外 科 学 课程教学日历 授课班级 年至 学年 学期 周 次 月 日 教 学 内 容 备 注     肝 脏 疾 病 理论2学时     门静脉高压症 理论2学时     胆道疾病 理论2学时     胰腺疾病 理论2学时     周围血管外科疾病 理论2学时     急腹症的诊断与鉴别诊断 理论2学时                                                                                      外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 肝 脏 疾 病 学时:理论2学时 教学目的:1.比较两种肝脓肿的病因、感激途径、临床表现和诊治原则。 2.说出肝癌的临床类型、原发性肝癌的临床特点和诊治原则。 3.能正确选择和使用肝癌的特殊检查方法。 教学重点:两种肝脓肿的临床表现和诊治原则、肝癌的临床表现、辅助检查和治疗原则 教学难点:比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，原发性肝癌的辅助检查 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握肝脓肿、肝癌的临床表现、诊断和治疗原则，比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，肝脓肿的引流可以图片讲解。肝癌病案分析让学生在肝癌诊治时学会选择和使用辅助检查。让学生观看肝脏解剖生理及肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频。 教 具:ppt课件，肝脏解剖生理、肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频，教材 作业布置:预习门脉高压。 授课内容:见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  肝脏疾病 肝脏解剖生理肝脓肿 一、病因病理 细菌入肝途径: ①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因； ②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎，中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉进入肝脏； ③门静脉:已较少见，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎。 ③肝外伤:特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。 致病菌多为大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等。 二、临床表现 细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发疾病的影响，多系在原发病病程中骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状，多发性肝脓肿症状最重，单发性者症状较为隐匿。查体有时可见右季肋区呈饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿；肝脏常肿大，有明显触痛，严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。化验检查白细胞计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血。肝功能试验可出现不同程度的损害，X线胸部透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；有时伴有反应性胸膜腔积液。左叶脓肿，X线钡餐检查常有胃小弯受压，推移征象。超声波检查在肝内可显示液平段。肝扫描，CT及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。 细菌性肝脓肿的严重并发症是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 ???? 细菌性肝脓肿 ??? 阿米巴性肝脓肿  病???? 史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后  病???? 程 病情急骤严重，全身脓毒血症状明显 起病较缓慢，病程较长，症状较轻  血液化验 白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血液细菌培养阳性 白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性  粪便检查 无特殊发现 部分病人可找到阿米巴滋养体  脓肿穿刺 多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌 大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌  诊断性治疗 抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴药物治疗有好转  肝脓肿切开引流术示意图 幻灯 解剖生理视频 幻灯 幻灯 幻灯 5 幻灯图解   教 学 内 容 教学活动及时间  原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。 流行病学调查发现，亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在世界范围内肝癌死亡率列第五位。江苏启东和广西的发病率最高。 近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4％。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。 40~49岁为多，男女之比为3~5:1。 一、病因及病理 病因慢性肝病(如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变)、天然化学致癌物质(如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等)、其它因素(如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传) 。 病理大体标本分为:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，多伴肝硬变。 浸润和转移:①肝内转移　肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。②肝外转移　血行转移，以肺转移率最高。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。淋巴转移，转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。 二、临床表现1.肝癌自然病程的新概念　过去约为2－6月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按发展可分为:①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，多属AFP普查发现，平均8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现，中晚期共约6个月左右。晚期，瘤体达10厘米，难以治愈。 原发性肝癌的早期症状无特征性。一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。2、中晚期的临床表现 ①肝区疼痛　为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。肝区疼痛部位与病变部位密切相关。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。  ②肝脏肿大　肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。 幻灯 5’ 幻灯 大体图解 幻灯 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  ③血管杂音:约有半数病人可听到吹风样血管杂音。 ④门静脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。腹水为晚期表现，血性腹水多因癌肿向腹腔破溃，可因腹膜转移而引起。 ⑤黄疸:常在晚期出现，多由于胆道梗阻所致。 ⑥全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素治疗无效。 ⑦伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症，红细胞增多症，类白血病反应，高血钙症等。 ⑧转移灶症状:如肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。 并发症上消化道出血:约占死亡原因的15％，因食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血。 肝昏迷（肝性脑病）:约占死亡原因的1/3，常为肝癌终未期的表现。 肝癌结节破裂出血:约10％左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。 继发感染:原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染。 三、诊断 凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛，乏力，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作肝癌定性、定位等检查和观察。 甲胎蛋白测定:对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。血凝法和火箭法灵敏度高，可用于普查。AFP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml持续4周，或＞200μg/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断。 铁蛋白　男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。 肿瘤相关抗原　部分肝癌病人CEA、CA19-9也可阳性。 肝功能试验及血清酶学检查 B超(2-3cm)，放射性核素肝扫描(3-5cm)，r-闪烁照相及ECT分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节等对早期定位诊断有价值。 腹腔镜检查，肝穿刺活体组织检查，剖腹探查也可选用。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。 肝胆胰疾病的影像诊断 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 幻灯 肝癌影像 5   教 学 内 容 教学活动及时间  四、治疗治疗原则:早期发现、早期诊断及早期治疗；而早期手术切除是最有效的治疗方法。 手术疗法:适用于直径小于5厘米的“小肝癌”以及病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功及代偿好，全身情况及心肺肾功能正常者可进行手术。 肝切除术式的选择 癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，可部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿 。 肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等并发症。 规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，巨大肝肿瘤切除术 。 肝癌手术视频 肝癌综合治疗 包括对可切除性肝癌术后复发的预防和治疗，对无法切除肝癌的二期切除和(或)延长患者的带瘤生存时间。 在抗复发综合治疗方面，东方肝胆外科医院术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化学综合治疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）或细胞毒T淋巴细胞（CTL）过继免疫均有助于降低术后复发。 肝动脉结扎与插管化疗 。介入性治疗 。放射治疗 。经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗(TACE)，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。免疫治疗 。生物治疗。中医药治疗 。导向治疗 。基因治疗。经皮穿刺瘤体无水酒精注射治疗(PEI)。微波固化治疗术(MCT)。多弹头射频治疗(RF)。32P微球标记内照射治疗。 肝动脉插管术 肝血管药物泵植入术 肝癌的肝移植术治疗 合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征，其理由主要有:(1)肝癌常是多中心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶致术后很快复发。(2)全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续癌变的可能。(3)部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，易并发术后大出血。(4)临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见，全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。但是，肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。  幻灯 5’ 幻灯 手术 幻灯 幻灯 幻灯图解 视频 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  急诊时原发性肝癌误诊原因分析病 例 报 告 例1：男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体：右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查：白细胞12×109/L，中性0.88。A超：胆囊7cm×4cm×3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1 800ml，右肝见6cm×5cm×3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切 除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断：肝细胞癌。 例2：男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体：右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。检查：白细胞5.9×109/L，中性0.68。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块5×5cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，结束手术，病理诊断：肝细胞癌。 例3：男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检：右上腹隆起，有压痛。白细胞11.9×109/L，中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见左肝10cm×10cm×8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断：肝细胞癌。 例4：男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检：痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查：白细胞14×109/L，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断：肝细胞癌。 误诊原因分析 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎，1例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下：  对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作必要的详细检查。  肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。  我国原发性肝癌发病年龄以30～50岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组1例仅11岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未作肝穿刺，过分相信B超也是误诊原因。  对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题:门静脉高压症 学时：理论2学时 教学目的：1.解释门静脉高压症，说现其病因和病理变化。 2.说出门静脉高压症的临床特点和主要的辅助检查。 3.简述手术治疗的主要目的和手术类型、急性大出血的急救措施。 教学重点：门静脉高压症的病因病理、临床表现、辅助检查和治疗原则 教学难点：门静脉高压症的病理、治疗原则 教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握门静脉高压症的病因病理、临床表现、辅助检查和治疗原则。门脉高压的手术类型及大出血的三腔二囊管急救以图示方法配合精讲以求学生的理解。根据时间安排观看肝移植视频。 教 具：powerpoint课件、肝移植视频、教材 作业布置：课外阅读有关门脉高压手术及肝功文献 授课内容：见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  门静脉高压症 正常门静脉压力为13～24cmH2O，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。 临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征。 一、解剖概要 ?门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两毛细血管网之间。 肝脏的血液供应70～80％来自门静脉，20～30％来自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占50％。 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。 门静脉与腔静脉之间的交通支 ①胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 ②直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 ③腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 ④腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。 1.胃短静脉；2.胃冠状静脉；3.奇静脉；4.直肠上静脉；5.直肠下静脉、肛管静脉；6.脐旁静脉；7.腹上深静脉；8.腹下深静脉。二、病因及病理分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占90%左右。 肝内型:又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。窦后性阻塞常见病因是肝炎后肝硬化，肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生挤压肝窦变窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。肝窦变窄后部分压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。 肝外型:主要是肝外门静脉主干血栓形成，最常见为脾静脉血栓形成。还有布-加氏综合征。?病理 门静脉无静脉瓣存在，当门静脉系统压力升高时，门静脉内淤血，门静脉系统发生普遍扩张。临床上首先发生脾脏充血肿大，脾窦的长期充血，脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生则发生不同程度的脾功能亢进。临床上，特别重要的是胃底，食管交通支显著扩张，于食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄，容易发生破裂引起急性大出血。其它交通支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔。 腹水:门静脉高压肝功受损代偿不全时，由于低蛋白症致血浆胶体渗透压降低；门静脉压升高，使血管床滤过压升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高，致水钠潴留，产生腹水。 幻灯 5 幻灯 门脉图示 幻灯 交通支图示 门脉属支图示 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  三、临床表现 主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。 脾肿大:门静脉压力升高，脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细胞及血小板减少等。 上消化道出血:曲张的静脉位于粘膜下，常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。此外，由于大出血休克，以及大量血液在肠道中被分解，吸收后，大量毒素物质进入肝脏，进一步引起肝功能损害，致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达25%，会再次反复出血。 腹水:肝内型门脉高压症的晚期，由于:1.低蛋白血症血浆胶体渗透压降低；2.门静脉压升高，门脉血液漏出增加；3.肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留，产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常，一般没有腹水，在有腹水的病员中，腹壁浅静脉往往曲张明显，有时伴有黄疸。四、诊断及鉴别诊断 诊断主要根据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通过食管钡餐检查确定、除确诊为门脉高压症外，还应判断门静脉梗阻所在部位，是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？各种肝功能检查结果如果正常，肝扫描肝脏大小正常，质软，一般为肝外型。如果有肝功能损害，肝扫描肝脏缩小或变形，一般为肝内型。在我国血吸虫病流行区，多为晚期血吸虫病引起；在城市之病员以肝炎后肝硬化多见；年老病员，则应考虑慢性门脉性肝硬化，应特别指出:由于肝脏代偿能力强且现有的肝功能试验都不太敏感，因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况。 鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。有时鉴别困难，可行X线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。 肝功能Child分级标准（门脉高压用） 计分项目 1分 2分 3分  血清胆红素（μmol/L） ＜20.5 20.5~34.2 ＞34.2  血清清蛋白(g/L) ≥35 26~34 ≤25  腹水 无 轻，可控制 重，不易控制  肝昏迷 无 轻 重  凝血酶原时间（延长秒） ≤2 3~5 ＞5  1964年Child将肝功分ABC三级，A级为5~7分，B级8~9分，C级10~15分。五、治疗 因为约85～90%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急止血手术。 手术治疗一般分为二类，一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于Child A级、B级。 1.分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法，手术方式应用较广的有六种。 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  分流术有6种 ①门腔静脉分流术:门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。 ②肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。 ③肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧颈内静脉移植）。 ④脾肾静脉端侧分流术:脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作用较差。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。 ⑤脾腔静脉分流术:脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。 ⑥远端脾肾静脉分流术(DSRS):将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉压力，这样，既能改善脾肿大及脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改善，同时还保持了脾脏的免疫功能，予后较好。门静脉高压症分流术的并发症术后再出血。分流术后的再出血率在5～7%，断流术较高些。 门静脉栓塞。门腔静脉分流和脾肾静脉分流术后，均可发生门静脉栓塞(PVT)这种严重并发症。对PVT的处理，不宜使用抗凝药物治疗和预防，这不但进一步影响血凝机制，也不能消除血栓。较合理的治疗方法是经准备后行原位肝移植术。 胰腺并发症。不太多见，但发生后病情严重，死亡率高。发生胰腺炎，胰腺囊肿。 术中出血。 感染。 肝脏功能减退。 乳糜腹水。2.门奇断流术一般包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术。 贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支，胃后支及贲门周围的血管，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的血流灌注，对病人负担较小，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。3.上消化道大出血紧急处理上消化道大出血是门静脉高压症十分严重的并发症。肝硬变病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50～60%可并发大出血。大出血后，病员不仅可因急性大出血发生休克，还有发生肝昏迷的可能。 （1）非手术治疗:①及时补足血容量，纠正休克；②使用止血药物，如安络血，维生素K，若出血仍不止，可使用脑垂体后叶素20单位加入5%葡萄糖200毫升内缓慢静脉滴注，必要时4小时后重复注射。③三腔管压迫止血:是首选止血方法。原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。 （2）手术疗法:经非手术处理无效，急诊外科手术治疗。手术方法一般采用胃底静脉结扎术，胃底横断术，脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。 幻灯 10 分流术图示 幻灯 5 幻灯 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  三腔管压迫止血法 用法:先向气囊充气，一般胃气囊充气量为150～200ml，食管气囊为100～150ml。气囊充盈后，应是膨胀均匀，弹性良好。 将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，并认真做好病人思想工作，从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至管已插入50～60cm，抽得胃内容为止。 先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，以免空气逸出。于是将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。 接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气充盈。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 应用三腔管要注意下列事项：①病人应侧卧或头部侧转，以免发生吸入性肺炎； ②三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出； ③在进行三腔管压迫止血期间，要加强护理，经常吸尽病人咽喉部分泌物，还要严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息； ④放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10～20分钟；如有出血即充气压迫。 ⑤预防肝昏迷的发生，在采用双气囊三腔管压迫的同时，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，肥皂水洗肠，排出结肠内积血，是防止血氨增高的重要措施。 4. Child C级用原位肝移植可标本兼治 附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流术 门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术 经颈静脉肝内门腔分流(TIPS)， TIPS的远期栓塞率较高，主要用于肝移植前的准备 断流、分流联合手术自90年代后占一定比例 断流术可加重门静脉高压性胃病，门脉高压性胃肠病是继发于门脉高压的一种以胃肠道血管扩张为主，导致胃肠道粘膜损害，无明显炎症反应的病症 肝移植无疑是晚期肝硬变病人的最佳治疗方法，我国已开展了减体积性肝移植、背驮式肝移植、异位肝移植、亲属活体部分肝移植、再次肝移植以及肝肾联合移植等手术 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！！！！ 幻灯 5 三腔管图示 幻灯 幻灯 肝移植视频   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 胆道疾病 学时:理论2学时 教学目的:1.说出胆石的分类、分布及形成。 2.简述急性胆石胆囊炎、重症胆管炎病因病理、临床表现、诊治原则。 3.列举胆道蛔虫症的诊断要点和治疗原则。 教学重点:胆石分类分布，胆石胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则，急性梗阻性化脓性肿管炎的临床表现、诊断和治疗原则。胆道蛔虫症。 教学难点:胆石成因、胆道疾病特殊检查、胆石胆囊炎重症胆管炎病理治疗原则。 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹部损伤的临床表现、诊断方法和治疗原则。观看有关腹部损伤视频以加深理解。腹部损伤手术教训及误诊致死分析。具体病案分析。 教 具:powerpoint课件、胆道疾病检查及手术视频、病案、教材 作业布置:ACOST病案思考。 授课内容:见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  胆道外科疾病 第一节 胆囊炎 胆石症 一、概述 胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。胆囊炎的病例，90％以上属结石性的，余者为非结石性胆囊炎。 中年以上多见。女性多于男性，经产妇或肥胖者也多见。(有所 谓4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation)原发性胆管结石者以20～40岁为发病高峰，青壮年多见，无性别差异。从地域来看，在我国、日本原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南方农村更为常见，而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。 有的胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。 解剖生理概要： 1.胆管系统? 左、右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径为0.3cm。 肝总管，长约3～5cm ,直径约为0.4～0.6cm，来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管，长约7～9cm，直径约为0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％的人与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，此汇合处有括约肌围绕（称Oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出。结石亦常易嵌顿于此。 2.胆囊胆囊呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，其容积为30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann)氏袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长2～4cm，直径约0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（Heister)氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。3.胆囊和胆管的生理 ⑴胆囊的生理功能: ①浓缩功能:浓缩胆汁4~17倍。 ②收缩功能:CCK、迷走神经→收缩 ③分泌粘液:20ml/d ，胆囊管梗阻时呈白胆汁。 ④调节胆道压力:胆囊切除后如胆管梗阻6h即出现黄疸。 胆囊排空受着神经与内分泌的调节，刺激交感神经可抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩；刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi 氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道。小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCK），使胆囊收缩，Oddi氏括约肌放松协调胆汁排出。 幻灯 5 幻灯 10 图示 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  ⑴胆管生理功能 ①输送胆汁:胆管有蠕动作用 4次/min ②贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，25%（胆汁内）的碳酸氢钠以中和胃酸 ③易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆囊切除后表现出更为明显的代偿作用。 胆 汁排泄肝脏代谢产物:灭活的激素、磷脂和ALP。 胆汁量:600~800ml/d 成分:水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8 胆汁的作用: ①乳化脂肪，脂溶性维生素 ②激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶） ③刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 ④抑制胆道内细菌 ⑤中和胃酸 ⑥溶解脂肪和胆固醇二、病因 1.胆囊炎的病因 ①梗阻因素:是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞。胆汁淤积，高浓度的胆盐有强烈的致炎作用，形成化学性炎症，继发细菌感染成化脓性，以结石造成者居多。胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等。蛔虫窜入胆管胆囊，带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等。 ②感染因素:常见的致病菌主要为大肠杆菌。 ③化学性因素:胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。 ④其他因素:如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎有关。胆石形成原因1.胆囊结石成因 ①代谢因素:正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1:13以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。 ②胆系感染:从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心。 ③其他如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也是成石原因。 幻灯 5’ 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  2.胆管结石成因①某些原因使胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为14％。 ②原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当胆道感染时，大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。总之，胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。三、病理 ㈠胆囊的病理改变 1.急性胆囊炎的病理变化： ①单纯性胆囊炎:胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连。属炎症早期，可吸收痊愈。 ②化脓性胆囊炎:胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。 ③坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。 ④胆囊穿孔:胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。2.慢性胆囊炎的病理变化常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。 常与周围组织器官致密粘连，病程长者90％的病例含有结石。若胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。慢性胆囊炎病理变化A.①粘膜破坏→息肉样变；②壁厚→纤维化及炎细胞浸润；③肌纤维→萎缩；胆囊功能→减退、丧失；胆囊腔→变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连 B.胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收→白胆汁并胆囊胀大→胆囊积液 ㈡胆管的病理改变 1.急性胆管炎的病理变化:结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便瘀滞，胆道感染随之发生，胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血，引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔积脓，管壁上有多数溃疡形成，甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环，引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。 结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出→返流入血，形成黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血.胆囊可显著肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大) 大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环→致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF) 幻灯 5 幻灯 镜下图示 幻灯 5’ 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  2.慢性胆管炎的病理变化:急性期过后，胆管壁溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，造成胆管瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内充满色素性结石。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂溶性维生素K等吸收，同时常有肝脏功能受损，凝血酶原合成减少?，常有凝血机制障碍，有出血倾向。急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生→胆管瘢痕性环状狭窄→近端胆管进一步扩张，管壁增厚，管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复至正常的管径。 肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩，成为病灶。 长期梗阻黄疸→肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收→凝血酶原合成减少→凝血功能障碍。㈢肝脏的病理变化 急性胆管炎时，胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下，易逆流于肝内毛细胆管，大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血流，造成肝脏感染，弥漫性增大、充血水肿，伴有不同程度的肝坏死，从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿(即所谓胆源性肝脓肿)。 肝严重受损者，可出现肝功能衰竭。 慢性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生，最终出现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症，甚至发生消化道出血、肝昏迷等。（四）胆石的类型 1.胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形，表面平滑或呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。 2.胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为棕黑或棕红色。大小不等，因含钙少，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。 3.混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等融合而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。多在胆囊内亦可见于胆管中。 四、临床表现 （一）症状 1.急性期 ⑴急性胆囊炎 ①腹痛:常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，腹痛可呈持续或阵发性加剧，甚至呼吸、咳嗽，转动体位也可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，即所谓“胆心综合征”。②全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在38～39℃间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。③黄疸：1/3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 胆石图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  ⑵急性化脓性胆管炎主要症状是:①腹痛:突发上腹胀痛或阵发性绞痛，放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热:体温高达40～41℃。③黄疸:一般在发病后12～24小时出现。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1～2天内，尿色深黄，粪色呈陶土色。 腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏（Charcot）三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds）氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC），1961年由Glenn所命名，或称重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of? Severe Type,ACST）。2.慢性期（发作间歇期） ⑴慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，平素多为右上腹隐痛或刺痛，同时感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的症状，过多脂餐或劳累后症状加重。间歇发作。胆囊管梗阻时，可绞痛，很少出现黄疸、发冷发烧。 ⑵慢性结石性胆囊炎常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3:1），多有反复发作或绞痛史，冬秋之交发作频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和厌油等消化不良症状，类似“胃病” 。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热，少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。 ⑶慢性胆管炎与胆管结石有反复发作上腹痛史，病程较长，甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。（二）体征 急性胆囊炎者（结石和非结石），因炎症波及胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1/3～1/2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可有肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。1/3患者出现轻度黄疸。 慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。 胆（肝）总管结石并急性胆管炎时: 除有黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛，肝区叩击痛。1/3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。而慢性胆管炎胆管结石者，可有/无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期梗阻，则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征：无/有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。 幻灯 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  （三）实验室检查 急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，胆囊坏疽、穿孔，白细胞计数明显增加（一般超过20000/mm3）。 当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能有一定损害，呈现梗阻黄疸:黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、γ-GT等均有升高，而转氨酶升高不显，在400μ以下，与胆红素升高不成比便，提示为梗阻性黄疸。 一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、γ-GT往往升高。 尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性。 血尿淀粉酶测定可显示升高；血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。 几种胆胰疾病临床表现五、诊断 （一）根据胆囊炎胆石症的典型临床表现: 胆绞痛特点:具有Charcot征与Reynolds征 (波动性黄疸、梗阻性)，消化不良症误为“胃、肝病”。 查体:上腹压痛、肌紧、肝、胆囊大且触痛，Murphy 。 化验:WBC↑、N%↑，肝肾功，梗黄指标，尿三胆。 （二）X线检查 1.腹部平片:2.口服法胆囊造影:3.静脉法胆道造影: 4.经皮肝穿刺胆道造影术（PTC） 5.纤维内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP） 6.术中胆道造影 术中胆道镜检 7.CT检查准确率为51.7％，可显示胆管扩张程度，证实胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小并阳性结石。 （三）十二指肠引流术 通过引流胆汁的有无，可了解胆管、胆囊管（颈）是否梗阻；如引流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等，则有助于胆囊炎胆石症的诊断。 （四）超声波检查 B超:光团和声影是结石的主要标志，能测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为92～98%。术中B超 （五）核素检查 99mTc扫描:1小时内胆管显像，而胆囊不显像，则支持胆囊炎。核素扫描还可估计胆管各部的阻塞程度。有黄疸者仍适用。 （六）腹腔镜检查 对急性胆囊炎有诊断意义，还可进一步检查或治疗。还可鉴别肝内、外梗阻。肝内瘀胆者，肝肿大不显著、红棕色、胆囊皱缩。肝外梗阻者肝显著增大、暗绿色、胆囊肿大。六、鉴别诊断 胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤高位者）、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆，应仔细鉴别。 幻灯 幻灯 幻灯 视频超连 幻灯 幻灯 B超 B超图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  七、治疗 急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。 （一）非手术疗法 1.适应证:①初次发作的青年患者；②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；④发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。 2.针刺、中医中药治疗:报道治愈率达88.2％。常用胆道排石汤(主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g等)。 “总攻”疗法原理是:先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩(所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放(开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。此法适用于:①胆总管内直径小于1cm结石；②肝胆管“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石；④症状轻，无严重并发症的较大结石；⑤有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。3.常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养用药。腹胀者应予以胃肠减压。解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌。 必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。渡过急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。4.对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。采用去氧鹅胆酸（CDCA）、熊脱氧胆酸（UDCA）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年～1.5年），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发。 5.经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。 6.内镜下十二指肠乳头切开术(Endoscopic papillotomy,EPT)适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。 7.体外震波碎石对胆囊结石效果差，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。 （二）手术治疗 1.适应症急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，在急性症状控制后行择期手术。 2.手术时机? ①急性胆囊炎无论非手术治疗与否，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗。②慢性胆囊炎胆石症者，均应择期施行手术。③胆道结石与胆管炎者，在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，如手术治疗6～12小时内没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出结石、T管引流，日后再行胆道确定性手术。 幻灯 分析 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  3.术前准备①应了解病人药物过敏史、激素应用情况。 ②改善有关内科疾病的状况，以增加安全性。胆囊炎胆石症病人，术前需要有一段时间改善营养状况，纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、白蛋白等。 ③测定凝血酶元时间。术前三天应注射Vitk 。 ④术前2天应予抗生素。 ⑤有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。 ⑥作有关辅助检查。肝功能应作较全面的了解，测定肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等。 ⑦应作过敏试验：如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。 ⑧术晨禁食、需要时下胃肠减压管。 急症手术准备要在4～6小时内作好，施行急症手术。 手术方法 1.胆囊切除术是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。 胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱。 手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。多采用前者可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。 对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。 电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等学产相结合而产生的。通过针穿刺入腹部，腹腔镜由针孔进入腹腔，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。 电视腹腔镜技术的主要优特点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全，手术视野阔而清晰。 电视腹腔镜手术的适应症:①急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作②良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉③慢性胆囊炎胆囊结石（包括萎缩性和无功能型慢性胆囊炎）④胆总管结石的微创取石⑤肝囊肿⑥肾囊肿⑦子宫肌瘤⑧附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕⑨阑尾炎⑩腹外疝⑾输卵管结扎⑿肠系膜良性占位⒀高选择性迷走神经切断术⒁胰腺炎包膜切开减压⒂腹部闭合性外伤探查及治疗⒃肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除⒄脾良性增大⒅大网膜综合症及慢性腹痛，腹块的诊断⒆急慢性肠梗阻镜下探查和诊断性处理⒇肾、输尿管结石的微创取石。2.胆囊造瘘术 已不常用。 仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆(肝)总管等重要组织者；胆囊周围脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。 本术目的是切开减压引流、取出结石，渡过危险期，以后再酌情行胆囊切除术。 幻灯 幻灯 OC视频 OC图示 幻灯 LC视频 LC图示 (LC) 幻灯 视频 图示   教 学 内 容 教学活动及时间  3.胆总管探查引流术 是治疗胆管结石的基本方法。 目的:探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。 胆总管探查的指征是:①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚者；③胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。 探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊。 4.胆肠内引流术 ⑴胆总管十二指肠吻合术:分侧侧吻合与端侧吻合。手术指征:①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的胆总管下端狭窄与梗阻；③原发性胆管结石、慢性胆管炎，复发性胆管结石等。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应＞2.0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。 ⑵Oddi括约肌切开成形术:实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1.5～2.0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并胰管开口狭窄者，应选本术。 ⑶胆管空肠Roux-y吻合术:是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。 5.肝叶切除术适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段）。 术后有关处理 一般:半卧位，禁食，行胆肠吻合者，应持续胃肠减压。抗生素用到体温正常为止。静脉补液，必要时输血。以杜冷丁止痛。 腹腔引流:可在48小时拔除一根，胆汁量不减少应查明原因。 T管处理:要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量(一般300～500ml/日，过多过少均提示存在问题)，经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征:①时间在2周左右②胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常③血清胆红质趋向正常④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 经T管逆行胆道造影:术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后10～14天进行。经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位注入10ml，再转至右仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。 第二节 胆道蛔虫病 占胆道疾病的8～12％，可发病于任何年龄、以儿童青年多见、无性别差异、农村较为多见。 处理不当，可引起多种并发症、危害甚大，也是原发性胆管结石的原因之一。 幻灯 视频 图示 幻灯 视频 图示 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  病因病理 蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。 窜入胆道者80％在胆管内。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。 进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为以后结石的核心。 蛔虫钻入胆道所引起的胆管阻塞是不完全的，故甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。 临床表现 多有不当驱虫史或有全身及消化道紊乱史，曾有便、吐蛔虫史。本病初发时剧烈腹痛与体征不成比例，出现并发症时则症状体征复杂。 （一）症状 1.腹痛 ? 突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。这是胆道蛔虫的特点。当括约肌疲劳、松弛、蛔虫全部进入胆道或退出胆道时，症状可暂时缓解。 2.恶心呕吐 ??? 多在绞痛时，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。 3.全身症状 ? 当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战高热，甚至中毒性休克等。 （二）体征 腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。 晚期如出现肝、胆化脓性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张。或可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊等。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。（三）化验 早期白细胞及中性白细胞计数正常或轻度升高，嗜酸白细胞多增高。 呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。 合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高，败血症时，血培养可为阳性，后期可有肝功损害和继发性贫血 诊断 根据有不良驱虫史和上腹阵发性绞痛而检查仅有上腹偏右轻微压痛、并无肌紧张的“症征不符”的特点，结合呕吐物中有蛔虫，多可作出诊断。 对可疑、不典型病例，可作如下检查：①十二指肠引流液镜检查有无虫卵；②钡餐检查可能见到十二指肠内蛔虫阴影，且此透明影指向十二指肠乳头处；静脉胆道造影，可发现胆管内有虫体条状影；③B型超声波可见胆道内典型的蛔虫声像图（等号征）等。均可确诊。 如有并发症，则应与胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等鉴别。 幻灯 图示 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  治疗（一）中西医结合治疗 1.解痉止痛:针刺:上脘、足三里、内关等穴。亦可耳针肝胆、交感、神门、肾上腺等穴，或埋针，或施电兴奋。 常用药物有:阿托品、654－2等。绞痛剧烈，在诊断明确时可配合应用杜冷丁、异丙嗪、苯巴比妥等。 2.驱虫排虫:乌梅丸（汤）和胆道驱蛔汤加减等。主药乌梅使胆汁偏酸、增加胆汁分泌量、对虫体有麻痹和抑制作用，使Oddi括约肌松弛。也可用阿斯匹林0.5，3次/日和食醋100～150ml，加温水服，等等。排虫可用胆道排虫汤。还可用33％～50％硫酸镁10ml，3次/日。症状消退后，仍须坚持利胆排虫1～2周，同时用甲苯咪唑200mg顿服、驱蛔灵、氧气驱净肠道蛔虫，直至粪便虫卵转阴。 3.并发胆道感染则使用抗生素，感染重时可加用清热解毒药。同时给予去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片等。 4.维持营养、水电解质和酸碱平衡。 （二）手术治疗手术指征:①合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；②合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、败血症、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；④非手术治疗5～7天不能缓解并有病情恶化者。 基本手术方式:为胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、引流胆管。胆囊一般勿需切除，除非病变严重，或为蛔虫侵入者，应切除胆囊。病案思考1 患者，男，46岁。主诉：右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物,无蛔虫．在当地医院住院3天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温商达39.5℃，皮肤巩膜发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝部疼痛史。检查:T39.1℃,P132次/分,R32次/分，BP11/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，发育营养中等，明显脱水，皮肤、巩膜明显黄疸，双肺未发现异常，心率132次/分，未闻及病理性杂音，腹部略膨满，右上腹部及剑突下有压痛、反跳痛,肌紧张，肝、胆、脾未扪及，肠鸣音正常。实验室检查:白细胞18.3×109/L,N 0.90，L 0.10． 腹部平片:未见结石影。 1.写出对本病的诊断及诊断依据 2.写出治疗原则，若需手术请写出手术方式及术前准备要点。 病案思考2 患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天，现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛为阵发性，每次持续1--2小时不等，疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，既往史无特殊。检查:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa．发育正常，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，头颈(一)，心肺检查未发现异常，腹平软，剑突下及右上腹有轻微的深压痛，无肌紧张及反跳痛余为阴性。化验:WBC9×109/L中粒细胞0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。 1.本病的诊断及诊断依据是什么? 2.应如何治疗? 幻灯 幻灯 幻灯 病案分析 幻灯 病案分析   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 胰 腺 疾 病 学时:理论2学时 教学目的: 1.说出急性胰腺炎的病因、主要病理变化和胰腺癌诊治原则。 2.说出急性胰腺炎的的临床特点和治疗原则。 教学重点:急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、辅助检查、临床分型、治疗原则、胰腺癌诊治原则 教学难点:急性胰腺炎的发病原理、治疗原则 教学活动:教师对幻灯片精细讲解并配以图片、强调重点，让学生回答提问、思考病案、课后阅读急性胰腺炎有关文献。病案分析。观看视频。 教 具：powerpoint课件、急性胰腺炎视频、教材 作业布置：课外阅读急性胰腺炎有关文献 授课内容：见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  胰腺疾病 第一节　急性胰腺炎（Pancreatitis） 胰腺解剖 胰腺横位于胃后方的腹膜后间隙中，平第一、二腰椎。长约12.5～15cm，宽3～4cm，厚1.5～2.5cm，重约60～100g。分为头、颈、体、尾四部。头部宽大，为十二指肠曲凹面所包绕，其下缘在肠系膜上静脉右后方形成一沟状突包绕肠系膜血管。头颈部在脊柱右侧。胰体尾部位于脊柱左侧，两者界线不清，与胃大弯、脾门及左肾门毗邻。 胰腺的血供来自胰十二指肠上、下动脉及脾动脉，静脉与动脉伴行汇入脾静脉与肠系膜上静脉。 胰腺具有外分泌和内分泌功能。外分泌组织包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），约70％以上的主胰管与胆总管汇合成壶腹，成为胆汁和胰液的“共同通路”开口于十二指肠乳头。少数情况下二者分别开口于十二指肠。副胰管开口于主胰管开口上方约2.5cm处。 胰腺生理 胰腺外分泌为胰液，由腺泡细胞和导管细胞分泌，每日达750-1500ml，为无色、无臭、透明的碱性液体。pH值为7.8～8.4，含有多种消化蛋白质、脂肪和糖类的酶及各种无机盐，对食物的消化起主要作用。其分泌受神经、食物、药物的影响。迷走神经兴奋时，分泌量增加；阿括品、普鲁本辛、颠茄类等抗乙酰胆碱药物，能抑制其分泌，所以用于急性炎症时的治疗。酸性食物进入十二指肠，可刺激小肠上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加，主要是碳酸氢盐增加，以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸时，肠壁分泌胆囊收缩素－促胰酶素，使胰液中消化酶含量增加，同时胆囊收缩、Oddi括约肌放松排出胆汁、胰液消化食物。 胰腺的内分泌，来源于胰岛。由α、β、δ三种细胞组成，其中以分泌胰岛素的β细胞数最多，约占整个胰岛细胞的75％；α细胞次之只占20％，分泌胰高血糖素；δ细胞分泌生长抑素。 外分泌调节 迷走N兴奋，分泌量↑ 酸性食物→小肠上段分泌分泌素→胰液量↑(主要为碳酸氢盐↑以中和胃酸） 食物中氨基酸、脂肪酸多时，CCK-促胰酶素→胰液↑，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液、胆汁排出→消化食物。 药物:阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定等抑制其分泌 内分泌 100万个胰岛多在胰尾部 α:甲细胞 20% 分泌胰高糖素（glacagon） β:乙细胞 75% 分泌胰岛素（Insulin） δ:丁细胞 5% 分泌促胃泌素（gastrin） γ:丙细胞 染不出颜色，功能的不清 调节:如血糖↓:胰高糖素↑→肝糖元分解，Insulin ↓血糖↑ :Insulin ↑ →合成肝糖元 幻灯 5 胰腺解剖 视频 图示 幻灯 5 幻灯 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  急性胰腺炎（Pancreatitis） 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男（约2:1）。 发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。 主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高、和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对自身消化的一种急性炎症。 急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达30～50%。本病误诊率高达60～90％。 一、病因 1.共同通道梗阻: 约70％的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄，或胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿，或十二指肠乳头炎、开口纤维化，或乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。据统计约30～80％为胆囊炎胆石症所引起。 2.暴饮暴食: 酒精对胰腺有直接毒作用及其局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。据统计急性胰腺炎约20～60%发生于暴食饮酒后。 3.血管因素:当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。 4.感染因素:腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力等，也易引起胰腺急性发病。 5.手术与外伤:直接伤及胰腺,胰液外溢引起本病。 6.其他如高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，及遗传因素、精神因素、ERCP检查等均可诱发。 ??总之，经100多年研究一致认为，胰腺梗阻，有/无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。 胰腺病理机制 二．病理 一般将急性胰腺炎分为急性水肿型(轻型)胰腺炎(占88～97％)和急性出血坏死型(重型)胰腺炎两种。 轻型主要变化为:胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。 重型者变化为高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。（系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油，脂肪酸与血中钙结合成此斑，所以血钙下降）。腹腔内有混浊恶臭液体，液中含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义。 两型间无根本差异，代表不同的病理阶段。轻型较平稳、死亡率低，重型者经过凶险、并发症多(休克、腹膜炎、败血症等)、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。 本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更为明显。 1.血容量改变:胰酶入血，激活纤溶系统，使激肽释放，血管扩张；同时胰酶使肥大细胞释放组织胺，血管通透性加大。致使大量血浆外渗、血容量减少，出现休克。2.心血管改变:造成心肌梗死。胰酶还激活凝血因子，还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成。3.肺部改变:常并发ARDS是本病致死的主要原因之一。4.肾脏改变:肾功能衰竭。 幻灯 5 急性胰腺炎视频 幻灯 幻灯 幻灯机制图示 5 幻灯 病理演变示意图 胰酶的激活与自身消化示意图 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  三、临床表现 （一）症状 1.腹痛是最主要的症状:多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，可向左肩或两侧腰背部放射。腹痛多在胸6～腰1，单用吗啡无效。 2.恶心呕吐，频繁，早期为反射性。晚期由于肠麻痹。吐后腹痛不减轻是特征。 3.腹胀:由于腹膜刺激和腹膜后出血，肠道积气积液引起腹胀。 4.黄疸可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸。 5.发热38~39℃之间。提示胰腺感染或脓肿形成，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。 6.手足抽搐为血钙降低所致。 7.休克多见于急性出血坏死型胰腺炎，为低血容量性休克。 8.并发症（如心衰、肺衰、肾衰）。 （二）体征: 1.腹部压痛及腹肌紧张，轻型者仅有压痛，重型压痛、反跳痛及肌紧张明显，但不及溃疡穿孔呈“板状腹”。 2.腹胀者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失，可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。 3.腹部包块部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿。 4.皮肤瘀斑:脐周皮肤出现兰紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰部蓝-棕黄色瘀斑（Grey-Turner征）。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致。 （三）实验室检查 1.白细胞计数一般为10～20×109/L之间。尿糖增高。 2.血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义。血清淀粉酶在发病后1～2小时增高，8～12小时最有价值，24小时达高峰，为500～3000Somogyi氏单位，2～5日正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，下降缓慢。 严重坏死型者，淀粉酶生成很少，并无增高。如降后复升，提示病情有反复，如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等，淀粉酶可增高，但多低于500苏氏单位。 因此，当>256温氏单位或>500苏氏单位，对诊断才有意义。 3.血清脂肪酶发病后24小时升高，对较晚就诊者有助诊断。 4.血清钙发病后两天血钙开始下降,以第4～5天后为显著。 5.血清正铁蛋白(Methemalbumin、MHA）病后12小时出现，在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。 （四）X线检查 腹部可见局限或广泛性肠麻痹（小肠充气、左侧横结肠积气）。 小网膜囊内积液积气。 胰腺周围有钙化影。 还可见膈肌抬高，胸腔积液，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。 （五）B超与CT 胰腺肿大，轮廓不规则，腹腔积液或积气。 对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯 强调胰腺炎诊断是综合临床化验及影像  教 学 内 容 教学活动及时间  四、诊断与鉴别诊断 ?具有上述典型病史、症状与体征时，结合血尿淀粉酶测定（＞ 256温氏单位或＞500苏氏单位），及影像（X线、B超及CT）检查，诊断多无困难。 必要时腹腔穿刺抽出液进行淀粉酶测定对诊断有较大帮助。 在诊断中应与急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻及冠心病等相鉴别。 病案： 患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，不伴皮肤巩膜黄染，无腹泻，在当地诊所就诊，给予打针，输液病情不缓解，1小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。检查:T37.8℃,P120次/分, R26次/分，BP8/5kpa，发育正常，神情，精神萎糜，检查合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，皮下无淤点淤班，头颈无异常，双肺未闻及干、湿罗音， 心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。血常规:红细胞,3.5×109/L,WBC12×109/L,No.85,L0.15。血淀粉酶:512u,尿淀粉酶:256u 腹穿液淀粉酶:512u  1.写出本病的诊断及依据  2.写出治疗原则 诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克 ①剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部② 1小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差③全腹炎体征④腹穿抽出血性液体，淀粉酶:512u ⑤血,尿淀粉酶。 治疗原则:①抢救休克②抑制胰腺分泌，抗感染③剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。 五、治疗 原则上轻型可用非手术疗法，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理。“个体化治疗方案”指导下的按病因、按病期的综合治疗。 （一）非手术治疗 1.解痉止痛 2.控制饮食和胃肠减压 3.应用抗生素 4.胰酶抑制剂 6.激素应用 7.中药治疗 8. 抗休克 5’，板书 幻灯 病案 图解 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  1.解痉止痛 ①杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。 ②针刺治疗:体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。 ③剧痛不缓解者，可用0.1%奴夫卡因300～500ml,静脉滴注。 2.控制饮食和胃肠减压 轻型者可进少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重症者需严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。 病情重或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。 禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。 3.应用抗生素 常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、先锋霉素等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。 最好采用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑等。 由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故应尽早使用，可预防继发感染及并发症。 4.胰酶抑制剂 ①抑肽酶（Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。 ②5-FU，为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。 ③善得定（Sandostin） ④施他宁（Stilamin） 5. 抗胆碱及H2受体拮抗剂 抗胆碱药物阿托品、654-2、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。 同时应给予制酸剂甲氰咪听呱200mg、4次/日，氢氧化铝胶、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用。 6.激素 因可引起急性胰腺炎不主张用。 但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现ARDS时；或有紧上腺皮质功能不全者，应予氢考500～1000mg、或地塞米松20～40mg、静点、连用三日，逐减量至停用。 7.中药治疗 ①清胰汤Ⅰ号:适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂:柴胡15g、黄苓9g、胡连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生军15g、芒硝9g(冲服)。 ②清胰汤Ⅱ号:适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂:柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦栋皮30g、细辛3g、芒硝9g（冲服）。 临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、桅子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川栋子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  8. 抗休克 重型者常早期即出现低血容量休克，是早期死亡原因，故应据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，同时应维持酸碱平衡。 在排除心功不全引起的低血压后，可应用升压的血管活性药物，多巴胺为首选。 还应给予广谱抗生素及激素以调动机体应激能力提高效果。同时应保护肾功能，应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。 胰腺微循环损伤的研究 1999年，华西医科大学周总光对胰腺微血管及微循环损伤的研究。他发现胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交通支；胰腺小叶内动脉括约肌损害及其痉挛引起微循环障碍是胰腺早期致缺血的关键因素。这项发现解开了多年来不解的一个谜，即“为什么胰腺容易坏死” 的基础原因，引用到临床，在治疗胰腺炎时要增加活血化瘀的治疗，提高了疗效。 （二）手术治疗 1.适应证： ①重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。 ②胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。 ③病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。 ④上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。 ⑤多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。 ⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿者。 2.手术方法:原则上应清除胰腺坏死组织，充分引流. 胰包膜切开及引流:适用于胰腺肿胀明显者，切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流。 病灶清除术:将胰腺坏死组织清除，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7～10天进行为宜。 胰腺切除:包括部分或全胰切除。在胰腺坏死75％时或十二指肠受到严重破坏的情况下，可作全胰切除(GDP)，但死亡率高，操作有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。 持续腹腔灌洗:可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500ml，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出。 胆道手术:对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理。 胰腺假性囊肿 ?胰腺囊肿（pancreatic cyst）包括真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤。 真性囊肿有先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等，囊肿内壁覆有上皮。 囊性肿瘤有囊性腺瘤和囊性癌。 假性囊肿的囊壁为纤维组织构成，不覆有上皮组织，临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  胰腺癌 【概述】 胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述。 1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功，从而确立了手术治疗的方式。 国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。在我国，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。据北京地区7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％。 以胰头部位最多见，约占70％左右，胰体次之，胰尾部更次之。胰腺癌恶性程度高，不易早期发现，转移早而快、预后差。 本病难以早期诊断，临床发现进展期胰腺癌仅有10～30％可以根治，5年生存率为0.18～5％。若以胰头癌而论，其3、5年生存率为消化道癌中最低者。为提高胰腺癌的生存率，关键是提高早期的临床检出率。 【病理改变】 胰腺癌为胰腺外分泌组织的恶性肿瘤。大多数来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。 1.大体所见:在胰头者占70～80%，体、尾部占20～30%，遍及全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限往往不清。 2.光镜所见:按组织形态可分为腺癌、腺鳞癌、粘液腺癌、囊腺癌及乳头状囊腺癌、巨细胞癌、腺泡细胞癌及未分化癌等。腺癌又称导管细胞腺癌、柱状细胞癌等，最常见，占90%。 3.生物学特点:胰腺导管上皮增生可能为胰腺癌的癌前病变。 4.胰腺癌的转移:胰腺癌淋巴转移特点是以胰头上组及胰十二指肠后组的淋巴结转移多见而且较早。 5.胰腺癌的临床分期:Hermreck的分期法（1974）Kloppol的TNM分期（1979）Adama’s修正的解剖学分期（1983）钱礼胰头癌分类法（1989） 【临床表现】 早期表现为上腹不适，往往出现隐痛、胀痛、钝痛等。在餐后症状加剧，这可能因胆管有不同程度的梗阻，餐后，尤其在高脂饮食后胆、腋液分泌增加，压力增加所致。 胰尾部胰腺癌在早期症状尤为隐蔽，仅感左上腹不适、胀痛。及至中晚期则症状明确:黄疸逐渐出现，且进行性加重，大便陶土色，同时出现高胆红素血症所致的皮肤瘙痒等。 病情进一步发展则疼痛剧烈，牵扯至腰背部，昼夜难眠，系癌肿侵犯腹腔神经丛所致。 胰尾部肿瘤由于压迫脾静脉则脾脏增大，侵及脾静脉、门静脉而出现区域性门脉高压，出现低血蛋白症，大量腹水出现。 体征:深黄疸、肝大及胆囊肿大、上腹部可触及有压痛且固定的包块等。 【并发症】创伤性休克、腹腔内感染、胰胆瘘、大出血等。 【辅助检查】 一. 肿瘤相关抗原测定:1.CA19-9和CA50 2.SPan 3.粘液糖蛋白。血清胆红素、血碱性磷酸酶升高显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶可升高。血糖升高。癌胚抗原(CEA) 可升高。 二. ras基因检查:K-ras，H-ras、N-ras是人体的肿瘤中常见的致癌基因。ras基因的突变率在胰腺癌中突变率最高。K-ras基因的突变率约为90%。 幻灯 5 胰腺癌 幻灯 图解 幻灯 幻灯 5   教 学 内 容 教学活动及时间  三.影像及细胞学检查 首选B超?? 可见到胰管、胆管等扩张。超声内镜可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。 CT扫描? 应列为目前诊断胰腺癌的主要方法。 磁共振成像(MRl)? 可以判断早期局部侵犯和转移，对判断局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 能同时显示胰管、胆管和壶腹部，还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液作细胞学检查。 经皮经肝穿刺胆管造影(PTC):PTC对胆系疾病的诊断如胆管癌、良性狭窄等是一很好的方法。对深黄疸病人在行PTC后，为减轻黄疸改用PTCD以行引流。 胃肠钡餐检查(GI)? 在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大，或十二指肠呈反“3”形改变。 细针穿刺细胞细胞学检查(FNA):可在术前经皮穿刺，亦可在术中直接穿刺。 多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。 胰液的细胞学检测:通过纤维十二指肠镜获取胰液，做细胞学检查，尤其对胰体、尾癌诊断的准确性较高。 选择性血管造影(SAG):胰头癌最早浸润的血管是十二指肠动脉及其分支。SAG对诊断＜2cm的肿瘤有较高的准确性。 【诊断】 胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题。 鉴于胰腺癌开始症状模糊，就医时大部分已失去手术时间，且预后很差。因此，有条件的地区定做定期的体检，如B超检查、CT、MRI、ERCP、SAG等影像学的应用，胰液细胞学检测、胰腺穿刺组织细胞学检查，癌相关抗原测定以及ras基因检查等，使胰腺癌的早期检出率大为提高。 【治疗措施】手术为主，辅以放化疗 (一)围手术期处理 1.术前改善病人全身情况 2.术前减黄问题:全身状态差、胆红素高于342μmol/L，粪胆原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。 3.预防手术后并发症 4.加强术中处理 5.术后处理:继续应用抗生素,防止胰瘘，合理进行营养支持,重视引流管的管理。 (二)手术切除 1.胰头十二指肠切除术(PD):是胰头癌的首选根治性切除术式，由Whipple在1935年首创，简称为Whipple术。 适应症:对一般状态好，年龄＜70岁，无肝转移，无腹水，癌肿末浸润周围血管的胰头癌，均适于行PD。 2.全胰切除术(TP):适应症:癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植者。全胰切除术的优点，除了彻底切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应症。 3.胰体尾部切除术(DP):适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。 4.保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD):PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润，胃周围淋巴结无转移者。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  (三)不能切除的胰腺癌的转流术 由于胰腺癌早期诊断困难，根治性切除率还很低，有相当病例需手术缓解症状。 关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定，对胆管下端的肿瘤，可任选胆管或胆囊与空肠吻合，最好用Roux－Y袢，可减少逆行感染。如果肿瘤靠近胆管入胰处，则最好施行胆总管与空肠Roux－Y袢的端侧吻合。 肿瘤属晚期，存活不到1年者，可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术，方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内，妥善固定。 (四)放射治疗 术中放疗，术中一次大剂量照射。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)，也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。 用CT精确定位作放射治疗计划，使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，周围正常组织得到较好的保护。 (五)化疗? 1.胰腺癌的系统性化疗:联合化疗方案主要有:5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。 2.胰腺癌的区域性化疗:胰腺癌的区域性化疗，就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物。 壶腹周围癌 壶腹周围癌，系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠粘膜等处的癌肿。这些来源不同的肿瘤，有着相同的临床表现，手术时也难以将其截然分开，故常作为一个类型，统称为壶腹周围癌。 一、病理 肿瘤大体标本呈息肉型或结节型、肿块型或溃疡型。 壶腹癌多为腺癌，余为乳头状癌，粘液癌、未分化癌、网织细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、类癌。 由于癌肿的特殊位置，很容易阻塞胆总管和主胰管，致胆汁及胰液的引流不畅，以至阻塞，引起梗阻性黄疸及消化不良，亦可直接浸润肠壁形成肿块或溃疡，加之消化液、食物的机械性损伤，可引起十二指肠梗阻与上消化道出血。 其转移方式有:①直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。②区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带、胰头上下等处的淋巴结转移。③肝转移。 二、临床表现及诊断 多40～70岁，男性居多，半数有症状后3月就诊。症状、体征:传统观点本病为无痛性进行性黄疸，肝、胆囊肿大，间歇性胃肠道出血为其主要症状，但临床证实是片面的。 1.黄疸:较早出现，进行性加重，但少数病人可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸消退或减轻，呈现波动性黄疸。可有尿色深、粪色浅及胆盐刺激神经未稍而出现皮肤搔痒。2.上腹痛、3.发热、4.消化道症状、5.肝、胆囊增大。 诊断:如进行性、近乎无痛性黄疸、肝及胆囊肿大等可作出初步诊断，为确诊，还需进一步作如下检查：1.化验检查:淀粉酶，血清胆红素,可有糖尿。2.十二指肠引流:引流液可见脱落的癌细胞。3.X线检查:钡餐及十二指肠低张造影、PTC、ERCP、选择性腹腔动脉造影（SCA）、CT、B超。 四、治疗 应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗。如癌肿侵及门静脉，广泛腹膜后转移，肝转移等不能切除，则应行内引流术以减轻黄疸，如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等旁路手术。若发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合以解除十二指肠梗阻。化学疗法一般不敏感，常用5-FU。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 周围血管疾病 学时:理论2学时 教学目的: 1.简述下肢静脉曲张的临床特点、功能检查、治疗原则。 2.说出血栓闭塞性脉管炎的临床表现、治疗原则。 教学重点:下肢静脉曲张的临床特点、功能检查、治疗原则。血栓闭塞性脉管炎的临床表现、治疗原则 教学难点: 下肢静脉曲张的功能检查 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握下肢静脉曲张的临床特点、功能检查、治疗原则。血栓闭塞性脉管炎的临床表现、治疗原则。下肢静脉曲张功能检查图示、血栓闭塞性脉管炎图示。让学生观看下肢静脉曲张手术视频。 教 具:powerpoint课件、教材 作业布置: 课外阅读血管外科有关文献。 授课内容:见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  血管外科 周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。 第一节 单纯性下肢静脉曲张 ?下肢静脉曲张常见，系指下肢浅静脉系统纡曲、伸长和扩张。 ?原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都可引起下肢静脉曲张。 ?单纯性静脉曲张，即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。 一、下肢静脉的解剖与生理特点 ?下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。深静脉与同名动脉伴行。浅静脉分大隐静脉与小隐静脉。 ?大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。 ?小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。 ?在深、浅静脉之间，以及大、小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互勾通。 ?在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉曲张。 在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。 二、病因与病理 ?病因:静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。 ?病理:下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变。因血流瘀滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤。 ?先天性静脉壁薄弱 静脉瓣膜功能不全 ?瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张 三.临床表现 ?多见于经常从事站立工作者。 ?静脉曲张较重时，患者在站立稍久后，病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳，平卧休息或抬高患肢后消失。 ?患者站立时，病肢浅静脉隆起、扩张、纡曲、甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显，常有肿胀。 ?若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，曲张静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后，可形成静脉结石。病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。 ?静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，可发生急性出血。 幻灯 5 幻灯 幻灯 下肢静脉示意图 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  临床表现 ?患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重 ?受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重 ?病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成 四.下肢静脉功能检查 ?1.大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验） ?患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况： ?①松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。 ?②在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。 ?③未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。 ?2.小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能试验 ? 除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似。 3.交通静脉瓣功能试验 (Pratt试验) ?病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。然后嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现任何曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。 4.深静脉通畅试验（Perthes试验） ?患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。 5.下肢静脉造影 ?有顺行性与逆行性两种造影方法，静脉造影是最确切和实用的方法。顺行造影，单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；逆行造影，可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。 ?双功超声扫描(D uplex Ultrasonogrphy Scanning) ?无创性容积描 四、鉴别 ?原发性下肢深静脉瓣膜功能不全　多发生在股、腘静脉，主要病变为瓣叶的游离缘松弛下垂，合拢时留有漏斗形间隙，发生血液向远侧逆流。其特点：①患肢有较严重的重垂不适及肿胀，行走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有在平卧时才能缓解；②因早期破坏小腿交通支静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化；③小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下肢静脉多见；④顺行静脉造影，深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达的部位，可以判断病变的严重程度。 ?下肢深静脉血栓形成后综合征　 ?动、静脉瘘 ?先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel Trenaunay Syndrome，简称KTS） 幻灯 5 图解 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 幻灯 图解 幻灯 5 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  六、治疗 Treatment ?1.手术疗法 :深静脉通畅者，均手术治疗。 ?手术方法有：①大(小)隐静脉高位结扎术　适用于大(小)隐静脉瓣膜功能不全，而交通支瓣膜功能正常者；②交通支结扎术　适用于交通支瓣膜功能不全，而大(小)隐静脉瓣膜功能正常者；③大(小)隐静脉剥脱术　临床最为常用，适用于大(小)隐静脉瓣膜功能不全，以及大(小)隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者。分高位结扎静脉、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支三个步骤。 ?术后用弹力绷带或弹力袜2周，以防止剥脱部位出血；床尾抬高15～20cm，使平卧位时下肢略高于心脏平面，有利于下肢静脉的回流；鼓励及早作床上活动，使深静脉血受肌肉泵挤压而加速回流，有利于防止深静脉血栓形成。 ?“戒指”疗法：是目前国际上较为先进、推崇的修复深静脉瓣膜的手术方法。术中将1个由特殊材料制成的人造血管包裹于深静脉瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜关闭，恢复静脉血管的正常功能，防止血液倒流，从而消除静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术。 2.注射疗法 ?将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状物。 ?适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。 ?常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油溶液及50%葡萄糖等。 ?患者取斜卧位，使曲张静脉充盈，选用细针穿刺，穿入静脉后，患者平卧，在穿刺点上下各用手栺压迫，使穿刺的静脉段处于空虚状态。注入硬化剂0.5ml后，持续手指压迫1分钟，然后局部换用卷起的纱布垫压迫。1次注射不超过4处。整个下肢自踝至注射处近侧，应用弹力绷带包扎或穿弹力袜后，立即开始主动活动。维持弹力织物压迫时间，不少于6周。 3.弹力袜压迫疗法 ?适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况很差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。小腿医用弹力袜具有良好的弹性，可使主要位于小腿的曲张静脉，特别是足靴区内踝和外踝的浅静脉，都能受到有效的压迫。 ?电凝法治疗下肢静脉曲 ?电磁脉冲治疗下支静脉曲张 ?美国Rush－Copley医学中心开发了一种在皮下光源透照下，利用有动力装置的静脉抽吸装置，在门诊施行微创曲张静脉切除术。 七、并发症及其处理 Complications ?血栓性静脉炎　治疗应抬高患肢，热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。 ?湿疹　多位于足靴区，易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局部清洁和干燥，可用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。 ?慢性溃疡　 为最常见的并发症。治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。 ?急性出血　抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 图示 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  第二节 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans ?血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢中、小动、静脉，以下肢血管为主。 ?以北方多见。好发于男性青壮年。中医本病属“脱疽”范畴。 ?1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。 一、病因及病理 ?吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素，而吸烟与发病的关系尤为密切。有学者认为，本病为一自身免疫性疾病。 ?病变主要侵犯中、小动脉，伴行静脉多有病变，但程度较轻。病变动脉缩窄变硬，血管全层呈非化脓性炎症。内膜增厚，内皮细胞和纤维细胞增生，淋巴细胞浸润。中层为纤维组织增生，外层为广泛性纤维细胞增生。血管腔内血栓形成，使血管闭塞。后期血栓机化，可使血管腔再通。病变常呈节段性。后期，广泛纤维化，使伴行静脉和神经包围其中，形成一硬索条。静脉受累时的病理变化与动脉相似。除上述血管方面的病理变化外，尚有神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。 主要病因 ?吸烟 ?寒冷和感染 ?性激素 ?血管神经调节障碍 ?外伤 ?免疫学说 病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。 二、临床表现 ?一期（局部缺血期）主要表现为患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。 ?二期（营养障碍期）患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩。 ?三期（组织坏死期）患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状而危及生命。 三、诊断 ?诊断要点是：①青壮年男子，长期大量吸烟；②足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；④初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。 ?为确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况，可行下列检查： ?1.肢体抬高试验（Buerger氏试验） 患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。 幻灯 10 幻灯 图示 幻灯 幻灯 图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  2.辅助检查 ?①皮肤温度测定 患肢皮温较健侧低2°时，即表示血液供应不足。 ?②电阻抗血流图测定，应用血流图测定仪，以测定组织的阻抗，来了解血液供应状况和血管弹性。 ?③多普勒超声血管测定和血流测定 采用多普勒超声诊断仪，直接探查受累动脉，可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。 ?④动脉造影 可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果，不宜常规应用，一般在作血管重建性手术前才考虑。 四、鉴别诊断 ?闭塞性动脉硬化症特点：①年龄多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；②常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；③病变动脉常为大、中型动脉，如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉，很少侵犯上肢动脉；④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影；⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。 ?雷诺（Raynaud）综合征:为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，表现为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色突然变为苍白，继而发紫，逐渐转为潮红，然后恢复正常。特点如下：①多为青年女性；②发病部位多为手指，且常为对称性发病；③患肢动脉搏动正常，很少发生坏疽。 ?多发性大动脉炎:多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低烧、红细胞沉降率增快；造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。 ?结节性动脉周围炎: 主要侵犯中、小动脉，其特点为：①病变广泛，常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉；②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死；③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等；④确诊常需行活组织检查。 ?糖尿病性坏疽: 血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史，尿糖阳性，血糖增高。 五、治疗 ?治疗原则：主要是促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。重点是改善患肢的血液循环。 ?（一）非手术疗法 ?A.一般疗法　严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗，以免组织需氧量增加，加重组织缺氧、坏死。患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环的建立。方法：患者平卧，抬高患肢45～60°，维持2～3分钟；然后患者坐起，两足下垂于床边，维持4～5分钟；再平卧，患肢平放于床上，休息4～5分钟。如此每日3次，每次操作5～10次。 ?B.药物疗法?1.中医中药可用四妙活血汤加减。2.血管扩张药有：①妥拉苏林②罂杰碱③烟酸④硫酸镁⑤其它如酚妥拉明、苯苄胺、苄丙酚胺和丁酚胺等皆可选用。3.低分子右旋糖酐　能减少血液稠度，抗血小板集聚，因而能改善微循环，促进侧支循环。4.去纤维蛋白治疗　我国先后从东北蛇岛和长白山蝮蛇蛇毒中提纯出“抗栓酶”和“清栓酶”，用来治疗血栓闭塞性脉管炎，且无明显副作用。5.前列腺素具有扩张血管、抗血小板和预防动脉粥样硬化作用。6.抗生素及镇痛药 疼痛较重者可用消炎痛、吗啡、唛啶等镇痛，甚至用持硬麻。 ?C.物理疗法?1.超声波　2.肢体负压与正负压交替疗法?3.高压氧　可增加肢体的供氧量，减轻疼痛和促进伤口愈合。 幻灯 ?超声多谱勒电阻抗血流测定检查 动脉造影 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 负压与正负压交替疗法图片   教 学 内 容 教学活动及时间  非手术治疗 ?戒烟、保暖、防潮 ? 止痛 ? Buerger氏运动锻炼 ? 应用血管扩张剂 ? 中医中药，辨证施治 ? 高压氧治疗及肢体压力治疗 （二）手术疗法 ?1.腰交感神经节切除术　能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。手术需切除2～4腰交感神经节和神经链。适用于腘动脉以下动脉搏动减弱或消失的第一、二期患者。术前应行腰交感神经阻滞试验，若阻滞后皮肤温度上升1～2℃以上，术后一般效果较好。若皮肤温度维持原状，说明动脉已经闭塞，血管张力解除后，并不能增进血流，就不宜行交感神经节切除术。亦有注射化学药物破坏交感神经节的方法，称为化学性交感神经节切除术。 ?2.动脉血栓内膜剥除术　适用于股腘动脉阻塞，动脉造影显示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者。 ?3.动脉旁路移植术 ?4.大网膜移植术　适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者，分带蒂网膜移植与游离网膜移植两种。 ?5.肢体静脉动脉化 ?6.截肢术 第三节　下肢深静脉血栓形成 ?静脉血栓形成多发生于下肢深静脉。 ?病因 ?19世纪中期（1946～1956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。 ?静脉血栓有三种类型：①红血栓　最为常见；②白血栓　基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；③混合血栓 临床表现 ?小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。 ?通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。 ?若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。 ?因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。 ?髂股静脉血栓形成（中央型），左侧多见， ?起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死 治 疗 ?非手术疗法　适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。 ?卧床休息和抬高患肢 ?溶栓疗法　常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。 ?抗凝疗法　常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。 ?祛聚疗法　有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。 ?中药　可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲）加味。 幻灯 10 动脉旁路移植示意 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  手术疗法 ?1. 静脉血栓取除术　适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。 ?2.下腔静脉结扎或滤网成形术　适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。 外伤性动脉瘤 ?动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性动脉瘤多为假性动脉瘤 Aneurysms ?病 因 ?损伤：在我国最多见。?动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。?感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。?先天性动脉中层缺陷：如Marfan’s综合征。 ?医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。?梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。 临床表现 ?搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。 ?压迫症状：神经、消化道及邻近静脉受压产生相应症状。 ?远端肢体缺血：瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。 ?瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。 诊断要点：依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊 治疗：唯一有效的治疗方法 ??手术适应征： ?已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。?合并感染并伴有剧痛者。 ?远端有严重血运障碍者。 ?压迫或影响其他脏器功能者。 手术方式?瘤体切除，近、远端动脉结扎。 ?囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。 ?瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）移植。 ?瘤腔内修补。 ?动脉瘤包裹术。 ?腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。 外伤性动静脉瘘 ?动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘。可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动 静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。 ?杂音和震颤：收缩期“机器”杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。 ?静脉瓣膜功能不全的表现。?皮温增高：由静脉充血引起，较健侧高3~6度。 ?心脏并发症：由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。 ?指压瘘口试验（Branham征）：以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。 ?静脉血氧测定：较健侧明显升高。 ?超声多普勒：通过观察血流而确诊。 ?动脉造影：明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。 ?手术是唯一有效的治疗方法。 ?手术时机：明确诊断后尽早手术，以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。 ?手 术 方 式：?瘘口四头结扎术。 ?瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝合修补 。 ?经静脉切开瘘口修补术。 ? 瘘切除，动静脉分别吻合或移植。 幻灯 5 Fogarty导管取栓示意图 幻灯 幻灯 图解 幻灯 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题:急腹症的诊断与鉴别诊断 学时:理论2学时 教学目的:1.解释急腹症、说出外科急腹症的类型及各自临床特点。 2.正确评价与应用急腹症的辅助检查、列举外科急腹症病史采集的主要内容及重点、能及时确定有无外科急腹症并进行相应的处理。 3.说出内、外、妇科急腹症的治疗原则。 教学重点: 外科急腹症的类型及各自临床特点、诊断和治疗原则，急腹症的辅助检查，内、外、妇科急腹症。腹卒中综合征。 教学难点: 外科急腹症的类型及各自临床特点、诊断和治疗原则。 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握外科急腹症的类型及各自临床特点、诊断和治疗原则，急腹症的辅助检查，内、外、妇科急腹症。腹卒中综合征。主要通过具体病案示教或讨论分析来让学生掌握外科急腹症。 教 具:powerpoint课件、病案、教材 作业布置:病案思考。 授课内容:见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  急腹症的诊断与鉴别诊断  急腹症是以急性腹痛为主要表现，需要外科紧急处理的腹部疾病。 ?包括内外妇儿等科许多疾病，鉴别困难。 ?腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病人的安危有很大的关系。 ?腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。 一、腹痛的机制 （一）解剖概念? 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。 （二）腹痛的类型 ?单纯性内脏疼痛? 传入途径纯系交感神经通路。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。 ?牵涉痛? 交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 ?腹膜皮肤反射痛? 只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。 ?在临床工作中，腹痛实际上常为混合型。腹痛的类型可变化。 发病机理 腹痛包括内脏性腹痛、躯体性腹痛及感应性腹痛三者。 内脏性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌过度紧张收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张所引起。亦可因实质性器官的包膜受到内在的膨胀力或外在的牵引而引起。痛觉自内脏感觉神经末梢有关脊神经传入中枢。 躯体性腹痛因分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层以及肠系膜根部份脊神经末梢，因受腹腔内外病变或创伤等刺激而引起。经胸6～腰1各种脊神经传入中枢。 感应性腹痛是在腹腔脏器病变时在相应神经节段的体表或深部感到的疼痛。亦有表现在远隔部位的则为放射性痛。 二、腹痛的病因 ?分为脏器穿孔破裂、胃肠道急性梗阻及腹内急性感染三大类。 ?（一）腹部病变 ?1.腹膜刺激或炎症? 包括细菌感染或化学刺激引起的病变。 ?2.空腔脏器的梗阻? 包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。 ?3.供血失常? ①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。?4.支持组织的紧张与牵拉? 如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。 ?5.腹壁肌肉的损伤或炎症。 幻灯 5’ 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  （二）腹外邻近器官的病变?1.胸腔病变? 例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。 ?2.盆腔病变? 包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。 ?3.胸腰椎病变? 有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。 ?（三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。 ?（四）神经源性?1．器质性? 如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。 ?2．功能性? 包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。 【病因学】 ?（一）腹腔脏器的病变 按发病率的高低排列如下： 1.炎症 急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。 2.穿孔 胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 3.阻塞和扭转 肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。 4.破裂 异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂等。 5.血管病变 肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞。 6.其他 肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。 (二)腹外脏器与全身性疾病有： 1.胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。 2.变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热等。 3.中毒及代谢性疾病 铅中毒、血紫质病等。 4.神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症等。 三、临床常见类型的腹痛 （一）食管? 胸1～胸6。常在胸骨后；在病变水平；伴吞咽困难和吞咽疼痛。 （二）胃与十二指肠? 胸7～胸9。在中上腹；疼痛可放射至右肩背部；具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。 （三）胰腺? 胸12～腰2。头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。 （四）胆道? 胸6～胸10，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹；胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。 （五）小肠? 胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。 （六）结肠? 胸8～胸12。部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部；可为绞痛性质；可因排便或排气而减轻；可伴有排脓血或粘液。 （七）肾与输尿管? 胸12～腰1。属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛；泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿内侧；可伴有排尿痛或血尿。 （八）妇科疾病? 主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：疼痛部位主要在下腹；与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；可有内出血症状；阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  四、急腹症的诊断与鉴别诊断 （一）病史采取和症状分析 1．问腹痛? 腹痛的部位：有定位价值，在鉴别诊断上很有重要（表）。 腹痛的性质：例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。 腹痛的程度：如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人。 腹痛的放射或转移：如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外，疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，最典型的例子，是阑尾炎的疼痛。 腹痛部位的鉴别诊断 2.问病程? 包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。腹痛发生的时间结合病人的周身状况对我们判断病情的轻重缓急有很大的关系。如发病时间很短而病人的周身情况恶化或伴有休克，常提示有严重的腹膜炎或内出血。此外，腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关系，例如刚发生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹的压痛和反跳痛，并不能否定阑尾炎的存在。又如，在病程1～2h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。 穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓慢而呈逐渐加重。此外持续的疼痛常提示炎症或血运障碍；间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。 3.问呕吐 对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。此外，呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。 4.问有关症状? 是否伴有排便的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。此外，是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等，亦须加以注意。 5．问诱因? 例如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。此外，创伤、受凉、精神因素等都可能是诱因。 6．问往史? 例如，过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。 7．问月经? 末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等。 8．问治疗? 应了解患者过去的治疗经验，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应，作为诊断和处理的参考。 幻灯 10 幻灯 幻灯 列表 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  （二）体格检查 1．要重视周身情况? 观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理。 2．腹部检查? 要重点注意： （1）观察腹部外形有无膨隆：有无弥漫性胀气，有无肠型及蠕动波，腹式呼吸是否受限等。 （2）压痛与肌紧张：①固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症的表现。②表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。③全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为中空脏器穿孔引起腹膜炎的表现。 对于急腹症，触诊的手法要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛有两种方法：①在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；②让患者咳嗽。 （3）腹部有无肿块：炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。 （4）肝浊音界和移动性浊音：肝浊音界消失，对胃肠穿孔有诊断意义。胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失，这决定于穿孔的大小和检查时间的早晚。少量积液时不容易发现移动性浊音，但发现时对腹膜炎的诊断很有意义，可用诊断性穿刺来证实。 （5）听诊：如金属音、气过水声等，高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。 3．直肠、阴道检查? 对于下腹部的急腹症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。 （三）实验室诊断 1.化验? 血白细胞、尿、粪常规、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。怀疑卟啉病要测尿紫质；疑铅中毒应查尿铅。 2. X线检查? 作胸腹透视，膈下有无游离气体，膈肌的运动度以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片（取立位或侧卧位）。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。 3.B型超声诊断? B型超声可以发现胆系的结石，胆管的扩张和胰腺、肝脾的肿大等。对于腹腔少量的积液，B超检查较腹部叩诊为敏感。在宫外孕的诊断中，有时可看到子宫一侧胎儿的影象或输卵管内的积液。B超对于腹内的囊肿和炎性肿物也有较好的诊断价值。 4.诊断性穿刺及其他? 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。目前较多采用超声定位下的细针穿刺，既准确，且安全。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。对妇科急腹症患者有时需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。 5.手术探查? 当诊断不能确定，为挽救生命应考虑剖腹探查。 五、诊断原则和经验教训 （一）诊断原则 对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题。 1.有无外科情况需要紧急处理？在不能明确诊断之前，慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。 2.是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。 3.腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 腹腔穿刺液的鉴别诊断列表 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  （二）经验教训 1.急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人。 2.早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还应善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真” 。 3.要注意观察和随诊。必须注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对急腹症的鉴别诊断尤为重要，因急腹症的发展变化是较快的。例如急性阑尾炎，在最初数小时内，腹痛往往在脐周，但10余小时后则常呈现出典型的右下腹转移性疼痛。 4.急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者（对痛的耐受性较强）的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。因此，医生决不能故步自封，满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊。 【鉴别诊断】 1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急腹痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食史不难诊断。 2.胃、十二指肠溃汤 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。 3.急性阑尾炎 大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾周围炎性包块。 4.胆囊炎、胆结石 好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是胆囊炎的特征，若有黄疸出现说明胆道已有梗阻。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查可以确诊。 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  5.急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。如腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤淤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血清淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。 6.肠梗阻 儿童以蛔虫症、肠套叠等为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。 7.腹腔脏器破裂 常见的有脾破裂，肝癌破裂，宫外孕破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。实时超声、甲胎蛋白、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。 8.输尿管结石 多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。 9.急性心肌梗塞 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心电图检查可以确诊本病。 10.铅中毒 见于长期接触铅粉尘或烟尘的人。铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛则为其特征。其发作突然，多在脐周部。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可以确立诊断。 急腹症的自我判断 　阵发性腹痛——往往发生于输尿管结石、胆石症、肠梗阻等疾病。 　持续性腹痛——常见于某种炎症性疾病，如急性胰腺炎，表现为左上腹持续性腹痛；胆囊和胃、肠穿孔所致的弥漫性腹膜炎，多为满腹持续性疼痛。 　钻顶样腹痛——多见于胆道蛔虫症。 　绞痛——如胆石症表现为右上腹绞痛；肾或输尿管结石表现为一侧腹部绞痛，并常放射到同侧的阴囊或阴部。 　刀割样腹痛——多为胆囊或胃穿孔。由于碱性的胆汁或酸性的胃液进入腹腔，刺激或腐蚀腹膜而引起。 　转移性腹痛——常见于急性阑尾炎，开始时上腹部痛，酷似胃炎或胃肠炎，经过数小时或十几个小时，腹痛可转移到右下腹痛。 　腹痛由重变轻——如急性阑尾炎，起初阑尾发炎充血、水肿、梗阻，阑尾腔内压力增加，腹痛剧烈难忍。阑尾一旦穿孔，因其管腔内压力突然降低，病人反而感到腹痛减轻，但实际上已经形成弥漫性腹膜炎，病情更加严重。 幻灯 分析 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  腹卒中综合征 【概述】腹卒中综合征（Abdominal Apoplexy Syndrome）是指腹腔内血管自发性破裂引起急腹症和休克症候群。又称之为自发性大量腹腔内出血、腹腔内卒中综合征、肠系膜或腹膜下出血综合征。多见于有动脉硬化、高血压的男性患者。 【临床表现】主要为突然发生的剧裂腹痛、面色苍白、血压下降，出现休克及腹膜刺激征。常有躁动不安。 【辅助检查】1.实验室检查有贫血、白细胞增多。腹腔穿刺为血性腹水。2.腹部X线可见液体平面。 【治疗措施】本病一经确诊，即应尽早手术，修补破裂血管。并给予输血输液、应用抗生素、纠正休克，稳定生命体征。 腹部卒中误诊为急性阑尾炎穿孔1例 　病人男，80岁。因突发性腹痛，阵发性加剧24小时，伴恶心呕吐，于1998年5月19日入院。体格检查：T 36.5℃,P 98/min,R 24/min,BP 16/10kPa。急性痛苦面容，消瘦，面色苍白，双肺呼吸音粗糙，心脏听诊可闻频发杂音。腹肌紧张，满腹压痛反跳痛，以麦氏点为甚，肠鸣音弱。血常规：RBC 3.88×1012/L，Hb 98g/L，WBC 9.2×109/L，N 0.64，L 0.36；尿常规无异常。胸腹透示：两肺纹理增强，膈下未见游离气体，未见液平。右下腹诊断性穿刺未获异常液体。以急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。术中发现腹腔内有大量鲜血溢出，吸出约1500ml。探查肝脾正常，阑尾无化脓穿孔。见距盲肠约40cm处，有长15cm回肠系膜缘瘀血，相应回肠系膜可见密集的点状出血。行出血处血管结扎及热盐水湿敷止血，放置多孔橡皮引流管一根，结束手术。术中输血1200ml。术后诊断：腹部卒中。1个月后痊愈出院。 　腹部卒中是因多种原因所致的腹腔内血管自发性破裂，临床表现主要以突发腹痛及随之发生的失血性休克表现。一般认为高血压和动脉粥样硬化是腹部卒中的一个重要发病基础。本例误诊的主要原因是由于对本病认识不足，只想到常见病，未想到少见病，同时忽视了病人曾有高血压动脉硬化的病史。体检中遗漏了腹部移动性浊音这一重要体征，没有进行B超检查。由于误诊，术前准备不足，导致术中紧急组织血源，延长手术时间，险酿危险，应汲取教训。 病案示教与讨论分析  ?患者，男，61岁。 ?因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 ?患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 ?入院查体：一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为？  ?男性，35岁.3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后右缩小。入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。查体：T39.5℃，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。 ?最可能诊断：？？ 幻灯 幻灯 幻灯 右腹股沟嵌顿性斜疝 幻灯 右侧绞窄性股疝   教 学 内 容 教学活动及时间   ?女，45岁，农民。 主诉：剧烈腹涌10小时。 ? 病史：入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。 ? 体征： T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型（75kg），急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及6×6×8cm3包块并有触痛。 ? 辅查：血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。 ? 诊断： ？？  ?患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史：3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查：T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，神清；检查合作， 头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱， 心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规: Hb 125g/L,RBC 4.5×1012/L， WBC 9×109/L，N O.78，L O.22。 1．写出对本病诊断及诊断依据 2．写出治疗原则 1.诊断:①左上腹壁穿通性损伤②肠坏死肠穿孔③弥漫性腹膜炎④右侧开放性气胸 依据: ①左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血②气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌③右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱④左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛 2. ①手术进行肠切除肠吻合②变开放性气胸为闭合性气胸  男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3—4小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年,服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解,无黑便及呕血史。检查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。营养发育中等,急性病容,神志清楚,右侧卧位,两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染,无出血点,全身浅表淋巴结不肿大,五官正常,颈软,心肺正常。腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按,明显压痛及反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常,肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。化验：血:WBCl1.8×109/L,中性粒细胞10856×106/L,淋巴细胞944×106/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气, 未见肠腔积液,膈下游离气体可疑。 ?1.诊断及诊断依据. 2.如果手术治疗,请写出手术前准备要点. 幻灯 急性机械性肠梗阻，右侧嵌顿性股疝 幻灯 幻灯 幻灯 1.弥漫性腹膜炎①胃十二指肠溃疡穿孔可能性大②不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能 2.禁食补液胃肠减压半卧位抗生素术前常规   教 学 内 容 教学活动及时间  病案分析  ?患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检：急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线发现膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。 ?问：术前诊断？什么术式？术后问题及处理？ 思考病案  ?王××,男,24岁,工人.主诉:脐周剧痛伴恶心,呕吐8小时. ?现病史:入院前9小时由于搬运重物后,突然发生脐周腹部剧烈疼痛,呈针刺样痛,大汗淋漓,立即到当地医院门诊治疗,肌注“阿托品”一支,回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧;呕吐两次,量较大,黄绿色液体;无发热,起病后1小时曾解大便1次,量少,无脓血;又到我院求治,收入住院.既往史:86年曾做过“阑尾切除”,91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”. ?检查:T 37℃,P 102次/分,R 16次/分,BP 11/7KPa.急性痛苦病容,神志清楚,检查合作,被动膝胸位,皮肤巩膜无黄染,颈软,胸廓对称,心肺(-),肝上界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊,腹平坦,肝、脾未扪及,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸减弱,全腹有压痛,脐周及下腹压痛明显,有肌紧张和反跳痛.肠呜音弱,移动性浊音(±),下腹正中及麦氏点有手术瘢痕.直肠指检无阳性发现.化验:血:WBC 18.2×109/L,N 16198×106/L,淋巴细胞2002×106/L.尿常规(-). X线胸腹透视:心、膈、肺(-),膈下未见游离气体,小肠及结肠充气,中部有数个气液平面. ? 问:1.本病的诊断是什么? ? 2.如果需手术治疗,请拟定出手术后护理要点？ 患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6小时后住院。查体：T36℃，血压12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常，应考虑？ 病案示教 ?患者,男,68岁,农民.主诉:腹痛,腹胀五天,加重2天.病史:5天前,患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物．2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39℃，经当地诊断治疗，无好转来院求治。 检查：T39℃，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，急性痛苦病容， 神志淡漠，头颈无异常发现，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰，心率齐，140次/分，未闻病理性杂音．未见肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟区扪及一约3.0×2.0× 1. 0cm的包块，包块延伸至大腿根部，触痛明显，不能回纳， 移动性浊音阳性，肠鸣音弱，腹穿抽出浅黄色液2.0ml腹部平片：右膈下见一星月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。 血常规：RBC3.0×1012/L，WBC12×109/L，NO.82，LO.18． ? 1．该病人的诊断是什么?写出诊断依据。 ? 2．写出治疗要点。 幻灯 胃十二指肠溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎胃大部切除，胃空肠吻合盆腔脓肿脓肿形成，穿刺引流 幻灯 思考病案 幻灯 思考病案 幻灯 诊断:①急性肠梗阻绞窄,左侧股疝绞窄②急性弥漫性腹膜炎③感染性休克 依据: 治疗:抗休克同时常规术前准备,立即手术.  教 学 内 容 教学活动及时间  思考病案 ?张某，女，17岁,下腹部疼痛4天,寒战、发热2天。病史: 患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。检查:T39.5℃,P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，四肢、脊柱、神经系统无异常 。血常规： RBC3.6×1012/L， Hb 98g/L ，WBC19.8×109/L，No.89，LO.14，单核0.06，尿常规 (一) ，血淀粉酶110U（索氏法）。入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。 ? 1. 本病的诊断 2. 若需手术,拟定术前准备工作 思考病案  ?患者，女，16岁，主诉：阵发性上腹绞痛伴呕吐2天．现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛， 疼痛为阵发性，每次持续1--2小时不等， 疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐， 无发热，大便正常，既往史无特殊. 检查:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa．发育正常，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作． 皮肤巩膜无黄染，头颈(一)， 心肺检查未发现异常，腹平软， 剑突下及右上腹有轻微的深压痛，无肌紧张及反跳痛余为阴性．化验：WBC9×109/L中粒细胞0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。 ? 1．本病的诊断及诊断依据是什么? ? 2．应如何治疗? 病案思考 患者，男，46岁。主诉：右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物,无蛔虫．在当地医院住院3天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温商达39.5℃，皮肤巩膜发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝部疼痛史。检查:T39.1℃,P132次/分,R32次/分，BP11/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，发育营养中等，明显脱水，皮肤、巩膜明显黄疸，双肺未发现异常，心率132次/分，未闻及病理性杂音，腹部略膨满，右上腹部及剑突下有压痛、反跳痛,肌紧张，肝、胆、脾未扪及，肠鸣音正常。实验室检查:白细胞18.3×109/L,N 0.90，L 0.10． 腹部平片:未见结石影。 1.写出对本病的诊断及诊断依据 2.写出治疗原则，若需手术请写出手术方式及术前准备要点。 病案思考  ?林××,女,32岁,农民;因腹痛5天伴畏寒、发热于今日晨7:00复诊入院.5天前开始感上腹部偏右出现剧烈绞痛,为持续疼痛,阵发性加剧,疼痛向右肩胛部放射.相继出现畏寒、发热、恶心、呕吐、呕出清水样物,不思饮食.大便色淡、小便黄少.病后经公社医院治疗.既往史:有类似发作史约10年,按“胃病”治疗后缓解,余(一) ? 入院体检:T38℃、P110次/分,R20次/分,Bp10/7KPa,急性痛苦病容,神志清楚,但倦怠,表情淡漠,反应迟钝,巩膜及全身皮肤黄疸,皮肤弹性差,心肺(一).腹部略丰满,未见型及蠕动波.右上腹有明显压痛,肌紧张和反跳痛,未扪及包块,肝上界右侧锁骨中线第五肋间叩浊,肠鸣音弱,未闻及气过水声. 化验:WBC22×109/L,N96%.尿胆红素阳性. 幻灯 思考作业 幻灯 思考作业 幻灯 思考作业 幻灯 思考作业