窦性心律与异位心律发生干扰的部位及心电图特点 ────┰─────────┰──────────┰────────── ┃常见异位心律 ┃干扰发生部位 ┃心电图特点 ────╂─────────╂──────────╂────────── 房性心律┃①房性早搏 ┃①窦房结及其周围组织┃早搏后完全代偿期 ┃②房性心动过速 ┃②心房 ┃房性融合波 ┃ ┃③房室连接区 ┃未下传P波或P-R延长 ┃ ┃④心室 ┃室内差异性传导 ────╂─────────╂──────────╂────────── 房室连接┃①逸搏及逸搏心律 ┃①心房 ┃房性融合波 区心律 ┃②早搏 ┃②房室连接区 ┃房室干扰性脱节 ┃③非阵发性心动过速┃③心室 ┃室性夺获 ┃ ┃ ┃室内差异性传导 ────╂─────────╂──────────╂──────────── 室性心律┃①早搏 ┃①心房 ┃房性融合波 ┃②室性阵发心动过速┃②房室连接区 ┃房室干扰及干扰性脱节 ┃③加速性自搏心律 ┃③心室 ┃室性融合波 ┃④并行性心动过速 ┃ ┃ ────┸─────────┸──────────┸───────────── 各类药物的电生理学特点 ────┰────────┰────┰────┰────┰───────── 特点┃自 律 性 ┃ ┃ ┃ ┃ 离 子 膜 通 透 性 ┠───┰────┨房室传导┃不应期 ┃膜反应性┠────┰──── 药物 ┃窦房结┃蒲氏纤维┃ ┃ ┃ ┃Na+流入 ┃K+流出 ───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── I类 ┃无变化┃减少 ┃减低 ┃增长 ┃减少 ┃重度减少┃减少 ───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── II类 ┃无变化┃减少 ┃无变化 ┃相对增长┃增加 ┃减少 ┃重度增加 ───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── III类 ┃减少 ┃减少 ┃减少 ┃增长 ┃大剂量减┃减少 ┃增加 ───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── IV类 ┃减少 ┃无变化 ┃无变化 ┃增加 ┃无变化 ┃略减少 ┃略减少 ────╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂──── V类 ┃减少 ┃无变化 ┃重度减低┃增长 ┃无变化 ┃无变化 ┃无变化 ───┸───┸────┸────┸────┸────┸────┸───── 心律失常药物选用 ─────────┰───┰────┰───┰───┰───┰────┰───┰──── 药名 ┃奎尼丁┃普鲁卡因┃利多卡┃苯妥英┃心得安┃乙胺碘呋┃异搏定┃联合用药 疾病 ┃ (I) ┃酰胺(I) ┃因(II)┃钠(II)┃(III) ┃酮(IV) ┃(V) ┃(按类别) ─┰──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── 室┃早搏 ┃+++ ┃+++ ┃ ┃+ ┃++ ┃++ ┃ ┃I+III(IV) ┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── ┃心动过速 ┃++ ┃++ ┃ ┃+ ┃++ ┃++ ┃+++ ┃ I+III 上┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── ┃房扑 ┃+++ ┃ ┃ ┃ ┃+ ┃ ┃ ┃ ┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── 性┃房颤 ┃+++ ┃ ┃ ┃ ┃+ ┃+++ ┃ ┃I+IV,I+V,I+III ─╂──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── 室┃早搏急用 ┃ ┃++ ┃+++ ┃++ ┃+ ┃ ┃+ ┃I+V,I+III ┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── ┃早搏缓用 ┃+ ┃+++ ┃ ┃++ ┃++ ┃ ┃ ┃I+III,I+II+III 性┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── ┃心动过速 ┃+ ┃+++ ┃ ┃++ ┃++ ┃ ┃ ┃ ─┸──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂──── 洋地黄引起的室上┃ ┃ ┃+++ ┃+++ ┃++ ┃ ┃ ┃I+III 性及室性心动过速┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ────────┸───┸────┸───┸───┸───┸────┸───┸──── 注:+++ 首选,++ 次选,+ 三选 常用药物剂量及副作用 ────────┰─────┰──────┰───────┰──────┰──────┰──────── 药物名称 ┃奎尼丁 ┃普鲁卡因酰胺┃利多卡因 ┃心得安 ┃乙胺碘呋酮 ┃异搏定 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 给药方式 ┃口服 ┃口服静注肌注┃静注 肌注 ┃口服 静注 ┃口服 静注 ┃口服 静注 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 口服剂量 ┃0.2-0.4克 ┃250-500毫克 ┃ ┃10-40毫克 ┃200毫克 ┃40-80毫克 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 一日总量 ┃1.2-2.4克 ┃1-3克 ┃ ┃110-420毫克 ┃200-600毫克 ┃120-240毫克 ───┰────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 静脉 ┃首剂 ┃ ┃每分钟100mg ┃每5-10分钟1-2m┃每8分钟0.5mg┃150mg最多总 ┃5-10mg ┃ ┃ ┃总量最多1克 ┃g/kg,最多300mg┃总量最多5mg ┃量450-750mg ┃ 注射 ┃维持量 ┃ ┃1-5mg/分 ┃1-4mg/分 ┃ ┃ ┃ ───┸────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 长期口服剂量达到┃ 2-3天 ┃3天 ┃ ┃2-4天 ┃1-2星期 ┃半小时-数小时 最高浓度时间 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 血浆半衰期 ┃2-3小时 ┃1.5-3小时 ┃首剂注射10-30'┃2-3.5小时 ┃未定15天以上┃静注3-4小时 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 代谢部位 ┃肝 ┃肝 ┃肝 ┃肝肾 ┃ ┃肝 ────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂─────── 主要副作用 ┃QRS增宽 ┃室性心律失常┃室性停搏 ┃静注可室性停┃Q-T间期延长 ┃房室阻滞 ┃心律失常 ┃血压下降 ┃抽搐 ┃搏,房室阻滞 ┃角膜色素沉淀┃低血压 ┃血压下降 ┃粒细胞减少 ┃呼吸停顿 ┃心力衰竭 ┃房室阻滞 ┃ ┃血小板减少┃狼疮综合征 ┃嗜睡 ┃血压下降 ┃甲状腺亢进或┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃低下. ┃ ─────────┸─────┸──────┸───────┸──────┸──────┸─────── 临时起搏的适应征 ─────────────────────────────────────── 1.二度,高度及完全性房室传导阻滞伴有症状者 2.安放永久起搏器之前或期间 3.急性心肌梗塞出现急性双束支或三束支阻滞,出现间歇性完全性房室传导阻滞者 4.急性心肌梗塞出现过缓性心律失常而有症状者 5.病窦综合征出现的严重心动过缓及快-慢综合征 以下情况为相对适应征 6.洋地黄引起的过缓性心律失常而有症状者 7.药物治疗无效的过速性心律失常,尤其是室性心动过速用电转复无效时 8.心室停搏 9.颈动脉窦性晕厥 10.心外科大手术后临时起搏 ───────────────────────────────────── 永久起搏指征 ───────────────────────────────────── 一.房室传导阻滞 1.完全房室传导阻滞伴下列症状之一者: ①.阿-斯二氏综合征 ②.顽固性心力衰竭 ③.频繁发作性心绞痛 ④.间歇性完全性传导阻滞有心脏症状或室性心动过速者 2.无症状的完全性房室传导阻滞伴有下列情况之一者: ①.心室率在35次/分以下 ②.心电图或希氏电图证实有三束支阻滞者(对希氏束阻滞尚有争论) 3.部分性房室传导阻滞 ①.二度II型房室传导阻滞伴有神经系统症状者 ②.二度II型房室传导阻滞无症状但心电图证实为高度 阻滞(3:1或更高)或为2:1阻滞,希氏束电图证实为希氏束下阻滞者 4.其他类型房室及室内传导阻滞 ①.束支传导阻滞合并HV延长且有神经症状者 ②.间歇性双束支或三束支阻滞出现完全性房室传导阻滞或有神经症状者 二.先天性房室传导阻滞有下列情况之一者: 1.发生阿-斯氏综合征 2.出现心力衰竭 3.QRS波增宽,证实为三束支或希氏束内阻滞 4.QRS波虽不增宽,但心室率经常在40次/分以下 三.病窦综合征有下列情况之一者: 1.严重窦性心动过缓并出现充血性心力衰竭,或室性心律紊乱 2.不论窦房阻滞或窦性停搏,在无连接区逸搏情况下窦性停搏3秒以上 3.出现神经症状 4.反复出现心动过缓-心动过速综合征 四.急性心肌梗塞(以前壁或前间壁为主) 1.完全性房室传导阻滞用临时起搏1月后,仍不能恢复正常者 2.急性期过后持续出现严重窦性心动过缓或窦房阻滞具有神经症状者 3.急性期过后持续出现双束支或三束支阻滞,或间歇性发生完全性房室传导阻滞者 五.颈动脉晕厥发作频繁者 六.心外科手术后出现 1.希氏束下完全性房室传导阻滞 2.希氏束上完全性房室传导阻滞但有神经症状或心室率经常在40次/分以下者 七.快速性心律失常 用药物治疗无效的室上性及交界性心动过速,经电生理学检查可埋藏特殊起搏器 ───────────────────────────────────── 阵发性室上速的分类 ───────────────────── 1.折返性心动过速 窦房结内折返 房室结内折返 房内折返 房室附加束折返 希氏-蒲氏系统折返 2.自律性增强性心动过速 窦性心动过速 异位性房性心动过速 异位性房室连接区性心动过速 ───────────────────── P在PSVT诊断价值 ─────────┰──────────────── 无P'波 ┃100％结内折返 RP'<50％R-R ┃54％结内折返,46％附加束折返 RP'>50％R-R ┃ P'在II III avF直立┃100％窦房结内,房内折返或房性自律性 P'在II III avF倒置┃90％为结内折返,10％为房性自律性 ─────────┸───────────────── 阵发性室上速与心房扑动的异同 ────────┰─────────┰────────── 项目 ┃阵发性室上速 ┃心房扑动 ────────╂─────────╂────────── 合并器质性心脏病┃常无 ┃有 ────────╂─────────╂────────── 发作情况 ┃突然 ┃突然 ────────╂─────────╂────────── 刺激迷走神经 ┃突然停止发作或无效┃无效 ──┰─────╂─────────╂────────── ┃心房率 ┃160-220次/分 ┃220-350次/分 心 ┠─────╂─────────╂────────── 电 ┃心房波 ┃异常P'波,P'P'之间 ┃无P'波,代以F波呈锯齿 图 ┃ ┃有明确等压线 ┃状,FF间无等压线 表 ┠─────╂─────────╂────────── 现 ┃房室传导 ┃多为1:1有时2:1,3:2┃多为2:1,少数3:1,4:1 ┠─────╂─────────╂────────── ┃心室率 ┃160-220次/分 ┃150次/分或更低 ──┸─────┸─────────┸────────── 持续型与阵发性反复性心动过速的区别 ───────────────┰────────────── 持续型反复性心动过速 ┃阵发性反复性心动过速 ───────────────╂────────────── 起始时P-R间期正常 ┃发生于房早后,P-R间期延长 ───────────────╂────────────── 发生于窦性心律频率达到临界点时┃发作与窦性心率快慢无关 ───────────────╂────────────── P'波形状在各种病人都甚相似,是 ┃P'波形状在不同病人可有变化, 心房的尾-头方向除极 ┃但皆为逆行的 ───────────────╂────────────── P'波与R波关系在各病人是一样的 ┃P'与R波关系在各病人可不一样 ───────────────┸────────────── 折返性与异位性兴奋室上速的区别 ────────┰─────────────┰─────────────── ┃异位性房性心动过速 ┃阵发性折返性交界性心动过速 ────────╂─────────────╂────────────── P'形态 ┃多为逆行性,但在心房下部发 ┃逆行性P'在-90-110度,在II ┃出的激动(尾-头)可为逆行性 ┃III avF为倒置 ────────╂─────────────╂────────────── 发作的先兆性 ┃常有单一的早搏,发作开始的 ┃常有房性或室性回声波,发作 房性早搏 ┃早搏P'R'不一定延长 ┃开始的P'R'延长 ────────╂─────────────╂────────────── 房室传导 ┃常有部分阻滞,2:1,3:1等 ┃无传导阻滞,A:V为1:1 ────────╂─────────────╂────────────── 心动过速发病 ┃由房早开始,其P'波与以后出 ┃可由房性,交界性或室性早搏 ┃现的P'波形态一致 ┃开始 ────────╂─────────────╂────────────── 按压颈动脉窦 ┃引起或加重A-VB,出现不下传 ┃不引起房室传导阻滞,但可停 ┃的P'波 ┃止发作 ────────╂─────────────╂────────────── 自发性停止发作 ┃停止发作时PR或RP无变化,很 ┃常有房性或室性早搏而中止发 ┃少由房早终止发作 ┃作,有时因RP延长而中止 ────────╂─────────────╂────────────── 心房单一次电刺激┃不能中止发作 ┃常中止发作 ────────╂─────────────╂────────────── 室内差传 ┃很常见 ┃常见 ────────╂─────────────╂────────────── 心脏情况 ┃常无器质性心脏病,少数有 ┃常为正常心脏 ────────╂─────────────╂────────────── 洋地黄中毒 ┃可引起,多有II度房室阻滞 ┃洋地黄治疗量可诱发,但可治疗 ────────╂─────────────╂────────────── P'R'间期改变 ┃常见 ┃理论上可以,但很少见 ────────┸─────────────┸────────────── 房性阵发性心动过速与心房扑动的区别 ────────┰─────────────┰────────────── 项目 ┃房性阵发性心动过速 ┃心房扑动 ────────╂─────────────╂────────────── 心房率 ┃160-220次/分 ┃220-350次/分 ────────╂─────────────╂────────────── 房室传导 ┃1:1多见,少数部分阻滞 ┃1:1少见,多2:1,少数3:1或更高 ────────╂─────────────╂────────────── 心室率 ┃多与心房率相同 ┃多为心房率的半数 ────────╂─────────────╂────────────── 异位起搏点的部位┃心房上部占多数 ┃多在心房下部 ────────╂─────────────╂────────────── 心房波 ┃异常P波 ┃无P波,代以F波 ────────╂─────────────╂────────────── 等压线 ┃存在 ┃消失 ────────╂─────────────╂────────────── 按颈动脉窦的反应┃可中止发作或无效 ┃只能使心室率变慢 ────────╂─────────────╂────────────── 器质性心脏病 ┃多数无 ┃多数有 ────────┸─────────────┸────────────── 心房纤颤伴室内差传与伴室性早搏的比较 ──────────┰────────┰────────── 项目 ┃室内差传 ┃室性早搏 ──────────╂────────╂───────── 联律间期 ┃不固定 ┃固定或变化很小 ──────────╂────────╂───────── QRS波形 ┃85％呈RBBB的图形┃63％呈RBBB的图形 ──────────╂────────╂───────── V1呈三相波形 ┃见于70％的患者 ┃少见 ──────────╂────────╂───────── V1呈两项波形 ┃见于30％的患者 ┃多见 ──────────╂────────╂───────── QRS波 起始向量 ┃与正常QRS波相同 ┃与正常波不同 ──────────╂────────╂───────── 心动周期 ┃长周期后易发生 ┃短周期后易发生 ──────────╂────────╂───────── 二联律伴固定联律间期┃ - ┃易发生 ──────────╂────────╂───────── 间歇期 ┃QRS波后无间歇期 ┃有代偿间歇,有时无 ──────────┸────────┸───────── 房内传导阻滞,房性并行心律及房室脱节的异同 ───────────┰─────────┰──────┰───── 项目 ┃完全性房内传导阻滞┃房性并行心律┃房室脱节 ───────────╂─────────╂──────╂───── 传导阻滞 ┃双向 ┃单向 ┃无 ───────────╂─────────╂──────╂───── 心房融合波 ┃无 ┃可能有 ┃可能有 ───────────╂─────────╂──────╂───── 心房异位起搏点激动心室┃不可能 ┃可能 ┃可能 ───────────╂─────────╂──────╂───── 窦性心律受异位心律干扰┃不 ┃可以 ┃可以 ───────────╂─────────╂──────╂───── 异位心律受窦性心律干扰┃不可能 ┃不可能 ┃可能 ───────────┸─────────┸──────┸───── 阵发性与非阵发性交界性心动过速的区别 ────────┰────────────┰────────────── 项目 ┃阵发性交界性心动过速 ┃非阵发性交界性心动过速 ────────╂────────────╂────────────── 发作情况 ┃起病及停止都是突然的 ┃起病及停止是缓慢的,也可突然 ────────╂────────────╂────────────── 心率 ┃160-240次/分,频率固定 ┃70-130次/分,频率可改变 ────────╂────────────╂────────────── 刺激迷走神经结果┃可终止发作或无效 ┃可使心率变慢,也可终止发作 ────────╂────────────╂────────────── 与窦性心律关系 ┃无关 ┃常有竞争现象,二者相互出现 ────────╂────────────╂────────────── 与早搏的联系 ┃发作开始或中途可出现早搏┃不常见早搏 ────────┸────────────┸────────────── 室性阵发性心动过速与室上性阵发性心动过速伴室内差传的区别 ─────────┰───────────┰─────────────── ┃室性阵发性心动过速 ┃室上性阵发性心动过速伴室内差传 ─────────╂───────────╂─────────────── 心室率 ┃120-200次/分 ┃160-220次/分 ─────────╂───────────╂─────────────── 规律性 ┃轻度不规律,RR相差0.02"┃绝对规律RR相差不及0.01" ─────────╂───────────╂─────────────── QRS波形Ｖ1呈三相形┃少见,多为qR或R型 ┃85％为三相形 ─────────╂───────────╂─────────────── 心室夺获或室性融合┃可见到 ┃不见 ─────────╂───────────╂─────────────── 发作前的QRS波 ┃与室早的波形相同 ┃如发作前有BBB,QRS波与之相同,如 ┃ ┃发作前有室上早搏伴室内差传,则 ┃ ┃QRS波与心动过速的QRS波形相同 ─────────╂───────────╂─────────────── 刺激迷走神经 ┃无效 ┃可停止发作或无效 ─────────┸───────────┸─────────────── 室性心动过速不同类型的比较 ────────┰──────────────────────── 类型 ┃ 特点 ────────╂──────────────────────── 典型阵发性室性 ┃1.起病,中止突然,心室率>100次/分 心动过速 ┃2.有两种形式:①连续室早呈串出现,常有QRS ┃波形相同的室早单独出现,成串的室早RR不十分相等 ┃②.持续型(普通型)心动过速,心室律齐,QRS波宽,心 ┃室率100-250次/分,常140-180次/分,如不治疗很难自停 ────────╂──────────────────────── 心室自搏型心动过┃1.心室率60-100次/分 速(缓慢性室性心 ┃2.有两种形式:①稳定型,室律齐,与窦性心律交替出现, 动过速或加速性自┃各次发作时心室率相同,第一跳联律间期略晚但固定 搏心律) ┃②不稳定型,即使同一兴奋灶,心室率不同,甚至同一次 ┃发作,RR间期也有变化,第一跳联律间期不固定 ────────╂──────────────────────── 并行心律型室性心┃室率<50次/分,可与窦性心律交替出现,有并行心律特点 动过速 ┃①.发作开始时联律间期变化大,②发作之间及心动过速 ┃时的周期有一最大公约数,③融合波. ────────╂──────────────────────── 扭转型室性心动过┃多形室性波形呈串出现,QRS波形变化,QRS波尖以基线为 速 ┃轴发生扭转,常伴有QT延长(家族性低钾,房室传导阻滞) ────────╂──────────────────────── 双向型室速 ┃室性心动过速,QRS波交替出现180度轴的变化 ────────┸──────────────────────── 房室传导阻滞的解剖部位分类 ────────┰────────────────── 命名 ┃ 阻滞部位 ────────╂───────────┰────── 1.希氏束上阻滞 ┃传入到房室结内的纤维 ┃ A.结上性阻滞 ┃上,中,下房室结 ┃房室交界区 B.结性阻滞 ┃ ┃ ────────╂─────┰─────╂────── 2.希氏束内阻滞 ┃希氏束干 ┃插入部分 ┃ ┃ ┃分支部分 ┃交界区下 3.希氏束下阻滞 ┃房室束干 ┃左支(左前 ┃ ┃ ┃左后分支) ┃ ┃ ┃右支 ┃ ────────┸─────┸─────┸────── 心率与P-R间期的关系 ────────┰───────── 心率(每分钟次数)┃P-R间期最高值(秒) ────────╂───────── >70 ┃ 0.20-0.21 70-90 ┃ 0.19-0.20 91-110 ┃ 0.18-0.19 111-130 ┃ 0.17-0.18 >130 ┃ 0.16-0.17 ────────┸───────── 二度I型与II型传导阻滞的比较 ─────────┰───────────┰──────────────── 项目 ┃ 二度I型 ┃二度II型 ─────────╂───────────╂──────────────── 传导系统病变性质 ┃多为功能性的,有时为水 ┃多为广泛的,不可逆的病变传导系统 ┃肿或炎症,多可恢复 ┃破坏,双侧束支解剖上的传导阻滞 ─────────╂───────────╂──────────────── 病因 ┃急性心肌炎(尤其风湿热)┃常为原因不明的纤维性变,有时由于 ┃洋地黄中毒及AMI(下壁) ┃心肌梗塞 ┃有时迷走神经亢进也引起┃ ─┰───────╂───────────╂──────────────── ┃阻滞的部位 ┃房室结 ┃房室结以下 ,房室束分支处或以下 ─╂───────╂───────────╂──────────────── 电┃房室传导 ┃P-R间期逐渐延长,直到发┃长出现严重传导阻滞,莫氏现象 生┃ ┃生一次阻滞(文氏现象) ┃ 理┠───────╂───────────╂──────────────── 特┃QRS波 ┃一般正常 ┃常增宽≥0.12秒 点┠───────╂───────────╂──────────────── ┃下级节律点部位┃房室结内 ┃房室束分支以下 ─╂───────╂───────────╂──────────────── ┃增加心率的效果┃传导阻滞见好,甚至消失 ┃传导阻滞加重 ─╂───────╂───────────╂──────────────── 病┃ 经时 ┃多为暂时性,很少持续 ┃多为持续性,有时为阵发性 ┠───────╂───────────╂──────────────── ┃与高度及完全性┃很少发生高度或完全性传┃常发展为持续性的高度或完全 程┃传导阻滞的关系┃导阻滞如发生也是暂时的┃性传导阻滞 ─┸───────┸───────────┸──────────────── 三支传导阻滞的心电图类型 ─┰──┰──┰──┰──────────────── 类┃右束┃左前┃左后┃ 心电图型 号┃ 支 ┃分支┃分支┃ ─╂──╂──╂──╂──────────────── 1 ┃+ ┃+ ┃+ ┃完全性A-VB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 2 ┃+ ┃+ ┃± ┃RBBB+LAFB ┃ ┃ ┃ ┃不同程度A-VB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 3 ┃+ ┃± ┃± ┃①.RBBB+LAFB②.RBBB+LPFB ┃ ┃ ┃ ┃③.完全性A-VB④.单纯RBBB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.不同程度LAFB+LPFB+RBBB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 4 ┃± ┃+ ┃± ┃①.LAFB ②.RBBB+LAFB ┃ ┃ ┃ ┃③.LBBB ④.A-VB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 5 ┃+ ┃± ┃+ ┃①.RBBB+LPFB ②.A-VB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 6 ┃± ┃+ ┃+ ┃①.LBBB ②.A-VB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 7 ┃± ┃± ┃+ ┃①.LPFB ②.RBBB+LPFB ┃ ┃ ┃ ┃③.LBBB ④.A-VB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LPFB ─╂──╂──╂──╂──────────────── 8 ┃± ┃± ┃± ┃①.RBBB+LAFB或LPFB ┃ ┃ ┃ ┃②.LBBB ③.A-VB ┃ ┃ ┃ ┃④.单纯RBBB或LAFB或LPFB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB+LPFB(不完全) ┃ ┃ ┃ ┃⑥.正常心电图 ─┸──┸──┸──┸──────────────── 注:+完全性永久性传导阻滞 ±:间歇性传导阻滞 两支永久性传导阻滞的心电图类型 ──┰───┰────┰────┰────── 类号┃右束支┃左前分支┃左后分支┃心电图类型 ──╂───╂────╂────╂────── 1 ┃+ ┃+ ┃- ┃RBBB+LAFB ──╂───╂────╂────╂────── 2 ┃+ ┃- ┃+ ┃RBBB+LPFB ──╂───╂────╂────╂────── 3 ┃- ┃+ ┃+ ┃分支性LBBB ──┸───┸────┸────┸────── 注:+:永久性阻滞 -:无传导阻滞 一支永久性阻滞,另一支间歇性阻滞的心电图类型 ─┰──┰──┰──┰───────────── 类┃右束┃左前┃左后┃心电图类型 号┃ 支 ┃分支┃分支┃ ─╂──╂──╂──╂───────────── 1 ┃+ ┃- ┃± ┃①.RBBB ②.RBBB+LPFB ─╂──╂──╂──╂───────────── 2 ┃+ ┃± ┃ - ┃①.RBBB ②.RBBB+LAFB ─╂──╂──╂──╂───────────── 3 ┃± ┃- ┃+ ┃①.单纯LPFB②.RBBB+LPFB ─╂──╂──╂──╂───────────── 4 ┃- ┃± ┃+ ┃①.单纯LPFB ②.分支性LBBB ─╂──╂──╂──╂───────────── 5 ┃± ┃+ ┃- ┃①.单纯LAFB ②.RBBB+LAFB ─╂──╂──╂──╂───────────── 6 ┃- ┃+ ┃± ┃①.单纯LAFB ②.分支性LBBB ─┸──┸──┸──┸───────────── 注:+永久性传导阻滞 ±间歇性传导阻滞 -无传导阻滞 两支皆为间歇性传导阻滞的心电图类型 ─┰──┰──┰──┰────────────────── 类┃右束┃左前┃左后┃心电图类型 号┃ 支 ┃分支┃分支┃ ─╂──╂──╂──╂────────────────── 1 ┃± ┃- ┃± ┃①.RBBB+LPFB②.单纯RBBB ┃ ┃ ┃ ┃③.单纯LPFB ④.不同程度RBBB及或LPFB ┃ ┃ ┃ ┃⑤正常心电图 ─╂──╂──╂──╂────────────────── 2 ┃± ┃± ┃- ┃①.RBBB+LAFB ②.单纯RBBB ┃ ┃ ┃ ┃③.单纯LAFB ④.不同程度RBBB及或LAFB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.正常心电图 ─╂──╂──╂──╂────────────────── 3 ┃- ┃± ┃± ┃①.分支性LBBB②.单纯LAFB ┃ ┃ ┃ ┃③.单纯LPFB ④.不同程度LAFB或LPFB ┃ ┃ ┃ ┃⑤.正常心电图 ─┸──┸──┸──┸────────────────── 注:±间歇传导阻滞 -无传导阻滞 不同部位附加束预激波的向量 ┎─────┰───────────────────────┒ ┃ ┃ △波起始40ms的向量 ┃ ┃心外膜预激┠──┰─┰───┰───┰───┰───┰──┨ ┃ ┃I ┃II┃III ┃avL ┃avF ┃V1 ┃V2 ┃ ┠─────╂──╂─╂───╂───╂───╂───╂──┨ ┃右外侧 ┃+ ┃± ┃ - ┃+ ┃-(±) ┃± ┃± ┃ ┃左外侧 ┃-(± ┃± ┃ ± ┃-(±) ┃± ┃+ ┃+ ┃ ┃右前隔旁 ┃+ ┃+ ┃ +(±) ┃±(+) ┃+ ┃± ┃± ┃ ┃左前隔旁 ┃+ ┃+ ┃ ± ┃± ┃+ ┃±(+) ┃+ ┃ ┃右后隔旁 ┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃± ┃+ ┃ ┃左后隔旁 ┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃ ┖─────┸──┸─┸───┸───┸───┸───┸──┚ 心房调搏对各种附加纤维束的传导影响 ────┰──────┰──┰──────┰───────┰────── 附加束┃肯氏束 ┃杰氏┃ 马氏 ┃杰氏和肯氏纤维┃杰氏和马氏 ECG项目 ┃ ┃纤维┃ 纤维 ┃ 并存 ┃ 纤维并存 ────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── QRS波 ┃增宽有预激波┃正常┃增宽有预激波┃正常或有预激波┃增宽有预激波 ────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── P-R间期 ┃缩短 ┃缩短┃正常或缩短 ┃缩短 ┃缩短 ────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── A-V间期 ┃正常 ┃缩短┃正常 ┃缩短 ┃缩短 ────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── H-V间期 ┃缩短 ┃正常┃缩短 ┃正常或缩短 ┃缩短 ────┸──────┸──┸──────┸───────┸────── 各种药物对不同组织有效不应期的影响 ──────┰──┰───┰─────┰──┰─── 药物 ┃心房┃房室结┃希-蒲系统 ┃心室┃附加束 ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 洋地黄 ┃± ┃+ ┃± ┃± ┃- ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 普鲁卡因酰胺┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃- ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 奎尼丁 ┃+ ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 缓脉灵 ┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃+ ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 苯妥英钠 ┃± ┃- ┃- ┃± ┃± ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 阿托品 ┃O ┃- ┃? ┃O ┃O ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 心得安 ┃± ┃+ ┃? ┃± ┃O ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 利多卡因 ┃± ┃O ┃? ┃± ┃± ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 异搏定 ┃± ┃+ ┃? ┃± ┃± ──────╂──╂───╂─────╂──╂─── 乙胺碘呋酮 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ──────┸──┸───┸─────┸──┸─── 住院病人由急性心肌梗塞发生的心律失常的统计表 ──────────────┰──── 心律失常类型 ┃发病率％ ─┰────────────╂──── 过┃窦性心动过缓 ┃11-27 缓┃窦性停搏及窦房传导阻滞 ┃0-5 心┃窦性心律不齐 ┃8-11 律┃交界区性逸搏心律 ┃2-4 失┠────┰───────╂──── 常┃房 ┃一度 ┃4-14 包┃室 ┃二度I型 ┃4-10 括┃阻 ┃二度II型 ┃0-2 房┃滞 ┃三度 ┃5-8 室┠────┸───────╂──── 阻┃室内传导阻滞 ┃10 滞┃心脏停搏 ┃1-14 ─╂────────────╂──── ┃窦性心动过速 ┃30 ┠────┰───────╂──── ┃房性 ┃早搏 ┃13-52 过┃心律失常┃阵发性心动过速┃5-17.7 速┃ ┃扑动 ┃1-2 性┃ ┃纤维颤动 ┃7-20 心┠────╂───────╂──── 律┃房室交界┃早搏 ┃16.3 失┃区心律 ┃阵发性心动过速┃1-2 常┃失常 ┃非阵发心动过速┃10 ┠────╂───────╂──── ┃室性 ┃早搏 ┃80-100 ┃心律失常┃阵发性心动过速┃10-30 ┃ ┃加速性自搏心律┃8 ┃ ┃心室纤颤 ┃10 ─┸────┸───────┸──── 房室传导阻滞在前壁梗塞及下壁梗塞的异同表 ─────────┰────────────┰──────────── 项目 ┃前壁梗塞 ┃下壁梗塞 ─────────╂────────────╂──────────── 发生率 ┃1-3％ ┃7-10％ ─────────╂────────────╂──────────── 病理 ┃室间膈尖端大片坏死,两侧 ┃下壁及间壁后下部广泛梗塞 ┃束支坏死(右支完全坏死,左┃房室结水肿,充血及炎症,但 ┃支次全坏死),房室结及房室┃无坏死,传导系统远端不受 ┃束未受侵犯. ┃侵犯,病变限于房室束以上. ─────────╂────────────╂──────────── 死亡率 ┃48-80％ ┃25％ ─┰───────╂────────────╂──────────── 电┃阻滞水平 ┃房室束分叉或更低 ┃房室结上部 ┠───────╂────────────╂──────────── 生┃阻滞类型 ┃常为高度或完全性阻滞,有 ┃多为二度I型阻滞及完全性 ┃ ┃时与二度I型阻滞交替出现 ┃阻滞 理┠───────╂────────────╂──────────── ┃下级起搏点部位┃分叉以下 ┃房室结区 学┠───────╂────────────╂──────────── ┃室性心律 ┃25-45次/分,有时不规律,有┃45-50次/分,规律,固定 ┃ ┃停跳倾向 ┃ ┠───────╂────────────╂──────────── ┃QRS波形 ┃增宽,有双束支阻滞图形 ┃不增宽 ─┸───────╂────────────╂──────────── 血液动力学的影响 ┃循环衰竭 ┃无 明显影响 ─────────╂────────────╂──────────── 心源性脑缺血综合征┃常见 ┃少见(7-10％) ─────────╂────────────╂──────────── 人工起搏作用 ┃应用起搏 ┃很少起搏,多用药物治疗 ─────────╂────────────╂──────────── 病程 ┃多为维持性,最后遗留右束 ┃暂时性,很少遗留传导阻滞, ┃支或双束支阻滞,有时晕厥 ┃很少有晕厥. ─────────╂────────────╂──────────── 预后 ┃较差 ┃良好 ─────────┸────────────┸──────────── 不同浓度的洋地黄对于心肌不同部位电生理活动的影响 ─────┰──┰───┰───┰───┰─── 心脏部位 ┃浓度┃自律性┃应激性┃不应性┃传导性 ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 心房 ┃低 ┃- ┃减低 ┃减低 ┃减低 ┃高 ┃- ┃减低 ┃增高 ┃减低 ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 窦房结 ┃低 ┃减低 ┃- ┃- ┃- ┃高 ┃减低 ┃- ┃- ┃- ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 房室结 ┃低 ┃减低 ┃- ┃增高 ┃减低 ┃高 ┃增高 ┃- ┃增高 ┃减低 ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 希氏-蒲氏 ┃低 ┃减低 ┃- ┃- ┃减低 系统 ┃高 ┃增高 ┃- ┃- ┃减低 ─────╂──╂───╂───╂───╂─── 心室 ┃低 ┃- ┃增高 ┃减低 ┃增高 ┃高 ┃- ┃减低 ┃增高 ┃减低 ─────┸──┸───┸───┸───┸─── Irons及 Orgain二氏 综合688例洋地黄引起的心律失常的相对发生率表 ───────────────┰──── 各种类型的心律失常 ┃发生率％ ──────┰────────╂──── 频发室早 ┃多源性 ┃16 ┃二联律 ┃24 ──────┸────────╂──── 交界性心动过速 ┃13 交界性心律 ┃4 房室脱节 ┃9 ──────┰────────╂──── ┃一度 ┃12 房室传导阻滞┃二度 ┃11 ┃三度 ┃11 ──────┸────────╂──── 阵发性房性心动过速 ┃13 阵发性房性心动过速伴有房室阻滞┃10 心房纤颤 ┃10 房扑 ┃1.6 房早 ┃5 交界性早搏 ┃0.6 窦性静止 ┃1.6 窦性心动过缓 ┃2.3 窦性心动过速 ┃4 游走性起搏点 ┃2.3 室性心动过速 ┃10 室颤 ┃1.2 ───────────────┸──── 血电解质紊乱对心肌动作电位的影响 ──────┰───┰───┰───┰───┰─── 项目 ┃高血钾┃低血钾┃低血钠┃高血钙┃低血钙 ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 静止电位 ┃+ ┃- ┃ ┃ ┃ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 动作电位经时┃- ┃+ ┃- ┃- ┃+ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 动作电位幅度┃- ┃±或+ ┃- ┃ ┃ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 传导速率 ┃+- ┃- ┃ ┃ ┃ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 不应期 ┃- ┃+ ┃ ┃- ┃+ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 阈电位 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ──────╂───╂───╂───╂───╂─── 应激性 ┃+ ┃- ┃ ┃- ┃+ ──────┸───┸───┸───┸───┸─── 注:- 降低 + 升高 快反应和慢反应细胞电生理特性的比较 ─────────────┰───────────┰────────── 电生理特性 ┃快反应细胞 ┃慢反应细胞 ─────────────╂───────────╂────────── 静息膜电位 ┃-80～-90mV ┃-40～-70mV 阈电位 ┃-60～-70mV ┃-30～-40mV 动作电位振幅 ┃100-130mV ┃35-75mV 0相去极化最大速 ┃100-1000V/秒 ┃1-10V/秒 超射 ┃+20～+35mV ┃0～+15mV 传导速度 ┃快,0.5～3米/秒 ┃慢,0.01～0.1米/秒 传导的安全性 ┃高 ┃低 对刺激反应 ┃全或无 ┃分级性 不应期 ┃短,与动作电位时间一致 ┃长,超过动作电位时间 离子通道 ┃快通道 ┃慢通道 离子通道激活和失活的动力学┃快 ┃慢 通道有关的离子 ┃Na+ ┃主要为Ca++,也有Na+等 阻断剂 ┃河豚毒素 ┃Mn++,异搏定等 儿茶酚胺的影响 ┃无 ┃促进 与心肌组织的关系 ┃心房肌,心室肌,蒲氏纤维┃窦房结,房室结,二尖瓣 ┃ ┃三尖瓣叶纤维及某些病 ┃ ┃变的快反应细胞 ─────────────┸───────────┸────────── 心律失常产生机理分类 ──────────────┰─────────────┰──────── 激动起源异常 ┃激动传导异常 ┃同时存在激动 ┃ ┃起源和传导异常 ──────────────╂─────────────╂──────── A.正常自律性机制 ┃A.减慢或阻滞 ┃A.相性传导阻滞 1.异常心率:心动过速 ┃ 1.窦房阻滞 ┃ 1. 3相传导阻滞 心动过缓 ┃ 2.房室传导阻滞 ┃ 2. 4相传导阻滞 2.异常节律:早搏 ┃ 3.希氏束传导阻滞 ┃B.并行心律 逸搏 ┃ 4.束支传导阻滞 ┃ 消失 ┃B.单向阻滞和折返 ┃ B.异常自律性机理 ┃ 1.杂乱折返 ┃ 1.在低膜电位的4相去极化 ┃ ①心房肌(房颤) ┃ 2.在0相前低膜电位振荡去极化┃ ②心室肌(室颤) ┃ C.触发兴奋 ┃ 2规则折返 ┃ 1.早期后电位 ┃ ①窦房结及周围连接处 ┃ 2.延缓后电位 ┃ ②房室结及连接处 ┃ 3.振荡电位 ┃ ③希氏束-蒲氏系统 ┃ ┃ ④蒲氏纤维-心室肌连接处 ┃ ┃C.异常房室连接(WPW) ┃ ──────────────┸─────────────┸──────── 基本心律失常的常见原因 ─────┰─────────────────── 心律失常 ┃常见原因 ─────╂─────────────────── 提早心搏 ┃早搏(室性,房性,交界性) ┃并行心搏 ┃夺获心搏 ┃反复心搏 ┃传导不良时的传导改善(如2:1传导时的改善 ┃房室传导阻滞时的超常传导 ┃隐匿性二联律的重现 ─────╂─────────────────── 突发间歇 ┃房早未下传 ┃II度房室传导阻滞 ┃II窦房阻滞 ┃病窦综合征 ┃隐匿性传导 ┃隐匿性房室交界性早搏 ┃起搏间歇 ─────╂─────────────────── 心动过缓 ┃窦性心动过缓 ┃窦房阻滞 ┃未下传的房性二联律 ┃房室传导阻滞 ┃房室交界性心律 ─────╂─────────────────── 二联律 ┃早搏 ┃并行心搏 ┃3:2传导,2:1,4:1传导交替 ┃反复心搏 ┃房颤偶而成对下传 ─────╂─────────────────── 成组心搏 ┃室上性心动过速文氏型下传 ┃房扑呈交替性文氏现象 ┃窦性心律合并二个或更多的连续早搏 ┃短阵性心动过速(室性或室上性 ) ┃三个心搏出现一个间位室早 ─────╂─────────────────── 心搏不整 ┃房颤 ┃房扑房速时房室传导不规则 ┃混乱性房性心动过速 ┃游走性起搏点并房早 ┃窦性心律并多源性早搏 ┃混乱性室性心律 ─────╂─────────────────── 正常频率的┃非阵发性心动过速 非窦性心律┃室上速按固定比例下传 ─────╂─────────────────── 心动过速 ┃窦性 ┃室上性(房性,房室交界性,自律性,折返性) ┃室性 ─────┸─────────────────── 位相型房室传导阻滞的鉴别 ──────┰─────────────┰────────────── 类别 ┃3相房室传导阻滞 ┃4相房室传导阻滞 ──────╂─────────────╂────────────── 产生因素 ┃心率加快 ┃心率减慢或早搏后的长代偿间歇 ──────╂─────────────╂────────────── 传导的恢复 ┃心率减慢 ┃室性逸搏且其Q-T间期要适当 ──────╂─────────────╂────────────── 传导阻滞部位┃可出现在传导系统的任何部位┃在房室结以下的传导组织 ──────┸─────────────┸────────────── 心房颤动伴室内差异性传导与伴室性早搏的鉴别 ──────────────────────┰───────────────── 伴室内差异性传导 (AVC) ┃伴室性早搏 ──────────────────────╂───────────────── 多见于心率增快时 ┃心率缓慢时 无明显代偿间歇 ┃有 配对前心搏周期较长 ┃不一定 配对期间短而不固定 ┃多固定 R-R呈R1长R2短R3,R3为AVC型 ┃呈R1短R2短R3或R1短R2长R3,R3为早搏 V1导联呈三相RBBB波 ┃单相或双相波形 QRS波群多变 ┃多不变,一致 洋地黄用量不足,宜增量 ┃可能过量,宜减量或停药 洋地黄增量后,心率减慢,畸形的QRS波消失 ┃易产生室性心动过速或心室颤动 注射苯妥英钠,利多卡因或氯化钾畸形QRS波不消失┃消失 希氏束电图V波前有H波,H-V间期固定 ┃V波前无H波,H与V波无关 ──────────────────────┸───────────────── 空隙现象分型 ──────┰────────────┰──────────── 分型 ┃阻滞部位 ┃近端传导延迟的部位 ──┰───╂────────────╂──────────── 房 ┃I型 ┃希氏束-蒲氏系统 ┃房室结 室 ┃II型 ┃希氏束-蒲氏系统的远端 ┃希氏束-蒲氏系统的近端 传 ┃III型 ┃希氏束-蒲氏系统 ┃希氏束 导 ┃IV型 ┃希氏束-蒲氏系统或房室结 ┃心房 ┃V型 ┃房室结远端 ┃房室结近端 ┃VI型 ┃希氏束-蒲氏系统 ┃没有(超常传导) ──╂───╂────────────╂──────────── 房室┃I型 ┃房室结 ┃希氏束-蒲氏系统 传导┃II型 ┃希氏束-蒲氏系统近端 ┃希氏束-蒲氏系统远端 ──┸───┸────────────┸──────────── 心脏电交替的分类 ────────────────────────── ┎ 单纯性P波电交替 ┎─部分性电交替┃ 单纯性QRS波电交替 ┃ ┃ 单纯性T波电交替 心脏电交替─┨ ┃ 单纯性U波电交替 ┃ ┖ 单纯性P-R间期电交替 ┖─全部(完全性)电交替:P波,QRS波和T波 同时出现电交替 ───────────────────────── 提示左束支阻滞时合并心肌梗塞的心电图改变 ─────────┰───────────── ┃I,avL和V6导有q波 前侧壁心肌梗塞 ┃V3,V4导呈QS,qrS或QrS波群 ┃V1～V4导r波逐渐变小 ─────────╂───────────── ┃I,avL和V5,V6导有RS波群 左室游离壁心肌梗塞┃V4,V5导呈W波形 ┃左外侧导联中段顿挫变小 ─────────╂───────────── ┃下壁导联呈QR,qRS型 下壁心肌梗塞 ┃III,avF导联呈rSr' ┃avR导联有初始r波 ─────────┸───────────── 房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别 ──────┰────────────┰───────── ┃房性早搏伴室内差异性传导┃室性早搏 ──────╂────────────╂───────── 其前P'波 ┃有P'波(即房P),多在T峰或 ┃无P'波,可有窦性P波 ┃后肢,且P'-R≥0.12'' ┃但与其后的R'波无关 ──────╂────────────╂───────── V1的QRS波群 ┃多呈三相的右束支阻滞图形┃多呈单相或双相(R, ┃(rsR'或rsr') ┃qR,RS,QR,宽大波) ──────╂────────────╂───────── QRS波群时间 ┃多≤0.12-0.14'' ┃可>0.12''-0.16'' ──────╂────────────╂───────── 代偿间歇 ┃不完全 ┃完全 ──────╂────────────╂───────── R-P'间期与 ┃R-P'越短,QRS波群畸形越显┃不定 QRS波形关系 ┃著. ┃ ──────╂────────────╂───────── 成对早搏 ┃往往第一个早搏有差异性传┃两个早搏均宽大畸形 ┃导,第二个早搏可无 ┃ ──────╂────────────╂───────── 其他 ┃同一个心电图上有不伴差异┃ ┃性传导的房性早搏 ┃ ──────┸────────────┸───────── 各类室上性心动过速的心电图鉴别 ──────────┰──┰───────┰────────┰────┰─────── ┃ ┃P波形态 ┃P与QRS波关系 ┃心动过速┃按摩颈动脉窦 心动过速类型 ┃QRS ┠─┰──┰──╂──┰──┰──┨时伴房室┠──┰──── ┃波 ┃正┃异常┃异常┃P在 ┃同时┃P在 ┃传导阻滞┃终止┃引起房室 ┃形态┃常┃直立┃倒置┃前 ┃出现┃后 ┃ ┃发作┃传导阻滞 ──────────╂──╂─┸──┸──╂──┸──┸──╂────╂──┸──── ①慢-快型房室结折返 ┃不宽┃- - + ┃- + + ┃罕见 ┃+ - ②快-慢型房室结折返 ┃不宽┃- - + ┃+△ - - ┃罕见 ┃+ - ③顺向型房室折返性 ┃不宽┃- - + ┃- - + ┃- ┃+ - ④逆向型房室折返性 ┃宽大┃- - + ┃+△ - - ┃- ┃+ - ⑤窦房结折返性 ┃不宽┃+ - - ┃+ - - ┃+* ┃+ - ⑥心房内折返性 ┃不宽┃- + + ┃+ - - ┃+* ┃- + ⑦自主房性 ┃不宽┃- + + ┃+ - - ┃+* ┃- + ──────────┸──┸───────┸────────┸────┸─────── 注:△:P波实为在QRS波后方,因R-P'长于P'-R故伪似在下一个QRS波之前 *:心率慢时不一定出现. QRS波起始40毫秒处的电位特点与附加传导束位置关系 ───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰─── 附加束┃I ┃II ┃III ┃avR ┃avL ┃avF ┃V1 ┃V2 ┃V3 ┃V4 ┃V5 ┃V6 位置 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ① ┃+ ┃+ ┃+(±) ┃- ┃±(+) ┃+ ┃± ┃± ┃+(±) ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ② ┃+ ┃+ ┃-(±) ┃- ┃+(±) ┃±(+) ┃± ┃+(±) ┃+(±) ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ③ ┃+ ┃±(-) ┃- ┃- ┃+ ┃-(±) ┃± ┃± ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ④ ┃+ ┃- ┃- ┃- ┃+ ┃- ┃±(+) ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑤ ┃+ ┃- ┃- ┃-(+) ┃+ ┃- ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑥ ┃+ ┃- ┃- ┃- ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑦ ┃- ┃- ┃- ┃±(+) ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃-(±) ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑧ ┃-(±) ┃± ┃± ┃±(+) ┃-(±) ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃-(±) ┃-(±) ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑨ ┃-(±) ┃+ ┃+ ┃- ┃-(±) ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂─── ⑩ ┃+ ┃+ ┃+(±) ┃- ┃± ┃+ ┃±(+) ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸─── 注:(+):表示正电位; (-):表示负电位; (±):表示位于等电位线上 预激综合征和几种可能误诊情况的鉴别诊断表 ─────┰─────┰──────────┰───────┰───── 心电图特点┃WPW预激征 ┃束支传导阻滞 ┃心肌梗塞 ┃心室肥厚 ─────╂─────╂──────────╂───────╂───── P-R间期 ┃<0.12'' ┃正常或延长 ┃正常 ┃正常 ─────╂─────╂──────────╂───────╂───── QRS间期 ┃>0.10'' ┃>0.11'' ┃正常 ┃正常 ─────╂─────╂──────────╂───────╂───── QRS波形态 ┃起始有△波┃起始正常QRS后有切迹 ┃除Q波外均正常 ┃正常 ─────╂─────╂──────────╂───────╂───── P-J间期 ┃<0.26'' ┃>0.26'' ┃接近0.26'' ┃接近0.26'' ─────┸─────┸──────────┸───────┸───── 常用抗心律失常药物对心脏有效不应期的影响 ──────┰─────────────────────┰───── ┃ 有效不应期 ┃房颤时最短 药物 ┠──┰─────┰─────┰───┰──┨ ┃心房┃房室交界性┃希-蒲系统 ┃心室肌┃旁路┃R-R间期 ──────╂──╂─────╂─────╂───╂──╂───── 奎尼丁 ┃+ ┃ - ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 普鲁卡因酰胺┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 双异丙吡胺 ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃? 缓脉灵 ┃+ ┃0 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 心律平 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 利多卡因 ┃± ┃± ┃- ┃+ ┃+ ┃+ 苯妥英钠 ┃± ┃- ┃- ┃± ┃± ┃? Apridine ┃+ ┃+ ┃? ┃+ ┃+ ┃+ 心得安 ┃0 ┃+ ┃0 ┃0 ┃0 ┃0 乙胺碘呋酮 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ 异搏定 ┃± ┃+ ┃0 ┃± ┃± ┃+或- 洋地黄 ┃± ┃+ ┃0 ┃± ┃- ┃- ──────┸──┸─────┸─────┸───┸──┸───── 注:+为延长; ±为不固定; -为缩短; 0为无变化;?为未定. 窦房结功能检查方法 ─────────────────────┰───────── 一.非创伤方法 ┃二.创伤性方法 ─────────────────────╂───────── 1.药物激发试验 ┃1.经静脉插管心房内 ①阿托品试验 ┃调搏测定窦房结功能 ②异丙肾上腺素试验 ┃(SNRT,SACT) ③新斯的明试验 ┃2.心房内直接记录窦 ④内源性固有心率测定 ┃房结电活动(窦房结 2.乏氏(Valsalva)动作试验 ┃电图) 3.颈动脉窦刺激试验 ┃3.窦房结不应期的 4.运动试验 ┃测定 5.动态心电图(Holter)监测 ┃ 6.经食管心房调搏测定窦房结功能(SNRT,SACT) ┃ 7.经食管记录窦房结电图 ┃ 8.体表记录窦房结电图 ┃ ─────────────────────┸───────── 急性心肌梗塞并发III度房室传导阻滞与梗塞部位的关系 ──────┰───────────┰─────────────── ┃前壁心肌梗塞 ┃下壁心肌梗塞 ──────╂───────────╂─────────────── 发生率 ┃1-3％ ┃7-11％ 发病机理 ┃双侧束支缺血,坏死 ┃局部心肌充血,炎症和水肿 ┃ ┃累及房室结,束支多未累及 阻滞部位 ┃多位于希氏束远端 ┃多在房室结内 临床病程 ┃突然发生,多呈永久性 ┃逐渐发生,多为暂时性,可自行恢复 前驱表现 ┃束支传导阻滞 ┃I度房室传导阻滞 心电图特点 ┃QRS波增宽,室率<40次/分┃QRS波时间正常,室率在40-60次/分 预后 ┃差,易致心衰,室颤,心室 ┃较好,死亡率约为20-25％ ┃停搏,死亡率高达70-80％┃ 心脏起搏治疗┃有绝对指征 ┃一般不需要 ──────┸───────────┸─────────────── 急性心肌梗塞并发III度房室传导阻滞与梗塞部位的关系 ────────────┰────┰──────┰──── 束支传导阻滞类型 ┃发生率 ┃发展至III度 ┃死亡率 ┃ (％) ┃房室阻滞(％)┃ (％) ────────────╂────╂──────╂──── 不出现束支阻滞者 ┃ ┃6 ┃15 左前分支阻滞 ┃5 ┃3 ┃27 左后分支阻滞 ┃1 ┃0 ┃42 右束支阻滞+左前分支阻滞 ┃5 ┃46 ┃45 右束支阻滞+左后分支阻滞 ┃1 ┃43 ┃57 右束支阻滞 ┃2 ┃43 ┃46 左束支阻滞 ┃5 ┃20 ┃44 ────────────┸────┸──────┸──── 影响血清狄高辛浓度(SDC)的抗心律失常药物 ─────────────┰───────────── SDC增加 ┃SDC不变 ─────────────╂───────────── 乙胺碘呋酮(Amiodarone) ┃硫氮唑酮(Diltia Zen) 氯卡胺(Lorcainide) ┃达舒平(Disopyramide) 心律平(Propafenone) * ┃丙咪嗪(Imiparmine) 奎尼丁(Quinidine) ┃慢心律(Mexiletine) 异搏定(Verapamil) ┃普鲁卡因酰胺(Procainamide) ─────────────┸───────────── 注:*有报道增加或不变 心脏起搏器的五位编码表 ┎────┰────┰───────┰──────┰────────┒ ┃I ┃II ┃III ┃IV ┃V ┃ ┠────╂────╂───────╂──────╂────────┨ ┃起搏心腔┃感知心脏┃工作方法 ┃程序控制工作┃治疗心动过速功能┃ ┠────╂────╂───────╂──────╂────────┨ ┃V ┃V ┃T ┃P ┃B ┃ ┃A ┃A ┃I ┃M ┃N ┃ ┃D ┃D ┃D ┃O ┃S ┃ ┃ ┃O ┃R ┃ ┃E ┃ ┖────┸────┸───────┸──────┸────────┚ 上表中英文字母含义为: ─────────┰─────────────────── V: Ventricle心室 ┃R:Reverse可逆 A:Atrium心房 ┃P:Programmable程序控制 D:Double双 ┃B:Bursts爆发 O:None无 ┃M:Multi-Programable多功能程控 T:Triggerred触发 ┃N:Mormal rate competition额定频率竞争 I:Inhibited抑制 ┃E:Extracorporeal体外起搏 ─────────┸─────────────────── 编码举例: ─────────────────────────────────── VOO:表示心室起搏,无感知,固定频率型 VVI:表示心室起搏,心室感知,R波抑制型 VAT:表示心室起搏,心房感知,R波触发型 VVT:表示心室起搏,心室感知,R波触发型 DVI:表示房室双腔起搏,心室感知,R波抑制型,属房室程序起搏器 DDD:表示房室双腔起搏,双腔感知,R波抑制或触发型,全程自动型 DDDM:多功能程序控制的全自动型起搏器 DVIMB:多功能程序控制的DVI起搏器,它能触发出一串爆发的脉冲以治疗心动过速 ───────────────────────────────────── 完全性右束支阻滞与右心室肥厚的鉴别 ──────┰──────────┰──────────────── ┃完全性右束支阻滞 ┃ 右心室肥厚 ──────╂──────────╂──────────────── V1的q波 ┃无 ┃可有,(呈qR型者诊断肯定) V1的QRS波群 ┃多呈rsR'型 ┃可呈R,Rs,qR等,如有R'波,呈Rsr'型 V1的R波电压 ┃一般不>1.5mv ┃可达1.0-1.5mv以上 V1的VAT ┃多>0.06" ┃多<0.06"(0.03"～0.05") V5的S波 ┃宽而不深,有含糊切迹 ┃深而不宽,无明显的含糊切迹 V5的r/s ┃>1 ┃减低,可<1 QRS波 时间 ┃常>0.12" ┃常<0.12" V5的ST-T ┃ST上升,T直立 ┃一般无异常 间歇性 ┃可能出现 ┃无 ──────┸──────────┸──────────────── 完全性左束支阻滞与 左心室肥厚的鉴别 ───────┰──────────────┰───────────── ┃完全性左束支阻滞 ┃ 左心室肥厚 ───────╂──────────────╂───────────── V5的q波 ┃无 ┃一般较为显著 V5的R波 ┃明显错折或双峰rsR' ┃电压增高,一般无明显错折 QRS波时间延长 ┃明显 ,≥0.12" ┃不显,一般<0.11" V5的VAT ┃明显延长,常>0.08",可达0.10" ┃延长不显,可>0.05",但<0.09" ───────┸──────────────┸───────────── 肺气肿所致假性电轴左偏与左前分支阻滞的鉴别 ──────────┰─────────────┰────────────── ┃ 肺气肿所致假性电轴左偏 ┃左前分支阻滞 ──────────╂─────────────╂────────────── 左偏程度 ┃多重度右偏(-90～-120°),即 ┃左偏可较重, ┃+240～+270°,左偏多较轻,仅 ┃自-30～-90° ┃10％达到-60°. ┃ ──────────╂─────────────╂────────────── 肢导QRS波 ┃ＳIＳIIＳIII ┃ＱIＳIII ──────────╂─────────────╂────────────── 肢导S波相对深度 ┃ＳII＞ＳIII,avF(QRS环主体 ┃ＳIII＞ＳII,avF(QRS环主体 ┃投影在II负电段最大 ┃投影在III负电段最大 ──────────╂─────────────╂────────────── ＲavR与ＲavL ┃ＲavR＞ＲavL(因QRS终末向量┃ＲavR＜ＲavL ┃偏右上方 ┃ ──────────╂─────────────╂────────────── 肢导或/和胸导低电压 ┃有 ┃无 ──────────╂─────────────╂────────────── ＰavL ┃倒置,P右偏＞60°所致 ┃多直立,P电轴多在0～60°之内 ──────────╂─────────────╂────────────── avR和avL的P-QRS-T波 ┃两者甚相似,P倒置呈qR或QR型┃两者不甚相似,如ＰavR倒置, ┃ ┃ＰavL多直立,呈qR或QR型 ──────────┸─────────────┸────────────── 交界早伴时相性差传与交界早伴非时相性室内差传和高位室间膈早搏的鉴别 ────────┰────────────┰─────────────┰────────────── ┃交界早伴时相性差传 ┃交界早伴非时相性差传 ┃高位室间膈早搏 ────────╂────────────╂─────────────╂────────────── 配对前间期R-R ┃相对较长 ┃不一定 ┃不一定,继发室早可相对长 配对时间R-R" ┃大多较短(可在T峰上) ┃不一定较短 ┃不一定较短 有关的逆P ┃可有PR'<0.12"或R'P<0.16"┃可有PR'<0.12"或R'P<0.16" ┃少有,在QRS波后,RP'一般>0.12" 异位QRS与窦QRS主┃常不一致 ┃可不一致 ┃多为一致的 波方向的关系 ┃ ┃ ┃ V1的QRS波形 ┃多呈三相的右束支阻滞图形┃仅轻度畸形 ┃常接近正常窦性QRS波 QRS波时间 ┃多数较宽,可达0.12～0.14"┃多≤0.11" ┃多≤0.11" QRS波易变性 ┃大 ┃小 ┃小(除非多源性) 室性融合波 ┃无 ┃无或少 ┃可有 希氏束图 ┃V前有H,H-V间期不短 ┃V前有H,H-V间期不短 ┃肌性室早,V前有H,分支性室早 ┃ ┃ ┃V前有H,H-V间期短 ────────┸────────────┸─────────────┸────────────── 冠状动脉的主要供血部位 ────────────┰─────────────┰────────── 动脉支 ┃心自律传导系 ┃普通心肌 ─┰─┰────────╂─────────────╂────────── ┃右┃右室前支 ┃右束支主干远端 ┃右室前壁 右┃室┃右缘支 ┃ ┃心右缘 ┃支┃右室后支 ┃ ┃右室下壁 ┠─╂────────╂─────────────╂────────── 冠┃后┃主干的左 ┃ ┃靠近后纵沟的左右 ┃降┃右小分支 ┃ ┃室下壁室间膈后1/3 ┃支┃后穿支 ┃ ┃ 状┠─┸────────╂─────────────╂────────── ┃房室结动脉 ┃房室结,房室束,房 ┃ ┃(92.16％) ┃内束的小部分,左右束支近端 ┃ 动┠──────────╂─────────────╂────────── ┃左室后支(右优势型) ┃ ┃左室下壁一部分或全部 ┃窦房结动脉(66.76%) ┃ ┃心房肌 脉┠─┰────────╂─────────────╂────────── ┃右┃右房前支 ┃ ┃右房及右心耳 ┃房┃右房中间动脉 ┃ ┃心右缘,心房,心房顶 ┃支┃右房后支 ┃ ┃右心房后壁 ┠─┸────────╂─────────────╂────────── ┃左房后支(右优势型) ┃ ┃左心房后壁下部 ─╂─┰────────╂─────────────╂────────── ┃前┃左室前支 ┃ ┃左室前壁 左┃降┃右室前支 ┃右束支主干远端 ┃靠近前纵沟的右室前壁 ┃支┃前穿支 ┃房室束,左束支主干,左前及左┃室间膈前2/3 ┃ ┃ ┃后分支,右束支主干近端 ┃ ┠─╂─┰──────╂─────────────╂────────── ┃左┃左┃左室前支 ┃ ┃左室前壁 冠┃ ┃室┃右室前支 ┃ ┃左室侧壁,高侧壁 ┃ ┃支┃左室后支 ┃ ┃左室下壁一部分或全部 ┃ ┠─┸──────╂─────────────╂────────── ┃ ┃后降支发出后穿支┃左束支主干,左后分支 ┃室间膈后1/3 状┃ ┃房室结动脉7.44% ┃房室结,房室束房内束的小部 ┃ ┃旋┃ ┃分,左右束支近端 ┃ ┃ ┃右室后支(左优势)┃ ┃右室下壁 ┃ ┃窦房结动脉31.9% ┃窦房结,大部分房内束 ┃心房肌 动┃ ┠─┰──────╂─────────────╂────────── ┃ ┃心┃左房前支 ┃ ┃左心房及左心耳 ┃支┃ ┃左房中间动脉┃ ┃左右心房后壁 ┃ ┃房┃左房后支 ┃房室结,小部分房内束 ┃左心房后壁下部 ┃ ┃ ┃右房后支(左 ┃房室结,小部分房内束 ┃右心房后壁 脉┃ ┃支┃优势型) ┃ ┃ ─┸─┸─┸──────┸─────────────┸────────── 11种不同的室性起搏点激动所产生的QRS主波方向对照表 ──────┰────────────────┰─────────────── 起搏点 ┃ QRS主波方向 ┃ 部位 ┃ 右组┃ 下组 ┃ 左组 ┃ 备注 ┃avR V1┃II III avF ┃I avL V5 ┃ ──────╂───╂──────╂─────╂─────────────── 窦房结 ┃下 下┃上 上下 上 ┃上 上下 上┃ 高位室间膈 ┃下 下┃上 上下 上 ┃上 上下 上┃QRS波宽大畸形并不明显 右束支 ┃ 下┃ ┃ 上┃呈左束支图形 左束支 ┃ 上┃ ┃ 上┃呈右束支阻滞图形 左后分支　 ┃ 上┃下 下 下┃上 上 上┃呈RBBB+LAFB 左前分支 ┃ 上┃上 上 上┃下 下 上┃呈RBBB+LPFB 右心室壁 ┃ 下┃ ┃上 上┃ 左心室壁 ┃ 上┃ ┃下 下┃ 注: 心尖部 ┃上 ┃下 下 下┃ ┃1.上:QRS主波向上 心底部 ┃下 ┃上 上 上┃ ┃2.下:QRS主波向下 后壁 ┃ 上┃ ┃ 上┃11种均为室性起搏点. 前壁 ┃ 下┃ ┃ 下┃ ──────┸───┸──────┸─────┸──────────── 交界性早搏伴时相性差传,交界性早搏伴非时相性差传和高位室间膈早搏的鉴别 ─────────┰──────────┰──────────┰──────────── ┃交界早搏伴时相性差传┃交界早搏伴非时相差传┃高位室间膈室早 ─────────╂──────────╂──────────╂──────────── 配对前周期R-R ┃相对较长 ┃不一定 ┃不一定,继发室早长 配对时间(R-R') ┃大多较短(T峰上) ┃不一定较短 ┃不一定 较短 有关的逆P波 ┃可有P"R'<0.12" 或R'P"<0.16" ┃少有,在QRS波后R'P">0.12" 异位与窦性主波关系┃常不一致 ┃可不一致 ┃多为一致的 V1的QRS波形 ┃三相右束支图形 ┃仅轻度畸形 ┃常接近窦性QRS波 QRS波时间 ┃多数较宽0.12-0.14" ┃≤0.11" ┃≤0.11" QRS波易变性 ┃大 ┃小 ┃小(除非多源) 室性融合波 ┃无 ┃无或少 ┃可有 希氏束图 ┃V前有H,H-V不短 ┃V前有H,H-V不短 ┃肌性室早:V前无H ┃ ┃ ┃分支室早:V前有H,H-V短 ─────────┸──────────┸──────────┸──────────── 房性早搏伴时相性差传,交界性早搏伴室内差传和室性早搏的鉴别 ─────────┰──────────┰──────────┰──────────── ┃房性早搏伴时相性差传┃交界早搏伴室内差传 ┃室早 ─────────╂──────────╂──────────╂──────────── 早搏前周期 ┃相对较长 ┃相对较长 ┃不一定,继发室早长 配对时间(P-P') ┃很短(T峰上) ┃无P' ┃无P' 有关的逆P波 ┃常无 ┃ 可有,P"R'<0.12" ┃少有,在QRS波后R'P">0.12" ┃ ┃ 或R'P"<0.16" ┃ R-R'配对时间 ┃不太短,可不固定 ┃大多较短而固定 ┃大多数较短固定 代偿间歇 ┃多不完全 ┃多数完全 ┃多数完全 前周期-配对时间- ┃长-短-不完全 ┃长- 短-不完全 ┃不定-短-完全 代偿间歇的关系 ┃ ┃ ┃ V1的QRS波形 ┃三相右束支图形 ┃三相右束支图形 ┃多呈单相,双相 QRS波时间 ┃多数≤0.12-0.14" ┃多数≤0.12-0.14" ┃可>0.12-0.14" QRS波易变性 ┃大 ┃大 ┃小(除非多源) 成对早搏 ┃第1差传,2无 ┃第1差传2无 ┃两个均宽大畸形 室性融合波 ┃无 ┃无 ┃可有,多见舒张晚期室早 其它 ┃ECG上有不伴差传房早 ┃ECG上有不伴差传结早 ┃ S5或食道导联 ┃过早房P ┃可见窦性P ┃可见窦性P 希氏束图 ┃V前有A和H,H-V不短 ┃V前有H无A,H-V不短 ┃肌性室早:V前无H ┃ ┃ ┃分支室早:V前有H,H-V很短 ─────────┸──────────┸──────────┸──────────── 房性早搏,交界性早搏和室性早搏鉴别表 ─────────────┰───────┰──────────┰───────────── ┃房性早搏 ┃交界性早搏 ┃室性早搏 ─────────────╂───────╂──────────╂───────────── 早搏的特征 ┃1过早房P ┃1过早室上性QRS可伴非┃1过早宽大QRS波 ┃2室上性QRS波 ┃时差传,2可见逆P ┃2无过早的P波 　　┰──────────╂───────╂──────────╂───────────── 下┃房内干扰形成房融 ┃少见 ┃- ┃- 行┃干扰性A-V传导延迟 ┃P'R时间延长 ┃P"R时间延长 ┃- 传┃干扰性A-V传导中断 ┃P'后无QRS-T ┃P"后无QRS-T波 ┃- 导┃干扰性室内传导障碍 ┃常见 ┃较少见 ┃少见,仅联律间期很短的可有 ┃室内绝对干扰形成室融 ┃无 ┃罕见 ┃常见 ─╂───────────╂───────╂──────────╂───────────── 逆┃逆行传导 ┃- ┃较多见,QRS前后有逆P ┃少见,QRS后偶有逆P 行┃房内干扰形成房融 ┃- ┃可有 ┃少见 传┃干扰性房室传导延缓 ┃- ┃可有 ┃少见 导┃干扰或生理AV传导中断 ┃- ┃可有 ┃常见 ┃窦房结性干扰 ┃少,但不见逆P ┃少,可见逆P ┃少,可见逆P ┃反复搏动和反复心律过速┃少见 ┃常见 ┃少见 ─╂───────────╂───────╂──────────╂───────────── 早┃窦性节律顺延 ┃常见,代偿不全 ┃少见,代偿多完全 ┃最少见,代偿多完全 后┃直接的窦性节律抑制 ┃常见 ┃少见(逆传时可有) ┃最少见 改┃非时相性房内差传 ┃常见(60％) ┃少见,17％ ┃最少见 10％ 变┃早搏后ST-T改变 ┃少见 ┃少见 ┃可见 ─┸───────────┸───────┸──────────┸───────────── 早搏诊断注意要点及良性与病理性早搏的鉴别 ─────────────────────────┰────────┰───────── 注意要点 ┃良性 ┃病理性 ─┰───────────────────────╂────────╂───────── 分┃窦性,房性,交界性,室性 ┃单类或室性较多 ┃多类或房性较多 类┃定位:窦性(头体尾),房性(右上,右下, ┃右房,右室,心底部┃左房,左室,心尖 和┃左上,左下),交界性(上,中,下),室性( ┃较多,单源性较多 ┃部较多,多源性 定┃右室的心尖,心底及束支,左室的心尖, ┃ ┃及病侧心腔较多 位┃心底及束支和分支,高位室间膈) ┃ ┃* ─╂───────────────────────╂────────╂───────── 分┃频发性:偶发(<6次/分),频发(>6次/分) ┃均有 ┃多为频发* 布┃分布:散在,双联律,三,四联律,成对 ┃多无成对的 ┃可有成对的* 和┃室早间窦搏次数:隐匿二联律(2X+1),隐匿性三联律(3X+2) 出┃配对时间:固定型,不定型,交替型 现┃早搏间的时距关系:是否并行心律 ┃较少 ┃较多 时┃时相分期:收缩中,中晚,晚期,舒张早中晚期,R on T ┃ ┃R on T易致室速室颤 相┃基本心率或配对前周期:慢率,常率,速率△,非慢率性┃ ┃速率性相对多见 ─╂───────────────────────╂────────╂───────── 波┃房早二联律的房P波形交替 ┃无 ┃可有 形┃早搏波形揭露窦性波形未显示的心梗 ┃无 ┃可有 与┃时相性和非时相性室内差传 ┃ ┃ 时┃室早特矮型,室早特宽型 ┃无 ┃可有 间┃二联律的ST-T交替变化 ┃无 ┃可有 ─╂───────────────────────╂────────╂───────── 代┃代偿间歇:无,次等周期,等周期,不完全,完全 ┃多无特超完全代偿┃可有 偿┃ 超完全 ,特超完全 ,类代偿,延期代偿 ┃ ┃ 间┃房早中的心房-窦房结传导时间(或窦房结功能变动 ┃多正常 ┃延长者反映窦房结 歇┃ 时间) ┃ ┃功能可能减退 ─╂───────────────────────╂────────╂───────── 早搏┃非时相性房内差传 ┃较少 ┃可有 后 ┃ST-T异常 ┃较少 ┃可有 变化┃出现传导阻滞 ┃较少 ┃可有 ─╂───────────────────────╂────────╂───────── ┃病程及一般健康情况 ┃持续多年健康良好┃病程短伴其他症状 ┃与运动的关系 ┃多消失或无关 ┃运动后增多 ┃初发早搏的年龄 ┃青年多见 ┃中老年多见 ┃伴其他病理性异常心电图(包括早搏性心动过速) ┃无或少 ┃多见 ┃伴其他临床疾病或症状 ┃多无 ┃常见 ─┸───────────────────────┸────────┸───────── 注:△ 速率性早搏是指早搏发生时的基本心律(多为窦性)的频率较快,在100次/分以上,(即窦速) 常率性早搏是指早搏发生时的基本心律(多为窦性)的频率正常,在60-100次/分,(即正常窦律) 一般早搏不加用其他三种频率形容词者即指此类早搏. * 频发,多源,成对的T上室早为先兆性室早,易致室速,室颤. 快反应和慢反应细胞电生理特性比较 ─────────────────────────────────── 快反应细胞 慢反应细胞 ─────────────────────────────────── 静息电位(膜内) -85_-95mv -60_-70mv 阈电位(膜内) -60_-75mv -30_-40mv 除极化幅度 100_130mv 35_75mv 除极化速度 200-1000v/s 1_10v/s 传导速度 0.5_3.0m/s 0.01_0.1m/s 0期离子活动 Na+快速内流 Ca2+缓慢内流 0期离子通道 快通道为主 慢通道 ─┰───────────────────────────────── 离┃激活时间常 <1ms 20_30ms 子┃失活时间常 <10ms 100_300ms 通┃阻断剂 河豚毒 维拉帕米,Mn+ 道┃引起完全失活 膜内-50mv moo nz +20mv 特┃的膜电位 性┃ ─┸───────────────────────────────── 心律失常的电生理机制 ────────────────────── I 激动形成异常 1.传导系统自律性异常 A.窦房结自律性加速或减慢 B.潜在起搏点自律性增强 2.心房心室肌肉异常自律性的产生 3.异常激动的形成 A.振荡电位 B.后除极(早发后除极,迟发后除极) C.边界电流 D.延迟复极化 E.持续除极化 II 冲动传导异常 1.单纯传导异常 A.传导减慢或阻滞 B.递减性传导 C.不均匀传导 D.单向阻滞或单向传导 2.折返激动 III 冲动形成和冲动传导均异常 1.平行收缩 2.异位心律伴传出阻滞 ───────────────────── Lowm氏室性早搏分级 ──────────────────── 级别 心电图结果 ──────────────────── 0级 无室性早搏 I级 室性早搏< 2次/分或< 30次/小时 II级 室性早搏>=2次/分或>=30次/小时 III级 多源性室早 IVA级 成对的室早 IVB级 连续3个或3个以上的室早 V级 R波落在T波上的室早 ──────────────────── 阵发性室上性心动过速与窦性心动过速的鉴别 ─────────────────────────────── 项目 窦性心动过速 阵发性室上速 ─────────────────────────────── 发作情况 逐渐增快或减慢 骤然增快或停止 心率 常在150次/分以下 多在150-250次/分之间 心律 基本规则或略不齐 绝对规则 运动和体位的影响 心率可有变化 无变化 迷走神经刺激 可略减慢 突然终止 临床症状 不明显 较明显 ─────────────────────────────── 阵发性房性心动过速与心房扑动的鉴别 ──────────────────────────────── 项目 阵发性房性心动过速 心房扑动 ──────────────────────────────── 心房率 160-250次/分 250-350次/分 F波 无 有 等电线 存在 不存在 心室率 快,规则 规则或成倍增减 刺激迷走神经 可终止 无影响 心脏情况 多无器质性心脏病 多有 ──────────────────────────────── QRS波宽大畸形的室上性心动过速与室性心动过速的鉴别 ─────────────────────────────────── 项目 室上速伴QRS波宽大畸形 阵发性室性心动过速 ─────────────────────────────────── 器质性心脏疾病 多无,可有束支阻滞,WPW 多有 应根据心脏的基本功能状态 发作时血流动力 ,血压多无变化,一般无心衰 多出现心衰休克 学障碍 休克. 第一心音 一般强弱均等 可强弱不等 心室频率 150-250次/分 120-200次/分 心室节律 绝对规则(除合并其他情况) 基本规则 如为室内差异性传导,可呈RBBB QRS波形状 如伴左右束支阻滞,如伴WPW,可 宽大畸形,多数呈单项 有预激的特征 或双向QRS波 娦氖叶峄 常无 有 室性融合波 多无 有 刺激迷走神经 可使突然终止 无效 每个QRS波前无希氏束电势(H) 希氏束电图 每个QRS波前有希氏束电势(H) 或H-V甚多(束支性或分支性 H-V不甚短 室搏 食道导联 P波明确显现,与QR波有关 P波显现与QRS波无关 ─────────────────────────────────── 房颤伴室早与房颤办室内差异性传导的鉴别 ───────────────────────────────── 鉴别要点 房颤伴室早 房颤伴室内差异性传导 ───────────────────────────────── 基础心律 较慢,多在用洋地黄时 一般较快 配对前R-R周期 不定 规则 R-R'配对时间 短而固定 不固定 类代偿间歇 有 无 QRS起始向量 大多不同 与室上性QRS相同 QRSV1波 多呈双向波(QR,RS型) 多呈三相波(rsr'型)似RBBB 宽大的QRS形态 不变 随心率改变可变化 应用苯妥英钠或 可消失 多无变化 利多卡因后 应用洋地黄 可能增多,甚至出现室速 宽大QRS波随心率减慢可消失 希氏束电图 V波前无H波或V波前有H波 V波前有H波,H-V不缩短 但H-V缩短 临床意义 多提示洋地黄过量 提示洋地黄不足 ───────────────────────────────── 房颤伴一系列快速宽大畸形的QRS波的鉴别 ─────────────────────────────────────────────────────── 鉴别要点 房颤伴束支阻滞 房颤伴预激综合征 房颤伴室内差异性传导 房颤伴室性心动过速 ─────────────────────────────────────────────────────── 室率与QRS关系 无 室率>180次/分 室率快时QRS宽大畸形 室率快时QRS宽大畸形 心室节律 绝对不规则 绝对不规则 绝对不规则 基本规则(多源性除外) QRS波形 呈束支阻滞图形 常有预激波 V1呈rsR'型 多呈单相室性QRS波型 QRS易变性 不变与时相无关 易变与时相无关 与时相关系密切 无关 发作前后QRS变化 同发作前相同 不定,呈预激图 呈室上型 呈室上型 发作时配对时间 长短不一 长短不一 多有长-短规律 多有固定的配对时间 类代偿间歇 无 无 无 有 室性融合波 无 无 无 有 希氏束电图 V前有H,H-V正常 H-V缩短或H在V后 V前有H V前无H或有H而H-V短 病因 与心脏病变有关 与旁路有关 与室率增快有关 多为洋地黄过量或本身疾病 临床意义 用奎尼丁时慎重 洋地黄禁用 洋地黄剂量不足 停用洋地黄改用苯妥英钠,利多卡因 ────────────────────────────────────────────────────── II度I型与II型房室传导阻滞的区别 ─────────────────────────────── ─────────────────────────────── 临床 急性多见,前壁下壁心梗,风湿热, 慢性多见,前侧壁心梗,心肌病 洋地黄中毒,心得安等药物作用 胶原性病变 解剖 常在房室结水平阻滞,有时在希 总是结下阻滞,常伴束支阻滞 氏束水平阻滞 电生理 主要是相对不应期延长,速减 主要是绝对不应期延长,呈现 传导 全或无传导 心电图 RP/PR反比关系,PR逐搏延长, 稳定的正常的P-R间期,QRS波 QRS波正常 呈束支阻滞形态 预后 好 差 ─────────────────────────────── 完全性右束支阻滞与右心室肥厚鉴别 ────────────────────── 完全性右束支阻滞 右心室肥厚 ────────────────────── QRS间期>=0.12秒 QRS间期<0.12秒 V1示rSR'型(R波不变) V1示RSr'(R波高达10-15mm) V1的VAT>0.06秒 V1的VAT在0.03-0.05秒 V5-V6的S波阔而不深 V5的S波深而宽,无切迹 有切迹 ────────────────────── 完全性左束支阻滞与左心室肥厚鉴别 ────────────────────────── QRS间期>0.12秒 QRS间期<0.12秒 VAT>0.08秒 VAT轻度延长>0.05秒 V5的R波有切迹呈"M"型 V5的R波可有切迹 V5-V6无Q波 V5-V6常有Q波(如有Q波,即使 QRS>0.12秒,也考虑 左室肥大 ────────────────────────── 体表等电位标测特征与旁道位置关系 ──────────────────────────────── 分型 最大正电位分布 最大负电位分布 旁道位置 ──────────────────────────────── I 左髋骨中线或左腋前线 后背部 心室后部 II 胸骨部或左乳区 右侧胸或右侧下胸 右房室环侧面 III 骨胸区 右前胸区上部 右房室前面 IV 左乳区 胸背上部 左房室前面 V 左前胸下部 左腋前区 左旁室侧缘 VI 左肩胛区 右胸骨下部 室间膈后部 ──────────────────────────────── 预激综合征WPW与束支传导阻滞的鉴别 ────────────────────────── 心电图 预激综合征 束支传导阻滞 ────────────────────────── P-R间期 <0.12秒 正常或延长 QRS时间 >=0.12秒 >0.11秒 QRS波形态 起始"△"切迹 起始无"△",仅有切迹 P-J间期 <0.26秒 >0.26秒 ────────────────────────── 预激综合征和心肌梗塞鉴别 ─────────────────────────── 心电图特征 预激综合征 心肌梗塞 ─────────────────────────── P-R间期 <0.12秒 正常 QRS波时间 >0.11秒 正常 QRS波形态 起始宽大△ 无△ 异常Q波 <0.04秒 >0.04秒 P-J间期 <正常0.26秒 >=0.26秒 ST-T改变 多为继发性 原发性改变 ─────────────────────────── 单腔起搏器性能的字母代码表示法 ───┰───┰────┰─────┰────┰─────┰──────────────── 字母 ┃起搏 ┃ 感知 ┃ 反应 ┃ 程控 ┃ 抗心动 ┃ 名称 代码 ┃心腔 ┃ 心腔 ┃ 方式 ┃ 功能 ┃ 过速功能┃ ───╂───╂────╂─────╂────╂─────╂──────────────── AOO ┃心房 ┃无 ┃无 ┃无 ┃无 ┃心房固定频率起搏器 AAI ┃心房 ┃心房 ┃抑制 ┃无 ┃无 ┃心房按需起搏器 AAT ┃心房 ┃心房 ┃触发 ┃无 ┃无 ┃心房待用起搏器 VOO ┃心室 ┃无 ┃无 ┃无 ┃无 ┃心室固定频率起搏器 VVI ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃无 ┃无 ┃心室按需起搏器 VVT ┃心室 ┃心室 ┃触发 ┃无 ┃无 ┃心室待用起搏器 VVIRO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃频率反应┃无 ┃频率反应性心室按需起搏器 VVIPO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃单项 ┃无 ┃单功能程序可控心室按需起搏器 VVIMO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃多项 ┃无 ┃多功能程序可控心室按需起搏器 ───┸───┸────┸─────┸────┸─────┸─────────────── 多腔起搏器性能的字母代码表示法 ───┰───┰────┰─────┰────┰─────┰─────────────── 字母 ┃起搏 ┃ 感知 ┃ 反应 ┃ 程控 ┃ 抗心动 ┃ 名称 代码 ┃心腔 ┃ 心腔 ┃ 方式 ┃ 功能 ┃ 过速功能┃ ───╂───╂────╂─────╂────╂─────╂─────────────── VAT ┃心室 ┃心房 ┃触发 ┃无 ┃无 ┃P波触发心室起搏器 VOD ┃心室 ┃房.室 ┃触发和抑制┃无 ┃无 ┃P波触发R波抑制心室起搏器 DVI ┃房.室 ┃心室 ┃抑制 ┃无 ┃无 ┃R波抑制房室顺序起搏器(双灶按需) DDI ┃房.室 ┃房.室 ┃触发 ┃无 ┃无 ┃P波和R波触发房室顺序起搏器 DDD ┃房.室 ┃房.室 ┃触发和抑制┃无 ┃无 ┃P波和R波触发和抑制房室顺序起搏器(全自动) DCIMN ┃房.室 ┃心室 ┃抑制 ┃多项 ┃正常频率 ┃R波抑制多功能程控正常频率竞争 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃竞争刺激 ┃房室顺序起搏器 DDDMB ┃房.室 ┃房.室 ┃触发和抑制┃多项 ┃猝发成串 ┃P波和R波触发和抑制多功能程控 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃脉冲刺激 ┃猝发成串脉冲刺激房室顺序起搏器 ───┸───┸────┸─────┸────┸─────┸─────────────── 注:A=心房,V=心室,D=双腔(心房和心室)或触发和抑制,I=抑制,T=触发 O=无感知和其他功能,P=单项程控,M=多项程控,N=正常频率竞争 D=超速抑制,P=过早搏动,M=短阵快速起搏,S=扫描起搏 ─────────────────────────────────────────────── 起搏手术合并症及处理 ──────────────────────────────── 手术合并症 处理 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 切口感染 外科换药,使用抗菌素 血栓性脉管炎 外科换药,使用抗菌素 切开颈外静脉偶产生血栓 头低足高位,减少脑栓塞机会 起搏阈值增高 为导管周围纤维化,水肿,2周后恢复 导管电极移位 重新调整导管 导管电极损坏 重换导管 膈肌,胸壁,腹肌抽动 随着导管头周围纤维化,抽动减轻至消失 心肌穿孔* 在心电监护与X线透视下向外拔出适当距离 ──────────────────────────────── 注:心肌穿孔的诊断依据:1.阈值增高或间隙起搏,2.听到心包摩擦音 3.X线下电极导管达到或超出心脏外缘. 起搏器功能障碍的并发症 ──────────────────────────────── 并发症 原因及表现 ──────────────────────────────── 起搏失败 因电源,线路故障或导线折断 起搏心率不规则 心肌穿孔,电极导管异位,电极断裂,阈值变化,外电干扰 感知功能障碍 信号较小,电极移位,能源不足 出现间发竞争心律 自身心率较快,体外调整起搏心率 起搏器频率奔脱 频率可达数百次,可引起严重心律失常 电源耗尽 数分钟内心率快慢不一 ──────────────────────────────── 兴奋儿童迷走神经操作方法 ─────────────────────────── 手法 刺激反射 ─────────────────────────── 关闭声门呼气(将拇指当喇叭吹30-60秒) Valsava 深吸气,呼气或咳嗽 Valsava 刺激咽部引起恶心反射 Valsava 面部浸入冷水中 潜水反射 倒立2-3分钟 压力感受器反射 ─────────────────────────── 儿童电生理检查的适应证 ─────────────────────────── 快速型心律失常 缓慢型心律失常 ─────────────────────────── 室上性心动过速 病态窦房结综合征 预激伴晕厥 重度房室传导阻滞 频发室上速使用兴奋迷走神经方法及 抗心律失常药物无反应 室性心动过速 无心脏病的特发性室性心动过速 先天性,后天性心脏病手术后 心肌炎,代谢性疾病,心脏肿瘤 ─────────────────────────── 小儿抗心律失常药物的剂量表 ──┰──────┰────────┰────────┰───────── 　类型┃药名 ┃儿科剂量 ┃口服 ┃静脉 ──╂──────╂────────╂────────╂───────── ┃奎尼丁 ┃首次剂量3mg/kg ┃6mg/kg1次, ┃2mg/kg/加入5%GS ┃ ┃无不良反应 ┃每2小时1次,共5次┃40ml缓注 膜 ┃普鲁卡因酰胺┃14mg/kg 1次 ┃每4小时1次 ┃小儿1.4mg/kg1次 ┃ ┃P.O ┃量<5次 ┃如无效10'后重复 稳 ┃利多卡因 ┃0.02-0.05mg/kg1 ┃ ┃0.5-1.0mg/kg,以 ┃ ┃分,总量<5mg/kg.d┃ ┃20mg/ml浓度静注 定 ┃苯妥英钠 ┃2-3mg/kg1次 ┃ ┃2-3mg/kg1次静注 ┃ ┃(治疗室速剂量) ┃ ┃治室速20'后重复 剂 ┃心律平 ┃总量<6mg/kg ┃5-6mg/kg1次q.6h ┃1.0-1.5mg/kg1次 ┃ ┃ ┃见效后剂量减半 ┃需时30'复给,<3次 ┃乙马噻嗪 ┃最大剂量 ┃开始量6-12mg/kg ┃50mg于10%GS20ml ┃ ┃<24mg/kg.d ┃6-8小时1次 ┃中,心电监护缓注 ┃室安卡因 ┃总量500-750mg加 ┃7.5mg/kg1次 ┃0.5-0.75mg/kg.分 ┃ ┃入溶液100ml静滴 ┃2-3次/日 ┃15'静注完毕 ──╂──────╂────────╂────────╂───────── β 　┃心得安 ┃ ┃0.5-1mg/kg.d ┃0.05-0.1mg/kg,稀 阻剂┃ ┃ ┃2-3次/日 ┃释静注10-30'内完 ──╂──────╂────────╂────────╂───────── Ca2+┃异搏定 ┃ ┃1.0-1.5mg,3次/日┃0.1-0.2mg/kg1次 阻剂┃ ┃ ┃ ┃稀释后缓注 ──╂──────╂────────╂────────╂───────── 延长┃溴苄胺 ┃ ┃5-10mg,分3次/日 ┃2-5mg/次,稀释后 动作┃ ┃ ┃ ┃缓注 电位┃胺碘酮 ┃ ┃5-10mg/kg.d 3次/┃2.5-5mg/kg/次,适 ┃ ┃ ┃日,见效后3-6mg/k┃当稀释后缓慢静注 ┃ ┃ ┃g,2次/日 ┃ ──╂──────╂────────╂────────╂───────── ┃阿托品 ┃ ┃0.02-0.1mg/kg ┃0.5-1.0mg/次,不 其 ┃ ┃ ┃3次/日 ┃需稀释,直接缓注 ┃654-2 ┃ ┃0.1-0.3g/kg.d ┃0.2-2.0g/kg 1次 ┃ ┃ ┃3次/日 ┃静注 它 ┃三磷酸腺苷 ┃ ┃10-20mg,3次/日 ┃治室上速:10-20mg ┃ ┃ ┃ ┃/次,加10%GS10ml ┃ ┃ ┃ ┃快速静注 ┃西地兰 ┃首次剂量为总量的┃ ┃<2岁0.03-0.04mg/kg ┃ ┃1/3-1/2,以后4-6h┃ ┃>2岁0.02-0.03mg/kg ┃ ┃1次 ┃ ┃加10%GS20ml缓注 ──┸──────┸────────┸────────┸─────────