颈部外科
第一节
第二节 颈部肿块
第三节 颈部创伤
甲状腺疾病
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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腔镜甲状腺手术
颈部裸露，传统手术疤痕 →心理负担。
腔镜甲状腺切除术 →手术切口微小化并隐
藏 →美观、微创。
1996年 Gagne报道了首例内镜甲状旁腺次全
切除术 (Gagne M.Endoscopic subtotal
parathyroidectomy in patients with primary
hyperparathyroidism[J].Br J
Surg,1996,83:875)
电视辅助内镜甲状腺切除术 (Endoscopic
Thyroidectomy,ET)
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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第一节 甲状腺 (Thyroid)疾病
一,甲状腺的解剖和生理概要
二,单纯性甲状腺肿
三,甲状腺功能亢进症的外科治疗
四,甲状腺肿瘤
五,甲状腺炎症
六,原发性甲状旁腺功能亢进症
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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一,甲状腺的解剖和生理概要
?分两叶, 位于甲状软骨下方气管两旁, 中
以峡部连接 。 成人重约 30g。
?两层被膜包裹,内层被膜为甲状腺固有膜,
外层被膜又称甲状腺外科被膜, 较厚 。 在
被膜间隙内有动脉, 静脉及甲状旁腺 。 手
术分离甲状腺时, 在此两层被膜之间 。
?甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨
上；又借左, 右两叶上极内侧的悬韧带悬
吊于环状软骨上 。 因此, 在做吞咽动作时,
甲状腺亦随之上, 下移动 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺的解剖和生理概要
?甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支, 甲状腺
下动脉起自锁骨下动脉 。 甲状腺上, 下动脉
之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上,
下动脉全部结扎, 也不会发生缺血 。
?甲状腺静脉有上, 中, 下静脉干；上干伴行
甲状腺上动脉, 导致颈内静脉；中干常单行,
横过颈总动脉的前方, 导致颈内静脉；下干
数目较多, 在气管前导致无名静脉 。
?淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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原位正常甲状腺 (大体 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺及其动脉
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺神经支配
喉返神经,
? 支配声带运动, 来自迷走神经, 行于气管食
管沟内, 上行至甲状腺叶的背面, 交错于甲
状腺下动脉的分支之间 。
喉上神经,
? 起自迷走神经, 分内, 外两支,
? 内支为感觉支, 分布于喉粘膜；
? 外支为运动支, 与甲状腺上动脉贴近, 下行
分布至环甲肌, 使声带紧张 。
? 手术中处理甲状腺上, 下动脉时, 应避免损
伤喉上及喉返神经 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺功能
合成、储存和分泌甲状腺素 (T3,T4)
甲状腺素作用,
?参与物质代谢和能量代谢 (产热 )
?促进三大物质分解，加快细胞利用氧
?促进生长发育和组织分化
?影响体内水的代谢
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺滤泡
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺功能活动的调节
大脑皮质 → 下丘脑 → 垂体前叶 → 促甲状腺
激素 (TSH)→ 甲状腺 → 合成、分泌 T3,T4
反馈－
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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二,单纯性甲状腺肿 (simple goiter)
病因,
?缺碘 (地方性甲状腺肿 endemic goiter)
?甲状腺素需要量增加,青春期, 妊娠期, 哺乳期
或绝经期, 身体的代谢旺盛 (生理性甲状腺肿 )
?甲状腺素合成和分泌障碍,某些食物和药物
病理,腺体内滤泡扩张
?形态,弥慢性和结节性
?结节肿大血供不足 →液化, 出血 →囊肿 →纤
维化, 钙化
?有恶变可能 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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结节状甲状腺肿 (大体 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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临床表现
女性, 甲状腺功能和 BMR正常 (除外继发甲
亢 ),早期弥漫性肿大, 随吞咽上下移动 。
扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血, 结节
可在短期内迅速增大 。
结节性甲状腺肿压迫症状 。 压迫,气管, 食
管, 颈深部大静脉, 喉返神经, 颈部交感神
经节 (Horner综合征 )。
结节性甲状腺肿, 可继发甲亢, 也可恶变 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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诊断
高原山区缺碘地带
放射性核素 (131I或 99mTc)显像
B超
颈部 X线检查
细针穿刺细胞学
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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防治
预防,
每 10~20kg食盐加碘化钾或碘化钠 1.0g。
肌肉注射碘油 。 海带, 紫菜 。
治疗,
生理性甲状腺肿,海带, 紫菜等 。
20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿,小量甲状腺素 。
甲状腺肿大部切除术适应症,
结节性甲状腺肿继发亢进, 恶变
压迫气管, 食管, 喉返或交感神经节引起症状 。
胸骨后甲状腺肿 。 巨大甲状腺肿 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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三,甲状腺功能亢进症的外科治疗
甲亢 (hyperthyroidism)类型
? 原发性甲亢 (又称 Grave病 ):最常见,20-
40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出
，又称“突眼性甲状腺肿”；
? 继发性甲亢,40岁以上，结节性甲状腺肿
转变而来。无眼球突出；
? 高功能腺瘤,无眼球突出，单个自主性高
功能结节。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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病因病理
病因,
?原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞
产生 IgG:长效甲状腺刺激素 (LATS),甲状腺刺
激免疫球蛋白 (TSI) →抑制 垂体前叶分泌 促甲状
腺激素 (TSH)并与 TSH受体结合 →甲状腺 →分泌
大量 T3,T4
病理,
?腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞
高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔
内胶体减少。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺功能亢进 (高倍镜 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲亢临床表现
局部,弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音
交感亢进,多语，性情急躁，容易激动失眠，
双手细颤，怕热多汗
眼征,Grave病眼球突出、眼裂增宽
心血管,心悸，脉率加快,100次 /分以上，
脉压差加大
代谢,食欲亢进但消瘦，体重减轻；
其他,停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫
前粘液性水肿
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲亢的特殊检查
基础代谢率 (BMR):
?BMR=(脉率 +脉压 )- 111(注意检测环境 )
?正常,± 10% 轻度,+20~30%
?中度,+30%~60 重度,>60%
甲状腺摄 131I率,
?正常,24小时,30~40%
?甲亢,2小时 > 25%,24小时 > 50%
血清 T3和 T4:
?甲亢,T3 >正常 4倍 T4 >正常 2.5倍
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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手术适应证
适应证,
?中度以上的原发性甲亢；
?继发性甲亢者；
?高功能性腺瘤；
?肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；
?有恶变可能者；
?药物或放射碘复发, 或产生毒性反应者 。
禁忌,青少年, 病情较轻, 老年人或其他严重疾患 。
妊娠甲亢,早期 (6月内 )应手术；晚期分娩后再手术 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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术前准备
一般准备,心理，饮食，突眼
药物准备,
?硫氧嘧啶类药物 +碘剂
?开始即用碘剂
?碘剂 +心得安
?要求达到的标准,P <90次 /分,BMR <+20%
术前检查,
?颈部透视，气管软化试验
?ECG,喉镜检查声带
?BMR,T3,T4,血清钙磷含量
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
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炎
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药物准备,
硫氧嘧啶类药物,
?硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，
手术时易出血，必须加用碘剂,lugol氏液，每日 3
次口服，从 3滴开始，每日每次增加 1滴，至 16
滴止，维持此量 3～ 5日。碘剂抑制甲状腺素的
释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆
性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。
碘剂与心得安合用,
?心得安,40～ 60mg,qid。 心得安半衰期 3～ 6h,最
后一次口服要在术前 1～ 2h； 术前不用阿托品，
以免心动过速。术后继服心得安 4～ 7日。
完全单用心得安 仅适用于高功能腺瘤病人。
甲
肿
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亢
甲
瘤
甲
炎
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手术时机的选择
药物准备 2-3周后,
病人情绪稳定, 睡眠好转, 体重增加,
脉率＜ 90次 /分, BMR＜＋ 20％ 。
腺体缩小变硬 。
脉率降低, 脉压正常是手术时机的重
要标志 。
甲
肿
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亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺次全切除术要点
麻醉,局部麻醉, 气管内麻醉 。
手术,
?胸骨上缘两横指做切口, 横断或分开舌骨下诸肌,
分离出甲状腺体 。
?充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下 AV。
?切除腺体 80~90%，切除峡部，保留背面，避免
损伤喉返神经和甲状旁腺。
?术中严密止血，切口应臵引流 24～ 48小时。
?术后,密观呼吸, 体温, 脉搏, 血压 。 继续服用
复方碘化钾或心得安 。 半卧位利呼吸及引流 。 床
旁常规臵气管切开包 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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术后主要并发症
术后呼吸困难和窒息,
?①出血 ②喉头水肿 ③气管塌陷 ④痰液阻塞
⑤双侧喉返神经损伤
喉返神经损伤
喉上神经损伤
手足抽搐
甲状腺危象,
?表现,术后 12~36小时内高热，心悸烦燥，谵妄
昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。
?处理,①降温 ②吸氧 ③碘剂 ④激素 ⑤镇静剂
⑥大量葡萄糖溶液 ⑦利血平 ⑧洋地黄制剂
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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1.术后呼吸困难和窒息
最危急，术后 48h内。
原因,
?①切口内出血压迫气管②喉头水肿③术后气管
软化④双侧喉返神经损伤⑤痰液阻塞
临床表现,
?进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因
出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。
处理,
?立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静
滴氢化可的松 100-200mg； 如仍无改善，应立即
做气管切开或气管插管，并吸氧。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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2.喉返神经损伤：
?原因,手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹
或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵
拉而引起。
?完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、
牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理
疗可在 3～ 6个月内恢复。
?一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带
过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经
损伤会发生两侧声带的麻痹，引起呼吸困
难或窒息，需气管切开。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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3.喉上神经损伤：
?多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开
腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织
大束结扎所引起。
?损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起
声带松弛，音调低沉。
?损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧
失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，
特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。
?一般经针刺、理疗等可自行恢复。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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4.手足搐搦：
?甲状旁腺被误切, 挫伤或血供不足 。 术后 1～ 2日 。
?轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足
搐搦 。 严重者有喉和膈肌痉挛, 可窒息而死 。
?间歇期神经肌肉的应激性增高, 耳前叩击面神经,
颜面肌肉发生短促的痉挛 (chrostek征 )。 用力压迫
上臂神经, 引起手的搐搦 (Trousseau征 )。
?血钙多降低, 血磷则上升 。
?治疗,发作时立即静注 10％葡萄糖酸钙或氯化钙
10～ 20毫升。口服钙剂同时加用维生素 D2。最有
效的方法是口服二氢速变固醇 (AT10)油剂，可提
高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。
?同种异体甲状旁腺移植，但不持久。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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5.甲状腺危象：
? 原因,术前准备不充分, 肾上腺皮质激素分泌不足 。
? 表现,术后 12～ 36h内高热, 脉快弱 (＞ 120次 /分 )，
烦燥, 谵妄, 昏迷, 常有呕吐和腹泻 。 迅速死亡 。
? 治疗,① 复方碘 3～ 5ml口服, 紧急时可用 10％ 碘化
钠 5～ 10ml加入 10％ GS500ml中静滴 。 ② 肾上腺
素能阻滞剂, 利血平 2mg im,q6h。 心得安 5mg，
加入 5％ GS100ml 静滴 。 ③ 氢化可的松, 200～
400mg/d,分次静滴 。 ④ 镇静,鲁米钠 100mg或冬
眠合剂 Ⅱ 号半量, im q8h。 ⑤ 降温,配合冬眠物物
理降温, 体温 37℃ 。 ⑥ 静滴大量葡萄糖液 ⑦ 吸氧 。
⑧ 心衰者给毛地黄制剂, 有肺水肿给速尿 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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6.术后复发：
?原因,
?未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体
不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉
未予结扎等。
?治疗,
?复发再手术困难。
?复发甲亢，一般以非手术治疗为主。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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7.甲状腺功能减退
?由于 腺体切除过多所引起 。
?表现,
?轻重不等的粘液性水肿,皮肤和皮下组织水
肿, 面部尤甚, 按之不留凹痕, 皮肤干燥,
毛发疏落, 患者常感疲乏, 性情淡漠, 智
力较迟钝, 动作缓慢, 性欲减退 。 此外,
脉率慢, 体温低, 基础代谢率降低 。
?治疗,长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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四,甲状腺肿瘤
良性,腺瘤
?滤泡状和乳头状囊性腺瘤
恶性,癌
?乳头状腺癌, 滤泡状腺癌, 未分化
癌, 髓样癌
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺腺瘤 (thyroid adenoma)
特点,包膜, 多 40岁以下女性 。
分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种 。
表现,无意中发现颈部肿块, 生长缓慢, 无
压痛, 随吞咽上下活动 。 囊内出血, 短期增
大并胀痛 。 少数高功能腺瘤合并甲亢 20％ 。
恶变率 10％ 。
体检,单发肿块, 圆形或椭圆形
131I扫描,温结节, 囊性变时冷结节
B超,单个实质均匀, 边界清晰结节 。
治疗,尽早手术切除常规送检 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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与结节性甲状腺肿的鉴别
甲状腺腺瘤 地方性结节性甲状腺肿
流行地区 无 有
缺碘 无 有
单或多发 单发结节 多发或初单发以后多发
包膜 有完整包膜 无完整包膜
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺滤泡性腺瘤 (大体 )
甲状腺癌 (thyroid adenoma)
病理
类型
好发
年龄
性
别
比
例
恶性
程度
临床特点 治疗 预后
乳头状
腺癌
年轻
女性
女
多
60% 低 多单发，生长慢，颈
深淋巴结转移
手术
为主
较好
滤泡状
腺癌
中年 女
多
20% 中 多单发，生长快，血
行转移为主
手术
为主
欠佳
未分化
癌
老年 男
多
15％ 高 发展迅速，弥漫肿大，
短期即有压迫，早期
淋巴血行转移
放疗
为主
最差
髓样癌 中年 无
差
5% 中 家族史，分泌 5-羟色
胺和降钙素致腹泻、
低钙，早期淋巴转移
手术
为主
尚好
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺乳头状癌 (大体 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺髓样癌,淀粉刚果红染色 (镜下 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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髓样癌特点
?家庭史
?癌肿产生 5-羟色胺和降钙素
?顽固性腹泻, 心悸, 面色潮红和低钙
?晚期,侵犯食管, 气管, 喉返神经, 颈
交感神经
?颈淋巴结肿大, 硬, 固定
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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诊断治疗
无意中或普查发现颈部肿块, 增长较快
压迫症状,压迫喉返神经, 气管, 食管而产
生声音嘶哑, 呼吸困难或吞咽困难, 如压
迫颈交感神经, 可产生 Horner综合征 (表现
为同侧瞳孔缩小, 上睑下垂, 眼球内陷,
同侧头面部无汗等 )
体检,肿块质硬, 高低不平, 吞咽上下移动
度低, 颈部淋巴结肿大, 质硬
131I扫描,冷结节, 细针穿刺涂片, B超 X线
治疗,未分化癌用放疗, 其余均应行甲状腺
癌根治术, 并颈淋巴结清扫
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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五,甲状腺炎症
亚急性甲状腺炎
?De Quervain甲状腺炎 (thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎
常继发于流感和病毒性腮腺炎 。
滤泡破坏, 上皮脱落, 胶体外溢, 甲状腺异物反
应, 多形核白细胞, 淋巴及异物巨细胞浸润 。
病毒性上呼吸道感染之后, 颈前肿块, 吞咽困难,
甲状腺疼痛, 放射到耳颞部, 病程约 3个月 。 早期
可有甲亢表现 。
甲功不减退, BMR升高, 促甲状腺摄 131碘量显著
降低, 但 T4T3增加 (分离现象 )。
激素强的松, 甲状腺素治疗有效 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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慢性淋巴细胞性甲状腺炎
桥本 (Hashimoto)甲状腺炎
自身免疫性疾病 。
大量淋巴细胞, 浆细胞浸润并纤维化 。
中年妇女, 无痛性弥漫性甲状腺肿, 对称质硬,
表面光滑, 甲退, 较大时可有压迫症状 。
BMR↓,甲状腺摄 131I↓血清中可检出抗甲状腺球蛋
白抗体, 抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表
面抗体 。 穿刺活检 。
治疗,长期甲状腺干制剂 。 可合用强的松 。 出现气
管压迫症状可做甲状腺峡部切除 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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桥本氏甲状腺炎 (高倍镜 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩 (大体 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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抗甲状腺球蛋白抗体 (免疫荧光 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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抗微粒体抗体 (免疫荧光 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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六,原发性甲状旁腺功能亢进症
甲状旁腺分泌甲状旁腺素, 维持钙磷平衡 。
由单发甲状旁腺腺瘤 (90％ )引起, 较少由多
发的腺瘤或甲状旁腺的增生, 很少由腺癌 。
下肢骨痛关节压痛, 容易病理骨折 。
X线脱钙骨质稀疏 。 尿中钙磷增高容易形成
尿结石或肾实质钙盐沉着 。 高血钙综合征 。
血钙＞ 12mg%,血磷多 ↓2～ 3mg%,血中硷
性磷酸酶 ↑；尿钙每 24h＞ 20mg。
需要手术治疗 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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第二节 颈部肿块
? 颈部炎症, 肿瘤, 畸形等均可表现为颈部肿块 。
? 颈部肿块的鉴别诊断有重要意义 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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常见颈部肿块
颌下颏下区 颌下腺炎，颏下皮样囊肿
颈前正中区 甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状
旁腺肿瘤
颈侧区 单发肿块,脂肪瘤, 神经鞘瘤, 唾液腺肿瘤, 胸
腺咽管囊肿和瘘, 囊状淋巴管瘤, 颈动脉体瘤,
血管瘤, 嗜酸性肉芽肿, 癌淋巴结转移, 恶性
淋巴瘤, 局限性急慢性淋巴结炎, 淋巴结结核 。
多发肿块,急慢性淋巴结炎, 淋巴结结核, 恶性
淋巴瘤, 癌的淋巴结转移
锁骨上窝
(区 )
转移性肿瘤 (胃癌在左侧，肺癌、食管癌、乳癌，
单发或多发 )淋巴结结核 (单侧常多发 )
颈后区 纤维瘤、脂肪瘤
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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颈部淋巴结结核 (tuberculous lymphadenitis of neck)
同时出现不同阶段的结核性病变的淋巴结
是特征,初起无疼痛, 进行性肿大多个淋巴
结, 散在, 可推动 。 渐融合成团块, 固定,
不能推动, 最后干酪样坏死, 形成寒性脓
肿, 破溃后形成慢性窦道 。
全身抗痨疗法, 较大淋巴结, 可手术切除 。
形成寒性脓肿而未破溃者, 可潜行穿刺抽
脓并注入抗痨药物, 已破溃形成慢性脓性
窦道者, 可切开刮除并用抗痨药物换药 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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第三节 颈部创伤
颈部受伤后可发生大出血, 窒息, 瘫痪和
昏迷, 甚至迅速死亡 。
急救,首先解除呼吸道的阻塞和制止大出血 。
其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤 。
?解除呼吸道阻塞,立即解除勒缢, 血肿压迫气
管和清除气管内血液等阻塞物, 必要时可紧急
行气管切开术, 同时给氧 。
?制止出血,紧急情况下可用拇指直接压迫血管
主干 。 如颈总动脉或其分支出血, 可于伤侧胸
锁乳突肌中点, 环状软骨平面, 用手指对着第
六颈椎横突压迫颈总动脉, 或用沙布直接填塞
创口压迫止血 。
第一节
第二节 颈部肿块
第三节 颈部创伤
甲状腺疾病
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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腔镜甲状腺手术
颈部裸露，传统手术疤痕 →心理负担。
腔镜甲状腺切除术 →手术切口微小化并隐
藏 →美观、微创。
1996年 Gagne报道了首例内镜甲状旁腺次全
切除术 (Gagne M.Endoscopic subtotal
parathyroidectomy in patients with primary
hyperparathyroidism[J].Br J
Surg,1996,83:875)
电视辅助内镜甲状腺切除术 (Endoscopic
Thyroidectomy,ET)
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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第一节 甲状腺 (Thyroid)疾病
一,甲状腺的解剖和生理概要
二,单纯性甲状腺肿
三,甲状腺功能亢进症的外科治疗
四,甲状腺肿瘤
五,甲状腺炎症
六,原发性甲状旁腺功能亢进症
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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一,甲状腺的解剖和生理概要
?分两叶, 位于甲状软骨下方气管两旁, 中
以峡部连接 。 成人重约 30g。
?两层被膜包裹,内层被膜为甲状腺固有膜,
外层被膜又称甲状腺外科被膜, 较厚 。 在
被膜间隙内有动脉, 静脉及甲状旁腺 。 手
术分离甲状腺时, 在此两层被膜之间 。
?甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨
上；又借左, 右两叶上极内侧的悬韧带悬
吊于环状软骨上 。 因此, 在做吞咽动作时,
甲状腺亦随之上, 下移动 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺的解剖和生理概要
?甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支, 甲状腺
下动脉起自锁骨下动脉 。 甲状腺上, 下动脉
之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上,
下动脉全部结扎, 也不会发生缺血 。
?甲状腺静脉有上, 中, 下静脉干；上干伴行
甲状腺上动脉, 导致颈内静脉；中干常单行,
横过颈总动脉的前方, 导致颈内静脉；下干
数目较多, 在气管前导致无名静脉 。
?淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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原位正常甲状腺 (大体 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺及其动脉
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺神经支配
喉返神经,
? 支配声带运动, 来自迷走神经, 行于气管食
管沟内, 上行至甲状腺叶的背面, 交错于甲
状腺下动脉的分支之间 。
喉上神经,
? 起自迷走神经, 分内, 外两支,
? 内支为感觉支, 分布于喉粘膜；
? 外支为运动支, 与甲状腺上动脉贴近, 下行
分布至环甲肌, 使声带紧张 。
? 手术中处理甲状腺上, 下动脉时, 应避免损
伤喉上及喉返神经 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺功能
合成、储存和分泌甲状腺素 (T3,T4)
甲状腺素作用,
?参与物质代谢和能量代谢 (产热 )
?促进三大物质分解，加快细胞利用氧
?促进生长发育和组织分化
?影响体内水的代谢
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺滤泡
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺功能活动的调节
大脑皮质 → 下丘脑 → 垂体前叶 → 促甲状腺
激素 (TSH)→ 甲状腺 → 合成、分泌 T3,T4
反馈－
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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二,单纯性甲状腺肿 (simple goiter)
病因,
?缺碘 (地方性甲状腺肿 endemic goiter)
?甲状腺素需要量增加,青春期, 妊娠期, 哺乳期
或绝经期, 身体的代谢旺盛 (生理性甲状腺肿 )
?甲状腺素合成和分泌障碍,某些食物和药物
病理,腺体内滤泡扩张
?形态,弥慢性和结节性
?结节肿大血供不足 →液化, 出血 →囊肿 →纤
维化, 钙化
?有恶变可能 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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结节状甲状腺肿 (大体 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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临床表现
女性, 甲状腺功能和 BMR正常 (除外继发甲
亢 ),早期弥漫性肿大, 随吞咽上下移动 。
扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血, 结节
可在短期内迅速增大 。
结节性甲状腺肿压迫症状 。 压迫,气管, 食
管, 颈深部大静脉, 喉返神经, 颈部交感神
经节 (Horner综合征 )。
结节性甲状腺肿, 可继发甲亢, 也可恶变 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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诊断
高原山区缺碘地带
放射性核素 (131I或 99mTc)显像
B超
颈部 X线检查
细针穿刺细胞学
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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防治
预防,
每 10~20kg食盐加碘化钾或碘化钠 1.0g。
肌肉注射碘油 。 海带, 紫菜 。
治疗,
生理性甲状腺肿,海带, 紫菜等 。
20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿,小量甲状腺素 。
甲状腺肿大部切除术适应症,
结节性甲状腺肿继发亢进, 恶变
压迫气管, 食管, 喉返或交感神经节引起症状 。
胸骨后甲状腺肿 。 巨大甲状腺肿 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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三,甲状腺功能亢进症的外科治疗
甲亢 (hyperthyroidism)类型
? 原发性甲亢 (又称 Grave病 ):最常见,20-
40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出
，又称“突眼性甲状腺肿”；
? 继发性甲亢,40岁以上，结节性甲状腺肿
转变而来。无眼球突出；
? 高功能腺瘤,无眼球突出，单个自主性高
功能结节。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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病因病理
病因,
?原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞
产生 IgG:长效甲状腺刺激素 (LATS),甲状腺刺
激免疫球蛋白 (TSI) →抑制 垂体前叶分泌 促甲状
腺激素 (TSH)并与 TSH受体结合 →甲状腺 →分泌
大量 T3,T4
病理,
?腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞
高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔
内胶体减少。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺功能亢进 (高倍镜 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲亢临床表现
局部,弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音
交感亢进,多语，性情急躁，容易激动失眠，
双手细颤，怕热多汗
眼征,Grave病眼球突出、眼裂增宽
心血管,心悸，脉率加快,100次 /分以上，
脉压差加大
代谢,食欲亢进但消瘦，体重减轻；
其他,停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫
前粘液性水肿
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲亢的特殊检查
基础代谢率 (BMR):
?BMR=(脉率 +脉压 )- 111(注意检测环境 )
?正常,± 10% 轻度,+20~30%
?中度,+30%~60 重度,>60%
甲状腺摄 131I率,
?正常,24小时,30~40%
?甲亢,2小时 > 25%,24小时 > 50%
血清 T3和 T4:
?甲亢,T3 >正常 4倍 T4 >正常 2.5倍
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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手术适应证
适应证,
?中度以上的原发性甲亢；
?继发性甲亢者；
?高功能性腺瘤；
?肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；
?有恶变可能者；
?药物或放射碘复发, 或产生毒性反应者 。
禁忌,青少年, 病情较轻, 老年人或其他严重疾患 。
妊娠甲亢,早期 (6月内 )应手术；晚期分娩后再手术 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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术前准备
一般准备,心理，饮食，突眼
药物准备,
?硫氧嘧啶类药物 +碘剂
?开始即用碘剂
?碘剂 +心得安
?要求达到的标准,P <90次 /分,BMR <+20%
术前检查,
?颈部透视，气管软化试验
?ECG,喉镜检查声带
?BMR,T3,T4,血清钙磷含量
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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药物准备,
硫氧嘧啶类药物,
?硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，
手术时易出血，必须加用碘剂,lugol氏液，每日 3
次口服，从 3滴开始，每日每次增加 1滴，至 16
滴止，维持此量 3～ 5日。碘剂抑制甲状腺素的
释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆
性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。
碘剂与心得安合用,
?心得安,40～ 60mg,qid。 心得安半衰期 3～ 6h,最
后一次口服要在术前 1～ 2h； 术前不用阿托品，
以免心动过速。术后继服心得安 4～ 7日。
完全单用心得安 仅适用于高功能腺瘤病人。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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手术时机的选择
药物准备 2-3周后,
病人情绪稳定, 睡眠好转, 体重增加,
脉率＜ 90次 /分, BMR＜＋ 20％ 。
腺体缩小变硬 。
脉率降低, 脉压正常是手术时机的重
要标志 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺次全切除术要点
麻醉,局部麻醉, 气管内麻醉 。
手术,
?胸骨上缘两横指做切口, 横断或分开舌骨下诸肌,
分离出甲状腺体 。
?充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下 AV。
?切除腺体 80~90%，切除峡部，保留背面，避免
损伤喉返神经和甲状旁腺。
?术中严密止血，切口应臵引流 24～ 48小时。
?术后,密观呼吸, 体温, 脉搏, 血压 。 继续服用
复方碘化钾或心得安 。 半卧位利呼吸及引流 。 床
旁常规臵气管切开包 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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术后主要并发症
术后呼吸困难和窒息,
?①出血 ②喉头水肿 ③气管塌陷 ④痰液阻塞
⑤双侧喉返神经损伤
喉返神经损伤
喉上神经损伤
手足抽搐
甲状腺危象,
?表现,术后 12~36小时内高热，心悸烦燥，谵妄
昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。
?处理,①降温 ②吸氧 ③碘剂 ④激素 ⑤镇静剂
⑥大量葡萄糖溶液 ⑦利血平 ⑧洋地黄制剂
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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1.术后呼吸困难和窒息
最危急，术后 48h内。
原因,
?①切口内出血压迫气管②喉头水肿③术后气管
软化④双侧喉返神经损伤⑤痰液阻塞
临床表现,
?进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因
出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。
处理,
?立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静
滴氢化可的松 100-200mg； 如仍无改善，应立即
做气管切开或气管插管，并吸氧。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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2.喉返神经损伤：
?原因,手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹
或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵
拉而引起。
?完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、
牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理
疗可在 3～ 6个月内恢复。
?一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带
过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经
损伤会发生两侧声带的麻痹，引起呼吸困
难或窒息，需气管切开。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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3.喉上神经损伤：
?多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开
腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织
大束结扎所引起。
?损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起
声带松弛，音调低沉。
?损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧
失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，
特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。
?一般经针刺、理疗等可自行恢复。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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4.手足搐搦：
?甲状旁腺被误切, 挫伤或血供不足 。 术后 1～ 2日 。
?轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足
搐搦 。 严重者有喉和膈肌痉挛, 可窒息而死 。
?间歇期神经肌肉的应激性增高, 耳前叩击面神经,
颜面肌肉发生短促的痉挛 (chrostek征 )。 用力压迫
上臂神经, 引起手的搐搦 (Trousseau征 )。
?血钙多降低, 血磷则上升 。
?治疗,发作时立即静注 10％葡萄糖酸钙或氯化钙
10～ 20毫升。口服钙剂同时加用维生素 D2。最有
效的方法是口服二氢速变固醇 (AT10)油剂，可提
高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。
?同种异体甲状旁腺移植，但不持久。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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5.甲状腺危象：
? 原因,术前准备不充分, 肾上腺皮质激素分泌不足 。
? 表现,术后 12～ 36h内高热, 脉快弱 (＞ 120次 /分 )，
烦燥, 谵妄, 昏迷, 常有呕吐和腹泻 。 迅速死亡 。
? 治疗,① 复方碘 3～ 5ml口服, 紧急时可用 10％ 碘化
钠 5～ 10ml加入 10％ GS500ml中静滴 。 ② 肾上腺
素能阻滞剂, 利血平 2mg im,q6h。 心得安 5mg，
加入 5％ GS100ml 静滴 。 ③ 氢化可的松, 200～
400mg/d,分次静滴 。 ④ 镇静,鲁米钠 100mg或冬
眠合剂 Ⅱ 号半量, im q8h。 ⑤ 降温,配合冬眠物物
理降温, 体温 37℃ 。 ⑥ 静滴大量葡萄糖液 ⑦ 吸氧 。
⑧ 心衰者给毛地黄制剂, 有肺水肿给速尿 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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6.术后复发：
?原因,
?未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体
不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉
未予结扎等。
?治疗,
?复发再手术困难。
?复发甲亢，一般以非手术治疗为主。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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7.甲状腺功能减退
?由于 腺体切除过多所引起 。
?表现,
?轻重不等的粘液性水肿,皮肤和皮下组织水
肿, 面部尤甚, 按之不留凹痕, 皮肤干燥,
毛发疏落, 患者常感疲乏, 性情淡漠, 智
力较迟钝, 动作缓慢, 性欲减退 。 此外,
脉率慢, 体温低, 基础代谢率降低 。
?治疗,长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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四,甲状腺肿瘤
良性,腺瘤
?滤泡状和乳头状囊性腺瘤
恶性,癌
?乳头状腺癌, 滤泡状腺癌, 未分化
癌, 髓样癌
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺腺瘤 (thyroid adenoma)
特点,包膜, 多 40岁以下女性 。
分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种 。
表现,无意中发现颈部肿块, 生长缓慢, 无
压痛, 随吞咽上下活动 。 囊内出血, 短期增
大并胀痛 。 少数高功能腺瘤合并甲亢 20％ 。
恶变率 10％ 。
体检,单发肿块, 圆形或椭圆形
131I扫描,温结节, 囊性变时冷结节
B超,单个实质均匀, 边界清晰结节 。
治疗,尽早手术切除常规送检 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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与结节性甲状腺肿的鉴别
甲状腺腺瘤 地方性结节性甲状腺肿
流行地区 无 有
缺碘 无 有
单或多发 单发结节 多发或初单发以后多发
包膜 有完整包膜 无完整包膜
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺滤泡性腺瘤 (大体 )
甲状腺癌 (thyroid adenoma)
病理
类型
好发
年龄
性
别
比
例
恶性
程度
临床特点 治疗 预后
乳头状
腺癌
年轻
女性
女
多
60% 低 多单发，生长慢，颈
深淋巴结转移
手术
为主
较好
滤泡状
腺癌
中年 女
多
20% 中 多单发，生长快，血
行转移为主
手术
为主
欠佳
未分化
癌
老年 男
多
15％ 高 发展迅速，弥漫肿大，
短期即有压迫，早期
淋巴血行转移
放疗
为主
最差
髓样癌 中年 无
差
5% 中 家族史，分泌 5-羟色
胺和降钙素致腹泻、
低钙，早期淋巴转移
手术
为主
尚好
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺乳头状癌 (大体 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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甲状腺髓样癌,淀粉刚果红染色 (镜下 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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髓样癌特点
?家庭史
?癌肿产生 5-羟色胺和降钙素
?顽固性腹泻, 心悸, 面色潮红和低钙
?晚期,侵犯食管, 气管, 喉返神经, 颈
交感神经
?颈淋巴结肿大, 硬, 固定
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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诊断治疗
无意中或普查发现颈部肿块, 增长较快
压迫症状,压迫喉返神经, 气管, 食管而产
生声音嘶哑, 呼吸困难或吞咽困难, 如压
迫颈交感神经, 可产生 Horner综合征 (表现
为同侧瞳孔缩小, 上睑下垂, 眼球内陷,
同侧头面部无汗等 )
体检,肿块质硬, 高低不平, 吞咽上下移动
度低, 颈部淋巴结肿大, 质硬
131I扫描,冷结节, 细针穿刺涂片, B超 X线
治疗,未分化癌用放疗, 其余均应行甲状腺
癌根治术, 并颈淋巴结清扫
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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五,甲状腺炎症
亚急性甲状腺炎
?De Quervain甲状腺炎 (thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎
常继发于流感和病毒性腮腺炎 。
滤泡破坏, 上皮脱落, 胶体外溢, 甲状腺异物反
应, 多形核白细胞, 淋巴及异物巨细胞浸润 。
病毒性上呼吸道感染之后, 颈前肿块, 吞咽困难,
甲状腺疼痛, 放射到耳颞部, 病程约 3个月 。 早期
可有甲亢表现 。
甲功不减退, BMR升高, 促甲状腺摄 131碘量显著
降低, 但 T4T3增加 (分离现象 )。
激素强的松, 甲状腺素治疗有效 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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慢性淋巴细胞性甲状腺炎
桥本 (Hashimoto)甲状腺炎
自身免疫性疾病 。
大量淋巴细胞, 浆细胞浸润并纤维化 。
中年妇女, 无痛性弥漫性甲状腺肿, 对称质硬,
表面光滑, 甲退, 较大时可有压迫症状 。
BMR↓,甲状腺摄 131I↓血清中可检出抗甲状腺球蛋
白抗体, 抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表
面抗体 。 穿刺活检 。
治疗,长期甲状腺干制剂 。 可合用强的松 。 出现气
管压迫症状可做甲状腺峡部切除 。
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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桥本氏甲状腺炎 (高倍镜 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩 (大体 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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抗甲状腺球蛋白抗体 (免疫荧光 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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抗微粒体抗体 (免疫荧光 )
甲
肿
甲
亢
甲
瘤
甲
炎
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六,原发性甲状旁腺功能亢进症
甲状旁腺分泌甲状旁腺素, 维持钙磷平衡 。
由单发甲状旁腺腺瘤 (90％ )引起, 较少由多
发的腺瘤或甲状旁腺的增生, 很少由腺癌 。
下肢骨痛关节压痛, 容易病理骨折 。
X线脱钙骨质稀疏 。 尿中钙磷增高容易形成
尿结石或肾实质钙盐沉着 。 高血钙综合征 。
血钙＞ 12mg%,血磷多 ↓2～ 3mg%,血中硷
性磷酸酶 ↑；尿钙每 24h＞ 20mg。
需要手术治疗 。
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甲
亢
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甲
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第二节 颈部肿块
? 颈部炎症, 肿瘤, 畸形等均可表现为颈部肿块 。
? 颈部肿块的鉴别诊断有重要意义 。
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肿
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甲
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常见颈部肿块
颌下颏下区 颌下腺炎，颏下皮样囊肿
颈前正中区 甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状
旁腺肿瘤
颈侧区 单发肿块,脂肪瘤, 神经鞘瘤, 唾液腺肿瘤, 胸
腺咽管囊肿和瘘, 囊状淋巴管瘤, 颈动脉体瘤,
血管瘤, 嗜酸性肉芽肿, 癌淋巴结转移, 恶性
淋巴瘤, 局限性急慢性淋巴结炎, 淋巴结结核 。
多发肿块,急慢性淋巴结炎, 淋巴结结核, 恶性
淋巴瘤, 癌的淋巴结转移
锁骨上窝
(区 )
转移性肿瘤 (胃癌在左侧，肺癌、食管癌、乳癌，
单发或多发 )淋巴结结核 (单侧常多发 )
颈后区 纤维瘤、脂肪瘤
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肿
甲
亢
甲
瘤
甲
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颈部淋巴结结核 (tuberculous lymphadenitis of neck)
同时出现不同阶段的结核性病变的淋巴结
是特征,初起无疼痛, 进行性肿大多个淋巴
结, 散在, 可推动 。 渐融合成团块, 固定,
不能推动, 最后干酪样坏死, 形成寒性脓
肿, 破溃后形成慢性窦道 。
全身抗痨疗法, 较大淋巴结, 可手术切除 。
形成寒性脓肿而未破溃者, 可潜行穿刺抽
脓并注入抗痨药物, 已破溃形成慢性脓性
窦道者, 可切开刮除并用抗痨药物换药 。
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肿
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甲
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第三节 颈部创伤
颈部受伤后可发生大出血, 窒息, 瘫痪和
昏迷, 甚至迅速死亡 。
急救,首先解除呼吸道的阻塞和制止大出血 。
其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤 。
?解除呼吸道阻塞,立即解除勒缢, 血肿压迫气
管和清除气管内血液等阻塞物, 必要时可紧急
行气管切开术, 同时给氧 。
?制止出血,紧急情况下可用拇指直接压迫血管
主干 。 如颈总动脉或其分支出血, 可于伤侧胸
锁乳突肌中点, 环状软骨平面, 用手指对着第
六颈椎横突压迫颈总动脉, 或用沙布直接填塞
创口压迫止血 。
