气道管理与呼吸机应用
北京协和医院急诊科 王仲
Wangint@public.bta.net.cn
“…,此时必须立即在气道中
放入导管 打开病人主气道 ；
然后你应当向内吹入气体
以使 肺开始复张 …,此后，
心脏才能变得更加有
力 ….”
-Andreas
Vesalius
气道管理的目的
? 男性 41岁，因急性发作性呼吸困难 1小
时入院。既往有支气管哮喘病史 40年。
? 使用各种药物治疗效果不佳，病人及家属拒绝使
用呼吸机 …… 死亡
? 男性 20岁，因突发性意识障碍入院。 CT
诊断“蛛网膜下腔出血。治疗中呕吐窒
息，继发 ARDS…… 死亡
? 女性 21岁，服有机磷农药 20分钟来诊，
自行饮水洗胃，洗胃期间出现意识状态
恶化。改插管洗胃。因误吸，低氧昏
迷 ……
气道以外的气道管理
? 保证病人的意识状
– 使用安易醒、纳络酮等药物对抗某些药物的镇静作用
– 使用呼吸兴奋剂防止出现二氧化碳麻醉作用等
? 药物辅助改善通气
– 茶碱药物
– 肾上腺素类药物
– 糖皮质激素类药物
? 物理治疗
– 气道湿化及雾化
– 拍背的作用
内容提要
? 气道管理
– 决策制定
– 开放气道
– 呼吸支持
? 呼吸机应用
? 呼吸治疗的床边评价
原则
? 急诊科医生或护士都应当经过各种气道
建立的训练
? 急诊科医生和护士都应熟练掌握气道管
理的原则和方法
? 在抢救现场，操作应当由在现场的最熟
练的人员执行
内容提要
? 气道管理
– 决策制定
– 开放气道
– 呼吸支持
? 呼吸机应用
? 呼吸治疗的床边评价
临床判断
? 病人气道维持是否失败
– 气道通畅维持障碍是建立人工气道的第一个指征
? 病人对误吸的保护功能是否丧失
– 深昏迷病人各种反射下降可能导致口腔中分泌物等
流入气道
? 病人通气是否有效以及氧合能力是否丧失
– 各种原因的通气不足可能需要人工通气支持，而这
种支持往往需要人工气道的辅助
? 是否需要经人工气道进行治疗
– 有些特殊的治疗需要通过人工气道进行
通气障碍
通气障碍 为什么 呼吸停止呼吸停止
经 口
气管插管
经 口
气管插管
成功？
判断气道
和通气
的安全性
判断气道
和通气
的安全性
经皮导
管通气
经皮导
管通气
面罩通气
面罩通气
临时导管
临时导管
经 口气
管插管
经 口气
管插管
成功？
再判断气
道可靠性
再判断气
道可靠性
自主呼
吸障碍
自主呼
吸障碍
经鼻盲插
经鼻盲插 成功？
尚有时间
进行尝试
尚有时间
进行尝试
选择：
喉罩气道
快速序列插管
光源导丝
反向插管
选择：
喉罩气道
快速序列插管
光源导丝
反向插管
成功？
问题结束
问题结束
有创气道
有创气道
成功？
问题结束
问题结束
舌后 坠
人工气道
舌后 坠
人工气道
出血或
分泌物
吸引
出血或
分泌物
吸引
呕吐物
吸引
呕吐物
吸引
异物
支气管镜
异物
支气管镜
回到开始
成功？
为什么
成功？
问题结束
问题结束
有创气道
有创气道
快速序列
插管
快速序列
插管
没有异物
肌肉紧张
牙关紧闭
没有异物
肌肉紧张
牙关紧闭
气道阻塞
气道阻塞
清洁气道
清洁气道
无法解
除阻塞
无法解
除阻塞
N Y
N
Y
Y
N
N
Y
Y
N
N
Y
Y
Y
N
回到无创气道
回到无创气道
为什么
无创 插管试插
超过 3 分钟
无创 插管试插
超过 3 分钟
无创插管失败
无创插管失败
创伤性
心脏骤停
创伤性
心脏骤停
面部
严重损伤
面部
严重损伤
原 法性
咽喉部损伤
原 法性
咽喉部损伤
经皮穿刺
机械通气
经皮穿刺
机械通气
试行
经鼻插管
试行
经鼻插管
成功
是否允许
颈部 X - 光
是否允许
颈部 X - 光
颈部 X - 光
颈部 X - 光
问题结束
问题结束
环甲膜 切开
环甲膜 切开
紧急气管
切开
紧急气管
切开
是否需
有创气道
是否需
有创气道
Y
N
Y
N
N
Y
内容提要
? 气道管理
– 决策制定
– 开放气道
– 呼吸支持
? 呼吸机应用
? 呼吸治疗的床边评价
上气道阻塞的主要原因
? 舌后坠
? 先天异常
? 局部感染肿胀、脓肿
? 肿物
? 创伤
? 溺水
? 异物
? 烧伤
? 毒气或烟尘吸入
? 过敏
? 喉痉挛
? 双侧声带麻痹
手法开放气道
? 压头抬颈法
? 压头举颏法
? 下颌推举法
? 手法开放气道的优点是可
以迅速解除由于肌肉松弛
和舌根后坠造成的上气道
阻塞
? 不足是气道开放不完全，
持续时间不长
清除气道内异物 —— 徒手
? 清醒病人（ heimlich 法）
– 操作者站在病人身后
– 一手握拳，拇指侧抵住病
人的剑下
– 另一手攥住握拳手的手腕
– 有节奏地向后上方冲击
? 昏迷病人
– 操作者骑跨在病人髋部
– 两手掌重叠抵于病人剑
下
– 有节奏地向病人头侧冲
击
气道维持器械
清洁气道所需器械
– 负压吸引装臵
– 吸痰管
– 吸引头（管）
? Dental tip
– 用于吸出含固体残渣的呕
吐物
? Tonsil tip
– 用于吸出血液或大量分泌
物
? 吸痰管
? 用于吸出积存的液体分泌物
上述三种吸引器械应当成为
急诊科标准配备
清除气道内异物 —— 器械
? 预氧化
? 经口吸引方法
– 用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人
– 多数人认为阻塞来自口腔
– 可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应
? 经鼻吸引方法
– 有效，可吸出气道内的分泌物
– 较多见的副作用是鼻粘膜的损伤
– 操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔
? 所有操作时间不得超过 20秒钟
人工气道
? 口咽气道
– 适应症
? 用于意识障碍但有有效
自主呼吸的病人
? 主要作用是解除舌根后
坠导致的上气道阻塞
? 为清除口腔中的分泌物
提供条件
– 操作方法：
? 将导管倒臵放入口腔
? 旋转前送至咽后部
人工气道
? 鼻咽气道
– 适应症
? 意识障碍但有有效自主呼
吸的病人
? 特别 有抽搐和牙关紧闭的
病人
? 主要作用是解除舌根后坠
导致的上气道阻塞
? 为清除口腔和咽部以及气
道内的分泌物提供条件
– 操作方法
? 将鼻腔及导管润滑后插入
气管插管的优越性
? 有气囊的气管插管可以防止发生误吸
? 可以使包括气管、支气管的吸引成为可
能
? 没有造成胃胀气和返流的可能
? 可以保证气道的持续开放，避免阻塞
? 可以经此提供一定的气道内药物
气管插管的适应症
? 机械通气支持
? 气道保护
? 保持气道通畅
? 麻醉与手术
? 气道吸引
? 心理准备
– 医生心理准备
? 对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度
? 对病人疾病的了解程度
? 对病人气管插管困难性的判断
? 如果失败是否有其他医生可以协助操作
– 患者心理准备
? 昏迷的病人无需做心理准备
? 清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配
合
? 如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序
列插管
气管插管
气管插管
? 物质准备
– 负压吸引器和吸痰管
? 连接负压吸引装臵，并准
备好三种吸引头
– 麻醉喉镜手柄
? 检查电池是否有电及灯泡
是否安装好
– 麻醉喉镜叶片
? 根据分为弯镜铲和直镜铲，
根据操作者的习惯以及病
人的情况选择镜铲
? 气管内导管
– 根据病人的性别、身高
选择导管
? 导丝
– 将导丝润滑后插入导管，
导丝头不得超出导管头
? 简易呼吸器
? 氧气
? 复苏药物及其他急救设
备
– 各种复苏药物，如肾上
腺素、阿托品等
– 除颤器
经口气管插管 —— 直视下插管
? 插管难易程度的判断
– 根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级
? Ⅰ 级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓
? Ⅱ 级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门
? Ⅲ 级：可以看到软腭、悬雍垂根部
? Ⅳ 级：只能看到硬腭
另一种判断方法
是看病人颈部过
伸时下颏至甲状
软骨的距离
小于三指为
困难插管者
经口气管插管 —— 直视下插管
经口气管插管 —— 直视下插管
? 注意事项
– 做好充分的急救和无创加压呼吸准备
– 彻底清除口腔中的分泌物
– 导丝头不得超出导管的前端
– 防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到
– 导管不能插入过深
– 确定导管在气道内
– 气囊压力不能过大或过小
困难气管插管
? 使用常规设备试验插管三次以上没有成功者
? 使用常规设备，试验插管超过１０分钟仍不成
功者
? 有经验者试验插管２次不成功者
原因
喉镜不能到
达咽喉部
看不到喉部 导管不能通
过
经口气管插管 —— 其他
? Bulard喉镜
– 适用于插管困难的病人
– 有颈椎损伤可能的病人
– 不适用于开口 <2cm的病人
? 操作方法
– 操作者左手持喉镜。右手拇指将
病人口稍稍打开。顺口腔的解剖
形状插入喉镜，并轻轻调整方向
并向前送至咽喉部。直至喉镜的
手柄与地面垂直。当看清了声门
结构之后，右手将导管送入气管
内
经口气管插管 —— 其他
? 手指引导下插管
– 在紧急情况，没有喉镜的情况
下进行
– 咽部暴露不清，而又不适合经
鼻气管插管
? 操作方法
– 病人平卧位，头颈部取自然状
态
– 操作者站在病人右侧。左手食
指和中指成直角插入病人的口
腔，延舌面前行直至触及会厌
– 将经过润滑的导管自病人左侧
口角和操作者两手指中间插入。
操作者两手指将导管压向会厌，
并将导管送入气管。
经口气管插管 —— 其他
? 光源导丝引导插管
– 适用于使用常规方法插管比较困难的病人、
头颈部损伤不易使用常规方式插管的病人以
及已经使用肌肉松弛剂而常规插管失败的病
人
– 颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方
法的禁忌
– 过度肥胖的病人由于局部组织的透光度下降
也可导致操作失败。
? 操作方法
– 在使用前首先检查导丝的灯是否亮
– 利多卡因喷雾醉。
– 将经过润滑的光源导丝致于气管插管内。
使导丝的前端恰在导管的前端侧孔的位
臵。
– 气囊上方的位臵将导丝与导管一同弯成
90° 角。
– 操作者站在病人的头侧。用纱布将病人
的舌拉住。另外一个办法是用拇指伸入
病人口中，将下颌上抬，使病人张口。
– 打开电源，将导管插入病人口腔。在皮
肤表面可以看到透过的光，用以指示导
管的位臵。
– 调整导管的位臵，使其在颈部中线，环
状软骨处。保持导丝的位臵不动，将气
管插管推入气管中。
– 如果前进过程中光线消失，说明可能导
管已经进入食道，应当退出重新插入。
快速序列插管（ RSI）
……RSI 被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有
效的镇静剂的插管方法，这使气管插管更加容
易，也这是急诊气道管理的基础。它可以使医
生快速确定气道的状况，确定继之而来的可能
并发症。 RSI因此被认为是一个真正的急诊定
义。其目的是最大限度地减少误吸的危险
性 ……
快速序列插管（ RSI）
? 推论 1：无论何时只要可能而且临床有理由在最初的过
程中不要使用正压通气 。 如果气管插管失败, 那么使
用简易呼吸器等气囊通气是必要的, 但是, 我们的目
的是在无正压通气的情况下进行气管内插管, 这样可
以最大限度地减少胃内容物误吸的可能性 。
? 推论 2：保证在病人镇静或使用肌松剂前被齐所有需要
的设备 。 事先做好紧急气管切开的准备 。
? 推论 3：准备好各种可能使用的气道，以备不测。确定
任何可能需要的物品均在身边并已经可以工作
快速序列插管（ RSI）
? 操作步骤（ 5P）
– 准备 (P reparation)
? 准备包括抢救设备在内的所有物品
– 预氧化 (P reoxygenation)
? 给病人吸入 5分钟纯氧
– 预治疗 (P retreatment)
? 给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物
– 麻醉 (P aralysis)
? 给予快速肌肉松弛剂
– 进管 (P ass the tube)
? 开始插管
经鼻气管插管
? 适应症
– 有自主呼吸的病
人
– 张口困难的病人
– 颈部活动受限的
病人
– 口周损伤的病人
? 优点
– 较长时间插管的病人耐
受性好
– 没有咬管以及将导管吐
出的可能
– 易于口腔护理
? 缺点
– 鼻粘膜损伤
– 导管异位
经鼻管插管
? 操作方法
– 病人取平卧位或半坐位。
– 选鼻孔
– 缩血管及润滑、麻醉
– 选择导管（应当比经口气管插管内径小 0.5-1.0mm）
– 将导管与地面垂直轻轻插入
– 听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的
位臵
– 在病人吸气时将导管送入病人的气管中
– 确定导管是在主气管内。固定导管。
? 操作方法（辅助操作）
– 插管失败后将导管向外
撤出 1-2cm，调整方向再
重新操作
如果导管多次进入食道，可
以在呼吸音刚刚消失处向外
撤出 1cm。然后将气囊充气
10ml后，再行插入。
如果上述方法均不能奏效，则
需要借助其他方法。如可调整
管头方向的导管、使用直达喉
镜和送管钳以及使用纤维支气
管镜等方法
经支气管镜气管插管
? 成功率在 80%以上
? 不成功的主要原因是有大量出血
或分泌物造成视野不清晰
? 是清醒困难病人气管插管的最好
方法。但也适用于昏迷病人，特
别是其他几种插管方法均失败、
有颈椎损伤、颈部肿物、上呼吸
道感染、面部或气道烧伤以及各
种解剖性气管插管困难的病人
? 面部严重损伤、抗凝治疗和有明
显出血倾向的病人是禁忌症
? 口腔中大量分泌物、大的活动出
血是相对禁忌症，因为此时的插
管成功率会下降
逆行气管插管
? 用于需要建立气道而其他方法均不能使
用或失败时
– 下颌关节、颈椎关节强直
– 上气道肿物、不稳定性颈椎损伤
– 面部损伤病人
– 特别是有口腔、气道损伤导致口腔内出血而
使会厌及声门不能看到的需要建立气道的病
人
确定穿刺针进入气道后，下入导丝
持续推进导丝直至导丝在口腔或鼻腔出现
选择环甲膜中点下方，局部麻醉
以金属穿刺针或留置针穿刺
–自口腔或鼻腔处的导丝置入支架导管
–拔除导丝
拔除导丝
–延支架导管置入气管插管
–拔出支架
充气囊与固定
? 高压低容量导管
? 低压高容量导管
? 保证气体不泄漏
? 保证局部组织受压程度
最小
– 压力表测定
– 最小漏气量法
判断导管位臵
? 判断导管是否进入气道
– 通气时身体起伏的位臵
– 插管内吸引物的性状
– 呼出气二氧化碳
? 判断导管位臵是否合适
– 深度
– 听诊
– 胸片
充气囊与固定
更换气管插管
? 发现导管的气囊破裂，则需要更换另外
一根导管。此时可以使用一个细管作为
支架导管经已经插入的气管插管放入气
道，拔除气管插管。再经支架导管放入
新的气管插管。这个支架导管可以是专
有的导管，也可以是替代品，如胃管。
但专有的支架导管有一定的管径和硬度，
可以防止在插管过程中支架打折或移位
临时人工气道
? 用于紧急人工气道建立
? 操作简单
? 通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气
? 不可靠
? 受身高和年龄限制、保留时间短
? 包括 食道充填气道（ EOA）、食道胃管气道
（ EGTA）,喉罩（ LMA）、食道气管联合气
道（ ETC）
? EOA和 EGTA
– 优势
? 快速、简便
? 不需移动颈部
– 不足
? 易漏气而导致通气
不足
– 禁忌征
? 口咽部出血、大量
分泌物
? 清醒病人
? <16岁的病人
? 食道损伤
– 最长使用时间不得超
过 2小时
?病人取平卧位，颈部保持自然姿
势。
?操作者一只手将病人下颌向上、
前抬起，同时将气道插入病人口
中
?管头的方向向咽后下方插入。导
管将进入食道，直至面罩触及病
人的面部
?气囊应当位于气管分叉的下方
?确定位置后，将气囊充气 20～
25ml。将面罩紧扣在病人面部，
使其裙边不漏气。
?连接简易呼吸器进行正压通气。
听诊双肺呼吸音确定气道通常
LMA
环甲膜切开
? 在甲状软骨和环状软骨之间的膜性结构进行
穿刺或切开
? 此处解剖结构简单，血运少，操作损伤小。
由解剖结构决定的优势
位臵较浅
在环甲膜上没有重要结构
有明确的解剖标记在体表容易确认
损伤食道的可能性小
更加远离纵隔、胸膜尖
其他优势
操作快捷, 简单, 安全
不需在手术室中进行
不需要颈部过伸
结痂小
近期, 远期并发症少
可由非急诊科医生操作
需要设备少
环甲膜切开
环甲膜切开
? 适应征
– 需要长时间机械通气者, 气管插管保留超过 2周者
– 已行气管插管但不能顺利吸除气管内分泌物
– 因上呼吸道阻塞, 狭窄, 头部外伤等无法行气管插管者
– 严重的肺部感染, 为充分进行洗涤者
– 咽反射消失，吞咽能力丧失者
? 禁忌症
– 气管插管可以很容易完成而且没有禁忌症
– 气管横断而且远端缩入纵隔
– 咽部骨折或有明显的环状软骨的损伤
环甲膜切开
? 操作方法
– 定位
? 确定甲状软骨和环状
软骨及环甲膜
– 局部消毒、麻醉
– 纵向切开皮肤
– 横向切开环甲膜
– 插入导管
– 固定
环甲膜切开
? 立即或早期并发症
– 常见并发症
? 出血
? 导管位臵错误
? 放臵导管失败
? 操作时间过长
? 皮下气肿
? 气道阻塞
– 不常见并发症
? 食道损伤
? 纵隔损伤
? 气胸
? 声带损伤
? 喉损伤
? 误吸
? 晚期并发症
– 常见并发症
? 阻塞
? 声音变化或构音障碍
? 感染
? 伤口不愈合
? 少见并发症
? 声门或声门下狭窄
? 气管食管漏
? 气管软化
经皮紧急气管（穿刺）切开
? 病人面朝上平卧，颈肩部下
方垫物使头后仰成过伸位
? 建议选用 2-3软骨环之间为穿
刺点
? 在选择的穿刺点切一个 1.5-
2.0厘米的横切口
? 穿刺
? 送入导丝
? 沿导丝送入扩张器扩开组织
和气管壁
? 下入扩张钳
? 扩张软组织
? 臵入导管
人工气道维护
? 目的
– 防止导管脱落
? 定时检查固定
– 防止导管阻塞
? 湿化、雾化
? 吸痰
– 保持气道清洁
? 严格区分污染
区与清洁区
气道湿化
大气
50 % 湿度
20 o C
<10 mg / L
肺泡
100 % 湿度
37 o C
44 mg / L鼻
气道湿化
? 湿化
– 将水加温加湿
– 湿度可达 100%
– 受气流量、温度、蒸发面积的影响
– 主要用于气道保湿
? 雾化
– 通过超声或高速气流将液体雾化
– 颗粒在 2 - 5 ?m之间
– 用于稀释痰液和给药
? 人工鼻
– 可以保湿、保温
– 增加气道阻力
– 有增加感染的可能性
气道内分泌物吸引
? 定时吸痰
? 不定时吸痰
? 气道内打水及滴水
? 注意事项
– 预氧化
– 导管径 <插管管径的 1/2
– 进导管无负压
– 操作时间不超过 15秒
待 续
北京协和医院急诊科 王仲
Wangint@public.bta.net.cn
“…,此时必须立即在气道中
放入导管 打开病人主气道 ；
然后你应当向内吹入气体
以使 肺开始复张 …,此后，
心脏才能变得更加有
力 ….”
-Andreas
Vesalius
气道管理的目的
? 男性 41岁，因急性发作性呼吸困难 1小
时入院。既往有支气管哮喘病史 40年。
? 使用各种药物治疗效果不佳，病人及家属拒绝使
用呼吸机 …… 死亡
? 男性 20岁，因突发性意识障碍入院。 CT
诊断“蛛网膜下腔出血。治疗中呕吐窒
息，继发 ARDS…… 死亡
? 女性 21岁，服有机磷农药 20分钟来诊，
自行饮水洗胃，洗胃期间出现意识状态
恶化。改插管洗胃。因误吸，低氧昏
迷 ……
气道以外的气道管理
? 保证病人的意识状
– 使用安易醒、纳络酮等药物对抗某些药物的镇静作用
– 使用呼吸兴奋剂防止出现二氧化碳麻醉作用等
? 药物辅助改善通气
– 茶碱药物
– 肾上腺素类药物
– 糖皮质激素类药物
? 物理治疗
– 气道湿化及雾化
– 拍背的作用
内容提要
? 气道管理
– 决策制定
– 开放气道
– 呼吸支持
? 呼吸机应用
? 呼吸治疗的床边评价
原则
? 急诊科医生或护士都应当经过各种气道
建立的训练
? 急诊科医生和护士都应熟练掌握气道管
理的原则和方法
? 在抢救现场，操作应当由在现场的最熟
练的人员执行
内容提要
? 气道管理
– 决策制定
– 开放气道
– 呼吸支持
? 呼吸机应用
? 呼吸治疗的床边评价
临床判断
? 病人气道维持是否失败
– 气道通畅维持障碍是建立人工气道的第一个指征
? 病人对误吸的保护功能是否丧失
– 深昏迷病人各种反射下降可能导致口腔中分泌物等
流入气道
? 病人通气是否有效以及氧合能力是否丧失
– 各种原因的通气不足可能需要人工通气支持，而这
种支持往往需要人工气道的辅助
? 是否需要经人工气道进行治疗
– 有些特殊的治疗需要通过人工气道进行
通气障碍
通气障碍 为什么 呼吸停止呼吸停止
经 口
气管插管
经 口
气管插管
成功？
判断气道
和通气
的安全性
判断气道
和通气
的安全性
经皮导
管通气
经皮导
管通气
面罩通气
面罩通气
临时导管
临时导管
经 口气
管插管
经 口气
管插管
成功？
再判断气
道可靠性
再判断气
道可靠性
自主呼
吸障碍
自主呼
吸障碍
经鼻盲插
经鼻盲插 成功？
尚有时间
进行尝试
尚有时间
进行尝试
选择：
喉罩气道
快速序列插管
光源导丝
反向插管
选择：
喉罩气道
快速序列插管
光源导丝
反向插管
成功？
问题结束
问题结束
有创气道
有创气道
成功？
问题结束
问题结束
舌后 坠
人工气道
舌后 坠
人工气道
出血或
分泌物
吸引
出血或
分泌物
吸引
呕吐物
吸引
呕吐物
吸引
异物
支气管镜
异物
支气管镜
回到开始
成功？
为什么
成功？
问题结束
问题结束
有创气道
有创气道
快速序列
插管
快速序列
插管
没有异物
肌肉紧张
牙关紧闭
没有异物
肌肉紧张
牙关紧闭
气道阻塞
气道阻塞
清洁气道
清洁气道
无法解
除阻塞
无法解
除阻塞
N Y
N
Y
Y
N
N
Y
Y
N
N
Y
Y
Y
N
回到无创气道
回到无创气道
为什么
无创 插管试插
超过 3 分钟
无创 插管试插
超过 3 分钟
无创插管失败
无创插管失败
创伤性
心脏骤停
创伤性
心脏骤停
面部
严重损伤
面部
严重损伤
原 法性
咽喉部损伤
原 法性
咽喉部损伤
经皮穿刺
机械通气
经皮穿刺
机械通气
试行
经鼻插管
试行
经鼻插管
成功
是否允许
颈部 X - 光
是否允许
颈部 X - 光
颈部 X - 光
颈部 X - 光
问题结束
问题结束
环甲膜 切开
环甲膜 切开
紧急气管
切开
紧急气管
切开
是否需
有创气道
是否需
有创气道
Y
N
Y
N
N
Y
内容提要
? 气道管理
– 决策制定
– 开放气道
– 呼吸支持
? 呼吸机应用
? 呼吸治疗的床边评价
上气道阻塞的主要原因
? 舌后坠
? 先天异常
? 局部感染肿胀、脓肿
? 肿物
? 创伤
? 溺水
? 异物
? 烧伤
? 毒气或烟尘吸入
? 过敏
? 喉痉挛
? 双侧声带麻痹
手法开放气道
? 压头抬颈法
? 压头举颏法
? 下颌推举法
? 手法开放气道的优点是可
以迅速解除由于肌肉松弛
和舌根后坠造成的上气道
阻塞
? 不足是气道开放不完全，
持续时间不长
清除气道内异物 —— 徒手
? 清醒病人（ heimlich 法）
– 操作者站在病人身后
– 一手握拳，拇指侧抵住病
人的剑下
– 另一手攥住握拳手的手腕
– 有节奏地向后上方冲击
? 昏迷病人
– 操作者骑跨在病人髋部
– 两手掌重叠抵于病人剑
下
– 有节奏地向病人头侧冲
击
气道维持器械
清洁气道所需器械
– 负压吸引装臵
– 吸痰管
– 吸引头（管）
? Dental tip
– 用于吸出含固体残渣的呕
吐物
? Tonsil tip
– 用于吸出血液或大量分泌
物
? 吸痰管
? 用于吸出积存的液体分泌物
上述三种吸引器械应当成为
急诊科标准配备
清除气道内异物 —— 器械
? 预氧化
? 经口吸引方法
– 用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人
– 多数人认为阻塞来自口腔
– 可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应
? 经鼻吸引方法
– 有效，可吸出气道内的分泌物
– 较多见的副作用是鼻粘膜的损伤
– 操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔
? 所有操作时间不得超过 20秒钟
人工气道
? 口咽气道
– 适应症
? 用于意识障碍但有有效
自主呼吸的病人
? 主要作用是解除舌根后
坠导致的上气道阻塞
? 为清除口腔中的分泌物
提供条件
– 操作方法：
? 将导管倒臵放入口腔
? 旋转前送至咽后部
人工气道
? 鼻咽气道
– 适应症
? 意识障碍但有有效自主呼
吸的病人
? 特别 有抽搐和牙关紧闭的
病人
? 主要作用是解除舌根后坠
导致的上气道阻塞
? 为清除口腔和咽部以及气
道内的分泌物提供条件
– 操作方法
? 将鼻腔及导管润滑后插入
气管插管的优越性
? 有气囊的气管插管可以防止发生误吸
? 可以使包括气管、支气管的吸引成为可
能
? 没有造成胃胀气和返流的可能
? 可以保证气道的持续开放，避免阻塞
? 可以经此提供一定的气道内药物
气管插管的适应症
? 机械通气支持
? 气道保护
? 保持气道通畅
? 麻醉与手术
? 气道吸引
? 心理准备
– 医生心理准备
? 对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度
? 对病人疾病的了解程度
? 对病人气管插管困难性的判断
? 如果失败是否有其他医生可以协助操作
– 患者心理准备
? 昏迷的病人无需做心理准备
? 清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配
合
? 如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序
列插管
气管插管
气管插管
? 物质准备
– 负压吸引器和吸痰管
? 连接负压吸引装臵，并准
备好三种吸引头
– 麻醉喉镜手柄
? 检查电池是否有电及灯泡
是否安装好
– 麻醉喉镜叶片
? 根据分为弯镜铲和直镜铲，
根据操作者的习惯以及病
人的情况选择镜铲
? 气管内导管
– 根据病人的性别、身高
选择导管
? 导丝
– 将导丝润滑后插入导管，
导丝头不得超出导管头
? 简易呼吸器
? 氧气
? 复苏药物及其他急救设
备
– 各种复苏药物，如肾上
腺素、阿托品等
– 除颤器
经口气管插管 —— 直视下插管
? 插管难易程度的判断
– 根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级
? Ⅰ 级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓
? Ⅱ 级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门
? Ⅲ 级：可以看到软腭、悬雍垂根部
? Ⅳ 级：只能看到硬腭
另一种判断方法
是看病人颈部过
伸时下颏至甲状
软骨的距离
小于三指为
困难插管者
经口气管插管 —— 直视下插管
经口气管插管 —— 直视下插管
? 注意事项
– 做好充分的急救和无创加压呼吸准备
– 彻底清除口腔中的分泌物
– 导丝头不得超出导管的前端
– 防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到
– 导管不能插入过深
– 确定导管在气道内
– 气囊压力不能过大或过小
困难气管插管
? 使用常规设备试验插管三次以上没有成功者
? 使用常规设备，试验插管超过１０分钟仍不成
功者
? 有经验者试验插管２次不成功者
原因
喉镜不能到
达咽喉部
看不到喉部 导管不能通
过
经口气管插管 —— 其他
? Bulard喉镜
– 适用于插管困难的病人
– 有颈椎损伤可能的病人
– 不适用于开口 <2cm的病人
? 操作方法
– 操作者左手持喉镜。右手拇指将
病人口稍稍打开。顺口腔的解剖
形状插入喉镜，并轻轻调整方向
并向前送至咽喉部。直至喉镜的
手柄与地面垂直。当看清了声门
结构之后，右手将导管送入气管
内
经口气管插管 —— 其他
? 手指引导下插管
– 在紧急情况，没有喉镜的情况
下进行
– 咽部暴露不清，而又不适合经
鼻气管插管
? 操作方法
– 病人平卧位，头颈部取自然状
态
– 操作者站在病人右侧。左手食
指和中指成直角插入病人的口
腔，延舌面前行直至触及会厌
– 将经过润滑的导管自病人左侧
口角和操作者两手指中间插入。
操作者两手指将导管压向会厌，
并将导管送入气管。
经口气管插管 —— 其他
? 光源导丝引导插管
– 适用于使用常规方法插管比较困难的病人、
头颈部损伤不易使用常规方式插管的病人以
及已经使用肌肉松弛剂而常规插管失败的病
人
– 颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方
法的禁忌
– 过度肥胖的病人由于局部组织的透光度下降
也可导致操作失败。
? 操作方法
– 在使用前首先检查导丝的灯是否亮
– 利多卡因喷雾醉。
– 将经过润滑的光源导丝致于气管插管内。
使导丝的前端恰在导管的前端侧孔的位
臵。
– 气囊上方的位臵将导丝与导管一同弯成
90° 角。
– 操作者站在病人的头侧。用纱布将病人
的舌拉住。另外一个办法是用拇指伸入
病人口中，将下颌上抬，使病人张口。
– 打开电源，将导管插入病人口腔。在皮
肤表面可以看到透过的光，用以指示导
管的位臵。
– 调整导管的位臵，使其在颈部中线，环
状软骨处。保持导丝的位臵不动，将气
管插管推入气管中。
– 如果前进过程中光线消失，说明可能导
管已经进入食道，应当退出重新插入。
快速序列插管（ RSI）
……RSI 被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有
效的镇静剂的插管方法，这使气管插管更加容
易，也这是急诊气道管理的基础。它可以使医
生快速确定气道的状况，确定继之而来的可能
并发症。 RSI因此被认为是一个真正的急诊定
义。其目的是最大限度地减少误吸的危险
性 ……
快速序列插管（ RSI）
? 推论 1：无论何时只要可能而且临床有理由在最初的过
程中不要使用正压通气 。 如果气管插管失败, 那么使
用简易呼吸器等气囊通气是必要的, 但是, 我们的目
的是在无正压通气的情况下进行气管内插管, 这样可
以最大限度地减少胃内容物误吸的可能性 。
? 推论 2：保证在病人镇静或使用肌松剂前被齐所有需要
的设备 。 事先做好紧急气管切开的准备 。
? 推论 3：准备好各种可能使用的气道，以备不测。确定
任何可能需要的物品均在身边并已经可以工作
快速序列插管（ RSI）
? 操作步骤（ 5P）
– 准备 (P reparation)
? 准备包括抢救设备在内的所有物品
– 预氧化 (P reoxygenation)
? 给病人吸入 5分钟纯氧
– 预治疗 (P retreatment)
? 给与预剂量肌松剂、止痛剂，以及抗心律失常药物
– 麻醉 (P aralysis)
? 给予快速肌肉松弛剂
– 进管 (P ass the tube)
? 开始插管
经鼻气管插管
? 适应症
– 有自主呼吸的病
人
– 张口困难的病人
– 颈部活动受限的
病人
– 口周损伤的病人
? 优点
– 较长时间插管的病人耐
受性好
– 没有咬管以及将导管吐
出的可能
– 易于口腔护理
? 缺点
– 鼻粘膜损伤
– 导管异位
经鼻管插管
? 操作方法
– 病人取平卧位或半坐位。
– 选鼻孔
– 缩血管及润滑、麻醉
– 选择导管（应当比经口气管插管内径小 0.5-1.0mm）
– 将导管与地面垂直轻轻插入
– 听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的
位臵
– 在病人吸气时将导管送入病人的气管中
– 确定导管是在主气管内。固定导管。
? 操作方法（辅助操作）
– 插管失败后将导管向外
撤出 1-2cm，调整方向再
重新操作
如果导管多次进入食道，可
以在呼吸音刚刚消失处向外
撤出 1cm。然后将气囊充气
10ml后，再行插入。
如果上述方法均不能奏效，则
需要借助其他方法。如可调整
管头方向的导管、使用直达喉
镜和送管钳以及使用纤维支气
管镜等方法
经支气管镜气管插管
? 成功率在 80%以上
? 不成功的主要原因是有大量出血
或分泌物造成视野不清晰
? 是清醒困难病人气管插管的最好
方法。但也适用于昏迷病人，特
别是其他几种插管方法均失败、
有颈椎损伤、颈部肿物、上呼吸
道感染、面部或气道烧伤以及各
种解剖性气管插管困难的病人
? 面部严重损伤、抗凝治疗和有明
显出血倾向的病人是禁忌症
? 口腔中大量分泌物、大的活动出
血是相对禁忌症，因为此时的插
管成功率会下降
逆行气管插管
? 用于需要建立气道而其他方法均不能使
用或失败时
– 下颌关节、颈椎关节强直
– 上气道肿物、不稳定性颈椎损伤
– 面部损伤病人
– 特别是有口腔、气道损伤导致口腔内出血而
使会厌及声门不能看到的需要建立气道的病
人
确定穿刺针进入气道后，下入导丝
持续推进导丝直至导丝在口腔或鼻腔出现
选择环甲膜中点下方，局部麻醉
以金属穿刺针或留置针穿刺
–自口腔或鼻腔处的导丝置入支架导管
–拔除导丝
拔除导丝
–延支架导管置入气管插管
–拔出支架
充气囊与固定
? 高压低容量导管
? 低压高容量导管
? 保证气体不泄漏
? 保证局部组织受压程度
最小
– 压力表测定
– 最小漏气量法
判断导管位臵
? 判断导管是否进入气道
– 通气时身体起伏的位臵
– 插管内吸引物的性状
– 呼出气二氧化碳
? 判断导管位臵是否合适
– 深度
– 听诊
– 胸片
充气囊与固定
更换气管插管
? 发现导管的气囊破裂，则需要更换另外
一根导管。此时可以使用一个细管作为
支架导管经已经插入的气管插管放入气
道，拔除气管插管。再经支架导管放入
新的气管插管。这个支架导管可以是专
有的导管，也可以是替代品，如胃管。
但专有的支架导管有一定的管径和硬度，
可以防止在插管过程中支架打折或移位
临时人工气道
? 用于紧急人工气道建立
? 操作简单
? 通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气
? 不可靠
? 受身高和年龄限制、保留时间短
? 包括 食道充填气道（ EOA）、食道胃管气道
（ EGTA）,喉罩（ LMA）、食道气管联合气
道（ ETC）
? EOA和 EGTA
– 优势
? 快速、简便
? 不需移动颈部
– 不足
? 易漏气而导致通气
不足
– 禁忌征
? 口咽部出血、大量
分泌物
? 清醒病人
? <16岁的病人
? 食道损伤
– 最长使用时间不得超
过 2小时
?病人取平卧位，颈部保持自然姿
势。
?操作者一只手将病人下颌向上、
前抬起，同时将气道插入病人口
中
?管头的方向向咽后下方插入。导
管将进入食道，直至面罩触及病
人的面部
?气囊应当位于气管分叉的下方
?确定位置后，将气囊充气 20～
25ml。将面罩紧扣在病人面部，
使其裙边不漏气。
?连接简易呼吸器进行正压通气。
听诊双肺呼吸音确定气道通常
LMA
环甲膜切开
? 在甲状软骨和环状软骨之间的膜性结构进行
穿刺或切开
? 此处解剖结构简单，血运少，操作损伤小。
由解剖结构决定的优势
位臵较浅
在环甲膜上没有重要结构
有明确的解剖标记在体表容易确认
损伤食道的可能性小
更加远离纵隔、胸膜尖
其他优势
操作快捷, 简单, 安全
不需在手术室中进行
不需要颈部过伸
结痂小
近期, 远期并发症少
可由非急诊科医生操作
需要设备少
环甲膜切开
环甲膜切开
? 适应征
– 需要长时间机械通气者, 气管插管保留超过 2周者
– 已行气管插管但不能顺利吸除气管内分泌物
– 因上呼吸道阻塞, 狭窄, 头部外伤等无法行气管插管者
– 严重的肺部感染, 为充分进行洗涤者
– 咽反射消失，吞咽能力丧失者
? 禁忌症
– 气管插管可以很容易完成而且没有禁忌症
– 气管横断而且远端缩入纵隔
– 咽部骨折或有明显的环状软骨的损伤
环甲膜切开
? 操作方法
– 定位
? 确定甲状软骨和环状
软骨及环甲膜
– 局部消毒、麻醉
– 纵向切开皮肤
– 横向切开环甲膜
– 插入导管
– 固定
环甲膜切开
? 立即或早期并发症
– 常见并发症
? 出血
? 导管位臵错误
? 放臵导管失败
? 操作时间过长
? 皮下气肿
? 气道阻塞
– 不常见并发症
? 食道损伤
? 纵隔损伤
? 气胸
? 声带损伤
? 喉损伤
? 误吸
? 晚期并发症
– 常见并发症
? 阻塞
? 声音变化或构音障碍
? 感染
? 伤口不愈合
? 少见并发症
? 声门或声门下狭窄
? 气管食管漏
? 气管软化
经皮紧急气管（穿刺）切开
? 病人面朝上平卧，颈肩部下
方垫物使头后仰成过伸位
? 建议选用 2-3软骨环之间为穿
刺点
? 在选择的穿刺点切一个 1.5-
2.0厘米的横切口
? 穿刺
? 送入导丝
? 沿导丝送入扩张器扩开组织
和气管壁
? 下入扩张钳
? 扩张软组织
? 臵入导管
人工气道维护
? 目的
– 防止导管脱落
? 定时检查固定
– 防止导管阻塞
? 湿化、雾化
? 吸痰
– 保持气道清洁
? 严格区分污染
区与清洁区
气道湿化
大气
50 % 湿度
20 o C
<10 mg / L
肺泡
100 % 湿度
37 o C
44 mg / L鼻
气道湿化
? 湿化
– 将水加温加湿
– 湿度可达 100%
– 受气流量、温度、蒸发面积的影响
– 主要用于气道保湿
? 雾化
– 通过超声或高速气流将液体雾化
– 颗粒在 2 - 5 ?m之间
– 用于稀释痰液和给药
? 人工鼻
– 可以保湿、保温
– 增加气道阻力
– 有增加感染的可能性
气道内分泌物吸引
? 定时吸痰
? 不定时吸痰
? 气道内打水及滴水
? 注意事项
– 预氧化
– 导管径 <插管管径的 1/2
– 进导管无负压
– 操作时间不超过 15秒
待 续
