显微外科
Microsurgery
2/50
“国际显微外科之父” 陈中伟
1963年 1月上海第六人民医院成功地完成了世界首
例断肢再植术，被称为医学史上的奇迹。
3/50
概念,
显微外科 (Microsurgery)是利用光学
放大镜，使用显微器材对细小组织进行
精细手术的学科，同时它作为一门技术，
已广泛应用于手术学科的各个专业。
4/50
手术显微镜的要求,
放大镜数 6-30倍之间自动变化
工作距离 200-300mm,可根据需要调整
有两套双筒目镜，视场较大，影像正立
同轴照明的冷光源
轻便、操作灵活
最好有参观镜、照相机、摄像系统
5/50
显微镜
双人双目手术显微镜 镜组式手术放大镜
6/50
显微手术器械要求
小型轻巧
纤细
反光
无磁性
7/50
全套显微手术器械
显微剪 显微持针器
血管夹 显微镊 无损伤缝合线
8/50
显微血管吻合的基本原则与方法
严守无创技术
彻底清创血管
切除血管外膜
血管冲洗扩张
缝合血管
9/50
游离血管外膜
⑴拉出外膜 ⑵修剪后的断端
10/50
二点式间断吻合血管
11/50
小血管吻合的 3点牵引
12/50
较大血管的端端吻合
a-在相距
180°的两
点作两针外
翻缝合
b-用单丝双针
缝线从一端开
始分别向两侧
作连续缝合
c-褥式连续
外翻缝合
d-褥式间断
外翻缝合
13/50
血管端侧吻合法 (两血管口径相差较大时采用 )
14/50
缝合血管的注意事项
缝合针数,
?两点间断缝合，确保不漏的情况下尽量少缝针数
边距与针距,
?动脉,边距 =2倍血管壁厚度、针距 =2倍边距
?静脉,边距比动脉稍大
进针与出针,与血管壁垂直
打结,
?使管壁外翻，内膜对合好，打结松紧适宜
缝合顺序,两点式血管缝
检查吻合口是否通畅
15/50
显微外科的应用范围
断肢 (指 )再植, 断指再植术后功能恢复良好
吻合小血管的组织移植,
?吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植
?吻合血管神经的肌肉移植
?吻合血管的骨和骨膜移植
?吻合血管的大网膜移植
16/50
显微外科的应用范围
1967年首例断臂再植术
1992年随访病人
17/50
显微外科的应用范围
小腿外侧皮瓣移植修复前臂及腕掌瘢痕切除后创面
手术的情况
18/50
显微外科的应用范围
吻合血管的足趾移植再造拇指或手指
第二趾移植再造拇指
19/50
显微外科的应用范围
周围神经显微修复
⑴ 环形切除神经断端的外膜 1 厘米
⑵ 分离两断端的神经束, 切除神经束端瘢痕
⑶ 缝合相对应的神经束, 针线只穿过神经束膜
⑷缝合完成
20/50
显微外科的应用范围
吻合血管的空肠移植重建食管
显微淋巴管外科
小管道显微外科
吻合血管的小器官移植
21/50
断肢 (指 )再植
1963年 1月上海第六人民医院成功地完成了世界首
例断肢再植术, 被称为医学史上的奇迹 。
目前的研究重点, 是如何争取良好的功能恢复 。
在开展断肢、断指再植的基础上，显微外科技术得
到不断发展，新手术、新技术不断涌现。
1965年国外采用拇趾游离移植重建缺损拇指获得
成功。次年上海华山医院杨东岳首创第二足趾游离
移植重建拇指术。
各种类型的带血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植、骨与
骨皮瓣移植、关节移植、神经移植、显微淋巴吻合
等手术方法也逐渐发展。
22/50
断肢 (指 )再植概述
断肢 (指 )再植是指失去血液供应的离断肢体, 通过
骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢 (指 )体存
活并恢复功能的手术 。
按肢体离断的程度分类,
① 完全断离 。 断离的肢体完全与人体分开, 无任何
组织相连, 或断肢 (指 )上有少许组织相连, 但在清
创过程中必须将这部份组织切断再植 。
② 不完全断离 。 断离的远端肢 (指 )体虽有少量皮肤
与软组织与近端相连, 但主要血管断裂或栓塞, 只
有吻合血管才能使离断的肢体存活 。
按肢体损伤的性质分类,
① 整齐损伤 。 如锐器切割 。 ② 不整齐损伤 。 多由机
械搅拌, 冲压, 辗轧而致绞伤, 挤压伤或撕脱伤 。
23/50
断肢 (指 )急救
首先判断有无休克或合并伤，以抢救生命为主。现
场急救时断肢 (指 )尚在机器中，切忌强行拉出或将
机器倒转，应停机、拆开机器、小心取出。
止血,用止血带应每小时放松 1次，可用止血钳。
包扎创面,无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。
保藏 断肢 (指 ):断肢 (指 )应冷藏保存，肢体用清洁布
类包裹，外用塑料袋，周围臵冰块，再将其放入加
盖容器。断肢 (指 )禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。
迅速转送,注意抗休克。 热缺血时间不超过 6小时。
送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，
多指离断应作好标记，逐个取出。
24/50
断肢再植的适应症与禁忌症
首先处理休克或重要脏器损伤, 断肢可冷藏保存 。
局部条件,要求断离肢体有一定的完整性 。 如果重
要神经, 血管, 骨骼, 肌肉等严重损伤, 则不能再
植 。 大腿丰富的肌肉组织缺血, 变性, 坏死, 分解
出有害物质, 引起严重的全身反应, 属禁忌症 。
?再植的时限与环境温度,肢体离断时间过长, 因缺氧等原
因, 细胞变性, 分解, 产生大量毒素, 吸收入血引起中
毒 。 环境温度愈高, 组织细胞的新陈代谢就愈旺盛, 断
肢缺血耐受时间就愈短 。 离断平面高, 肌肉丰富的肢体,
耐受缺血的时间较短 。 对经过低温保存, 离断平面较低
的断肢, 再植的时间指征可以适当放宽, 但也不能没有
限度 。
技术条件,避免或减少因技术原因造成的再植失败
或再植成活后肢体无功能恢复等问题。
25/50
断肢再植技术
术前准备和麻醉
纠正休克 。
麻醉,上肢用连续臂丛麻醉，下肢用硬膜外麻
醉。
清创术
完善和彻底的清创是手术成功的关键之一。
清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染
不严重，伤后 6小时内彻底清创。彻底清创与
保留肢体长度二者是矛盾的，为了保留肢体，
就必须彻底清创。
26/50
各种组织的清创处理
皮肤,环形切除皮缘 。
肌肉, 肌腱,严重损伤肌肉应予切除 。
肌腱切除要慎重, 只切除断端末端 。
神经,修复神经是恢复功能的重要环节 。
不可轻易切除神经组织 。 神经表面污
染, 待缝合时再决定去除多少 。 对挫
伤未断的神经, 慎勿切断 。
血管,拟吻合的动、静脉，只剪除污染
较重部分，待吻合血管时再作进一步
清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线
结扎、止血并作为标志 (图 )。
27/50
断肢灌注
先用肝素生理盐水, 再用新鲜肝素血液 。 在断手用
血约 50毫升, 在小腿及前臂可用血 200毫升 。 其效
用,
冲出代谢产物及小血管中的凝血块 。
扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网, 恢复毛细血
管的虹吸作用 。
用肝素血灌注, 可提供断肢营养, 延长离体组织生
存时间 。
可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时，
灌注后凹陷的指 (趾 )腹很快饱满，静脉断端有回流
液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢
断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。
28/50
骨关节的处理
缩短骨端,目的是为了清创和便于神经, 肌腱和血管
的修复 。 至少要达到神经及肌腱能对端吻合, 皮肤
没有张力 。
骨折固定,尽量少剥离, 尽量不用钢板 。 一般宜用髓
内钉或克氏针, 螺丝钉固定, 骨膜剥离少, 愈合快 。
前臂,
断腕,腕关节多已破坏, 可锯去部分尺, 桡骨, 尺骨
宜短 1厘米, 以利恢复前臂旋转功能 。 如作腕关节
融合术, 可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功
能位, 缝合关节囊, 可保留部分腕部活动功能 。
远侧断掌,
小腿中下部断肢,
29/50
缝合肌腱
肌腱适当修整残端, 并有意识地使其长短有
参差不齐, 使缝合处不在一个平面, 以减少
缝合处粘连, 有利于功能恢复 。
在前臂, 腕部和掌部断离, 准确地和较完善
地缝合相对应的肌肉肌腱很重要 。 在掌, 腕
部不缝指浅屈肌, 以防与指深屈肌粘连 。
肌腱缝合方法,由于时间紧迫，有许多肌腱需
要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。
一般用 4或 7号丝线，做“双十字”缝合法，
多数取得良好效果。
30/50
修复神经
初期手术中妥善地修复。
如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或
神经移位，以求达到对端吻合。
吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直
到正常组织切面。
如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，
即使断面不够健康也可接受。
31/50
动脉和静脉的修复
作好血管修复是肢体能否成活的关键。
1.首先应作好血管本身的清创
2.移植静脉的管径问题
3.缝合方法
4.缝合材料,用 7～ 9-0尼龙线或人发作缝合 。
5.修复动, 静脉的比例
6.松放动脉夹时间
7.血管痉挛的处理
32/50
血管本身的清创
挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内
膜分离等，都应切除。
应完全去除病变部分，不应姑息。
如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移
植。
33/50
移植静脉的管径问题
根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的
大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上
部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。
由于静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要
倒臵，移植于静脉时要顺臵，不要弄错。
34/50
缝合方法
如修复的血管管径较大 (2mm以上 )，可采用二或三
褥式定点连续缝合法。
褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩
小，可使内膜对合较好。
对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，
则用 8～ 11-0尼龙线间断缝合 6～ 8针。
35/50
修复动、静脉的比例
在正常情况下，肢体在不同平面多由 1～ 2条动脉供
血，由数条较大静脉和小静脉及淋巴管完成回流。
断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回
流的不平衡。
尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决
供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断
肢肿胀，甚至造成失败。应尽可能修复较多的静脉。
有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，
防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供
给条件下，可只缝合一条动脉。
修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。
36/50
松放动脉夹时间
修复动脉和静脉的顺序不拘, 但最好先吻合静脉, 力戒缝合
动脉后, 不等修复静脉就立即松放动脉夹, 虽然暂时断肢变
为红润, 得到循环, 但因没有静脉血回流, 致使残端出血很
多；由于凝血作用, 残端渐渐不出血, 而动脉阻力渐大, 以
致完全栓塞 。
在前臂, 宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹, 观察
血流情况 。 酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉 。 腕部以
上, 尺, 桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅, 足可供给断肢
循环 。 但在断掌远侧, 血管径小, 应尽量吻合指总动脉及手
背静脉后同时松放动脉夹 。 循环恢复后, 及时缝合皮肤保护,
有利于防止血管痉挛与栓塞 。 否则, 在缝合其它小血管过程
中, 使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛, 栓塞 。
修复血管完毕松动动脉夹后, 用湿纱布轻压血管吻合处, 止
血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复
情况 。 如有漏血, 可继续用纱布轻压即可；如漏血较多, 应
补缝 1～ 2针 。 如有血栓, 应及时处理, 必要时重新吻合或作
静脉移植 。
37/50
血管痉挛的处理
如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹
夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注
入生理盐水，使其扩张，即可克服。
在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛
段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，
用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使
其扩张。
在血管壁或断端滴入 1～ 2滴罂粟碱，解痉效
果明显。
38/50
缝合皮肤及引流外固定
缝合皮肤,血管修复成功后, 应尽快用良
好的皮瓣覆盖 。 如有皮肤缺损, 应用游
离植皮 。 如缝合张力大, 不可勉强缝合,
以免影响肢体循环 。
引流及外固定,由于伤情严重，伤口污染，
渗出物多，应在不同处放 2～ 3根橡皮引
流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固
定。 48～ 72小时更换敷料，拔除引流条。
39/50
术后处理
密切观察全身情况 。 注意有无中毒, 感染及
肾衰等 。
肢体位臵应稍高于心脏平面 。 观察肢体肿胀,
颜色, 毛细血管充盈反应, 温度及脉搏情况 。
如断肢不甚肿胀而温度骤降 3～ 4度以上, 常
表明有部分动脉梗阻, 应立即手术探查处理 。
术后要注意保持室温在 22～ 25℃ 。 如室温过
低, 寒冷刺激可引起血管痉挛 。
切开肿胀皮肤减张问题,应尽量避免切开, 注
意预防措施, 即多接一些静脉 。 如肿胀严重,
有些紫绀而循环尚好时, 可考虑切开减张 。
40/50
术后处理
功能活动,术后 2～ 3周拔出临时固定钢针, 练习手
指, 掌指关节被动活动, 6周后在远侧断掌应去除
外固定, 不断练习指间关节, 掌指关节活动 。 并适
当练习腕关节及前臂旋转活动 。 小腿或足断肢, 应
注意固定足部于功能位, 注意防止足跖屈, 内翻等
畸形 。
应用抗凝剂,修复血管时局部应用肝素, 要认真仔细
完善地修复血管, 防止血栓形成 。 不用全身抗凝剂 。
如果血管清创不足或血管缝合不完善, 虽然使用全
身抗凝剂, 并不能防止血管栓塞 。
再次手术和功能锻炼,再植成功后，由于组织创伤反
应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如
功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强
活动，往往能改进肢体功能。
43/50
2.骨关节的处理
⑴为便于血管和神经的吻合，应将骨端去除
少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、
外形及功能。
⑵用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿
过两侧骨皮质。针端不外露，减少感染机会。
目前习用的方法是髓内穿针固定，因损伤和
固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控制
手指的旋转运动，影响骨愈合，所以不宜使
用。
44/50
⑶尽量保全关节
尽量保全关节，少作关节
融合。如在关节处断离，
一个关节面已破坏，应保
留对侧完整的关节面，修
整骨折面呈关节面外形，
缝合关节囊 (图 )，两周后
开始自动活动。必须保留
掌指关节的活动度，禁止
融合，如骨端关节破坏，
可缝合关节囊，以形成活
动关节或假关节。
保留掌骨或近节指骨有
完整关节面之一端，修
整另一端，缝合关节囊，
形成假关节
45/50
3.一期修复肌腱
对指深屈肌腱，用 4号丝线作“双十字”缝合，
因肌腱近端常有较大的回缩，如屈腕时不能
找到，应在手掌近侧掌纹处作小切口找出，
不可用血管钳插入腕管内探夹，以免损伤神
经血管。
46/50
4.尽可能缝合 2条指神经
尽可能缝合 2条指神经，争取良好的感觉和营
养恢复。
必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复
功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创，
用 9-0尼龙线缝合 4针，最好采用反向进针法，
可避免损伤神经束 (图 )。
47/50
5.血管吻合方法
尽量多吻合血管, 争取每个手指吻合 2条指动脉和
2～ 4条指静脉 。 游离血管残端时, 力求减少损伤,
保留最大长度, 暂用 8～ 0线结扎作标记 。 结扎不拟
吻合的血管, 保持手术野清晰, 减少术后渗血 。 小
血管清创后要求外观正常, 镜下检视内膜平滑 。 对
内膜有, 夹层, 漂浮或腔内絮状物者, 均予剪除,
以防栓塞, 用 11～ 0尼龙线行两定点间断外翻缝合 。
指动脉一般缝合 6～ 8针, 张力要适宜, 不可过大,
过松或扭曲 。
术中或术后再植手指出现循环危象时, 应根据情况
立即对动脉或静脉进行探查 。 如发现栓塞, 应剪除
吻合处重新吻合 。 如长度不足, 应作血管移植修复 。
48/50
6.多指离断再植
取得多指再植成活与功能恢复至关重要 。 但
多指再植手术时间长, 断指缺血时间相应延
长, 易造成组织变性与术后感染 。 但手指因
无肌肉组织, 对缺血耐受性强, 故再植时间
可相对延长 。 待植手指应放在 4℃ 冰箱内保存 。
要求医护人员具有坚强的毅力与耐心 。
多指再植的原则是,依手指功能的重要性决定
再植顺序，清创一个，再植一个，避免清创
后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争
再植成活。如拇指毁损过重，可用其它断指
移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再
植。
49/50
7.幼儿断指再植
幼儿血管细小，血管口径小。最细仅 0.2毫米，
吻合要求非常精细，只要具备精湛的技术，
严格遵循再植的原则和方法，幼儿断指再植
同样取得良好的效果，且较之成人恢复更快。
50/50
8.术后处理
术后处理与断肢再植基本相同。
如要密切观察全身及再植手指的循环情况；
应用抗菌素，保持室温，避免寒冷刺激；肢
体要保持略高于心脏平面；一般全身不用肝
素等抗凝剂，但可给低分子右旋醣酐和口服
阿斯匹林及给罂粟碱等抗凝药和血管扩张药；
如出现血管危象，要及时探查和处理；重视
功能锻炼等。
Microsurgery
2/50
“国际显微外科之父” 陈中伟
1963年 1月上海第六人民医院成功地完成了世界首
例断肢再植术，被称为医学史上的奇迹。
3/50
概念,
显微外科 (Microsurgery)是利用光学
放大镜，使用显微器材对细小组织进行
精细手术的学科，同时它作为一门技术，
已广泛应用于手术学科的各个专业。
4/50
手术显微镜的要求,
放大镜数 6-30倍之间自动变化
工作距离 200-300mm,可根据需要调整
有两套双筒目镜，视场较大，影像正立
同轴照明的冷光源
轻便、操作灵活
最好有参观镜、照相机、摄像系统
5/50
显微镜
双人双目手术显微镜 镜组式手术放大镜
6/50
显微手术器械要求
小型轻巧
纤细
反光
无磁性
7/50
全套显微手术器械
显微剪 显微持针器
血管夹 显微镊 无损伤缝合线
8/50
显微血管吻合的基本原则与方法
严守无创技术
彻底清创血管
切除血管外膜
血管冲洗扩张
缝合血管
9/50
游离血管外膜
⑴拉出外膜 ⑵修剪后的断端
10/50
二点式间断吻合血管
11/50
小血管吻合的 3点牵引
12/50
较大血管的端端吻合
a-在相距
180°的两
点作两针外
翻缝合
b-用单丝双针
缝线从一端开
始分别向两侧
作连续缝合
c-褥式连续
外翻缝合
d-褥式间断
外翻缝合
13/50
血管端侧吻合法 (两血管口径相差较大时采用 )
14/50
缝合血管的注意事项
缝合针数,
?两点间断缝合，确保不漏的情况下尽量少缝针数
边距与针距,
?动脉,边距 =2倍血管壁厚度、针距 =2倍边距
?静脉,边距比动脉稍大
进针与出针,与血管壁垂直
打结,
?使管壁外翻，内膜对合好，打结松紧适宜
缝合顺序,两点式血管缝
检查吻合口是否通畅
15/50
显微外科的应用范围
断肢 (指 )再植, 断指再植术后功能恢复良好
吻合小血管的组织移植,
?吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植
?吻合血管神经的肌肉移植
?吻合血管的骨和骨膜移植
?吻合血管的大网膜移植
16/50
显微外科的应用范围
1967年首例断臂再植术
1992年随访病人
17/50
显微外科的应用范围
小腿外侧皮瓣移植修复前臂及腕掌瘢痕切除后创面
手术的情况
18/50
显微外科的应用范围
吻合血管的足趾移植再造拇指或手指
第二趾移植再造拇指
19/50
显微外科的应用范围
周围神经显微修复
⑴ 环形切除神经断端的外膜 1 厘米
⑵ 分离两断端的神经束, 切除神经束端瘢痕
⑶ 缝合相对应的神经束, 针线只穿过神经束膜
⑷缝合完成
20/50
显微外科的应用范围
吻合血管的空肠移植重建食管
显微淋巴管外科
小管道显微外科
吻合血管的小器官移植
21/50
断肢 (指 )再植
1963年 1月上海第六人民医院成功地完成了世界首
例断肢再植术, 被称为医学史上的奇迹 。
目前的研究重点, 是如何争取良好的功能恢复 。
在开展断肢、断指再植的基础上，显微外科技术得
到不断发展，新手术、新技术不断涌现。
1965年国外采用拇趾游离移植重建缺损拇指获得
成功。次年上海华山医院杨东岳首创第二足趾游离
移植重建拇指术。
各种类型的带血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植、骨与
骨皮瓣移植、关节移植、神经移植、显微淋巴吻合
等手术方法也逐渐发展。
22/50
断肢 (指 )再植概述
断肢 (指 )再植是指失去血液供应的离断肢体, 通过
骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢 (指 )体存
活并恢复功能的手术 。
按肢体离断的程度分类,
① 完全断离 。 断离的肢体完全与人体分开, 无任何
组织相连, 或断肢 (指 )上有少许组织相连, 但在清
创过程中必须将这部份组织切断再植 。
② 不完全断离 。 断离的远端肢 (指 )体虽有少量皮肤
与软组织与近端相连, 但主要血管断裂或栓塞, 只
有吻合血管才能使离断的肢体存活 。
按肢体损伤的性质分类,
① 整齐损伤 。 如锐器切割 。 ② 不整齐损伤 。 多由机
械搅拌, 冲压, 辗轧而致绞伤, 挤压伤或撕脱伤 。
23/50
断肢 (指 )急救
首先判断有无休克或合并伤，以抢救生命为主。现
场急救时断肢 (指 )尚在机器中，切忌强行拉出或将
机器倒转，应停机、拆开机器、小心取出。
止血,用止血带应每小时放松 1次，可用止血钳。
包扎创面,无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。
保藏 断肢 (指 ):断肢 (指 )应冷藏保存，肢体用清洁布
类包裹，外用塑料袋，周围臵冰块，再将其放入加
盖容器。断肢 (指 )禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。
迅速转送,注意抗休克。 热缺血时间不超过 6小时。
送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，
多指离断应作好标记，逐个取出。
24/50
断肢再植的适应症与禁忌症
首先处理休克或重要脏器损伤, 断肢可冷藏保存 。
局部条件,要求断离肢体有一定的完整性 。 如果重
要神经, 血管, 骨骼, 肌肉等严重损伤, 则不能再
植 。 大腿丰富的肌肉组织缺血, 变性, 坏死, 分解
出有害物质, 引起严重的全身反应, 属禁忌症 。
?再植的时限与环境温度,肢体离断时间过长, 因缺氧等原
因, 细胞变性, 分解, 产生大量毒素, 吸收入血引起中
毒 。 环境温度愈高, 组织细胞的新陈代谢就愈旺盛, 断
肢缺血耐受时间就愈短 。 离断平面高, 肌肉丰富的肢体,
耐受缺血的时间较短 。 对经过低温保存, 离断平面较低
的断肢, 再植的时间指征可以适当放宽, 但也不能没有
限度 。
技术条件,避免或减少因技术原因造成的再植失败
或再植成活后肢体无功能恢复等问题。
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断肢再植技术
术前准备和麻醉
纠正休克 。
麻醉,上肢用连续臂丛麻醉，下肢用硬膜外麻
醉。
清创术
完善和彻底的清创是手术成功的关键之一。
清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染
不严重，伤后 6小时内彻底清创。彻底清创与
保留肢体长度二者是矛盾的，为了保留肢体，
就必须彻底清创。
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各种组织的清创处理
皮肤,环形切除皮缘 。
肌肉, 肌腱,严重损伤肌肉应予切除 。
肌腱切除要慎重, 只切除断端末端 。
神经,修复神经是恢复功能的重要环节 。
不可轻易切除神经组织 。 神经表面污
染, 待缝合时再决定去除多少 。 对挫
伤未断的神经, 慎勿切断 。
血管,拟吻合的动、静脉，只剪除污染
较重部分，待吻合血管时再作进一步
清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线
结扎、止血并作为标志 (图 )。
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断肢灌注
先用肝素生理盐水, 再用新鲜肝素血液 。 在断手用
血约 50毫升, 在小腿及前臂可用血 200毫升 。 其效
用,
冲出代谢产物及小血管中的凝血块 。
扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网, 恢复毛细血
管的虹吸作用 。
用肝素血灌注, 可提供断肢营养, 延长离体组织生
存时间 。
可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时，
灌注后凹陷的指 (趾 )腹很快饱满，静脉断端有回流
液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢
断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。
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骨关节的处理
缩短骨端,目的是为了清创和便于神经, 肌腱和血管
的修复 。 至少要达到神经及肌腱能对端吻合, 皮肤
没有张力 。
骨折固定,尽量少剥离, 尽量不用钢板 。 一般宜用髓
内钉或克氏针, 螺丝钉固定, 骨膜剥离少, 愈合快 。
前臂,
断腕,腕关节多已破坏, 可锯去部分尺, 桡骨, 尺骨
宜短 1厘米, 以利恢复前臂旋转功能 。 如作腕关节
融合术, 可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功
能位, 缝合关节囊, 可保留部分腕部活动功能 。
远侧断掌,
小腿中下部断肢,
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缝合肌腱
肌腱适当修整残端, 并有意识地使其长短有
参差不齐, 使缝合处不在一个平面, 以减少
缝合处粘连, 有利于功能恢复 。
在前臂, 腕部和掌部断离, 准确地和较完善
地缝合相对应的肌肉肌腱很重要 。 在掌, 腕
部不缝指浅屈肌, 以防与指深屈肌粘连 。
肌腱缝合方法,由于时间紧迫，有许多肌腱需
要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。
一般用 4或 7号丝线，做“双十字”缝合法，
多数取得良好效果。
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修复神经
初期手术中妥善地修复。
如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或
神经移位，以求达到对端吻合。
吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直
到正常组织切面。
如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，
即使断面不够健康也可接受。
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动脉和静脉的修复
作好血管修复是肢体能否成活的关键。
1.首先应作好血管本身的清创
2.移植静脉的管径问题
3.缝合方法
4.缝合材料,用 7～ 9-0尼龙线或人发作缝合 。
5.修复动, 静脉的比例
6.松放动脉夹时间
7.血管痉挛的处理
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血管本身的清创
挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内
膜分离等，都应切除。
应完全去除病变部分，不应姑息。
如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移
植。
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移植静脉的管径问题
根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的
大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上
部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。
由于静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要
倒臵，移植于静脉时要顺臵，不要弄错。
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缝合方法
如修复的血管管径较大 (2mm以上 )，可采用二或三
褥式定点连续缝合法。
褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩
小，可使内膜对合较好。
对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，
则用 8～ 11-0尼龙线间断缝合 6～ 8针。
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修复动、静脉的比例
在正常情况下，肢体在不同平面多由 1～ 2条动脉供
血，由数条较大静脉和小静脉及淋巴管完成回流。
断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回
流的不平衡。
尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决
供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断
肢肿胀，甚至造成失败。应尽可能修复较多的静脉。
有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，
防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供
给条件下，可只缝合一条动脉。
修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。
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松放动脉夹时间
修复动脉和静脉的顺序不拘, 但最好先吻合静脉, 力戒缝合
动脉后, 不等修复静脉就立即松放动脉夹, 虽然暂时断肢变
为红润, 得到循环, 但因没有静脉血回流, 致使残端出血很
多；由于凝血作用, 残端渐渐不出血, 而动脉阻力渐大, 以
致完全栓塞 。
在前臂, 宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹, 观察
血流情况 。 酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉 。 腕部以
上, 尺, 桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅, 足可供给断肢
循环 。 但在断掌远侧, 血管径小, 应尽量吻合指总动脉及手
背静脉后同时松放动脉夹 。 循环恢复后, 及时缝合皮肤保护,
有利于防止血管痉挛与栓塞 。 否则, 在缝合其它小血管过程
中, 使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛, 栓塞 。
修复血管完毕松动动脉夹后, 用湿纱布轻压血管吻合处, 止
血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复
情况 。 如有漏血, 可继续用纱布轻压即可；如漏血较多, 应
补缝 1～ 2针 。 如有血栓, 应及时处理, 必要时重新吻合或作
静脉移植 。
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血管痉挛的处理
如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹
夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注
入生理盐水，使其扩张，即可克服。
在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛
段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，
用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使
其扩张。
在血管壁或断端滴入 1～ 2滴罂粟碱，解痉效
果明显。
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缝合皮肤及引流外固定
缝合皮肤,血管修复成功后, 应尽快用良
好的皮瓣覆盖 。 如有皮肤缺损, 应用游
离植皮 。 如缝合张力大, 不可勉强缝合,
以免影响肢体循环 。
引流及外固定,由于伤情严重，伤口污染，
渗出物多，应在不同处放 2～ 3根橡皮引
流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固
定。 48～ 72小时更换敷料，拔除引流条。
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术后处理
密切观察全身情况 。 注意有无中毒, 感染及
肾衰等 。
肢体位臵应稍高于心脏平面 。 观察肢体肿胀,
颜色, 毛细血管充盈反应, 温度及脉搏情况 。
如断肢不甚肿胀而温度骤降 3～ 4度以上, 常
表明有部分动脉梗阻, 应立即手术探查处理 。
术后要注意保持室温在 22～ 25℃ 。 如室温过
低, 寒冷刺激可引起血管痉挛 。
切开肿胀皮肤减张问题,应尽量避免切开, 注
意预防措施, 即多接一些静脉 。 如肿胀严重,
有些紫绀而循环尚好时, 可考虑切开减张 。
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术后处理
功能活动,术后 2～ 3周拔出临时固定钢针, 练习手
指, 掌指关节被动活动, 6周后在远侧断掌应去除
外固定, 不断练习指间关节, 掌指关节活动 。 并适
当练习腕关节及前臂旋转活动 。 小腿或足断肢, 应
注意固定足部于功能位, 注意防止足跖屈, 内翻等
畸形 。
应用抗凝剂,修复血管时局部应用肝素, 要认真仔细
完善地修复血管, 防止血栓形成 。 不用全身抗凝剂 。
如果血管清创不足或血管缝合不完善, 虽然使用全
身抗凝剂, 并不能防止血管栓塞 。
再次手术和功能锻炼,再植成功后，由于组织创伤反
应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如
功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强
活动，往往能改进肢体功能。
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2.骨关节的处理
⑴为便于血管和神经的吻合，应将骨端去除
少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、
外形及功能。
⑵用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿
过两侧骨皮质。针端不外露，减少感染机会。
目前习用的方法是髓内穿针固定，因损伤和
固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控制
手指的旋转运动，影响骨愈合，所以不宜使
用。
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⑶尽量保全关节
尽量保全关节，少作关节
融合。如在关节处断离，
一个关节面已破坏，应保
留对侧完整的关节面，修
整骨折面呈关节面外形，
缝合关节囊 (图 )，两周后
开始自动活动。必须保留
掌指关节的活动度，禁止
融合，如骨端关节破坏，
可缝合关节囊，以形成活
动关节或假关节。
保留掌骨或近节指骨有
完整关节面之一端，修
整另一端，缝合关节囊，
形成假关节
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3.一期修复肌腱
对指深屈肌腱，用 4号丝线作“双十字”缝合，
因肌腱近端常有较大的回缩，如屈腕时不能
找到，应在手掌近侧掌纹处作小切口找出，
不可用血管钳插入腕管内探夹，以免损伤神
经血管。
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4.尽可能缝合 2条指神经
尽可能缝合 2条指神经，争取良好的感觉和营
养恢复。
必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复
功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创，
用 9-0尼龙线缝合 4针，最好采用反向进针法，
可避免损伤神经束 (图 )。
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5.血管吻合方法
尽量多吻合血管, 争取每个手指吻合 2条指动脉和
2～ 4条指静脉 。 游离血管残端时, 力求减少损伤,
保留最大长度, 暂用 8～ 0线结扎作标记 。 结扎不拟
吻合的血管, 保持手术野清晰, 减少术后渗血 。 小
血管清创后要求外观正常, 镜下检视内膜平滑 。 对
内膜有, 夹层, 漂浮或腔内絮状物者, 均予剪除,
以防栓塞, 用 11～ 0尼龙线行两定点间断外翻缝合 。
指动脉一般缝合 6～ 8针, 张力要适宜, 不可过大,
过松或扭曲 。
术中或术后再植手指出现循环危象时, 应根据情况
立即对动脉或静脉进行探查 。 如发现栓塞, 应剪除
吻合处重新吻合 。 如长度不足, 应作血管移植修复 。
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6.多指离断再植
取得多指再植成活与功能恢复至关重要 。 但
多指再植手术时间长, 断指缺血时间相应延
长, 易造成组织变性与术后感染 。 但手指因
无肌肉组织, 对缺血耐受性强, 故再植时间
可相对延长 。 待植手指应放在 4℃ 冰箱内保存 。
要求医护人员具有坚强的毅力与耐心 。
多指再植的原则是,依手指功能的重要性决定
再植顺序，清创一个，再植一个，避免清创
后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争
再植成活。如拇指毁损过重，可用其它断指
移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再
植。
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7.幼儿断指再植
幼儿血管细小，血管口径小。最细仅 0.2毫米，
吻合要求非常精细，只要具备精湛的技术，
严格遵循再植的原则和方法，幼儿断指再植
同样取得良好的效果，且较之成人恢复更快。
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8.术后处理
术后处理与断肢再植基本相同。
如要密切观察全身及再植手指的循环情况；
应用抗菌素，保持室温，避免寒冷刺激；肢
体要保持略高于心脏平面；一般全身不用肝
素等抗凝剂，但可给低分子右旋醣酐和口服
阿斯匹林及给罂粟碱等抗凝药和血管扩张药；
如出现血管危象，要及时探查和处理；重视
功能锻炼等。
