心肺复苏和脑死亡的相关问题
心肺复苏的病理生理改变
? 缺氧与代谢性酸中毒
? 二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒
? 能量代谢受累，水电解质紊乱
? 脑缺血再灌注损害
心、脑等重要脏器对缺氧极其敏感
? 心肌缺血 3~10分钟,ATP减少 50%以上，
心肌即失去复苏可能。
? 1.无氧代谢的脑细胞只能维持 4~5分钟即
开始死亡。
? 2.因此，在常温下心跳停止 4~6分钟，即
存在大脑不可逆性损害，即是复苏成功，
也必定留有神经系统后遗症。
二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒
? 呼吸心博停止后人体内 CO?以
0.4~0.8KPa的速度增长。
? 1,CO?可直接抑制窦房结、房室结的传
导和兴奋，引起心律不齐、心动过缓，
并可兴奋心脏抑制中枢，使心肌收缩无
力。
? 2,CO?可使脑血管扩张，形成脑水肿。
浓度过高，还可直接造成 CO?麻醉，抑制
呼吸中枢。
能量代谢受累，水电解质紊乱
? 葡萄糖无氧酵解时所产生的能量，仅为
有氧时的 1/8~1/9，故能量供应大量减少。
? 膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成
脑细胞内外离子稳态的改变。
脑缺血再灌注损害
? 心博停止后，血 PH值急剧下降，脑血管
的自动调节能力丧失，脑血管扩张。
? 心脏复跳后，早期脑血流增多，造成脑
过渡灌注，引起脑充血、水肿、颅内压
增高。
? 血脑屏障受损，一些毒性代谢产物渗入
脑内。
心脏按压的有关问题
? 胸外心脏按压（ Extrathoracic Cardiac
Massage,ETCM),又称心脏胸外按压
（ Closed Chest Cardiac Compression
CCC)或闭式心脏按压（ Closed Chest
CPR,CCCPR)
? 胸内心脏按压 (Intrathoracic Cardiac
Massage,ITCM)或开胸式心肺复苏术
（ Open Chest CPR,OCCCPR).
胸外心脏按压的指征
? 1.突然昏迷伴大动脉搏动消失或心音消
失。
? 2.心动过缓或严重循环不足：年长儿心
率小于 30次 /分，新生儿心率小于 80次 /
分，产房新生儿心率小于 100次 /分。
胸外按压的方法
? AHA 1986年规定按压次数为 80-100次 /
分； 1992年为 80-100次 /分，深度为
3.75~5cm,按压占全周期的 50%
? 按压位置在胸骨中下 1/3交界处。
胸内心脏按压（ OCCPR)适应症
? 1.常规 CCCPR
? 2.舒张压小于 40mmHg
? 3.体外除颤不成功
? OCCPR经验公式：心按压 -注药 -心脏按压
-选择有利时机除颤
给药途径
? 1.静脉：为首选给药途径，以中心静脉为最佳
? 2.气管：适用于有气管插管而无静脉通道者，
肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等均可，
剂量要加大，肾上腺素 0.1mg/kg（ 相当于扩大
十倍）用药总量婴儿不超过 5ml,成人不超过
10ml
? 3.骨髓：美国心脏学会规定，静脉穿刺失败 3
次，或时间超过 90秒，应建立骨髓通路。
? 4.心内注射：不得已时用
骨髓通路 —— 永不萎陷的静脉
? 1.操作方法：局麻下，用 16或 18号针或骨髓穿
刺针，在胫骨粗隆内下方 1~1.5厘米处垂直或
呈 60度角向下刺入胫骨干，有空陷感，用注射
器回抽，观察到有骨髓流出，即确定进入骨髓
腔，然后推注 10~15毫升生理盐水，确保通道
通畅，再接输液装置并调节速度。
? 2.优点：操作简单，穿刺成功率高（首次
75%），还可用于快速输液、输血、采集标本
? 3.注意事项：要避开小儿股骺板，否则可影响
小儿骨骼发育
? 4.并发症：骨髓炎、骨室筋膜综合症、皮下脓
肿、脂肪栓塞等
心肺复苏的药物治疗
? 1.药物治疗的目的
? 2.给药途径
? 3.药物的选择
药物治疗的目的
? 1.提高心、脑灌注压，增加心、脑血流
量
? 2.减轻酸血症，有利于血管活性药物发
挥作用，并维持脏器功能
? 3.提高室颤阈值，为除颤创造条件
不可缺少的药物 —— 氧气
? 复苏时许多因素均可导致严重低氧血症，
即使复苏方法正确，也只能提供正常需
氧量的 16~17%
? 此时，可不必顾虑氧中毒，给病人吸入
纯氧
? 扩大的瞳孔缩小为氧和作用及血液灌注
适宜的最早表现，此后皮肤、粘膜方转
红润
复苏的首选药物 —— 肾上腺素
? 能兴奋 a,B受体
? 92年美国心脏学会推荐用法：首次 1：
10000浓度，每次 0.1ml/kg（ 0.01mg/kg)，
静注；或气管内 0.1mg/kg。 3~5分钟无
效，任何通道均为 0.1~0.2mg/kg(1:1000)
最大剂量不超过 1mg.2~3次无效后可以
20ug/kg.min的速度静滴，直到心跳恢复
后以每分钟 0.05~2ug/kg.min的速度维持。
碳酸氢钠
? 已经不作为一线复苏药物
? 足量通气、且第一次用肾上腺素后反应
不佳时考虑使用,5ml/kg稀释成等渗液
? 注意冲洗管道，以免影响血管活性药物
? 双氢醋酸钠（ DCA)—— 新型纠酸剂,可用
于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒
阿托品
? 能减弱心脏迷走神经张力，加快传导，
用于心动过缓、房室传导阻滞
? 剂量 0.01~0.1mg/kg,静脉注射,5分钟一
次，最大剂量每次 1mg,三度房室传导阻
滞可加大剂量
? 治疗电机械分离效果不肯定
利多卡因
? 用于缺血缺氧、酸中毒、心肌病变所引
起的频发室早、室速、室颤
? 剂量,1mg/kg,5~10分钟重复一次，总
量不超过 5mg/kg(5%GS稀释为 10ml,气
管内 5ml,静脉、气管、骨随剂量同上 )
? 中毒表现：恶心呕吐、嗜睡、定向力消
失、昏迷惊厥、室性异常节律、传导减
慢、阻滞
甘露醇
? 复苏后常规使用
? 剂量,0.5~1mg/kg,第一日 4~6小时一
次，此后酌情给予
呼吸兴奋剂
? 因缺氧造成呼吸中枢严重受损和抑制时，
使用呼吸兴奋剂会增加耗氧量，加重中
枢神经的损害
? 呼吸道不畅时禁止使用
其他药物
? 血管活性药物维持血压
? 纳洛酮可对抗内源性吗啡样物质，解除
呼吸抑制，中华医学会已列入复苏药物
? 肾上腺皮质激素、利尿剂、镇静剂、能
量合剂、苯妥英钠等均可酌情使用
脑死亡的概念
? 脑死亡是指全脑功能不可逆性丧失
? 通过先进的生命支持疗法，可在一定时
间内维持心跳和循环
? 脑死亡实际是一种人们不太熟悉的特殊
死亡状态
? 1986年南京草拟了第一个成人脑死亡诊
断标准,1989年丹东制定了第一个小儿
脑死亡诊断标准试用草案
脑死亡的基本临床表现
? 有原发或继发严重脑损伤，如脑外伤、
出血、占位、呼吸心跳停止所致严重脑
缺氧
? 持续深昏迷,Glasgow评分小于等于 3分
对任何刺激无反应
? 无自主呼吸：排除药物等因素的影响
? 脑干反映消失：瞳孔反射、角膜反射、
头眼反射均消失
脑死亡的特殊临床表现 —— 特
纳氏三联征（ Turner trial）
? 中枢性尿崩症
? 高血糖：指输糖速度小于等于 4mg/kg.分
时，血糖仍高于 13.8mmol/L
? 低 PaCO?,指接受正常或低于正常通气量
的患儿,PaCO?仍低于 25mmHg
（ 1mmHg=0.133KPa）
小儿脑死亡的诊断标准
? 婴幼儿特别是新生儿、早产儿、对缺氧
性脑损伤的耐受性强于成人，年龄越小，
预后越难以判断
? 有人主张新生儿应留观 72小时
? 截至目前，小儿脑死亡诊断尚无统一公
认的标准
美国 PICU多采用以下诊断标准
? 排除任何可治性昏迷
? 无脑皮质及脑干活动的临床迹象
? 经脑电图和（或）脑血流检查证实
? 至少两位医生，最好是一位神经科医生
检查结果相同
? 留观 24h后临床和辅助检查仍与初诊一致
? 上述 5点均符合，方可诊断
我国儿童脑死亡诊断标准试用
草案 —— 1989年儿科学会提出
? 持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激
无反应
? 经反复停机实验证实无自主呼吸
? 瞳孔散大固定，光反射、角膜反射消失
? 心率固定，对刺激（含静注阿托品）无
反应
? 排除低温、麻醉剂、肌松剂、镇静剂、
代谢、内分泌紊乱等因素
脑死亡的补充实验检查
? 娃娃眼实验，脑死亡时为阴性
? 前庭冷水实验：儿内注入 4° C冷水 200毫
升，不能引起眼球震颤（鼓膜应完整）
? EEG持续 30分钟等电位，即使增益 4倍也
无脑电波出现
心肺复苏的病理生理改变
? 缺氧与代谢性酸中毒
? 二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒
? 能量代谢受累，水电解质紊乱
? 脑缺血再灌注损害
心、脑等重要脏器对缺氧极其敏感
? 心肌缺血 3~10分钟,ATP减少 50%以上，
心肌即失去复苏可能。
? 1.无氧代谢的脑细胞只能维持 4~5分钟即
开始死亡。
? 2.因此，在常温下心跳停止 4~6分钟，即
存在大脑不可逆性损害，即是复苏成功，
也必定留有神经系统后遗症。
二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒
? 呼吸心博停止后人体内 CO?以
0.4~0.8KPa的速度增长。
? 1,CO?可直接抑制窦房结、房室结的传
导和兴奋，引起心律不齐、心动过缓，
并可兴奋心脏抑制中枢，使心肌收缩无
力。
? 2,CO?可使脑血管扩张，形成脑水肿。
浓度过高，还可直接造成 CO?麻醉，抑制
呼吸中枢。
能量代谢受累，水电解质紊乱
? 葡萄糖无氧酵解时所产生的能量，仅为
有氧时的 1/8~1/9，故能量供应大量减少。
? 膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成
脑细胞内外离子稳态的改变。
脑缺血再灌注损害
? 心博停止后，血 PH值急剧下降，脑血管
的自动调节能力丧失，脑血管扩张。
? 心脏复跳后，早期脑血流增多，造成脑
过渡灌注，引起脑充血、水肿、颅内压
增高。
? 血脑屏障受损，一些毒性代谢产物渗入
脑内。
心脏按压的有关问题
? 胸外心脏按压（ Extrathoracic Cardiac
Massage,ETCM),又称心脏胸外按压
（ Closed Chest Cardiac Compression
CCC)或闭式心脏按压（ Closed Chest
CPR,CCCPR)
? 胸内心脏按压 (Intrathoracic Cardiac
Massage,ITCM)或开胸式心肺复苏术
（ Open Chest CPR,OCCCPR).
胸外心脏按压的指征
? 1.突然昏迷伴大动脉搏动消失或心音消
失。
? 2.心动过缓或严重循环不足：年长儿心
率小于 30次 /分，新生儿心率小于 80次 /
分，产房新生儿心率小于 100次 /分。
胸外按压的方法
? AHA 1986年规定按压次数为 80-100次 /
分； 1992年为 80-100次 /分，深度为
3.75~5cm,按压占全周期的 50%
? 按压位置在胸骨中下 1/3交界处。
胸内心脏按压（ OCCPR)适应症
? 1.常规 CCCPR
? 2.舒张压小于 40mmHg
? 3.体外除颤不成功
? OCCPR经验公式：心按压 -注药 -心脏按压
-选择有利时机除颤
给药途径
? 1.静脉：为首选给药途径，以中心静脉为最佳
? 2.气管：适用于有气管插管而无静脉通道者，
肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等均可，
剂量要加大，肾上腺素 0.1mg/kg（ 相当于扩大
十倍）用药总量婴儿不超过 5ml,成人不超过
10ml
? 3.骨髓：美国心脏学会规定，静脉穿刺失败 3
次，或时间超过 90秒，应建立骨髓通路。
? 4.心内注射：不得已时用
骨髓通路 —— 永不萎陷的静脉
? 1.操作方法：局麻下，用 16或 18号针或骨髓穿
刺针，在胫骨粗隆内下方 1~1.5厘米处垂直或
呈 60度角向下刺入胫骨干，有空陷感，用注射
器回抽，观察到有骨髓流出，即确定进入骨髓
腔，然后推注 10~15毫升生理盐水，确保通道
通畅，再接输液装置并调节速度。
? 2.优点：操作简单，穿刺成功率高（首次
75%），还可用于快速输液、输血、采集标本
? 3.注意事项：要避开小儿股骺板，否则可影响
小儿骨骼发育
? 4.并发症：骨髓炎、骨室筋膜综合症、皮下脓
肿、脂肪栓塞等
心肺复苏的药物治疗
? 1.药物治疗的目的
? 2.给药途径
? 3.药物的选择
药物治疗的目的
? 1.提高心、脑灌注压，增加心、脑血流
量
? 2.减轻酸血症，有利于血管活性药物发
挥作用，并维持脏器功能
? 3.提高室颤阈值，为除颤创造条件
不可缺少的药物 —— 氧气
? 复苏时许多因素均可导致严重低氧血症，
即使复苏方法正确，也只能提供正常需
氧量的 16~17%
? 此时，可不必顾虑氧中毒，给病人吸入
纯氧
? 扩大的瞳孔缩小为氧和作用及血液灌注
适宜的最早表现，此后皮肤、粘膜方转
红润
复苏的首选药物 —— 肾上腺素
? 能兴奋 a,B受体
? 92年美国心脏学会推荐用法：首次 1：
10000浓度，每次 0.1ml/kg（ 0.01mg/kg)，
静注；或气管内 0.1mg/kg。 3~5分钟无
效，任何通道均为 0.1~0.2mg/kg(1:1000)
最大剂量不超过 1mg.2~3次无效后可以
20ug/kg.min的速度静滴，直到心跳恢复
后以每分钟 0.05~2ug/kg.min的速度维持。
碳酸氢钠
? 已经不作为一线复苏药物
? 足量通气、且第一次用肾上腺素后反应
不佳时考虑使用,5ml/kg稀释成等渗液
? 注意冲洗管道，以免影响血管活性药物
? 双氢醋酸钠（ DCA)—— 新型纠酸剂,可用
于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒
阿托品
? 能减弱心脏迷走神经张力，加快传导，
用于心动过缓、房室传导阻滞
? 剂量 0.01~0.1mg/kg,静脉注射,5分钟一
次，最大剂量每次 1mg,三度房室传导阻
滞可加大剂量
? 治疗电机械分离效果不肯定
利多卡因
? 用于缺血缺氧、酸中毒、心肌病变所引
起的频发室早、室速、室颤
? 剂量,1mg/kg,5~10分钟重复一次，总
量不超过 5mg/kg(5%GS稀释为 10ml,气
管内 5ml,静脉、气管、骨随剂量同上 )
? 中毒表现：恶心呕吐、嗜睡、定向力消
失、昏迷惊厥、室性异常节律、传导减
慢、阻滞
甘露醇
? 复苏后常规使用
? 剂量,0.5~1mg/kg,第一日 4~6小时一
次，此后酌情给予
呼吸兴奋剂
? 因缺氧造成呼吸中枢严重受损和抑制时，
使用呼吸兴奋剂会增加耗氧量，加重中
枢神经的损害
? 呼吸道不畅时禁止使用
其他药物
? 血管活性药物维持血压
? 纳洛酮可对抗内源性吗啡样物质，解除
呼吸抑制，中华医学会已列入复苏药物
? 肾上腺皮质激素、利尿剂、镇静剂、能
量合剂、苯妥英钠等均可酌情使用
脑死亡的概念
? 脑死亡是指全脑功能不可逆性丧失
? 通过先进的生命支持疗法，可在一定时
间内维持心跳和循环
? 脑死亡实际是一种人们不太熟悉的特殊
死亡状态
? 1986年南京草拟了第一个成人脑死亡诊
断标准,1989年丹东制定了第一个小儿
脑死亡诊断标准试用草案
脑死亡的基本临床表现
? 有原发或继发严重脑损伤，如脑外伤、
出血、占位、呼吸心跳停止所致严重脑
缺氧
? 持续深昏迷,Glasgow评分小于等于 3分
对任何刺激无反应
? 无自主呼吸：排除药物等因素的影响
? 脑干反映消失：瞳孔反射、角膜反射、
头眼反射均消失
脑死亡的特殊临床表现 —— 特
纳氏三联征（ Turner trial）
? 中枢性尿崩症
? 高血糖：指输糖速度小于等于 4mg/kg.分
时，血糖仍高于 13.8mmol/L
? 低 PaCO?,指接受正常或低于正常通气量
的患儿,PaCO?仍低于 25mmHg
（ 1mmHg=0.133KPa）
小儿脑死亡的诊断标准
? 婴幼儿特别是新生儿、早产儿、对缺氧
性脑损伤的耐受性强于成人，年龄越小，
预后越难以判断
? 有人主张新生儿应留观 72小时
? 截至目前，小儿脑死亡诊断尚无统一公
认的标准
美国 PICU多采用以下诊断标准
? 排除任何可治性昏迷
? 无脑皮质及脑干活动的临床迹象
? 经脑电图和（或）脑血流检查证实
? 至少两位医生，最好是一位神经科医生
检查结果相同
? 留观 24h后临床和辅助检查仍与初诊一致
? 上述 5点均符合，方可诊断
我国儿童脑死亡诊断标准试用
草案 —— 1989年儿科学会提出
? 持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激
无反应
? 经反复停机实验证实无自主呼吸
? 瞳孔散大固定，光反射、角膜反射消失
? 心率固定，对刺激（含静注阿托品）无
反应
? 排除低温、麻醉剂、肌松剂、镇静剂、
代谢、内分泌紊乱等因素
脑死亡的补充实验检查
? 娃娃眼实验，脑死亡时为阴性
? 前庭冷水实验：儿内注入 4° C冷水 200毫
升，不能引起眼球震颤（鼓膜应完整）
? EEG持续 30分钟等电位，即使增益 4倍也
无脑电波出现
