamol 沙丁胺醇 100-200 2.5-5.0 4 4-6
Fenoterol 非诺特罗 100-200 0.5-2.0 - 4-6
Terbutaline 特布他林 250-500 5-10 5 4-6
Salmeterol 沙美特罗 50 -100 - - 12+
Formoterol 福莫特罗 12-24 - - 12+
抗胆
碱能
药物
溴化异丙托品 40-80 0.25-0.5 - 6-8
氧托溴胺 200 - - 7-9
甲基
黄嘌
呤类
氨茶碱 Aminophyline缓释 - - 225-450 最长 24小时
茶碱 Theophyline(缓释 ) - - 100-400 最长 24小时
2006-3 呼吸治疗 54
Beta 2 肾上腺素能受体兴奋剂
? β 受体兴奋 - 支气管平滑肌细胞中 C-AMP增加 –舒张
? 肥大细胞中 C-AMP增加 - 减少 Ag:Ab反应的介质释放
? 制剂,持续雾化 Aerosol 或 MDI、口服,iv
? 短效
– Sabutamol（沙丁胺醇 /舒喘灵 /喘乐宁 /Albuterol/Ventolin）
– Terbutalin （特布他林 /博利康尼 /喘康速）
– 间羟异丙肾上腺素 Metaproterenol
– 起效 3’，高峰 10’，作用时间 4小时左右，长期用功效减退
长效
Fometerol （福莫特罗）起效快
salmeterol （沙美特罗）起效较慢
– 作用时间 >12 hours
? 副作用, 心动过速,颤抖,低钾，高血糖
2006-3 呼吸治疗 55
β 2 受体兴奋剂气道内应用
药物 雾化 MDI 应用频度
Salbutamol 2.5 - 5.0
mg
90?g/puff
(2 puffs)
4-6 Hrly
Metaproterenol
5 %
0.3 ml 0.65mg/
puff
4-6 Hrly
2006-3 呼吸治疗 56
临床湿化与雾化吸入支气管扩张药
? 所有 COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化 3-
4/日 30’/次
– 抗胆碱药：溴化异丙托品 /IPRATROPIUM
? 爱全乐 (0.025% 20ml),0.1-0.5mg/次 （ 0.4-2ml）
– β2-兴奋剂
? Fenoterol 非诺特罗 0.5%20ml,0.1ml Tid
? Sabutamol 沙丁胺醇
– 全乐宁 5mg/ml*20ml,1-2ml/次 Tid
– 与溴化异丙托品合成可必特 2.5ml/支,2.5ml/次 Tid
含溴化异丙托品 0.5mg,沙丁胺醇 3mg/支
– 激素,Salmeterol 沙美特罗 50/100/250ug/支,50ug/次
? MDI 定量喷雾剂, 爱全乐、必可酮 (倍氯美松 )、喘康速
(Terbutaline)、可必特、喘乐宁 (Sabutamol)
? DPI 干粉吸入,Formoterol(β)
2006-3 呼吸治疗 57
可用于雾化器吸入的其它药
? 糖皮质激素, budesonide（普米克）
? 抗生素,Gentamicin
? 抗霉菌及卡氏肺囊虫, pentamidine
? 祛痰药, acetyl cysteine乙酰半胱胺
酸
2006-3 呼吸治疗 58
肾上腺皮质激素
? ↓ 小气道的炎症 & 水肿
? 发挥作用不是当时即刻的，约须
6-8 hs甚至更长
? 雾化吸入或 IV
2006-3 呼吸治疗 59
皮质激素 雾化吸入
药物 雾化 MDI
倍氯米松
Beclomethasone Q6h - 42 ?g / puff (2 puffs)
地塞米松
Dexamethasone Q6h 1mg -
氟羟强的松龙
Triamcinalone tid - 100?g/puff (2 puffs)
2006-3 呼吸治疗 60
气管内糖皮质激素的吸入
改善肺功
减少全身激素使用
抑制抗原抗体反应的支气管痉挛
配合其它药物作用,推荐与 Beta-2兴奋剂
药理作用互补
激素增强 beta-2受体基因表达，增强药物敏感
性
beta-2 兴奋剂也使糖激素受体更敏感
2006-3 呼吸治疗 61
静脉皮质激素
? 氢化可的松
2mg /kg St,and 2mg/kg
Q4h
?甲基强的松龙
80-125 mg St,and 80 mg
Q6h
2006-3 呼吸治疗 62
肾上腺皮质激素 IV冲击
? 甲强龙 Methylprednisone
0.5mg/kg iv Q6H 连 3天
? 琥珀酸氢考
2-4mg/kg iv Q4-6H 连 3天
? 喷雾吸入
2006-3 呼吸治疗 63
茶碱类
? 磷酸二酯酶 （ Phosphodiesterase） 抑制剂
? 氨茶碱
? 老药，口服或 IV
– 治疗血浓度, 10mg/L
– 中毒浓度 > 20 mg/L
? 效果差，尤其急诊
? 安全性差，副作用多
? 急诊不推荐
2006-3 呼吸治疗 64
氨茶碱 IV用法
负荷
以前没用过 6 mg / kg
正在用 TD - TP / 0.6 × kg
注射速度 < 0.2 mg/kg/hr
2006-3 呼吸治疗 65
氨茶碱 IV
维持剂量
标准 0.5 mg/kg/hr
低心排 0.2 mg/kg/hr
吸烟者 0.8 mg/kg/hr
2006-3 呼吸治疗 66
抗胆碱药
? 异丙托铵，异丙阿托品 Ipratropium
?抑制迷走反射，减轻气管黏膜水肿
? 拟交感 （ Sympathomimetics） 的辅助药
2006-3 呼吸治疗 67
异丙阿托品,异丙托溴铵
IPRATROPIUM BROMIDE
?雾化 - 0.5 mg/次
? MDI - 18 ?g/puff (2 puffs)
Q4h
?可与 ? stimulants混用
?如有作用，约用后 20分钟起效
?效果有限
2006-3 呼吸治疗 68
临床 IV应用支气管扩张药
? 氨茶碱 500mg bolus <20mg/min,then 2-
6mg/kg/hr 2-6mg/kg/10-15’，监测血浓度
? 其它较少采用，多经气管内雾化吸入或口服
? β2-兴奋剂
– Sabutamol 5μg/分开始,3-20 μg/分维持
– Isoprenaline异丙肾 / Mexyphamine 甲氧苯丙胺 /麻黄素已少
用
? 抗胆碱药
? 溴化异丙托品 /IPRATROPIUM无 IV
2006-3 呼吸治疗 69
祛痰药气管内及 IV应用
? 沐舒坦（盐酸氨溴索 Ambroxol HCl）
15mg/2ml 1-2支 iv 慢 >5’ 3/日
? 痰易净（乙酰半胱氨酸 N-acetylcysteine）
1g/瓶粉剂，注射用水稀释至 20ml（ 5%），雾化吸入或气管内滴
入 1-2ml/次 3-4/日
? 靡蛋白酶（ α-Chymotrypsin）
稀释成 0.5mg/ml，雾化吸 3-5ml/次或气管内滴入 3-4/日
? 雾化可达细支气管，滴入仅在大气道
? 如雾化应与其它雾化药分别进行
2006-3 呼吸治疗 70
粘膜动力治疗
MUCOKINETIC THERAPY
?雾化吸入 Bland aerosols
? 半胱氨酸 N-acetyl cysteine (NAC)
?沐舒坦 （ ambroxol hydrochloride氨溴索）
2006-3 呼吸治疗 71
非药物雾化吸入
BLAND AEROSOLS
?使粘稠分泌物稀释易于排出
?盐水 – 高渗、低渗、等渗
?蒸馏水 Distilled water
? 高渗 - 激发咳嗽和支气管盥洗
Bronchorrhoea
2006-3 呼吸治疗 72
半胱氨酸局部用
N - ACETYL CYSTEINE
? 10 % and 20 % 溶液
? 雾化或直接滴入气管
?味道不好 – 恶心 & 呕吐
?局部刺激 – 咳嗽 & 支气管痉挛
2006-3 呼吸治疗 73
其它药物
? 呼吸兴奋药：无证据证明有用
? 血管扩张药：心衰时使用
? 镇咳药：禁忌
? 麻醉镇静药：无 MV时避免
? 免疫调节药：不推荐使用
2006-3 呼吸治疗 74
其它呼吸治疗
? NO（ Nitric Oxide） 吸入
?营养
?部分液体通气 –氟碳化合物 Perflurocarbon
? ECMO/ECLA （ Extra Pulmonary
Respiratory techniques）
2006-3 呼吸治疗 75
NO吸入改善 V/Q
2006-3 呼吸治疗 76
营养
? 低碳水化合物，高热卡，肠内
? Mixture
– 二十碳五烯酸 Eicosapentaenoic acid
(EPA)
– 亚麻精酸 Gamma linolenic acid (GLA)
–抗氧化剂 Antioxidants
–Essential vitamins
2006-3 呼吸治疗 77
?好的护理
?胸部物理治疗 Physiotherapy
?一旦有指征，不要错过正压支持时机
?治疗都有限度并可能带来新问题，时刻
注意并发症
? 肺要动、肺要张、肺要干
呼吸治疗关键
2006-3 呼吸治疗 78
谢谢！
呼吸治疗
2006-3 呼吸治疗 2
难点
? 呼吸并发症高发病率与高复发率
–老年人
–ICU危重症
–急诊临床
–传染病
? 呼吸并发症难治
–引发全身衰竭
–引发全身感染
–高死亡率
2006-3 呼吸治疗 3
脏器特点
? 管道复杂（ 23级）、面积巨大（ 100m2）
? 直接对外
? 全身静脉血的滤器 -代谢功能
? 上呼吸道有菌
? 上开口与消化道相同
容易受伤，不容易治疗
2006-3 呼吸治疗 4
呼吸治疗任务
? 维持气体交换
–PaO2
–PaCO2
? 呼吸道治疗
–分泌物及时排除
–气道通畅
–肺要张,V/Q适配
–肺水适度
2006-3 呼吸治疗 5
气体交换 -目标
? PaO2
–D O2 = CaO2 x CO
–CaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x
0.003
–SaO2 90% PaO2 60-65mmHg
? PaCO2
–pH>7.2
–PaCO2 35-55mmHg
2006-3 呼吸治疗 6
维持气体交换 -手段
氧疗法
? ↑FiO 2,常规氧疗法
? ↑ 气道内平均压
– CPAP
– IPPB
– 呼吸机：无创 /有创
? 液体通气
? ECMO
促 CO2排出
? 增加肺泡通气
– 呼吸锻炼
– IPPB
– 呼吸机：有创 /无创
? ECLA装置
? 减少 CO2生成
– 营养
2006-3 呼吸治疗 7
氧疗法实施
? PaO2 <55 （ SaO2 80%）会有不良后果
? 纠正目标
– PaO2 60 mmHg
– pH > 7.25,pH重要性比 PaCO2高
? 首选单腔或双腔鼻导管
? 监测和维持适当 SaO2≧90%
（ PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量
? 持续吸，不要间断，除非 SaO2
2006-3 呼吸治疗 8
鼻导管
? 老式导尿管
? 鼻塞
? 双口吸氧导管
2006-3 呼吸治疗 9
普通面罩
? 不密闭
? 普通面罩
– 孔隙大小不等
– 无氧喷口
2006-3 呼吸治疗 10
Venturi 面罩
? 供氧出口有喷口和空气
混合调节阀
? 可准确控制 FiO2 在
0.24-0.40
? 3-4 倍每分通气量
? 呼气空隙较大
2006-3 呼吸治疗 11
带储气囊的面罩
? 氧低流量即可
得高 FiO2
? FiO2取决于
– 储气囊大小
– O2 流量
– 病人呼吸形式
? 短时间用，如
航空
2006-3 呼吸治疗 12
O2 Flow Rate (L/M) FiO2
鼻导管 2 0.28
4 0.36
6 0.44
面罩 5 - 6 0.40
6 - 7 0.50
7 - 8 0.60
带储气囊面罩 6 0.60
8 0.80
10 >0.80
2006-3 呼吸治疗 13
CPAP SV+PEEP
? 三种技术
– Demand valve 有 PEEP阀的呼吸机
– Reservoir bag 1.5-2 L、高 C 80–100ml/cmH2O
– High flow > 60 L/min,PEEP阀即使吸气相仍开放
? 两种面罩：口鼻 / 鼻
? FiO2可随意调 21 – 100%
? 产生 PEEP的装置：弹簧阀 /呼吸机阀 /水柱
? 密闭扣紧：胃管？
? 对 ALI/ARDS好
? 对急性左心衰也好，但要配合止痛镇静
? 对 COPD急发临床价值有限
2006-3 呼吸治疗 14
无创 CPAP
2006-3 呼吸治疗 15
无创 CPAP临床应用
? 通常只要 5 cm H2o of PEEP
? 显著临床改善常在 1小时后出现
? ET 只在 10% 以下的病人中需要
? 通常耐受好
2006-3 呼吸治疗 16
氧帐
7 – 10L/M
60 – 80%
解决出气通风
2006-3 呼吸治疗 17
气管内吸氧
TRANS-TRACHEAL OXYGEN
? 可能改善病人对氧疗法的反应
– 减少解剖死腔 100ml±
– 增加隆突至肺泡的氧梯度
– 可以增加喷射与震荡
? 功效
– 改善对运动负荷的耐受
– 减少住院需求
– COPD/OSAS也可用
2006-3 呼吸治疗 18
机械辅助呼吸
? IPPB
? 无创呼吸机,BiPAP
? 有创呼吸机：多种呼吸机模式
? 提高 mPAP和改进肺泡通气
? 配合 FiO2改进气体交换
2006-3 呼吸治疗 19
IPPB
? Intermittent Positive Pressure
Breathing，也无创
? IPP Ventilation？
? 简易麻醉机 +密闭面罩
? 手工捏皮球，同步辅助
? 短时间,30’ Q4-8H
2006-3 呼吸治疗 20
无创通气 (NIIPPV)
Noninvasive intermittent positive pressure
ventilation
? DEM必备手段
– 首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差,RR >
25、但还不是很重 (pH 7.30-7.35,PaCO2
45-60)、分泌物也不很多或能自行排出
– 不适用于（有任一条）,RR < 10BPM、心血
管不稳定、嗜睡意识障碍、不配合、气道分泌物
多且不能自行排除、高误吸危险、头面部外伤、
近期胃食道手术史、极度肥胖
? 无创通气目标：同 SaO2 88-90% +
pH>7.25
2006-3 呼吸治疗 21
有的地方也称 BiPAP
? 概念,PS+CPAP，不是 APRV
? 实施：无创呼吸机 +密闭面罩
? 高压支持吸气、低压支持氧合
? 对医务人员要求高
– 随时调整
? 对病人要求高
– 通常不作镇静，要求病人配合机器
? 已在心源性肺水肿和 COPD广泛应用，作为无创
CPAP补充
2006-3 呼吸治疗 22
有创通气指征
– 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸
– RR > 35 BPM或 < 10 BPM
– 极度低氧 PaO2< 40,PaO2/FiO2< 200
– 严重高碳酸血症 PaCO2>60和呼酸 pH <7.25
– 嗜睡、意识障碍
– 低 BP、休克、心衰
– 其它并发症（代谢紊乱、严重感染,PE、大量
胸腔积液、气压伤等）
– NIPPV无效
2006-3 呼吸治疗 23
保护 SV
Diaphragm Position during Tidal Breathing
Awake spontaneous Paralyzed
吸入气在肺内分布不同
2006-3 呼吸治疗 24
有创通气目标
? SaO2
? 将 PaCO2 在 24 – 48 HRS内逐渐降
到 50MM Hg 而维持 PaO2 在 60
? 休息，最好 < 4天
? PSV+SIMV+PEEP可解决 95%
? 浅麻醉 —必要
2006-3 呼吸治疗 25
呼吸道治疗目标 – 通畅
? 保守 vs有创？困难的抉择、必须重视
? 无论保守还是气管插管都必须用好以
下针对呼吸道的治疗
–湿化
–促咳
–CPT
–药物 局部：雾化、滴入；全身：口服、静脉
–气道内吸引清洗 Bronchial Hygiene Therapy
2006-3 呼吸治疗 26
湿化
? 保护呼吸道黏膜
? 稀释分泌物
AIR
50 % HUMIDIFIED
20 o C
<10 mg / L
ALVEOLI
100 % HUMIDIFIED
37 o C
44 mg / LNose
2006-3 呼吸治疗 27
湿化技术
? 湿化罐
– 入口温度 35-36℃
– 95-100%饱和
– 吸氧的水瓶不行
– 热水面盆 – 上呼吸道
? 雾化器
– 超声、喷射
– 冷的
? 人工鼻 热湿交换器
2006-3 呼吸治疗 28
颗粒大小与到达部位
2006-3 呼吸治疗 29
雾化器
? 将水和液体药物雾化
? 颗粒 size 2 - 5 ?m
气管插管好于口器，面罩最差
注意教病人技术
即使颗粒合适、方法正确
约 80% 落在口咽部
10% 留在雾化器和管道壁上
10% 进入肺内
2006-3 呼吸治疗 30
超声雾化
?超声原理
?可达 6 ml / 1 分钟
?颗粒 ~ 2 ?m
?可能引起水摄入过多
?主用于药物吸入
2006-3 呼吸治疗 31
喷射原理
2006-3 呼吸治疗 32
Nebulizer
Location
Nebulizer
Outlet
2006-3 呼吸治疗 33
人工鼻
? 交换效率，可留下 70 %
? 呼吸阻力 ↑
? 细菌污染?
2006-3 呼吸治疗 34
呼吸道清理
分泌物滞留会导致
?肺不张
?肺炎
? V/Q 不配
?低氧血症
2006-3 呼吸治疗 35
促进主动咳嗽
? 气管外刺激
–气管按摩
? 气管内刺激
–刺激性气体吸入
–环甲膜穿刺置管气管内注水
2006-3 呼吸治疗 36
呼吸道被动清理
? 经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理
和冲洗的同时
? 清理和吸引鼻腔
? 经鼻盲插，直接吸引主气管
? 经直达喉镜，直视下吸引主气管
? 有人工气道时，同样原理
–没有人工气道时清理需注意深部
–有人工气道时清理需注意浅部
2006-3 呼吸治疗 37
纤维气管镜直视吸引
? 最后一招
–肺不张
–采深部痰
?到肺段开口
?连冲带吸
2006-3 呼吸治疗 38
气管镜吸痰
不利
? 创伤
? 肺泡萎陷
? ↑ 迷走张力
注意
? 预氧合
? 气管镜与吸痰管口径
? 时间
? 必须再过充
2006-3 呼吸治疗 39
胸部物理治疗 新专业
?咳嗽辅助 Cough assist
?吸气辅助 Incentive Spirometry
?胸肺物理治疗 Chest Physiotherapy
–Percussion
–Vibration,机械震荡器
–Shaking
?体位引流 Postural drainage
2006-3 呼吸治疗 40
吸气练习器
Incentive spirometry
2006-3 呼吸治疗 41
叩 Percussion
2006-3 呼吸治疗 42
震 Vibration
2006-3 呼吸治疗 43
摇 Shaking
? 患者坐起
? 治疗者在身后抱住
? Shaking
? 少用
2006-3 呼吸治疗 44
呼吸治疗中的药物
? 支气管扩张药
?减轻黏膜水肿的药物
?液化分泌物的药物
2006-3 呼吸治疗 45
气管内给药的装置
? 雾化器 Nebulizer
? 计量吸入器 MDI（ Metered Dose Inhaler）
? 干粉吸入器 DPI（ Dry Powder Inhaler）
? 吸入间隔装置 Spacer
2006-3 呼吸治疗 46
两种不同技术雾化器的比较
喷射 JET
无加温
颗粒较小
装置简单便宜
噪音大
超声
ULTRASONIC
同时加热
颗粒较大
装置贵
噪音小
2006-3 呼吸治疗 47
MDI 及与 Spacer合用
? 优点
– 方便，药物已经配好
– 比 nebulizer准备时间短
– 比 nebulizer价格便宜
– 无污染
– 喷出颗粒速度快 30m/s
? 缺点
– 有溶剂
2006-3 呼吸治疗 48
机械通气条件下应用 MDI
无创 MV
不能用
2006-3 呼吸治疗 49
经 ETT雾化影响效果的因素
? 气管插管与气管切开管不同
? ETT材料
? 粗细口径
? 静电
? 雾化器种类及与呼吸机连接位置
? 操作者经验
? 呼吸机设定条件，如 VT,F、吸气时间、
吸气末屏气时间等
? 呼吸机管道条件，干燥好
2006-3 呼吸治疗 50
气管内给药方式的选择
婴幼儿 < 4 years 雾化器 Nebulizer
儿童慢性
4 y/o MDI/Spacer
7 y/o MDI
成人慢性 MDI
COPD急发 Nebulizer
呼吸机 Nebulizer/MDI
2006-3 呼吸治疗 51
Aerosol treatment
Repeat.
Repeat.
20 min.
20 min.
20 min.
PEFR
>70% 40 - 70 % 25 - 40 % <25 %
IV STEROIDS IV STEROIDS INTUBATEIV STEROIDS
ADMIT TO
HOSPITAL ADMIT TO
ICU
60 min.
PEFR
DISCHARGE
REPEAT AEROSOL
>70% < 70 %
2006-3 呼吸治疗 52
支气管扩张药
? 循证医学证明 吸入和 /或全身性使用支气管扩张药
对 COPD急发明确有效 (Evidence A)
? 支气管扩张药在 COPD是主要对症治疗
? 药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作
用）
? 给药途径主选气管内，其次 iv与口服
? 支气管扩张药主张并用,与单用一种支气管扩张
药相比，联合用更好
2006-3 呼吸治疗 53
常用支气管扩张药
药物 定量气雾剂 （ μg） 持续雾化 mg 口服 mg 作用时间 hrs
Β2
受体
兴奋
剂
Sabutamol 沙丁胺醇 100-200 2.5-5.0 4 4-6
Fenoterol 非诺特罗 100-200 0.5-2.0 - 4-6
Terbutaline 特布他林 250-500 5-10 5 4-6
Salmeterol 沙美特罗 50 -100 - - 12+
Formoterol 福莫特罗 12-24 - - 12+
抗胆
碱能
药物
溴化异丙托品 40-80 0.25-0.5 - 6-8
氧托溴胺 200 - - 7-9
甲基
黄嘌
呤类
氨茶碱 Aminophyline缓释 - - 225-450 最长 24小时
茶碱 Theophyline(缓释 ) - - 100-400 最长 24小时
2006-3 呼吸治疗 54
Beta 2 肾上腺素能受体兴奋剂
? β 受体兴奋 - 支气管平滑肌细胞中 C-AMP增加 –舒张
? 肥大细胞中 C-AMP增加 - 减少 Ag:Ab反应的介质释放
? 制剂,持续雾化 Aerosol 或 MDI、口服,iv
? 短效
– Sabutamol（沙丁胺醇 /舒喘灵 /喘乐宁 /Albuterol/Ventolin）
– Terbutalin （特布他林 /博利康尼 /喘康速）
– 间羟异丙肾上腺素 Metaproterenol
– 起效 3’，高峰 10’，作用时间 4小时左右，长期用功效减退
长效
Fometerol （福莫特罗）起效快
salmeterol （沙美特罗）起效较慢
– 作用时间 >12 hours
? 副作用, 心动过速,颤抖,低钾，高血糖
2006-3 呼吸治疗 55
β 2 受体兴奋剂气道内应用
药物 雾化 MDI 应用频度
Salbutamol 2.5 - 5.0
mg
90?g/puff
(2 puffs)
4-6 Hrly
Metaproterenol
5 %
0.3 ml 0.65mg/
puff
4-6 Hrly
2006-3 呼吸治疗 56
临床湿化与雾化吸入支气管扩张药
? 所有 COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化 3-
4/日 30’/次
– 抗胆碱药：溴化异丙托品 /IPRATROPIUM
? 爱全乐 (0.025% 20ml),0.1-0.5mg/次 （ 0.4-2ml）
– β2-兴奋剂
? Fenoterol 非诺特罗 0.5%20ml,0.1ml Tid
? Sabutamol 沙丁胺醇
– 全乐宁 5mg/ml*20ml,1-2ml/次 Tid
– 与溴化异丙托品合成可必特 2.5ml/支,2.5ml/次 Tid
含溴化异丙托品 0.5mg,沙丁胺醇 3mg/支
– 激素,Salmeterol 沙美特罗 50/100/250ug/支,50ug/次
? MDI 定量喷雾剂, 爱全乐、必可酮 (倍氯美松 )、喘康速
(Terbutaline)、可必特、喘乐宁 (Sabutamol)
? DPI 干粉吸入,Formoterol(β)
2006-3 呼吸治疗 57
可用于雾化器吸入的其它药
? 糖皮质激素, budesonide（普米克）
? 抗生素,Gentamicin
? 抗霉菌及卡氏肺囊虫, pentamidine
? 祛痰药, acetyl cysteine乙酰半胱胺
酸
2006-3 呼吸治疗 58
肾上腺皮质激素
? ↓ 小气道的炎症 & 水肿
? 发挥作用不是当时即刻的，约须
6-8 hs甚至更长
? 雾化吸入或 IV
2006-3 呼吸治疗 59
皮质激素 雾化吸入
药物 雾化 MDI
倍氯米松
Beclomethasone Q6h - 42 ?g / puff (2 puffs)
地塞米松
Dexamethasone Q6h 1mg -
氟羟强的松龙
Triamcinalone tid - 100?g/puff (2 puffs)
2006-3 呼吸治疗 60
气管内糖皮质激素的吸入
改善肺功
减少全身激素使用
抑制抗原抗体反应的支气管痉挛
配合其它药物作用,推荐与 Beta-2兴奋剂
药理作用互补
激素增强 beta-2受体基因表达，增强药物敏感
性
beta-2 兴奋剂也使糖激素受体更敏感
2006-3 呼吸治疗 61
静脉皮质激素
? 氢化可的松
2mg /kg St,and 2mg/kg
Q4h
?甲基强的松龙
80-125 mg St,and 80 mg
Q6h
2006-3 呼吸治疗 62
肾上腺皮质激素 IV冲击
? 甲强龙 Methylprednisone
0.5mg/kg iv Q6H 连 3天
? 琥珀酸氢考
2-4mg/kg iv Q4-6H 连 3天
? 喷雾吸入
2006-3 呼吸治疗 63
茶碱类
? 磷酸二酯酶 （ Phosphodiesterase） 抑制剂
? 氨茶碱
? 老药，口服或 IV
– 治疗血浓度, 10mg/L
– 中毒浓度 > 20 mg/L
? 效果差，尤其急诊
? 安全性差，副作用多
? 急诊不推荐
2006-3 呼吸治疗 64
氨茶碱 IV用法
负荷
以前没用过 6 mg / kg
正在用 TD - TP / 0.6 × kg
注射速度 < 0.2 mg/kg/hr
2006-3 呼吸治疗 65
氨茶碱 IV
维持剂量
标准 0.5 mg/kg/hr
低心排 0.2 mg/kg/hr
吸烟者 0.8 mg/kg/hr
2006-3 呼吸治疗 66
抗胆碱药
? 异丙托铵，异丙阿托品 Ipratropium
?抑制迷走反射，减轻气管黏膜水肿
? 拟交感 （ Sympathomimetics） 的辅助药
2006-3 呼吸治疗 67
异丙阿托品,异丙托溴铵
IPRATROPIUM BROMIDE
?雾化 - 0.5 mg/次
? MDI - 18 ?g/puff (2 puffs)
Q4h
?可与 ? stimulants混用
?如有作用，约用后 20分钟起效
?效果有限
2006-3 呼吸治疗 68
临床 IV应用支气管扩张药
? 氨茶碱 500mg bolus <20mg/min,then 2-
6mg/kg/hr 2-6mg/kg/10-15’，监测血浓度
? 其它较少采用，多经气管内雾化吸入或口服
? β2-兴奋剂
– Sabutamol 5μg/分开始,3-20 μg/分维持
– Isoprenaline异丙肾 / Mexyphamine 甲氧苯丙胺 /麻黄素已少
用
? 抗胆碱药
? 溴化异丙托品 /IPRATROPIUM无 IV
2006-3 呼吸治疗 69
祛痰药气管内及 IV应用
? 沐舒坦（盐酸氨溴索 Ambroxol HCl）
15mg/2ml 1-2支 iv 慢 >5’ 3/日
? 痰易净（乙酰半胱氨酸 N-acetylcysteine）
1g/瓶粉剂，注射用水稀释至 20ml（ 5%），雾化吸入或气管内滴
入 1-2ml/次 3-4/日
? 靡蛋白酶（ α-Chymotrypsin）
稀释成 0.5mg/ml，雾化吸 3-5ml/次或气管内滴入 3-4/日
? 雾化可达细支气管，滴入仅在大气道
? 如雾化应与其它雾化药分别进行
2006-3 呼吸治疗 70
粘膜动力治疗
MUCOKINETIC THERAPY
?雾化吸入 Bland aerosols
? 半胱氨酸 N-acetyl cysteine (NAC)
?沐舒坦 （ ambroxol hydrochloride氨溴索）
2006-3 呼吸治疗 71
非药物雾化吸入
BLAND AEROSOLS
?使粘稠分泌物稀释易于排出
?盐水 – 高渗、低渗、等渗
?蒸馏水 Distilled water
? 高渗 - 激发咳嗽和支气管盥洗
Bronchorrhoea
2006-3 呼吸治疗 72
半胱氨酸局部用
N - ACETYL CYSTEINE
? 10 % and 20 % 溶液
? 雾化或直接滴入气管
?味道不好 – 恶心 & 呕吐
?局部刺激 – 咳嗽 & 支气管痉挛
2006-3 呼吸治疗 73
其它药物
? 呼吸兴奋药：无证据证明有用
? 血管扩张药：心衰时使用
? 镇咳药：禁忌
? 麻醉镇静药：无 MV时避免
? 免疫调节药：不推荐使用
2006-3 呼吸治疗 74
其它呼吸治疗
? NO（ Nitric Oxide） 吸入
?营养
?部分液体通气 –氟碳化合物 Perflurocarbon
? ECMO/ECLA （ Extra Pulmonary
Respiratory techniques）
2006-3 呼吸治疗 75
NO吸入改善 V/Q
2006-3 呼吸治疗 76
营养
? 低碳水化合物，高热卡，肠内
? Mixture
– 二十碳五烯酸 Eicosapentaenoic acid
(EPA)
– 亚麻精酸 Gamma linolenic acid (GLA)
–抗氧化剂 Antioxidants
–Essential vitamins
2006-3 呼吸治疗 77
?好的护理
?胸部物理治疗 Physiotherapy
?一旦有指征，不要错过正压支持时机
?治疗都有限度并可能带来新问题，时刻
注意并发症
? 肺要动、肺要张、肺要干
呼吸治疗关键
2006-3 呼吸治疗 78
谢谢！
