结缔组织病
红斑狼疮
皮肌炎
硬皮病
混合性结缔组织病
重叠综合征
干燥综合征
2/80LE DM 硬皮病 MCTD
概述
结缔组织病 (connective tissue disease,CTD)是一组
与免疫有关、侵犯多系统的组织、器官中疏松结缔
组织，发生纤维蛋白样变性、粘液性水肿、坏死性
血管炎为特征的自身免疫性疾病。
血清中可检测出多种自身抗体，应用糖皮质激素和
免疫抑制剂等治疗有效。
3/80LE DM 硬皮病 MCTD
红斑狼疮 (Lupus Erythematosus,LE)
是一种累及多系统的自身免疫性结缔组织病。
多见于 15-40岁的女性，男女为 1:9。
盘状红斑狼疮 (DLE):以皮肤损害为主。
亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE)
系统性红斑狼疮 (SLE):内脏多系统受累，且常有皮
肤损害，血清中有多种自身抗体。
红斑狼疮为一种病谱性疾病
?病谱是一端为 DLE,另一端为 SLE 。其间还包
括播散性盘状红斑狼疮、深部红斑狼疮、亚急性
皮肤型红斑狼疮等亚型。
4/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因
遗传因素,
?约 10%的 SLE患者的一级或二级亲属患有 SLE；
?同卵双生患 SLE25%~70%比异卵双生 1%~3%高。
?SLE与 HLA基因位点 (B8,DR2,DR3,DQW2)相
关。 SLE患者补体 C4或 C2缺陷。
内分泌因素,
?SLE育龄妇女发病率高，妊娠及口服避孕药加重。
?雌激素 (雌二醇 )与 SLE发病有关，雄激素可减轻。
免疫异常,
?LE中存在抗核抗体 (ANA),引起 Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ 型变
态反应。
5/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因
感染因素,
?从 SLE患者血管内皮细胞、肾小球内皮细胞浆中
发现类粘病毒包涵体和管状结构；同时发现其血
清中有多种抗病毒抗体。
?提示病毒感染与本病有关。
环境因素,
?紫外线、寒冷、外伤、精神创伤等促进本病。
药物因素,
?肼苯达嗪、普鲁卡因酰氨、左旋多巴、甲基多巴、
抗癫痫药、青霉胺、磺胺、避孕药。
6/80LE DM 硬皮病 MCTD
发病机制
当一个具有遗传因素 (易感基因 )的人，在受病毒、
紫外线、药物及内分泌等因素作用下，导致正常免
疫耐受性丧失，抑制性 T细胞量和质缺损，进而不
能调控有潜能产生自身抗体的 B淋巴细胞，致使产
生各种自身抗体，通过变态反应 (主要是 II型和 III型 )
引起全身组织、器官的损伤。
7/80LE DM 硬皮病 MCTD
盘状红斑狼疮 (Discoid lupus erythematosus,DLE)
DLE又称慢性皮肤型红斑狼疮 (Chronic cutaneous
lupus erythematosus):多见于青年女性，男,女 =1:3，
皮损局限于头面部为限局型，如累及手足、四肢和
躯干称为播散型。
皮损为红色丘疹和斑块，表面覆有粘着性鳞屑，去
除鳞屑可见扩大的毛囊口、角质栓，后期皮损中央
萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或色素脱失。
皮损好发面部，尤两颊和鼻背，呈蝶形分布。
头皮可永久性脱发。寒冷 (冻疮样狼疮 )、日晒或过
度劳累后加重。少数继发鳞状细胞癌。
自觉微痒。播散型可发生低热、乏力、关节痛。
病程慢性，约 5％ DLE发展成 SLE。
8/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE
9/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE
10/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE(鳞状细胞癌 )
11/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE(脱发 )
12/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE (脱发 )
13/80LE DM 硬皮病 MCTD
亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE)
Subacute cutaneous lupus erythematosus,SCLE
两型特征性皮损,丘疹鳞屑型和环形红斑型。
无明显毛囊口角栓，不留萎缩瘢痕，不累及粘膜。
可伴发热肌痛等不同程度的全身症状，较少累及肾
脏、心脏和神经系统，预后相对好。
好发光照部位,面、耳、颈前 V形区、四肢伸侧和躯
干上部。
14/80LE DM 硬皮病 MCTD
SCLE
15/80LE DM 硬皮病 MCTD
SCLE
16/80LE DM 硬皮病 MCTD
系统性红斑狼疮 (Systemic lupus erythematous,SLE)
SLE是一种侵犯全身结缔组织的慢性炎症性自身免
疫性疾病。血清中有自身抗体。好于中青年女性，
男,女 =1:9，症状复杂，常有全身发热、乏力、关节
酸痛、体重减轻等。
皮肤粘膜,80%
?特征性损害有面部蝶形红斑、盘状红斑狼疮、甲
周红斑、掌红斑、指尖红斑伴萎缩、光过敏。
?弥漫脱发、狼疮发 (Lupus hair):前发际头发干燥
无光泽，变细易断，长短不齐
?口唇粘膜红斑、糜烂、无痛性溃疡。
?非特征性有荨麻疹样血管炎、多形性红斑、网状
青斑和雷诺现象等。
17/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
骨关节,
?多为手指、腕、踝、膝关节的对称性关节炎、关
节痛伴红肿,X线无关节破坏。
肾脏损害,狼疮性肾炎
?表现为肾炎或肾病综合征。表现为蛋白尿、血尿、
管形尿和肾功能衰竭 (死因 )。
?病理分为系膜增殖型、微小病变型、局灶型、弥
漫增殖型和膜性肾小球肾炎。
心血管,
?心包炎最常见、心肌炎、疣状心内膜炎、充血性
心衰、冠状动脉炎 →心肌梗死。
18/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
中枢神经系统,狼疮性脑病，表现为神经精神症状。
肺脏损害,间质性肺炎和 ARDS,胸膜炎及胸腔积液 。
消化系统,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝损害。
血液系统,血液三系减少。溶血性贫血、血小板减少
性紫癜。最常见正常色素细胞性贫血。
淋巴结,全身无痛性淋巴结肿大，慢性非特异性淋巴
结炎。
眼部病变,视网膜渗出、视乳头水肿。
19/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
20/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
21/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
22/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
23/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
24/80LE DM 硬皮病 MCTD
红斑狼疮组织病理
基本病理变化,结缔组织的粘液样水肿、纤维蛋白样
变性以及坏死性血管炎。
皮肤病变, DLE, SCLE,SLE的组织病理改变基本
相同。表皮角化过度、毛囊口扩大、有角质栓，棘
层萎缩，基底细胞液化变性。真皮上部可见嗜黑素
细胞增加。胶原纤维水肿并有纤维蛋白样变性。血
管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞，少数浆细胞
和组织细胞浸润。晚期真皮上部胶原增多、硬化，
皮肤附属器减少或消失。
25/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
全血细胞减少，血沉增快,γ球蛋白明显升高，白
蛋白减少。 IgG及 IgM升高，有蛋白尿、血尿及管
型尿。
红斑狼疮细胞 (LE):白细胞的核与抗核抗体及补体相
结合的免疫复合体被正常多核细胞所吞食而形成花
环形的细胞族 (rossete)。约有 60-70％活动性 SLE患
者为阳性，但准确度不高，现已不用。
抗核抗体 (ANA):是自身对各种细胞核成份产生相应
抗体的总称，用间接免疫荧光法检查，约 90-95％的
SLE患者为阳性，滴度＞ 1:80有诊断价值。荧光染
色核型分为均质型，斑点型，核仁型及周边型。其
中周边型主要发生在 SLE。已代替 LE细胞检查。
26/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
抗 DNA抗体,
?荧光染色法检查，表现为周边型。
?分为抗双链或天然 DNA(ds DNA)抗单链或变性
DNA(ss DNA),及对 ds DNA 和 ss DNA 均有反应
的抗体三类，其中 ds DNA对 SLE特异性高 (93%)。
补体,
?约 75-95％的患者血清总补体值下降
?C3,C4下降，特别有 C3下降明显
?循环免疫复合物水平 ↑
27/80LE DM 硬皮病 MCTD
抗 ENA抗体
即抗可提取性核抗原 (extractable nuclear antigen,
ENA)抗体，主要为抗 RNP(抗核糖核蛋白抗体 30%)
和抗 Sm (SLE30-40%) 。 主要见于 SLE及混合结缔
组织病、重叠综合征。
抗 Ro (30-40%), 抗 La抗体 (10%)阳性对 SCLE和
SLE伴有干燥综合征的诊断有重要参考价值。
抗心磷脂抗体阳性 (与假阳性的梅毒试验同 )其针对
的是磷脂抗原。此阳性与血栓形成、血小板减少、
网状青斑、小腿溃疡、神经系统症状、习惯性流产
及血小板减少症密切相关。
28/80LE DM 硬皮病 MCTD
皮肤狼疮带实验 (LBT)
患者的皮损,暴光处和非暴光处的外观正常皮肤直
接免疫荧光检查发现皮肤表皮真皮交界处 (基底膜带
BMZ)有 IgG,IgA,IgM和 C3颗粒带状沉积，呈黄
绿色荧光，即 LBT阳性。
DLE及 SCLE仅皮损处出现阳性,DLE50~90%阳性；
SCLE50%阳性。 SLE皮损阳性率为 90%。
非暴光处外观正常皮肤阳性为 SLE(60-70%),有助
于 SLE和 DLE的鉴别诊断，且提示有肾脏损害。
29/80LE DM 硬皮病 MCTD
诊断
DLE:特异的持久性盘状红斑皮损，好发面颊，有粘
着性鳞屑、角质栓及萎缩等特征，慢性经过。少数
患者可以发展成 SLE,皮肤直接免疫荧光试验 (＋ )，
ANA(＋ ),皮肤病理检查可以帮助确诊。
SCLE:皮疹多为丘疹鳞屑及环形红斑两型，可伴有
轻微的全身症状，肾脏很少受累。结合免疫学及组
织病理检查。
SLE:1982年美国风湿病学会修订标准。 1987 我国
风湿病学会标准，两标准中各具备 4项或 4项以上者
可诊断为 SLE。
30/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE诊断标准
美国风湿病学会标准 (1982年修订 ) 中国风湿病学会标准 (1987年修订 )
1.面颊蝶形红斑
2.盘状红斑
3.光过敏
4.关节炎不伴畸形
5.口腔溃疡
6.浆膜炎 胸膜炎或心包炎
7.蛋白尿＞ 0.5g/日 细胞或颗粒管型
8.癫痫或精神症状
9.溶血性贫血或白细胞＜ 4000/mm3或
淋巴细胞直接计数＜ 1500/mm3或血
小板＜ 10万 /mm3
10.LE细胞 (＋ )或 dsDNA抗体或 Sm抗
体 (＋ )或梅毒血清试验假阳性
11.ANA(+)
1.蝶形红斑或盘状红斑
2.光过敏
3.口鼻腔粘膜溃疡
4.非畸形性关节炎或多关节痛
5.胸膜炎或心包炎
6.癫痫或精神症状
7.蛋白尿或管型尿或血尿
8.白细胞＜ 4000mm3或血小板＜ 10万
/mm3或溶血性贫血
9.免疫荧光 ANA(＋ )
10.DNA抗体 (＋ )或 LE细胞 (＋ )
11.抗 Sm抗体 (＋ )
12.C3降低
13.LBT(＋ )或肾活检 (＋ )
31/80LE DM 硬皮病 MCTD
LE治疗
避免各种诱发加重因素。
糖皮质激素
免疫抑制剂
丙种球蛋白
支持、对症治疗
健康教育
32/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE治疗
避免日光照射。
全身,氯喹、反应停 (沙利度胺 )、氨苯砜、雷公藤多
甙、皮质激素、维生素。
局部,外用皮质激素软膏。加局部封包 (去炎松、醋
酸强的松龙混悬液 )、皮损内注射。限局病损，液氮
或二氧化碳冷冻治疗。
33/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE治疗
皮质激素,SLE首选 。一般泼尼松 30-60mg/d,病情
稳定后逐渐减药至每日 5-15mg/d维持量。激素治疗
中注意胃粘膜保护、补钙、补钾。
?冲击疗法,严重活动性肾炎、中枢神经系统受累、
重症溶血性贫血等使用超大剂量的甲基泼尼松龙
0.5-1克加入 5％葡萄糖 250ml内，一小时静滴完
毕,3日为 1疗程，泼尼松 40-60mg/d维持。
免疫抑制,硫唑嘌呤、环磷酰胺，联用激素。
抗疟药,氯喹 250mg/d,羟基氯喹 200mg/d 。
其他,血浆臵换、免疫球蛋白、消炎痛、阿司匹林、
转移因子、左旋咪唑。
34/80LE DM 硬皮病 MCTD
皮肌炎 (Dermatomyositis,DM)
皮肌炎是一种以皮肤，肌肉的弥漫性炎症为基础的
自身免疫性结缔组织病。
若皮肤未受累仅有肌炎者称多发性肌炎 (Polymyositis,
PM)。
40-60岁多见，男女 1:2，儿童皮肌炎 10岁前发病。
皮肤红斑、水肿，肌无力伴关节疼痛为特征。
35/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因病机
自身免疫,
?与 SLE有共同的临床、免疫学异常、病理改变。如 LE细
胞,ANA,类风湿因子阳性。
?血清中抗 PM-1 抗体、抗 Jo-1抗体、抗 Mi抗体阳性。
?横纹肌和皮肤血管壁有 IgG,IgM和补体 C3沉积。
?细胞免疫,皮肌炎患者的淋巴细胞与人胚胎细胞共同培养
时，能产生一种对胚胎细胞有毒的淋巴因子。
感染,小儿有上感史，抗, O”增高；抗生素并激素治疗有效。
恶性肿瘤,20%，肿瘤细胞作为自身抗原而刺激机体产生各
种抗体，肿瘤细胞可能与肌纤维、腱鞘及血管等有交叉性抗
原性；依据,肿瘤提取液皮内试验阳性。血中测出抗肿瘤抗体。
切除肿瘤皮肌炎消失，且肿瘤复发后皮肌炎症状加重。
36/80LE DM 硬皮病 MCTD
临床表现
初始症状多有全身倦怠、乏力、头痛、关节痛、肌
力低下等症状，主要病变是皮肤和肌肉。
多数皮炎早于肌炎，皮炎、肌炎可不平行。
临床分型
?皮肌炎
?儿童皮肌炎
?皮肌炎伴恶性肿瘤
?皮肌炎合并其它结缔组织疾病
?多发性肌炎
37/80LE DM 硬皮病 MCTD
皮肤症状
典型皮损,双上眼睑浮肿性紫红斑，可扩展额、颊、
耳前 (后 )、颈及上胸部。
Gottron征,手指关节以及肘膝关节伸侧扁平的紫红
色鳞屑性丘疹。日久中心萎缩伴毛细血管扩张。
异色皮肌炎,面颈、躯干和四肢弥漫性鳞屑性红斑，
出现色素沉着、减退或脱失,皮肤萎缩、毛细血管
扩张等皮肤异色样改变。
非典型皮损,甲周皮肤潮红伴毛细血管扩张和瘀点、
甲小皮角化。弥漫性脱发、雷诺现象、光敏感、多
形红斑、荨麻疹、血管炎。 20％小儿皮肌炎肌肉内
或皮下有钙盐沉积。
38/80LE DM 硬皮病 MCTD
典型皮损,双眼睑浮肿性紫红斑
39/80LE DM 硬皮病 MCTD
Gottron征
40/80LE DM 硬皮病 MCTD
异色皮肌炎
41/80LE DM 硬皮病 MCTD
异色皮肌炎
42/80LE DM 硬皮病 MCTD
肌肉症状
对称性四肢近端横纹肌 (股四头肌、三角肌 )进
行性肌无力、疼痛、压痛、肿胀为特征。
?运动障碍如举手、抬足、下蹲、起立、上楼等。
?颈肌 → 抬头困难。眼肌 → 复视。颜面肌 → 面具脸。
?咽喉及食管肌 → 吞咽困难、声音嘶哑、进食发呛。
?呼吸肌、心肌 → 呼吸困难、胸闷、心悸、传导阻
滞及心电图改变，甚至可发生窒息或心力衰竭。
慢性期肢体曲屈挛缩、肌肉瘢痕化，终致残。
43/80LE DM 硬皮病 MCTD
儿童皮肌炎
儿童 DM特点,
起病急骤、肌肉肿痛明显
严重血管炎
后期皮下钙化
消化道出血
胃肠粘膜坏死
胃肠穿孔
视网膜血管炎
44/80LE DM 硬皮病 MCTD
全身症状
发热、关节炎,间质肺炎
心肌炎、肾小球炎、血管炎
体重减轻，淋巴结肿大、肝脾肿大
10-20％并发恶性肿瘤
?常见鼻咽癌、食道癌、胃癌
?乳腺癌、宫颈癌
?肺癌,肝癌
?恶性淋巴瘤
45/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
贫血、粒细胞 ↑、蛋白尿、血沉增快、类风湿因子
阳性、白蛋白 ↓,α2和 γ球蛋白 ↑。
肌酶谱,肌酸磷酸激酶 (CPK),醛缩酶 (ALD),乳酸
脱氢酶 (LDH),谷草转氨酶 (GOT)↑。 其中 CPK、
ALD特异性强。
自身抗体,抗 PM-1,抗 Jo-1、抗 Mi、抗 ANA(＋ )。
尿肌酸＞ 200mg/d，高达 1200mg/d(正常 0~200mg)。
肌电图,肌原性，萎缩相肌电图。
46/80LE DM 硬皮病 MCTD
肌组织病理
表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮胶原纤
维水肿，粘蛋白沉积，血管扩张及周围淋巴
细胞浸润。
肌纤维透明变性、颗粒及空泡变性、横纹消
失、肌纤维断裂、肌纤维间水肿及淋巴细胞
浸润，晚期肌纤维萎缩，部分消失被结缔组
织代替。
47/80LE DM 硬皮病 MCTD
诊断与鉴别
根据典型皮疹和肌肉症状可诊断，必要时测
定血清肌酶,24小时尿肌酸及肌电图、肌肉
组织病理确诊。
皮肌炎与 SLE,系统性硬皮病相鉴别。
肌损害与重症肌无力症、进行性肌营养不良、
旋毛虫病相鉴别。
48/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
急性期卧床休息，加强营养，避免日晒，注意保暖。
中年患者系统检查，早期发现恶性肿瘤。
皮质激素,首选，早期、足量，减量要稳妥。泼尼松
60-100mg/d，病情稳定后减量 10~20mg/d维持 。
免疫抑制剂,与皮质激素联合，甲氨嘌呤 (MTX),环
磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素 A,雷公藤多甙。
蛋白同化剂 (合成 ):丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙肌注。
重症皮肌炎可用血浆臵换，肌肉严重可理疗、针刺。
维生素 E,维生素 C, ATP。
小儿皮肌炎用激素时，配合抗生素预后好。
外用遮光剂、润滑剂、低效皮质激素制剂。
49/80LE DM 硬皮病 MCTD
硬皮病 (Scleroderma)
是一种以皮肤及内脏器官胶原纤维进行性硬化为特
征的结缔组织病。男女 1:3，以 20~50岁多见。
临床分型,
局限性硬皮病
?局限于皮肤
?硬斑病、多发性硬斑病、线状硬皮病
系统性硬皮病
?不仅皮肤,而且肺、肾、心、胃肠等受累
?肢端硬皮病、弥漫性硬皮病
50/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因病机
血管学说,
?硬皮病患者血管变化发生于胶原硬化之前。
?用毛细血管镜、体积描记法、血管造造影术、超
微结构观察及组织病理发现毛细血管基底膜增厚、
管壁内皮细胞核颗粒变性及空泡变性，管腔狭窄
及闭塞，胶原纤维间有红细胞渗漏及粒细胞浸润,
早期多有雷诺现象，认为硬皮病是一种原发性的
血管病。
51/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因病机
免疫学说,
?常合并 SLE,皮肌炎。近年最重视。
?患者体内检测出多种自身抗体 (如 ANA,抗 DNA、
抗 Scl-70、抗着丝点抗体、抗 I型及 III型胶原纤维
抗体、类风湿因子等 )和循环免疫复合物。
?组织病理血管周围淋巴细胞浸润，免疫球蛋白
IgG,IgMα2,IgMβ2 ↑,C3 ↓
?混合淋巴细胞培养有Ｔ细胞功能破坏，免疫抑制
剂治疗有效，故认为可能为一自身免疫病。
52/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因病机
胶原代谢异常学说,
?硬皮病患者纤维母细胞合成大量幼稚的细
胶原纤维，单位面积皮肤中胶原含量明显
增多，新合成胶原中交叉连接增加，致使
胶原不易溶解。
发病机制,
?本病的发生可能是由于免疫反应产生的细
胞因子与炎症因子刺激纤维母细胞、损伤
血管内皮细胞所致。
53/80LE DM 硬皮病 MCTD
临床表现
局限性硬皮病 (Localized Scleroderma)
又叫硬斑病 (morphea),以皮肤损害为主，无全身
症状，好发女性，年龄 20-50岁，最初出现皮肤浮肿、
硬化、萎缩，分斑块状、线状、滴状、泛发性四型。
斑块状硬斑病 (Plaque morphea) 。常见，好发躯干。
初起淡红或紫红色水肿性斑块，呈圆形、椭圆形或
不正形，境界明显，稍硬。皮损渐大，中央略凹陷，
色淡黄或象牙色，具蜡样光泽，淡紫色晕。皮脂腺、
汗腺萎缩，皮肤干燥、无汗、毳毛消失。晚期皮肤
萎缩变薄，硬度减轻，留有色素沉着或减退。
54/80LE DM 硬皮病 MCTD
斑块状硬斑病
55/80LE DM 硬皮病 MCTD
局限性硬皮病
线 (带 )状硬斑病 (hand or linear morphea):
?儿童和青少年多见，好发四肢及额部，常
沿肢体一侧呈线 (带 )状分布。
?初为带状硬化性水肿性红斑，可迅速累及
皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜，最终硬化
固定于下方的组织而致严重畸形、运动受
限。皮肤、皮下组织和骨骼均逐渐萎缩凹
陷。在头皮和额部损害，可呈刀砍状，带
状萎缩、凹陷、伴有色素脱失，头发条片
状脱落。
56/80LE DM 硬皮病 MCTD
线 (带 )状硬斑病
57/80LE DM 硬皮病 MCTD
线 (带 )状硬斑病
58/80LE DM 硬皮病 MCTD
局限性硬皮病
滴状硬斑病 (Guttate morphea):
?0.1~0.5cm大小的小圆斑点，稍凹陷，光滑
发亮，呈珍珠母样或象牙白色，周围色素
沉着。好发于颈、胸、肩、背。
泛发性硬斑病 (generalizide morphea):
?严重类型，好发躯干四肢近端，可伴头痛、
关节痛、腹痛、神经痛和精神障碍，但无
系统损害,5%发展为系统性硬皮病。
59/80LE DM 硬皮病 MCTD
滴状硬斑病
60/80LE DM 硬皮病 MCTD
系统性硬皮病 (Systemic scleroderma)
又称进行性系统性硬化症 (progressive systemic
sclerosis)。分为肢端硬化型和弥漫性硬皮病，
前者从肢端开始，后者从躯干开始。
两型均有 Raynaud现象、皮肤硬化、内脏损
害及乏力、低热、关节痛等前驱症状。
Raynaud现象,表现为阵发性肢端皮肤发白、
紫绀后发红，精神激动或寒冷刺激可诱发。
是系统性硬皮病的特征之一。
61/80LE DM 硬皮病 MCTD
皮肤症状
水肿期,皮肤非凹陷性肿胀、变厚、紧张发亮、皮纹
消失、皮色苍白或淡黄，境界不清，皮温偏低。
硬化期,皮肤硬化绷紧，与皮下组织粘连，不易捏起，
表面腊样光泽，压之无凹陷，重者硬如板样。手指
伸屈困难呈爪形，面部表情淡漠呈假面具外观，鼻
尖变尖，口裂缩小，口周放射状沟纹，舌系带变短，
吐字不清。胸部皮肤硬化，呼吸运动受限有紧缩感。
皮肤色素沉着、色素减退，毛发稀少脱落。皮肤瘙
痒或感觉异常。
萎缩期, 皮肤、皮下、肌肉萎缩变薄如一层紧贴骨
骼，皮肤干燥脱屑，指端关节皮肤发生鸟眼状溃疡。
可有毛细血管扩张。
62/80LE DM 硬皮病 MCTD
系统病变
食管,常见，吞咽困难、食物反流及胸骨后灼痛或上
腹饱胀感。
血管, Raynaud现象。
心脏,心肌炎、心内膜、心包炎及心律失常、心衰。
肺,弥漫性间质纤维化，进行性呼吸困难，肺源性心
脏病。
肾,硬化性肾小球炎，伴高血压、氮质血症，严重时
肾功衰。
关节肌肉,对称性关节疼痛、肿胀、僵硬，肌无力、
肌痛。
63/80LE DM 硬皮病 MCTD
肢端硬皮病
肢端硬化症 (Acrosclerosis),占系统性 90%。
见于青年或成年妇女四肢、面部，经过缓慢。
初期有手部 Raynaud现象，皮损手指非凹陷
性肿胀发亮，继而皮纹消失、皮肤硬化绷紧，
手指变细，渐至躯干，晚期皮肤萎缩变薄、
无汗或出汗减少，毛发脱落及皮脂缺乏。
面部受损时，鼻变尖，口唇有放射状沟纹及
张口困难，表情丧失似假面具面容。可出现
皮肤钙化、坏死及溃疡。
64/80LE DM 硬皮病 MCTD
弥漫性硬皮病 (diffuse systemic sclerosis)
较少见，进展较快。皮肤硬化自躯干开始。
皮肤发红、紧实光亮，与皮下组织粘连，不易捏起，
胸部皮肤硬化紧缩时，呼吸运动受限，四肢皮肤硬
化时关节活动受限。面部无表情、张口困难。内脏
各器官均受累。
65/80LE DM 硬皮病 MCTD
CREST综合征
系一种预后较好的系统性硬皮病亚型。
命名依据,
C:Calcinnosis(皮肤钙盐沉着 )
R:Raynaud phenomenon(雷诺现象 )
E:Esophagus(食管受累 )
S:Sclerodactylia(指硬皮症 )
T:Telangiectasis(毛细血管扩张 )
66/80LE DM 硬皮病 MCTD
肢端硬皮综合征 (CREST syndrome)
67/80LE DM 硬皮病 MCTD
系统性硬皮病
68/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
血沉加快、免疫蛋白增高。
抗核抗体阳性 90%
类风湿因子阳性 30%
抗 Scl-70抗体 (20%)为系统性硬皮病标志抗体；抗着
丝点抗体为 CREST标志抗体。
组织病理,早期真皮中下层胶原束肿胀、均质化，
血管周围淋巴细胞浸润、嗜酸粒细胞浸润。晚期皮
肤全层萎缩，真皮胶原纤维束肥厚硬化。血管壁内
膜增生，管壁增厚，管腔变窄，甚至闭塞。皮肤附
属器明显减少或消失。可有钙盐沉着。
69/80LE DM 硬皮病 MCTD
诊断
局限性硬皮病,根据局限的斑状、带状、点滴状浮肿、
硬化及组织病理诊断。注意泛发性硬斑病系统性硬
皮病的鉴别。
系统性硬皮病,根据皮肤肿胀、硬化、萎缩的三期特
点及演变,Raynaud现象，内脏损害及关节功
能障碍进行诊断。借助组织病理确诊。
?与皮肌炎、混合结缔组织病、成人硬肿病相鉴别。
?成人硬肿病,感染、发热性疾病后发生，以皮肤
深层实质性硬肿为特点。自颈部开始，手足少受
累，无雷诺现象、系统病变、色素变化及萎缩，
有自愈倾向。
70/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
注意保暖，加强营养。避免外伤和精神刺激。
血管活性剂,
?丹参加低右静滴，对皮肤硬化、色素沉着、关节
僵硬、疼痛、张口受限、吞咽困难以及雷诺现象
等有效。
?胍乙啶对雷诺征有效。甲基多巴抑制雷诺现象。
?外用血管扩张霜,1.2%烟酸苄酯霜,1~2%三硝
酸甘油软膏。
?其它,心痛定, 烟酸, 烟酰胺。
71/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
结缔组织形成抑制剂,D-青霉胺抑制胶原合成；秋水
仙碱阻止原胶原转化为胶原，对皮肤硬化、雷诺现
象及食管病变均有效。依地酸二钠能与钙离子结合，
促其排泄，使皮肤软化。用于钙盐沉着性关节炎及
硬皮病。
皮质类固醇,皮质激素对早期炎症、浮肿及关节症状
有效，对间质性肺炎、心肌炎也可使用；有肾脏损
害者不宜应用，可加重肾脏损害。
72/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
细胞毒药物,硫唑嘌呤或环磷酰胺与皮质激素合用，
对皮肤、关节、肾脏病变有效。
其它,阿司比林、康力龙 (吡唑甲氢龙 )、维生素 E、
普鲁卡因静脉封闭疗法。雷公藤制剂。能量合剂。
尿激酶。性激素。环孢菌素 A。
物理治疗,音频电疗、毫米波治疗及保健按摩等。
73/80LE DM 硬皮病 MCTD
混合结缔组织病 (MCTD)
mixed connective tissue disease,MCTD是 sharp等于
1972年提出的一种独立的疾病。
临床上同时或相继出现红斑狼疮, 皮肌炎, 硬皮病
等结缔组织病的不全或不典型表现的混合。血中有
高滴度的斑点型 抗核抗体和抗核糖核蛋白 (RNP)抗
体，好发于中青年女性，男女 1:4，很少累及肾脏，
预后较好。
病因病机
可能是病毒感染等，使细胞损伤，释放可浸出核抗
原 (ENA),其中主要为 RNP和 Sm抗原等，进入血流
后产生抗体及免疫复合物形成，沉积在各组织器官，
而致病。
74/80LE DM 硬皮病 MCTD
临床表现
皮损特点,首发雷诺现象 85％左右，手指肿胀、硬化，
指端变细呈腊肠样为本病特点。可有全身硬皮病样
改变。关节伸侧有萎缩性红斑，眼睑、胸都有淡紫
色斑。面颊和甲周围出现毛细血管扩张，四肢近端
肌肉有压痛。在暴光部皮肤有红斑狼疮样皮疹，头
部可有弥漫性脱发。
全身症状,典型症状为发热、多关节痛，关节炎和雷
诺征。食道下 2/3蠕动减低。间质性肺炎、肺纤维化、
胸膜炎。心包炎、心肌炎、心律不齐、心力衰竭。
神经或精神病样综合症。肾脏损害一般较少见，或
症状较轻，可出现干燥综合征，桥本氏甲状腺炎，
全身淋巴结肿大，肝睥肿大等。
75/80LE DM 硬皮病 MCTD
MCTD
76/80LE DM 硬皮病 MCTD
MCTD
77/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
贫血、白细胞减少、血沉增快、尿蛋白阳性。
红斑狼疮细胞阳性，类风湿因子阳性。
高滴度抗 RNP抗体阳性，滴度＞ 1:4000，是本病的
特征。抗 ANA,抗 Sm抗体阳性。
直接免疫荧光检查，取非暴露部皮肤，在表皮细胞
核呈斑点型荧光显示。
血清肌浆酶增高。病变肌电图呈肌源性损害。
肌肉活检可见肌纤维肿胀、变性及淋巴细胞浸润。
78/80LE DM 硬皮病 MCTD
诊断
根据临床有红斑狼疮，皮肌炎，硬皮病症状，
不能确定为哪种疾病
有发热、雷诺征，手指肿胀，皮肤硬化，面
部水肿，肾脏不受累或症状较轻，血清中高
滴度抗 RNP抗体，则可诊断为本病。
79/80LE DM 硬皮病 MCTD
鉴别诊断
系统性红斑狼疮,典型的面部蝶形红斑、狼疮发、光
敏感，肾脏损害多见。血清中抗 dsDNA抗体和抗
Sm抗体阳性。
皮肌炎,肌痛、肌无力症状较重，尿肌酸、血清肌酶
明显增高，而无硬皮病，红斑狼疮症状。
硬皮病,皮肤硬化不限于手、足、面部，臂、腿、颈、
躯干部也可累及。 ANA核型除斑点型外还可见着丝
点型，抗 RNP阳性率低，对激素效果差。
重叠综合征,同时符合两种结缔组织疾病以上的诊断
标准，且血清中无高滴度抗 RNP抗体。
80/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
注意休息，保温，避免强烈日晒，外出涂防光剂。
中小剂量皮质类固醇激素，病情控制后小量维持 。
免疫抑制剂,环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤。
非甾体类抗炎药,水杨酸钠、阿司匹林、消炎痛。
免疫调节剂,胸腺肽、转移因子、左旋咪唑。
肺动脉高压者可硫氮卓酮 300mg/d,并吸氧。
血管活性药,前列腺素、苯氧苄胺、盐酸妥拉苏林、
利血平、甲基多巴、烟酸等。可用脉络宁、维生素
E,潘生丁等以改善微循环。
红斑狼疮
皮肌炎
硬皮病
混合性结缔组织病
重叠综合征
干燥综合征
2/80LE DM 硬皮病 MCTD
概述
结缔组织病 (connective tissue disease,CTD)是一组
与免疫有关、侵犯多系统的组织、器官中疏松结缔
组织，发生纤维蛋白样变性、粘液性水肿、坏死性
血管炎为特征的自身免疫性疾病。
血清中可检测出多种自身抗体，应用糖皮质激素和
免疫抑制剂等治疗有效。
3/80LE DM 硬皮病 MCTD
红斑狼疮 (Lupus Erythematosus,LE)
是一种累及多系统的自身免疫性结缔组织病。
多见于 15-40岁的女性，男女为 1:9。
盘状红斑狼疮 (DLE):以皮肤损害为主。
亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE)
系统性红斑狼疮 (SLE):内脏多系统受累，且常有皮
肤损害，血清中有多种自身抗体。
红斑狼疮为一种病谱性疾病
?病谱是一端为 DLE,另一端为 SLE 。其间还包
括播散性盘状红斑狼疮、深部红斑狼疮、亚急性
皮肤型红斑狼疮等亚型。
4/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因
遗传因素,
?约 10%的 SLE患者的一级或二级亲属患有 SLE；
?同卵双生患 SLE25%~70%比异卵双生 1%~3%高。
?SLE与 HLA基因位点 (B8,DR2,DR3,DQW2)相
关。 SLE患者补体 C4或 C2缺陷。
内分泌因素,
?SLE育龄妇女发病率高，妊娠及口服避孕药加重。
?雌激素 (雌二醇 )与 SLE发病有关，雄激素可减轻。
免疫异常,
?LE中存在抗核抗体 (ANA),引起 Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ 型变
态反应。
5/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因
感染因素,
?从 SLE患者血管内皮细胞、肾小球内皮细胞浆中
发现类粘病毒包涵体和管状结构；同时发现其血
清中有多种抗病毒抗体。
?提示病毒感染与本病有关。
环境因素,
?紫外线、寒冷、外伤、精神创伤等促进本病。
药物因素,
?肼苯达嗪、普鲁卡因酰氨、左旋多巴、甲基多巴、
抗癫痫药、青霉胺、磺胺、避孕药。
6/80LE DM 硬皮病 MCTD
发病机制
当一个具有遗传因素 (易感基因 )的人，在受病毒、
紫外线、药物及内分泌等因素作用下，导致正常免
疫耐受性丧失，抑制性 T细胞量和质缺损，进而不
能调控有潜能产生自身抗体的 B淋巴细胞，致使产
生各种自身抗体，通过变态反应 (主要是 II型和 III型 )
引起全身组织、器官的损伤。
7/80LE DM 硬皮病 MCTD
盘状红斑狼疮 (Discoid lupus erythematosus,DLE)
DLE又称慢性皮肤型红斑狼疮 (Chronic cutaneous
lupus erythematosus):多见于青年女性，男,女 =1:3，
皮损局限于头面部为限局型，如累及手足、四肢和
躯干称为播散型。
皮损为红色丘疹和斑块，表面覆有粘着性鳞屑，去
除鳞屑可见扩大的毛囊口、角质栓，后期皮损中央
萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或色素脱失。
皮损好发面部，尤两颊和鼻背，呈蝶形分布。
头皮可永久性脱发。寒冷 (冻疮样狼疮 )、日晒或过
度劳累后加重。少数继发鳞状细胞癌。
自觉微痒。播散型可发生低热、乏力、关节痛。
病程慢性，约 5％ DLE发展成 SLE。
8/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE
9/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE
10/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE(鳞状细胞癌 )
11/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE(脱发 )
12/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE (脱发 )
13/80LE DM 硬皮病 MCTD
亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE)
Subacute cutaneous lupus erythematosus,SCLE
两型特征性皮损,丘疹鳞屑型和环形红斑型。
无明显毛囊口角栓，不留萎缩瘢痕，不累及粘膜。
可伴发热肌痛等不同程度的全身症状，较少累及肾
脏、心脏和神经系统，预后相对好。
好发光照部位,面、耳、颈前 V形区、四肢伸侧和躯
干上部。
14/80LE DM 硬皮病 MCTD
SCLE
15/80LE DM 硬皮病 MCTD
SCLE
16/80LE DM 硬皮病 MCTD
系统性红斑狼疮 (Systemic lupus erythematous,SLE)
SLE是一种侵犯全身结缔组织的慢性炎症性自身免
疫性疾病。血清中有自身抗体。好于中青年女性，
男,女 =1:9，症状复杂，常有全身发热、乏力、关节
酸痛、体重减轻等。
皮肤粘膜,80%
?特征性损害有面部蝶形红斑、盘状红斑狼疮、甲
周红斑、掌红斑、指尖红斑伴萎缩、光过敏。
?弥漫脱发、狼疮发 (Lupus hair):前发际头发干燥
无光泽，变细易断，长短不齐
?口唇粘膜红斑、糜烂、无痛性溃疡。
?非特征性有荨麻疹样血管炎、多形性红斑、网状
青斑和雷诺现象等。
17/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
骨关节,
?多为手指、腕、踝、膝关节的对称性关节炎、关
节痛伴红肿,X线无关节破坏。
肾脏损害,狼疮性肾炎
?表现为肾炎或肾病综合征。表现为蛋白尿、血尿、
管形尿和肾功能衰竭 (死因 )。
?病理分为系膜增殖型、微小病变型、局灶型、弥
漫增殖型和膜性肾小球肾炎。
心血管,
?心包炎最常见、心肌炎、疣状心内膜炎、充血性
心衰、冠状动脉炎 →心肌梗死。
18/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
中枢神经系统,狼疮性脑病，表现为神经精神症状。
肺脏损害,间质性肺炎和 ARDS,胸膜炎及胸腔积液 。
消化系统,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝损害。
血液系统,血液三系减少。溶血性贫血、血小板减少
性紫癜。最常见正常色素细胞性贫血。
淋巴结,全身无痛性淋巴结肿大，慢性非特异性淋巴
结炎。
眼部病变,视网膜渗出、视乳头水肿。
19/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
20/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
21/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
22/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
23/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE
24/80LE DM 硬皮病 MCTD
红斑狼疮组织病理
基本病理变化,结缔组织的粘液样水肿、纤维蛋白样
变性以及坏死性血管炎。
皮肤病变, DLE, SCLE,SLE的组织病理改变基本
相同。表皮角化过度、毛囊口扩大、有角质栓，棘
层萎缩，基底细胞液化变性。真皮上部可见嗜黑素
细胞增加。胶原纤维水肿并有纤维蛋白样变性。血
管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞，少数浆细胞
和组织细胞浸润。晚期真皮上部胶原增多、硬化，
皮肤附属器减少或消失。
25/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
全血细胞减少，血沉增快,γ球蛋白明显升高，白
蛋白减少。 IgG及 IgM升高，有蛋白尿、血尿及管
型尿。
红斑狼疮细胞 (LE):白细胞的核与抗核抗体及补体相
结合的免疫复合体被正常多核细胞所吞食而形成花
环形的细胞族 (rossete)。约有 60-70％活动性 SLE患
者为阳性，但准确度不高，现已不用。
抗核抗体 (ANA):是自身对各种细胞核成份产生相应
抗体的总称，用间接免疫荧光法检查，约 90-95％的
SLE患者为阳性，滴度＞ 1:80有诊断价值。荧光染
色核型分为均质型，斑点型，核仁型及周边型。其
中周边型主要发生在 SLE。已代替 LE细胞检查。
26/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
抗 DNA抗体,
?荧光染色法检查，表现为周边型。
?分为抗双链或天然 DNA(ds DNA)抗单链或变性
DNA(ss DNA),及对 ds DNA 和 ss DNA 均有反应
的抗体三类，其中 ds DNA对 SLE特异性高 (93%)。
补体,
?约 75-95％的患者血清总补体值下降
?C3,C4下降，特别有 C3下降明显
?循环免疫复合物水平 ↑
27/80LE DM 硬皮病 MCTD
抗 ENA抗体
即抗可提取性核抗原 (extractable nuclear antigen,
ENA)抗体，主要为抗 RNP(抗核糖核蛋白抗体 30%)
和抗 Sm (SLE30-40%) 。 主要见于 SLE及混合结缔
组织病、重叠综合征。
抗 Ro (30-40%), 抗 La抗体 (10%)阳性对 SCLE和
SLE伴有干燥综合征的诊断有重要参考价值。
抗心磷脂抗体阳性 (与假阳性的梅毒试验同 )其针对
的是磷脂抗原。此阳性与血栓形成、血小板减少、
网状青斑、小腿溃疡、神经系统症状、习惯性流产
及血小板减少症密切相关。
28/80LE DM 硬皮病 MCTD
皮肤狼疮带实验 (LBT)
患者的皮损,暴光处和非暴光处的外观正常皮肤直
接免疫荧光检查发现皮肤表皮真皮交界处 (基底膜带
BMZ)有 IgG,IgA,IgM和 C3颗粒带状沉积，呈黄
绿色荧光，即 LBT阳性。
DLE及 SCLE仅皮损处出现阳性,DLE50~90%阳性；
SCLE50%阳性。 SLE皮损阳性率为 90%。
非暴光处外观正常皮肤阳性为 SLE(60-70%),有助
于 SLE和 DLE的鉴别诊断，且提示有肾脏损害。
29/80LE DM 硬皮病 MCTD
诊断
DLE:特异的持久性盘状红斑皮损，好发面颊，有粘
着性鳞屑、角质栓及萎缩等特征，慢性经过。少数
患者可以发展成 SLE,皮肤直接免疫荧光试验 (＋ )，
ANA(＋ ),皮肤病理检查可以帮助确诊。
SCLE:皮疹多为丘疹鳞屑及环形红斑两型，可伴有
轻微的全身症状，肾脏很少受累。结合免疫学及组
织病理检查。
SLE:1982年美国风湿病学会修订标准。 1987 我国
风湿病学会标准，两标准中各具备 4项或 4项以上者
可诊断为 SLE。
30/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE诊断标准
美国风湿病学会标准 (1982年修订 ) 中国风湿病学会标准 (1987年修订 )
1.面颊蝶形红斑
2.盘状红斑
3.光过敏
4.关节炎不伴畸形
5.口腔溃疡
6.浆膜炎 胸膜炎或心包炎
7.蛋白尿＞ 0.5g/日 细胞或颗粒管型
8.癫痫或精神症状
9.溶血性贫血或白细胞＜ 4000/mm3或
淋巴细胞直接计数＜ 1500/mm3或血
小板＜ 10万 /mm3
10.LE细胞 (＋ )或 dsDNA抗体或 Sm抗
体 (＋ )或梅毒血清试验假阳性
11.ANA(+)
1.蝶形红斑或盘状红斑
2.光过敏
3.口鼻腔粘膜溃疡
4.非畸形性关节炎或多关节痛
5.胸膜炎或心包炎
6.癫痫或精神症状
7.蛋白尿或管型尿或血尿
8.白细胞＜ 4000mm3或血小板＜ 10万
/mm3或溶血性贫血
9.免疫荧光 ANA(＋ )
10.DNA抗体 (＋ )或 LE细胞 (＋ )
11.抗 Sm抗体 (＋ )
12.C3降低
13.LBT(＋ )或肾活检 (＋ )
31/80LE DM 硬皮病 MCTD
LE治疗
避免各种诱发加重因素。
糖皮质激素
免疫抑制剂
丙种球蛋白
支持、对症治疗
健康教育
32/80LE DM 硬皮病 MCTD
DLE治疗
避免日光照射。
全身,氯喹、反应停 (沙利度胺 )、氨苯砜、雷公藤多
甙、皮质激素、维生素。
局部,外用皮质激素软膏。加局部封包 (去炎松、醋
酸强的松龙混悬液 )、皮损内注射。限局病损，液氮
或二氧化碳冷冻治疗。
33/80LE DM 硬皮病 MCTD
SLE治疗
皮质激素,SLE首选 。一般泼尼松 30-60mg/d,病情
稳定后逐渐减药至每日 5-15mg/d维持量。激素治疗
中注意胃粘膜保护、补钙、补钾。
?冲击疗法,严重活动性肾炎、中枢神经系统受累、
重症溶血性贫血等使用超大剂量的甲基泼尼松龙
0.5-1克加入 5％葡萄糖 250ml内，一小时静滴完
毕,3日为 1疗程，泼尼松 40-60mg/d维持。
免疫抑制,硫唑嘌呤、环磷酰胺，联用激素。
抗疟药,氯喹 250mg/d,羟基氯喹 200mg/d 。
其他,血浆臵换、免疫球蛋白、消炎痛、阿司匹林、
转移因子、左旋咪唑。
34/80LE DM 硬皮病 MCTD
皮肌炎 (Dermatomyositis,DM)
皮肌炎是一种以皮肤，肌肉的弥漫性炎症为基础的
自身免疫性结缔组织病。
若皮肤未受累仅有肌炎者称多发性肌炎 (Polymyositis,
PM)。
40-60岁多见，男女 1:2，儿童皮肌炎 10岁前发病。
皮肤红斑、水肿，肌无力伴关节疼痛为特征。
35/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因病机
自身免疫,
?与 SLE有共同的临床、免疫学异常、病理改变。如 LE细
胞,ANA,类风湿因子阳性。
?血清中抗 PM-1 抗体、抗 Jo-1抗体、抗 Mi抗体阳性。
?横纹肌和皮肤血管壁有 IgG,IgM和补体 C3沉积。
?细胞免疫,皮肌炎患者的淋巴细胞与人胚胎细胞共同培养
时，能产生一种对胚胎细胞有毒的淋巴因子。
感染,小儿有上感史，抗, O”增高；抗生素并激素治疗有效。
恶性肿瘤,20%，肿瘤细胞作为自身抗原而刺激机体产生各
种抗体，肿瘤细胞可能与肌纤维、腱鞘及血管等有交叉性抗
原性；依据,肿瘤提取液皮内试验阳性。血中测出抗肿瘤抗体。
切除肿瘤皮肌炎消失，且肿瘤复发后皮肌炎症状加重。
36/80LE DM 硬皮病 MCTD
临床表现
初始症状多有全身倦怠、乏力、头痛、关节痛、肌
力低下等症状，主要病变是皮肤和肌肉。
多数皮炎早于肌炎，皮炎、肌炎可不平行。
临床分型
?皮肌炎
?儿童皮肌炎
?皮肌炎伴恶性肿瘤
?皮肌炎合并其它结缔组织疾病
?多发性肌炎
37/80LE DM 硬皮病 MCTD
皮肤症状
典型皮损,双上眼睑浮肿性紫红斑，可扩展额、颊、
耳前 (后 )、颈及上胸部。
Gottron征,手指关节以及肘膝关节伸侧扁平的紫红
色鳞屑性丘疹。日久中心萎缩伴毛细血管扩张。
异色皮肌炎,面颈、躯干和四肢弥漫性鳞屑性红斑，
出现色素沉着、减退或脱失,皮肤萎缩、毛细血管
扩张等皮肤异色样改变。
非典型皮损,甲周皮肤潮红伴毛细血管扩张和瘀点、
甲小皮角化。弥漫性脱发、雷诺现象、光敏感、多
形红斑、荨麻疹、血管炎。 20％小儿皮肌炎肌肉内
或皮下有钙盐沉积。
38/80LE DM 硬皮病 MCTD
典型皮损,双眼睑浮肿性紫红斑
39/80LE DM 硬皮病 MCTD
Gottron征
40/80LE DM 硬皮病 MCTD
异色皮肌炎
41/80LE DM 硬皮病 MCTD
异色皮肌炎
42/80LE DM 硬皮病 MCTD
肌肉症状
对称性四肢近端横纹肌 (股四头肌、三角肌 )进
行性肌无力、疼痛、压痛、肿胀为特征。
?运动障碍如举手、抬足、下蹲、起立、上楼等。
?颈肌 → 抬头困难。眼肌 → 复视。颜面肌 → 面具脸。
?咽喉及食管肌 → 吞咽困难、声音嘶哑、进食发呛。
?呼吸肌、心肌 → 呼吸困难、胸闷、心悸、传导阻
滞及心电图改变，甚至可发生窒息或心力衰竭。
慢性期肢体曲屈挛缩、肌肉瘢痕化，终致残。
43/80LE DM 硬皮病 MCTD
儿童皮肌炎
儿童 DM特点,
起病急骤、肌肉肿痛明显
严重血管炎
后期皮下钙化
消化道出血
胃肠粘膜坏死
胃肠穿孔
视网膜血管炎
44/80LE DM 硬皮病 MCTD
全身症状
发热、关节炎,间质肺炎
心肌炎、肾小球炎、血管炎
体重减轻，淋巴结肿大、肝脾肿大
10-20％并发恶性肿瘤
?常见鼻咽癌、食道癌、胃癌
?乳腺癌、宫颈癌
?肺癌,肝癌
?恶性淋巴瘤
45/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
贫血、粒细胞 ↑、蛋白尿、血沉增快、类风湿因子
阳性、白蛋白 ↓,α2和 γ球蛋白 ↑。
肌酶谱,肌酸磷酸激酶 (CPK),醛缩酶 (ALD),乳酸
脱氢酶 (LDH),谷草转氨酶 (GOT)↑。 其中 CPK、
ALD特异性强。
自身抗体,抗 PM-1,抗 Jo-1、抗 Mi、抗 ANA(＋ )。
尿肌酸＞ 200mg/d，高达 1200mg/d(正常 0~200mg)。
肌电图,肌原性，萎缩相肌电图。
46/80LE DM 硬皮病 MCTD
肌组织病理
表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮胶原纤
维水肿，粘蛋白沉积，血管扩张及周围淋巴
细胞浸润。
肌纤维透明变性、颗粒及空泡变性、横纹消
失、肌纤维断裂、肌纤维间水肿及淋巴细胞
浸润，晚期肌纤维萎缩，部分消失被结缔组
织代替。
47/80LE DM 硬皮病 MCTD
诊断与鉴别
根据典型皮疹和肌肉症状可诊断，必要时测
定血清肌酶,24小时尿肌酸及肌电图、肌肉
组织病理确诊。
皮肌炎与 SLE,系统性硬皮病相鉴别。
肌损害与重症肌无力症、进行性肌营养不良、
旋毛虫病相鉴别。
48/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
急性期卧床休息，加强营养，避免日晒，注意保暖。
中年患者系统检查，早期发现恶性肿瘤。
皮质激素,首选，早期、足量，减量要稳妥。泼尼松
60-100mg/d，病情稳定后减量 10~20mg/d维持 。
免疫抑制剂,与皮质激素联合，甲氨嘌呤 (MTX),环
磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素 A,雷公藤多甙。
蛋白同化剂 (合成 ):丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙肌注。
重症皮肌炎可用血浆臵换，肌肉严重可理疗、针刺。
维生素 E,维生素 C, ATP。
小儿皮肌炎用激素时，配合抗生素预后好。
外用遮光剂、润滑剂、低效皮质激素制剂。
49/80LE DM 硬皮病 MCTD
硬皮病 (Scleroderma)
是一种以皮肤及内脏器官胶原纤维进行性硬化为特
征的结缔组织病。男女 1:3，以 20~50岁多见。
临床分型,
局限性硬皮病
?局限于皮肤
?硬斑病、多发性硬斑病、线状硬皮病
系统性硬皮病
?不仅皮肤,而且肺、肾、心、胃肠等受累
?肢端硬皮病、弥漫性硬皮病
50/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因病机
血管学说,
?硬皮病患者血管变化发生于胶原硬化之前。
?用毛细血管镜、体积描记法、血管造造影术、超
微结构观察及组织病理发现毛细血管基底膜增厚、
管壁内皮细胞核颗粒变性及空泡变性，管腔狭窄
及闭塞，胶原纤维间有红细胞渗漏及粒细胞浸润,
早期多有雷诺现象，认为硬皮病是一种原发性的
血管病。
51/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因病机
免疫学说,
?常合并 SLE,皮肌炎。近年最重视。
?患者体内检测出多种自身抗体 (如 ANA,抗 DNA、
抗 Scl-70、抗着丝点抗体、抗 I型及 III型胶原纤维
抗体、类风湿因子等 )和循环免疫复合物。
?组织病理血管周围淋巴细胞浸润，免疫球蛋白
IgG,IgMα2,IgMβ2 ↑,C3 ↓
?混合淋巴细胞培养有Ｔ细胞功能破坏，免疫抑制
剂治疗有效，故认为可能为一自身免疫病。
52/80LE DM 硬皮病 MCTD
病因病机
胶原代谢异常学说,
?硬皮病患者纤维母细胞合成大量幼稚的细
胶原纤维，单位面积皮肤中胶原含量明显
增多，新合成胶原中交叉连接增加，致使
胶原不易溶解。
发病机制,
?本病的发生可能是由于免疫反应产生的细
胞因子与炎症因子刺激纤维母细胞、损伤
血管内皮细胞所致。
53/80LE DM 硬皮病 MCTD
临床表现
局限性硬皮病 (Localized Scleroderma)
又叫硬斑病 (morphea),以皮肤损害为主，无全身
症状，好发女性，年龄 20-50岁，最初出现皮肤浮肿、
硬化、萎缩，分斑块状、线状、滴状、泛发性四型。
斑块状硬斑病 (Plaque morphea) 。常见，好发躯干。
初起淡红或紫红色水肿性斑块，呈圆形、椭圆形或
不正形，境界明显，稍硬。皮损渐大，中央略凹陷，
色淡黄或象牙色，具蜡样光泽，淡紫色晕。皮脂腺、
汗腺萎缩，皮肤干燥、无汗、毳毛消失。晚期皮肤
萎缩变薄，硬度减轻，留有色素沉着或减退。
54/80LE DM 硬皮病 MCTD
斑块状硬斑病
55/80LE DM 硬皮病 MCTD
局限性硬皮病
线 (带 )状硬斑病 (hand or linear morphea):
?儿童和青少年多见，好发四肢及额部，常
沿肢体一侧呈线 (带 )状分布。
?初为带状硬化性水肿性红斑，可迅速累及
皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜，最终硬化
固定于下方的组织而致严重畸形、运动受
限。皮肤、皮下组织和骨骼均逐渐萎缩凹
陷。在头皮和额部损害，可呈刀砍状，带
状萎缩、凹陷、伴有色素脱失，头发条片
状脱落。
56/80LE DM 硬皮病 MCTD
线 (带 )状硬斑病
57/80LE DM 硬皮病 MCTD
线 (带 )状硬斑病
58/80LE DM 硬皮病 MCTD
局限性硬皮病
滴状硬斑病 (Guttate morphea):
?0.1~0.5cm大小的小圆斑点，稍凹陷，光滑
发亮，呈珍珠母样或象牙白色，周围色素
沉着。好发于颈、胸、肩、背。
泛发性硬斑病 (generalizide morphea):
?严重类型，好发躯干四肢近端，可伴头痛、
关节痛、腹痛、神经痛和精神障碍，但无
系统损害,5%发展为系统性硬皮病。
59/80LE DM 硬皮病 MCTD
滴状硬斑病
60/80LE DM 硬皮病 MCTD
系统性硬皮病 (Systemic scleroderma)
又称进行性系统性硬化症 (progressive systemic
sclerosis)。分为肢端硬化型和弥漫性硬皮病，
前者从肢端开始，后者从躯干开始。
两型均有 Raynaud现象、皮肤硬化、内脏损
害及乏力、低热、关节痛等前驱症状。
Raynaud现象,表现为阵发性肢端皮肤发白、
紫绀后发红，精神激动或寒冷刺激可诱发。
是系统性硬皮病的特征之一。
61/80LE DM 硬皮病 MCTD
皮肤症状
水肿期,皮肤非凹陷性肿胀、变厚、紧张发亮、皮纹
消失、皮色苍白或淡黄，境界不清，皮温偏低。
硬化期,皮肤硬化绷紧，与皮下组织粘连，不易捏起，
表面腊样光泽，压之无凹陷，重者硬如板样。手指
伸屈困难呈爪形，面部表情淡漠呈假面具外观，鼻
尖变尖，口裂缩小，口周放射状沟纹，舌系带变短，
吐字不清。胸部皮肤硬化，呼吸运动受限有紧缩感。
皮肤色素沉着、色素减退，毛发稀少脱落。皮肤瘙
痒或感觉异常。
萎缩期, 皮肤、皮下、肌肉萎缩变薄如一层紧贴骨
骼，皮肤干燥脱屑，指端关节皮肤发生鸟眼状溃疡。
可有毛细血管扩张。
62/80LE DM 硬皮病 MCTD
系统病变
食管,常见，吞咽困难、食物反流及胸骨后灼痛或上
腹饱胀感。
血管, Raynaud现象。
心脏,心肌炎、心内膜、心包炎及心律失常、心衰。
肺,弥漫性间质纤维化，进行性呼吸困难，肺源性心
脏病。
肾,硬化性肾小球炎，伴高血压、氮质血症，严重时
肾功衰。
关节肌肉,对称性关节疼痛、肿胀、僵硬，肌无力、
肌痛。
63/80LE DM 硬皮病 MCTD
肢端硬皮病
肢端硬化症 (Acrosclerosis),占系统性 90%。
见于青年或成年妇女四肢、面部，经过缓慢。
初期有手部 Raynaud现象，皮损手指非凹陷
性肿胀发亮，继而皮纹消失、皮肤硬化绷紧，
手指变细，渐至躯干，晚期皮肤萎缩变薄、
无汗或出汗减少，毛发脱落及皮脂缺乏。
面部受损时，鼻变尖，口唇有放射状沟纹及
张口困难，表情丧失似假面具面容。可出现
皮肤钙化、坏死及溃疡。
64/80LE DM 硬皮病 MCTD
弥漫性硬皮病 (diffuse systemic sclerosis)
较少见，进展较快。皮肤硬化自躯干开始。
皮肤发红、紧实光亮，与皮下组织粘连，不易捏起，
胸部皮肤硬化紧缩时，呼吸运动受限，四肢皮肤硬
化时关节活动受限。面部无表情、张口困难。内脏
各器官均受累。
65/80LE DM 硬皮病 MCTD
CREST综合征
系一种预后较好的系统性硬皮病亚型。
命名依据,
C:Calcinnosis(皮肤钙盐沉着 )
R:Raynaud phenomenon(雷诺现象 )
E:Esophagus(食管受累 )
S:Sclerodactylia(指硬皮症 )
T:Telangiectasis(毛细血管扩张 )
66/80LE DM 硬皮病 MCTD
肢端硬皮综合征 (CREST syndrome)
67/80LE DM 硬皮病 MCTD
系统性硬皮病
68/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
血沉加快、免疫蛋白增高。
抗核抗体阳性 90%
类风湿因子阳性 30%
抗 Scl-70抗体 (20%)为系统性硬皮病标志抗体；抗着
丝点抗体为 CREST标志抗体。
组织病理,早期真皮中下层胶原束肿胀、均质化，
血管周围淋巴细胞浸润、嗜酸粒细胞浸润。晚期皮
肤全层萎缩，真皮胶原纤维束肥厚硬化。血管壁内
膜增生，管壁增厚，管腔变窄，甚至闭塞。皮肤附
属器明显减少或消失。可有钙盐沉着。
69/80LE DM 硬皮病 MCTD
诊断
局限性硬皮病,根据局限的斑状、带状、点滴状浮肿、
硬化及组织病理诊断。注意泛发性硬斑病系统性硬
皮病的鉴别。
系统性硬皮病,根据皮肤肿胀、硬化、萎缩的三期特
点及演变,Raynaud现象，内脏损害及关节功
能障碍进行诊断。借助组织病理确诊。
?与皮肌炎、混合结缔组织病、成人硬肿病相鉴别。
?成人硬肿病,感染、发热性疾病后发生，以皮肤
深层实质性硬肿为特点。自颈部开始，手足少受
累，无雷诺现象、系统病变、色素变化及萎缩，
有自愈倾向。
70/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
注意保暖，加强营养。避免外伤和精神刺激。
血管活性剂,
?丹参加低右静滴，对皮肤硬化、色素沉着、关节
僵硬、疼痛、张口受限、吞咽困难以及雷诺现象
等有效。
?胍乙啶对雷诺征有效。甲基多巴抑制雷诺现象。
?外用血管扩张霜,1.2%烟酸苄酯霜,1~2%三硝
酸甘油软膏。
?其它,心痛定, 烟酸, 烟酰胺。
71/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
结缔组织形成抑制剂,D-青霉胺抑制胶原合成；秋水
仙碱阻止原胶原转化为胶原，对皮肤硬化、雷诺现
象及食管病变均有效。依地酸二钠能与钙离子结合，
促其排泄，使皮肤软化。用于钙盐沉着性关节炎及
硬皮病。
皮质类固醇,皮质激素对早期炎症、浮肿及关节症状
有效，对间质性肺炎、心肌炎也可使用；有肾脏损
害者不宜应用，可加重肾脏损害。
72/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
细胞毒药物,硫唑嘌呤或环磷酰胺与皮质激素合用，
对皮肤、关节、肾脏病变有效。
其它,阿司比林、康力龙 (吡唑甲氢龙 )、维生素 E、
普鲁卡因静脉封闭疗法。雷公藤制剂。能量合剂。
尿激酶。性激素。环孢菌素 A。
物理治疗,音频电疗、毫米波治疗及保健按摩等。
73/80LE DM 硬皮病 MCTD
混合结缔组织病 (MCTD)
mixed connective tissue disease,MCTD是 sharp等于
1972年提出的一种独立的疾病。
临床上同时或相继出现红斑狼疮, 皮肌炎, 硬皮病
等结缔组织病的不全或不典型表现的混合。血中有
高滴度的斑点型 抗核抗体和抗核糖核蛋白 (RNP)抗
体，好发于中青年女性，男女 1:4，很少累及肾脏，
预后较好。
病因病机
可能是病毒感染等，使细胞损伤，释放可浸出核抗
原 (ENA),其中主要为 RNP和 Sm抗原等，进入血流
后产生抗体及免疫复合物形成，沉积在各组织器官，
而致病。
74/80LE DM 硬皮病 MCTD
临床表现
皮损特点,首发雷诺现象 85％左右，手指肿胀、硬化，
指端变细呈腊肠样为本病特点。可有全身硬皮病样
改变。关节伸侧有萎缩性红斑，眼睑、胸都有淡紫
色斑。面颊和甲周围出现毛细血管扩张，四肢近端
肌肉有压痛。在暴光部皮肤有红斑狼疮样皮疹，头
部可有弥漫性脱发。
全身症状,典型症状为发热、多关节痛，关节炎和雷
诺征。食道下 2/3蠕动减低。间质性肺炎、肺纤维化、
胸膜炎。心包炎、心肌炎、心律不齐、心力衰竭。
神经或精神病样综合症。肾脏损害一般较少见，或
症状较轻，可出现干燥综合征，桥本氏甲状腺炎，
全身淋巴结肿大，肝睥肿大等。
75/80LE DM 硬皮病 MCTD
MCTD
76/80LE DM 硬皮病 MCTD
MCTD
77/80LE DM 硬皮病 MCTD
实验室检查
贫血、白细胞减少、血沉增快、尿蛋白阳性。
红斑狼疮细胞阳性，类风湿因子阳性。
高滴度抗 RNP抗体阳性，滴度＞ 1:4000，是本病的
特征。抗 ANA,抗 Sm抗体阳性。
直接免疫荧光检查，取非暴露部皮肤，在表皮细胞
核呈斑点型荧光显示。
血清肌浆酶增高。病变肌电图呈肌源性损害。
肌肉活检可见肌纤维肿胀、变性及淋巴细胞浸润。
78/80LE DM 硬皮病 MCTD
诊断
根据临床有红斑狼疮，皮肌炎，硬皮病症状，
不能确定为哪种疾病
有发热、雷诺征，手指肿胀，皮肤硬化，面
部水肿，肾脏不受累或症状较轻，血清中高
滴度抗 RNP抗体，则可诊断为本病。
79/80LE DM 硬皮病 MCTD
鉴别诊断
系统性红斑狼疮,典型的面部蝶形红斑、狼疮发、光
敏感，肾脏损害多见。血清中抗 dsDNA抗体和抗
Sm抗体阳性。
皮肌炎,肌痛、肌无力症状较重，尿肌酸、血清肌酶
明显增高，而无硬皮病，红斑狼疮症状。
硬皮病,皮肤硬化不限于手、足、面部，臂、腿、颈、
躯干部也可累及。 ANA核型除斑点型外还可见着丝
点型，抗 RNP阳性率低，对激素效果差。
重叠综合征,同时符合两种结缔组织疾病以上的诊断
标准，且血清中无高滴度抗 RNP抗体。
80/80LE DM 硬皮病 MCTD
治疗
注意休息，保温，避免强烈日晒，外出涂防光剂。
中小剂量皮质类固醇激素，病情控制后小量维持 。
免疫抑制剂,环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤。
非甾体类抗炎药,水杨酸钠、阿司匹林、消炎痛。
免疫调节剂,胸腺肽、转移因子、左旋咪唑。
肺动脉高压者可硫氮卓酮 300mg/d,并吸氧。
血管活性药,前列腺素、苯氧苄胺、盐酸妥拉苏林、
利血平、甲基多巴、烟酸等。可用脉络宁、维生素
E,潘生丁等以改善微循环。
