1/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿外科学
泌尿及男生殖系疾病的诊断概论
泌尿及男生殖系创伤
泌尿及男性生殖系感染
尿石症
泌尿及男性生殖系肿瘤
包皮及阴囊内常见病
泌尿系梗阻性疾病
肾上腺疾病的外科治疗
余峰彬,
2/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿外科 主要症状
与排尿有关的症状,
? 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、
? 尿失禁、遗尿、尿潴留
与尿液有关的症状,
? 血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、
? 晶体尿、少尿或无尿
疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物
3/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
膀胱刺激征,指尿频, 尿急和尿痛 。
排尿次数增多谓之尿频 (frequency)
排尿有急迫感谓之尿急 (urgency)
排尿时感到疼痛谓之尿痛 (dysuria)。
正常人白天排尿 4～ 6次, 夜尿 0～ 1次 。 尿次随饮水,
气候和个人习惯而异, 夜尿次数增多临床意义较大 。
最常见原因,
泌尿生殖道炎症, 膀胱容量减少 (正常男性 400ml,女
性 500ml),下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼
尿肌反射亢进 。
4/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
排尿困难 (difficulty of urination)
尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。
表现,起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射
程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。
见于,前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或
尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀
胱也可致排尿困难。
5/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
尿潴留 (urinary retention)
指尿液潴留于膀胱内不能排出。
引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。
肛门会阴术后疼痛、
椎管内麻醉排尿反射受抑制。
急性尿潴瘤,膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。
慢性尿潴瘤,下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。
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与排尿有关的症状
尿失禁 (incontinence):尿不能控制而自行流出 。
真性尿失禁,膀胱失去控制尿液能力, 膀胱空虚 。
分主动性和被动性 。 尿道括约肌受损, 神经源
性疾病所致 。
充盈性尿失禁,膀胱过度充盈引起尿不断滴出 。
见于前列腺增生并慢性尿潴瘤 。
压力性尿失禁,咳嗽大笑等腹压增加时, 尿液不
随意地流出 。 见于经产妇和盆底松弛者 。
急迫性尿失禁,严重尿频尿急不能控制尿液 。
7/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
遗尿 (enuresis)
入睡后尿不自主排出。
3岁以前为生理性，
3岁以后见于神经源
性膀胱、感染、后尿
道瓣膜、远端尿道狭
窄等病理情况。
尿流中断
(interruption of urinary
stream)
排尿过程中尿流突然
中断。
见于膀胱结石
改变体位又能排尿。
8/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与尿液有关的症状
血尿 (hematuria)血液随尿排出 。
分肉眼血尿和镜下血尿 。
肉眼能见到血色者为肉眼血尿 (gross hematuria)，
1000ml尿中含 1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、
急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。
显微镜下见到红细胞有 2个 /H以上者为镜下血尿
(microscopic hematuria)。 见于泌尿系慢性感染、结
石、肾炎、肾下垂。
不是所有红色尿都是血尿 。
应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出
血混入尿液等进行区别。
9/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
血尿 (hematuria)
血尿的定位分析
初血尿 (initial hematuria):血尿见于排尿的初期，病
变多在尿道或膀胱颈部。
终末血尿 (terminal hematuria):血尿见于排尿的终末,
病变多在膀胱三角区, 膀胱颈部或后尿道 。
全程血尿 (total hematuria):血尿见于排尿的全程, 出
血部位多在膀胱及其以上 。
三种血尿, 用尿三杯试验加以区别 。
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血尿的定性分析
无痛血尿 →泌尿系肿瘤。
血尿伴膀胱刺激征 →结核或非特异性感染。
活动后血尿或伴绞痛 →上尿路结石
血尿伴尿流中断 →膀胱结石。
膀胱出血 →大小不等血块。
肾输尿管出血 →蚯蚓状血块。
前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，
并非血尿。
11/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与尿液有关的症状
脓尿 (pyuria)离心尿 WBC＞ 3/H，提示感染。
气尿 (pneumaturia)气体随尿排出。提示泌尿道
与肠道相通或由产气菌感染。
乳糜尿 (chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，
含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。
晶体尿 (crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、
结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和
状态。如磷酸盐尿,尿液混浊如石灰水样，镜检
可见到磷酸盐结晶。
少尿或无尿 (oliguria or anuria) ＜ 400ml/d为少
尿，＜ 100ml/d为无尿，见于肾功衰。
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疼痛
常见 。 疼痛是否放射, 放射部位及伴随症状 。
由实质器官炎症或空腔器官梗阻, 平滑肌痉挛
或肿瘤压迫神经所致 。
肾脏输尿管,腰痛或上腹痛, 呈持续性钝痛或胀
痛 。 绞痛见于肾盂和输尿管完全梗阻, 结石或
血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛, 并
可向下腹, 会阴, 大腿内侧放射, 临床上称为
肾绞痛 。
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疼痛
膀胱疼痛,位于耻骨上部, 多为持续性胀痛, 由
炎症, 结石, 肿瘤引起 。
尿道, 前列腺, 精囊,炎症, 结石, 尿道狭窄,
前列腺炎及精囊炎等所致 。 定位比较明确, 前
列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确, 可有放射 。
睾丸及其附近,炎症, 外伤, 肿瘤, 扭转及精索
静脉曲张等所致 。 急性附睾炎, 睾丸炎, 急性
睾丸扭转, 外伤等疼痛较剧, 精索静脉曲张可
有坠胀疼, 睾丸肿瘤早期常无疼痛症状 。
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肿块 (mass)
腹部肿块,肾肿瘤, 肾积水, 脓肾
肾脏肿块,
?肾积水, 肿瘤, 结核, 畸形如多囊肾和马蹄肾,
肾下垂, 异位肾等 。
?肾脏肿块可在触诊检查时被发现 。
膀胱肿块,
?尿潴留可触及膨大膀胱, 导尿之后肿块消失 。
?较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及 。
阴囊肿块,鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附
睾炎、附睾结核、附睾囊肿。
阴茎肿块,肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体硬结症。
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性机能障碍
勃起功能障碍 (ED)
阳萎 (impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃
起不力 。 多数并无器质性疾患 。
早泄 (premature ejaculation)指射精过早, 严格
说是指性交前即已排出精液 。 由于大脑病理性
兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致 。 多数早泄为功
能性 。
血精 (hematospermia)指精液中含有血液 。
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尿道分泌物 Urethral discharge
血性分泌物提示尿道癌。
黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。
无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所
致之非淋菌性尿道炎。
慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口
有少量粘稠分泌物。
留臵导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘
稠分泌物。
17/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿系症状 与疾病关系
无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。
血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细
菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核。
活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断
伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。
男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无
力、尿不尽感，提示前列腺增生症。
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常用检查方法
体格检查,
肾脏
? 视诊 观察两侧肾区是否对称, 有无隆起 。
? 触诊 平卧, 屈髋曲膝 。 双手合诊 。 肾肿大,
下垂或异位可被触及 。
? 叩诊 可了解有无叩击痛 。
? 听诊 肾动脉狭窄可听到血管杂音 。
输尿管, 膀胱, 外生殖器, 前列腺和精囊
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直肠指检
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实验室检查
尿液检查,
尿常规,正常尿淡黄, 透明, 弱酸性, 比重 1.005~1.30，
极微量蛋白, 尿糖阴性 。 显微镜离心尿,RBC0～ 2/H，
WBC0～ 3/H。
尿三杯试验 镜下判断血尿或脓尿来源 。
尿细菌学,标本,① 消毒尿道外口, 收集中段尿 ② 无菌
导尿 ③ 耻骨上膀胱穿刺抽尿 (最准确 )。 普通细菌培养,
细菌＞ 10万 /ml为尿路感染, 应同时做药敏 。 结核杆
菌需 24小时尿液浓缩后抗酸染色, 连续作三次 。
尿细胞学 (urinary cytology)新鲜尿沉渣涂片染色, 镜检
肿瘤细胞 。
24小时尿中内分泌物质测定
尿内儿茶酚胺及其代谢产
物测定对诊断肾上腺疾病
有重要意义 。
21/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾功能检查
尿比重,肾衰时尿比重稳定在 1.010~1.014。脱水、尿中葡萄糖
及蛋白等大分子物质使尿比重增高。
血肌酐和血尿素氮测定,蛋白质代谢产物，正常血肌酐
42~133μmol/L,尿素氮 2.5~5mol/L,肾功受损时升高，增高程
度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。
内生肌酐清除率 正常 24小时为 109~147L(平均 128L),反映肾小
球滤过功能。
分侧肾功能试验 用 ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。
酚红试验 静注酚红 6mg后,15,30,60min,2h分别排出 35%、
15%,15%,5%。 2h总量应超过 55%。若排出量倒臵，提示
尿路梗阻，反映肾小管功能。
22/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺液检查
用前列腺按摩采取前列腺液。
正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检,有很多
卵磷脂小体,WBC＜ 10个 /H,偶见精子。
前列腺炎时，白细胞或脓细胞＞ 10个 /H,有的
成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。
前列腺液可做细菌培养。
急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。
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精液检查
了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。
一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检
或保存在体温下半小时内送检。
正常精液量 2～ 6ml/次，乳白色粘稠液体,5～
30min后开始液化,pH 7~8,精子＞ 2000万 /ml，
精子活动率应在 60％以上，畸形精子少于 10％。
精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均
影响生育。
24/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺特异性抗原
(prostate-specific antigen,PSA)
PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含
有 237个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。
随年龄而增高。
是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性
血清 PSA＜ 4ng/ml,如＞ 10ng/ml应为前列腺癌。
测定 PSA密度 (PSAD)及游离 PSA(fPSA)与 PSA
复合物 (cPSA)或总 PSA(tPSA)的比值，对良性
前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。
前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作
时,PSA明显升高，应 4~6周后再查。
25/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
流式细胞仪 (flow cytometry)
流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动
分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化
学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。
用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石
蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活
性,DNA含量的精确定量。
为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾
移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。
26/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
器械检查
导尿检查
残余尿测定
尿道探子检查
尿道膀胱镜检查及输尿管插管
经尿道输尿管肾镜
前列腺电切镜
尿流动力学测定
27/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
导尿检查
用于收集尿标本、诊断 (测定残余尿、注入造影
剂、确定有无膀胱损伤 )或治疗 (解除尿潴留、
膀胱内灌药等 )。以 F21为例，周径为 21mm，
直径为 7mm。 成人常用 F16。 急性尿道炎禁忌
导尿。
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残余尿 (residual urine)
排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。
现多用 B超测定残余尿。
正常时无残余尿。
前列腺增生时有残余尿。
29/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道探子检查
用于检查尿道有无狭窄
并扩张尿道。
扩张尿道，首选 18~20F
探条，以免过细之尖锐
头部损伤或穿破尿道。
每次扩张间隔时间不少
于 3天。
并发症,尿道出血、假道
形成、尿道热 (菌血症 )。
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尿道膀胱镜 (urethrocystoscopy)
为泌尿外科的基本检查手段。
严格无菌操作，防止并发症。
禁忌,尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。
可直接观察尿道 /膀胱内病变, 还可取活检，取
异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。
输尿管插管 (catheterization of ureter)作逆行肾
盂造影或收集肾盂尿送检，放臵输尿管支架作
内引流或进行输尿管套石术。
31/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
经尿道输尿管肾镜 (ureteropyeloscopy)
用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾
盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切
除或电灼肿瘤等。需在 X线荧屏监视下操作。
适应症,原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳
性、造影显示输尿管充盈缺损等。
禁忌症,全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管
梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。
经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂
或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，
也需在 X线荧屏监视下操作。
32/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
输尿管肾盂镜
经
皮
肾
镜
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前列腺电切镜
是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经
尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列
腺 (TURP),治疗前列腺增生症。
还可用于膀胱内肿瘤电切 (TURBT),尿
道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。
电切镜鞘及闭孔器汽化电切环
34/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿流动力学 (urodynamics)
上尿路 检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压
(Whitaker试验 )或尿路造影时动态影像学观察。
下尿路 检查，通过尿流动力测定仪，分别或同
步测定尿流率、膀胱压力容积、压力 /流率、漏
尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同步
检查，全面了解下尿路功能。
35/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
影像学检查
X线检查
B超检查
同位素检查
核磁共振
36/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
X线检查
尿路平片,了解肾脏位臵、大小、泌尿系有无结
石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴
影消失提示腹膜后炎症或肾周感染。
尿路造影,有静脉尿路造影 (排泄性尿路造影 )及
逆行肾盂造影 (逆行性尿路造影 )。静脉造影可
了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者
不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查
及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。
还有 膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺
造影以及精路造影 等等。
37/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
X线检查
肾动脉造影,经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，
注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤
等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾
动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管
性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤
以及对肾肿瘤进行化疗等。
腹膜后充气造影,将气体注入腹膜后间隙进行摄
片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰
显示。
38/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
X线检查
淋巴造影,经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专
用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴
管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移
以及对乳糜尿的诊断都有帮助。
电子计算机断层扫描 (CT):为非侵入性检查，
对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位
性病变诊断准确率很高。
此外 数字减影血管造影 (DSA)也有其特定优点。
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B超检查
对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊
肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患
等均有重要诊断价值。
彩色多普勒 B超显象可清楚地显示肾血管灌注，
可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。
经直肠三维探头枪式经直肠探头
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同位素检查
同位素肾图
系通过静脉注入同位素示踪剂, 通过仪器监测
示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能, 可以
直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度 。
ECT放射性核素扫描
系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁
性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示
肾脏的形态、位臵及占位病变的情况等，也可
以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予
以监测。
41/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
核磁共振
1964年发现核磁共振现象 。
利用生物磁自旋成像技术 。 原子核有自旋运动的特点,
在外加磁场内, 经射频脉冲激发后产生信号, 用探测
器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像 。 还可
以利用高磁场使人体少量元素成像并进行频谱分析,
反映出受检器官的代谢功能, 生化和生理信息的空间
分布 。 可用于疾病早期诊断及预测疾病过程等 。
MRI对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、
肾上腺肿瘤的诊断价值大。
MRA磁共振血管成像
MRU磁共振尿路成像
42/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿系损伤 (urinary system trauma)
泌尿系损伤特点：
解剖位臵深、一般不易损伤 ；
血流供给丰富、易于出血；
多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；
尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤；
诊断处理要有定位定性概念；
后果严重，及时引流出血、尿外渗。
病理表现,
?出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾
积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。
43/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
分 类
开放性
? 男性尿道损伤
? 肾损伤
闭合性
? 膀胱损伤
? 输尿管损伤
44/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾损伤 (injury of kidney)
分类
开放伤,
?战时火器贯通伤或刀刃伤
?平时锐器伤, 多合并有胸腹脏器损伤；
闭合伤,
?直接暴力和间接暴力 。
?腰肌强力收缩可造成肾挫伤, 出现血尿 。
?病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂, 常被称
为自发性肾破裂 。
45/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
致伤原因
直接暴力,
?腰腹部受撞击或挤压
?多见于交通事故, 土坡倒塌或高处坠落 。
间接暴力,
?高处跌落, 足部或臀部着地
?急剧刹车减速性损伤, 可引起肾蒂的撕裂
或肾盂输尿管交界处破裂 。
46/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
闭合性肾损伤分类
挫伤,
?包膜完整, 包膜下血肿 。
?血尿轻, B超或 CT可发现血肿 。
裂伤,
?裂口与肾盂盏相通, 血尿严重, 常致休克 。
?包膜破裂, 血及尿外渗至肾周围形成血肿 。
?腹膜破裂, 血及尿可流入腹腔 。
?X线肾影增大, 尿路造影见造影剂外溢 。
?B超可见肾实质被血肿所分割 。
47/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
闭合性肾损伤分类
粉碎伤,
? 出血和尿外渗严重 。
? 尿路造影不显影或显影迟缓, 大量造影剂外溢 。
? 肾动脉造影显示肾血管分枝不显影 。
? 伤势重, 不积极抢救常死亡 。
肾盂破裂,
? 常伴有肾实质裂伤, 表现尿液外渗的体征 。
肾蒂伤,
? 肾蒂血管完全断裂, 大量出血常来不及抢救 。
? 较小血管断裂可自行栓塞, 动脉造影肾实质不显影 。
48/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾脏创伤的类型
肾挫伤
肾部分裂伤
肾全层裂伤
肾蒂撕裂伤
49/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
有腰腹部外伤史 。
临床表现,
休克,创伤, 出血 。
血尿,最常见, 最重要, 肉眼血尿多见 。 注意
血尿的程度并不一定与创伤程度一致 。 伤后活
动过早或并发感染可出现继发血尿 。
腰部肿块,血和尿外渗至肾周围组织 。
疼痛及肌紧张,血块阻塞输尿管可肾绞痛 。 外
渗血尿引起腹膜刺激征 。
发热
50/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
检查
尿液,血尿为依据, 不能排尿应导尿 。
X线检查,
腹部平片,腰大肌影消失 。 可见金属异物 。
排泄性尿路造影,了解双肾功能 。 大剂量 。
肾动脉造影,血管损伤 。
逆行肾盂造影,集合系统创伤 。
核素肾扫描,裂伤可见肾外形不光整 。
B超和 CT检查,血肿的部位, 范围 。
51/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
肾挫伤和表浅裂伤,非手术 。
绝对卧床休息, 至少 14天 。
输液或输血抗休克 。
止痛及止血 。
抗生素预防感染 。
密切观察病情,生命体征、血红蛋白、红细胞
压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。
52/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术指针
严重的肾裂伤
开放性肾损伤
肾蒂裂伤
抗休克无好转, 甚至加重
血尿逐渐加重, Hb,红细胞压积降低
腰部肿块增大
可能有合并伤
53/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术方法：
肾周引流
肾修补术
肾部分切除
肾切除术,切除伤肾须确定对侧肾功能良好。
? 肾粉碎伤不能修复者。
? 肾蒂血管伤已有血栓形成。
? 肾开放伤污染严重。
? 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。
肾自体移植术
肾动脉栓塞术
54/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
并发症
早期
? 继发性出血, 肾周感染和尿瘘
晚期
? 肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石
? 尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。
55/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
输尿管创伤
医源性损伤 (插管, 肿瘤切除, 子宫切除, 兰
尾切除 )较多见 。
诊断,术后 7～ 10天出现
处理,恢复输尿管的连续性, 保存伤侧肾功 。
术发现立即修补
术后发现可先肾造口, 再择期手术 。
56/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
医原性输尿管损伤的预防
熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位
臵的改变 。
凡对盆腔内广泛切除诸手术, 术前应行尿路造
影检查, 也可术前插管避免术中发生误伤 。
手术野充分暴露, 仔细止血, 对条索状组织要
解剖辨认清楚后再做处理, 切忌盲目大块钳夹
结扎 。
腔内器械操作时必须掌握要领, 步骤及技巧,
手法轻巧, 切忌暴力强行通过或牵拉 。
57/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱损伤 (bladder trauma)
分类及致伤原因：
闭合伤,膀胱充盈, 直接暴力或骨盆骨折 。
开放伤,战时火器伤, 常合并腹内脏器创伤 。
医源性损伤,膀胱镜, 输尿管镜, 腔内碎石等 。
盆腔手术, 输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可
能 。 难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘 。
自发性破裂,病理膀胱如结核、肿瘤等。
58/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
伤情类型
挫伤,无尿外渗, 有血尿, 可自愈 。
膀胱破裂 (rupture of bladder):有尿外渗 。
腹膜内破裂,膀胱充盈, 直接暴力, 尿入
腹腔, 引起腹膜炎 。 多见膀胱顶部, 后
壁 。
腹膜外破裂,骨盆骨折 。 腹膜完整 。 尿外
渗膀胱周围 。 盆腔炎或脓肿 。
混合型破裂,火器伤或刀刃伤，有其他脏
器合并伤。
59/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
腹膜内、外破裂尿外渗范围
60/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
外伤史 。
休 克、血尿和排尿困难、腹痛
尿 瘘 (urinary fistula)膀胱破裂与体表伤口、直
肠或阴道相通。
导尿及灌注试验,注入无菌盐水 (200ml)后, 再
抽回盐水量明显减少或增多 。
X线检查,造影剂外渗 。 注入空气, 肝浊音界缩
小或膈下游离气体, 可确诊 。
61/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
注意有无复合伤 是否有骨盆骨折 尿外渗
抗休克
抗感染
保守治疗
膀胱挫伤,如无排尿困难, 不需留臵导尿 。
膀胱破裂,探查腹腔 。
?缝合裂口
?膀胱造瘘 (suprapubic cystostomy)
?腹膜外引流 。
62/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道损伤 (urethral trauma)
男性尿道分为前, 后尿道 。
前尿道,球部 (骑跨伤 )
后尿道,膜部 (耻骨骨折 )。
阴茎部尿道活动度大, 创伤机会较少 。
女性尿道短而直, 受伤机会少 。
男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤 。
典型后尿道损伤常位于前列腺尖部
幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈
63/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
分类及致伤原因
闭合伤：
球部尿道创伤,会阴部骑跨于硬物上 。
膜部尿道创伤,骨盆骨折, 尿生殖膈移位, 产生
剪力, 撕裂尿道 。
尿道内创伤,医原性尿道器械使用不当, 患者自
放异物或尿道内误注腐蚀性药物 。
开放伤：
战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤 。
尿道创伤可分为挫伤, 部分断裂和完全断裂伤 。
64/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
骑跨伤尿道球部创伤
骨盆骨折尿道膜部创伤
骑跨伤所致尿道球部创伤
65/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊 断
外伤史,
? 骑跨伤 — 球部伤 。 骨盆骨折 — 膜部伤 。
临床表现,
休克,骨盆骨折 。
尿道流血,与排尿无关 。 后尿道伤少量血尿 。
排尿困难,尿潴留 。 不可强解尿 。
尿外渗 (urinary extravasation):
? 球部 →会阴浅袋 。 膜部 →膀胱周围 。
疼痛, 肿胀淤斑
66/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道球部创伤尿外渗范围
67/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道膜部创伤尿外渗范围
68/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肛指检查前列腺浮动
69/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断检查
诊断性导尿,导尿管受阻并有少量血液流出 。
X线检查,诊断骨盆骨折 。 造影剂外溢 。
尿道镜检
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病 例
男 40岁, 工人, 主诉,髋部压伤后下肢不能活动
3小时 。 现病史,3小时前患者在工地搬运木材时,
不慎跌倒被园木压伤髋部, 受伤时神志清醒,
伤后无尿, 右髓部疼痛, 右下胶活动受限 。 检
查,T37℃, P100次 /分, BP10/8Kpa。 面色苍白,
表情痛苦, 感觉迟钝, 不愿回答问题, 右腹部
有大片皮下淤血, 局部肿胀, 骨盆挤压, 分离
试验 (+ )。 双侧肾区无叩痛, 下腹部可触及
8× 8× 10cm3球形包块叩诊呈实音, 尿道口有
血迹, 导尿管插入尿道 17cm受阻 。 X线平片,骨
盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位 。
问,1.本病的诊断是什么? 2.如何治疗?
71/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治 疗
治疗原则
? 纠正休克
? 引流尿液
? 恢复尿道连续性
? 引流尿外渗
? 预防感染和尿道狭窄 。
72/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道伤治疗
球部尿道伤,
?挫伤或部分断裂,
? 抗感染
? 留臵尿管或膀胱造瘘
? 尿外渗多处切开引流 。
?完全断裂,膀胱造瘘 +尿道端端吻合
膜部尿道伤,
?膀胱造瘘
?膀胱造瘘 +尿道端端吻合
?尿道会师
73/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道会师术
改进的尿道会师术
74/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道狭窄的防治
诊断,
? 金属尿道探条探查，成年人不能通过 F16者，可认
为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度。
治疗,
? 定期尿道扩张。
? 扩张失败应手术。切除狭窄段再吻合；皮瓣
或膀胱粘膜行尿道成形术。
预防,
? 对端吻合满意，吻合口要宽大。
? 术后控制感染，做好定期尿扩。
75/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
阴茎睾丸伤
?软组织损伤, 血供丰富 。
?扩创时间可延长, 达 24h。
?不宜切的太多 （ 坏死组织 ）
?睾丸无论如何不宜切除
?战伤
?伤道方向
?有无尿
?探查, 引流
76/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿及男性生殖系感染
诱发感染的因素
? 梗阻因素
? 机体抗病能力减弱
? 医源性因素
? 肾实质病变
感染途径
? 上行感染
? 血行感染
? 淋巴感染
? 直接感染
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对感染的防御机制
正常菌丛对致病菌的抑制平衡作用 (宿主防御 )
肾内皮细胞的吞噬作用
其他,
? 酸性尿 (PH<6)能抑制致病菌生长
? 尿流的冲洗作用
? 膀胱粘膜的防御作用
? 输尿管口的防御作用
预防
? 终止感染途径
? 多饮水
? 注意会阴部清洁
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泌尿感染诊治原则
收集尿液,中段尿、导尿、穿刺
细菌培养和菌落计数, >105:感染； <104:污染
抗菌药物的应用
? 使用高效、尿液浓度高，对肾功能影响小的药物
79/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
上尿路感染
急性肾盂肾炎
致病菌侵入肾盂和肾实质引起的急性感染
临床特点,
? 发病率,女 >男
? 女性在儿童期、新婚期、妊娠期易发生
? 多为逆行感染
? 致病菌,大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等
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病因病理
尿路梗阻或尿液滞留为最常见原因
肉眼观,肾肿胀，表色暗淡，肾皮质、髓质界限
不清。肾盂、肾盏充血水肿，可形成溃疡。
镜下观,肾皮质、髓质有出血点，白细胞浸润。
肾小管坏死。肾小球很少改变。
小化脓灶愈合成微小纤维斑痕，不影响肾功。
严重广泛者，可使部分肾功能丧失
诱因未除可转变为慢性
81/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
典型的临床表现,
? 发热、腰痛、膀胱刺激征
血,WBC,N%高，
尿,WBC,RBC,Pro,
尿菌培养,+
鉴别,下尿路感染
? 膀胱刺激征为主
? 下腹及耻骨上压痛
? 寒战、发热等全身症状少见
82/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
全身治疗,休息、多饮水、输液
抗菌素治疗
对症治疗
83/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱炎
女性多见 。 大肠杆菌为主 。
男性常继发于急性细菌性前列腺炎, 结石, 下
尿路梗阻
感染途径,上行性感染, 下行性感染, 直接感染 。
病理
膀胱粘膜充血、水肿 (三角区，尿道内口明显 )
浅表溃疡、脓苔 (治愈后不流疤痕 )
合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物可转变成
慢性
84/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
严重的膀胱刺激征,尿频, 尿急, 尿痛
脓尿和终末血尿, 甚至全程血尿 。
无发热或仅有低热
合并急性肾盂肾炎、急性前列腺炎有高热
慢性膀胱炎特点：
? 上尿路感染的并发症，或下尿路梗阻引起。
? 反复发作的膀胱刺激征
? 膀胱镜可以确诊
85/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
典型症状,膀胱刺激征
膀胱区有压痛
女性是否合并急性肾盂肾炎,盆腔炎、附件炎
男性是否合并急性前列腺炎
尿常规,WBC增多
尿细菌＞ 10万 /ml。
86/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
支持治疗,
? 休息, 多饮水, 注意营养, 热水坐浴 。
? 解痉药物 。
抗菌治疗,
? 根据培养, 药敏试验选用抗菌药 。 如磺胺 。
? 膀胱内药物灌注, 冲洗 。
? 如 1/5000～ 1/10000硝酸银, 5%～ 10%蛋白
银以及 0.5%灭滴灵等 。
87/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
急性淋菌性尿道炎
潜伏期 2-8天
尿道口红肿、外翻，发痒或轻度疼痛
尿频、尿痛。少数病人有全身反应
起初尿道口有稀薄液体,24h转为黄色，出现
“晨滴”或“糊口”现象
1w后症状可减轻,4-8w可消失
尿道分泌物可检淋球菌
女性症状轻微，不易引起重视
88/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺炎
急性细菌性前列腺炎
有感染史或明显诱因,大肠杆菌。
起病突然，有寒战、高热等感染中毒表现
尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。
有排尿痛，会阴痛
直肠指诊,前列腺肿大，温度高，有压痛，形成
脓肿有波动感
禁忌前列腺按摩穿刺
89/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
慢性前列腺炎
占门诊 1/5,多伴有精囊炎 。
细菌性前列腺炎
? 泌尿系感染
? 直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延
? 血源性感染
非细菌性前列腺炎
? 久坐，长途骑车
? 夫妻长期分居、性交中断有关
? 滴虫、支原体、衣原体、芽生菌有关
90/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
临床症状
? 前列腺痛
? 尿道口滴白
? 下腹部、会阴部、腰部不适或疼痛
? 会阴、睾丸、阴茎头放射痛
? 膀胱刺激征
前列腺液常规
? 白细胞或脓细胞＞ 10个 /H,卵磷脂小体减少 。
前列腺液培养
分段尿培养
91/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
休息, 多饮水及通便等 。
镇痛解痉 。
热水坐浴 。
抗菌药物可选用先锋及西力欣 。
肛指有波动,B超有脓肿，经会阴切开引流。
忌酒，刺激性食物
有规律的性生活
92/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
附睾炎
多见于青壮年, 经尿道器械操作, 频繁导尿, 前列腺
摘除术后留臵尿管等均易引起附睾炎 。 大肠杆菌多见 。
高热, 白细胞升高, 阴囊胀痛, 下腹部及腹股沟部有
牵扯痛 。 患侧附睾肿大, 压痛, 精索增粗压痛 。
诊断须与睾丸扭转相鉴别 。 睾丸扭转发病急骤, 睾丸
肿大, 固定, 抬高阴囊不能减轻局部疼痛 。
适当休息, 抗菌素, 镇痛剂 。 局部热敷, 理疗, 使用
阴囊托带托起阴囊 。 如有脓肿需切开引流 。
慢性附睾炎多因急性转变慢性, 一般不作附睾切除术 。
93/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿系结核 genitourinary tuberculosis
全身结核的一部份
原发灶在肺，其次是骨关节、肠道
极少发生于 10岁以内
输尿管、膀胱、尿道结核继发于肾结核
生殖系统结核继发于肾结核
病理 主要是结核结节及结核肉芽肿，继之干酪
样坏死及空洞或溃疡形成，进一步纤维化。
94/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾结核 renal tuberculosis
多发生在 20～ 40岁的男性青壮年，约占 70%。
病因和病理,
?原发灶,肺
?传播途径,
? 血液传播, 病理型肾结核,临床型肾结核
? 尿路感染、淋巴感染、直接蔓延
?肾皮质 (病理型肾结核 ):干酪样坏死、空洞。
?肾髓质 (临床型肾结核 ):结节、溃疡及纤维化。
96/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病因和病理
输尿管,增粗、变硬、狭窄。肾自截 (autonephrectomy)
膀胱,挛缩膀胱，引起健侧肾及输尿管积水。
尿道,狭窄。
前列腺精囊及附睾,结核性肉芽肿、干酪样坏死。
输精管,纤维化成串珠状结节。
97/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
尿频、尿急、尿痛
血尿
脓尿
腰痛
腰部肿块
全身,晚期低热，盗汗、消瘦及贫血等。
98/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
病史。
慢性膀胱炎症状，抗菌素治疗无效。
尿液酸性，有脓细胞，普通培养无菌生长。
附睾、精索、精囊、前列腺发现硬结或阴囊有窦道。
血尿, 脓尿, 尿沉渣抗酸杆菌连查 3次
24小时尿结核杆菌培养, PCR检查 。
膀胱镜检,充血水肿, 结核结节及溃疡, 三角区明显 。
X线,平片显示钙化影 。 早期肾盏边缘呈鼠咬状, 空洞
形成 。 肾自截时表现为肾不显影 。 输尿管狭窄或僵直 。
B超,结核性脓肾则在肾区出现液平段 。
同位素肾图检查,对侧肾积水时出现梗阻性图形 。
101/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
全身 抗结核。
? 术前抗结核用药 1月，至少 2周
? 保留肾组织的手术，术前用药 3-6个月
? 术后用药 1年以上
手术,肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。
肾切除,对侧肾功能正常。肾积水先造瘘。
肾部分切除,结核病灶局限于一极
病灶清除,闭合性结核脓肿，与肾盏不相通
肾盂输尿管成型术
挛缩膀胱手术,肠膀胱扩大术。尿流改道术 (如输尿管
皮肤造口、回肠膀胱术 )适用于尿道狭窄。
102/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿及男性生殖系肿瘤
膀胱癌＞肾肿瘤＞前列腺肿瘤。
多数恶性，预后不佳。
与接触染料化工毒物等有关。
103/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾脏肿瘤
多为恶性，常见肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤。
肾癌 renal carcinoma
又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤。
50-60岁，男女 2:1
病理,来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面亮黄
色，瘤内有出血、囊性变、坏死、钙化。镜下有透明
细胞、颗粒细胞、梭形细胞。以梭形细胞为主者恶性
程度高。
肾癌可直接侵犯肾盂、肾盏而出现肉眼血尿。肾癌的
转移主要是通过血运和淋巴，转移至肺最多。
104/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾细胞癌 （ renal cell carcinoma）
透明细胞
癌,细胞体
积大，多
边形，轮
廓清楚，
胞浆淡染，
空泡或透
明，核小
而深染，
圆形，位
于边缘或
中央。
HE× 200
105/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床分期
Robson分类,
Ⅰ 期,局限于肾实质。
Ⅱ 期,突破肾包膜进入肾周脂肪囊。
Ⅲ 期,癌栓进入肾静脉或下腔静脉，癌细胞进入
淋巴结转移。
Ⅳ 期,侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移。
106/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
表现,血尿、包块和腰痛。首发无痛全程肉眼血尿。
肾外全身表现,低热、高血压、贫血、消瘦、血沉 ↑。
B超 分辩囊性还是实性占位。 CT扫描、核磁共振。
静脉肾盂造影,肾盂肾盏受压如龙爪样畸形、花辩状
变形、缺损不显影等。
肾动脉造影及栓塞,肾囊肿内无血管，而肾癌血管丰
富，粗大，排列紊乱。造影同时行肾动脉栓塞。动脉
栓塞后可使瘤体缩小，术中减少出血及癌栓扩散。
实验室检查,尿细胞学查癌细胞，血尿癌胚抗原、血
中亲血色蛋白、尿中聚胺物等升高。
107/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾盂肿瘤
肾盂造影所见肾盂乳
头状癌，血尿、梗阻
造成下盏积水，肾盂
造影有充盈缺损。
108/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
手术治疗,
根治性肾切除。术前肾动脉栓塞、阻断肾蒂血
管，避免肿瘤细胞扩散。应切除肾周脂肪、筋
膜组织及淋巴结。
＜ 3cm可保留肾组织局部切除。
放疗、化疗,效果差。
激素治疗,黄体酮、睾丸酮。
免疫治疗,卡介苗、转移因子、免疫 RNA,干
扰素、白介素等。
109/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾母细胞瘤
肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或 Wilm’s 瘤
最多见于 3岁以下儿童, 3～ 5岁发病率显著降低。
肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常为
一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织。
肿瘤生长极快，高度恶性，早期远处转移。
消瘦和腹部包块 是两大最重要症状。
幼儿腹部发现包块，短期内明显增大，首先考虑肾胚
胎瘤。 B超,CT可明确肿块与肾脏关系及肿块是囊性
还是实性。腹部平片可见肿块阴影及有无钙化、骨化。
肾切除术 。
110/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾盂癌
多数为移行细胞癌，可在任何被覆移行上皮的
尿路部位先后或同时出现，诊治应有整体观。
40岁以上，男女 3:1。
早期最重要症状,无痛性肉眼血尿,少数肾绞痛。
血尿发作时 膀胱镜检,患侧输尿管口喷血,尿液
细胞学检查可见肿瘤细胞。 B超,CT可见肾盂
占位，静脉肾盂造影可见不规则的充盈缺损。
手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管
开口旁的部分膀胱。
111/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱癌 carcinoma of bladder
居泌尿系肿瘤首位。男女 4:1,50-70岁。
病因
外源性,苯胺染料,β-奈胺、联苯胺,4-氨基双
联苯。吸烟。
内源性,色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻
羟氨基酚能直接致癌。
其它因素,埃及血吸虫，膀胱粘膜白斑、腺性膀
胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等。
112/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理
组织类型,上皮细胞，占 95%以上，而其中 90%以上
为移行细胞癌，鳞癌和腺癌较少见。
分化程度,分三级,Ⅰ 级低度恶性； Ⅲ 级分化不良，
属高度恶性。 Ⅱ 级介于其中。
生长方式,原位癌、乳头状癌和浸润性癌。
膀胱镜或活体标本,有蒂者常为低度恶性，广基无蒂
者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。
最多 分布 在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。
扩散 主要是向深部浸润。转移以髂淋巴结、腹主动脉
淋巴结为主，晚期少数可经血转移至肺、骨、肝等。
113/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
Jewett-Marshall分期
O期,限于粘膜；
A期,粘膜下层，但
未及肌层。
B1期,浅肌层。
B2期,深肌层，但未
侵及肌层外。
C期,全肌层及膀胱
周围脂肪组织。
D1期,膀胱周围及盆
内器官，局部腹主
A以下淋巴转移。
D2期,腹主 A周围
LN,远处转移。
114/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
TNM分期
膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据。
Tis原位癌
Ta乳头状无浸润
T1限于固有层
T2浸润浅肌层
T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁
T4浸润前列腺或膀胱邻近组织
115/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
血尿,首发症状是无痛性血尿，间歇性，全程血
尿，自行停止或减轻，容易“治愈”或“好
转” 。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度
可不完全一致。
膀胱刺激症状,肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及
形成感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等。
其它,排尿困难甚至尿潴留。肾积水。贫血、浮
肿、下腹部肿块等，腰骶部疼痛和下肢浮肿。
116/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
40岁以上、无痛性血尿，特别是终未血尿者，
首先应考虑膀胱肿瘤的可能。
膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊有无肿块
及活动情况。
尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞。
膀胱镜可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数
目，并可活检以明确诊断。
膀胱造影可见充盈缺损。 B超 (0.5cm),CT扫描、
静脉肾盂造影。
117/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱镜
118/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
119/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱癌尿沉渣涂片
图注,癌
细胞大小
不等，外
形不规则。
胞浆呈嗜
多色性，
边缘不整。
核形不规
则，染色
质粗点网
状。可见
核仁。
120/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
手术切除为主。
电灼或电切法,经尿道行肿瘤电灼或电切术，对多发
表浅肿瘤可切开膀胱施行电灼及电切术。适用于 Tis、
Ta,T1。
膀胱部分切除术,适用于 T2,T3。切缘距肿瘤不少于
2cm,肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管
膀胱移植术。
膀胱全切术,肿瘤位于三角区。适用于 T2,T3。膀胱
切除后尿流改道，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、输尿
管皮肤造口，可控性膀胱术等。
术后 2年 50～ 70%复发，每 3个月膀胱镜检。
121/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
非手术
适用于 T4。
放疗,用钴 60或电子加速器治疗。
化疗,经髂内动脉灌注和经膀胱灌注化疗。
膀胱内灌注方法,丝裂霉素 20mg～ 40mg加生理盐水或
蒸馏水 20ml～ 40ml,病人排空尿液后行膀胱内灌注，
药液保留 2～ 3小时，每周一次，共 8次，以后改为 2周
一次，再灌 4次，共 12次。其它还有噻替派、喜树硷、
5-Fu,阿霉素、顺铂等。
免疫治疗,卡介苗,IL-2,干扰素。
其它,如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注
射。
122/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
阴茎癌
与包茎或包皮过长有密切关系。
主要是鳞状上皮癌，分乳头型和结节型，乳头型向外
生长，穿破包皮；阴茎癌很少浸润尿道海绵体，故一
般不影响排尿。
35岁以上。最初表现为阴茎头丘疹、疣样新生物或硬
结，直至出现溃疡及溃烂。有痒感，恶臭的脓性分泌
物渗出，直至包皮溃破穿孔，肿瘤外翻似菜花状。腹
股沟淋巴结肿大。活检，可确诊。
阴茎部分切除术，切线距肿瘤 2公分之外。阴茎全切除
术，尿道开口会阴部，蹲位排尿。
放疗、化疗。
123/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
睾丸肿瘤
20～ 40岁，右侧＞左侧，隐睾高 20～ 40倍。
96%起源于睾丸的生殖上皮细胞。精原细胞瘤
分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度
最高。
精原细胞瘤以淋巴转移为主。
睾丸肿大硬实而就诊。
治疗以手术切除为主。精原细胞瘤对放疗敏感，
非精原细胞肿瘤，对放射线不敏感，手术后尚
须进行腹膜后淋巴结清扫术。
124/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺癌 carcinoma of prostate
60岁以上老年男性。中国发病率明显低于欧美。
病因,年龄、遗传、高脂肪、输精管切除、吸烟、接
触重金属镉、不适当的性生活及性病。
98％为腺癌，常从外周发生，多病灶。分四期,Ⅰ 期，
没有症状，尸检或标本中发现。 Ⅱ 期，局限于包膜内。
Ⅲ 期，已侵犯包膜。 Ⅳ 期，局部淋巴结或远处转移。
临床表现,尿频、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣的感
觉、难以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨头疼痛 。晚
期骨髓压迫症、骨瘤转移、副肿瘤综合症、含钙量高、
疼痛、高尿酸、胸膜渗漏、腿部肿胀。
诊断检查,直肠指检。前列腺特异抗原 (PSA)。 直肠超
声、放射性核素,CT,MRI。 穿刺活检最可靠。
125/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺癌的治疗
Ⅱ 期手术。前列腺癌根治术，包括腺体及包膜；
盆腔淋巴结清除术；经尿道前列腺切除，主要
用于解除膀胱颈部梗阻。
Ⅲ, Ⅳ 期内分泌去势, 主要方法。雌激素类药
物；抗雄激素药物；促性腺释放激素类似物 ；
抗肾上腺药物。
手术去势,睾丸切除术、肾上腺切除术和垂体切
除术。
预防,凡 50岁以上，每半年至一年作一次直肠指
诊或超声波，发现前列腺结节应立即活检。
126/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石症
尿路结石 (urolithiasis)多数原发于肾脏和膀胱,
输尿管结石继发于肾结石, 尿道结石是膀胱内
结石随尿流冲出时梗阻所致 。
男女 3:1,上尿路结石多见于 20～ 50岁的青壮年,
占 70%左右, 膀胱和尿道结石多发生在 10岁以
下的儿童和 50岁以上的老年患者 。
长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的
发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势。
127/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石形成基本要素
尿内晶体饱和度,尿内含有形成结石的晶体，主
要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿
液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，
以致尿石形成。
晶体聚合抑制因子,尿内存在有晶体聚合抑制物
质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、
尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些
抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可
抑制晶体的再形成和聚合。
128/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石形成诱因
全身性因素
新陈代谢紊乱,如甲旁亢, 血钙增高, 血磷降
低, 尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱, 血中
尿酸增高, 尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙
症病人尿钙增高 。
饮食与营养,缺乏动物蛋白, 易发膀胱结石,
动物蛋白, 维 D过多, B6缺乏易患上尿路结石 。
长期卧床,骨折或截瘫的病人, 长期卧床常可
引起骨质脱钙, 尿钙增加, 同时由于尿液滞留,
感染, 易形成尿石 。
129/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
全身性因素
生活环境,可能与地理, 气候, 水源及饮食习惯
等因素有关 。 天气炎热, 出汗多, 尿液浓缩,
水和饮食中含有过多的矿物质如草酸盐, 尿酸
盐等, 易引起结石的发生 。
精神、性别、遗传因素,职业紧张状态的结石发
生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分
的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女
性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶
的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱
氨酸和尿酸结石。
130/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
局部因素
尿路感染,菌落, 脓块, 坏死组织等均可构成结
石核心, 细菌特别是变形杆菌, 葡萄球菌, 产
生脲酶, 分解尿素产氨, 使尿液硷化 pH＞ 7.2，
有利于磷酸盐, 碳酸盐沉淀形成结石 。
尿路慢性硬阻,尿道狭窄, 前列腺增生症, 动力
性排尿功能障碍均可引起尿流不畅, 尿液郁积
使晶体沉淀, 聚合成石 。
异物,尿路内存留的异物，如长期留臵的尿管，
不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异
物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。
131/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿结石理化性质
尿石成分以草酸盐, 磷酸盐, 磷酸镁铵, 尿酸
盐为多见, 其次为碳酸盐, 胱氨酸, 黄嘌呤等 。
肉眼观察, 草酸盐结石为棕褐色, 质坚硬, 表
面呈颗粒如桑椹, X线不易透光；磷酸盐结石
为灰白色, 质脆, 表面粗糙, 存在分层结构,
有时随肾盂形状长成鹿角形结石, X线也不易
透光；尿酸盐结石为黄色或棕黄色, 质硬, 表
面光滑, 园形或随园形, X线常能透光 。
90%以上尿石含钙,95%尿石 X线可显影 。
132/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理生理
直接损伤,尿石可引起尿路粘膜充血, 水肿, 破
溃, 出血, 结石长期的慢性刺激可 癌变 。
梗阻,尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张 。 梗阻
致平滑肌痉挛出现肾绞痛 。 膀胱和尿道结石可
引起排尿困难或尿潴留 。
感染,尿石 →梗阻 →感染, 感染严重者可导致肾
盂肾炎, 肾积脓及肾周围炎 。
结石 →梗阻 →感染 →感染促成结石，加重梗阻，
最终破坏肾组织，损害肾功能。
133/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石预防
养成多饮水的习惯 。
解除尿路梗阻因素 。
积极治疗尿路感染 。
长期卧床病人, 应多活动, 减少脱钙 。
调节尿液酸硷度,如尿酸盐, 草酸盐结石
在酸性尿中形成, 磷酸盐, 碳酸盐结石在
碱性尿中形成 。
134/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石预防
防治代谢性疾病, 如甲旁亢者应行手术治疗 。
饮食调节和药物预防,草酸盐结石病人, 宜少吃
土豆, 菠菜等, 口服维生素 B6,可减少尿中草
酸盐的排出, 口服氧化镁 。 磷酸盐结石病人宜
低磷低钙饮食, 口服氯化铵酸化尿液 。 尿酸盐
结石的病人, 宜少进含嘌呤丰富的肝, 肾及豆
类, 口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠, 碱化尿液,
使尿液 pH保持在 6.5以上 。
尿路结石容易复发。
135/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾及输尿管结石 renal ＆ ureteral calculi
与活动有关的疼痛和血尿 。
疼痛,较大结石多为上腹和腰部钝痛；较小结石活动,
引起平滑肌痉挛而出现 肾绞痛, 常突然发生, 疼痛剧
烈, 如刀割样, 沿患侧输尿管向下腹部, 外阴部和大
腿内侧放射 。 伴面色苍白, 出冷汗, 恶心, 呕吐, 严
重者脉弱而快, 血压下降等症状 。 输尿管末端结石或
伴感染, 引起膀胱刺激症状 。
血尿,结石直接损伤粘膜, 常在活动或剧痛后出现肉
眼或镜下血尿 。 与损伤程度有关 。 有时镜下血尿为主 。
其它,肾积水 。 肾脏肿大 。 急性肾盂肾炎, 肾积脓 。
肾功不全, 脓尿, 无尿, 贫血等 。
136/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
病史和体检,多有典型的肾绞痛和血尿, 或曾
从尿道排出过结石 。 患侧肾区叩击痛, 并发感
染, 积水时叩击痛明显, 肾积水较重者可触及
肿大的肾脏 。
化验检查,尿常规可见 RBC,WBC或结晶, 尿
pH在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸性；磷酸
盐结石为硷性 。 感染时出现脓细胞, 尿细菌培
养阳性, 计数＞ 10万 /ml以上 。 多发性和复发
性结石, 应测血尿的钙磷值, 尿酸值等, 必要
时作钙负荷试验 。
137/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
X线检查,约 95%以上的结石可在 X线平片上显
影 。 排泄性或逆行性肾盂输尿管造影, 可确定
结石的部位, 有无梗阻及梗阻程度, 对侧肾功
能是否良好, 区别来自尿路以外的钙化影, 如
胆囊结石 。
其它检查,B超可探及密集光点或光团，合并肾
积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患
侧尿路呈梗阻型图形。输尿管肾镜。
138/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
鉴别诊断
右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症, 胆囊炎,
胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石
易与阑尾炎相混淆, 都应根据临床表现的特点
加以区别 。
X线平片 上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结
石抑或是胆囊结石, 可摄侧位片, 阴影位于脊
椎前缘之后者为肾结石 。 肾结石有时易与肾结
核钙化灶相混淆, 肾盂造影可资鉴别 。 输尿管
结石需与腹腔淋巴结钙化阴影, 肠内容物, 盆
腔静脉石等进行鉴别, 逆行输尿管插管及造影
可分辩结石是否位于输尿管内 。
病名 病史 腹痛部位 腹痛性质 腹部体征 辅助检查
肾或输
尿管结
石
突然发病，反
复发作可有尿
中排石史
腰或下
腹部
阵发性绞痛，
向外阴部放
射
肾区叩击痛、
下腹压痛，无
腹部肌卫反应
尿中有红细胞，
X线平片及尿
路造影可见阳
性结石影
胆石症
或胆道
感染
发病急，多有
类似发作史，
进油腻食物后
发作或加重
右上腹
部及剑
突下
持续性疼痛，
阵发性发作，
向右肩部放
射
莫非氏征阳性，
有时可扪及肿
大的胆囊
白细胞计数升
高,B超可见
胆囊内结石
急性阑
尾炎
转移性右下腹
疼痛
右下腹
部
持续性疼痛，
逐渐加重
右下腹阑尾点
压痛，反跳痛，
腹肌紧张
体温轻度升高，
白细胞计数升
高
胃十二
指肠溃
疡急性
穿孔
突然发病，过
去有溃疡病史
开始在
上腹部，
很快波
及全腹
持续性刀割
样疼
上腹部板样强
直，全腹压痛，
反跳痛，肝浊
音界消失。
X线腹部透视
可见隔下游离
气体
急性胰
腺炎
突然发生，常
在暴饮暴食之
后，可有胆道
疾病史
上腹偏左，
可向全腹
漫延
持续性剧痛，
向腰背部放
散
上腹压痛，可
有腹肌紧张
血尿淀粉酶值
升高，白细胞
总数增高
140/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾结石 X线侧位平片
141/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治 疗
肾绞痛的处理
解痉止痛,杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、
消炎痛。
指压止痛,拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。
皮肤过敏区局部封闭,先用大头针在患侧腰部试出皮肤
过敏区，然后用 0.5%奴夫卡因 20毫升作过敏区皮内及
皮下浸润封闭。
针刺疗法,取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或
0.5%奴夫卡因 2毫升作穴位内封闭。
体外冲击波碎石 (ESWL):＜ 2.5cm。
142/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
非手术疗法
适用于,肾绞痛，结石＜ 1厘米、光滑、无尿流梗阻，
纯尿酸或胱氨酸结石病人。
大量饮水、抗菌素控制感染。
调理尿的酸碱度,枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。
中西医结合,中草药金钱草、车前子、木通、滑石、
鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。
代谢调节,别嘌呤醇降低尿酸,D-表霉胺,α-巯丙酰
甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。
适当活动,经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒
立体位及拍击活动。
其它,积极治疗原发疾病及饮食调节。
143/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术疗法
原则 上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；
一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管
结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。
对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石
手术者，可先行肾造瘘。
术前准备,输尿管结石在进手术室前摄尿路平片
作结石的最后定位。
144/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术方式
肾盂或肾窦切开取石术
肾实质切开取石术
肾部分切除术,用于肾一极多发性结石。
肾切除术,对侧肾功能良好者，可切除患肾。
输尿管切开取石术,＞ 1cm或结石嵌顿 →梗阻或感染。
套石术,输尿管中下段结石＜ 0.6cm。
输尿管肾镜取石或碎石,因肥胖、结石硬、停留时间
长不能用 ESWL的中下段输尿管结石。超声、气压弹
道碎石。
经皮肾镜取石或碎石,＞ 2.5cm的肾盂结石及下肾盏结
石。
145/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
输尿管导管套石术
146/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱结石 vesical calculi
多见＜ 10岁男孩, 老年人常为前列腺增生的并发症 。
临床表现,主要表现为尿路刺激症状, 尿流突然中断
伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头, 改变体位后又
能继续排尿或重复出现尿流中断 。
诊断检查,金属探条可产生金属磨擦及碰击感, 膀胱
区摄 X线平片, B超, 膀胱镜检查 。
治疗,＜ 3cm的结石可经尿道自行排出, 或行膀胱内碎
石术,有体外冲击波, 液电冲击, 弹道气压, 超声波
及碎石钳碎石 。 较大结石且无碎石设备者可行耻骨上
膀胱切开取石术 。
147/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱内碎石术
148/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道结石 calculus of urethra
临床表现,主要症状有尿痛和排尿困难 。
诊断,后尿道结石可经直肠指检触及, 前尿道结
石可直接沿尿道体表处扪及 。 尿道造影对尿道
憩室内的结石诊断有帮助 。
治疗,舟状窝内结石小的可用镊子取出, 大的可
将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出 。
前尿道结石 可在麻醉下于结石近侧压紧尿道,
从尿道外口注入液体石腊, 用钩针钩取 。
后尿道结石 需在麻醉下用金属探条将结石推回
膀胱, 再按膀胱结石处理 。
149/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿系梗阻性疾病
分类,
按病因分为,
? 机械性梗阻和动力性梗阻 。
据部位分为,
? 上尿路梗阻及下尿路梗阻 。
? 肾盏梗阻, 肾盂梗阻
? 输尿管梗阻
? 膀胱出口梗阻
? 尿道梗阻
150/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
原因
? 泌尿系结石,肾结石、输尿管结石、胱 结石
? 泌尿系肿瘤,肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前
列腺癌。管腔外肿瘤压迫,腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、
腹膜后淋巴结转移
? 泌尿系结核,肾结核、输尿管结核、膀胱结核
? 泌尿系畸形,肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位
血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等
? 损伤因素,手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、
放射治疗可致输尿管闭锁
? 炎症因素,反复淋病感染引起尿道狭窄
? 前列腺增生症
151/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理生理
梗阻以上尿路扩张 。 初期,管壁增厚；后期,管
壁变薄 。 肾积水时肾盂扩张, 肾实质萎缩, 变
薄, 肾盂容积增大, 最后成为一个无功能的水
囊 。
膀胱以下梗阻, 可使输尿管膀胱连接部活瓣作
用丧失, 导致尿液返流, 肾盂积水 。
梗阻所致尿潴留引起感染 。 感染形成结石 。
152/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理生理
肾盂内压增高
肾小球滤过停止
“安全阀”开放
“四条途径”返流
肾小球滤过恢复
? 肾盂淋巴返流
? 肾盂静脉返流
? 肾盂肾窦返流
? 肾盂肾小管返流
?意义,保护急性短时间
梗阻不致严重损害肾
组织。
153/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
上尿路梗阻为患侧腰痛 。
下尿路梗阻主要为进行性排尿因难, 进而出现
尿潴留及充盈性尿失禁 。
长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能
不全 。
154/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗原则
病因治疗,
? 消除引起尿路梗阻的原因, 如肾盂成形术,
体外震波碎石或手术取石, 前列腺摘除术 。
? 双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时, 宜先对肾
功能较差侧施行手术, 如两侧肾功能均差时,
应选择肾功较好的一侧先行手术 。
造瘘,上尿路梗阻肾造瘘, 下尿路膀胱造瘘 。
肾切除术,如对侧肾正常，可将患侧肾切除。
155/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾积水 hydronephrosis
尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾
盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。
先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就
诊原因；
结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主
要是原发病的症状和体征。
间歇性肾积水多见于输尿管梗阻。
肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状。
156/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断治疗
?怎样判断肾积水？
? 腹部触诊可触到肿大的肾脏，包块较软，有波动感。
? B超肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内液性暗区。
? 尿路造影,肾盏变圆钝 (轻度 )、呈球形扩张 (中度 )或
肾盂肾盏扩大成囊状 (重度 )。
?怎样了解病因、部位及程度？
? 病史分析
? B超, 尿路造影, CT,MRI,核素肾扫描等
?实验室检查了解有无感染及肾功能损害的情况。
?病因治疗、肾造瘘术、肾切除术
157/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia,BPH
老年男性常见病 。
35岁开始增生, 50岁出现症状 。
占泌尿外科住院病人的 8～ 11%,发病率
仅次于尿路结石, 占第二位 。
50岁以上的发病率为 50%，
60岁以上的发病率为 60%，
70岁以上的发病率为 70%，
依此类推 。
158/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病因
目前公认,老龄和有功能的睾丸是发病的基础。
随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平
的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。
159/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理
前列腺分区 (McNeal分区 ):
? 中央带,射精管穿过
? 移行带,前列腺增生起始部位 挤压外周腺体形
成假包膜 (外科包膜 )而有明显的界限。
? 外周带,前列腺癌发生部位
前列腺增生引起排尿困难,
? 平滑肌增生、痉挛收缩
? 腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压
? 逼尿肌肥大、形成小粱、憩室 →尿失禁
? 尿潴留,结石和感染，肾积水，肾功受损。
160/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理生理
?前列腺增生
?尿道梗阻 (排尿困难 )
?逼尿肌增厚
?膀胱扩张
?输尿管返流
?肾积水、肾功能受损
161/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
尿频,早期症状, 尤夜尿增多 。
进行性排尿困难,起尿缓慢, 排尿费力, 射尿无
力, 尿线细小, 尿流滴沥, 分段排尿及排尿不
尽等 。
尿潴留,膀胱残余尿量不断增加, 充盈性尿失禁,
遗尿 。 受凉, 饮酒, 劳累等诱发腺体充血水肿
发生急性尿潴留 。
其他症状,血尿, 并发感染或结石可有膀胱刺激
症状, 肾积水, 肾功不全, 痔, 脱肛及疝等 。
162/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
检查
B超,测定前列腺大小, 正常 2× 3× 4cm。 是否
突入膀胱 。 直肠超声准确, 腹壁超声测残余尿 。
尿动力学,最大尿流率 (uroflometry)＜ 15ml/sec，
排尿不畅；＜ 10ml/s则梗阻严重 。 评估最大尿
流率须尿量超过 150ml才有意义 。 用尿动力仪
测定压力 -流率可鉴别神经源性膀胱, 逼尿肌和
尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起
的排尿困难 。 排尿期膀胱内压＞ 9.3Kpa。
前列腺特异性抗原 (PSA)以排除前列腺癌 。
其他检查,直肠指诊等 。
163/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
?药物治疗
??1受体阻滞剂,特拉唑嗪,哈乐、高特灵
?5?还原酶抑制剂,保列治 (非那雄胺 )、爱普列特
?植物药类
?激素,已烯雌酚, 苯甲雌二醇, 黄体酮 。
?降低胆固醇药物 。
164/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术治疗
?手术指征：
?残余尿量 >50ml
?曾出现急性尿潴留
?并发膀胱结石
?症状严重，药物治疗无效
?前列腺切除术,有经尿道, 耻骨上经膀胱, 经耻骨后
及经会阴, 经尿道前列腺电切术应用广泛, 但有前列
腺电切综合征, 尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症 。
?其他治疗,激光, 射频, 聚焦超声, 气囊扩张, 尿道
支架网
165/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
急性尿潴留 acute retention of urine
机械性梗阻
? 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量
凝血块,膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等
动力性梗阻
? 椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿
托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯
卧床排尿
解除病因，恢复排尿。
腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿。
导尿是急性尿潴留时最常用的方法。
不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘。
166/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
包皮及阴囊内常见病
包皮疾病
包皮过长,包皮完全复盖阴茎头, 但能向上翻转 。
包茎,包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟 。
?生理性包茎,生后 2～ 3年内,包皮内面和龟头表面有
轻度粘连 。
?真性包茎,指三岁以后包皮仍不能翻转至冠状沟者 。
需在 9岁以前作包皮环切术, 否则容易引起包皮龟
头炎, 尿道外口狭窄, 包皮垢结石, 长期刺激可诱
发癌变 。 小儿病人可引起尿频和夜间尿床 。
?继发性包茎,由于创伤, 感染引起包皮口疤痕形成,
造成包皮口狭窄, 包皮不能上翻 。 需作包皮环切术 。
167/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
嵌顿包茎
包皮口稍紧, 用力可将包皮翻转至冠状沟, 如
未立即使之复位, 包皮口卡于冠状沟处, 使静
脉回流受阻, 远端的龟头和包皮水肿, 称为嵌
顿包茎 。
病人有剧痛, 排尿困难, 严重者包皮, 龟头坏
死 。 早期可用手法复位, 水肿较重时可针刺放
液后复位 。 不能复位时, 可先作狭窄环背切开,
使包皮复位 。 伤口愈合后再作包皮环切术 。 也
可同时作包皮环切术 。
168/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
鞘膜积液
正常睾丸鞘膜囊内有少量液体 (2～ 3ml),供滑润、保
护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液
的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜
乳糜肿。
鞘膜原是腹膜 的一部分。胎儿 7,8月时，睾丸从腹膜
后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹
膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的
鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘
膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为
鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不
闭合，成为鞘膜囊。
169/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病因
原发性鞘膜积水
?可能是鞘膜分泌增加, 吸收减少或由于未发
现的或已愈合的睾丸附睾炎引起 。
?腹膜鞘状突未闭合, 腹腔内液体流入腹膜鞘
状突内形成先天性鞘膜积水 。
继发性鞘膜积水
?睾丸, 附睾炎症, 结核, 阴囊内丝虫病, 睾
丸肿瘤, 阴囊手术, 创伤均可引起继发性鞘
膜积水, 液体内常含有白细胞 。
170/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
分类
睾丸鞘膜积水,睾丸鞘膜囊内积水 。 成人常见 。
婴儿型鞘膜积水,精索部鞘状突在内环处闭合,
不与腹腔相通 。 也称 精索, 睾丸鞘膜积水, 多
见于婴儿期 。
交通性鞘膜积水,也称 先天性鞘膜积水 。 鞘状突
完全未闭合, 鞘膜囊与腹腔相通 。 平卧时鞘膜
囊内液体可流入腹腔, 站立时腹腔内液体又可
流入鞘膜囊内 。 幼儿中最常见 。
精索鞘膜积水,精索部鞘状突在腹股沟内环处和
睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合。
171/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
临床表现,主要是局部包块, 逐渐长大 。 可有坠痛,
胀痛, 牵扯痛 。
检查,睾丸鞘膜积水和精索鞘膜积水一般为球形或卵
园形 。 婴儿型鞘膜积水呈梨型, 在腹股沟处逐渐变细 。
交通性鞘膜积水, 平卧时可缩小或消失 。
包块表面光滑, 有弹性, 呈囊样感, 张力小者可有波
动感 。 精索鞘膜积水可在其下方摸到睾丸 。 其他类型
的鞘膜积水常摸不清患侧睾丸, 附睾 。 除交通性鞘膜
积水外, 都不能还纳 。 鞘膜积水透光试验均为阳性 。
疝, 睾丸肿瘤, 阴囊血肿透光试验为阴性, 但小儿疝
也可能透光 。
172/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
鉴别诊断
与腹股沟斜疝的鉴别,交通性鞘膜积水与疝 。
与其他疾病的鉴别,① 鞘膜积血,有外伤史, 阴
囊皮肤常有淤斑 。 ② 睾丸肿瘤,质坚硬, 不光滑
而有特殊的沉重感, 多无触痛 。 透光试验阴性 。
③ 鞘膜乳糜肿,有丝虫病的特点 。 阴囊包块透光
试验为阴性, 穿刺抽液可查到微丝蚴, 液体为
乳糜性 。 ④ 精液囊肿,多位于附睾头, 穿刺液
为乳白色, 可查见精子 。
穿刺,穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为
阳性。穿刺前最好先作 B超检查。
173/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
婴儿期鞘膜积水 2岁以内不需手术。
穿刺抽液并注入硬化剂,在阴囊前壁穿刺、抽出
囊内液体，然后注入 5%鱼肝油酸钠、盐酸奎
宁、四环素溶液或无水酒精等。对交通性鞘膜
积水禁忌。
手术治疗,睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、
精索鞘膜积水可用 鞘膜翻转术或鞘膜大部切除
术 。交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环
处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。
对继发性鞘膜积水必须治疗原发病。
174/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
精索静脉曲张
精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。
多见于青年人，多发生于 16～ 25岁之间，发病率在
15%左右,99%发生于左侧，双侧约占 1%。
右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角
进入左肾静脉。
精索静脉曲张多见于左侧的原因是：
? 左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到
一定阻力。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易
倒流。
? 左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便
的压迫，影响血液回流。
175/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
临床表现,患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛, 阴囊肿
大, 站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧, 阴囊表面可见
扩张, 迂曲之静脉 。 摸之有蚯蚓团状软性包块, 平卧
可使症状减轻或消失 。 精索静脉曲张有时可影响生育 。
精索静脉曲张者 9%不育, 男性不育者有 39%是精索
静脉曲张引起的 。 严重者可引起睾丸萎缩 。 其原因是
患侧阴囊内温度升高并反射至对侧, 使精原细胞退化,
萎缩, 精子数减少；或是由于左肾上腺分泌的五羟色
胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸, 引起精子数
减少 。
176/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
检查分三度
1度 (轻度 ):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉
突出, 但可摸到阴囊内曲张之静脉, 平卧时曲
张之静脉很快消失 。
2度 (中度 ):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉
突出, 可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉,
平卧时包块逐渐消失 。
3度 (重度 ):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊
内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变
硬；平卧时消失缓慢。
177/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗 。
非手术治疗,较度曲张可托阴囊, 冷敷等 。
手术治疗,较重的精索静脉曲张, 精子数连续三
次在 2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张
之静脉可消失者, 可行 精索内静脉高位结扎术 。
或将导管经下腔静脉, 左肾静脉插至左精索内
静脉, 然后注入 5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与
钢圈, 栓塞此静脉 。
178/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
隐睾
包括睾丸下降不全, 睾丸异位和睾丸缺如 。
临床上常将睾丸下降不全称为隐睾 。
1岁隐睾仅 1～ 2%,单侧隐睾较双侧多 。
睾丸下降不全两种学说,内分泌因素,母体绒毛膜促性
腺激素不足或睾丸本身有缺陷而对该激素不发生反应 。
机械因素,如精索血管过短, 睾丸引带或腹股沟管发
育不良, 睾丸和腹膜后组织粘连, 提睾肌变异等阻碍
睾丸下降 。
不良后果,睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、
其他,约 65%合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、
精神苦闷、性情孤僻。
179/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
内分泌治疗,可用绒毛膜促性腺激素 (HCG)及促
性腺释放激素 (GnRH)治疗, 无效应手术 。
手术治疗,单侧隐睾或激素无效应手术 。
手术时机,2岁以前 。 低位隐睾可在 6岁以前 。
手术方法,充分游离精索和输精管，将睾丸固定
于阴囊内。双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，
应保留其内分泌功能。青春期以后的单侧高位
隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。
180/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾上腺疾病的外科治疗
肾上腺呈桔黄色, 左右各一, 右侧呈三角形, 左侧略呈月牙形,
每侧肾上腺重约 3～ 5克 。
肾上腺分皮质和髓质, 皮质重约占 90%。 皮质来源于中胚叶,
源于体腔上皮 。 髓质来源于外胚叶, 发源于交感神经节 。
皮质分三层, 由外向内分别为球状带, 束状带和网头带 。 球状
带 →水盐代谢；束状带 →醣和蛋白质代谢；网状带分泌性激素
与性器官和生殖器官有关 。
髓质约占肾上腺的 10%，呈褐红色，较松软，由交感神经节细
胞和嗜铬细胞组成。嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺
的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血。嗜
铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。
181/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
皮质醇增多症
1932年 cushing首次描述, 故称为,,柯兴氏综合征, 。
皮质醇增多, 引起蛋白质分解向糖元转化的代谢过程
加快 。 20～ 50岁, 男女 1,2～ 3。
诊断要点,向心性肥胖, 全身乏力, 皮肤粗糙, 多毛,
座疮, 性功能减退 。 有高血压者占 90%。 葡萄糖耐量
减低, 血像及电解质改变 。 尿 17-羟类固醇含量增高 。
治疗,
手术治疗, 术后注意防止肾上腺危象 。
药物治疗,二氯二苯二氯乙烷, 双吡啶异丙酮, 氨基谷
硫胺, 赛庚啶, 溴隐亭, 氨基导眠能, 皮质激素 。 用
于术前予防危象或术后补充肾上腺素 。
放射治疗
182/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
原发性醛固酮增多症
肾上腺皮质球状带病变致醛固酮分泌过多而引
起高血压, 肌无力以及多饮多尿等 。
主要病因是肾上腺皮质腺瘤 。
20～ 40岁, 女,男约 2:1。
血钾降低, 血浆醛固酮升高 。
安体舒通治疗试验有效 。 40～ 120mg/天 。
手术治疗,肾上腺皮质腺瘤手术摘除 。
Aminogtuethimide0.5～ 1.5克 /日, 与安体舒通
交替使用 。 不影响 K+的利尿剂如 Amibride、
Triamterene-thiazide。
183/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质, 肿瘤释放大量
的儿茶酚胺, 引起阵发性或持续性高血压和代
射紊乱症候群 。
20～ 40岁多见, 男女无别, 有的有家族史 。
手术治疗必须进行妥善术前准备, 降低血压 。
术后需密切观察血压 。
不能手术的可用酪氨酸羟化酶抑制剂 。
在术前准备期间或不能手术的病例发作期, 可
立即静注苄胺唑啉 1～ 5毫克 (加入 5%葡萄糖液
20毫升内 ),密切观察血压和心电图 。
泌尿外科学
泌尿及男生殖系疾病的诊断概论
泌尿及男生殖系创伤
泌尿及男性生殖系感染
尿石症
泌尿及男性生殖系肿瘤
包皮及阴囊内常见病
泌尿系梗阻性疾病
肾上腺疾病的外科治疗
余峰彬,
2/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿外科 主要症状
与排尿有关的症状,
? 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、
? 尿失禁、遗尿、尿潴留
与尿液有关的症状,
? 血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、
? 晶体尿、少尿或无尿
疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物
3/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
膀胱刺激征,指尿频, 尿急和尿痛 。
排尿次数增多谓之尿频 (frequency)
排尿有急迫感谓之尿急 (urgency)
排尿时感到疼痛谓之尿痛 (dysuria)。
正常人白天排尿 4～ 6次, 夜尿 0～ 1次 。 尿次随饮水,
气候和个人习惯而异, 夜尿次数增多临床意义较大 。
最常见原因,
泌尿生殖道炎症, 膀胱容量减少 (正常男性 400ml,女
性 500ml),下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼
尿肌反射亢进 。
4/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
排尿困难 (difficulty of urination)
尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。
表现,起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射
程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。
见于,前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或
尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀
胱也可致排尿困难。
5/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
尿潴留 (urinary retention)
指尿液潴留于膀胱内不能排出。
引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。
肛门会阴术后疼痛、
椎管内麻醉排尿反射受抑制。
急性尿潴瘤,膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。
慢性尿潴瘤,下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。
6/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
尿失禁 (incontinence):尿不能控制而自行流出 。
真性尿失禁,膀胱失去控制尿液能力, 膀胱空虚 。
分主动性和被动性 。 尿道括约肌受损, 神经源
性疾病所致 。
充盈性尿失禁,膀胱过度充盈引起尿不断滴出 。
见于前列腺增生并慢性尿潴瘤 。
压力性尿失禁,咳嗽大笑等腹压增加时, 尿液不
随意地流出 。 见于经产妇和盆底松弛者 。
急迫性尿失禁,严重尿频尿急不能控制尿液 。
7/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与排尿有关的症状
遗尿 (enuresis)
入睡后尿不自主排出。
3岁以前为生理性，
3岁以后见于神经源
性膀胱、感染、后尿
道瓣膜、远端尿道狭
窄等病理情况。
尿流中断
(interruption of urinary
stream)
排尿过程中尿流突然
中断。
见于膀胱结石
改变体位又能排尿。
8/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与尿液有关的症状
血尿 (hematuria)血液随尿排出 。
分肉眼血尿和镜下血尿 。
肉眼能见到血色者为肉眼血尿 (gross hematuria)，
1000ml尿中含 1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、
急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。
显微镜下见到红细胞有 2个 /H以上者为镜下血尿
(microscopic hematuria)。 见于泌尿系慢性感染、结
石、肾炎、肾下垂。
不是所有红色尿都是血尿 。
应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出
血混入尿液等进行区别。
9/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
血尿 (hematuria)
血尿的定位分析
初血尿 (initial hematuria):血尿见于排尿的初期，病
变多在尿道或膀胱颈部。
终末血尿 (terminal hematuria):血尿见于排尿的终末,
病变多在膀胱三角区, 膀胱颈部或后尿道 。
全程血尿 (total hematuria):血尿见于排尿的全程, 出
血部位多在膀胱及其以上 。
三种血尿, 用尿三杯试验加以区别 。
10/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
血尿的定性分析
无痛血尿 →泌尿系肿瘤。
血尿伴膀胱刺激征 →结核或非特异性感染。
活动后血尿或伴绞痛 →上尿路结石
血尿伴尿流中断 →膀胱结石。
膀胱出血 →大小不等血块。
肾输尿管出血 →蚯蚓状血块。
前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，
并非血尿。
11/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
与尿液有关的症状
脓尿 (pyuria)离心尿 WBC＞ 3/H，提示感染。
气尿 (pneumaturia)气体随尿排出。提示泌尿道
与肠道相通或由产气菌感染。
乳糜尿 (chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，
含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。
晶体尿 (crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、
结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和
状态。如磷酸盐尿,尿液混浊如石灰水样，镜检
可见到磷酸盐结晶。
少尿或无尿 (oliguria or anuria) ＜ 400ml/d为少
尿，＜ 100ml/d为无尿，见于肾功衰。
12/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
疼痛
常见 。 疼痛是否放射, 放射部位及伴随症状 。
由实质器官炎症或空腔器官梗阻, 平滑肌痉挛
或肿瘤压迫神经所致 。
肾脏输尿管,腰痛或上腹痛, 呈持续性钝痛或胀
痛 。 绞痛见于肾盂和输尿管完全梗阻, 结石或
血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛, 并
可向下腹, 会阴, 大腿内侧放射, 临床上称为
肾绞痛 。
13/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
疼痛
膀胱疼痛,位于耻骨上部, 多为持续性胀痛, 由
炎症, 结石, 肿瘤引起 。
尿道, 前列腺, 精囊,炎症, 结石, 尿道狭窄,
前列腺炎及精囊炎等所致 。 定位比较明确, 前
列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确, 可有放射 。
睾丸及其附近,炎症, 外伤, 肿瘤, 扭转及精索
静脉曲张等所致 。 急性附睾炎, 睾丸炎, 急性
睾丸扭转, 外伤等疼痛较剧, 精索静脉曲张可
有坠胀疼, 睾丸肿瘤早期常无疼痛症状 。
14/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肿块 (mass)
腹部肿块,肾肿瘤, 肾积水, 脓肾
肾脏肿块,
?肾积水, 肿瘤, 结核, 畸形如多囊肾和马蹄肾,
肾下垂, 异位肾等 。
?肾脏肿块可在触诊检查时被发现 。
膀胱肿块,
?尿潴留可触及膨大膀胱, 导尿之后肿块消失 。
?较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及 。
阴囊肿块,鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附
睾炎、附睾结核、附睾囊肿。
阴茎肿块,肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体硬结症。
15/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
性机能障碍
勃起功能障碍 (ED)
阳萎 (impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃
起不力 。 多数并无器质性疾患 。
早泄 (premature ejaculation)指射精过早, 严格
说是指性交前即已排出精液 。 由于大脑病理性
兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致 。 多数早泄为功
能性 。
血精 (hematospermia)指精液中含有血液 。
16/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道分泌物 Urethral discharge
血性分泌物提示尿道癌。
黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。
无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所
致之非淋菌性尿道炎。
慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口
有少量粘稠分泌物。
留臵导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘
稠分泌物。
17/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿系症状 与疾病关系
无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。
血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细
菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核。
活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断
伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。
男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无
力、尿不尽感，提示前列腺增生症。
18/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
常用检查方法
体格检查,
肾脏
? 视诊 观察两侧肾区是否对称, 有无隆起 。
? 触诊 平卧, 屈髋曲膝 。 双手合诊 。 肾肿大,
下垂或异位可被触及 。
? 叩诊 可了解有无叩击痛 。
? 听诊 肾动脉狭窄可听到血管杂音 。
输尿管, 膀胱, 外生殖器, 前列腺和精囊
19/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
直肠指检
20/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
实验室检查
尿液检查,
尿常规,正常尿淡黄, 透明, 弱酸性, 比重 1.005~1.30，
极微量蛋白, 尿糖阴性 。 显微镜离心尿,RBC0～ 2/H，
WBC0～ 3/H。
尿三杯试验 镜下判断血尿或脓尿来源 。
尿细菌学,标本,① 消毒尿道外口, 收集中段尿 ② 无菌
导尿 ③ 耻骨上膀胱穿刺抽尿 (最准确 )。 普通细菌培养,
细菌＞ 10万 /ml为尿路感染, 应同时做药敏 。 结核杆
菌需 24小时尿液浓缩后抗酸染色, 连续作三次 。
尿细胞学 (urinary cytology)新鲜尿沉渣涂片染色, 镜检
肿瘤细胞 。
24小时尿中内分泌物质测定
尿内儿茶酚胺及其代谢产
物测定对诊断肾上腺疾病
有重要意义 。
21/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾功能检查
尿比重,肾衰时尿比重稳定在 1.010~1.014。脱水、尿中葡萄糖
及蛋白等大分子物质使尿比重增高。
血肌酐和血尿素氮测定,蛋白质代谢产物，正常血肌酐
42~133μmol/L,尿素氮 2.5~5mol/L,肾功受损时升高，增高程
度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。
内生肌酐清除率 正常 24小时为 109~147L(平均 128L),反映肾小
球滤过功能。
分侧肾功能试验 用 ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。
酚红试验 静注酚红 6mg后,15,30,60min,2h分别排出 35%、
15%,15%,5%。 2h总量应超过 55%。若排出量倒臵，提示
尿路梗阻，反映肾小管功能。
22/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺液检查
用前列腺按摩采取前列腺液。
正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检,有很多
卵磷脂小体,WBC＜ 10个 /H,偶见精子。
前列腺炎时，白细胞或脓细胞＞ 10个 /H,有的
成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。
前列腺液可做细菌培养。
急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。
23/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
精液检查
了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。
一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检
或保存在体温下半小时内送检。
正常精液量 2～ 6ml/次，乳白色粘稠液体,5～
30min后开始液化,pH 7~8,精子＞ 2000万 /ml，
精子活动率应在 60％以上，畸形精子少于 10％。
精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均
影响生育。
24/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺特异性抗原
(prostate-specific antigen,PSA)
PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含
有 237个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。
随年龄而增高。
是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性
血清 PSA＜ 4ng/ml,如＞ 10ng/ml应为前列腺癌。
测定 PSA密度 (PSAD)及游离 PSA(fPSA)与 PSA
复合物 (cPSA)或总 PSA(tPSA)的比值，对良性
前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。
前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作
时,PSA明显升高，应 4~6周后再查。
25/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
流式细胞仪 (flow cytometry)
流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动
分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化
学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。
用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石
蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活
性,DNA含量的精确定量。
为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾
移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。
26/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
器械检查
导尿检查
残余尿测定
尿道探子检查
尿道膀胱镜检查及输尿管插管
经尿道输尿管肾镜
前列腺电切镜
尿流动力学测定
27/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
导尿检查
用于收集尿标本、诊断 (测定残余尿、注入造影
剂、确定有无膀胱损伤 )或治疗 (解除尿潴留、
膀胱内灌药等 )。以 F21为例，周径为 21mm，
直径为 7mm。 成人常用 F16。 急性尿道炎禁忌
导尿。
28/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
残余尿 (residual urine)
排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。
现多用 B超测定残余尿。
正常时无残余尿。
前列腺增生时有残余尿。
29/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道探子检查
用于检查尿道有无狭窄
并扩张尿道。
扩张尿道，首选 18~20F
探条，以免过细之尖锐
头部损伤或穿破尿道。
每次扩张间隔时间不少
于 3天。
并发症,尿道出血、假道
形成、尿道热 (菌血症 )。
30/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道膀胱镜 (urethrocystoscopy)
为泌尿外科的基本检查手段。
严格无菌操作，防止并发症。
禁忌,尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。
可直接观察尿道 /膀胱内病变, 还可取活检，取
异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。
输尿管插管 (catheterization of ureter)作逆行肾
盂造影或收集肾盂尿送检，放臵输尿管支架作
内引流或进行输尿管套石术。
31/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
经尿道输尿管肾镜 (ureteropyeloscopy)
用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾
盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切
除或电灼肿瘤等。需在 X线荧屏监视下操作。
适应症,原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳
性、造影显示输尿管充盈缺损等。
禁忌症,全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管
梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。
经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂
或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，
也需在 X线荧屏监视下操作。
32/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
输尿管肾盂镜
经
皮
肾
镜
33/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺电切镜
是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经
尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列
腺 (TURP),治疗前列腺增生症。
还可用于膀胱内肿瘤电切 (TURBT),尿
道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。
电切镜鞘及闭孔器汽化电切环
34/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿流动力学 (urodynamics)
上尿路 检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压
(Whitaker试验 )或尿路造影时动态影像学观察。
下尿路 检查，通过尿流动力测定仪，分别或同
步测定尿流率、膀胱压力容积、压力 /流率、漏
尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同步
检查，全面了解下尿路功能。
35/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
影像学检查
X线检查
B超检查
同位素检查
核磁共振
36/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
X线检查
尿路平片,了解肾脏位臵、大小、泌尿系有无结
石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴
影消失提示腹膜后炎症或肾周感染。
尿路造影,有静脉尿路造影 (排泄性尿路造影 )及
逆行肾盂造影 (逆行性尿路造影 )。静脉造影可
了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者
不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查
及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。
还有 膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺
造影以及精路造影 等等。
37/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
X线检查
肾动脉造影,经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，
注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤
等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾
动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管
性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤
以及对肾肿瘤进行化疗等。
腹膜后充气造影,将气体注入腹膜后间隙进行摄
片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰
显示。
38/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
X线检查
淋巴造影,经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专
用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴
管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移
以及对乳糜尿的诊断都有帮助。
电子计算机断层扫描 (CT):为非侵入性检查，
对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位
性病变诊断准确率很高。
此外 数字减影血管造影 (DSA)也有其特定优点。
39/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
B超检查
对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊
肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患
等均有重要诊断价值。
彩色多普勒 B超显象可清楚地显示肾血管灌注，
可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。
经直肠三维探头枪式经直肠探头
40/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
同位素检查
同位素肾图
系通过静脉注入同位素示踪剂, 通过仪器监测
示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能, 可以
直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度 。
ECT放射性核素扫描
系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁
性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示
肾脏的形态、位臵及占位病变的情况等，也可
以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予
以监测。
41/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
核磁共振
1964年发现核磁共振现象 。
利用生物磁自旋成像技术 。 原子核有自旋运动的特点,
在外加磁场内, 经射频脉冲激发后产生信号, 用探测
器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像 。 还可
以利用高磁场使人体少量元素成像并进行频谱分析,
反映出受检器官的代谢功能, 生化和生理信息的空间
分布 。 可用于疾病早期诊断及预测疾病过程等 。
MRI对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、
肾上腺肿瘤的诊断价值大。
MRA磁共振血管成像
MRU磁共振尿路成像
42/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿系损伤 (urinary system trauma)
泌尿系损伤特点：
解剖位臵深、一般不易损伤 ；
血流供给丰富、易于出血；
多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；
尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤；
诊断处理要有定位定性概念；
后果严重，及时引流出血、尿外渗。
病理表现,
?出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾
积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。
43/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
分 类
开放性
? 男性尿道损伤
? 肾损伤
闭合性
? 膀胱损伤
? 输尿管损伤
44/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾损伤 (injury of kidney)
分类
开放伤,
?战时火器贯通伤或刀刃伤
?平时锐器伤, 多合并有胸腹脏器损伤；
闭合伤,
?直接暴力和间接暴力 。
?腰肌强力收缩可造成肾挫伤, 出现血尿 。
?病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂, 常被称
为自发性肾破裂 。
45/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
致伤原因
直接暴力,
?腰腹部受撞击或挤压
?多见于交通事故, 土坡倒塌或高处坠落 。
间接暴力,
?高处跌落, 足部或臀部着地
?急剧刹车减速性损伤, 可引起肾蒂的撕裂
或肾盂输尿管交界处破裂 。
46/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
闭合性肾损伤分类
挫伤,
?包膜完整, 包膜下血肿 。
?血尿轻, B超或 CT可发现血肿 。
裂伤,
?裂口与肾盂盏相通, 血尿严重, 常致休克 。
?包膜破裂, 血及尿外渗至肾周围形成血肿 。
?腹膜破裂, 血及尿可流入腹腔 。
?X线肾影增大, 尿路造影见造影剂外溢 。
?B超可见肾实质被血肿所分割 。
47/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
闭合性肾损伤分类
粉碎伤,
? 出血和尿外渗严重 。
? 尿路造影不显影或显影迟缓, 大量造影剂外溢 。
? 肾动脉造影显示肾血管分枝不显影 。
? 伤势重, 不积极抢救常死亡 。
肾盂破裂,
? 常伴有肾实质裂伤, 表现尿液外渗的体征 。
肾蒂伤,
? 肾蒂血管完全断裂, 大量出血常来不及抢救 。
? 较小血管断裂可自行栓塞, 动脉造影肾实质不显影 。
48/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾脏创伤的类型
肾挫伤
肾部分裂伤
肾全层裂伤
肾蒂撕裂伤
49/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
有腰腹部外伤史 。
临床表现,
休克,创伤, 出血 。
血尿,最常见, 最重要, 肉眼血尿多见 。 注意
血尿的程度并不一定与创伤程度一致 。 伤后活
动过早或并发感染可出现继发血尿 。
腰部肿块,血和尿外渗至肾周围组织 。
疼痛及肌紧张,血块阻塞输尿管可肾绞痛 。 外
渗血尿引起腹膜刺激征 。
发热
50/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
检查
尿液,血尿为依据, 不能排尿应导尿 。
X线检查,
腹部平片,腰大肌影消失 。 可见金属异物 。
排泄性尿路造影,了解双肾功能 。 大剂量 。
肾动脉造影,血管损伤 。
逆行肾盂造影,集合系统创伤 。
核素肾扫描,裂伤可见肾外形不光整 。
B超和 CT检查,血肿的部位, 范围 。
51/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
肾挫伤和表浅裂伤,非手术 。
绝对卧床休息, 至少 14天 。
输液或输血抗休克 。
止痛及止血 。
抗生素预防感染 。
密切观察病情,生命体征、血红蛋白、红细胞
压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。
52/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术指针
严重的肾裂伤
开放性肾损伤
肾蒂裂伤
抗休克无好转, 甚至加重
血尿逐渐加重, Hb,红细胞压积降低
腰部肿块增大
可能有合并伤
53/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术方法：
肾周引流
肾修补术
肾部分切除
肾切除术,切除伤肾须确定对侧肾功能良好。
? 肾粉碎伤不能修复者。
? 肾蒂血管伤已有血栓形成。
? 肾开放伤污染严重。
? 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。
肾自体移植术
肾动脉栓塞术
54/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
并发症
早期
? 继发性出血, 肾周感染和尿瘘
晚期
? 肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石
? 尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。
55/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
输尿管创伤
医源性损伤 (插管, 肿瘤切除, 子宫切除, 兰
尾切除 )较多见 。
诊断,术后 7～ 10天出现
处理,恢复输尿管的连续性, 保存伤侧肾功 。
术发现立即修补
术后发现可先肾造口, 再择期手术 。
56/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
医原性输尿管损伤的预防
熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位
臵的改变 。
凡对盆腔内广泛切除诸手术, 术前应行尿路造
影检查, 也可术前插管避免术中发生误伤 。
手术野充分暴露, 仔细止血, 对条索状组织要
解剖辨认清楚后再做处理, 切忌盲目大块钳夹
结扎 。
腔内器械操作时必须掌握要领, 步骤及技巧,
手法轻巧, 切忌暴力强行通过或牵拉 。
57/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱损伤 (bladder trauma)
分类及致伤原因：
闭合伤,膀胱充盈, 直接暴力或骨盆骨折 。
开放伤,战时火器伤, 常合并腹内脏器创伤 。
医源性损伤,膀胱镜, 输尿管镜, 腔内碎石等 。
盆腔手术, 输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可
能 。 难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘 。
自发性破裂,病理膀胱如结核、肿瘤等。
58/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
伤情类型
挫伤,无尿外渗, 有血尿, 可自愈 。
膀胱破裂 (rupture of bladder):有尿外渗 。
腹膜内破裂,膀胱充盈, 直接暴力, 尿入
腹腔, 引起腹膜炎 。 多见膀胱顶部, 后
壁 。
腹膜外破裂,骨盆骨折 。 腹膜完整 。 尿外
渗膀胱周围 。 盆腔炎或脓肿 。
混合型破裂,火器伤或刀刃伤，有其他脏
器合并伤。
59/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
腹膜内、外破裂尿外渗范围
60/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
外伤史 。
休 克、血尿和排尿困难、腹痛
尿 瘘 (urinary fistula)膀胱破裂与体表伤口、直
肠或阴道相通。
导尿及灌注试验,注入无菌盐水 (200ml)后, 再
抽回盐水量明显减少或增多 。
X线检查,造影剂外渗 。 注入空气, 肝浊音界缩
小或膈下游离气体, 可确诊 。
61/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
注意有无复合伤 是否有骨盆骨折 尿外渗
抗休克
抗感染
保守治疗
膀胱挫伤,如无排尿困难, 不需留臵导尿 。
膀胱破裂,探查腹腔 。
?缝合裂口
?膀胱造瘘 (suprapubic cystostomy)
?腹膜外引流 。
62/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道损伤 (urethral trauma)
男性尿道分为前, 后尿道 。
前尿道,球部 (骑跨伤 )
后尿道,膜部 (耻骨骨折 )。
阴茎部尿道活动度大, 创伤机会较少 。
女性尿道短而直, 受伤机会少 。
男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤 。
典型后尿道损伤常位于前列腺尖部
幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈
63/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
分类及致伤原因
闭合伤：
球部尿道创伤,会阴部骑跨于硬物上 。
膜部尿道创伤,骨盆骨折, 尿生殖膈移位, 产生
剪力, 撕裂尿道 。
尿道内创伤,医原性尿道器械使用不当, 患者自
放异物或尿道内误注腐蚀性药物 。
开放伤：
战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤 。
尿道创伤可分为挫伤, 部分断裂和完全断裂伤 。
64/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
骑跨伤尿道球部创伤
骨盆骨折尿道膜部创伤
骑跨伤所致尿道球部创伤
65/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊 断
外伤史,
? 骑跨伤 — 球部伤 。 骨盆骨折 — 膜部伤 。
临床表现,
休克,骨盆骨折 。
尿道流血,与排尿无关 。 后尿道伤少量血尿 。
排尿困难,尿潴留 。 不可强解尿 。
尿外渗 (urinary extravasation):
? 球部 →会阴浅袋 。 膜部 →膀胱周围 。
疼痛, 肿胀淤斑
66/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道球部创伤尿外渗范围
67/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道膜部创伤尿外渗范围
68/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肛指检查前列腺浮动
69/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断检查
诊断性导尿,导尿管受阻并有少量血液流出 。
X线检查,诊断骨盆骨折 。 造影剂外溢 。
尿道镜检
70/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病 例
男 40岁, 工人, 主诉,髋部压伤后下肢不能活动
3小时 。 现病史,3小时前患者在工地搬运木材时,
不慎跌倒被园木压伤髋部, 受伤时神志清醒,
伤后无尿, 右髓部疼痛, 右下胶活动受限 。 检
查,T37℃, P100次 /分, BP10/8Kpa。 面色苍白,
表情痛苦, 感觉迟钝, 不愿回答问题, 右腹部
有大片皮下淤血, 局部肿胀, 骨盆挤压, 分离
试验 (+ )。 双侧肾区无叩痛, 下腹部可触及
8× 8× 10cm3球形包块叩诊呈实音, 尿道口有
血迹, 导尿管插入尿道 17cm受阻 。 X线平片,骨
盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位 。
问,1.本病的诊断是什么? 2.如何治疗?
71/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治 疗
治疗原则
? 纠正休克
? 引流尿液
? 恢复尿道连续性
? 引流尿外渗
? 预防感染和尿道狭窄 。
72/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道伤治疗
球部尿道伤,
?挫伤或部分断裂,
? 抗感染
? 留臵尿管或膀胱造瘘
? 尿外渗多处切开引流 。
?完全断裂,膀胱造瘘 +尿道端端吻合
膜部尿道伤,
?膀胱造瘘
?膀胱造瘘 +尿道端端吻合
?尿道会师
73/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道会师术
改进的尿道会师术
74/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道狭窄的防治
诊断,
? 金属尿道探条探查，成年人不能通过 F16者，可认
为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度。
治疗,
? 定期尿道扩张。
? 扩张失败应手术。切除狭窄段再吻合；皮瓣
或膀胱粘膜行尿道成形术。
预防,
? 对端吻合满意，吻合口要宽大。
? 术后控制感染，做好定期尿扩。
75/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
阴茎睾丸伤
?软组织损伤, 血供丰富 。
?扩创时间可延长, 达 24h。
?不宜切的太多 （ 坏死组织 ）
?睾丸无论如何不宜切除
?战伤
?伤道方向
?有无尿
?探查, 引流
76/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿及男性生殖系感染
诱发感染的因素
? 梗阻因素
? 机体抗病能力减弱
? 医源性因素
? 肾实质病变
感染途径
? 上行感染
? 血行感染
? 淋巴感染
? 直接感染
77/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
对感染的防御机制
正常菌丛对致病菌的抑制平衡作用 (宿主防御 )
肾内皮细胞的吞噬作用
其他,
? 酸性尿 (PH<6)能抑制致病菌生长
? 尿流的冲洗作用
? 膀胱粘膜的防御作用
? 输尿管口的防御作用
预防
? 终止感染途径
? 多饮水
? 注意会阴部清洁
78/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿感染诊治原则
收集尿液,中段尿、导尿、穿刺
细菌培养和菌落计数, >105:感染； <104:污染
抗菌药物的应用
? 使用高效、尿液浓度高，对肾功能影响小的药物
79/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
上尿路感染
急性肾盂肾炎
致病菌侵入肾盂和肾实质引起的急性感染
临床特点,
? 发病率,女 >男
? 女性在儿童期、新婚期、妊娠期易发生
? 多为逆行感染
? 致病菌,大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等
80/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病因病理
尿路梗阻或尿液滞留为最常见原因
肉眼观,肾肿胀，表色暗淡，肾皮质、髓质界限
不清。肾盂、肾盏充血水肿，可形成溃疡。
镜下观,肾皮质、髓质有出血点，白细胞浸润。
肾小管坏死。肾小球很少改变。
小化脓灶愈合成微小纤维斑痕，不影响肾功。
严重广泛者，可使部分肾功能丧失
诱因未除可转变为慢性
81/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
典型的临床表现,
? 发热、腰痛、膀胱刺激征
血,WBC,N%高，
尿,WBC,RBC,Pro,
尿菌培养,+
鉴别,下尿路感染
? 膀胱刺激征为主
? 下腹及耻骨上压痛
? 寒战、发热等全身症状少见
82/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
全身治疗,休息、多饮水、输液
抗菌素治疗
对症治疗
83/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱炎
女性多见 。 大肠杆菌为主 。
男性常继发于急性细菌性前列腺炎, 结石, 下
尿路梗阻
感染途径,上行性感染, 下行性感染, 直接感染 。
病理
膀胱粘膜充血、水肿 (三角区，尿道内口明显 )
浅表溃疡、脓苔 (治愈后不流疤痕 )
合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物可转变成
慢性
84/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
严重的膀胱刺激征,尿频, 尿急, 尿痛
脓尿和终末血尿, 甚至全程血尿 。
无发热或仅有低热
合并急性肾盂肾炎、急性前列腺炎有高热
慢性膀胱炎特点：
? 上尿路感染的并发症，或下尿路梗阻引起。
? 反复发作的膀胱刺激征
? 膀胱镜可以确诊
85/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
典型症状,膀胱刺激征
膀胱区有压痛
女性是否合并急性肾盂肾炎,盆腔炎、附件炎
男性是否合并急性前列腺炎
尿常规,WBC增多
尿细菌＞ 10万 /ml。
86/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
支持治疗,
? 休息, 多饮水, 注意营养, 热水坐浴 。
? 解痉药物 。
抗菌治疗,
? 根据培养, 药敏试验选用抗菌药 。 如磺胺 。
? 膀胱内药物灌注, 冲洗 。
? 如 1/5000～ 1/10000硝酸银, 5%～ 10%蛋白
银以及 0.5%灭滴灵等 。
87/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
急性淋菌性尿道炎
潜伏期 2-8天
尿道口红肿、外翻，发痒或轻度疼痛
尿频、尿痛。少数病人有全身反应
起初尿道口有稀薄液体,24h转为黄色，出现
“晨滴”或“糊口”现象
1w后症状可减轻,4-8w可消失
尿道分泌物可检淋球菌
女性症状轻微，不易引起重视
88/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺炎
急性细菌性前列腺炎
有感染史或明显诱因,大肠杆菌。
起病突然，有寒战、高热等感染中毒表现
尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。
有排尿痛，会阴痛
直肠指诊,前列腺肿大，温度高，有压痛，形成
脓肿有波动感
禁忌前列腺按摩穿刺
89/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
慢性前列腺炎
占门诊 1/5,多伴有精囊炎 。
细菌性前列腺炎
? 泌尿系感染
? 直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延
? 血源性感染
非细菌性前列腺炎
? 久坐，长途骑车
? 夫妻长期分居、性交中断有关
? 滴虫、支原体、衣原体、芽生菌有关
90/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
临床症状
? 前列腺痛
? 尿道口滴白
? 下腹部、会阴部、腰部不适或疼痛
? 会阴、睾丸、阴茎头放射痛
? 膀胱刺激征
前列腺液常规
? 白细胞或脓细胞＞ 10个 /H,卵磷脂小体减少 。
前列腺液培养
分段尿培养
91/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
休息, 多饮水及通便等 。
镇痛解痉 。
热水坐浴 。
抗菌药物可选用先锋及西力欣 。
肛指有波动,B超有脓肿，经会阴切开引流。
忌酒，刺激性食物
有规律的性生活
92/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
附睾炎
多见于青壮年, 经尿道器械操作, 频繁导尿, 前列腺
摘除术后留臵尿管等均易引起附睾炎 。 大肠杆菌多见 。
高热, 白细胞升高, 阴囊胀痛, 下腹部及腹股沟部有
牵扯痛 。 患侧附睾肿大, 压痛, 精索增粗压痛 。
诊断须与睾丸扭转相鉴别 。 睾丸扭转发病急骤, 睾丸
肿大, 固定, 抬高阴囊不能减轻局部疼痛 。
适当休息, 抗菌素, 镇痛剂 。 局部热敷, 理疗, 使用
阴囊托带托起阴囊 。 如有脓肿需切开引流 。
慢性附睾炎多因急性转变慢性, 一般不作附睾切除术 。
93/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿系结核 genitourinary tuberculosis
全身结核的一部份
原发灶在肺，其次是骨关节、肠道
极少发生于 10岁以内
输尿管、膀胱、尿道结核继发于肾结核
生殖系统结核继发于肾结核
病理 主要是结核结节及结核肉芽肿，继之干酪
样坏死及空洞或溃疡形成，进一步纤维化。
94/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾结核 renal tuberculosis
多发生在 20～ 40岁的男性青壮年，约占 70%。
病因和病理,
?原发灶,肺
?传播途径,
? 血液传播, 病理型肾结核,临床型肾结核
? 尿路感染、淋巴感染、直接蔓延
?肾皮质 (病理型肾结核 ):干酪样坏死、空洞。
?肾髓质 (临床型肾结核 ):结节、溃疡及纤维化。
96/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病因和病理
输尿管,增粗、变硬、狭窄。肾自截 (autonephrectomy)
膀胱,挛缩膀胱，引起健侧肾及输尿管积水。
尿道,狭窄。
前列腺精囊及附睾,结核性肉芽肿、干酪样坏死。
输精管,纤维化成串珠状结节。
97/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
尿频、尿急、尿痛
血尿
脓尿
腰痛
腰部肿块
全身,晚期低热，盗汗、消瘦及贫血等。
98/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
病史。
慢性膀胱炎症状，抗菌素治疗无效。
尿液酸性，有脓细胞，普通培养无菌生长。
附睾、精索、精囊、前列腺发现硬结或阴囊有窦道。
血尿, 脓尿, 尿沉渣抗酸杆菌连查 3次
24小时尿结核杆菌培养, PCR检查 。
膀胱镜检,充血水肿, 结核结节及溃疡, 三角区明显 。
X线,平片显示钙化影 。 早期肾盏边缘呈鼠咬状, 空洞
形成 。 肾自截时表现为肾不显影 。 输尿管狭窄或僵直 。
B超,结核性脓肾则在肾区出现液平段 。
同位素肾图检查,对侧肾积水时出现梗阻性图形 。
101/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
全身 抗结核。
? 术前抗结核用药 1月，至少 2周
? 保留肾组织的手术，术前用药 3-6个月
? 术后用药 1年以上
手术,肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。
肾切除,对侧肾功能正常。肾积水先造瘘。
肾部分切除,结核病灶局限于一极
病灶清除,闭合性结核脓肿，与肾盏不相通
肾盂输尿管成型术
挛缩膀胱手术,肠膀胱扩大术。尿流改道术 (如输尿管
皮肤造口、回肠膀胱术 )适用于尿道狭窄。
102/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿及男性生殖系肿瘤
膀胱癌＞肾肿瘤＞前列腺肿瘤。
多数恶性，预后不佳。
与接触染料化工毒物等有关。
103/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾脏肿瘤
多为恶性，常见肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤。
肾癌 renal carcinoma
又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤。
50-60岁，男女 2:1
病理,来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面亮黄
色，瘤内有出血、囊性变、坏死、钙化。镜下有透明
细胞、颗粒细胞、梭形细胞。以梭形细胞为主者恶性
程度高。
肾癌可直接侵犯肾盂、肾盏而出现肉眼血尿。肾癌的
转移主要是通过血运和淋巴，转移至肺最多。
104/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾细胞癌 （ renal cell carcinoma）
透明细胞
癌,细胞体
积大，多
边形，轮
廓清楚，
胞浆淡染，
空泡或透
明，核小
而深染，
圆形，位
于边缘或
中央。
HE× 200
105/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床分期
Robson分类,
Ⅰ 期,局限于肾实质。
Ⅱ 期,突破肾包膜进入肾周脂肪囊。
Ⅲ 期,癌栓进入肾静脉或下腔静脉，癌细胞进入
淋巴结转移。
Ⅳ 期,侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移。
106/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
表现,血尿、包块和腰痛。首发无痛全程肉眼血尿。
肾外全身表现,低热、高血压、贫血、消瘦、血沉 ↑。
B超 分辩囊性还是实性占位。 CT扫描、核磁共振。
静脉肾盂造影,肾盂肾盏受压如龙爪样畸形、花辩状
变形、缺损不显影等。
肾动脉造影及栓塞,肾囊肿内无血管，而肾癌血管丰
富，粗大，排列紊乱。造影同时行肾动脉栓塞。动脉
栓塞后可使瘤体缩小，术中减少出血及癌栓扩散。
实验室检查,尿细胞学查癌细胞，血尿癌胚抗原、血
中亲血色蛋白、尿中聚胺物等升高。
107/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾盂肿瘤
肾盂造影所见肾盂乳
头状癌，血尿、梗阻
造成下盏积水，肾盂
造影有充盈缺损。
108/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
手术治疗,
根治性肾切除。术前肾动脉栓塞、阻断肾蒂血
管，避免肿瘤细胞扩散。应切除肾周脂肪、筋
膜组织及淋巴结。
＜ 3cm可保留肾组织局部切除。
放疗、化疗,效果差。
激素治疗,黄体酮、睾丸酮。
免疫治疗,卡介苗、转移因子、免疫 RNA,干
扰素、白介素等。
109/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾母细胞瘤
肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或 Wilm’s 瘤
最多见于 3岁以下儿童, 3～ 5岁发病率显著降低。
肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常为
一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织。
肿瘤生长极快，高度恶性，早期远处转移。
消瘦和腹部包块 是两大最重要症状。
幼儿腹部发现包块，短期内明显增大，首先考虑肾胚
胎瘤。 B超,CT可明确肿块与肾脏关系及肿块是囊性
还是实性。腹部平片可见肿块阴影及有无钙化、骨化。
肾切除术 。
110/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾盂癌
多数为移行细胞癌，可在任何被覆移行上皮的
尿路部位先后或同时出现，诊治应有整体观。
40岁以上，男女 3:1。
早期最重要症状,无痛性肉眼血尿,少数肾绞痛。
血尿发作时 膀胱镜检,患侧输尿管口喷血,尿液
细胞学检查可见肿瘤细胞。 B超,CT可见肾盂
占位，静脉肾盂造影可见不规则的充盈缺损。
手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管
开口旁的部分膀胱。
111/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱癌 carcinoma of bladder
居泌尿系肿瘤首位。男女 4:1,50-70岁。
病因
外源性,苯胺染料,β-奈胺、联苯胺,4-氨基双
联苯。吸烟。
内源性,色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻
羟氨基酚能直接致癌。
其它因素,埃及血吸虫，膀胱粘膜白斑、腺性膀
胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等。
112/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理
组织类型,上皮细胞，占 95%以上，而其中 90%以上
为移行细胞癌，鳞癌和腺癌较少见。
分化程度,分三级,Ⅰ 级低度恶性； Ⅲ 级分化不良，
属高度恶性。 Ⅱ 级介于其中。
生长方式,原位癌、乳头状癌和浸润性癌。
膀胱镜或活体标本,有蒂者常为低度恶性，广基无蒂
者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。
最多 分布 在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。
扩散 主要是向深部浸润。转移以髂淋巴结、腹主动脉
淋巴结为主，晚期少数可经血转移至肺、骨、肝等。
113/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
Jewett-Marshall分期
O期,限于粘膜；
A期,粘膜下层，但
未及肌层。
B1期,浅肌层。
B2期,深肌层，但未
侵及肌层外。
C期,全肌层及膀胱
周围脂肪组织。
D1期,膀胱周围及盆
内器官，局部腹主
A以下淋巴转移。
D2期,腹主 A周围
LN,远处转移。
114/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
TNM分期
膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据。
Tis原位癌
Ta乳头状无浸润
T1限于固有层
T2浸润浅肌层
T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁
T4浸润前列腺或膀胱邻近组织
115/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
血尿,首发症状是无痛性血尿，间歇性，全程血
尿，自行停止或减轻，容易“治愈”或“好
转” 。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度
可不完全一致。
膀胱刺激症状,肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及
形成感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等。
其它,排尿困难甚至尿潴留。肾积水。贫血、浮
肿、下腹部肿块等，腰骶部疼痛和下肢浮肿。
116/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
40岁以上、无痛性血尿，特别是终未血尿者，
首先应考虑膀胱肿瘤的可能。
膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊有无肿块
及活动情况。
尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞。
膀胱镜可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数
目，并可活检以明确诊断。
膀胱造影可见充盈缺损。 B超 (0.5cm),CT扫描、
静脉肾盂造影。
117/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱镜
118/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
119/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱癌尿沉渣涂片
图注,癌
细胞大小
不等，外
形不规则。
胞浆呈嗜
多色性，
边缘不整。
核形不规
则，染色
质粗点网
状。可见
核仁。
120/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
手术切除为主。
电灼或电切法,经尿道行肿瘤电灼或电切术，对多发
表浅肿瘤可切开膀胱施行电灼及电切术。适用于 Tis、
Ta,T1。
膀胱部分切除术,适用于 T2,T3。切缘距肿瘤不少于
2cm,肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管
膀胱移植术。
膀胱全切术,肿瘤位于三角区。适用于 T2,T3。膀胱
切除后尿流改道，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、输尿
管皮肤造口，可控性膀胱术等。
术后 2年 50～ 70%复发，每 3个月膀胱镜检。
121/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
非手术
适用于 T4。
放疗,用钴 60或电子加速器治疗。
化疗,经髂内动脉灌注和经膀胱灌注化疗。
膀胱内灌注方法,丝裂霉素 20mg～ 40mg加生理盐水或
蒸馏水 20ml～ 40ml,病人排空尿液后行膀胱内灌注，
药液保留 2～ 3小时，每周一次，共 8次，以后改为 2周
一次，再灌 4次，共 12次。其它还有噻替派、喜树硷、
5-Fu,阿霉素、顺铂等。
免疫治疗,卡介苗,IL-2,干扰素。
其它,如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注
射。
122/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
阴茎癌
与包茎或包皮过长有密切关系。
主要是鳞状上皮癌，分乳头型和结节型，乳头型向外
生长，穿破包皮；阴茎癌很少浸润尿道海绵体，故一
般不影响排尿。
35岁以上。最初表现为阴茎头丘疹、疣样新生物或硬
结，直至出现溃疡及溃烂。有痒感，恶臭的脓性分泌
物渗出，直至包皮溃破穿孔，肿瘤外翻似菜花状。腹
股沟淋巴结肿大。活检，可确诊。
阴茎部分切除术，切线距肿瘤 2公分之外。阴茎全切除
术，尿道开口会阴部，蹲位排尿。
放疗、化疗。
123/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
睾丸肿瘤
20～ 40岁，右侧＞左侧，隐睾高 20～ 40倍。
96%起源于睾丸的生殖上皮细胞。精原细胞瘤
分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度
最高。
精原细胞瘤以淋巴转移为主。
睾丸肿大硬实而就诊。
治疗以手术切除为主。精原细胞瘤对放疗敏感，
非精原细胞肿瘤，对放射线不敏感，手术后尚
须进行腹膜后淋巴结清扫术。
124/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺癌 carcinoma of prostate
60岁以上老年男性。中国发病率明显低于欧美。
病因,年龄、遗传、高脂肪、输精管切除、吸烟、接
触重金属镉、不适当的性生活及性病。
98％为腺癌，常从外周发生，多病灶。分四期,Ⅰ 期，
没有症状，尸检或标本中发现。 Ⅱ 期，局限于包膜内。
Ⅲ 期，已侵犯包膜。 Ⅳ 期，局部淋巴结或远处转移。
临床表现,尿频、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣的感
觉、难以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨头疼痛 。晚
期骨髓压迫症、骨瘤转移、副肿瘤综合症、含钙量高、
疼痛、高尿酸、胸膜渗漏、腿部肿胀。
诊断检查,直肠指检。前列腺特异抗原 (PSA)。 直肠超
声、放射性核素,CT,MRI。 穿刺活检最可靠。
125/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
前列腺癌的治疗
Ⅱ 期手术。前列腺癌根治术，包括腺体及包膜；
盆腔淋巴结清除术；经尿道前列腺切除，主要
用于解除膀胱颈部梗阻。
Ⅲ, Ⅳ 期内分泌去势, 主要方法。雌激素类药
物；抗雄激素药物；促性腺释放激素类似物 ；
抗肾上腺药物。
手术去势,睾丸切除术、肾上腺切除术和垂体切
除术。
预防,凡 50岁以上，每半年至一年作一次直肠指
诊或超声波，发现前列腺结节应立即活检。
126/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石症
尿路结石 (urolithiasis)多数原发于肾脏和膀胱,
输尿管结石继发于肾结石, 尿道结石是膀胱内
结石随尿流冲出时梗阻所致 。
男女 3:1,上尿路结石多见于 20～ 50岁的青壮年,
占 70%左右, 膀胱和尿道结石多发生在 10岁以
下的儿童和 50岁以上的老年患者 。
长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的
发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势。
127/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石形成基本要素
尿内晶体饱和度,尿内含有形成结石的晶体，主
要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿
液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，
以致尿石形成。
晶体聚合抑制因子,尿内存在有晶体聚合抑制物
质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、
尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些
抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可
抑制晶体的再形成和聚合。
128/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石形成诱因
全身性因素
新陈代谢紊乱,如甲旁亢, 血钙增高, 血磷降
低, 尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱, 血中
尿酸增高, 尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙
症病人尿钙增高 。
饮食与营养,缺乏动物蛋白, 易发膀胱结石,
动物蛋白, 维 D过多, B6缺乏易患上尿路结石 。
长期卧床,骨折或截瘫的病人, 长期卧床常可
引起骨质脱钙, 尿钙增加, 同时由于尿液滞留,
感染, 易形成尿石 。
129/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
全身性因素
生活环境,可能与地理, 气候, 水源及饮食习惯
等因素有关 。 天气炎热, 出汗多, 尿液浓缩,
水和饮食中含有过多的矿物质如草酸盐, 尿酸
盐等, 易引起结石的发生 。
精神、性别、遗传因素,职业紧张状态的结石发
生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分
的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女
性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶
的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱
氨酸和尿酸结石。
130/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
局部因素
尿路感染,菌落, 脓块, 坏死组织等均可构成结
石核心, 细菌特别是变形杆菌, 葡萄球菌, 产
生脲酶, 分解尿素产氨, 使尿液硷化 pH＞ 7.2，
有利于磷酸盐, 碳酸盐沉淀形成结石 。
尿路慢性硬阻,尿道狭窄, 前列腺增生症, 动力
性排尿功能障碍均可引起尿流不畅, 尿液郁积
使晶体沉淀, 聚合成石 。
异物,尿路内存留的异物，如长期留臵的尿管，
不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异
物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。
131/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿结石理化性质
尿石成分以草酸盐, 磷酸盐, 磷酸镁铵, 尿酸
盐为多见, 其次为碳酸盐, 胱氨酸, 黄嘌呤等 。
肉眼观察, 草酸盐结石为棕褐色, 质坚硬, 表
面呈颗粒如桑椹, X线不易透光；磷酸盐结石
为灰白色, 质脆, 表面粗糙, 存在分层结构,
有时随肾盂形状长成鹿角形结石, X线也不易
透光；尿酸盐结石为黄色或棕黄色, 质硬, 表
面光滑, 园形或随园形, X线常能透光 。
90%以上尿石含钙,95%尿石 X线可显影 。
132/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理生理
直接损伤,尿石可引起尿路粘膜充血, 水肿, 破
溃, 出血, 结石长期的慢性刺激可 癌变 。
梗阻,尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张 。 梗阻
致平滑肌痉挛出现肾绞痛 。 膀胱和尿道结石可
引起排尿困难或尿潴留 。
感染,尿石 →梗阻 →感染, 感染严重者可导致肾
盂肾炎, 肾积脓及肾周围炎 。
结石 →梗阻 →感染 →感染促成结石，加重梗阻，
最终破坏肾组织，损害肾功能。
133/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石预防
养成多饮水的习惯 。
解除尿路梗阻因素 。
积极治疗尿路感染 。
长期卧床病人, 应多活动, 减少脱钙 。
调节尿液酸硷度,如尿酸盐, 草酸盐结石
在酸性尿中形成, 磷酸盐, 碳酸盐结石在
碱性尿中形成 。
134/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿石预防
防治代谢性疾病, 如甲旁亢者应行手术治疗 。
饮食调节和药物预防,草酸盐结石病人, 宜少吃
土豆, 菠菜等, 口服维生素 B6,可减少尿中草
酸盐的排出, 口服氧化镁 。 磷酸盐结石病人宜
低磷低钙饮食, 口服氯化铵酸化尿液 。 尿酸盐
结石的病人, 宜少进含嘌呤丰富的肝, 肾及豆
类, 口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠, 碱化尿液,
使尿液 pH保持在 6.5以上 。
尿路结石容易复发。
135/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾及输尿管结石 renal ＆ ureteral calculi
与活动有关的疼痛和血尿 。
疼痛,较大结石多为上腹和腰部钝痛；较小结石活动,
引起平滑肌痉挛而出现 肾绞痛, 常突然发生, 疼痛剧
烈, 如刀割样, 沿患侧输尿管向下腹部, 外阴部和大
腿内侧放射 。 伴面色苍白, 出冷汗, 恶心, 呕吐, 严
重者脉弱而快, 血压下降等症状 。 输尿管末端结石或
伴感染, 引起膀胱刺激症状 。
血尿,结石直接损伤粘膜, 常在活动或剧痛后出现肉
眼或镜下血尿 。 与损伤程度有关 。 有时镜下血尿为主 。
其它,肾积水 。 肾脏肿大 。 急性肾盂肾炎, 肾积脓 。
肾功不全, 脓尿, 无尿, 贫血等 。
136/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
病史和体检,多有典型的肾绞痛和血尿, 或曾
从尿道排出过结石 。 患侧肾区叩击痛, 并发感
染, 积水时叩击痛明显, 肾积水较重者可触及
肿大的肾脏 。
化验检查,尿常规可见 RBC,WBC或结晶, 尿
pH在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸性；磷酸
盐结石为硷性 。 感染时出现脓细胞, 尿细菌培
养阳性, 计数＞ 10万 /ml以上 。 多发性和复发
性结石, 应测血尿的钙磷值, 尿酸值等, 必要
时作钙负荷试验 。
137/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
X线检查,约 95%以上的结石可在 X线平片上显
影 。 排泄性或逆行性肾盂输尿管造影, 可确定
结石的部位, 有无梗阻及梗阻程度, 对侧肾功
能是否良好, 区别来自尿路以外的钙化影, 如
胆囊结石 。
其它检查,B超可探及密集光点或光团，合并肾
积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患
侧尿路呈梗阻型图形。输尿管肾镜。
138/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
鉴别诊断
右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症, 胆囊炎,
胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石
易与阑尾炎相混淆, 都应根据临床表现的特点
加以区别 。
X线平片 上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结
石抑或是胆囊结石, 可摄侧位片, 阴影位于脊
椎前缘之后者为肾结石 。 肾结石有时易与肾结
核钙化灶相混淆, 肾盂造影可资鉴别 。 输尿管
结石需与腹腔淋巴结钙化阴影, 肠内容物, 盆
腔静脉石等进行鉴别, 逆行输尿管插管及造影
可分辩结石是否位于输尿管内 。
病名 病史 腹痛部位 腹痛性质 腹部体征 辅助检查
肾或输
尿管结
石
突然发病，反
复发作可有尿
中排石史
腰或下
腹部
阵发性绞痛，
向外阴部放
射
肾区叩击痛、
下腹压痛，无
腹部肌卫反应
尿中有红细胞，
X线平片及尿
路造影可见阳
性结石影
胆石症
或胆道
感染
发病急，多有
类似发作史，
进油腻食物后
发作或加重
右上腹
部及剑
突下
持续性疼痛，
阵发性发作，
向右肩部放
射
莫非氏征阳性，
有时可扪及肿
大的胆囊
白细胞计数升
高,B超可见
胆囊内结石
急性阑
尾炎
转移性右下腹
疼痛
右下腹
部
持续性疼痛，
逐渐加重
右下腹阑尾点
压痛，反跳痛，
腹肌紧张
体温轻度升高，
白细胞计数升
高
胃十二
指肠溃
疡急性
穿孔
突然发病，过
去有溃疡病史
开始在
上腹部，
很快波
及全腹
持续性刀割
样疼
上腹部板样强
直，全腹压痛，
反跳痛，肝浊
音界消失。
X线腹部透视
可见隔下游离
气体
急性胰
腺炎
突然发生，常
在暴饮暴食之
后，可有胆道
疾病史
上腹偏左，
可向全腹
漫延
持续性剧痛，
向腰背部放
散
上腹压痛，可
有腹肌紧张
血尿淀粉酶值
升高，白细胞
总数增高
140/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾结石 X线侧位平片
141/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治 疗
肾绞痛的处理
解痉止痛,杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、
消炎痛。
指压止痛,拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。
皮肤过敏区局部封闭,先用大头针在患侧腰部试出皮肤
过敏区，然后用 0.5%奴夫卡因 20毫升作过敏区皮内及
皮下浸润封闭。
针刺疗法,取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或
0.5%奴夫卡因 2毫升作穴位内封闭。
体外冲击波碎石 (ESWL):＜ 2.5cm。
142/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
非手术疗法
适用于,肾绞痛，结石＜ 1厘米、光滑、无尿流梗阻，
纯尿酸或胱氨酸结石病人。
大量饮水、抗菌素控制感染。
调理尿的酸碱度,枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。
中西医结合,中草药金钱草、车前子、木通、滑石、
鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。
代谢调节,别嘌呤醇降低尿酸,D-表霉胺,α-巯丙酰
甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。
适当活动,经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒
立体位及拍击活动。
其它,积极治疗原发疾病及饮食调节。
143/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术疗法
原则 上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；
一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管
结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。
对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石
手术者，可先行肾造瘘。
术前准备,输尿管结石在进手术室前摄尿路平片
作结石的最后定位。
144/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术方式
肾盂或肾窦切开取石术
肾实质切开取石术
肾部分切除术,用于肾一极多发性结石。
肾切除术,对侧肾功能良好者，可切除患肾。
输尿管切开取石术,＞ 1cm或结石嵌顿 →梗阻或感染。
套石术,输尿管中下段结石＜ 0.6cm。
输尿管肾镜取石或碎石,因肥胖、结石硬、停留时间
长不能用 ESWL的中下段输尿管结石。超声、气压弹
道碎石。
经皮肾镜取石或碎石,＞ 2.5cm的肾盂结石及下肾盏结
石。
145/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
输尿管导管套石术
146/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱结石 vesical calculi
多见＜ 10岁男孩, 老年人常为前列腺增生的并发症 。
临床表现,主要表现为尿路刺激症状, 尿流突然中断
伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头, 改变体位后又
能继续排尿或重复出现尿流中断 。
诊断检查,金属探条可产生金属磨擦及碰击感, 膀胱
区摄 X线平片, B超, 膀胱镜检查 。
治疗,＜ 3cm的结石可经尿道自行排出, 或行膀胱内碎
石术,有体外冲击波, 液电冲击, 弹道气压, 超声波
及碎石钳碎石 。 较大结石且无碎石设备者可行耻骨上
膀胱切开取石术 。
147/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
膀胱内碎石术
148/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
尿道结石 calculus of urethra
临床表现,主要症状有尿痛和排尿困难 。
诊断,后尿道结石可经直肠指检触及, 前尿道结
石可直接沿尿道体表处扪及 。 尿道造影对尿道
憩室内的结石诊断有帮助 。
治疗,舟状窝内结石小的可用镊子取出, 大的可
将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出 。
前尿道结石 可在麻醉下于结石近侧压紧尿道,
从尿道外口注入液体石腊, 用钩针钩取 。
后尿道结石 需在麻醉下用金属探条将结石推回
膀胱, 再按膀胱结石处理 。
149/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
泌尿系梗阻性疾病
分类,
按病因分为,
? 机械性梗阻和动力性梗阻 。
据部位分为,
? 上尿路梗阻及下尿路梗阻 。
? 肾盏梗阻, 肾盂梗阻
? 输尿管梗阻
? 膀胱出口梗阻
? 尿道梗阻
150/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
原因
? 泌尿系结石,肾结石、输尿管结石、胱 结石
? 泌尿系肿瘤,肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前
列腺癌。管腔外肿瘤压迫,腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、
腹膜后淋巴结转移
? 泌尿系结核,肾结核、输尿管结核、膀胱结核
? 泌尿系畸形,肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位
血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等
? 损伤因素,手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、
放射治疗可致输尿管闭锁
? 炎症因素,反复淋病感染引起尿道狭窄
? 前列腺增生症
151/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理生理
梗阻以上尿路扩张 。 初期,管壁增厚；后期,管
壁变薄 。 肾积水时肾盂扩张, 肾实质萎缩, 变
薄, 肾盂容积增大, 最后成为一个无功能的水
囊 。
膀胱以下梗阻, 可使输尿管膀胱连接部活瓣作
用丧失, 导致尿液返流, 肾盂积水 。
梗阻所致尿潴留引起感染 。 感染形成结石 。
152/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理生理
肾盂内压增高
肾小球滤过停止
“安全阀”开放
“四条途径”返流
肾小球滤过恢复
? 肾盂淋巴返流
? 肾盂静脉返流
? 肾盂肾窦返流
? 肾盂肾小管返流
?意义,保护急性短时间
梗阻不致严重损害肾
组织。
153/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
上尿路梗阻为患侧腰痛 。
下尿路梗阻主要为进行性排尿因难, 进而出现
尿潴留及充盈性尿失禁 。
长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能
不全 。
154/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗原则
病因治疗,
? 消除引起尿路梗阻的原因, 如肾盂成形术,
体外震波碎石或手术取石, 前列腺摘除术 。
? 双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时, 宜先对肾
功能较差侧施行手术, 如两侧肾功能均差时,
应选择肾功较好的一侧先行手术 。
造瘘,上尿路梗阻肾造瘘, 下尿路膀胱造瘘 。
肾切除术,如对侧肾正常，可将患侧肾切除。
155/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾积水 hydronephrosis
尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾
盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。
先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就
诊原因；
结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主
要是原发病的症状和体征。
间歇性肾积水多见于输尿管梗阻。
肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状。
156/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断治疗
?怎样判断肾积水？
? 腹部触诊可触到肿大的肾脏，包块较软，有波动感。
? B超肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内液性暗区。
? 尿路造影,肾盏变圆钝 (轻度 )、呈球形扩张 (中度 )或
肾盂肾盏扩大成囊状 (重度 )。
?怎样了解病因、部位及程度？
? 病史分析
? B超, 尿路造影, CT,MRI,核素肾扫描等
?实验室检查了解有无感染及肾功能损害的情况。
?病因治疗、肾造瘘术、肾切除术
157/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia,BPH
老年男性常见病 。
35岁开始增生, 50岁出现症状 。
占泌尿外科住院病人的 8～ 11%,发病率
仅次于尿路结石, 占第二位 。
50岁以上的发病率为 50%，
60岁以上的发病率为 60%，
70岁以上的发病率为 70%，
依此类推 。
158/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病因
目前公认,老龄和有功能的睾丸是发病的基础。
随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平
的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。
159/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理
前列腺分区 (McNeal分区 ):
? 中央带,射精管穿过
? 移行带,前列腺增生起始部位 挤压外周腺体形
成假包膜 (外科包膜 )而有明显的界限。
? 外周带,前列腺癌发生部位
前列腺增生引起排尿困难,
? 平滑肌增生、痉挛收缩
? 腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压
? 逼尿肌肥大、形成小粱、憩室 →尿失禁
? 尿潴留,结石和感染，肾积水，肾功受损。
160/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病理生理
?前列腺增生
?尿道梗阻 (排尿困难 )
?逼尿肌增厚
?膀胱扩张
?输尿管返流
?肾积水、肾功能受损
161/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
临床表现
尿频,早期症状, 尤夜尿增多 。
进行性排尿困难,起尿缓慢, 排尿费力, 射尿无
力, 尿线细小, 尿流滴沥, 分段排尿及排尿不
尽等 。
尿潴留,膀胱残余尿量不断增加, 充盈性尿失禁,
遗尿 。 受凉, 饮酒, 劳累等诱发腺体充血水肿
发生急性尿潴留 。
其他症状,血尿, 并发感染或结石可有膀胱刺激
症状, 肾积水, 肾功不全, 痔, 脱肛及疝等 。
162/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
检查
B超,测定前列腺大小, 正常 2× 3× 4cm。 是否
突入膀胱 。 直肠超声准确, 腹壁超声测残余尿 。
尿动力学,最大尿流率 (uroflometry)＜ 15ml/sec，
排尿不畅；＜ 10ml/s则梗阻严重 。 评估最大尿
流率须尿量超过 150ml才有意义 。 用尿动力仪
测定压力 -流率可鉴别神经源性膀胱, 逼尿肌和
尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起
的排尿困难 。 排尿期膀胱内压＞ 9.3Kpa。
前列腺特异性抗原 (PSA)以排除前列腺癌 。
其他检查,直肠指诊等 。
163/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
?药物治疗
??1受体阻滞剂,特拉唑嗪,哈乐、高特灵
?5?还原酶抑制剂,保列治 (非那雄胺 )、爱普列特
?植物药类
?激素,已烯雌酚, 苯甲雌二醇, 黄体酮 。
?降低胆固醇药物 。
164/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
手术治疗
?手术指征：
?残余尿量 >50ml
?曾出现急性尿潴留
?并发膀胱结石
?症状严重，药物治疗无效
?前列腺切除术,有经尿道, 耻骨上经膀胱, 经耻骨后
及经会阴, 经尿道前列腺电切术应用广泛, 但有前列
腺电切综合征, 尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症 。
?其他治疗,激光, 射频, 聚焦超声, 气囊扩张, 尿道
支架网
165/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
急性尿潴留 acute retention of urine
机械性梗阻
? 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量
凝血块,膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等
动力性梗阻
? 椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿
托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯
卧床排尿
解除病因，恢复排尿。
腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿。
导尿是急性尿潴留时最常用的方法。
不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘。
166/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
包皮及阴囊内常见病
包皮疾病
包皮过长,包皮完全复盖阴茎头, 但能向上翻转 。
包茎,包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟 。
?生理性包茎,生后 2～ 3年内,包皮内面和龟头表面有
轻度粘连 。
?真性包茎,指三岁以后包皮仍不能翻转至冠状沟者 。
需在 9岁以前作包皮环切术, 否则容易引起包皮龟
头炎, 尿道外口狭窄, 包皮垢结石, 长期刺激可诱
发癌变 。 小儿病人可引起尿频和夜间尿床 。
?继发性包茎,由于创伤, 感染引起包皮口疤痕形成,
造成包皮口狭窄, 包皮不能上翻 。 需作包皮环切术 。
167/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
嵌顿包茎
包皮口稍紧, 用力可将包皮翻转至冠状沟, 如
未立即使之复位, 包皮口卡于冠状沟处, 使静
脉回流受阻, 远端的龟头和包皮水肿, 称为嵌
顿包茎 。
病人有剧痛, 排尿困难, 严重者包皮, 龟头坏
死 。 早期可用手法复位, 水肿较重时可针刺放
液后复位 。 不能复位时, 可先作狭窄环背切开,
使包皮复位 。 伤口愈合后再作包皮环切术 。 也
可同时作包皮环切术 。
168/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
鞘膜积液
正常睾丸鞘膜囊内有少量液体 (2～ 3ml),供滑润、保
护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液
的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜
乳糜肿。
鞘膜原是腹膜 的一部分。胎儿 7,8月时，睾丸从腹膜
后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹
膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的
鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘
膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为
鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不
闭合，成为鞘膜囊。
169/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
病因
原发性鞘膜积水
?可能是鞘膜分泌增加, 吸收减少或由于未发
现的或已愈合的睾丸附睾炎引起 。
?腹膜鞘状突未闭合, 腹腔内液体流入腹膜鞘
状突内形成先天性鞘膜积水 。
继发性鞘膜积水
?睾丸, 附睾炎症, 结核, 阴囊内丝虫病, 睾
丸肿瘤, 阴囊手术, 创伤均可引起继发性鞘
膜积水, 液体内常含有白细胞 。
170/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
分类
睾丸鞘膜积水,睾丸鞘膜囊内积水 。 成人常见 。
婴儿型鞘膜积水,精索部鞘状突在内环处闭合,
不与腹腔相通 。 也称 精索, 睾丸鞘膜积水, 多
见于婴儿期 。
交通性鞘膜积水,也称 先天性鞘膜积水 。 鞘状突
完全未闭合, 鞘膜囊与腹腔相通 。 平卧时鞘膜
囊内液体可流入腹腔, 站立时腹腔内液体又可
流入鞘膜囊内 。 幼儿中最常见 。
精索鞘膜积水,精索部鞘状突在腹股沟内环处和
睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合。
171/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
临床表现,主要是局部包块, 逐渐长大 。 可有坠痛,
胀痛, 牵扯痛 。
检查,睾丸鞘膜积水和精索鞘膜积水一般为球形或卵
园形 。 婴儿型鞘膜积水呈梨型, 在腹股沟处逐渐变细 。
交通性鞘膜积水, 平卧时可缩小或消失 。
包块表面光滑, 有弹性, 呈囊样感, 张力小者可有波
动感 。 精索鞘膜积水可在其下方摸到睾丸 。 其他类型
的鞘膜积水常摸不清患侧睾丸, 附睾 。 除交通性鞘膜
积水外, 都不能还纳 。 鞘膜积水透光试验均为阳性 。
疝, 睾丸肿瘤, 阴囊血肿透光试验为阴性, 但小儿疝
也可能透光 。
172/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
鉴别诊断
与腹股沟斜疝的鉴别,交通性鞘膜积水与疝 。
与其他疾病的鉴别,① 鞘膜积血,有外伤史, 阴
囊皮肤常有淤斑 。 ② 睾丸肿瘤,质坚硬, 不光滑
而有特殊的沉重感, 多无触痛 。 透光试验阴性 。
③ 鞘膜乳糜肿,有丝虫病的特点 。 阴囊包块透光
试验为阴性, 穿刺抽液可查到微丝蚴, 液体为
乳糜性 。 ④ 精液囊肿,多位于附睾头, 穿刺液
为乳白色, 可查见精子 。
穿刺,穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为
阳性。穿刺前最好先作 B超检查。
173/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
婴儿期鞘膜积水 2岁以内不需手术。
穿刺抽液并注入硬化剂,在阴囊前壁穿刺、抽出
囊内液体，然后注入 5%鱼肝油酸钠、盐酸奎
宁、四环素溶液或无水酒精等。对交通性鞘膜
积水禁忌。
手术治疗,睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、
精索鞘膜积水可用 鞘膜翻转术或鞘膜大部切除
术 。交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环
处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。
对继发性鞘膜积水必须治疗原发病。
174/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
精索静脉曲张
精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。
多见于青年人，多发生于 16～ 25岁之间，发病率在
15%左右,99%发生于左侧，双侧约占 1%。
右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角
进入左肾静脉。
精索静脉曲张多见于左侧的原因是：
? 左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到
一定阻力。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易
倒流。
? 左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便
的压迫，影响血液回流。
175/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
诊断
临床表现,患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛, 阴囊肿
大, 站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧, 阴囊表面可见
扩张, 迂曲之静脉 。 摸之有蚯蚓团状软性包块, 平卧
可使症状减轻或消失 。 精索静脉曲张有时可影响生育 。
精索静脉曲张者 9%不育, 男性不育者有 39%是精索
静脉曲张引起的 。 严重者可引起睾丸萎缩 。 其原因是
患侧阴囊内温度升高并反射至对侧, 使精原细胞退化,
萎缩, 精子数减少；或是由于左肾上腺分泌的五羟色
胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸, 引起精子数
减少 。
176/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
检查分三度
1度 (轻度 ):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉
突出, 但可摸到阴囊内曲张之静脉, 平卧时曲
张之静脉很快消失 。
2度 (中度 ):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉
突出, 可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉,
平卧时包块逐渐消失 。
3度 (重度 ):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊
内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变
硬；平卧时消失缓慢。
177/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗 。
非手术治疗,较度曲张可托阴囊, 冷敷等 。
手术治疗,较重的精索静脉曲张, 精子数连续三
次在 2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张
之静脉可消失者, 可行 精索内静脉高位结扎术 。
或将导管经下腔静脉, 左肾静脉插至左精索内
静脉, 然后注入 5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与
钢圈, 栓塞此静脉 。
178/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
隐睾
包括睾丸下降不全, 睾丸异位和睾丸缺如 。
临床上常将睾丸下降不全称为隐睾 。
1岁隐睾仅 1～ 2%,单侧隐睾较双侧多 。
睾丸下降不全两种学说,内分泌因素,母体绒毛膜促性
腺激素不足或睾丸本身有缺陷而对该激素不发生反应 。
机械因素,如精索血管过短, 睾丸引带或腹股沟管发
育不良, 睾丸和腹膜后组织粘连, 提睾肌变异等阻碍
睾丸下降 。
不良后果,睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、
其他,约 65%合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、
精神苦闷、性情孤僻。
179/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
治疗
内分泌治疗,可用绒毛膜促性腺激素 (HCG)及促
性腺释放激素 (GnRH)治疗, 无效应手术 。
手术治疗,单侧隐睾或激素无效应手术 。
手术时机,2岁以前 。 低位隐睾可在 6岁以前 。
手术方法,充分游离精索和输精管，将睾丸固定
于阴囊内。双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，
应保留其内分泌功能。青春期以后的单侧高位
隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。
180/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
肾上腺疾病的外科治疗
肾上腺呈桔黄色, 左右各一, 右侧呈三角形, 左侧略呈月牙形,
每侧肾上腺重约 3～ 5克 。
肾上腺分皮质和髓质, 皮质重约占 90%。 皮质来源于中胚叶,
源于体腔上皮 。 髓质来源于外胚叶, 发源于交感神经节 。
皮质分三层, 由外向内分别为球状带, 束状带和网头带 。 球状
带 →水盐代谢；束状带 →醣和蛋白质代谢；网状带分泌性激素
与性器官和生殖器官有关 。
髓质约占肾上腺的 10%，呈褐红色，较松软，由交感神经节细
胞和嗜铬细胞组成。嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺
的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血。嗜
铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。
181/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
皮质醇增多症
1932年 cushing首次描述, 故称为,,柯兴氏综合征, 。
皮质醇增多, 引起蛋白质分解向糖元转化的代谢过程
加快 。 20～ 50岁, 男女 1,2～ 3。
诊断要点,向心性肥胖, 全身乏力, 皮肤粗糙, 多毛,
座疮, 性功能减退 。 有高血压者占 90%。 葡萄糖耐量
减低, 血像及电解质改变 。 尿 17-羟类固醇含量增高 。
治疗,
手术治疗, 术后注意防止肾上腺危象 。
药物治疗,二氯二苯二氯乙烷, 双吡啶异丙酮, 氨基谷
硫胺, 赛庚啶, 溴隐亭, 氨基导眠能, 皮质激素 。 用
于术前予防危象或术后补充肾上腺素 。
放射治疗
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原发性醛固酮增多症
肾上腺皮质球状带病变致醛固酮分泌过多而引
起高血压, 肌无力以及多饮多尿等 。
主要病因是肾上腺皮质腺瘤 。
20～ 40岁, 女,男约 2:1。
血钾降低, 血浆醛固酮升高 。
安体舒通治疗试验有效 。 40～ 120mg/天 。
手术治疗,肾上腺皮质腺瘤手术摘除 。
Aminogtuethimide0.5～ 1.5克 /日, 与安体舒通
交替使用 。 不影响 K+的利尿剂如 Amibride、
Triamterene-thiazide。
183/183 损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质, 肿瘤释放大量
的儿茶酚胺, 引起阵发性或持续性高血压和代
射紊乱症候群 。
20～ 40岁多见, 男女无别, 有的有家族史 。
手术治疗必须进行妥善术前准备, 降低血压 。
术后需密切观察血压 。
不能手术的可用酪氨酸羟化酶抑制剂 。
在术前准备期间或不能手术的病例发作期, 可
立即静注苄胺唑啉 1～ 5毫克 (加入 5%葡萄糖液
20毫升内 ),密切观察血压和心电图 。
