?关节扭伤
?关节脱位
?膝关节半月板损伤
?手部损伤
?周围神经损伤
?四肢血管损伤
关节损伤的护理
2010-5-20 2
关节扭伤
关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱
等发生撕裂，称为关节扭伤。
日常最为常见，其中以 踝关节最多,其
次为膝关节和腕关节。
处理原则是制动和消肿散瘀,使损伤的
组织得到良好的修复。
关节脱位 dislocation
组成关节的各骨关节面失去正常对合关系
称为关节脱位 。
外伤性脱位多发生于青壮年，四肢大关节
中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，
膝、腕关节脱位则少见。
2010-5-20 4
分类
按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天
性脱位及习惯性脱位。
按脱位程度可分为全脱位及半脱位。
按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱
位、侧方脱位和中央脱位等。
按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性
(如脱位 3周以上而未复位者 )和习惯性脱位 (一
个关节多次脱位 )等。
按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱
位与开放性脱位。
2010-5-20 5
临床表现与诊断
一般症状 疼痛明显，活动时加重。肿胀。功能障碍。
特殊表现
畸形,关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变
长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标志
发生改变。
弹性固定,关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位
的肢体保持在特殊的位臵，被动活动时有一种抵抗和
弹性的感觉。
关节盂空虚,最初的关节盂空虚较易被触知。
X线检查 正侧位片可确定有无脱位，脱位的类型和
有无合并骨折。
2010-5-20 6
合关症
早期合并多发伤、内脏伤和休克等。
骨折 多发生在骨端关节面或关节边缘部。
神经损伤 较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节
脱位合并腋神经损伤，肘关节脱位引起尺神经损伤等。
血管伤 如肘关节脱位，可有肱动脉受压。
骨化肌炎 多见于肘关节和髋关节脱位后。
骨缺血性坏死 如髋脱位可引起股骨头缺血性坏死。
创伤性关节炎 如脱位合并关节内骨折、关节软骨损
伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生
创伤性关节炎。
2010-5-20 7
治疗原则,复位、固定、功能锻炼
手法复位，适当固定，及时活动，需用适当的麻醉以
使肌松和无痛；复位中切忌粗暴，防止附加损伤。
复位成功的标志是复位时听到弹响，被动活动正常，
骨性标志复原,X 线检查已复位。
复位必须达到解剖复位。
复位后固定 2-3周，早期活动，以利功能恢复。
切开复位,对手法复位失败、关节内骨折、软组织嵌
入或陈旧性脱位应行切开复位。
开放性关节脱位,应 6～ 8小时内进行清创术，在彻底
清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝
合皮肤，橡皮条引流 48小时，外用石膏固定于功能位
3～ 4周，并选用适当抗菌素以防感染。
2010-5-20 8
肩关节脱位 dislocation of shoulder
最常见，占 50%,青壮年多、男性多。
脱位原因及类型
原因,骨性结构不稳定、韧带关节囊松弛、生理活动范
围大。
前脱位和后脱位。
前脱位多见，间接暴力，如跌倒时上肢外展外旋，手
掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自
肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱
出，形成前脱位 (盂下脱位 )、喙突下脱位、锁骨下脱位。
后脱位少见。
初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
2010-5-20 9
肩关节脱位的类型
盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位 后脱位
2010-5-20 10
2010-5-20 11
肩关节脱位
2010-5-20 12
临床表现及诊断
外伤史
肩部疼痛、肿胀和功能障碍。
健手托患肢，头和躯干向患侧倾斜。
“方肩”畸形 。可摸到移位的肱骨头，关节盂空虚。
Dugas 征,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于
胸壁时，手掌不能接触对侧肩部 (即搭肩试验阳性 )。
直尺试验,上臂外直尺可同时触到肩峰与肱骨外上踝。
X 线检查可明确脱位类型、有无骨折。
合并症,大结节骨折, 肱骨外科颈骨折, 腋神经或臂
丛神经被肱骨头压迫或牵拉, 也可以损伤腋动脉 。
后脱位, 主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，
在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。
2010-5-20 13
治疗
足蹬法, 科氏法 (Kocher’s 法 ),牵引推拿法,
悬吊 2-3周 (X线片复查后 )
手法复位
选择适当麻醉 (臂丛麻醉或全麻 ),使复位在无痛下进
行, 习惯性脱位可不用麻醉 。 手法有三种 。
足蹬法 (Hippocrate’s 法 )
2010-5-20 14
科氏法 (Kocher’s 法 )
一手握腕部，屈肘
到 90 度，使肱二头
肌松弛，另一手握
肘部，持续牵引，
轻度外展，逐渐将
上臂外旋，然后内
收使肘部沿胸壁近
中线，再内旋上臂，
此时即可复位并可
听到响声。
2010-5-20 15
牵引推拿法
伤员仰卧，一助手用布单套
住胸廓向健侧牵拉，第二助
手用布单通过腋下套住患肢
向外上方牵拉，第三助手握
住患肢手腕向下牵引并外旋
内收，三方面同时徐徐持续
牵引术者用手在腋下将肱骨
头向外推送还纳复位。
复位后处理,患肢内收内旋，
腋部放棉垫，再用三角巾，
绷带或石膏固定 3 周。
2010-5-20 16
手术复位
适应症,
肩关节前脱位并肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻
碍手法复位者；
肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关
节盂之间影响复位者；
合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；
合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；
合并腋部大血管损伤者。
2010-5-20 17
肘关节脱位 dislocation of elbow
肘关节由肱尺, 肱桡和尺桡上关节组成, 主要
是肱尺关节进行伸屈活动 (伸 180度, 屈 30度 )。
脱位原因及类型
后脱位最为常见, 多见于青壮年, 由传达暴力
和杠杆作用等间接暴力所致 。
肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。
2010-5-20 18
临床表现及诊断
受伤史 。
疼痛, 肿胀, 功能障碍 。
特征,肘部畸形, 肘窝饱满,
前臂变短, 鹰嘴后突, 肘后空
虚, 关节弹性固定于半伸位,
肘后三角失去正常关系 。 肱骨
髁上骨折时三角关系保持正常 。
合并,尺神经伤, 尺骨喙突骨
折, 前脱位伴有尺骨鹰嘴骨折
等 。
X线显示脱位类型，合并骨折。
2010-5-20 19
治疗
多用 牵引复位 法 (图 )。
一人操作，可用膝肘复
位法或椅背复位法。
复位后,屈肘 90° 固定
3-4周 (X 线片复查 )。
逐渐练习关节自动活动。
2010-5-20 20
髋关节脱位 dislocation of hip
髋关节为杵臼关节, 解剖特点,髋臼深, 韧带坚
强, 肌肉肥厚, 因此关节稳定, 除非强大暴力
不易脱位, 多见于青壮年 。
原因及类型
后脱位最常见。
后脱位,髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向
的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。
合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。
中心脱位，少见。
前脱位,髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头
可停留在闭孔或耻骨嵴处。
2010-5-20 21
临床表现及诊断
后脱位
髋关节在屈曲内收位受伤史 。
髋关节疼痛, 活动障碍等 。
特征,髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖
触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，
髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐
线 (髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelaton’s 线 )。
并发坐骨神经损伤 。 X 线可确定脱位类型及骨折情况 。
2010-5-20 22
前脱位、中心脱位
前脱位时, 髋关节呈屈曲, 外展, 外旋畸形 。
中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢
缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关
节活动障碍。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨
折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可
并发创伤性关节炎。
2010-5-20 23
2010-5-20 24
治疗
后脱位的复位
① 问号法 (Bigelow法 ) 。
腰麻，仰卧，固定骨盆，
髋膝屈曲 90°，术者一手
握踝部，另一前臂放腘窝
向上牵引，先使髋关节屈
曲、内收、内旋,然后一
面持续牵引，一面将关节
外旋、外展、伸直、使股
骨头滑入髋臼而复位。 左
侧后脱复位时，股部的连
续动作如一个正“问号”，
右侧后脱位为一反“问
号”。
2010-5-20 25
② 提拉法 (Allis 法 )
仰卧, 复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90°, 前
臂套住膝后部向上牵拉, 使股骨头向前移位接近关节
囊后壁破口, 同时内外旋转股骨干, 使股骨头滑入髋
臼, 听到或感到弹响表示复位成功 。
③ 复位后固定,髋人字石膏固定 4～ 5周, 以后架拐早期
活动, 待 3月后, X线无股骨头坏死再负重走路 。
手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位 。
2010-5-20 26
桡骨小头半脱位
小于 5岁小儿, 环状韧带较松弛, 当肘关节伸直位,
前臂旋前位纵向牵拉时, 发生脱位, 环状韧带嵌于
肱桡关节内形成半脱位 。
有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史 。
肘部疼痛, 患儿哭闹, 肘部半屈曲, 前臂略旋前,
不敢旋后和屈肘, 肘部无肿胀畸形, 桡骨头压痛,
X线检查阴性 。
复位不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇
指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋
转前臂，可感到复位的响声，复位后三角巾悬吊一
周，注意勿提拉小儿手臂，防止复发。
2010-5-20 27
关节脱位护理诊断
疼痛,软组织受损及神经受压。
躯体移动障碍,脱位的功能丧失、制动。
潜在并发,周围血管神经损伤、功能障碍。
有废用综合征的危险,患肢制动缺乏锻炼。
2010-5-20 28
关节脱位护理措施
心理护理 。
局部观察,观察关节周围血肿及软组织肿胀、专有体
征是否消失。观察患肢末梢血循环及感觉、运动功能。
止痛,护理动作宜轻柔、早期冷敷后期热敷、遵医嘱
用止痛剂、早期正确的复位固定等止痛措施。
固定,石膏或牵引护理参考骨折护理。
体位,抬高患肢，减轻肿胀。关节及患肢臵功能位。
功能锻炼,固定期间进行肌肉舒缩及固定范围以外关
节的活动。固定减除后进行肢体的主动活动以防关节
僵硬和肌肉萎缩。
2010-5-20 29
膝关节半月板损伤
半月形纤维软骨, 叫半月板 。
内侧半月板呈, C” 形, 较大 。
外侧半月板呈, O” 形, 较活动 。
伸膝时半月板向前移动, 屈膝时向后移动 。
半月板本身无血液供应, 其营养主要来自关节
滑液, 破裂后不能自行修复 。
半月板切除后, 可由滑膜再生 。
有传导负荷、稳定关节、润滑关节的作用。
2010-5-20 30
膝关节韧带及半月板结构
2010-5-20 31
致伤机理及分型
生理功能,传导负荷, 稳
定关节, 润滑关节 。 承
受重力, 吸收震荡, 协
同关节屈伸及旋转 。
外侧损伤多 。
损伤四因素,半屈, 内收,
外展, 挤压和旋转 。
破裂的半月板如部分滑
入关节之间, 形成, 交
锁, 。
十字韧带和侧副韧带可
同时损伤 。
2010-5-20 32
半月板破裂类型
纵裂 —, 桶柄样,,中 1/3撕裂 — 体部撕脱、前角
撕裂、前 1/3撕裂、后 1/3撕裂、分层破裂 — 水平破
裂
2010-5-20 33
临床表现及诊断
半屈曲位扭转外伤史 。 多见于运动员与体力劳
动者, 男多于女 。
膝关节肿痛, 不能伸膝, 尤上下楼, 下蹲起立,
跑跳时明显, 屈伸功能障碍 。
关节疼痛, 肿胀和积液, 弹响 。
部分病人有关节交锁, 摆动小腿或膝关节, 听
到弹响方能伸直 。
严重者可跛行 。
体征,压痛点固定, 麦氏征, 过伸, 过屈试验,
侧压试验 。
2010-5-20 34
检查方法及临床意义
压痛部位固定
股四头肌萎缩，沿胫
骨髁的上缘，用拇指
由前往后逐点按压，
在半月板损伤处有固
定压痛为诊断依据。
按压同时，被动屈伸
膝或内外旋转小腿，
疼痛更为显著。
2010-5-20 35
麦氏 (McMurray)试验 (回旋挤压 试验 )
半月板旋转试验
(McMuray-Fouche试验 )
仰卧，一手握踝，一手
扶膝，髋膝屈曲，小腿
外展、外旋和内收、内
旋，逐渐伸直 (图 )出现
疼痛或响声即为阳性。
2010-5-20 36
检查方法及临床意义
过伸 或 过屈 试验,过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼痛为后部
半月板损伤 。
研磨试验,俯卧位, 膝关节屈曲, 检查者双手握住踝部将小腿下
压同时作内外旋活动, 损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼
痛 。
侧压试验,膝伸直位, 强力被动内收或外展膝部, 患侧关节间隙
处因受挤压引起疼痛 。
单腿下蹲试验,用单腿持重从站立位逐渐下蹲, 再从下蹲位站起,
健侧正常, 患侧下蹲或站起到一定位臵时, 因损伤的半月板受
挤压, 可引起关节间隙处疼痛, 甚至不能下蹲或站起 。
重力试验,侧卧位, 抬起下肢作膝关节主动屈伸活动, 患侧关节
间隙向下时, 因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之, 患侧
关节间隙向上时, 则无疼痛 。
2010-5-20 37
X线检查、膝关节镜检查
X线,正侧位片, 关节造影 。
MRI检查
膝关节镜 检查并可手术 。
2010-5-20 38
关节镜 — 尽可能多保留半月板
2010-5-20 39
治疗
急性期
关节积液 (积血 ) 无菌穿刺抽液加压包扎；
手法解除关节, 交锁,,
管型石膏固定于伸直位 4周 。
慢性期
及早手术切除, 以防创伤性关节炎 。
关节镜
缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未
损伤的部分。
2010-5-20 40
手部损伤 injury of the hand
手的结构复杂而精细 。
人手功能复杂而灵巧,捏, 握, 抓, 夹, 提等 。
2010-5-20 41
手外伤诊断检查
原因,
刺伤 。 锐器伤 。 钝器伤 。 挤压伤 。 火器伤 。
诊断检查,
创口检查
血管损伤检查
肌腱损伤检查
神经损伤检查
骨关节损伤检查
2010-5-20 42
手部损伤的处理
急救,止血、包扎、固定。
处理原则,
早期彻底清创
正确处理深部组织损伤
一期闭合创口
正确的术后处理 。
步骤,
①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定⑤
止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。
2010-5-20 43
闭合伤口
直接缝合,切忌张力缝合 。 跨越关节, 与掌纹垂
直, 与指蹼平行的直线伤口, 要作, Z”形皮
瓣 。
游离植皮,骨质, 肌腱没有裸露, 可进行游离植
皮, 骨质, 肌腱小片外露可用附近软组织 (肌肉,
筋膜 )或软组织瓣覆盖, 再行植皮, 一般以中厚
皮片为好, 指腹, 手掌也可用全厚皮片 。
皮瓣覆盖,骨质, 肌腱有较大裸露需皮瓣覆盖 。
2010-5-20 44
局部皮瓣
⑴ 指端三角皮瓣
⑵ V-Y皮瓣
⑶ 指背旋转皮瓣
⑷ 指背双蒂推进皮瓣
2010-5-20 45
Z形皮瓣
2010-5-20 46
推移皮瓣
2010-5-20 47
邻指皮瓣
①游离植皮
②指背皮瓣转移至指端掌侧后
2010-5-20 48
远位皮瓣
⑴腹部皮瓣 ⑵臂交叉皮瓣
2010-5-20 49
2010-5-20 50
肌腱缝
合常用
方法
2010-5-20 51
手的功能恢复
功能锻炼
分主动及被动锻炼，早期开始，有计划进行。
石膏固定期间以主动锻炼为主，去除固定后，需
逐渐被动活动。要求在医生指导下长期刻苦锻炼。
积极使用患手是最好的功能锻炼方式。
理疗 能促进手部循环，但不能代替功能锻炼。
支具治疗,利用弹簧或橡皮筋的弹性持续牵引，帮助关
节主动、被动活动。
2010-5-20 52
护理
急诊处臵，对急诊病人迅速做好各种药敏感试验，如
青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素等。
手部血液循环的观察。
保持有效的固定
及时发现感染征象
皮肤感觉丧失区的保护和观察
按护理计划指导病人功能锻炼。
2010-5-20 53
周围神经损伤的处理
处理原则,
用修复的方法治疗神经断裂。
用减压的方法解除骨折端压迫。
用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。
用锻炼的方法恢复肢体功能。
2010-5-20 54
神经手术应遵循原则
操作轻柔，锐性分离
神经瘤切除应彻底
选用适宜的缝线及缝合方式
无张力下缝合
修复后的神经床
2010-5-20 55
病例介绍：
患者张树平，男,50岁，上臂外伤至肱
骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，
术后 4个月，上臂畸形,X线示内固定
松动，骨不连，桡神经瘫痪。
术中见桡神经断裂，缺损 4cm,桡骨不
连，内固定松动。术中取出内固定，换
用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植
骨，桡神经修复。
2010-5-20 56
2010-5-20 57
2010-5-20 58
四肢血管损伤
类型,切伤, 刺伤, 枪伤和炸伤等开放性损伤；闭合
性损伤较少见, 如钝性挫伤, 可引起血管栓塞或痉挛,
闭合性骨折和爆震伤等也可引起血管损伤 。
血管断裂, 血管痉挛, 血管挫伤, 血管受压
鉴别要点 假性动脉瘤 动静脉瘘
肿块 较大且紧张 较小, 不紧张
细震颤 收缩期 持续性, 明显, 收缩期加强
杂音 收缩期 持续性, 收缩期明显
压迫近端动脉 血压脉搏无变化 血压立即上升, 脉搏变慢
压迫远端静脉 无变化 升高
患肢表浅静脉 无变化 曲张
2010-5-20 59
血管损伤的诊断
受伤史与伤情,警惕血管伤可能性, 清创时应探查血管 。
临床表现,出血,肢体主要血管断裂或破裂 。
休克,低血压并休克, 四肢动脉损伤为 35%～ 38%。
肢体远端血供障碍 如桡动脉, 足背动脉等搏动消失
或甚微弱, 皮肤苍白, 皮肤温度下降, 毛细胞血管充
盈时间延长及静脉充盈差均是血供障碍 。 表现肢体疼
痛, 肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差, 应排除
周围神经损伤 。
动脉造影和其它检查,多普勒超声波检查和 B超 。
手术探查
2010-5-20 60
血管损伤的处理
治疗目的, 首先是通过及时止血, 纠正休克, 挽救伤
员的生命；同时力争恢复肢体血循环, 完善处理好血
管伤及其合并伤, 以保全肢体, 减少残疾 。
急救止血
血管伤的清创术
血管损伤的修复,血管部分损伤缝合术, 血管对端吻合
术, 自体静脉移植术 。
血管痉挛的处理
血管结扎术
深筋膜切开减压术
合并伤的处理
晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理
?关节脱位
?膝关节半月板损伤
?手部损伤
?周围神经损伤
?四肢血管损伤
关节损伤的护理
2010-5-20 2
关节扭伤
关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱
等发生撕裂，称为关节扭伤。
日常最为常见，其中以 踝关节最多,其
次为膝关节和腕关节。
处理原则是制动和消肿散瘀,使损伤的
组织得到良好的修复。
关节脱位 dislocation
组成关节的各骨关节面失去正常对合关系
称为关节脱位 。
外伤性脱位多发生于青壮年，四肢大关节
中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，
膝、腕关节脱位则少见。
2010-5-20 4
分类
按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天
性脱位及习惯性脱位。
按脱位程度可分为全脱位及半脱位。
按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱
位、侧方脱位和中央脱位等。
按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性
(如脱位 3周以上而未复位者 )和习惯性脱位 (一
个关节多次脱位 )等。
按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱
位与开放性脱位。
2010-5-20 5
临床表现与诊断
一般症状 疼痛明显，活动时加重。肿胀。功能障碍。
特殊表现
畸形,关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变
长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标志
发生改变。
弹性固定,关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位
的肢体保持在特殊的位臵，被动活动时有一种抵抗和
弹性的感觉。
关节盂空虚,最初的关节盂空虚较易被触知。
X线检查 正侧位片可确定有无脱位，脱位的类型和
有无合并骨折。
2010-5-20 6
合关症
早期合并多发伤、内脏伤和休克等。
骨折 多发生在骨端关节面或关节边缘部。
神经损伤 较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节
脱位合并腋神经损伤，肘关节脱位引起尺神经损伤等。
血管伤 如肘关节脱位，可有肱动脉受压。
骨化肌炎 多见于肘关节和髋关节脱位后。
骨缺血性坏死 如髋脱位可引起股骨头缺血性坏死。
创伤性关节炎 如脱位合并关节内骨折、关节软骨损
伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生
创伤性关节炎。
2010-5-20 7
治疗原则,复位、固定、功能锻炼
手法复位，适当固定，及时活动，需用适当的麻醉以
使肌松和无痛；复位中切忌粗暴，防止附加损伤。
复位成功的标志是复位时听到弹响，被动活动正常，
骨性标志复原,X 线检查已复位。
复位必须达到解剖复位。
复位后固定 2-3周，早期活动，以利功能恢复。
切开复位,对手法复位失败、关节内骨折、软组织嵌
入或陈旧性脱位应行切开复位。
开放性关节脱位,应 6～ 8小时内进行清创术，在彻底
清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝
合皮肤，橡皮条引流 48小时，外用石膏固定于功能位
3～ 4周，并选用适当抗菌素以防感染。
2010-5-20 8
肩关节脱位 dislocation of shoulder
最常见，占 50%,青壮年多、男性多。
脱位原因及类型
原因,骨性结构不稳定、韧带关节囊松弛、生理活动范
围大。
前脱位和后脱位。
前脱位多见，间接暴力，如跌倒时上肢外展外旋，手
掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自
肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱
出，形成前脱位 (盂下脱位 )、喙突下脱位、锁骨下脱位。
后脱位少见。
初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
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肩关节脱位的类型
盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位 后脱位
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肩关节脱位
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临床表现及诊断
外伤史
肩部疼痛、肿胀和功能障碍。
健手托患肢，头和躯干向患侧倾斜。
“方肩”畸形 。可摸到移位的肱骨头，关节盂空虚。
Dugas 征,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于
胸壁时，手掌不能接触对侧肩部 (即搭肩试验阳性 )。
直尺试验,上臂外直尺可同时触到肩峰与肱骨外上踝。
X 线检查可明确脱位类型、有无骨折。
合并症,大结节骨折, 肱骨外科颈骨折, 腋神经或臂
丛神经被肱骨头压迫或牵拉, 也可以损伤腋动脉 。
后脱位, 主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，
在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。
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治疗
足蹬法, 科氏法 (Kocher’s 法 ),牵引推拿法,
悬吊 2-3周 (X线片复查后 )
手法复位
选择适当麻醉 (臂丛麻醉或全麻 ),使复位在无痛下进
行, 习惯性脱位可不用麻醉 。 手法有三种 。
足蹬法 (Hippocrate’s 法 )
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科氏法 (Kocher’s 法 )
一手握腕部，屈肘
到 90 度，使肱二头
肌松弛，另一手握
肘部，持续牵引，
轻度外展，逐渐将
上臂外旋，然后内
收使肘部沿胸壁近
中线，再内旋上臂，
此时即可复位并可
听到响声。
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牵引推拿法
伤员仰卧，一助手用布单套
住胸廓向健侧牵拉，第二助
手用布单通过腋下套住患肢
向外上方牵拉，第三助手握
住患肢手腕向下牵引并外旋
内收，三方面同时徐徐持续
牵引术者用手在腋下将肱骨
头向外推送还纳复位。
复位后处理,患肢内收内旋，
腋部放棉垫，再用三角巾，
绷带或石膏固定 3 周。
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手术复位
适应症,
肩关节前脱位并肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻
碍手法复位者；
肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关
节盂之间影响复位者；
合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；
合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；
合并腋部大血管损伤者。
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肘关节脱位 dislocation of elbow
肘关节由肱尺, 肱桡和尺桡上关节组成, 主要
是肱尺关节进行伸屈活动 (伸 180度, 屈 30度 )。
脱位原因及类型
后脱位最为常见, 多见于青壮年, 由传达暴力
和杠杆作用等间接暴力所致 。
肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。
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临床表现及诊断
受伤史 。
疼痛, 肿胀, 功能障碍 。
特征,肘部畸形, 肘窝饱满,
前臂变短, 鹰嘴后突, 肘后空
虚, 关节弹性固定于半伸位,
肘后三角失去正常关系 。 肱骨
髁上骨折时三角关系保持正常 。
合并,尺神经伤, 尺骨喙突骨
折, 前脱位伴有尺骨鹰嘴骨折
等 。
X线显示脱位类型，合并骨折。
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治疗
多用 牵引复位 法 (图 )。
一人操作，可用膝肘复
位法或椅背复位法。
复位后,屈肘 90° 固定
3-4周 (X 线片复查 )。
逐渐练习关节自动活动。
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髋关节脱位 dislocation of hip
髋关节为杵臼关节, 解剖特点,髋臼深, 韧带坚
强, 肌肉肥厚, 因此关节稳定, 除非强大暴力
不易脱位, 多见于青壮年 。
原因及类型
后脱位最常见。
后脱位,髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向
的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。
合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。
中心脱位，少见。
前脱位,髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头
可停留在闭孔或耻骨嵴处。
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临床表现及诊断
后脱位
髋关节在屈曲内收位受伤史 。
髋关节疼痛, 活动障碍等 。
特征,髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖
触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，
髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐
线 (髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelaton’s 线 )。
并发坐骨神经损伤 。 X 线可确定脱位类型及骨折情况 。
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前脱位、中心脱位
前脱位时, 髋关节呈屈曲, 外展, 外旋畸形 。
中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢
缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关
节活动障碍。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨
折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可
并发创伤性关节炎。
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治疗
后脱位的复位
① 问号法 (Bigelow法 ) 。
腰麻，仰卧，固定骨盆，
髋膝屈曲 90°，术者一手
握踝部，另一前臂放腘窝
向上牵引，先使髋关节屈
曲、内收、内旋,然后一
面持续牵引，一面将关节
外旋、外展、伸直、使股
骨头滑入髋臼而复位。 左
侧后脱复位时，股部的连
续动作如一个正“问号”，
右侧后脱位为一反“问
号”。
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② 提拉法 (Allis 法 )
仰卧, 复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90°, 前
臂套住膝后部向上牵拉, 使股骨头向前移位接近关节
囊后壁破口, 同时内外旋转股骨干, 使股骨头滑入髋
臼, 听到或感到弹响表示复位成功 。
③ 复位后固定,髋人字石膏固定 4～ 5周, 以后架拐早期
活动, 待 3月后, X线无股骨头坏死再负重走路 。
手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位 。
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桡骨小头半脱位
小于 5岁小儿, 环状韧带较松弛, 当肘关节伸直位,
前臂旋前位纵向牵拉时, 发生脱位, 环状韧带嵌于
肱桡关节内形成半脱位 。
有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史 。
肘部疼痛, 患儿哭闹, 肘部半屈曲, 前臂略旋前,
不敢旋后和屈肘, 肘部无肿胀畸形, 桡骨头压痛,
X线检查阴性 。
复位不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇
指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋
转前臂，可感到复位的响声，复位后三角巾悬吊一
周，注意勿提拉小儿手臂，防止复发。
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关节脱位护理诊断
疼痛,软组织受损及神经受压。
躯体移动障碍,脱位的功能丧失、制动。
潜在并发,周围血管神经损伤、功能障碍。
有废用综合征的危险,患肢制动缺乏锻炼。
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关节脱位护理措施
心理护理 。
局部观察,观察关节周围血肿及软组织肿胀、专有体
征是否消失。观察患肢末梢血循环及感觉、运动功能。
止痛,护理动作宜轻柔、早期冷敷后期热敷、遵医嘱
用止痛剂、早期正确的复位固定等止痛措施。
固定,石膏或牵引护理参考骨折护理。
体位,抬高患肢，减轻肿胀。关节及患肢臵功能位。
功能锻炼,固定期间进行肌肉舒缩及固定范围以外关
节的活动。固定减除后进行肢体的主动活动以防关节
僵硬和肌肉萎缩。
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膝关节半月板损伤
半月形纤维软骨, 叫半月板 。
内侧半月板呈, C” 形, 较大 。
外侧半月板呈, O” 形, 较活动 。
伸膝时半月板向前移动, 屈膝时向后移动 。
半月板本身无血液供应, 其营养主要来自关节
滑液, 破裂后不能自行修复 。
半月板切除后, 可由滑膜再生 。
有传导负荷、稳定关节、润滑关节的作用。
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膝关节韧带及半月板结构
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致伤机理及分型
生理功能,传导负荷, 稳
定关节, 润滑关节 。 承
受重力, 吸收震荡, 协
同关节屈伸及旋转 。
外侧损伤多 。
损伤四因素,半屈, 内收,
外展, 挤压和旋转 。
破裂的半月板如部分滑
入关节之间, 形成, 交
锁, 。
十字韧带和侧副韧带可
同时损伤 。
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半月板破裂类型
纵裂 —, 桶柄样,,中 1/3撕裂 — 体部撕脱、前角
撕裂、前 1/3撕裂、后 1/3撕裂、分层破裂 — 水平破
裂
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临床表现及诊断
半屈曲位扭转外伤史 。 多见于运动员与体力劳
动者, 男多于女 。
膝关节肿痛, 不能伸膝, 尤上下楼, 下蹲起立,
跑跳时明显, 屈伸功能障碍 。
关节疼痛, 肿胀和积液, 弹响 。
部分病人有关节交锁, 摆动小腿或膝关节, 听
到弹响方能伸直 。
严重者可跛行 。
体征,压痛点固定, 麦氏征, 过伸, 过屈试验,
侧压试验 。
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检查方法及临床意义
压痛部位固定
股四头肌萎缩，沿胫
骨髁的上缘，用拇指
由前往后逐点按压，
在半月板损伤处有固
定压痛为诊断依据。
按压同时，被动屈伸
膝或内外旋转小腿，
疼痛更为显著。
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麦氏 (McMurray)试验 (回旋挤压 试验 )
半月板旋转试验
(McMuray-Fouche试验 )
仰卧，一手握踝，一手
扶膝，髋膝屈曲，小腿
外展、外旋和内收、内
旋，逐渐伸直 (图 )出现
疼痛或响声即为阳性。
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检查方法及临床意义
过伸 或 过屈 试验,过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼痛为后部
半月板损伤 。
研磨试验,俯卧位, 膝关节屈曲, 检查者双手握住踝部将小腿下
压同时作内外旋活动, 损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼
痛 。
侧压试验,膝伸直位, 强力被动内收或外展膝部, 患侧关节间隙
处因受挤压引起疼痛 。
单腿下蹲试验,用单腿持重从站立位逐渐下蹲, 再从下蹲位站起,
健侧正常, 患侧下蹲或站起到一定位臵时, 因损伤的半月板受
挤压, 可引起关节间隙处疼痛, 甚至不能下蹲或站起 。
重力试验,侧卧位, 抬起下肢作膝关节主动屈伸活动, 患侧关节
间隙向下时, 因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之, 患侧
关节间隙向上时, 则无疼痛 。
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X线检查、膝关节镜检查
X线,正侧位片, 关节造影 。
MRI检查
膝关节镜 检查并可手术 。
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关节镜 — 尽可能多保留半月板
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治疗
急性期
关节积液 (积血 ) 无菌穿刺抽液加压包扎；
手法解除关节, 交锁,,
管型石膏固定于伸直位 4周 。
慢性期
及早手术切除, 以防创伤性关节炎 。
关节镜
缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未
损伤的部分。
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手部损伤 injury of the hand
手的结构复杂而精细 。
人手功能复杂而灵巧,捏, 握, 抓, 夹, 提等 。
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手外伤诊断检查
原因,
刺伤 。 锐器伤 。 钝器伤 。 挤压伤 。 火器伤 。
诊断检查,
创口检查
血管损伤检查
肌腱损伤检查
神经损伤检查
骨关节损伤检查
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手部损伤的处理
急救,止血、包扎、固定。
处理原则,
早期彻底清创
正确处理深部组织损伤
一期闭合创口
正确的术后处理 。
步骤,
①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定⑤
止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。
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闭合伤口
直接缝合,切忌张力缝合 。 跨越关节, 与掌纹垂
直, 与指蹼平行的直线伤口, 要作, Z”形皮
瓣 。
游离植皮,骨质, 肌腱没有裸露, 可进行游离植
皮, 骨质, 肌腱小片外露可用附近软组织 (肌肉,
筋膜 )或软组织瓣覆盖, 再行植皮, 一般以中厚
皮片为好, 指腹, 手掌也可用全厚皮片 。
皮瓣覆盖,骨质, 肌腱有较大裸露需皮瓣覆盖 。
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局部皮瓣
⑴ 指端三角皮瓣
⑵ V-Y皮瓣
⑶ 指背旋转皮瓣
⑷ 指背双蒂推进皮瓣
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Z形皮瓣
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推移皮瓣
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邻指皮瓣
①游离植皮
②指背皮瓣转移至指端掌侧后
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远位皮瓣
⑴腹部皮瓣 ⑵臂交叉皮瓣
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肌腱缝
合常用
方法
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手的功能恢复
功能锻炼
分主动及被动锻炼，早期开始，有计划进行。
石膏固定期间以主动锻炼为主，去除固定后，需
逐渐被动活动。要求在医生指导下长期刻苦锻炼。
积极使用患手是最好的功能锻炼方式。
理疗 能促进手部循环，但不能代替功能锻炼。
支具治疗,利用弹簧或橡皮筋的弹性持续牵引，帮助关
节主动、被动活动。
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护理
急诊处臵，对急诊病人迅速做好各种药敏感试验，如
青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素等。
手部血液循环的观察。
保持有效的固定
及时发现感染征象
皮肤感觉丧失区的保护和观察
按护理计划指导病人功能锻炼。
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周围神经损伤的处理
处理原则,
用修复的方法治疗神经断裂。
用减压的方法解除骨折端压迫。
用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。
用锻炼的方法恢复肢体功能。
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神经手术应遵循原则
操作轻柔，锐性分离
神经瘤切除应彻底
选用适宜的缝线及缝合方式
无张力下缝合
修复后的神经床
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病例介绍：
患者张树平，男,50岁，上臂外伤至肱
骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，
术后 4个月，上臂畸形,X线示内固定
松动，骨不连，桡神经瘫痪。
术中见桡神经断裂，缺损 4cm,桡骨不
连，内固定松动。术中取出内固定，换
用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植
骨，桡神经修复。
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2010-5-20 57
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四肢血管损伤
类型,切伤, 刺伤, 枪伤和炸伤等开放性损伤；闭合
性损伤较少见, 如钝性挫伤, 可引起血管栓塞或痉挛,
闭合性骨折和爆震伤等也可引起血管损伤 。
血管断裂, 血管痉挛, 血管挫伤, 血管受压
鉴别要点 假性动脉瘤 动静脉瘘
肿块 较大且紧张 较小, 不紧张
细震颤 收缩期 持续性, 明显, 收缩期加强
杂音 收缩期 持续性, 收缩期明显
压迫近端动脉 血压脉搏无变化 血压立即上升, 脉搏变慢
压迫远端静脉 无变化 升高
患肢表浅静脉 无变化 曲张
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血管损伤的诊断
受伤史与伤情,警惕血管伤可能性, 清创时应探查血管 。
临床表现,出血,肢体主要血管断裂或破裂 。
休克,低血压并休克, 四肢动脉损伤为 35%～ 38%。
肢体远端血供障碍 如桡动脉, 足背动脉等搏动消失
或甚微弱, 皮肤苍白, 皮肤温度下降, 毛细胞血管充
盈时间延长及静脉充盈差均是血供障碍 。 表现肢体疼
痛, 肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差, 应排除
周围神经损伤 。
动脉造影和其它检查,多普勒超声波检查和 B超 。
手术探查
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血管损伤的处理
治疗目的, 首先是通过及时止血, 纠正休克, 挽救伤
员的生命；同时力争恢复肢体血循环, 完善处理好血
管伤及其合并伤, 以保全肢体, 减少残疾 。
急救止血
血管伤的清创术
血管损伤的修复,血管部分损伤缝合术, 血管对端吻合
术, 自体静脉移植术 。
血管痉挛的处理
血管结扎术
深筋膜切开减压术
合并伤的处理
晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理
