结 核 病
(Tuberculosis)
总 论
定义,
结核病是由结核杆菌引起的慢性传
染病。
结 核 病
我国属结核病流行区，全国结核病感染
3.3亿人，结核病人 600万,11.3万新病人 /
年。小儿感染率 9.6%。每年 3月 24日为世
界结核病日。
结 核 病
一、病因,
病原体, 为结核杆菌，属于分枝杆菌，
具抗酸性需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染
色呈红色，对人致病主要为人型和牛型。
结 核 病
? 遗传因素,人种，组织相容性抗原，特别是
HLA-BW35抗原者易感。亚洲人种，身材瘦长者 。
结 核 病
病因,
传染途径,
主要为呼吸道,
少数为消化道、皮肤、胎盘 。
结 核 病
发病机理
a、免疫反应,
结核菌侵入 → T淋巴细胞致敏 → 表面 →
产生抗体样受体 → 再次接触抗原 T细胞母
细胞化 →
结 核 病
b.变态反应,
结核菌侵入人体后，组织对结核菌及其代谢
物所发生的敏感反应，属于第 Ⅳ 型变态反应 。
结 核 病
发病机理
C.免疫反应和变态反应 同一细胞免疫
过程中的两种不同表现，同时发生，并
伴随存
结 核 病
发病机理
诊断,
●力求早期诊断
●确定病灶
●是否排菌
结 核 病
(一 )病史
(1)结核中毒症状,长期低热、轻咳,
盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等
(2)结核接触史
(3)卡介苗接种史
(4)发病前有无急性传染病史
(5)既往有无结核过敏表现
结 核 病
诊断,
(二 )结核菌素试验
结核杆菌纯蛋白衍生物
（ Protein purified devivative PPD）
1、试验方法：皮内注射 0.1ml(5μ)PPD 。
左前臂掌侧面中、下 1/3交
界处皮内,6-10mm皮丘,
48-72小时后观测结果 。
结 核 病
诊断,
? 红晕及硬肿 纵横两者的平均直径
<5mm 阴性
≥ 5mm-9mm 阳性
≥ 20mm 或除硬结外，见水疱，局部坏死为强阳性。
结 核 病
诊断,
(二 )结核菌素试验判断
结核菌素试验 临床意义
阳性反应
①接种卡介苗后
②年长儿一般阳性反应无明显临床表现,
表示曾患过结核
③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者阳性反应
多表示体内有新的结核病灶
④强阳性反应者示体内有活动性结核病
⑤由阴性反应转为阳性反应，或强度由原来
<10mm增至 >10mm，且增幅 >6mm示新近有感染
结 核 病
阴性反应
①变态反应前期 (初次感染后 4-8W内 )
② 未感染过结核
③假阴性反应
由于机体免疫功能低下或受抑制所致
④技术误差或所用结核菌素已失效
结 核 病
结核菌素试验临床意义
接种卡介苗后阳性反应与自然感染的主要区别,
颜色 质地 厚度 边缘
自然感染 深色 硬 厚 清
BCG 淡红 不硬 薄 不清
15mm 强阳性 持续时间
自然感染 多见 多见 7-8天仍存
BCG 少见 少见 2-3天消失
结 核 病
结核菌素试验临床意义
辅助检查
结 核 病
2、免疫学诊断及分子生物学诊断
? (1)酶联免疫吸附试验 (ELISA)
(2)酶联免疫电泳技术 (ELIEP)
(3)DNA探针
(4) 聚合酶链式反应 (PCR)
(5)线条 DNA探针杂交试验
1、结核菌检查：找菌涂片、培养 (包括 L型菌 )
3、血沉多增快，协助诊断结核病的活动性。
4,X线检查
5、周围淋巴结穿刺或活组织检查
6、纤维支气管镜检查
治疗
(一 )、一般治疗,
营养、休息、环境、填报、定期复诊
结 核 病
(二 )、抗结核药物治疗
目的, (1)杀灭病灶中的结核菌
(2)防止血行播散
原则,(1)早期治疗 (2)适宜剂量
(3)联合用药 (4)规律用药
(5)坚持全程 (6)分段治疗
结 核 病
治疗
(1)杀菌药物
①全杀菌药,
异烟肼 (isoniazid,INH)
利福平 (rifampin,RFP)
作用特点,
a.细胞内外
b.生长繁殖期
c.干酪病灶内代谢缓慢菌
d.酸、碱环境均有效
结 核 病
治疗 ---常用的抗结核药物
② 半杀菌药,
链霉素 (streptomycin,SM)
吡嗪酰胺 (pyrazinamide PZA)
作用特点,
SM,a.碱性环境 b.繁殖活跃菌
c.细胞外
PZA,a.酸性环境 b.代谢缓慢菌
c.细胞内
(2)抑菌药物,
乙胺丁醇 (ethambutol EMB)
乙硫异烟胺 (ethionamide ETH)
3、抗结核药的使用
(1)INH：为首选药物，剂量
10～ 20mg/kg(<400mg/d)全日量
清晨空腹顿服，大剂量可致神
经兴奋、多发性神经炎、肝损害。
结 核 病
(2)RFP：为耐药菌感染和短程 疗法的主要
药物，宜与 IN 配合使用，每日 10～ 15mg/kg
(<450mg/d)清晨空腹顿服。
副作用,
可逆性肝损害与 INH合用剂 量最好均不
超过 10mg/kg/d。
结 核 病
(3)PZA,
对预防结核复发有特殊作用,
20～ 30mg/kg(<0.75g/d)疗程 3个月。
副作用,
肝损害，关节痛。
结 核 病
(4)SM,
15～ 20mg/kg(<0.75g/d)分 2
次肌注疗程 2-3月。
副作用,
听神经损害，婴儿慎用。
结 核 病
(5)EMB,
延迟耐药性产生，适用于年长儿,
每日 15～ 20mg/kg(<0.75g/d)。
副作用,
球后视神经炎，停药后可消失。
结 核 病
4、化疗方案
(1)标准疗法,
用于无明显自觉症状的原发型肺 TB，每日服用
INH,RFP和 (或 )EMB，疗程为 9～ 12个月。
结 核 病
?(2)两阶段疗法,
用于活动性原发性肺结核,
急性粟粒性结核病，结核性
脑膜炎。
结 核 病
① 强化治疗阶段,
联用 3-4种杀菌药物
目的：迅速杀灭细菌、防止耐药菌株产生,
为化疗的关键阶段。
时间：短程疗法 2个月
长程疗法 3～ 4个月
结 核 病
② 巩固治疗阶段,
联用 2种抗结核药
目的：巩固疗效 防止复发
时间：短程疗法 4个月
长程疗法 12-18月
结 核 病
(3)短程疗法,
为结核病现代疗法的重大进展,
WHO提倡直接监督下服药 +短程化疗。
结 核 病
作用机制,
①迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外菌
②痰菌早期转阴并持久转阴
③吸收消散快，远期复发少 。
结 核 病
6个月短程化疗方案
① 2HRZ/4HR（ 2个月 INH,RFP,PZA/4个
月 INH,RFP）
② 2SHRZ/4HR（ 2个月 SM,INH,RFP,
PZA/4个月 INH,RFP）
③ 2EHRZ/4HR(2个月 EMB,INH,RFP,
PZA/4个月 INH,RFP)
④ 2HRZ/4H3R3（ 2个月 INH,RFP,PZA/4
个月每周 3次 INH,RFP）
若无 PZA则将疗程延长至 9个月。
结 核 病
六、预防
(一 )控制传染源
(二 )普及卡介苗接种
(三 )预防性化疗
结 核 病
原发型肺结核
(Primary pulmonary tuberculosis)
[定义 ],
原发型肺结核为结核菌初次侵入
肺部后发生的原发感染。
肺原发病灶
原发综合征 淋巴管炎
局部淋巴结病变
原发型
肺结核
支气管淋巴结结核
[病理 ]部位,
多位于胸膜下，肺上叶底部和下叶上部，右侧较多见。
病变,
渗出：炎症 cell，单核 cell 纤维蛋白
增殖：结核结节、结核性肉芽肿
坏死：干酪性病变
结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和
Langerhans细胞浸润。
典型的原发综合征呈双极病变，病
周围炎症广泛，可累及肺段、一叶。
原发综合征
肺门淋巴结结核
病理转归,
(1) 吸收，好转
(2)进展或恶化
a.原发病灶扩大或支气管淋巴
结周围炎；
b.支气管结核，淋巴结支气管
瘘，肺段病变，肺气肿、肺不张。
c.原发空洞形成
d.结核性胸膜炎
e.全身性粟粒性结核
f.干酪样肺炎
[临床表现 ]症状轻重不一,
轻者可无症状
1、起病缓慢，结核中毒症状
2、急性起病、高热 39-40℃( 婴幼儿 )
常伴呼吸道症状；
3、婴儿体重不增
4、部分有疱疹性结膜炎,
结节性红斑，多发性关节炎
5、局部压迫症状：痉挛性咳嗽,
哮鸣、声嘶
体征,
1、周围淋巴结不同程度肿大
2、肺部体征不明显与 X线不一致
3、病灶较大可见叩诊浊音,
听诊呼吸音减低
4、可伴肝脏肿大（婴儿）
[诊断 ]
1、病史：卡介苗接种史,
传染病史,TB接触史
2、临床表现，注意, 卡疤,
3、结核菌素试验，最简便实
用的方法
4,X线检查：对诊断帮助很大,（正侧位）；
(1)原发综合症：, 双极影, 较少见
(2)支气管淋巴结结核最常见
①炎症型
②结节型
③微小型
5,CT扫描
6、支气管镜检查：可见狭窄,粘
膜改变，肿块、火山样突起
87.5%小儿 TB有阳性表现。
7、实验室检查
[鉴别诊断 ]
上感、支气管炎,百日咳、伤寒,
肺炎、喘支、纵隔肿瘤、异物
[活动性肺结核指征 ]
1、结核菌素呈强阳性，即硬节 ≥ 20mm者；
未接种过卡介苗 3岁以内，尤其是 1岁以内婴
儿呈阳性者，年龄越小，活动性可能性越大
2、有发热及其他中毒症状
3、痰、胃液、胸腔液及其他排出
物中找到结核菌
4、支气管镜发现有明显支气管结
核病变者
5、胸部 X线示病灶周围浸润，空
洞形成或血行播散
6、血沉增高而无其他原因可解释者。 。
[治疗 ],
(一 )无明显症状的原发型肺核
标准疗法,
每日 INH,RFP和 (或 )EMB,
疗程 9-12个月 。
(二 )活动性原发型肺结核,
直接督导下短程化疗 (DCTS)强化治疗阶段：
3-4种杀菌药,INH,RFP,PZA或 SM； 2-3个月后
以 INH,RFP或 EMB巩固维持治疗。常用方案
2HRZ/4HR。
结核性脑膜炎
(tuberculous meningitis)
[定义 ]
为结核杆菌引起的中枢神经
系统感染的严重结核病。
多见于,
原发结核感染后 1年内发生。
初染结核 3-6月最易发病,<3岁 60%。
[发病机理 ]
1、为全身粟粒性结核病的一部分
2、原发结核 → 脑实质小结核瘤 → 干
酪灶 → 溃破 → 炎症
3、脊椎、中耳、乳突结核灶 → 直接
侵犯脑膜
4,N系统发育不成熟，屏障功能,
免疫功能不完善
[病理 ],
1、软脑膜充血、水肿、脑回变平
2、结核结节形成，脑底为明显
3、浆液纤维蛋白性渗出物，以脑底,
桥脑、大脑脚、视交叉为著
4、脑神经损害 (Ⅶ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ, Ⅱ)
5、脑血管急性动脉炎，栓塞性动脉
内膜炎 → 缺血、软化 → 偏瘫
6、脑室扩张，脑积水
[临床表现 ]
1,早期 (前驱期 ) 历时 1-2周
①性格改变
②结核中毒症状
③头痛、蹙眉皱额
④凝视、嗜睡
2、中期 (脑膜刺激期 ) 约 1-2周
①颅内压增高、剧烈头痛、喷射性呕吐
②脑膜刺激征
③婴儿前囟膨隆、颅缝裂开
④颅神经障碍,Ⅶ, Ⅲ, Ⅵ
⑤ 部分出现脑炎体征：定向、运动、语言障碍
⑥视乳头水肿、视 N炎、脉络膜粟粒状结核结节
3、晚期 (昏迷期 )1-3周
以上症状加重，意识昏迷、频繁惊厥、
极度消瘦、舟状腹
水、盐代谢紊乱，颅内压 ↑,脑疝
不典型结脑,
(1)婴幼儿起病急、进展快，或
仅有惊厥
(2)表现为舞蹈症或精神障碍
(3)肢体瘫痪
(4)颅内肿瘤表现
(5)病情严重掩盖脑膜炎症状
(6)治疗过程中发生脑膜炎,
表现为顿挫型
临床病型 分为 4型
1、浆液型
特点,
①浆液渗出物仅局限于脑底
②脑膜刺激征、颅神经障碍不明显
③脑脊液变化轻微
④为疾病早期，病情较轻
2、脑底脑膜炎型 最常见
特点,
①浆液纤维蛋白性渗出较弥漫
②脑膜刺激征、颅高压,
颅神经障碍明显、但无局灶性脑症状
③脑脊液呈典型结脑改变
④多属中期，病情较重
3、脑膜脑炎型
特点,
①脑膜和脑实质均受累
②局灶性脑症状
③颅高压或脑积水症状
④脑脊液改变较轻，与临床不平行
⑤此型病程长，预后差
4、脊髓型
特点,
①伴有脊髓和神经根障碍
(截瘫、感觉障碍、括约肌障碍 )
② 脑脊液通路梗阻，有明显蛋白、细胞分离现象
③病程长、恢复慢，常遗留截瘫等后遗症
[诊断 ] 强调早期诊断
(一 )病史
(1)结核病接触史
(2)卡介苗接种史
(3)既往结核史
(4)近期急性传染病史
(二 )临床表现,
性格改变，头痛、呕吐、便秘,
嗜睡，眼底检查对诊断有帮助,
可见脉络膜粟粒结节。
三、脑脊液检查：对诊断极为重要
1、常规检查,
① Csf压力 ↑
②外观无色透明或毛玻璃样
③静置 12-24h后，可有蜘蛛网状薄膜
形成 (结网试验 )
④ WBC 50-500× 106/L，淋巴为主；
⑤糖 ↓,氯化物 ↓,两者同时降低为
结脑典型改变；
⑥蛋白含量增高，一般为 1.0-3.0g/L；
⑦不典型者要重复化验。
-
2、其他检查
①结核菌抗原检测,ELISA法双
体夹心法，敏感、快速。
②抗结核的抗体测定, ELISA法
测 Csf PPD-IgM,PPD-IgG
③ 腺苷脱氨酶 (ADA)活性测定：为
简单可靠的早期诊断方法
④ 脑脊液淋巴细胞亚群：混合花环法
检测外周血及 Csf T淋巴细胞比率。
⑤免疫球蛋白测定：结脑 Csf IgG
IgA IgM均增高，以 IgG为显著；
化脑 IgM增高明显，病脑 Ig变化不大 。
⑥ 脑脊液乳酸盐测定：病脑 <30mg/dl,
结脑多 >30mg/dl化脑 >50mg/dl
⑦ 脑脊液结核菌培养：诊断结脑的可
靠依据
⑧聚合酶链反应 (PCR)
四,X线检查 85%有胸片改变，血
行播散性结核病对确诊结脑很
有意义
五、脑 CT或磁共振 (MRI)扫描
六、结核菌素试验 50%患儿可呈
阴性
[鉴别诊断 ]
(一 )化脑 重点是脑脊液，外观混浊,
细胞数 >1000× 106/ 中性为主。
(二 )病脑：起病较急,CSf
50-200× 106/L淋巴为主，蛋白
一般 <1g/L，糖、氯化物含量正常
(三 )隐球菌脑膜炎,
①起病更缓慢，病程更长
②颅高压，头痛剧烈
③视力障碍和视神经乳头水肿较常见
④症状有时可自行缓解
⑤脑脊液糖显著降低，墨汁涂片可找到
菌体
(四 )脑肿瘤,脑部 CT,MRI有助于诊断
[治疗 ],
一、抗结核治疗
二、降低颅内压
(一 )一般疗法,
卧床休息、护理、昏迷者鼻饲,
全 V营养，防止褥疮和坠积性肺炎
。
(二 )抗结核治疗
1、强化治疗阶段 疗程 3-4个月联合
使用 INH,RFP,PZA及 SM,INH15-
25mg/kg/day
2、巩固治疗阶段
继用 INH,RFP(或 EMB)，总疗程 >12月,
或 CSf正常后继续治疗 6个月。 RFP（或 EMB）
9-12个月或短程疗法 (3HRZS/6HR)
（三）降低颅内压
1、脱水剂,20%甘露醇 每次 0.5～ 1.0g/kg，
快速 iv,4-6h一次，脑疝时剂量可加大。 2-3天逐
渐减少次数,7-10日停用。
2、利尿剂
乙酰唑胺 (diamox) 20-40mg/kg/day
1-3个月
3、侧脑室穿刺引流：用了上述措施无效者
4、腰穿减压和鞘内注药
5、分流手术：侧脑室小脑延髓池分流
(四 )糖皮质激素
早期使用效果好。强的松 1-2mg/kg,
疗程 8-12w
机理,
①抑制炎症渗出
②减轻中毒症状和脑膜刺激症
③有利于 csf循环，减少粘连
(五 )对症治疗
1、惊厥的处理
2、水、电解质紊乱的处理
（ 1）稀释性低钠血症,
机理：丘脑下部视上核室旁核受刺激 →
→ 垂体分泌抗利尿激素增多 →
→ 远端肾小管回收水增加 。
症状,尿少、头痛、呕吐、惊厥、昏迷。
治疗,
（ 1） 3% Nacl 6-12ml/kg/每次,
可提高 5-10 mmol/L)控制入水量
(2)脑性失盐综合征,
机理,
间脑或中脑损伤，醛固酮调节
失灵 → 酮固酮分泌减少或促尿
钠排泄激素过多 → 大量 Na+由肾排出。
治疗,
2:1等张含钠液，酌情补 3%NaCl液
(3)低钾血症 0.2%KCl或口服补钾
(六 )随访观察,
至少 3-5年。治愈条件：临床症状消失，
脑脊液正常，疗程结束后 2年无复发 。
[预后 ]
① 治疗早晚
②年龄
③病期和病型
④结核菌耐药性
⑤治疗方法
[并发症和后遗症 ]
脑积水、肢瘫、智力低下、失明、失
语、癫痫、尿毒症
结 核 感 染
定义,
由结核杆菌感染引起的 PPD阳性或血
清 PPD-IgM抗体或 IgG抗体阳性，而全身找
不到结核病灶者，称为结核感染。
诊断,
①病史；
②临床表现；
③胸部 X线正常；
④ PPD阳性或 PPD-IgM阳性
治疗,
INH 10mg/kg(<0.3g/d)6-9m，症状明
显者可配合 RFP或 PZA,6-9m。
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(Tuberculosis)
总 论
定义,
结核病是由结核杆菌引起的慢性传
染病。
结 核 病
我国属结核病流行区，全国结核病感染
3.3亿人，结核病人 600万,11.3万新病人 /
年。小儿感染率 9.6%。每年 3月 24日为世
界结核病日。
结 核 病
一、病因,
病原体, 为结核杆菌，属于分枝杆菌，
具抗酸性需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染
色呈红色，对人致病主要为人型和牛型。
结 核 病
? 遗传因素,人种，组织相容性抗原，特别是
HLA-BW35抗原者易感。亚洲人种，身材瘦长者 。
结 核 病
病因,
传染途径,
主要为呼吸道,
少数为消化道、皮肤、胎盘 。
结 核 病
发病机理
a、免疫反应,
结核菌侵入 → T淋巴细胞致敏 → 表面 →
产生抗体样受体 → 再次接触抗原 T细胞母
细胞化 →
结 核 病
b.变态反应,
结核菌侵入人体后，组织对结核菌及其代谢
物所发生的敏感反应，属于第 Ⅳ 型变态反应 。
结 核 病
发病机理
C.免疫反应和变态反应 同一细胞免疫
过程中的两种不同表现，同时发生，并
伴随存
结 核 病
发病机理
诊断,
●力求早期诊断
●确定病灶
●是否排菌
结 核 病
(一 )病史
(1)结核中毒症状,长期低热、轻咳,
盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等
(2)结核接触史
(3)卡介苗接种史
(4)发病前有无急性传染病史
(5)既往有无结核过敏表现
结 核 病
诊断,
(二 )结核菌素试验
结核杆菌纯蛋白衍生物
（ Protein purified devivative PPD）
1、试验方法：皮内注射 0.1ml(5μ)PPD 。
左前臂掌侧面中、下 1/3交
界处皮内,6-10mm皮丘,
48-72小时后观测结果 。
结 核 病
诊断,
? 红晕及硬肿 纵横两者的平均直径
<5mm 阴性
≥ 5mm-9mm 阳性
≥ 20mm 或除硬结外，见水疱，局部坏死为强阳性。
结 核 病
诊断,
(二 )结核菌素试验判断
结核菌素试验 临床意义
阳性反应
①接种卡介苗后
②年长儿一般阳性反应无明显临床表现,
表示曾患过结核
③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者阳性反应
多表示体内有新的结核病灶
④强阳性反应者示体内有活动性结核病
⑤由阴性反应转为阳性反应，或强度由原来
<10mm增至 >10mm，且增幅 >6mm示新近有感染
结 核 病
阴性反应
①变态反应前期 (初次感染后 4-8W内 )
② 未感染过结核
③假阴性反应
由于机体免疫功能低下或受抑制所致
④技术误差或所用结核菌素已失效
结 核 病
结核菌素试验临床意义
接种卡介苗后阳性反应与自然感染的主要区别,
颜色 质地 厚度 边缘
自然感染 深色 硬 厚 清
BCG 淡红 不硬 薄 不清
15mm 强阳性 持续时间
自然感染 多见 多见 7-8天仍存
BCG 少见 少见 2-3天消失
结 核 病
结核菌素试验临床意义
辅助检查
结 核 病
2、免疫学诊断及分子生物学诊断
? (1)酶联免疫吸附试验 (ELISA)
(2)酶联免疫电泳技术 (ELIEP)
(3)DNA探针
(4) 聚合酶链式反应 (PCR)
(5)线条 DNA探针杂交试验
1、结核菌检查：找菌涂片、培养 (包括 L型菌 )
3、血沉多增快，协助诊断结核病的活动性。
4,X线检查
5、周围淋巴结穿刺或活组织检查
6、纤维支气管镜检查
治疗
(一 )、一般治疗,
营养、休息、环境、填报、定期复诊
结 核 病
(二 )、抗结核药物治疗
目的, (1)杀灭病灶中的结核菌
(2)防止血行播散
原则,(1)早期治疗 (2)适宜剂量
(3)联合用药 (4)规律用药
(5)坚持全程 (6)分段治疗
结 核 病
治疗
(1)杀菌药物
①全杀菌药,
异烟肼 (isoniazid,INH)
利福平 (rifampin,RFP)
作用特点,
a.细胞内外
b.生长繁殖期
c.干酪病灶内代谢缓慢菌
d.酸、碱环境均有效
结 核 病
治疗 ---常用的抗结核药物
② 半杀菌药,
链霉素 (streptomycin,SM)
吡嗪酰胺 (pyrazinamide PZA)
作用特点,
SM,a.碱性环境 b.繁殖活跃菌
c.细胞外
PZA,a.酸性环境 b.代谢缓慢菌
c.细胞内
(2)抑菌药物,
乙胺丁醇 (ethambutol EMB)
乙硫异烟胺 (ethionamide ETH)
3、抗结核药的使用
(1)INH：为首选药物，剂量
10～ 20mg/kg(<400mg/d)全日量
清晨空腹顿服，大剂量可致神
经兴奋、多发性神经炎、肝损害。
结 核 病
(2)RFP：为耐药菌感染和短程 疗法的主要
药物，宜与 IN 配合使用，每日 10～ 15mg/kg
(<450mg/d)清晨空腹顿服。
副作用,
可逆性肝损害与 INH合用剂 量最好均不
超过 10mg/kg/d。
结 核 病
(3)PZA,
对预防结核复发有特殊作用,
20～ 30mg/kg(<0.75g/d)疗程 3个月。
副作用,
肝损害，关节痛。
结 核 病
(4)SM,
15～ 20mg/kg(<0.75g/d)分 2
次肌注疗程 2-3月。
副作用,
听神经损害，婴儿慎用。
结 核 病
(5)EMB,
延迟耐药性产生，适用于年长儿,
每日 15～ 20mg/kg(<0.75g/d)。
副作用,
球后视神经炎，停药后可消失。
结 核 病
4、化疗方案
(1)标准疗法,
用于无明显自觉症状的原发型肺 TB，每日服用
INH,RFP和 (或 )EMB，疗程为 9～ 12个月。
结 核 病
?(2)两阶段疗法,
用于活动性原发性肺结核,
急性粟粒性结核病，结核性
脑膜炎。
结 核 病
① 强化治疗阶段,
联用 3-4种杀菌药物
目的：迅速杀灭细菌、防止耐药菌株产生,
为化疗的关键阶段。
时间：短程疗法 2个月
长程疗法 3～ 4个月
结 核 病
② 巩固治疗阶段,
联用 2种抗结核药
目的：巩固疗效 防止复发
时间：短程疗法 4个月
长程疗法 12-18月
结 核 病
(3)短程疗法,
为结核病现代疗法的重大进展,
WHO提倡直接监督下服药 +短程化疗。
结 核 病
作用机制,
①迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外菌
②痰菌早期转阴并持久转阴
③吸收消散快，远期复发少 。
结 核 病
6个月短程化疗方案
① 2HRZ/4HR（ 2个月 INH,RFP,PZA/4个
月 INH,RFP）
② 2SHRZ/4HR（ 2个月 SM,INH,RFP,
PZA/4个月 INH,RFP）
③ 2EHRZ/4HR(2个月 EMB,INH,RFP,
PZA/4个月 INH,RFP)
④ 2HRZ/4H3R3（ 2个月 INH,RFP,PZA/4
个月每周 3次 INH,RFP）
若无 PZA则将疗程延长至 9个月。
结 核 病
六、预防
(一 )控制传染源
(二 )普及卡介苗接种
(三 )预防性化疗
结 核 病
原发型肺结核
(Primary pulmonary tuberculosis)
[定义 ],
原发型肺结核为结核菌初次侵入
肺部后发生的原发感染。
肺原发病灶
原发综合征 淋巴管炎
局部淋巴结病变
原发型
肺结核
支气管淋巴结结核
[病理 ]部位,
多位于胸膜下，肺上叶底部和下叶上部，右侧较多见。
病变,
渗出：炎症 cell，单核 cell 纤维蛋白
增殖：结核结节、结核性肉芽肿
坏死：干酪性病变
结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和
Langerhans细胞浸润。
典型的原发综合征呈双极病变，病
周围炎症广泛，可累及肺段、一叶。
原发综合征
肺门淋巴结结核
病理转归,
(1) 吸收，好转
(2)进展或恶化
a.原发病灶扩大或支气管淋巴
结周围炎；
b.支气管结核，淋巴结支气管
瘘，肺段病变，肺气肿、肺不张。
c.原发空洞形成
d.结核性胸膜炎
e.全身性粟粒性结核
f.干酪样肺炎
[临床表现 ]症状轻重不一,
轻者可无症状
1、起病缓慢，结核中毒症状
2、急性起病、高热 39-40℃( 婴幼儿 )
常伴呼吸道症状；
3、婴儿体重不增
4、部分有疱疹性结膜炎,
结节性红斑，多发性关节炎
5、局部压迫症状：痉挛性咳嗽,
哮鸣、声嘶
体征,
1、周围淋巴结不同程度肿大
2、肺部体征不明显与 X线不一致
3、病灶较大可见叩诊浊音,
听诊呼吸音减低
4、可伴肝脏肿大（婴儿）
[诊断 ]
1、病史：卡介苗接种史,
传染病史,TB接触史
2、临床表现，注意, 卡疤,
3、结核菌素试验，最简便实
用的方法
4,X线检查：对诊断帮助很大,（正侧位）；
(1)原发综合症：, 双极影, 较少见
(2)支气管淋巴结结核最常见
①炎症型
②结节型
③微小型
5,CT扫描
6、支气管镜检查：可见狭窄,粘
膜改变，肿块、火山样突起
87.5%小儿 TB有阳性表现。
7、实验室检查
[鉴别诊断 ]
上感、支气管炎,百日咳、伤寒,
肺炎、喘支、纵隔肿瘤、异物
[活动性肺结核指征 ]
1、结核菌素呈强阳性，即硬节 ≥ 20mm者；
未接种过卡介苗 3岁以内，尤其是 1岁以内婴
儿呈阳性者，年龄越小，活动性可能性越大
2、有发热及其他中毒症状
3、痰、胃液、胸腔液及其他排出
物中找到结核菌
4、支气管镜发现有明显支气管结
核病变者
5、胸部 X线示病灶周围浸润，空
洞形成或血行播散
6、血沉增高而无其他原因可解释者。 。
[治疗 ],
(一 )无明显症状的原发型肺核
标准疗法,
每日 INH,RFP和 (或 )EMB,
疗程 9-12个月 。
(二 )活动性原发型肺结核,
直接督导下短程化疗 (DCTS)强化治疗阶段：
3-4种杀菌药,INH,RFP,PZA或 SM； 2-3个月后
以 INH,RFP或 EMB巩固维持治疗。常用方案
2HRZ/4HR。
结核性脑膜炎
(tuberculous meningitis)
[定义 ]
为结核杆菌引起的中枢神经
系统感染的严重结核病。
多见于,
原发结核感染后 1年内发生。
初染结核 3-6月最易发病,<3岁 60%。
[发病机理 ]
1、为全身粟粒性结核病的一部分
2、原发结核 → 脑实质小结核瘤 → 干
酪灶 → 溃破 → 炎症
3、脊椎、中耳、乳突结核灶 → 直接
侵犯脑膜
4,N系统发育不成熟，屏障功能,
免疫功能不完善
[病理 ],
1、软脑膜充血、水肿、脑回变平
2、结核结节形成，脑底为明显
3、浆液纤维蛋白性渗出物，以脑底,
桥脑、大脑脚、视交叉为著
4、脑神经损害 (Ⅶ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ, Ⅱ)
5、脑血管急性动脉炎，栓塞性动脉
内膜炎 → 缺血、软化 → 偏瘫
6、脑室扩张，脑积水
[临床表现 ]
1,早期 (前驱期 ) 历时 1-2周
①性格改变
②结核中毒症状
③头痛、蹙眉皱额
④凝视、嗜睡
2、中期 (脑膜刺激期 ) 约 1-2周
①颅内压增高、剧烈头痛、喷射性呕吐
②脑膜刺激征
③婴儿前囟膨隆、颅缝裂开
④颅神经障碍,Ⅶ, Ⅲ, Ⅵ
⑤ 部分出现脑炎体征：定向、运动、语言障碍
⑥视乳头水肿、视 N炎、脉络膜粟粒状结核结节
3、晚期 (昏迷期 )1-3周
以上症状加重，意识昏迷、频繁惊厥、
极度消瘦、舟状腹
水、盐代谢紊乱，颅内压 ↑,脑疝
不典型结脑,
(1)婴幼儿起病急、进展快，或
仅有惊厥
(2)表现为舞蹈症或精神障碍
(3)肢体瘫痪
(4)颅内肿瘤表现
(5)病情严重掩盖脑膜炎症状
(6)治疗过程中发生脑膜炎,
表现为顿挫型
临床病型 分为 4型
1、浆液型
特点,
①浆液渗出物仅局限于脑底
②脑膜刺激征、颅神经障碍不明显
③脑脊液变化轻微
④为疾病早期，病情较轻
2、脑底脑膜炎型 最常见
特点,
①浆液纤维蛋白性渗出较弥漫
②脑膜刺激征、颅高压,
颅神经障碍明显、但无局灶性脑症状
③脑脊液呈典型结脑改变
④多属中期，病情较重
3、脑膜脑炎型
特点,
①脑膜和脑实质均受累
②局灶性脑症状
③颅高压或脑积水症状
④脑脊液改变较轻，与临床不平行
⑤此型病程长，预后差
4、脊髓型
特点,
①伴有脊髓和神经根障碍
(截瘫、感觉障碍、括约肌障碍 )
② 脑脊液通路梗阻，有明显蛋白、细胞分离现象
③病程长、恢复慢，常遗留截瘫等后遗症
[诊断 ] 强调早期诊断
(一 )病史
(1)结核病接触史
(2)卡介苗接种史
(3)既往结核史
(4)近期急性传染病史
(二 )临床表现,
性格改变，头痛、呕吐、便秘,
嗜睡，眼底检查对诊断有帮助,
可见脉络膜粟粒结节。
三、脑脊液检查：对诊断极为重要
1、常规检查,
① Csf压力 ↑
②外观无色透明或毛玻璃样
③静置 12-24h后，可有蜘蛛网状薄膜
形成 (结网试验 )
④ WBC 50-500× 106/L，淋巴为主；
⑤糖 ↓,氯化物 ↓,两者同时降低为
结脑典型改变；
⑥蛋白含量增高，一般为 1.0-3.0g/L；
⑦不典型者要重复化验。
-
2、其他检查
①结核菌抗原检测,ELISA法双
体夹心法，敏感、快速。
②抗结核的抗体测定, ELISA法
测 Csf PPD-IgM,PPD-IgG
③ 腺苷脱氨酶 (ADA)活性测定：为
简单可靠的早期诊断方法
④ 脑脊液淋巴细胞亚群：混合花环法
检测外周血及 Csf T淋巴细胞比率。
⑤免疫球蛋白测定：结脑 Csf IgG
IgA IgM均增高，以 IgG为显著；
化脑 IgM增高明显，病脑 Ig变化不大 。
⑥ 脑脊液乳酸盐测定：病脑 <30mg/dl,
结脑多 >30mg/dl化脑 >50mg/dl
⑦ 脑脊液结核菌培养：诊断结脑的可
靠依据
⑧聚合酶链反应 (PCR)
四,X线检查 85%有胸片改变，血
行播散性结核病对确诊结脑很
有意义
五、脑 CT或磁共振 (MRI)扫描
六、结核菌素试验 50%患儿可呈
阴性
[鉴别诊断 ]
(一 )化脑 重点是脑脊液，外观混浊,
细胞数 >1000× 106/ 中性为主。
(二 )病脑：起病较急,CSf
50-200× 106/L淋巴为主，蛋白
一般 <1g/L，糖、氯化物含量正常
(三 )隐球菌脑膜炎,
①起病更缓慢，病程更长
②颅高压，头痛剧烈
③视力障碍和视神经乳头水肿较常见
④症状有时可自行缓解
⑤脑脊液糖显著降低，墨汁涂片可找到
菌体
(四 )脑肿瘤,脑部 CT,MRI有助于诊断
[治疗 ],
一、抗结核治疗
二、降低颅内压
(一 )一般疗法,
卧床休息、护理、昏迷者鼻饲,
全 V营养，防止褥疮和坠积性肺炎
。
(二 )抗结核治疗
1、强化治疗阶段 疗程 3-4个月联合
使用 INH,RFP,PZA及 SM,INH15-
25mg/kg/day
2、巩固治疗阶段
继用 INH,RFP(或 EMB)，总疗程 >12月,
或 CSf正常后继续治疗 6个月。 RFP（或 EMB）
9-12个月或短程疗法 (3HRZS/6HR)
（三）降低颅内压
1、脱水剂,20%甘露醇 每次 0.5～ 1.0g/kg，
快速 iv,4-6h一次，脑疝时剂量可加大。 2-3天逐
渐减少次数,7-10日停用。
2、利尿剂
乙酰唑胺 (diamox) 20-40mg/kg/day
1-3个月
3、侧脑室穿刺引流：用了上述措施无效者
4、腰穿减压和鞘内注药
5、分流手术：侧脑室小脑延髓池分流
(四 )糖皮质激素
早期使用效果好。强的松 1-2mg/kg,
疗程 8-12w
机理,
①抑制炎症渗出
②减轻中毒症状和脑膜刺激症
③有利于 csf循环，减少粘连
(五 )对症治疗
1、惊厥的处理
2、水、电解质紊乱的处理
（ 1）稀释性低钠血症,
机理：丘脑下部视上核室旁核受刺激 →
→ 垂体分泌抗利尿激素增多 →
→ 远端肾小管回收水增加 。
症状,尿少、头痛、呕吐、惊厥、昏迷。
治疗,
（ 1） 3% Nacl 6-12ml/kg/每次,
可提高 5-10 mmol/L)控制入水量
(2)脑性失盐综合征,
机理,
间脑或中脑损伤，醛固酮调节
失灵 → 酮固酮分泌减少或促尿
钠排泄激素过多 → 大量 Na+由肾排出。
治疗,
2:1等张含钠液，酌情补 3%NaCl液
(3)低钾血症 0.2%KCl或口服补钾
(六 )随访观察,
至少 3-5年。治愈条件：临床症状消失，
脑脊液正常，疗程结束后 2年无复发 。
[预后 ]
① 治疗早晚
②年龄
③病期和病型
④结核菌耐药性
⑤治疗方法
[并发症和后遗症 ]
脑积水、肢瘫、智力低下、失明、失
语、癫痫、尿毒症
结 核 感 染
定义,
由结核杆菌感染引起的 PPD阳性或血
清 PPD-IgM抗体或 IgG抗体阳性，而全身找
不到结核病灶者，称为结核感染。
诊断,
①病史；
②临床表现；
③胸部 X线正常；
④ PPD阳性或 PPD-IgM阳性
治疗,
INH 10mg/kg(<0.3g/d)6-9m，症状明
显者可配合 RFP或 PZA,6-9m。
Thanks!
