胸 腔 积 液
Pleural Effusion
教学目的
?培养学生胸腔积液的诊断思维
?掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主
要特点
一、胸水的循环机制
正常人的胸膜腔
内含有少量液体
(10- 15ml)起着
润滑作用。胸液
的滤出和吸收处
于动态平衡
胸水的循环机制
任何 原因使胸水
的产生超过吸收
则导致 胸腔积液
(Pleural Effusion)
胸水的循环机制 -正常情况下
?胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管
的滤过。
?胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管
的重吸收。
?正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作
用较小。
胸水 形成的压力梯度
胸水 形成的压力梯度
? 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由
于淋巴管管壁平滑肌的收缩,能产生约
–10cmH2O的 低于大气压的压力。
类似于, 泵, 的作用
胸水的循环机制 -病理情况下
?病理状态下,当胸液的形成超过淋巴管
的最大引流量时,胸液的交换取决于静
脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度;
?如胸液形成低于淋巴管最大引流量时,
淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径
二、病因和发病机制
?胸膜毛细血管静水压增高
?胸膜通透性增加
?胸膜毛细血管胶体渗透压降低
?壁层胸膜淋巴管引流障碍
?损伤
三、临床表现
?胸痛:与呼吸相关
?呼吸困难:最常见症状
?咳嗽
?发热
临床表现
?气管偏向健侧
?患侧胸廓饱满
?语颤减弱或消失
?积液区叩诊为浊音或实音 积液区
?呼吸音和语音传导减弱或消失
?胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时)
四、诊断与鉴别诊断
?确定有无胸腔积液
?胸腔积液的病因诊断
诊断步骤
确定有无胸腔积液
?症状 +体征可以初步诊断
?证实诊断:胸部 X线和 B超检查
胸部 X线
少量积液
(0.3-0.5L),
X线仅见肋
膈角变钝
胸部 X线
中量积液:为外高
内低的弧形积液影;
液影掩盖一侧膈面
至相当于下肺野范
围可视为中量。
胸部 X线
大量积液:外高
内低的弧形 液影
超过下肺野范围
可视为大量。
胸部 X线
包裹性积液
边缘光滑饱
满,不随体
位而变动
胸部 B超
能诊断 100ml的少量胸腔积液,B
超显示为透声良好的液性暗区。
可用于穿刺定位
胸腔积液的病因诊断
结合病史特点和体征判断
胸穿抽液,首先鉴别是漏出液还是渗出液
? 如果为漏出液,无需进一步检查:病因
主要是静水压增高和低蛋白血症,常见于
心衰、肝硬化、肾病综合征等。
? 如果为渗出液,需要进一步检查明确病
因
渗出液传统诊断标准
?外观
?李凡他试验:阳性
?细胞数,> 500× 109/L
?比重,≥ 1.018
?蛋白含量,> 25~30g/L
渗出液诊断( Light标准)
?胸腔积液 /血清蛋白比例:> 0.5
?胸腔积液 /血清 LDH比例:> 0.6
?胸腔积液 LDH水平大于血清正常值的 2/3
? 胸腔积液胆固醇浓度> 1.56mmol/L
? 胸腔积液 /血清 胆红素 比例:> 0.6
符合以上标准之一即可诊断
渗出液
寻找胸水病因的主要实验室检查
?胸水的生化常规:
?胸水细胞学检查:
?反复多次检查
?胸水酶学检查,LDH,ADA
?胸水病原体检测:涂片、培养
?胸水肿瘤标志物检测,CEA,端粒酶
?胸水免疫学检查:
寻找胸水病因的主要特殊检查
?胸部 CT或 MRI
?纤维支气管镜
?胸膜活检
?胸腔镜或开胸活检
几种常见病因所致渗
出液的特点
结核性胸膜炎
?在我国,是胸腔积液最常见病因
?多见于青壮年
?可伴有结核中毒症状,PPD皮试强阳性
?胸膜易粘连,胸水易形成包裹趋势
?胸水检查:渗出液、淋巴细胞为主,ADA>
45U/L,胸水培养率低
?胸膜活检阳性率,60%~80%
?抗结核治疗有效
癌性胸水
?多见于中老年,一般无发热
?病程短,胸痛明显,常伴有痰血、消瘦
?体征上可能有其他远处转移征象,如锁骨上淋巴
结肿大、上腔静脉阻塞综合征等
?胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹
?胸水 LDH> 500U/L,CEA> 20ug/L,ADA不高
? 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶
?胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据
? 抗结核治疗无效
类肺炎性胸腔积液 (诊断不难)
?多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛
?血象,中性粒细胞计数或比例升高
?影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多
?胸水,细胞以中性粒细胞为主,糖和 PH值明显降
低,涂片或培养可发现细菌
?脓胸,积液为脓性,极易形成包裹
?慢性脓胸,表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
五、治疗 - 结核性胸膜炎
?一般治疗
?抗结核治疗
?胸穿抽液,原则是尽快抽尽液体,避免形
成包裹和粘连。
?糖皮质激素,大量胸水或毒性症状明显者,
在抗痨基础上,强的松 20-30mg/d,疗程
4~6周
胸腔穿刺注意事项
?首次抽液不超过 700ml
?以后抽液量不超过 1000ml/次
?过多或过快抽液可能诱发肺水肿
?肺水肿处理:吸氧、皮质激素、利尿剂
?胸膜反应处理:停止抽液、平卧、肾上
腺素皮下注射
五、治疗 - 化脓性胸膜炎
?抗菌治疗:选用敏感抗生素
?积极抽吸脓液(可用生理盐水或 2%苏打
水冲洗)或胸腔插管行闭式引流
?慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者,胸膜
手术剥离
?营养支持
五、治疗 - 癌性胸腔积液
?原发病治疗:化疗 局部放疗
?胸腔积液治疗:胸腔内注入化疗药物,
生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、
高聚金葡素等
Pleural Effusion
教学目的
?培养学生胸腔积液的诊断思维
?掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主
要特点
一、胸水的循环机制
正常人的胸膜腔
内含有少量液体
(10- 15ml)起着
润滑作用。胸液
的滤出和吸收处
于动态平衡
胸水的循环机制
任何 原因使胸水
的产生超过吸收
则导致 胸腔积液
(Pleural Effusion)
胸水的循环机制 -正常情况下
?胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管
的滤过。
?胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管
的重吸收。
?正常情况下,脏层胸膜对胸水循环的作
用较小。
胸水 形成的压力梯度
胸水 形成的压力梯度
? 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由
于淋巴管管壁平滑肌的收缩,能产生约
–10cmH2O的 低于大气压的压力。
类似于, 泵, 的作用
胸水的循环机制 -病理情况下
?病理状态下,当胸液的形成超过淋巴管
的最大引流量时,胸液的交换取决于静
脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度;
?如胸液形成低于淋巴管最大引流量时,
淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径
二、病因和发病机制
?胸膜毛细血管静水压增高
?胸膜通透性增加
?胸膜毛细血管胶体渗透压降低
?壁层胸膜淋巴管引流障碍
?损伤
三、临床表现
?胸痛:与呼吸相关
?呼吸困难:最常见症状
?咳嗽
?发热
临床表现
?气管偏向健侧
?患侧胸廓饱满
?语颤减弱或消失
?积液区叩诊为浊音或实音 积液区
?呼吸音和语音传导减弱或消失
?胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时)
四、诊断与鉴别诊断
?确定有无胸腔积液
?胸腔积液的病因诊断
诊断步骤
确定有无胸腔积液
?症状 +体征可以初步诊断
?证实诊断:胸部 X线和 B超检查
胸部 X线
少量积液
(0.3-0.5L),
X线仅见肋
膈角变钝
胸部 X线
中量积液:为外高
内低的弧形积液影;
液影掩盖一侧膈面
至相当于下肺野范
围可视为中量。
胸部 X线
大量积液:外高
内低的弧形 液影
超过下肺野范围
可视为大量。
胸部 X线
包裹性积液
边缘光滑饱
满,不随体
位而变动
胸部 B超
能诊断 100ml的少量胸腔积液,B
超显示为透声良好的液性暗区。
可用于穿刺定位
胸腔积液的病因诊断
结合病史特点和体征判断
胸穿抽液,首先鉴别是漏出液还是渗出液
? 如果为漏出液,无需进一步检查:病因
主要是静水压增高和低蛋白血症,常见于
心衰、肝硬化、肾病综合征等。
? 如果为渗出液,需要进一步检查明确病
因
渗出液传统诊断标准
?外观
?李凡他试验:阳性
?细胞数,> 500× 109/L
?比重,≥ 1.018
?蛋白含量,> 25~30g/L
渗出液诊断( Light标准)
?胸腔积液 /血清蛋白比例:> 0.5
?胸腔积液 /血清 LDH比例:> 0.6
?胸腔积液 LDH水平大于血清正常值的 2/3
? 胸腔积液胆固醇浓度> 1.56mmol/L
? 胸腔积液 /血清 胆红素 比例:> 0.6
符合以上标准之一即可诊断
渗出液
寻找胸水病因的主要实验室检查
?胸水的生化常规:
?胸水细胞学检查:
?反复多次检查
?胸水酶学检查,LDH,ADA
?胸水病原体检测:涂片、培养
?胸水肿瘤标志物检测,CEA,端粒酶
?胸水免疫学检查:
寻找胸水病因的主要特殊检查
?胸部 CT或 MRI
?纤维支气管镜
?胸膜活检
?胸腔镜或开胸活检
几种常见病因所致渗
出液的特点
结核性胸膜炎
?在我国,是胸腔积液最常见病因
?多见于青壮年
?可伴有结核中毒症状,PPD皮试强阳性
?胸膜易粘连,胸水易形成包裹趋势
?胸水检查:渗出液、淋巴细胞为主,ADA>
45U/L,胸水培养率低
?胸膜活检阳性率,60%~80%
?抗结核治疗有效
癌性胸水
?多见于中老年,一般无发热
?病程短,胸痛明显,常伴有痰血、消瘦
?体征上可能有其他远处转移征象,如锁骨上淋巴
结肿大、上腔静脉阻塞综合征等
?胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹
?胸水 LDH> 500U/L,CEA> 20ug/L,ADA不高
? 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶
?胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据
? 抗结核治疗无效
类肺炎性胸腔积液 (诊断不难)
?多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛
?血象,中性粒细胞计数或比例升高
?影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多
?胸水,细胞以中性粒细胞为主,糖和 PH值明显降
低,涂片或培养可发现细菌
?脓胸,积液为脓性,极易形成包裹
?慢性脓胸,表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
五、治疗 - 结核性胸膜炎
?一般治疗
?抗结核治疗
?胸穿抽液,原则是尽快抽尽液体,避免形
成包裹和粘连。
?糖皮质激素,大量胸水或毒性症状明显者,
在抗痨基础上,强的松 20-30mg/d,疗程
4~6周
胸腔穿刺注意事项
?首次抽液不超过 700ml
?以后抽液量不超过 1000ml/次
?过多或过快抽液可能诱发肺水肿
?肺水肿处理:吸氧、皮质激素、利尿剂
?胸膜反应处理:停止抽液、平卧、肾上
腺素皮下注射
五、治疗 - 化脓性胸膜炎
?抗菌治疗:选用敏感抗生素
?积极抽吸脓液(可用生理盐水或 2%苏打
水冲洗)或胸腔插管行闭式引流
?慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者,胸膜
手术剥离
?营养支持
五、治疗 - 癌性胸腔积液
?原发病治疗:化疗 局部放疗
?胸腔积液治疗:胸腔内注入化疗药物,
生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、
高聚金葡素等