抗生素的合理应用
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 2
? 青霉素一天输几次？
? 如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果
越好？
? 抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？
? 抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 3
内容
? 合理应用抗生素的相关概念
? 合理应用抗生素的保证因素
? 特殊情况下抗生素的选择
? 有关新概念
? 常用抗生素的作用特点
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 4
正确选用抗感染药物日渐困难
? 致病细菌的多样性
? 感染疾病的多态性
? 抗菌药物的庞杂性
? 病人个体的差异性
? 耐药现象的严峻性
? 其他应素的干扰性
抗生素滥用的现状
? 各种药店可以随意购买抗生素
? 饲料中加用抗生素很常见
? 医疗处方中抗生素最常见
? 家庭中常备抗生素
? 感冒发烧常用抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 6
合理使用抗生素的概念
合理使用抗生素的临床药理概念为 安全有效 使
用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理
使用抗生素的基本原则 。
? 首先要掌握抗生素的抗菌谱
? 根据致病菌的敏感度选择抗生素
? 根据患者的具体情况选择抗生素
? 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素
? 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素
? 严格掌握适应症，避免滥用
? 正确的给药方案
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 7
合理使用抗生素理论要求
?,经得起时间考验的”抗生素
应该经受 5年以上时间的考验
有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）
对患者而言，价格相对便宜
没有一个患者愿意一天用 3次药以上；
没有一个患者愿意进行 5天以上的连续治疗；
没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；
没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 8
合理用药的四条标准（ WHO,2001）
? 费用合理
? 用药方案能产生最佳的临床疗效
? 尽可能减少或避免不良反应
? 把耐药性形成的可能性降到最低
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 9
3R原则
Right patient
? 细菌感染的正确诊断：难 ！！
? 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础
疾病、影响药物选择的合并症、依从性
等 …… ）
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 10
3R原则
Right time
何时开始抗菌治疗 (初始经验性治疗 )？
何时或何种情况下调整治疗用药或方案？
何时结束抗菌治疗（疗程）？
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 11
3R原则
Right antibiotic
参考依据：
可能的病原体 (流行病、临床、实验室 )
病情严重程度
指南及本地区的耐药状况
药理 (抗菌谱,MIC,PK/PD、穿透力、不良反应、
耐药倾向 ……)
先期抗生素应用
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 12
抗菌药物应用现状
? 高应用率
? 高不合理率
? 高耐药发生率
? 高失败率
? 高经费开支
? 临床医生对抗生素的基本知识缺乏
? 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏
? 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素
? 医院不重视合理用药
? 生产厂家及广告的负面影响
? 经济利益驱使
滥用抗生素的原因
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 14
药物分类 药物种次（％）
青霉素类 61(10.08)
头孢菌素类 286(47.27)
碳青霉烯类 5(0.83)
单环类 0
头霉素类 0
氨基糖甙类 33(5.45)
大环内酯类 8(1.32)
四环素类 0
氯霉素 0
林可霉素类 33(5.45)
多肽类 12(1.98)
磷霉素 4(0.66)
氟喹诺酮类 79(13.06)
磺胺类
甲硝唑 44(7.27)
抗结核药 31(5.12)
抗真菌药 9(1.49)
某医院
03年 6月 27日医院感染
横断面调查
? 当天住院病人 1138
? 458例使用抗菌药物
? 使用率 39.5%
? 使用药物 605种次
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 15
我国抗菌药物应用现状
医院住院病人抗生素应用情况
85家医院抗菌药物使用率调查
使用率 % 二联 % 三联 % 按药敏 %
79 31 10 14
(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)
2003年中华医院感染管理专业委员会调查
（美国使用率 20%,WHO调查为 30%）
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 16
非合理用药的危害
? 菌群失调者增加
? 耐药率普遍上升
? 治疗失败者增多
? 用药花费增加
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 17
何谓“不合理”？
?有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的
信息相矛盾即为不合理；
?凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗
原则（通常经验性选用其敏感率多宜在 75%以上
者），亦为不合理；
?盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；
?不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能
达到有效浓度），亦为不合理；
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 18
?每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，
两次给药间隔不当，均为不合理；
?从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦
认为不合理；
?忽视不良反应，亦属于不合理。
何谓“不合理”？
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 19
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 20
科学认识感染性疾病
发热性疾病：
构成比（ % ）
感染性疾病 41, 0
肿瘤性疾病 18, 0
风湿性疾病 11, 9
其他疾病 14, 4
病因未明 14, 7
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 21
科学认识感染性疾病
未明热：
国内资料
（ n=6875 ）
国外资料
（ n=3175 ）
感染性疾病 59, 4 36, 0
肿瘤性疾病 16, 4 19, 2
风湿性疾病 14, 7 13, 3
其他疾病 3, 9 15, 5
病因未明 5, 6 16, 0
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 22
科学认识感染性疾病
感染性疾病：
据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性
疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占 50%
左右。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 23
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 24
正确选择抗生素药物
? 经验性治疗
? 病原学治疗
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 25
正确选择抗生素药物
经验性治疗：
?院内或院外感染，最可能的致病菌
?本地区及所在医院细菌的耐药性动态
?所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效
?抗菌药物药动学 /药效学基本知识如半减期、到达
病灶的浓度
?是否已用过抗菌药物，无效的原因
?是否存在免疫功能低下
?有无肝、肾功能减退
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 26
正确选择抗生素药物
病原学治疗
——送检标本：
? 粪便 感染性腹泻
? 尿液 尿路感染
? 脑脊液 颅内感染
? 血液 菌血症
? 骨髓液 菌血症
? 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获
得的有关化脓性感染标本
? 引流液、灌洗液 相关部位感染
? 留置体内的血管 相关部位感染
? 导管等
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 27
正确选择抗生素药物
病原学治疗
——血培养基本要求：
? 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。
? 一次血培养应包括 3份血样（至少二份），各份
间相距 15-30min。
? 部分病人要连续采血二天。
? 每份血标本，不少于 5ml，最好是 10ml。
? 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 28
正确选择抗生素药物
病原学治疗
——痰培养基本要求：
? 筛选痰液的标准
? 鳞状上皮细胞 <10个 /低倍视野
? 白细胞 >25个 /低倍视野
? 或两者之比为 1,2.5
? 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌
有临床意义
? 痰细菌定量培养,病原菌 ≥106cfu/ml
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 29
正确选择抗生素药物
药敏试验结果的解释,
?敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已
超过 MIC5倍以上
?中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当
于或略高于 MIC
?耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不
到抑杀该菌所需的 MIC
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 30
正确选择抗生素药物
多种药物均敏感怎么选药？
? 尽可能选抗菌谱窄的
? 尽可能选用感染局部浓度高的
? 可选杀菌剂，也可选抑菌剂
? 尽可能选治疗方案易于执行的
? 尽可能选用不良反应少的
? 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的
? 尽可能选价格合理的
? 尽可能选药物供应充足的
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 31
正确选择抗生素药物
广谱抗菌药物的应用原则：
?对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，
立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能
的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程
度地提高疗效与拯救成功率。
?一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方
案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药
方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 32
正确选择抗生素药物
头孢吡肟的适应证：
? 产 AmpC酶菌所致的院内感染
? 部分产 ESBL菌所致的院内感染
? 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗
? 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，
? 应与抗厌氧菌药合并应用
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 33
正确选择抗生素药物
亚胺培南的适应证：
? 病原未确定前的严重感染
? 需氧菌与厌氧菌的混合感染
? 免疫缺陷者的严重感染
? 产 ESBL菌株的感染
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 34
正确选择抗生素药物
替卡西林 -克拉维酸的适应证：
? 肠杆菌科细菌感染
? 假单胞菌感染
? 嗜麦芽窄食单胞菌感染
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 35
正确选择抗生素药物
哌拉西林 -他唑巴坦的适应证：
?敏感革兰阴性杆菌（产 ?-内酰胺酶者）所致呼
吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关
节感染与败血症
?需氧菌与厌氧菌的混合感染
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 36
正确选择抗生素药物
多西环素、米诺环素适应症：
?用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗
?用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染
与螺旋体感染
?用于不典型分支杆菌感染
?用于溶组织内阿米巴原虫感染等
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 37
正确选择抗生素药物
大环内酯类适应症：
?首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽
门螺旋杆菌感染。
?用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一
代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 38
正确选择抗生素药物
万古霉素适应症：
?为治疗耐甲氧西林金葡菌（ MRSA)感染与肠球
菌感染的最后一张王牌。
?不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感
染。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 39
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 40
正确选择治疗方案
?抗生素的分类
?药代学与药效学
?给药途径
?配伍禁忌
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 41
常用抗菌药物的化学结构分类
?内酰胺类 青霉素类
头孢菌素类
头霉素类
碳青霉烯类
单环菌素类
?内酰胺酶抑制剂
抗 生素
大环内酯类
氨基糖苷类
四环素类
利福霉素类
糖肽类
合成抗菌药
氟喹诺酮类
磺胺类
抗
菌
药
物
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 42
常用抗菌药物的抗菌活性分类
?时间依赖型抗生素
?浓度依赖型抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 43
时间依赖型抗生素
当抗生素浓度已在 MIC之上，其抗菌活
性不再随浓度增高而加强。
? 时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超
过 MIC 2～ 4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。
? 其投药原则应缩短间隔时间，使 24小时内血药浓度高于
致病菌的 MIC时间至少达 40~60%。
? 包括,β 内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖
肽类、克林霉素等。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 44
浓度依赖型抗生素
抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与
超过 MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作
用，并维持一段时间。
?原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中
使用，提高血药峰浓度。
?氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓
度高于 MIC 10～ 20倍，细菌在短时间内死亡。
?包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 45
介于时间、浓度依赖之间的药物
? 碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、
林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 46
抗生素后效应
? 当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受
到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。
? 原因：①抗生素与细菌靶位持续结合（见于 ?-内酰胺类与
PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结
合）； ②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细
胞识别与杀伤。
– 氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的
PAE。
– 碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有
中等程度的 PAE，
– 青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有
PAE。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 47
PAE与投药间隔
确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过
MIC或最低抑菌浓度的时间加上 PAE的持续时间，
从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不
影响疗效又可降低药物不良反应的作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 48
PAE产生机制
? 细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤
或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢
复再生长时间延长。
? 抗生素后促白细胞效应
– 指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更
易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细
胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 49
投药间隔、药物副作用与血药浓度
?氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日 1次应用与
分成 2～ 3次应用相比，前者药效不变或更好，
而其肾毒性与毒性反而降低。
?喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一
般不建议每日应用 1次。
?半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用
1次也有较好疗效 。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 50
正确选择治疗方案
?抗生素的分类
?药代学与药效学
?给药途径
?配伍禁忌
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 51
? 时间依赖杀菌
? 浓度依赖杀菌
? 抗生素后效应
? 细菌数量
? 死亡率
? 症状和体征的识
别
抗菌药物在体内的作用主要决定
于药代动力学和 MIC.
时间
浓度
TotalFree
MIC
Dudley MN,Griffith D,Animal models of infection,In,Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds,
Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice,1st ed,New York,NY,Marcel Dekker; 2001.
药动学 药效学 起效剂量
抗菌药物在体内起效的过程
? 溶解
? 吸收
? 分布
? 代谢
? 排泄
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 52
抗菌药物－按杀菌活性分类
? 第一大类：时间依赖杀菌作用
? 持续后效应 -无或轻、中度
? b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类 )，
克林和大环 (红、克、阿奇 )、四环、链、万古
? 在 MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和
? 杀菌范围主要依赖于接触时间
? 血药浓度超过 MIC时间（ T>MIC)是与临床疗效相关的主要参
数
PAE(post-antibiotic effect),
PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 53
抗菌药物－按杀菌活性分类
? 第二大类：浓度依赖杀菌作用药物
? 持续后效应
? 氨基糖苷类和 喹诺酮类，甲硝唑
? 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及
杀菌范围也越大
? 24小时 AUC（浓度时间曲线下面积） /MIC、峰浓度 /MIC
是疗效相关的主要参数
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 54
抗菌药物合理应用的药效学考虑
药动学 /药效学参数与抗菌效力 (动物模型 )
参 数 药 物
高于 MI C 时 ( T> MI C) 青、头孢、碳青烯、氨曲、大环, 克林
24hr AUC/MIC 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇
峰值 / MI C 四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮
?T>MIC:血浆浓度高于细菌 MIC值的时间
?24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与 MIC比值
?峰值 /MIC：血浆峰浓度与 MIC比值
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 55
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
? T>MIC,血药浓度超过 MIC的维持时间
? T>MIC%,血药浓度超过 MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即 T>MIC% = T>MIC给药间隔
T>MIC
给药间隔
MIC90
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 56
b-内酰胺类：
? 血药浓度高于 MIC时间最主要参数
? 给药间期并不需要都超过 MIC
T>MIC>30～ 40%－起效
T>MIC> 40～ 50%—保证有效细菌清除
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 57
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100
Time above MIC (%)
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 58
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100
Time above MIC (%)
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 59
临床常见抗生素药动学 /药效学特点
以及主要药效学参数
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 60
临床常见头孢菌素的半衰期
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
头孢西丁
头孢甲肟
头孢孟多
头孢噻肟
头孢呋辛
头孢磺啶
头孢唑肟
头孢唑啉
头孢他啶
头孢派酮
拉他头孢
头孢替坦
头孢曲松
1克静脉注射
小时
T?
Knothe et al.,1984
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 61
主要抗菌药物的药效学参数
MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%
<1D ?ê ±? ′? 1? ?2Muq6H0.5—166-552—450—41
1—2D ?ê ±í 2? ?′ ?è ?1.0q8h0.25—187-631? a263—52
8D ?ê ±í 2? ?? ú? é1.0q24h0.25—176-1001—276—48
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2 ?° ? ò ?? ? ° è? ￥? ú
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2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 62
目前临床使用抗生素的现状
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 63
青霉素 640万 u,qd
青霉素 200万 u,q6h
西力欣 1.5g,Bid/3.0g,qd
西力欣 1.5g,q8h
凯福隆 2.0g,Bid
凯福隆 2.0g,q8h
头孢拉定 6.0g,qd/3.0,Bid
头孢拉定 2.0g,q6h
Bid=q12h
Tid=q8h
医护人员认知不足：
?各种药物的特性
?规范用药的重要性
如果医生完全规范给药，实际上有阻力：
?造成护士的工作量增加
?门急诊的病人顺应性差
一天一剂使用的药物 ---方便，有效，经济
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 64
不规范的给药方式给临床带来的危害
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 65
临床不规范的给药方式将导致
? 药物浓度长时间低于细菌 MIC值
– 细菌不能彻底清除
– 可能有助于耐药细菌的产生
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 66
从感染部位彻底清除细菌
减少病人个体携带耐药菌数
治愈病人
减少耐药菌的选择性
减少耐药菌的传播
抗生素的作用
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 67
细菌学治愈,
? 97% 临床治愈
? 临床感染的症状与体症
迅速消退
? 防止耐药的传播
细菌学清除
规范的给药方式意味着
足够的抗生素治疗
规范的给药方式
--足量抗生素治疗的结果
敏感菌
耐药菌
Dagan et al,Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
T>MIC>40-50%
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 68
细菌学治疗失败：
? 63% 临床治愈
? 临床的症状与体症消退缓慢
? 临床治疗失败的危险性
? 增加临床并发症的危险
? 耐药菌的传播
敏感菌
耐药菌
不规范的给药方式意味着
不足量抗生素治疗
耐药菌持续存在并繁殖
不规范的给药方式
--不足量抗生素治疗的结果
Dagan et al,Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
T>MIC<40-50%
临床显效不等于细菌学治愈
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 69
不规范的给药方式
--不足量抗生素治疗的结果
? 对于临床医生的潜在威胁：
– 病人治疗失败的可能性增加 12倍
– 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛
苦，以及经济上的损失
– 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临
床治疗的有效率下降
– 实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，
医生必须负有法律责任。
为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷
必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 70
存在的并不一定是合理的。
选对药物只是第一步，
准确的给药方式 才能保证临床疗效
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 71
正确选择治疗方案
?抗生素的分类
?药代学与药效学
?给药途径
?配伍禁忌
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 72
给药途径
? 选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。
? 原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，
就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对
于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度
多在 0.5~4h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器
官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的
50~100%，低者约为 25~50%。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 73
给药途径
给药途径必须结合患者病情综合考虑：
?口服或肌注，适用于轻、中度感染
?而严重感染则常需静脉给药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 74
给药途径
口服抗生素与进餐的关系：
与进餐无关的抗菌药物：
1,?-内酰胺类：阿莫西林
头孢氨苄 头孢克洛
2,萘啶酸 环丙沙星
依诺沙星 诺氟沙星
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 75
给药途径
口服抗生素与进餐的关系：
与进餐无关的抗菌药物：
3,无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素
4,抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇
异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀
5.克林霉素
6,抗真菌药：氟康唑 特比萘芬
7.抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦
伐昔洛韦 齐多夫定
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 76
给药途径
口服抗生素与进餐的关系：
进餐前服用的抗菌药物：
1,青霉素 V 氨苄西林 氟唑西林 氟氯西林
2,阿奇霉素 红霉素 罗红霉素
3,氯霉素 四环素
4,利福平
5,拉米夫定
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 77
给药途径
口服抗生素与进餐的关系：
进餐后服用的抗菌药物：
?阿莫西林 /克拉维酸 头孢泊肟
?多西环素、米诺环素
?夫西地酸（褐霉素）
?SD SMZ-TMP、呋喃妥因
?甲硝唑、替硝唑
?氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑
?金刚烷胺、沙奎那韦
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 78
给药途径
静脉用药：
? 稀释的倍数是多少？
? 可配伍的液体是什么？
? 最高浓度是多少？
? 静注？静滴？
? 最佳给药速度是多少？
? 有无其他注意事项？
? 液体配好后可放置多长时间？
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 79
给药途径
抗生素稀释要求：
?只能用生理盐水稀释者
氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）
夫西地酸
磺胺嘧啶（ 20%者,pH为 9.6~10.5）
?不能用生理盐水稀释者
两性霉素 B（产生沉淀）
?不宜用 5%葡萄糖液稀释者
万古霉素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 80
给药途径
静脉输液时的最高浓度：
1mg/ml —庆大霉素
2mg/ml —环丙沙星
5mg/ml —阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳
酸红霉素、万古霉素
20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林
40mg/ml —头孢他啶
60mg/ml —青霉素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 81
配完后必须立即输用的药物
? 阿莫西林 （溶解后放置致敏物质增多）
? 亚胺培南
? 异烟肼
? 青霉素 G 如在 30℃ 放置 24h，其效价下降
56%，而青霉烯酸增加 200倍
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 82
正确选择治疗方案
?抗生素的分类
?药代学与药效学
?给药途径
?配伍禁忌
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 83
配伍禁忌
联合用药的目的：
? 增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染
? 希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用
于控制严重感染
? 希望减少耐药菌株的产生
? 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生
素的剂量 ）
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 84
配伍禁忌
联合用药的适应症：
?病因未明的严重感染
?单一抗菌药物不能控制的严重感染
?单一抗菌药物不能有效控制的混合感染
?较长期用药细菌有产生耐药可能者
?联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 85
配伍禁忌
联合用药不当可导致的结果：
增加不良反应；
可产生拮抗作用；
可能影响药物的吸收；
影响抗菌活性及生物利用度；
增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真
菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二
重感染。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 86
配伍禁忌
? 克林霉素或氯霉素 +红霉素（两药的作用靶位
相同，均为核糖体 50S亚单位）
? 快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，
前者如大环内酯类，后者如 ?-内酰胺类
? 利福平与甲氧苄啶（ TMP）合用，使前者清除明
显增加和半衰期缩短
? 呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷
伯菌出现拮抗作用。
? 哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等
? 可能出现拮抗作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 87
配伍禁忌
? ?-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基
糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容
器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。
? 青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、
四环素、两性霉素 B、血管活性药（间羟胺、去甲
肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异
丙嗪、维生素 B,C时将出现混浊。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 88
配伍禁忌
青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝
素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致：
? 抗菌素失活
? 出现变色、混浊
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 89
配伍禁忌
? 同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，
两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用
药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感
染，同时用亚胺培南 -西司他汀加甲硝唑；再
如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用
药。
? H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙
星、伊曲康唑的生物利用度。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 90
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 91
及时调整、停用抗生素药物
?对急性感染，如用药 48-72h临床疗效不显著，
应考虑换药。
? 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、
症状消退后 3-4d方可停用。
?对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽
峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依
疗效决定何时停药或换药。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 92
及时调整、停用抗生素药物
? 在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失
败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记
录中说明；
? 如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，
应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），
在病程中总结治疗的体会。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 93
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 94
合理进行预防用药
据有关资料统计,预防性用药大约占总用
量 40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药物
的预防性应用,目的是污染发生之时或其后，
抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高
的药物浓度（大于 MIC）。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 95
合理进行预防用药
不需要预防用药的情况,
? 多数病毒性感染
? 昏迷病人
? 休克病人
? 心力衰竭病人
? 肾病综合征病人
? 急性出血病人
? 各种清洁手术病人
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 96
其他不合理应用抗生素的情况
?用药不考虑药价与病人承受能力；
?盲目追求进口药；
?亲睐注射用药；
?受经济刺激用药。
抗生素应用的特殊概念问题
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 98
抗生素序贯疗法
? 是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静
脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口
服给药的一种给药程序。
?主要是 β－内酰胺类及氟喹诺酮类。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 99
抗生素序贯疗法
β－内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重
的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅
速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给
予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制
剂完成治疗。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 100
抗生素序贯疗法
?氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体
内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，具有
明显的 PAE,MBC约为 2倍 MIC，这些优点决
定了其作为序贯疗法的常用药物。
?左氟沙星和司帕沙星对 G＋菌的抗菌活性增强，
对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于 CAP
的序贯治疗。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 101
抗生素序贯疗法
?序贯疗法主要用于 CAP的治疗，静脉用药多为
2～ 3天，一般不超过 5天；
?序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率
及细菌清除率方面无显著差异
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 102
序贯疗法优点
?明显降低治疗费用；
?减少住院天数；
?减少静脉注射的痛苦；
?减少静脉注射并发症。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 103
降阶梯治疗
?下列情况不宜“逐级升级”用药：
?严重感染；
?全身情况差；
?年龄大；
?多种合并症。
?宜选用疗效肯定药物：
?泰能
?万古霉素
特殊情况下抗生素的选择
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 105
肝功能减退时的抗菌药物应用
?药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显
减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍
可应用，但需谨慎，必要时减量给药，如林可
霉素、克林霉素等 。
?主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减
退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反
应发生，此类药物在肝病时宜避免应用，如氯
霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化
物、异烟肼、两性霉素 B,四环素类、磺胺药、
酮康唑、咪康唑等 。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 106
肝功能减退时的抗菌药物应用
?药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药
浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度
升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌
拉西林, 头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等 。
?药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整
减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢
他啶等 。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 107
肾功能减退时抗菌药物的应用
?维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要
由肝胆系统排泄的 药物
?大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素
和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途
径者亦属此类
?剂量需适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾
毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减
退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延
长，因此需适当减量，主要 包括 青霉素和头孢
菌素中的大多 数 品种。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 108
肾 功能减退时的抗菌药物应用
?剂量必 须 减少者：有明显肾毒性，且主要经肾
脏排泄，如氨基 糖苷 类、万古霉素、多粘菌素
等 。
?肾功能减退时不宜应用者：包括四环素类 (多
西环素除外 )、呋喃类等 。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 109
抗菌药物在老年人的应用
?尽量避免使用毒性大的抗菌药物
?可减量应用毒性低的 b-内酰胺类抗生素
?宜用杀菌剂
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 110
抗菌药物在孕妇的应用
?禁用有致畸或明显毒性的药物
?包括四环素类、磺胺药,TMP和乙胺嘧啶、
氯霉素、甲硝唑、利福平等
?药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应
避免在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物
如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予
采用
?包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异
烟肼、氟胞嘧啶等
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 111
抗菌药物在孕妇的应用
?妊娠期可选用的药物
?包括青霉素类、头孢菌素类、其他 b-内酰胺
类、林可和克林霉素、磷霉素等。
?只有相对安全，尚无绝对安全的药物。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 112
抗菌药物在免疫功能受损者的应用
?尽早开始经验治疗
?根据病原微生物选择抗菌药物
?选用的抗菌药物应具备以下条件：
-为杀菌剂
-对病原菌有高度活性
-在感染部位可达有效治疗浓度
-不易导致耐药菌出现
-毒性低
?宜静脉给药、足量和连续静滴
?增强机体免疫力
常用抗生素的作用特点
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 114
β-内酰胺类抗生素
? β-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒
性相对较低。但细菌产生 β-内酰胺酶能力越来
越强。
? β-内酰胺类抗生素
– 第一代
– 第二代
– 第三代
– 第四代
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 115
各类头孢菌素的区别
一代 二代 三代 四代
抗菌谱 阳性菌 阳性 /阴性
菌
阴性菌 阴性 /阳性
菌
b-内酰胺
酶稳定性
(I类酶 )
不稳 增加 稳定 稳定
肾功能
影响
大 降低 小 小
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 116
第四代头孢菌素
? 主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、
Cefclindin,Cefoselis,Cefquinone、
Cefluprenam等。
? 与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产
染色体酶的细菌有效，但目前应用的第三代头
孢对产 ESBL的细菌无效，也不适用于厌氧菌
感染。
– 头孢吡肟对产 ESBL的细菌和厌氧菌有效。
? 对 G＋球菌作用增强。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 117
β-内酰胺类 /酶抑制剂
– β -内酰胺酶与 β -内酰胺酶抑制剂
?β -内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的 β -
内酰胺类抗生素，使其不被 β -内酰胺酶
水解，继续发挥抗菌作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 118
酶抑制剂
? 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。
? 他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴
坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 119
β-内酰胺类 /酶抑制剂
?阿莫西林 ——克拉维酸（ 5,1～ 2,1）、氨苄
西林 ——舒巴坦（ 2,1），主要针对流感嗜血
杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠
杆菌科细菌、厌氧菌等；
?替卡西林 ——克拉维酸（ 30,1～ 15,1）、美
洛西林 ——舒巴坦（ 4,1）、派拉西林 ——他
唑巴坦（ 16,1～ 8,1）、头孢哌酮 ——舒巴
坦（ 2,1～ 1,1），主要针对肠杆菌科细菌、
铜绿假单胞菌、厌氧菌。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 120
β-内酰胺类 /酶抑制剂
? 两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、
排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组
合后不增加毒性且能起到协同作用。
? 酶抑制剂不能解决所有与 β -内酰胺酶有关的
耐药问题。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 121
碳青霉烯类药物
?包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。
?帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，
要加入肾脱氢肽酶抑制剂。
?美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相
比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性
菌的活性则相似或稍弱。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 122
多肽类抗生素
?治疗 MRSA感染唯一有肯定疗效的药物。
?共同特点：
?杀菌剂
?抗菌谱窄
?抗菌作用强
?肾毒性强
?一般不作为首选，严重感染时选用。
?包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 123
各品种抗菌特点
?万古霉素和去甲万古霉素
对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐
甲氧西林金葡菌 (MRSA)和表葡菌 (MRSE)以及肠球
菌属对其非常敏感，革兰阴性菌通常耐药 。
?替考拉宁
分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉
素，对革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，
有良好药动学特点。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 124
各品种抗菌特点
?多粘菌素类
其毒副作用大，已很少应用。
?杆菌肽
对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗菌
作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和
某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作
用，革兰阴性杆菌全部耐药。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 125
新大环内酯类抗生素
? 与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因
药代动力学改善而使副作用减少。
? 细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药
浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、
衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 126
新大环内酯类抗生素
? 某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎
的常见革兰阴性菌 ——流感嗜血杆菌有较好的
抗菌活性，故目前多认为可作为治疗社区获得
性肺炎的第一选择。
? 与 β -内酰胺酶类药物相比，大环内酯类抗生
素对导致社区获得性肺炎常见的支原体、衣原
体也有很好的抗菌活性。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 127
新大环内酯类抗生素
? 大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢子
虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。
? 大环内酯类药物的其它作用引人瞩目 。
– 对肺纤维化有抑制作用；
– 对支气管哮喘有一定的治疗作用；
– 对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；
– 对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 128
林可霉素和克林霉素的特点
? 抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有
较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体
亦有一定作用。
? 体内分布广。
? 主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。
? 不良反应以胃肠道反应为主，大多表现轻微。
? 临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰阳
性菌引起的感染。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 129
新喹诺酮类药物特点
? 其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，
因此对多重耐药 G－杆菌具有强大的抗菌作用；
? 药物在组织体液中浓度高；
? 不良反应亦相对轻微；
? 大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 130
喹诺酮类药物分类
? 传统分类法
– 第一代为临床已不应用的
萘啶酸
– 第二代为应用于尿路和胃
肠道感染的吡哌酸
– 第三代则囊括了所有氟喹
诺酮类药物。
? 新分类法
– 原第一、二代合称为一代；
– 将早期开发的氟喹诺酮类
药物总称为第二代；
– 第三代则在第二代基础上
增加了抗革兰阳性球菌的
活性；
– 第四代又在第三代基础上
增加了抗厌氧菌的活性。
? 加替沙星、莫西沙星、
西他沙星
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 131
第三、四代喹诺酮药物特点
? 第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增
加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核
杆菌、军团菌等抗菌活性。
? 对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社
区获得性肺炎的一线治疗药物。
? 喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，
组织浓度高，较少有过敏反应。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 132
喹诺酮类药物的 注意点
? 毒副作用
– 胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作
用，如曲伐沙星、格帕沙星。
– 潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇
与儿童不宜应用。
? 注意事项
– 肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的
氟喹诺酮类药物时，需减量应用。
– 一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，
如依诺沙星可将血中茶碱浓度提高 50%～ 60%。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 133
喹诺酮类药物适应证
? 呼吸道感染：
? 伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物
作为首选 (成人 )。
? 肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。
? 腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染
可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 134
喹诺酮类药物适应证
? 泌尿、生殖系感染：
– 对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、
绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感
染等；
– 细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感
染反复发作者。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 135
喹诺酮类药物适应证
? 皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻
窦炎：
– 由需氧革兰阴性杆菌所致者为适应证，因为氟喹诺
酮类分布至组织体液中浓度高，有利于以上部位感
染灶中细菌的清除。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 136
感染性疾病相关网址
? www.idlinks.com
? www.cdc.gov
? www.niaid.nih.gov
? www.emory.edu/MED-
INF/idsites.html
? homepages.ihug.co.nz/~jf
ung/infectious.html
? http://www.intmed.mcw.edu/
AntibioticGuide.html
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 137
谢 谢
Thank You
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 2
? 青霉素一天输几次？
? 如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果
越好？
? 抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？
? 抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 3
内容
? 合理应用抗生素的相关概念
? 合理应用抗生素的保证因素
? 特殊情况下抗生素的选择
? 有关新概念
? 常用抗生素的作用特点
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 4
正确选用抗感染药物日渐困难
? 致病细菌的多样性
? 感染疾病的多态性
? 抗菌药物的庞杂性
? 病人个体的差异性
? 耐药现象的严峻性
? 其他应素的干扰性
抗生素滥用的现状
? 各种药店可以随意购买抗生素
? 饲料中加用抗生素很常见
? 医疗处方中抗生素最常见
? 家庭中常备抗生素
? 感冒发烧常用抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 6
合理使用抗生素的概念
合理使用抗生素的临床药理概念为 安全有效 使
用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理
使用抗生素的基本原则 。
? 首先要掌握抗生素的抗菌谱
? 根据致病菌的敏感度选择抗生素
? 根据患者的具体情况选择抗生素
? 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素
? 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素
? 严格掌握适应症，避免滥用
? 正确的给药方案
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 7
合理使用抗生素理论要求
?,经得起时间考验的”抗生素
应该经受 5年以上时间的考验
有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）
对患者而言，价格相对便宜
没有一个患者愿意一天用 3次药以上；
没有一个患者愿意进行 5天以上的连续治疗；
没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；
没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 8
合理用药的四条标准（ WHO,2001）
? 费用合理
? 用药方案能产生最佳的临床疗效
? 尽可能减少或避免不良反应
? 把耐药性形成的可能性降到最低
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 9
3R原则
Right patient
? 细菌感染的正确诊断：难 ！！
? 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础
疾病、影响药物选择的合并症、依从性
等 …… ）
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 10
3R原则
Right time
何时开始抗菌治疗 (初始经验性治疗 )？
何时或何种情况下调整治疗用药或方案？
何时结束抗菌治疗（疗程）？
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 11
3R原则
Right antibiotic
参考依据：
可能的病原体 (流行病、临床、实验室 )
病情严重程度
指南及本地区的耐药状况
药理 (抗菌谱,MIC,PK/PD、穿透力、不良反应、
耐药倾向 ……)
先期抗生素应用
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 12
抗菌药物应用现状
? 高应用率
? 高不合理率
? 高耐药发生率
? 高失败率
? 高经费开支
? 临床医生对抗生素的基本知识缺乏
? 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏
? 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素
? 医院不重视合理用药
? 生产厂家及广告的负面影响
? 经济利益驱使
滥用抗生素的原因
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 14
药物分类 药物种次（％）
青霉素类 61(10.08)
头孢菌素类 286(47.27)
碳青霉烯类 5(0.83)
单环类 0
头霉素类 0
氨基糖甙类 33(5.45)
大环内酯类 8(1.32)
四环素类 0
氯霉素 0
林可霉素类 33(5.45)
多肽类 12(1.98)
磷霉素 4(0.66)
氟喹诺酮类 79(13.06)
磺胺类
甲硝唑 44(7.27)
抗结核药 31(5.12)
抗真菌药 9(1.49)
某医院
03年 6月 27日医院感染
横断面调查
? 当天住院病人 1138
? 458例使用抗菌药物
? 使用率 39.5%
? 使用药物 605种次
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 15
我国抗菌药物应用现状
医院住院病人抗生素应用情况
85家医院抗菌药物使用率调查
使用率 % 二联 % 三联 % 按药敏 %
79 31 10 14
(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)
2003年中华医院感染管理专业委员会调查
（美国使用率 20%,WHO调查为 30%）
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 16
非合理用药的危害
? 菌群失调者增加
? 耐药率普遍上升
? 治疗失败者增多
? 用药花费增加
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 17
何谓“不合理”？
?有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的
信息相矛盾即为不合理；
?凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗
原则（通常经验性选用其敏感率多宜在 75%以上
者），亦为不合理；
?盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；
?不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能
达到有效浓度），亦为不合理；
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 18
?每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，
两次给药间隔不当，均为不合理；
?从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦
认为不合理；
?忽视不良反应，亦属于不合理。
何谓“不合理”？
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 19
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 20
科学认识感染性疾病
发热性疾病：
构成比（ % ）
感染性疾病 41, 0
肿瘤性疾病 18, 0
风湿性疾病 11, 9
其他疾病 14, 4
病因未明 14, 7
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 21
科学认识感染性疾病
未明热：
国内资料
（ n=6875 ）
国外资料
（ n=3175 ）
感染性疾病 59, 4 36, 0
肿瘤性疾病 16, 4 19, 2
风湿性疾病 14, 7 13, 3
其他疾病 3, 9 15, 5
病因未明 5, 6 16, 0
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 22
科学认识感染性疾病
感染性疾病：
据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性
疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占 50%
左右。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 23
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 24
正确选择抗生素药物
? 经验性治疗
? 病原学治疗
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 25
正确选择抗生素药物
经验性治疗：
?院内或院外感染，最可能的致病菌
?本地区及所在医院细菌的耐药性动态
?所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效
?抗菌药物药动学 /药效学基本知识如半减期、到达
病灶的浓度
?是否已用过抗菌药物，无效的原因
?是否存在免疫功能低下
?有无肝、肾功能减退
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 26
正确选择抗生素药物
病原学治疗
——送检标本：
? 粪便 感染性腹泻
? 尿液 尿路感染
? 脑脊液 颅内感染
? 血液 菌血症
? 骨髓液 菌血症
? 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获
得的有关化脓性感染标本
? 引流液、灌洗液 相关部位感染
? 留置体内的血管 相关部位感染
? 导管等
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 27
正确选择抗生素药物
病原学治疗
——血培养基本要求：
? 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。
? 一次血培养应包括 3份血样（至少二份），各份
间相距 15-30min。
? 部分病人要连续采血二天。
? 每份血标本，不少于 5ml，最好是 10ml。
? 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 28
正确选择抗生素药物
病原学治疗
——痰培养基本要求：
? 筛选痰液的标准
? 鳞状上皮细胞 <10个 /低倍视野
? 白细胞 >25个 /低倍视野
? 或两者之比为 1,2.5
? 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌
有临床意义
? 痰细菌定量培养,病原菌 ≥106cfu/ml
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 29
正确选择抗生素药物
药敏试验结果的解释,
?敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已
超过 MIC5倍以上
?中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当
于或略高于 MIC
?耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不
到抑杀该菌所需的 MIC
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 30
正确选择抗生素药物
多种药物均敏感怎么选药？
? 尽可能选抗菌谱窄的
? 尽可能选用感染局部浓度高的
? 可选杀菌剂，也可选抑菌剂
? 尽可能选治疗方案易于执行的
? 尽可能选用不良反应少的
? 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的
? 尽可能选价格合理的
? 尽可能选药物供应充足的
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 31
正确选择抗生素药物
广谱抗菌药物的应用原则：
?对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，
立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能
的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程
度地提高疗效与拯救成功率。
?一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方
案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药
方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 32
正确选择抗生素药物
头孢吡肟的适应证：
? 产 AmpC酶菌所致的院内感染
? 部分产 ESBL菌所致的院内感染
? 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗
? 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，
? 应与抗厌氧菌药合并应用
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 33
正确选择抗生素药物
亚胺培南的适应证：
? 病原未确定前的严重感染
? 需氧菌与厌氧菌的混合感染
? 免疫缺陷者的严重感染
? 产 ESBL菌株的感染
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 34
正确选择抗生素药物
替卡西林 -克拉维酸的适应证：
? 肠杆菌科细菌感染
? 假单胞菌感染
? 嗜麦芽窄食单胞菌感染
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 35
正确选择抗生素药物
哌拉西林 -他唑巴坦的适应证：
?敏感革兰阴性杆菌（产 ?-内酰胺酶者）所致呼
吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关
节感染与败血症
?需氧菌与厌氧菌的混合感染
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 36
正确选择抗生素药物
多西环素、米诺环素适应症：
?用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗
?用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染
与螺旋体感染
?用于不典型分支杆菌感染
?用于溶组织内阿米巴原虫感染等
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 37
正确选择抗生素药物
大环内酯类适应症：
?首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽
门螺旋杆菌感染。
?用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一
代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 38
正确选择抗生素药物
万古霉素适应症：
?为治疗耐甲氧西林金葡菌（ MRSA)感染与肠球
菌感染的最后一张王牌。
?不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感
染。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 39
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 40
正确选择治疗方案
?抗生素的分类
?药代学与药效学
?给药途径
?配伍禁忌
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 41
常用抗菌药物的化学结构分类
?内酰胺类 青霉素类
头孢菌素类
头霉素类
碳青霉烯类
单环菌素类
?内酰胺酶抑制剂
抗 生素
大环内酯类
氨基糖苷类
四环素类
利福霉素类
糖肽类
合成抗菌药
氟喹诺酮类
磺胺类
抗
菌
药
物
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 42
常用抗菌药物的抗菌活性分类
?时间依赖型抗生素
?浓度依赖型抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 43
时间依赖型抗生素
当抗生素浓度已在 MIC之上，其抗菌活
性不再随浓度增高而加强。
? 时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超
过 MIC 2～ 4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。
? 其投药原则应缩短间隔时间，使 24小时内血药浓度高于
致病菌的 MIC时间至少达 40~60%。
? 包括,β 内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖
肽类、克林霉素等。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 44
浓度依赖型抗生素
抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与
超过 MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作
用，并维持一段时间。
?原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中
使用，提高血药峰浓度。
?氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓
度高于 MIC 10～ 20倍，细菌在短时间内死亡。
?包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 45
介于时间、浓度依赖之间的药物
? 碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、
林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 46
抗生素后效应
? 当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受
到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。
? 原因：①抗生素与细菌靶位持续结合（见于 ?-内酰胺类与
PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结
合）； ②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细
胞识别与杀伤。
– 氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的
PAE。
– 碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有
中等程度的 PAE，
– 青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有
PAE。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 47
PAE与投药间隔
确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过
MIC或最低抑菌浓度的时间加上 PAE的持续时间，
从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不
影响疗效又可降低药物不良反应的作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 48
PAE产生机制
? 细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤
或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢
复再生长时间延长。
? 抗生素后促白细胞效应
– 指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更
易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细
胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 49
投药间隔、药物副作用与血药浓度
?氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日 1次应用与
分成 2～ 3次应用相比，前者药效不变或更好，
而其肾毒性与毒性反而降低。
?喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一
般不建议每日应用 1次。
?半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用
1次也有较好疗效 。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 50
正确选择治疗方案
?抗生素的分类
?药代学与药效学
?给药途径
?配伍禁忌
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 51
? 时间依赖杀菌
? 浓度依赖杀菌
? 抗生素后效应
? 细菌数量
? 死亡率
? 症状和体征的识
别
抗菌药物在体内的作用主要决定
于药代动力学和 MIC.
时间
浓度
TotalFree
MIC
Dudley MN,Griffith D,Animal models of infection,In,Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds,
Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice,1st ed,New York,NY,Marcel Dekker; 2001.
药动学 药效学 起效剂量
抗菌药物在体内起效的过程
? 溶解
? 吸收
? 分布
? 代谢
? 排泄
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 52
抗菌药物－按杀菌活性分类
? 第一大类：时间依赖杀菌作用
? 持续后效应 -无或轻、中度
? b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类 )，
克林和大环 (红、克、阿奇 )、四环、链、万古
? 在 MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和
? 杀菌范围主要依赖于接触时间
? 血药浓度超过 MIC时间（ T>MIC)是与临床疗效相关的主要参
数
PAE(post-antibiotic effect),
PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 53
抗菌药物－按杀菌活性分类
? 第二大类：浓度依赖杀菌作用药物
? 持续后效应
? 氨基糖苷类和 喹诺酮类，甲硝唑
? 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及
杀菌范围也越大
? 24小时 AUC（浓度时间曲线下面积） /MIC、峰浓度 /MIC
是疗效相关的主要参数
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 54
抗菌药物合理应用的药效学考虑
药动学 /药效学参数与抗菌效力 (动物模型 )
参 数 药 物
高于 MI C 时 ( T> MI C) 青、头孢、碳青烯、氨曲、大环, 克林
24hr AUC/MIC 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇
峰值 / MI C 四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮
?T>MIC:血浆浓度高于细菌 MIC值的时间
?24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与 MIC比值
?峰值 /MIC：血浆峰浓度与 MIC比值
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 55
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
? T>MIC,血药浓度超过 MIC的维持时间
? T>MIC%,血药浓度超过 MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即 T>MIC% = T>MIC给药间隔
T>MIC
给药间隔
MIC90
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 56
b-内酰胺类：
? 血药浓度高于 MIC时间最主要参数
? 给药间期并不需要都超过 MIC
T>MIC>30～ 40%－起效
T>MIC> 40～ 50%—保证有效细菌清除
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 57
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100
Time above MIC (%)
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 58
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100
Time above MIC (%)
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 59
临床常见抗生素药动学 /药效学特点
以及主要药效学参数
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 60
临床常见头孢菌素的半衰期
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
头孢西丁
头孢甲肟
头孢孟多
头孢噻肟
头孢呋辛
头孢磺啶
头孢唑肟
头孢唑啉
头孢他啶
头孢派酮
拉他头孢
头孢替坦
头孢曲松
1克静脉注射
小时
T?
Knothe et al.,1984
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 61
主要抗菌药物的药效学参数
MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%
<1D ?ê ±? ′? 1? ?2Muq6H0.5—166-552—450—41
1—2D ?ê ±í 2? ?′ ?è ?1.0q8h0.25—187-631? a263—52
8D ?ê ±í 2? ?? ú? é1.0q24h0.25—176-1001—276—48
2 ?? 3? ò? ú￡ ¨? ?? í￡ ?
2 ?° ? ò ?? ? ° è? ￥? ú
2 ?? 3? ò? ú￡ ¨? D? é￡ ?
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 62
目前临床使用抗生素的现状
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 63
青霉素 640万 u,qd
青霉素 200万 u,q6h
西力欣 1.5g,Bid/3.0g,qd
西力欣 1.5g,q8h
凯福隆 2.0g,Bid
凯福隆 2.0g,q8h
头孢拉定 6.0g,qd/3.0,Bid
头孢拉定 2.0g,q6h
Bid=q12h
Tid=q8h
医护人员认知不足：
?各种药物的特性
?规范用药的重要性
如果医生完全规范给药，实际上有阻力：
?造成护士的工作量增加
?门急诊的病人顺应性差
一天一剂使用的药物 ---方便，有效，经济
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 64
不规范的给药方式给临床带来的危害
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 65
临床不规范的给药方式将导致
? 药物浓度长时间低于细菌 MIC值
– 细菌不能彻底清除
– 可能有助于耐药细菌的产生
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 66
从感染部位彻底清除细菌
减少病人个体携带耐药菌数
治愈病人
减少耐药菌的选择性
减少耐药菌的传播
抗生素的作用
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 67
细菌学治愈,
? 97% 临床治愈
? 临床感染的症状与体症
迅速消退
? 防止耐药的传播
细菌学清除
规范的给药方式意味着
足够的抗生素治疗
规范的给药方式
--足量抗生素治疗的结果
敏感菌
耐药菌
Dagan et al,Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
T>MIC>40-50%
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 68
细菌学治疗失败：
? 63% 临床治愈
? 临床的症状与体症消退缓慢
? 临床治疗失败的危险性
? 增加临床并发症的危险
? 耐药菌的传播
敏感菌
耐药菌
不规范的给药方式意味着
不足量抗生素治疗
耐药菌持续存在并繁殖
不规范的给药方式
--不足量抗生素治疗的结果
Dagan et al,Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782
T>MIC<40-50%
临床显效不等于细菌学治愈
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 69
不规范的给药方式
--不足量抗生素治疗的结果
? 对于临床医生的潜在威胁：
– 病人治疗失败的可能性增加 12倍
– 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛
苦，以及经济上的损失
– 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临
床治疗的有效率下降
– 实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，
医生必须负有法律责任。
为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷
必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 70
存在的并不一定是合理的。
选对药物只是第一步，
准确的给药方式 才能保证临床疗效
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 71
正确选择治疗方案
?抗生素的分类
?药代学与药效学
?给药途径
?配伍禁忌
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 72
给药途径
? 选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。
? 原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，
就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对
于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度
多在 0.5~4h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器
官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的
50~100%，低者约为 25~50%。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 73
给药途径
给药途径必须结合患者病情综合考虑：
?口服或肌注，适用于轻、中度感染
?而严重感染则常需静脉给药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 74
给药途径
口服抗生素与进餐的关系：
与进餐无关的抗菌药物：
1,?-内酰胺类：阿莫西林
头孢氨苄 头孢克洛
2,萘啶酸 环丙沙星
依诺沙星 诺氟沙星
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 75
给药途径
口服抗生素与进餐的关系：
与进餐无关的抗菌药物：
3,无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素
4,抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇
异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀
5.克林霉素
6,抗真菌药：氟康唑 特比萘芬
7.抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦
伐昔洛韦 齐多夫定
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 76
给药途径
口服抗生素与进餐的关系：
进餐前服用的抗菌药物：
1,青霉素 V 氨苄西林 氟唑西林 氟氯西林
2,阿奇霉素 红霉素 罗红霉素
3,氯霉素 四环素
4,利福平
5,拉米夫定
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 77
给药途径
口服抗生素与进餐的关系：
进餐后服用的抗菌药物：
?阿莫西林 /克拉维酸 头孢泊肟
?多西环素、米诺环素
?夫西地酸（褐霉素）
?SD SMZ-TMP、呋喃妥因
?甲硝唑、替硝唑
?氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑
?金刚烷胺、沙奎那韦
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 78
给药途径
静脉用药：
? 稀释的倍数是多少？
? 可配伍的液体是什么？
? 最高浓度是多少？
? 静注？静滴？
? 最佳给药速度是多少？
? 有无其他注意事项？
? 液体配好后可放置多长时间？
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 79
给药途径
抗生素稀释要求：
?只能用生理盐水稀释者
氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）
夫西地酸
磺胺嘧啶（ 20%者,pH为 9.6~10.5）
?不能用生理盐水稀释者
两性霉素 B（产生沉淀）
?不宜用 5%葡萄糖液稀释者
万古霉素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 80
给药途径
静脉输液时的最高浓度：
1mg/ml —庆大霉素
2mg/ml —环丙沙星
5mg/ml —阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳
酸红霉素、万古霉素
20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林
40mg/ml —头孢他啶
60mg/ml —青霉素
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 81
配完后必须立即输用的药物
? 阿莫西林 （溶解后放置致敏物质增多）
? 亚胺培南
? 异烟肼
? 青霉素 G 如在 30℃ 放置 24h，其效价下降
56%，而青霉烯酸增加 200倍
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 82
正确选择治疗方案
?抗生素的分类
?药代学与药效学
?给药途径
?配伍禁忌
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 83
配伍禁忌
联合用药的目的：
? 增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染
? 希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用
于控制严重感染
? 希望减少耐药菌株的产生
? 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生
素的剂量 ）
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 84
配伍禁忌
联合用药的适应症：
?病因未明的严重感染
?单一抗菌药物不能控制的严重感染
?单一抗菌药物不能有效控制的混合感染
?较长期用药细菌有产生耐药可能者
?联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 85
配伍禁忌
联合用药不当可导致的结果：
增加不良反应；
可产生拮抗作用；
可能影响药物的吸收；
影响抗菌活性及生物利用度；
增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真
菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二
重感染。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 86
配伍禁忌
? 克林霉素或氯霉素 +红霉素（两药的作用靶位
相同，均为核糖体 50S亚单位）
? 快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，
前者如大环内酯类，后者如 ?-内酰胺类
? 利福平与甲氧苄啶（ TMP）合用，使前者清除明
显增加和半衰期缩短
? 呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷
伯菌出现拮抗作用。
? 哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等
? 可能出现拮抗作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 87
配伍禁忌
? ?-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基
糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容
器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。
? 青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、
四环素、两性霉素 B、血管活性药（间羟胺、去甲
肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异
丙嗪、维生素 B,C时将出现混浊。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 88
配伍禁忌
青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝
素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致：
? 抗菌素失活
? 出现变色、混浊
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 89
配伍禁忌
? 同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，
两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用
药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感
染，同时用亚胺培南 -西司他汀加甲硝唑；再
如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用
药。
? H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙
星、伊曲康唑的生物利用度。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 90
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 91
及时调整、停用抗生素药物
?对急性感染，如用药 48-72h临床疗效不显著，
应考虑换药。
? 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、
症状消退后 3-4d方可停用。
?对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽
峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依
疗效决定何时停药或换药。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 92
及时调整、停用抗生素药物
? 在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失
败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记
录中说明；
? 如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，
应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），
在病程中总结治疗的体会。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 93
合理应用抗生素的保证因素
? 科学认识感染性疾病
? 正确选择抗生素药物
? 正确选择治疗方案
? 及时调整、停用抗生素药物
? 合理进行预防用药
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 94
合理进行预防用药
据有关资料统计,预防性用药大约占总用
量 40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药物
的预防性应用,目的是污染发生之时或其后，
抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高
的药物浓度（大于 MIC）。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 95
合理进行预防用药
不需要预防用药的情况,
? 多数病毒性感染
? 昏迷病人
? 休克病人
? 心力衰竭病人
? 肾病综合征病人
? 急性出血病人
? 各种清洁手术病人
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 96
其他不合理应用抗生素的情况
?用药不考虑药价与病人承受能力；
?盲目追求进口药；
?亲睐注射用药；
?受经济刺激用药。
抗生素应用的特殊概念问题
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 98
抗生素序贯疗法
? 是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静
脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口
服给药的一种给药程序。
?主要是 β－内酰胺类及氟喹诺酮类。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 99
抗生素序贯疗法
β－内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重
的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅
速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给
予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制
剂完成治疗。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 100
抗生素序贯疗法
?氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体
内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，具有
明显的 PAE,MBC约为 2倍 MIC，这些优点决
定了其作为序贯疗法的常用药物。
?左氟沙星和司帕沙星对 G＋菌的抗菌活性增强，
对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于 CAP
的序贯治疗。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 101
抗生素序贯疗法
?序贯疗法主要用于 CAP的治疗，静脉用药多为
2～ 3天，一般不超过 5天；
?序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率
及细菌清除率方面无显著差异
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 102
序贯疗法优点
?明显降低治疗费用；
?减少住院天数；
?减少静脉注射的痛苦；
?减少静脉注射并发症。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 103
降阶梯治疗
?下列情况不宜“逐级升级”用药：
?严重感染；
?全身情况差；
?年龄大；
?多种合并症。
?宜选用疗效肯定药物：
?泰能
?万古霉素
特殊情况下抗生素的选择
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 105
肝功能减退时的抗菌药物应用
?药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显
减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍
可应用，但需谨慎，必要时减量给药，如林可
霉素、克林霉素等 。
?主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减
退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反
应发生，此类药物在肝病时宜避免应用，如氯
霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化
物、异烟肼、两性霉素 B,四环素类、磺胺药、
酮康唑、咪康唑等 。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 106
肝功能减退时的抗菌药物应用
?药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药
浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度
升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌
拉西林, 头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等 。
?药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整
减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢
他啶等 。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 107
肾功能减退时抗菌药物的应用
?维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要
由肝胆系统排泄的 药物
?大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素
和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途
径者亦属此类
?剂量需适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾
毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减
退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延
长，因此需适当减量，主要 包括 青霉素和头孢
菌素中的大多 数 品种。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 108
肾 功能减退时的抗菌药物应用
?剂量必 须 减少者：有明显肾毒性，且主要经肾
脏排泄，如氨基 糖苷 类、万古霉素、多粘菌素
等 。
?肾功能减退时不宜应用者：包括四环素类 (多
西环素除外 )、呋喃类等 。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 109
抗菌药物在老年人的应用
?尽量避免使用毒性大的抗菌药物
?可减量应用毒性低的 b-内酰胺类抗生素
?宜用杀菌剂
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 110
抗菌药物在孕妇的应用
?禁用有致畸或明显毒性的药物
?包括四环素类、磺胺药,TMP和乙胺嘧啶、
氯霉素、甲硝唑、利福平等
?药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应
避免在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物
如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予
采用
?包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异
烟肼、氟胞嘧啶等
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 111
抗菌药物在孕妇的应用
?妊娠期可选用的药物
?包括青霉素类、头孢菌素类、其他 b-内酰胺
类、林可和克林霉素、磷霉素等。
?只有相对安全，尚无绝对安全的药物。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 112
抗菌药物在免疫功能受损者的应用
?尽早开始经验治疗
?根据病原微生物选择抗菌药物
?选用的抗菌药物应具备以下条件：
-为杀菌剂
-对病原菌有高度活性
-在感染部位可达有效治疗浓度
-不易导致耐药菌出现
-毒性低
?宜静脉给药、足量和连续静滴
?增强机体免疫力
常用抗生素的作用特点
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 114
β-内酰胺类抗生素
? β-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒
性相对较低。但细菌产生 β-内酰胺酶能力越来
越强。
? β-内酰胺类抗生素
– 第一代
– 第二代
– 第三代
– 第四代
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 115
各类头孢菌素的区别
一代 二代 三代 四代
抗菌谱 阳性菌 阳性 /阴性
菌
阴性菌 阴性 /阳性
菌
b-内酰胺
酶稳定性
(I类酶 )
不稳 增加 稳定 稳定
肾功能
影响
大 降低 小 小
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 116
第四代头孢菌素
? 主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、
Cefclindin,Cefoselis,Cefquinone、
Cefluprenam等。
? 与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产
染色体酶的细菌有效，但目前应用的第三代头
孢对产 ESBL的细菌无效，也不适用于厌氧菌
感染。
– 头孢吡肟对产 ESBL的细菌和厌氧菌有效。
? 对 G＋球菌作用增强。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 117
β-内酰胺类 /酶抑制剂
– β -内酰胺酶与 β -内酰胺酶抑制剂
?β -内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的 β -
内酰胺类抗生素，使其不被 β -内酰胺酶
水解，继续发挥抗菌作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 118
酶抑制剂
? 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。
? 他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴
坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 119
β-内酰胺类 /酶抑制剂
?阿莫西林 ——克拉维酸（ 5,1～ 2,1）、氨苄
西林 ——舒巴坦（ 2,1），主要针对流感嗜血
杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠
杆菌科细菌、厌氧菌等；
?替卡西林 ——克拉维酸（ 30,1～ 15,1）、美
洛西林 ——舒巴坦（ 4,1）、派拉西林 ——他
唑巴坦（ 16,1～ 8,1）、头孢哌酮 ——舒巴
坦（ 2,1～ 1,1），主要针对肠杆菌科细菌、
铜绿假单胞菌、厌氧菌。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 120
β-内酰胺类 /酶抑制剂
? 两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、
排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组
合后不增加毒性且能起到协同作用。
? 酶抑制剂不能解决所有与 β -内酰胺酶有关的
耐药问题。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 121
碳青霉烯类药物
?包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。
?帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，
要加入肾脱氢肽酶抑制剂。
?美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相
比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性
菌的活性则相似或稍弱。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 122
多肽类抗生素
?治疗 MRSA感染唯一有肯定疗效的药物。
?共同特点：
?杀菌剂
?抗菌谱窄
?抗菌作用强
?肾毒性强
?一般不作为首选，严重感染时选用。
?包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 123
各品种抗菌特点
?万古霉素和去甲万古霉素
对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐
甲氧西林金葡菌 (MRSA)和表葡菌 (MRSE)以及肠球
菌属对其非常敏感，革兰阴性菌通常耐药 。
?替考拉宁
分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉
素，对革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，
有良好药动学特点。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 124
各品种抗菌特点
?多粘菌素类
其毒副作用大，已很少应用。
?杆菌肽
对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗菌
作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和
某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作
用，革兰阴性杆菌全部耐药。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 125
新大环内酯类抗生素
? 与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因
药代动力学改善而使副作用减少。
? 细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药
浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、
衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 126
新大环内酯类抗生素
? 某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎
的常见革兰阴性菌 ——流感嗜血杆菌有较好的
抗菌活性，故目前多认为可作为治疗社区获得
性肺炎的第一选择。
? 与 β -内酰胺酶类药物相比，大环内酯类抗生
素对导致社区获得性肺炎常见的支原体、衣原
体也有很好的抗菌活性。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 127
新大环内酯类抗生素
? 大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢子
虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。
? 大环内酯类药物的其它作用引人瞩目 。
– 对肺纤维化有抑制作用；
– 对支气管哮喘有一定的治疗作用；
– 对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；
– 对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 128
林可霉素和克林霉素的特点
? 抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有
较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体
亦有一定作用。
? 体内分布广。
? 主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。
? 不良反应以胃肠道反应为主，大多表现轻微。
? 临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰阳
性菌引起的感染。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 129
新喹诺酮类药物特点
? 其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，
因此对多重耐药 G－杆菌具有强大的抗菌作用；
? 药物在组织体液中浓度高；
? 不良反应亦相对轻微；
? 大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 130
喹诺酮类药物分类
? 传统分类法
– 第一代为临床已不应用的
萘啶酸
– 第二代为应用于尿路和胃
肠道感染的吡哌酸
– 第三代则囊括了所有氟喹
诺酮类药物。
? 新分类法
– 原第一、二代合称为一代；
– 将早期开发的氟喹诺酮类
药物总称为第二代；
– 第三代则在第二代基础上
增加了抗革兰阳性球菌的
活性；
– 第四代又在第三代基础上
增加了抗厌氧菌的活性。
? 加替沙星、莫西沙星、
西他沙星
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 131
第三、四代喹诺酮药物特点
? 第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增
加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核
杆菌、军团菌等抗菌活性。
? 对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社
区获得性肺炎的一线治疗药物。
? 喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，
组织浓度高，较少有过敏反应。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 132
喹诺酮类药物的 注意点
? 毒副作用
– 胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作
用，如曲伐沙星、格帕沙星。
– 潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇
与儿童不宜应用。
? 注意事项
– 肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的
氟喹诺酮类药物时，需减量应用。
– 一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，
如依诺沙星可将血中茶碱浓度提高 50%～ 60%。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 133
喹诺酮类药物适应证
? 呼吸道感染：
? 伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物
作为首选 (成人 )。
? 肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。
? 腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染
可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 134
喹诺酮类药物适应证
? 泌尿、生殖系感染：
– 对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、
绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感
染等；
– 细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感
染反复发作者。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 135
喹诺酮类药物适应证
? 皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻
窦炎：
– 由需氧革兰阴性杆菌所致者为适应证，因为氟喹诺
酮类分布至组织体液中浓度高，有利于以上部位感
染灶中细菌的清除。
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 136
感染性疾病相关网址
? www.idlinks.com
? www.cdc.gov
? www.niaid.nih.gov
? www.emory.edu/MED-
INF/idsites.html
? homepages.ihug.co.nz/~jf
ung/infectious.html
? http://www.intmed.mcw.edu/
AntibioticGuide.html
2010-5-20Dep,of Emergency Medicine 137
谢 谢
Thank You
